Нозадзе Диана Нодариевна Взаимосвязь уровня липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2 с категориями риска сердечно-сосудистых

На правах рукописи
Нозадзе Диана Нодариевна
Взаимосвязь уровня липопротеин-ассоциированной
фосфолипазы А2 с категориями риска сердечно-сосудистых
осложнений и атеросклеротическим поражением сонных
артерий
14.01.05 – «Кардиология»
14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия»
Автореферат диссертации на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2014
Работа выполнена в отделе проблем атеросклероза и лаборатории УЗ методов исследования
сосудов Научно-исследовательского Института кардиологии им. А. Л. Мясникова, ФГБУ
«Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ
Научные руководители:
С.н.с. отдела проблем атеросклероза, д.м.н.
Игорь Владимирович Сергиенко
Руководитель лаборатории
УЗ методов исследования сосудов, д.м.н., профессор
Татьяна Валентиновна Балахонова
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич, заведующий кафедрой
терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии. ФГБУ «Учебнонаучный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.
Доктор медицинских наук, профессор Трофимова Елена Юрьевна, заведующая научным
отделением ультразвуковых методов исследования и миниинвазивных методов лечения с
использованием ультразвука. «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского» Департамента здравоохранения ГУЗ г. Москвы.
Ведущая организация:
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ
Защита состоится «___» «___________» 2014 года в 1330 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.073.04 по присуждению учёной степени кандидата медицинских наук в ФГБУ
«Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (121552,
Москва, ул. 3-я Черепковская д.15А).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК» МЗ РФ.
Автореферат разослан «____» «____________» 2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
Полевая Татьяна Юльевна
2
Характеристика работы
Актуальность проблемы. Для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ) крайне важна их своевременная диагностика. Своевременная оценка степени сердечнососудистого риска до сих пор является несовершенной. Критике подвергается используемая
для этой цели шкала SCORE, в которой используются данные о возрасте, поле больного,
уровне систолического артериального давления (АД) и общего холестерина, что является
недостаточным, особенно в настоящее время, когда появилось большое количество новых
тестов. В частности активно обсуждается вопрос о возможности включить в систему
стратификации риска данные дуплексного сканирования сонных артерий для выявления
атеросклеротических бляшек (АСБ). Более того, следует отметить, что к категории очень
высокого риска относят больных со значимым симптомным стенозом периферических
артерий, выявление которых требует использования дуплексного сканирования.
Но не только наличие АСБ определяет прогноз возникновения сердечно-сосудистых
осложнений (ССО). Крайне важным является оценка состояния АСБ. Степень стеноза
практически не влияет на исход заболевания – нестабильные АСБ имеют более тонкую
фиброзную капсулу, что повышает вероятность её надрыва, образования тромба и окклюзии
артерии [Балахонова Т.В. с соавт., 2010].
Имеются ряд работ, в которых предполагается, что повышенный уровень липопротеинассоциированной фосфолипазы А2 (Лп-ФЛА2) в плазме крови непосредственно связан с
риском
развития
ИБС
и
ишемического
инсульта.
Результаты
этих
исследований
свидетельствуют, что Лп-ФЛА2 является независимым предиктором риска развития этих
заболеваний [Caslake M.J. et al., 2000;
Лп-ФЛА2
гидролизует
Dada N. et al., 2002].
фосфатидилхолин
с
образованием
лизофосфатидилхолина
и
окисленных свободных жирных кислот, которые стимулируют развитие атеросклероза. Хотя с
помощью некоторых маркеров воспаления можно прогнозировать возрастание риска развития
ССО, Лп-ФЛА2 обладает ключевым отличием, являясь маркером специфического сосудистого
воспаления, тогда как другие биомаркеры, например, высокочувствительный С-реактивный
белок (вчСРБ), отражают наличие системного воспаления. В настоящее время новым
биомаркерам, таким, как Лп-ФЛА2, уделяется много внимания, что связано с возможностью
их использования в качестве дополнения к традиционным факторам риска ССЗ [Zethelius B. et
al., 2008].
Хотя появляется всё больше данных, что Лп-ФЛА2 принимает участие в развитии и
дестабилизации АСБ, роль данного белка в формировании атеросклеротического поражения
не до конца ясна. Так имеются работы, в которых изучалась возможность использования
3
массы и активности Лп-ФЛА2 как предиктора развития ССО. Однако не ясно, какой из этих
показателей имеет большую практическую значимость [Shannon G.Y. et al., 2008; Brilakis
E.S.,et al., 2008].
Отграничивающей точкой или клиническим порогом уровня Лп-ФЛА2 для принятия решения
о переоценке степени риска для пациента было принято значение уровня Лп-ФЛА2,
измеренного по массе более 210 нг/мл. Считается, что повышение уровня Лп-ФЛА2 выше
этого значения является независимым фактором риска [Thompson A. et al., 2010].
Однако нет данных о связи уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического
поражения сонных и коронарных артерий. Также отсутствуют работы, в которых проводилось
бы измерение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска. Кроме того, в
настоящее время не установлено, какое измерение уровня Лп-ФЛА2 – по массе или по
активности – имеет большую прогностическую ценность.
Цель исследования: Сопоставить уровень Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска
сердечно-сосудистых осложнений и изучить взаимосвязь уровня массы и активности ЛпФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий.
Задачи:
1.
Изучить связь классических факторов риска с уровнем Лп-ФЛА2.
2.
Изучить взаимосвязь между уровнем Лп-ФЛА2 и категориями риска сердечно-
сосудистых осложнений.
3.
Сопоставить показатели массы и активности Лп-ФЛА2 с наличием и выраженностью
атеросклероза сонных артерий.
4.
Выяснить, какой из показателей – масса или активность Лп-ФЛА2 - в большей степени
сопряжены с категорией риска и выраженностью атеросклероза сонных артерий.
Научная новизна
Впервые показана взаимосвязь между уровнем Лп-ФЛА2 с категориями риска ССЗ и
выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий в обследуемой популяции:
у больных категорий очень высокого, высокого и умеренного риска уровень Лп-ФЛА2 выше,
чем у пациентов низкого риска. Продемонстрировано, что концентрация Лп-ФЛА2
(измеренная по активности) зависит от количества АСБ, максимального и суммарного
процента стеноза.
Практическая значимость
Поскольку показано, что активность Лп-ФЛА2 в большей степени ассоциируется с
атеросклеротическим поражением сонных артерий, чем масса, то для стратификации риска
4
предпочтительнее использовать активность Лп-ФЛА2. У пациентов, находящихся на терапии
статинами, уровень Лп-ФЛА2 понижен, поэтому нецелесообразно применять его для
стратификации риска.
Внедрение в практику полученных результатов.
Результаты работы внедрены в научную и практическую работу ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация диссертации Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ
кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ по апробации кандидатских
диссертаций 11.12.2013, Протокол №6. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения
работы были доложены на 80th European Atherosclerosis Society Congress, 2013, Tuesday March
12, абстракт A-547-0008-00559
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного
текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения,
выводов и практических рекомендаций, списка цитированной литературы, который содержит
108 источников. В работе приведены 35 таблиц и 26 рисунков.
Содержание работы
Материал и методы. В работу включено 519 пациентов, которые в период с 2009 по 2012 год
прошли обследование в ФГБУ РКНПК в ИКК им А.Л. Мясникова в рамках программы
«Разработка новых технологий
профилактики, диагностики и лечения ССЗ, связанных с
атеросклерозом в лечебных учреждениях ЗАО г. Москвы». Средний возраст обследованных
составил 57.0 (51.0-64.0) лет. В работу включены мужчины и женщины в возрасте от 30 до 75
лет. Критериями исключения были воспалительные заболевания, острый коронарный синдром
либо оперативные вмешательства за последние 3 месяца, ХСН III-IV ФК (NYHA),
онкологические заболевания, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность (уровень
креатинина более 130 мкмоль/л).
Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от категории риска развития ССЗ –
группу очень высокого, высокого, умеренного и низкого риска. Деление на группы
проводилось по критериям, опубликованным в 2012 г. в рекомендациях «Диагностика и
коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»
(Российские рекомендации, V пересмотр, Москва. 2012 год) с использованием шкалы SCORE.
В группу очень высокого риска включено 184 (81%) пациента с ИБС, 65 (29%) больных с
5
инфарктом миокарда в анамнезе, 15 (6%) с ОНМК, 25 (11%) прошедших баллонную
ангиопластику, 13 (6%) – операцию коронарного шунтировния, 55 (24%) с сахарным диабетом
II типа.
В таблицах 1 и 2 представлена клиническая характеристика и проводимая терапия в
зависимости от категории риска.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от категории риска.
Очень
высокий
риск
N=227
Высокий
риск
N=103
Умеренный
риск
N=129
Низкий
риск
N=60
P
Мужчин/женщин
94/133
(41%/59%)
24/79
(23%/77%)
43/86
(33%/7%)
1/59
(2/98%)
0.00001*
Средний возраст, лет
62.0
(56.0-68.0)
61.0
(55.0-67.0)
53.0
(50.0-57.0)
46.0
(42.0-49.0)
0.001**
Курение в настоящее
время
Курение в анамнезе
АГ
40 (18%)
15 (15%)
31 (24%)
12 (20%)
0.03*
38 (17%)
207 (91%)
9 (9%)
91 (88%)
11 (9%)
97 (75%)
3 (5%)
26 (43%)
0.00001*
Отягощенный
семейный анамнез
153 (67%)
66 (64%)
85 (66%)
30 (50%)
0.09*
Ожирение
100 (44%)
39 (38%)
55 (43%)
21 (35%)
0.0001*
ИМТ, кг/м2
33.2
(31.2-35.3)
33.6
(31.6-36.0)
33.4
(31.2-37.5)
32.7
(31.6-5.8)
н.д.**
Гиперлипидемия
212 (93%)
90 (87)
99 (77%)
22 (37%)
0.0001*
Наличие АСБ в
сонных артериях
218 (96%)
92 (89%)
98 (76%)
28 (47%)
0.0001*
ТИМ > 0,9 мм
89 (39%)
30 (29%)
19 (15%)
1 (2%)
0.00001*
*- тест χ2, ** - тест Kruskal-Wallis
6
Таблица 2. Проводимая терапия на момент включения в исследование в зависимости от
категории риска.
Терапия
Бета-блокаторы
Антагонисты кальция
Пролонгированные нитраты
Игибиторы АПФ или блокаторы
рецепторов к ангиотензину II
Аспирин
Статины
Диуретики
* - тест Kruskal-Wallis
Очень
высокий
риск
N=227
149 (66%)
76 (33%)
49 (22%)
169 (74%)
Высоки
й риск
N=103
Умеренн
ый риск
N=129
Низкий
риск
N=60
52 (50%) 46 (36%) 12 (20%)
20 (19%) 21 (16%)
5 (8%)
3 (3%%)
0
2 (3%)
58 (56%) 58 (45%) 16 (27%)
0.00001
0.0003
0.00001
0.00001
148 (65%)
101 (44%)
65 (29%)
43 (42%) 28 (22%)
35 (34%) 1 (1%)
33 (32%) 26 (20%)
0.00001
0.0001
0.0007
5 (8%)
0
8 (13%)
P*
Данные физикального и инструментальных методов обследования.
В таблице 3 представлены данные физикального и инструментальных методов обследования в
зависимости от категории риска. Физикальное обследование в целом по группе не выявило
значимого отклонения полученных данных от нормальных показателей. Однако при
разделении пациентов на группы имелись различия между ними. Так окружность талии была
выше у пациентов группы очень высокого риска, при этом индекс массы тела значимо не
различался. Вес был ниже у пациентов низкого риска. Достоверность различия по уровню АД
обусловлена тем, что данный параметр использовался при определении категории риска.
Систолическое АД было выше у пациентов группы очень высокого и высокого риска по
сравнению с пациентами группы низкого и умеренного риска. Более высокие цифры
диастолического АД у пациентов высокого риска, вероятно, были связаны с недостаточной
эффективностью проводимой терапии.
7
Таблица 3. Данные физикального и инструментальных методов обследования в зависимости
от категории риска.
Показатели
Очень
высокий риск
(n=227)
Рост, м
165.0
(160.0-175.0)
Вес, кг
82.0
(72.0-92.0)
Индекс
массы
29.1
тела, кг/м2
(26.4-32.8)
Окружность талии,
96.0
см
(88.0-104.0)
Систолическое
140.0
АД, мм.рт.ст.
(130.0-150.0)
Диастолическое
80.0
АД, мм.рт.ст
(80.0-90.0)
ЧСС
по
ЭКГ,
68.0
уд/мин
(62.0-77.0)
Индекс Соколова22.0
Лайона
(18.0-27.0)
* - тест Kruskal-Wallis
Высокий
риск
(n=103)
164.0
(159.0-170.0)
80.0
(70.0-88.0)
29.0
(25.6-32.8)
94.0
(87.0-100.0)
140.0
(130.0-150.0)
87.5
(80.0-90.0)
70.0
(63.0-76.0)
22.0
(18.0-28.0)
Умеренный
риск
(n=129)
168.0
(162.0-176.0)
82.0
(71.0-94.0)
28.7
(25.9-32.4)
92.0
(84.0-102.0)
130.0
(122.5-147.5)
80.0
(80.0-90.0)
69.0
(60.0-78.0)
20.0
(17.0-26.5)
Низкий риск
(n=60)
P*
164.0
(160.0-169.0)
75.5
(63.5-85.0)
28.0
(23.1-32.0)
86.0
(79.0-96.0)
120.0
(110.0-135.0)
80.0
(70.0-85.0)
68.0
(63.5-76.5)
21.0
(18.0-25.0)
0.01
0.002
н.д.
0.0001
0.0001
0.001
н.д.
н.д.
У пациентов высокого риска уровень ХС и ХС ЛНП был выше, чем у пациентов очень
высокого риска, умеренного и низкого риска, а также выше, чем в целом по группе. Более
низкий уровень ХС и ХС ЛНП в группе очень высокого риска связан с тем, что 44% данных
пациентов получали статины. Таким образом, прослеживается характерная тенденция:
медикаментозную терапию чаще получают пациенты с диагнозом ИБС, у пациентов высокого
риска врачи не проводят медикаментозную коррекцию факторов риска. Уровни глюкозы и
мочевой кислоты были выше у больных высокого и очень высокого риска. Уровень
липопротеина (а) (Лп(а)) был выше у пациентов очень высокого риска. Концентрация вчСРБ у
пациентов разных групп значимо не различалась, таблица 4.
8
Таблица 4. Лабораторные показатели в зависимости от категории риска.
Показатель
Очень
Высокий риск
высокий риск
ХС, ммоль/л
5.9 (5.0-6.9)
6.5 (5.3-7.4)
ХС ЛНП, ммоль/л
3.5 (2.8-4.5)
3.9 (3.1-4.7)
ХС ЛВП, ммоль/л
1.3 (1.1-1.5)
1.4 (1.2-1.6)
ТГ, ммоль/л
1.7 (1.2-2.2)
1.6 (1.2-2.1)
Глюкоза, ммоль/л
5.4 (4.9-6.2)
5.3 (4.7-5.9)
АСТ, Ед/л
20.0
2.0
(18.0-25.0)
(18.0-26.0)
АЛТ, Ед/л
22.0
22.0
(18.0-31.0)
(18.0-33.0)
КФК, Ед/л
86.0
80.5
(66.0-112)
(63.0-113.0)
Мочевая кислота,
313.0
282.0
мкмоль/л
(261.0-377.0)
(230.0-330.0)
в.ч.СРБ, мг/дл
0.25
0.23
(0.15-0.44)
(0.14-0.37)
Лп(а), ммоль/л
14.0 (5.4-49.5) 12.0 (4.5-26.6)
* - тест Kruskal-Wallis
Умеренный
риск
6.1 (5.4-6.7)
3.7 (3.1-4.2)
1.3 (1.1-1.6)
1.5 (1.1-2.2)
5.2 (4.6-5.7)
20.0
(17.0-27.0)
23.0
(17.0-33.0)
80.0
(66.0-114.0)
289.0
(243.0-364.0)
0.25
(0.15-0.41)
9.2 (4.8-25.1)
Низкий риск
Р*
5.2 (4.7-6.1)
3.1 (2.7-3.8)
1.5 (1.2-1.7)
1.1 (0.9-1.7)
4.9 (4.5-5.4)
20.0
(15.0-22.0)
21.0
(14.0-27.0)
70.0
(54.0-99.0)
246.0
(200.0-285.0)
0.19
(0.10-0.34)
8.1 (3.7-15.4)
0.0001
0.0004
0.07
0.0001
0.0001
0.07
0.3
0.08
0.0001
0.07
0.03
Методы. В биохимическом анализе крови определяли уровень аспартатаминотрансферазы
(АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), глюкозы, креатинфосфокиназы (КФК), креатинина,
билирубина, общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов
низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП),
высокочувствительного вчСРБ.
Основным этапом работы было определение уровня Лп-ФЛА2 по массе и по активности.
Измерение уровня Лп-ФЛА2 по массе проводилось иммуноферментным методом (ELISA).
Измерение уровня Лп-ФЛА2 по активности проводилось с использованием диагностического
набора PLAC® Test с помощью автоматизированного тестирования.
Всем больным проводили дуплексное сканирование сонных артерий на аппаратах Philips IE33
и Philips iU22 линейным датчиком 9-11МГц с определением наличия АСБ в сонных артериях в
соответствии с Рекомендациями Американского общества специалистов по эхокардиографии
и Общества по сосудистой медицине и биологии (American Society of Echocardiography Carotid
Intima-Media Thickness Task Force. J Am Soc Echocardiography 2008).
При этом в обработку включалась информация о количестве АСБ, максимальном и
суммарном проценте стеноза. При подсчёте количества АСБ учитывалось наличие АСБ в
9
общей сонной, внутренней сонной и наружной сонной артерии. Количество АСБ варьировало
от 0 до 6. Максимальным процентом стеноза считался стеноз наибольшей степени
выраженности. Суммарный процент стеноза рассчитывался как сумма всех стенозов сонных
артерий (модифицированный метод Спенсера).
Статистическая обработка
Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи статистического
пакета Statistica 8.0. Данные представлены в виде Медиана (межквартильный размах).
Распределение в группах оценивалось методом Шапиро-Уилко. Достоверность различий
параметров непараметрических величин определялась по методу Kruskal-Wallis, χ2 и MannWhitney. Различия считались статистически достоверными при p<0.05. Для оценки
взаимосвязи количественных признаков использовался метод ранговой корреляции по
Spearman
10
Результаты исследования
Сравнение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска.
В целом по группе уровень Лп-ФЛА2 по активности составил 202.4 (178.5 -232.6)
нмоль/мин/мл, по массе – 220.4 (197.1-247.2) нг/мл.
Распределение для Лп-ФЛА2 в целом по группе было нормальным как для Лп-ФЛА2,
измеренного по массе, так и по активности (по Колмогорову-Смирнову). Изучение
равномерности распределения уровня Лп-ФЛА2 по группам продемонстрировало, что в ряде
случаев
имеется
неравномерное
распределение,
поэтому
были
использованы
непараметрические методы статистического анализа.
Если большинством автором признано, что повышенным считается уровень Лп-ФЛА2 более
210 нг/мл, измеренный по массе, то разделение уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности
представляет определённые трудности. В настоящей работе этот показатель был измерен при
помощи PLAC теста, реактивы для которого производит компания diaDexus, США. По
рекомендации производителя уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности считали
повышенным, если он был выше медианы. В нашем случае медиана составила 202.4
нмоль/мин/мл.
Кроме того, был выполнен межквартильный анализ – сравнивалось количество больных
различных категорий риска, у которых уровень Лп-ФЛА2 по активности находился в верхних
трёх квартилях и в нижнем квартиле. Также сравнивалась выраженность атеросклероза
сонных артерий у пациентов, у которых уровень Лп-ФЛА2 находился в верхних трёх
квартилях и в нижнем квартиле. Поскольку уровень Лп-ФЛА2 по активности составил 202.4
(178.5 -232.6) нмоль/мин/мл, то в верхние три квартиля попали пациенты, уровень Лп-ФЛА2 у
которых был ≥ 178.5 нмоль/мин/мл, в нижний - < 178.5 нмоль/мин/мл.
Уровень Лп-ФЛА2 по активности был повышен у 162 из 349 (48%) человек, уровень Лп-ФЛА
по массе был повышен у 317 из 518 (61%) человек.
В таблице 5 показано количество пациентов различных категорий риска с повышенным
уровнем Лп-ФЛА2.
Количество пациентов каждой из 4-х категорий риска, у которых уровень Лп-ФЛА2 был
повышен, представлено в таблице 5.
11
Таблица 5. Количество пациентов в каждой группе с повышенным уровнем Лп-ФЛА2.
Очень высокий Высокий риск
риск
Лп-ФЛА2,
измеренная
активности
Лп-ФЛА2,
измеренная
массе
Умеренный
риск
Низкий риск
по
73 (50%)
29 (43%)
35 (39%)
16 (35%)
по
131 (58%)
65 (63%)
88 (69%)
33 (55%)
Поскольку не было значимых различий между группами, был проведён повторный анализ
после исключения пациентов, принимающих статины и пациентов с сахарным диабетом
(СД). Результаты представлены в таблице 6.
Таблица 6. Количество пациентов в каждой группе с повышенным уровнем Лп-ФЛА2.
Исключены пациенты, принимающие статины и пациенты с СД.
Очень высокий Высокий риск
риск
Лп-ФЛА2,
измеренная
активности
Лп-ФЛА2,
измеренная
массе
Умеренный
риск
Низкий риск
по
33 (52%)
21 (47%)
35 (39%)
16 (35%)
по
68 (71%)
51 (75%)
88 (69%)
33 (55%)
Количество пациентов, у которых уровень Лп-ФЛА2 был повышен, достоверно меньше в
категории низкого риска (качественный тест, χ2, p<0.05). Это было выявлено как для уровня
Лп-ФЛА2, измеренного по массе, так и для уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности.
Было рассчитано, какое количество пациентов попадает в верхние три квартиля уровня ЛпФЛА2, измеренного по активности, а какое в нижний квартиль. Данные отображены в таблице
7.
12
Таблица 7. Активность Лп-ФЛА2. Межквартильный анализ распределения пациентов
различных категорий риска.
Очень высокого
риска
Верхние
три
квартиля
(ЛпФЛА2≥178.5)
Нижний
квартиль
(ЛпФЛА2<178.5)
Количество пациентов
Высокого
Умеренного
риска
риска
Низкого риска
83%
84%
78%
63%
17%
16%
22%
37%
Чем к более высокой категории риска относился пациент, тем у большего количества
пациентов активность Лп-ФЛА2 попадала в границы 3х верхних квартилей. Различия между
категорией низкого риска и другими категориями были достоверны (качественный тест, χ2,
p<0.05).
В таблице 8 представлены данные по уровню Лп-ФЛА2 для каждой из 4-х категорий риска
измеренному, по массе и по активности.
Таблица 8. Показатели Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска.
Категории
Очень высокого
риска
Высокого риска
Умеренного
риска
Низкого риска
Р*
Категории
Очень высокого
риска
Высокого риска
Лп-ФЛА2 по активности, нмоль/мин/мл
Пациенты всей
Без статинов
Без СД
группы
207.0
210.1
209.9
(178.5-236.5)
(184.0-238.4)
(183.0-238.0)
197.8
200.3
197.8
(182.8-232.0)
(183.1-235.1)
(182.8-232.0)
211.3
211.8
211.3
(179.6-236.4)
(183.0-236.4)
(179.6-236.4)
189.4
189.4
189.4
(167.0-218.4)
(167.0-218.4)
(167.0-218.4)
0.02
0.01
0.02
Лп-ФЛА2 по массе, нг/мл
Пациенты всей
Без статинов
Без СД
группы
218.3
227.2
219.0
(190.5-247.0)
(199.0-256.7)
(192.3-244.7)
220.4
232.2
220.4
(200.7-259.0)
(211.1-269.1)
(200.7-259.0)
Без СД и без
статинов
212.1 (184.8-241.8)
200.3 (183.1-235.1)
211.8 (183.0-236.4)
189.4 (167.0-218.4)
0.008
Без СД и без
статинов
228.5 (199.0-261.3)
232.2 (211.1-269.1)
13
Умеренного
риска
Низкого риска
227.4
(203.7-247.0)
211.6
(189.0-234.4)
Р*
0.049
* - тест Kruskal-Wallis
228.2
(203.8-247.1)
211.6
(189.9-234.4)
0.003
227.4
(203.7-247.0)
211.6
(189.0-234.4)
0.04
228.2 (203.8-247.1)
211.6 (189.0-234.4)
0.002
Как видно из таблицы, значения уровня Лп-ФЛА2 различались как у пациентов разных
категорий риска, так и у пациентов одной категории риска в зависимости от приема статинов,
а также у пациентов очень высокого риска в зависимости от наличия СД. Проведен
сравнительный парный анализ по Mann-Whitney. Результаты представлены на рисунках 1-2.
Рисунок 1. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 по активности среди пациентов различных категорий
риска (тест Mann-Whitney).
14
Рисунок 2. Сравнение уровня Лп-ФЛА2 по массе среди пациентов различных категорий риска
(тест Mann-Whitney).
Как в целом по группе, так и после исключения пациентов, принимающих статины и
пациентов с СД, уровень Лп-ФЛА2 по активности был ниже у больных низкого риска по
сравнению с больными других категорий риска. В целом по группе уровень Лп-ФЛА2 по
массе был ниже у больных низкого риска по сравнению с больными умеренного и высокого
риска. После исключения из анализа пациентов, принимающих статины и пациентов с СД,
уровень Лп-ФЛА2 у пациентов низкого риска остался ниже, чем у пациентов других
категорий риска.
Уровень Лп-ФЛА2, измеренный как по массе, так и по активности, у пациентов категории
очень высокого, высокого и умеренного риска значимо не различался, p>0.05
Сравнение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов с СД и без СД, у пациентов, принимающих и не
принимающих статины.
У пациентов с СД и без СД уровень Лп-ФЛА2 (измеренный как по массе, так и по активности)
значимо не различался, p>0.05. Уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности не различался у
пациентов, принимающих и не принимающих статины. Однако, у пациентов, принимающих
статины, уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, был достоверно ниже, чем у пациентов, не
принимающих статины, р<0.001, рисунок 3.
15
Рисунок 3. Уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, у пациентов не принимающих (0) и
принимающих (1) статины, р<0.001.
500
450
400
350
300
250
200
150
100
Median
25%-75%
Min-Max
50
0
1
У пациентов, принимающих и не принимающих ингибиторы АПФ, бета-блокаторы,
блокаторы рецепторов к ангиотензину II, мочегонные, антагонисты кальция, нитраты уровень
Лп-ФЛА2 значимо не различался.
Корреляция между уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе, и уровнем Лп-ФЛА2,
измеренным по активности.
Интересным представляется вопрос, имеется ли корреляция между уровнем Лп-ФЛА2,
измеренным по массе, и уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по активности, поскольку в научных
работах встречаются оба этих показателя. С данной целью был проведен корреляционный
анализ по Spearman. Выявлена умеренная корреляция между уровнями Лп-ФЛА2 по массе и
по активности (r=0.38, p<0.00001). При исключении пациентов, принимающих статины, и
пациентов с СД корреляция была сопоставимой (r=0.41, p<0.0001), рисунок 4.
16
Рисунок 4. Корреляция между уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе и уровнем Лп-ФЛА2,
измеренным по активности. А – в целом по группе. Б - исключены больные с СД и
принимающие статины.
Б
400
400
350
350
300
300
250
250
Лп-ФЛА2 масса
Лп-ФЛА2 масса
А
200
200
150
150
100
100
50
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
300
320
340
50
80
Лп-ФЛА2 активность
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
300
320
340
Лп-ФЛА2 активность
Корреляция уровня Лп-ФЛА2 с факторами риска и лабораторными показателями.
Была проанализирована корреляция уровня Лп-ФЛА2 с полом, возрастом, курением,
наличием артериальной гипертонии, данными общего и биохимического анализов крови. Не
было выявлено связи уровня Лп-ФЛА2 с полом, возрастом, анамнезом артериальной
гипертонии и курения. Также не выявлена корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем общего
белка, АСТ, АЛТ, глюкозы, КФК.
Измерение уровня Лп-ФЛА2 по активности.
У пациентов всей группы была выявлена умеренная прямая корреляция уровня Лп-ФЛА2 с
уровнем ХС, ХС ЛНП, умеренная обратная корреляция с уровнем ХС ЛВП, умеренная прямая
корреляция с уровнем ТГ и мочевой кислотой. Корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем вчСРБ
и с уровнем Лп(а) отсутствовала.
Исключение из анализа как больных с СД, так и принимающих статинами не оказало влияния
на корреляцию уровня Лп-ФЛА2 с показателями липидного профиля, в.ч.СРБ и мочевой
кислоты, таблица 9.
17
Таблица 9. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности, с показателями
липидного профиля,
уровнем мочевой
кислоты и
в.ч.СРБ.
Исключены пациенты,
принимающие статины, и пациенты с СД.
Показатели
r*
p
Лп-ФЛА2 и ХС
0.29
0.000006
Лп-ФЛА2 и ХС ЛНП
0.43
0.000001
Лп-ФЛА2 и ХС ЛВП
-0.42
0.000001
Лп-ФЛА2 и ТГ
0.31
0.000001
Лп-ФЛА2 и мочевая кислота
0.25
0.00008
Лп-ФЛА2 и в.ч.СРБ
0.01
0.9
Лп-ФЛА2 и Лп(а)
0.08
0.2
* - корреляция по Spearman
Измерение уровня Лп-ФЛА2 по массе.
Несколько иные результаты были получены при изучении корреляции Лп-ФЛА2, измеренной
по массе с показателями липидного профиля, СРБ и мочевой кислотой. В целом по группе
имелась прямая умеренная корреляция Лп-ФЛА2 с ХС и ЛНП. Отсутствовала корреляция
уровня Лп-ФЛА2 и ЛВП (в отличие от уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности).
Корреляции с мочевой кислотой, ТГ, СРБ и Лп(а) не было. Такие же данные были получены
при одновременном исключении из анализа пациентов с СД и пациентов, принимающих
статины, таблица 10.
Таблица 10. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренного по массе, с показателями липидного
профиля, мочевой кислотой и вчСРБ. Исключены пациенты, принимающие статины, и
пациенты с СД.
Показатели
r*
p
Лп-ФЛА2 и ХС
0.26
0.000001
Лп-ФЛА2 и ХС ЛНП
0.26
0.000001
Лп-ФЛА2 и ХС ЛВП
0.09
0.05
Лп-ФЛА2 и ТГ
-0.07
0.2
Лп-ФЛА2 и мочевая кислота
0.01
0.8
Лп-ФЛА2 и в.ч.СРБ
-0.06
0.3
Лп-ФЛА2 и Лп(а)
0.09
0.1
* - корреляция по Spearman
18
Таким образом, была показана корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем атерогенных
липопротеинов, что является ожидаемым результатом и связано с тем, что фосфолипаза
является липопротеин ассоциированной. Корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем ХС ЛВП
отсутствовала при измерении Лп-ФЛА2 по массе и носила обратный характер при измерении
Лп-ФЛА2 по активности.
Результаты дуплексного сканирования сонных артерий
Данные,
полученные
представлены
в
при
таблице
проведении
11.
Следует
дуплексного
отметить,
сканирования
что
сонных
артерий
АСБ
отражает
количество
распространённость атеросклероза сонных артерий, а максимальный и суммарный процент
стеноза – его выраженность. Имелись достоверные различия исследуемых параметров во всех
группах.
Таблица 11. Среднее количество АСБ, суммарный процент стеноза и максимальный процент
стеноза у пациентов различных категорий риска. Сравнение методом Kruskal-Wallis.
Показатель
Группа риска
Очень
Высокого (3)
Умеренного (2)
Низкого (1)
34.3
28.4
21.2
12.1
(0.0-90.0)
(0.0-85.0)
(0.0-50.0)
(0.0-55.0)
121.2
88.9
54.7
25.3
(0.0-275.0).
(0.0-260.0)
(0.0-175.0)
(0.0-170.0)
3.99
3.2
2.1
1.0
(0.0-6.0)
(0.0-6.0)
(0.0-6.0)
(0.0-5.0)
p
высокого (4)
Максимальный
процент
p<0.001
стеноза, %
Суммарный
процент
p<0.001
стеноза, %
Количество
АСБ
p<0.001
На рисунке 5 графически представлены результаты сопоставления количества АСБ,
суммарного и максимального процента стеноза сонных артерий методом Kruskal-Wallis. Как
видно из графиков, чем более высокой была категория риска, тем определялось большее
количество АСБ. Также более высоким был суммарный и максимальный процент стеноза.
Интересно, что у пациентов низкого риска обнаруживались АСБ в сонных артериях. Видимо
19
это свидетельствует о недостаточной эффективности системы стратификации риска по шкале
SCORE.
Рисунок 5. Сопоставление количества АСБ (А), суммарного (В) и максимального (С) стеноза
сонных артерий у пациентов различных категорий риска (1–низкого, 2-умеренного, 3высокого, 4-очень высокого).
7
300
6
250
5
200
Сумм%АСБ
кол-во АСБ
4
3
150
100
2
50
1
0
0
-1
1
2
3
4
Median
25%-75%
Min-Max
-50
1
2
3
4
Median
25%-75%
Min-Max
Группы (1.2.3.4)
Группы (1.2.3.4)
100
80
макс стеноз
60
40
20
0
-20
1
2
3
4
Median
25%-75%
Min-Max
Группы (1.2.3.4)
Поскольку при сравнении результатов между несколькими группами методом Kruskal-Wallis
получены достоверные различия, был проведён сравнительный анализ между показателями
двух групп методом Mann-Whitney. У пациентов очень высокого риска максимальный процент
стеноза был достоверно выше, чем у пациентов высокого, умеренного и низкого риска,
p<0.001. Этот же показатель был выше у пациентов высокого риска, по сравнению с
пациентами умеренного риска и выше у пациентов умеренного риска, по сравнению с
пациентами низкого риска, p<0.001. Аналогичные результаты получены при парном
сравнении суммарного и максимального процента стеноза - во всех случаях с высокой
степенью достоверности (p<0.001) у больных очень высокого риска максимальный и
суммарный процент стеноза сонных артерий был выше, чем у больных остальных групп
риска. В свою очередь у больных высокого риска эти показатели были выше, чем у пациентов
умеренного и низкого риска, а у пациентов умеренного риска выше, чем у пациентов низкого
риска.
20
Для ответа на вопрос, каким образом соотносится уровень Лп-ФЛА2 с выраженностью
атеросклеротического поражения сонных артерий, был проведён корреляционный анализ по
Spearman между уровнем Лп-ФЛА2 (измеренным по массе и по активности) и количеством
АСБ, максимальным и суммарным процентом стеноза. Такой анализ был выполнен как для
всех пациентов, так и с исключением больных с СД и больных, принимающих статины.
Полученные данные представлены в таблице 12.
Таблица 12. Корреляция уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклероза сонных артерий
(по Spearman).
Исключены больные с СД и
принимающие статины
Вся группа
r
p
По активности
r
p
Лп-ФЛА2 и максимальный
стеноз
0.3
0.02
0.2
0.002
Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз
0.14
0.009
0.2
0.002
Лп-ФЛА2 и количество АСБ
0.13
0.014
0.2
0.003
По массе
Лп-ФЛА2 и максимальный
стеноз
0.06
0.2
0.12
0.02
Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз
0.07
0.09
0.12
0.02
Лп-ФЛА2 и количество АСБ
0.08
0.06
0.12
0.02
В целом по группе уровень Лп-ФЛА2 (по активности) коррелировал с количеством АСБ,
суммарным и максимальным процентом стеноза. Исключение из анализа больных,
принимающих статины и больных с СД, не привело к значимым изменениям. Несколько иные
данные полученные при проведении корреляционного анализа уровня Лп-ФЛА2, измеренного
по массе с показателями выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий. В
целом по группе подобная корреляция отсутствовала. Исключение пациентов, принимающих
статины, и больных с СД привело к появлению корреляции между уровнем Лп-ФЛА2,
измеренным по массе с количеством АСБ, суммарным и максимальным процентом стеноза.
Сравнение количества АСБ, суммарного и максимального стеноза сонных артерий у
пациентов с нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2.
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от уровня Лп-ФЛА2, измеренного
по массе. Группа 1 - Лп-ФЛА2 ≥ 210 нг/мл, группа 2 - Лп-ФЛА2 < 210 нг/мл. Такое значение
21
использовалось потому, что повышенным считается уровень Лп-ФЛА2 более 210 нг/мл
(Рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза, 2011; рекомендации
Национального общества по изучению атеросклероза, 2012 г.). Сравнивалось количество АСБ,
максимальный и суммарный процент стеноза сонных артерий. При разделении пациентов на
группы с повышенным и нормальным уровнем Лп-ФЛА2 (измеренной как по массе, так и по
активности) различий в количестве АСБ, максимальном и суммарном проценте стеноза между
группами не было. После исключения больных с СД и принимающих статины для групп,
разделённых в зависимости от уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе различий по
исследуемым параметрам также не было. В группе пациентов, у которых активность ЛпФЛА2 была повышена определялся больший суммарный и максимальный стеноз и имелась
тенденция к большему количеству АСБ, таблица 13.
Таблица 13. Сравнение выраженности атеросклероза сонных артерий у пациентов с
нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2. Исключены больные с СД и принимающие
статины
по массе (нг/мл)
Лп-ФЛА2
≥210
Показатель
Количество
АСБ
Максимальный
процент
стеноза
Суммарный
процент
стеноза
по активности (нмоль/мин/мл)
Лп-ФЛА2
<210
р
Лп-ФЛА2
≥202.4
Лп-ФЛА2
<202.4
р
2.7
2.5
НД
2.8
2.4
0.06
25.1
21.5
НД
24.6
22.2
<0.05
75.5
68.2
НД
76.6
64.4
<0.05
Межквартильный анализ активности Лп-ФЛА2, показал, что количество АСБ (р=0.01),
максимальный (p=0.03) и суммарный (р=0.004) процент стеноза сонных артерий были выше у
пациентов, у которых значение Лп-ФЛА2 находилось в верхних трёх квартилях (после
исключения больных с СД и принимающих статины).
В работе показано, что у пациентов более высокой категории риска определяется большее
количество АСБ в сонных артериях, более высокий максимальный и более высокий
суммарный процент стеноза. В целом по группе была продемонстрирована положительная
корреляция
уровня
Лп-ФЛА2
измеренного
по
активности
с
показателями
22
атеросклеротического поражения сонных артерий (максимальный и суммарный процент
стеноза). Исключение из анализа пациентов принимающих статины и пациентов с СД не
привело к значительным изменениям. Уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе в целом по
группе не коррелировал с показателями атеросклеротического поражения сонных артерий.
Исключение пациентов с СД, и пациентов принимающих статины продемонстрировало
появление положительной корреляции между уровнем Лп-ФЛА2 измеренного по массе и
степенью выраженности поражения сонных артерий.
Таким образом, наиболее важным результатом работы явилось выявление корреляции уровня
Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклероза сонных артерий.
23
Выводы:
1.
Уровень активности Лп-ФЛА2 прямо коррелирует с уровнем ХС, ХС ЛНП, ТГ,
мочевой кислоты и обратно с уровнем ХС ЛВП. Уровень массы Лп-ФЛА2 прямо коррелирует
с уровнем ХС и ХС ЛНП. Не выявлена связь уровня Лп-ФЛА2 с полом, возрастом, курением,
артериальной гипертонией, уровнем Лп(а).
2.
У больных низкой категории риска масса и активность Лп-ФЛА2 ниже, чем у больных
более высоких категорий риска. У больных очень высокого, высокого и умеренного риска
уровни Лп-ФЛА2 значимо не различаются.
3.
Уровень Лп-ФЛА2 коррелирует с показателями выраженности атеросклероза сонных
артерий. Максимальный и суммарный стеноз сонных артерий достоверно больше у лиц с
повышенным уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по активности, но не по массе.
4.
Имеется корреляция (r=0.4) между уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе и по
активности. С выраженностью атеросклероза сонных артерий в большей степени
ассоциируется уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности. Уровни Лп-ФЛА2 по массе и по
активности в равной степени ассоциируются с категориями сердечно-сосудистого риска.
5.
У больных, принимающих статины, уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, ниже,
чем у пациентов, не принимающих статины, р<0.001.
Практические рекомендации.
Уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе и по активности является фактором риска развития
сердечно-сосудистых осложнений и может быть использован в стратификации риска
сердечно-сосудистых заболеваний.
При использовании уровня Лп-ФЛА2 в качестве предиктора осложнений или для
стратификации риска необходимо исключить пациентов, принимающих статины.
24
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Д.Н. Нозадзе, А.Е. Семёнова, В.И. Каминная, Т.Н. Власик, И.В. Сергиенко
Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 – новая позиция в системе стратификации
риска? Атеросклероз и дислипидемии, 2011, №1, стр. 41-48
2.
Д.Н. Нозадзе, А.В. Рвачёва, Е.И. Казначеева, И.В. Сергиенко Моноциты в развитии и
дестабилизации атеросклеротической бляшки. Атеросклероз и дислипидемии, 2012, №4, стр.
25-37
3.
И.В. Сергиенко, Д.Н. Нозадзе, Е.И. Казначеева Влияние хемокинов на формирование
атеросклеротического поражения за счёт регулирования функции лейкоцитов. Атеросклероз и
дислипидемии, 2012, №4, стр. 37-48
4.
A.E. Semenova, D.N. Nozadze, I.V. Sergienko, T.N. Vlasik Comparing of lipoprotein-
associated phospholipase A2 serum levels in coronary artery disease patients depending on diabetes
mellitus presence. 80th European Atherosclerosis Society Congress, 2013, Tuesday March 12,
abstract A-547-0008-00559
5.
В. Н. Титов, С. А. Бойцов, С. Ж. Уразалина, И.В. Сергиенко, Нозадзе Д.Н., Е. Ю.
Андреенко, В. В. Кухарчук, Ю. А. Карпов Взаимосвязь мочевой кислоты с показателями
липидного обмена у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE. Атеросклероз и
дислипидемии, 2013, №2, стр. 31-40
6.
Д. Н. Нозадзе, О. С. Бурмистенко, А. Е. Семенова, И. В.Сергиенко, Т. В. Балахонова, Т.
Н. Власик. Инструментальные и лабораторные методы в выявлении нестабильных
атеросклеротических бляшек. Атеросклероз и дислипидемии, 2013, №4, стр. 4-11
7.
Нозадзе Д.Н., Балахонова Т.В., Сергиенко И.В., Погорелова О.А., Урозалина С.Д.,
Семенова А.Е., Власик Т.Н., Маслова Е.Р., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А., Бойцов С.А. Связь
массы и активности липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2 с выраженностью
атеросклеротического поражения сонных артерий у больных различных категорий риска.
Атеросклероз и дислипидемии, 2013, №4, стр. 39-46
25
Список сокращений
АГ
АД
АЛТ
АСБ
АСТ
вчСРБ
ИБС
ИМТ
КФК
ЛВП
ЛНП
Лп(а)
Лп-ФЛА2
ОНМК
АСТ
СД
ССЗ
ССО
ТГ
ХС
ЧСС
ЭКГ
ХСН
Артериальная гипертония
Артериальное давление
Аланинаминотрансфераза
Атеросклеротическая бляшка
Аспартатаминотрансфераза
Высокочувствительный С-реактивный белок
Ишемическая болезнь сердца
Индекс массы тела
Креатинфосфокиназа
Липопротеины высокой плотности
Липопротеины низкой плотности
Липопротеин (а)
Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2
Острое нарушение мозгового кровообращения
Аспартатаминотрансфераза
Сахарный диабет
Сердечно-сосудистое заболевание
Сердечно-сосудистое осложнение
Триглицериды
Холестерин
Частота сердечных сокращений
Электрокардиография
Хроническая сердечная недостаточность
26