Теоретические и практические аспекты современной

Научные и практические аспекты патогенетически
обоснованного применения витаминов в профилактических и
лечебных целях
Сообщение 2. Недостаток витаминов как фактор,
усугубляющий течение любого заболевания и
снижающий эффективность лечебно-профилактических мероприятий
В.Б.Спиричев,
лаборатория витаминов и минеральных веществ
НИИ питания РАМН, Москва
Недостаточная обеспеченность витаминами, характерная для большинства условно здоровых людей, выявляется и при обследовании людей, страдающих теми или иными заболеваниями.
Подтверждением этому служат результаты выполненных нашей лабораторией исследований витаминного статуса детей различного возраста и взрослых, находившихся на лечении в стационарах по поводу сахарного диабета, заболеваний опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, а
также данные обширной отечественной и мировой литературы по проблемам
клинической витаминологии.
Витамины и сахарный диабет. При обследовании в клинике лечебного
питания Института питания РАМН больных инсулиннезависимым сахарным
диабетом, мужчин и женщин 32-65 лет неудовлетворительная обеспеченность
витамином С (уровень в сыворотке крови ниже 0,70 мг/дл) была выявлена у половины обследованных; витамином В2 (уровень рибофлавина в сыворотке ниже
6 нг/мл) - у 56%, витамином В6 (концентрация пиридоксальфосфата в сыворотке ниже 8,0 нг/мл) - у 66%, каротиноидами (ниже 60 мкг/дл) – у 53% обследованных. Только 5 человек из 32 пациентов (15,6%) были адекватно обеспечены
всеми исследованными витаминами. У большинства обследованных дефицит
витаминов имел характер полигиповитаминоза, т.е. сочетанной недостаточности двух (у 10 пациентов) или трех (у 12 человек) витаминов [42].
Сходные данные были получены при обследовании витаминного статуса
детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом. При этом у 18-80%
детей выявлялись клинические микросимптомы полигиповитаминоза: ломкость
и исчерченность ногтей (22,7%), ангулярный стоматит (22,7%), себорейное шелушение кожи лица (18,2%), «заеды» (54,5%), хейлоз (59%), бледность и сухость кожи (68,2 и 81,8%) [11, 21, 22].
Недостаток витаминов является одним из факторов, повышающих риск
развития сахарного диабета и усугубляющих его тяжесть. Недостаток витамина
В1, нарушая сопряжение гликолиза с циклом трикарбоновых кислот, тормозит
утилизацию глюкозы и снижает толерантность к этому углеводу [22]. Недостаток витамина В2, нарушая окисление жиров и ФАД-зависимые звенья окисли-
2
тельного фосфорилирования, увеличивает нагрузку на инсулинзависимые процессы утилизации глюкозы для обеспечения энергетических потребностей организма за счет гликолиза. Нарушение обмена триптофана, развивающееся при
дефиците витамина В6, ведет к накоплению ксантуреновой кислоты, образующей с инсулином неактивный комплекс [49]. Дефицит биоантиоксидантов (аскорбиновая кислота, витамин Е, каротиноиды) способствует развитию атеросклеротических изменений сосудов и отягощает дефекты клеточного иммунитета, возникающие при диабете [47]. Из этого следует, что оптимизацию витаминной обеспеченности больных сахарным диабетом необходимо рассматривать как часть их комплексного лечения.
Одним из способов такой оптимизации является регулярный прием поливитаминных или витаминно-минеральных комплексов профилактического
назначения, содержащих достаточно полный набор витаминов и минеральных
элементов в суточных дозах, соответствующих физиологическим потребностям
организма.
Другой и, пожалуй, более физиологичный подход может состоять в регулярном включении в рацион больных продуктов функционального питания,
дополнительно обогащенных недостающими микронутриентами до уровня,
обеспечивающего восполнение их недостатка в обычном рационе.
Одним из таких продуктов является концентрат быстрорастворимого
низкокалорийного напитка «Золотой шар», содержащий набор 12 витаминов
(С, А, Е, D, В1, В2, В6, В12, ниацин, фолиевую кислоту, пантотенат кальция, биотин и бета-каротин) в дозах, соответствующих 40-50% рекомендуемой физиологической нормы их потребления, разработанный специалистами Института
питания РАМН (производство отечественной научно-производственной компании «Валетек Продимпэкс»).
Включение этого продукта в течение 10-12 дней в рацион детей, госпитализированных в эндокринологическое отделение Морозовской детской клинической больницы г.Москвы по поводу инсулинзависимого сахарного диабета,
существенно улучшало их обеспеченность витаминами В1, В2, В6 и бетакаротином, что сопровождалось положительными изменениями иммунного
статуса организма, выразившимися в усилении процессов фагоцитоза у половины детей [11].
Аналогичным образом, включение этого напитка в течение 4 недель в рацион 20 мужчин и женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом достоверно улучшало их обеспеченность аскорбиновой кислотой, витамином В6 и бетакаротином. В результате такой коррекции рациона количество больных с дефицитом двух витаминов сократилось с 30 до 5%, а с дефицитом трех витаминов –
с 40 до 15%; количество пациентов, обеспеченных всеми исследованными витаминами возросло вдвое: с 8,3 до 16,7%. В контрольной группе больных, получавших традиционную диету №9 улучшения обеспеченности витаминами не
наблюдалось [37]. На основании этих данных Комитет здравоохранения Правительства Москвы утвердил 28.12.1999 г. Информационное письмо «Применение
специализированных продуктов лечебно-профилактического назначения при
инсулиннезависимом сахарном диабете» (М., 1999 г.).
3
Витамины и заболевания опорно-двигательного аппарата. Одной из
жизненно важных структур организма, особо чувствительных к недостатку витаминов, является система опорно-двигательного аппарата [28, 29] (рис.1). В
этом отношении общеизвестна роль витамина D, активные гормональные формы которого – 1,25-диоксивитамин D и 24,25-диоксивитамин D – на генетическом уровне регулируют процессы всасывания кальция в кишечнике и его утилизации в костной ткани [35].
Наряду с кальцием и витамином D, важное значение для нормального
развития и формирования скелета, поддержания его структуры и профилактики
остеопороза имеют и другие витамины и минеральные вещества.
Сказанное, в первую очередь, относится к витаминам С, В2, В6 и К, а из
макро- и микроэлементов – к магнию, цинку, меди, марганцу, кремнию,
фтору, бору и ряду других [28, 29].
Что касается витаминов С и В6, то их значение для остеогенеза определяется, в частности, их ролью в синтезе и созревании важнейшего белка костной
ткани – коллагена, образующего соединительнотканные волокна, придающие
костям упругость к деформации, и формирующего, так называемые, центры
нуклеации (зародышеобразования), облегчающие пространственно ориентированное, упорядоченное отложение кристаллов основного минерального вещества костей – оксиапатита.
Конкретная роль аскорбиновой кислоты (витамина С) в этом процессе
состоит в том, что она непосредственно участвует в процессе созревания коллагена, катализируя гидроксилирование остатков пролина в молекуле коллагена
в оксипролин 56.
В свою очередь, витамин В6 в форме пиридоксальфосфата вместе с
ионом меди (Cu2+) входит в состав лизилоксидазы, фермента, обеспечивающего образование поперечных «сшивок» между соседними белковыми цепями
коллагена, что придает волокнам этого белка особую прочность 51.
Наряду с участием в синтезе и созревании коллагена, аскорбиновая кислота совместно с витамином В2 играют важную роль в образовании транспортной формы витамина D: 25оксивитамина D (25-ОНD) в печени и активных
гормональных форм этого витамина: 1,25 диоксивитамина D (1,25(ОН)2D) и
24,25-диоксивитамина D (24,25(ОН)2D) в почках [23, 24].
Недостаток этих витаминов, даже при нормальном снабжении организма
кальцием и витамином D, делает невозможным реализацию их функции по
поддержанию нормальной структуры и минеральной насыщенности скелета
[25].
Правильность этого вывода убедительно подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями о крайне низкой эффективности витамина
D в профилактике и лечении рахита у детей, плохо обеспеченных аскорбиновой
кислотой и витаминами группы В 39.
Установлено также, что длительный дефицит витамина С способен приводить к изменениям скелета, квалифицируемым как остеопороз 50. В боль-
4
шом числе эпидемиологических исследований продемонстрирована положительная корреляция между уровнем потребления витамина С и плотностью скелета 46, 52, 60.
Имеющееся в литературе сообщение о низкой обеспеченности витамином
В6 людей с частыми переломами шейки бедра 57 согласуются с представлением, что недостаток этого витамина может повышать риск и тяжесть остеопоротических изменений, в связи с чем поддержание оптимальной обеспеченности
организма этим витамином также входит в систему общегигиенических мер
профилактики костных изменений 65.
Наряду с витаминами D, С и В6, в последние годы внимание исследователей, занятых проблемой остеопороза, все больше привлекает витамин К 64,
65. Метаболическая роль витамина К обусловлена его участием в процессе так
называемого -карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в составе
целого ряда белков, что придает этим белкам способность прочно связывать
кальций [58]. К числу таких белков относятся протромбин и целый ряд других
белковых факторов свертывания крови, чем объясняется давно и хорошо изученная функция витамина К в процессах гемокоагуляции [35, 63].
К ним же относится и ряд сравнительно недавно открытых белков, костной ткани и, прежде всего, остеокальцин, приобретающий в результате катализируемого с участием витамина К -карбоксилирования высокое специфическое сродство к иону кальция в молекуле оксиапатита 58. Наряду с карбоксилированием остеокальцина витамин К оказывает существенное влияние
на ряд других параметров обмена веществ костной ткани, в частности, на экскрецию кальция с мочой, характеризующую скорость резорбции скелета 62.
Результаты большого числа обсервационных исследований дают основание полагать, что недостаток витамина К может служить одним из факторов,
повышающих риск развития остеопороза. Уровень витамина К в сыворотке
крови положительно коррелирует с плотностью костей 61, а пациенты с частыми переломами позвонков или шейки бедра отличаются более низким содержанием в ней этого витамина 48.
Наряду с витаминами D, С, В2, В6 и К, принимающими непосредственное
участие в процессе остеогенеза, немаловажное значение для нормального осуществления этих процессов имеют и другие витамины, в частности витамин А,
ответственный за развитие и дифференцировку кишечного эпителия, осуществляющего всасывание кальция и других пищевых веществ [35]. Поскольку время
жизни энтероцитов кишечного тракта, подвергающихся постоянному слущиванию, составляет всего 2-3 суток, то их непрерывная регенерация является необходимым условием постоянного поддержания нормальной структуры и всасывательной функции кишечного эпителия, в том числе его способности всасывать кальций, фосфор и различные витамины, а это, в свою очередь, зависит от
нормальной обеспеченности организма фолиевой кислотой и витамином В12,
ответственными за процессы клеточной пролиферации [35].
Аналогичным образом эти витамины необходимы для поддержания и роста популяции остеобластов и остеокластов, осуществляющих образование и
5
ремоделирование костной ткани. И, наконец, все рассмотренные выше процессы: всасывание в кишечнике, осуществляемое по механизму активного энергозависимого транспорта, рост и обновление энтероцитов кишечника и костных
клеток, синтез коллагена и других белков костной ткани – все эти процессы
требуют для своего осуществления непрерывного притока энергии, источником
которой служат процессы биологического окисления, неотъемлемыми участниками которых являются витамин В1, ниацин (витамин РР), пантотеновая
кислота и уже упоминавшийся ранее витамин В2 (рис.1) [35].
Совокупность рассмотренных данных убедительно свидетельствует, что
процессы остеогенеза находятся под контролем и воздействием большого числа
эндогенных и экзогенных факторов. К числу последних относятся рассмотренные выше микронутриенты, недостаточное поступление каждого из которых
может оказаться лимитирующим звеном, тормозящим или нарушающим нормальное развитие растущего скелета.
В связи с этим не могут не насторожить данные о широком распространении полигиповитаминозных состояний среди лиц с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, полученные нашей лабораторией в совместных исследованиях с В.Н.Ходыревым на базе больницы № 1
г.Первоуральска Свердловской области [40].
Так, при обследовании больных остеоартрозом коленных суставов (мужчины и женщины 36-72 лет) глубокий дефицит витамина С был выявлен у 29%
больных, при этом среднее значение концентрации этого витамина в группе
больных было в 2,1 раза ниже, чем в контрольной группе здоровых людей того
же возраста: соответственно 0,40±0,08 и 0,85±0,08 мг/дл, р<0,002.
Концентрация суммарных каротиноидов в сыворотке крови больных была на 23%, а бета-каротина – на 40% ниже, чем у здоровых (соответственно для
суммы каротиноидов 50±4,4 и 61,4±4,7, для бета-каротина 12,5±1,3 и 17,5±1,7
мкг/дл).
Включение в рацион больных в течение месяца витаминно-минерального
комплекса в виде напитка «Золотой шар с Ca и Mg», обеспечивающего дополнительное поступление 12 витаминов и бета-каротина в количестве от 25 до
75% рекомендуемой нормы их среднесуточного потребления, способствовало
существенной нормализации вышеуказанных показателей витаминного статуса:
увеличение средней по группе концентрации в сыворотке крови витамина С с
0,40±0,08 до 0,67±0,08 мг/дл и бета-каротина с 12,5±1,3 до 21,3±3,1 мкг/дл
(р<0,05) [40].
Учитывая широкое распространение полигиповитаминозных состояний
среди детского населения России, следует подчеркнуть, что алиментарная профилактика остеопатий и обеспечение нормального развития костной системы у
детей не может сводиться только к дополнительному приему витамина D и
кальция, а должна основываться на оптимизации потребления всего комплекса
макро- и микронутриентов, так или иначе участвующих в сложных процессах
остеогенеза и ремоделирования костной ткани.
С этой целью могут использоваться как соответствующие витаминноминеральные препараты или биологически активные добавки, так и специали-
6
зированные продукты питания, дополнительно обогащенные достаточно полным набором недостающих макро- и микроэлементов.
Витамины в поддержании структуры и функции
желудочно-кишечного тракта в норме и патологии
В общем комплексе алиментарных факторов, ответственных за становление и поддержание структур и функций желудочно-кишечного тракта, особая
роль принадлежит витаминам (табл.1) [27].
Входя в виде коферментов в каталитические центры различных ферментов, витамины принимают непосредственное участие в осуществлении важнейших биохимических процессов, ответственных за формирование и обновление желудочно-кишечного эпителия (фолиевая кислота, витамины В6 и В12),
секрецию соляной кислоты в желудке (витамины В1 и РР), обеспечение энергией активного транспорта пищевых веществ в процессе их всасывания, а также
роста и обновления секретирующего и всасывающего эпителия (витамины В1,
В2 и РР).
Не менее важна роль витаминов-прогормонов: витамина А, который в
форме образующейся из него ретиноевой кислоты регулирует на генетическом уровне процессы роста и дифференцировки эпителиальных тканей пищевода, желудка и кишечника; витамина D, гормональные формы которого
(1,25(ОН)2D и 24,25(ОН)2D) контролируют процессы всасывания и усвоения
кальция.
Наконец, витамины-антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е и
многочисленные каротиноиды) защищают эпителий желудочно-кишечного
тракта от повреждающего действия перекисных соединений и свободнорадикальных форм кислорода (табл.1) [31, 32].
Исключительная роль упомянутых витаминов в формировании и функционировании важнейших структур желудочно-кишечного тракта убедительно
подтверждается тем хорошо известным фактом, что функциональные и органические нарушения этих структур выступают как наиболее ранние и тяжелые
последствия недостаточного потребления соответствующих витаминов: их гипо- и авитаминозов [27, 31, 63].
В этой связи поддержание оптимальной обеспеченности организма всеми
необходимыми витаминами является непременным условием нормального
функционирования желудочно-кишечного тракта и важным фактором в комплексной терапии гастроинтестинальных расстройств любой этиологии.
Нарушениям обмена витаминов и обеспеченности ими организма при
различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, роли экзо- и эндогенной
недостаточности этих незаменимых пищевых веществ в патогенезе указанных
заболеваний и эффективности витаминов в комплексной профилактике и терапии гастроинтестинальных нарушений посвящен ряд крупных обзорных работ
[20, 43, 53, 59, 63] и большое количество частных публикаций по отдельным заболеваниям гастроэнтерологического профиля.
7
Существенные нарушения обеспеченности витаминами детского и взрослого организма выявлены при самых разнообразных заболеваниях пищеварительной системы организма:
- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1-4, 7, 15, 36,
43];
- гастритах, дуоденитах и колитах различной этиологии [1, 6, 12, 15, 18,
36, 43];
- рака пищевода, желудка [17] и гастроэктомии [55];
- нарушениях секреции желчи различного происхождения [8, 14, 43, 44,
54];
- целиакии [10, 45] и т.п.
Так, при исследовании современными клинико-биохимическими методами [34] витаминного статуса 116 детей 4-14 лет с заболеваниями желудочнокишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
хронический гастродуоденит, в т.ч. с дискинезией желчевыводящих путей) недостаточная обеспеченность витаминами (по их уровню в сыворотке крови)
была выявлена: витамином А – у 11%, С – у 23%, В2 – у 54%, В6 – 64%, Е – у
86% и бета-каротином – у 89% обследованных детей. Внешние микросимптомы
дефицита витамина С обнаруживались у 10%, А – у 14%, В2 – у 21% и В6 – у
15% детей [1, 12, 13].
Сходные данные были получены при эрозивно-язвенных изменениях
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гломерулонефритом [4, 7], а также у людей различного возраста с язвой
двенадцатиперстной кишки и эрозивным гастритом [56], язвенными колитами
дизентерийной и амебной этиологии [41].
Эти и другие упомянутые выше исследования [2-4, 6, 7, 12, 15, 18, 36, 41,
43] свидетельствуют о широком распространении сочетанного дефицита жирорастворимых (А, Е, бета-каротин) и водорастворимых (С, В1, В2, В6, В12, фолиевая кислота) витаминов у детей и взрослых с заболеваниями желудочнокишечного тракта.
При этом обеспеченность витаминами людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, как правило, оказывается еще хуже, чем у соответствующих групп условно здоровых людей [3, 4, 6, 7, 36, 41].
Так, при обследовании 123 больных язвой желудка и/или двенадцатиперстной кишки мужчин и женщин 30-50 лет уровень аскорбиновой кислоты в
их крови оказался ниже, чем у здорового контроля более чем в 2 раза (соответственно 0,40±0,04 и 0,90±0,05 мг/дл, витамина А – в 3,6 раза (12,7±0,34 и
45,5±3,3 мкг/дл), суммы каротиноидов – в 4,1 раза (29,0±1,1 и 120,9±5,8 мкг/дл),
витамина В2 – в 1,7 раза (12,0±0,3 и 20,1±0,2 мкг/дл). Недостаток витамина А
при язве двенадцатиперстной кишки носил более глубокий характер, чем при
язве желудки, и нарастал при увеличении длительности заболевания [3].
Аналогичным образом концентрация витаминов С, В2, РР, А и каротина в
крови людей с язвенными колитами дизентерийной или амебной этиологии обнаруживается на уровне в 1,5-2 раза ниже, чем у здоровых людей [41].
8
Причины дальнейшего усугубления витаминного дефицита при гастроэнтерологических заболеваниях состоят в том, что в данном случае к действию
общих факторов, предопределяющих недостаток витаминов в питании современного человека (снижение энерготрат и соответствующее уменьшение общего количества потребляемой пищи; обеднение ее природного витаминного состава и т.п.), присоединяется ряд дополнительных обстоятельств, таких как
дальнейшее уменьшение потребления пищи из-за плохого аппетита, болей,
строгих диетических ограничений, а также ухудшение всасывания и усвоения
витаминов патологически измененным желудочно-кишечным трактом.
Так, например, обсчет диет, принятых в питании гастроэнтерологических
больных, показал, что диеты №1 и №5 обеспечивают потребность детского организма в витамине С на 78 и 95,5%, В1 – на 57 и 69%, В2 – на 71 и 67%, В6 – на
82 и 96%, А – только на 20%, каротиноидами – на 40%, витамином Е – на 65 и
89%. После пребывания на диете №5 у одной трети госпитализированных детей
возникла недостаточность витамина С и бета-каротина, при этом сохранился
дефицит витаминов группы В [1, 13].
Примерами глубоких нарушений всасывания и утилизации витаминов,
ведущих к развитию тяжелых гипо- и авитаминозных состояний при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, могут являться случаи фолат- и витамин
В12-дефицитной анемии у людей с нелеченной целиакией [45], аутоиммунным
(атрофическим) гастритом [5], хроническим энтеритом [18], язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки [2].
Не менее серьезные нарушения всасывания жирорастворимых витаминов
А, Е и К с опасным повреждением их жизненно-важных функций в организме
развиваются при желудочно-кишечных заболеваниях, сопровождающихся
нарушениями продукции и/или секреции желчи [8, 14, 43, 44].
Как уже отмечалось выше, витамины играют исключительно важную
роль в поддержании нормальной структуры и функции всех отделов желудочно-кишечного тракта и их дефицит, к тому же нарастающий при гастроинтестинальных заболеваниях, неизбежно усугубляет развитие патологического
процесса и серьезно снижает эффективность лечебных мероприятий.
Образуется типичный «порочный круг», когда возникновение и развитие патологических изменений в желудочно-кишечном тракте, нарушая всасывание и усвоение витаминов, усиливает их дефицит в организме, а это, в свою
очередь, еще более отягощает патологический процесс и создает дополнительные препятствия успешному лечению (рис.2).
Очевидно, что этот порочный круг не может быть разорван без обязательного включения в комплексную терапию и вторичную профилактику гастроинтестинальных заболеваний специальных мер, направленных на эффективную коррекцию имеющихся и возникающих витаминных дефицитов и уверенное достижение оптимального обеспечения организма больных всем необходимыми витаминами.
Исходя из этих соображений, коррекцию и профилактику витаминного дефицита путем включения в рацион больных продуктов функционального
питания, обогащенных недостающими витаминами в хорошо усваиваемой
9
форме, оптимальном соотношении и дозировке, равно как использование специальных витаминных добавок и фармпрепаратов, необходимо рассматривать
как неотъемлемый компонент комплексной терапии при гастроэнтерологических заболеваниях у детей и взрослых.
Имеющийся в этой области отечественных опыт, свидетельствуя о безусловной целесообразности подобного подхода, одновременно демонстрирует
сложность и нерешенность многих проблем, подчеркивая необходимость дальнейших настойчивых и серьезных исследований.
Что касается витаминных добавок и обогащенных витаминами продуктов
питания, то имеющиеся данные свидетельствуют, что включение в базисную
антацидную и антибактериальную терапию детей 4-14 лет с эрозивноязвенными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки на фоне стандартной диеты №1 или №5 масляного 0,05% раствора бетакаротина (производство компании «Валетек Продимпэкс», Москва) в физиологической дозе 5 мг бета-каротина в сутки в течение 4 недель не только повышало концентрацию этого каротиноида в сыворотке крови детей с 52,3±4,43 до
168,5±21,9 мгк/дл, но одновременно позволило добиться уменьшения воспалительного процесса и заживления эрозий и язв в значительно более короткие
сроки по сравнению с группой детей, у которых проводилась только противоязвенная терапия без применения бета-каротина [7].
Использование масляного раствора бета-каротина в качестве монотерапии оказалось эффективным в лечении больных с неосложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивным гастритом. Прием каротина в течение 2-3 недель в суточной дозе 18 мг (в 2 приема) способствовал
купированию болевого синдрома, рубцеванию язв и исчезновению эрозий слизистой оболочки желудка [36].
Влияние дополнительного включения в комплексную терапию гастроинтестинальных заболеваний продуктов функционального питания, обогащенных
полным набором недостающих витаминов, было изучено в упомянутом выше
исследовании [1, 12, 13] при лечении детей 4-14 лет с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастродуоденитом, дискинезией желчевыводящих путей и патологией толстой кишки. Включение в рацион
этих детей поливитаминного напитка, обеспечивавшего дополнительное поступление 12 витаминов (С, А, Е, D3, В1, В2, В6, В12, никотинамид, пантотенат
кальция, фолиевая кислота, биотин) в суточной дозе, соответствующей 30-40%
средней суточной потребности детского организма и масляного 0,5% раствора
бета-каротина (3 мг в сутки) (напиток «Золотой шар» и 0,5% бета-каротин компании «Валетек Продимпэкс», Москва) не только существенно улучшало клинико-биохимические показатели обеспеченности детей этими витаминами и бета-каротином, но и способствовало большей эффективности лечебного процесса. Это выражалось в более быстром исчезновении самопроизвольных болей в
животе (соответственно через 3,2±0,7 и 4,1±0,4 дня), болезненности живота при
пальпации и астеноневротического синдрома (соответственно через 11,8 и 14,9
дня). В группе детей с функциональными расстройствами кишечника, полу-
10
чавших витамины, нормализация стула наблюдалась в среднем на 1,6 дня
раньше, чем в группе, получавшей обычное лечение [1, 12, 13].
Отсутствие столь выраженного эффекта дополнительной витаминизации
рациона как на показатели витаминной обеспеченности, так и на эффективность лечебных мероприятий в аналогичном исследовании на группе детей с
заболеваниями желудочно-кишечного тракта, проведенном весной 2006 г в
Санкт-Петербурге, могло быть связано как с более кратким сроком витаминизации (2-3 недели), отсутствием в схеме витаминизации масляного раствора бета-каротина и, возможно, более тяжелым состоянием больных детей, а также
неадекватностью для такого состояния использованной дозы витаминов, составлявшей 30-40% средней суточной физиологической потребности детского
организма [9].
В связи с этим необходимо отметить, что в многочисленных исследованиях, выполненных в 50-80-е годы прошлого века под руководством ведущих
отечественных специалистов
в области клинической витаминологии:
П.И.Шилова, Т.Н.Яковлева [43] в Ленинграде, П.Г.Подорожного [20] во Львове
и ряда других авторитетных ученых, - широко обосновывалось использование
в комплексной терапии гастроинтерстинальных заболеваний высоких доз витаминов, превышающих физиологическую потребность здорового человека в
десятки раз, и, в ряде случаев, парентеральных способов их введения.
Соответствующие рекомендации, вошедшие в свое время в «Пособие по
фармакотерапии для врачей» М.Д.Машковского [16], повторяются и в ряде
более поздних исследований [41].
При оценке эффективности и возможных механизмов действия высоких
доз витаминов П.И.Шилов и Т.Н.Яковлев [43] склонны выделять не только эффект восполнения имеющегося в организме недостатка витаминов и коррекции
соответствующего гиповитаминоза, но и так называемое «неспецифическое»,
фармакодинамическое действие высоких доз витаминов, не связанное с их специфическими витаминными функциями.
Обсуждение этих эффектов, их пользы и безопасности находится вне рамок данного обзора, цель которого, не отвергая необходимость парентерального введения повышенных доз витаминов при ряде критических ситуаций,
например, для коррекции дефицита витамина В12 при резекции желудка и ряде
сходных ситуаций, привлечь внимание специалистов к необходимости дальнейшей тщательной научной разработки и всесторонней клинической оценки
надежных современных диетологических подходов, адекватных доз, форм и
способов введения витаминов, обеспечивающих эффективное восполнение их
дефицита при основных, наиболее распространенных нозологических формах
гастроинтестинальной патологии.
Заключение
Недостаточная обеспеченность витаминами, характерная для большинства условно здоровых людей, усугубляется при любых заболеваниях, особенно при болезнях желудочно-кишечного тракта, печени и почек, при которых
11
имеет место нарушение всасывания и утилизации витаминов. Лекарственная
терапия, антибиотики, различные ограничения диеты, хирургические вмешательства, нервные переживания и стресс - все это вносит дополнительный вклад
в углубление витаминного голода.
Многие антибиотики подавляют рост и размножение в кишечнике не
только вредных, но и полезных микроорганизмов, играющих важную роль в
обеспечении организма человека биотином, пантотеновой кислотой, витамином К. Даже однократная доза антибиотика неомицина серьезно нарушает
всасывание витамина А. Ряд противотуберкулезных препаратов, так называемые гидразиды изоникотиновой кислоты, нарушают использование организмом
витамина В6. Широко применяемые для лечения психических заболеваний и
депрессивных состояний производные фенотиазина, такие как аминазин, терален и др., а также трициклические антидепрессанты имизин, амитриптилин и
др. подавляют утилизацию витамина В2, нарушая синтез его коферментной
формы. Сходным образом действует аспирин в отношении фолиевой кислоты.
Длительное назначение некоторых противосудорожных средств, таких как фенобарбитал и дифенилгидантоин, нарушая обмен витамина D и кальция, способно вызвать рахит. Многие другие лекарственные препараты также отрицательно влияют на обмен и использование витаминов организмом. Нарастающий
дефицит витаминов, нарушая обмен веществ, усугубляет течение любых болезней, препятствует их успешному лечению.
Сказанное убеждает в том, что лечение любого больного должно включать коррекцию имеющегося поливитаминного дефицита и поддержание
оптимальной витаминной обеспеченности организма путем обязательного
включения в комплексную терапию поливитаминных препаратов и/или обогащенных витаминами продуктов функционального питания.
При этом следует еще раз подчеркнуть, что поливитаминные препараты
и биологически активные добавки в большинстве подобных случаев используются не в качестве специфического средства лечения того или иного заболевания, а как вспомогательная добавка, способствующая устранению дефектов
пищевого, в данном случае – витаминного, статуса, осложняющего основное
заболевание и препятствующего его эффективному лечению.
Витаминам и витаминзависимым биохимическим превращениям принадлежит решающая роль в осуществлении ключевых процессов жизнедеятельности: делении клеток и клеточной дифференцировке, росте и обновлении важнейших органов и тканей, функционировании основных защитных систем гуморального и клеточного иммунитета, детоксикации чужеродных веществ, антиоксидантной системы и т.п. Недостаточное поступление витаминов неизбежно приводит к нарушениям и сбоям в работе этих систем, ослабляет защитные
силы, снижает устойчивость организма к самым различным заболеваниям, неблагоприятным воздействиям внешней среды, способствует развитию обменных нарушений и хронических заболеваний, ускоряет изнашивание и старение
организма.
В связи с этим в последние десятилетия все большее внимание как исследователей, так и специалистов практической медицины привлекает проблема
12
профилактического использования витаминов .для снижения риска не только
простудных, но и основных наиболее грозных заболеваний современного человека: сердечно-сосудистых, онкологических, остеопороза и ряда других [19,
28, 30].
Неоднозначность получаемых в подобных исследованиях результатов
обусловлена, на наш взгляд, именно тем, что защитный профилактический эффект дополнительного приема витаминов может проявиться (и проявляется!)
только в тех случаях, когда наблюдаемый контингент или его часть недостаточно обеспечены этими витаминами, и не может иметь места, когда эта «профилактика» адресуется к уже исходно хорошо обеспеченной популяции [32].
В таблице 2 перечислены наиболее существенные области научно обоснованного, патогенетически оправданного применения витаминов в профилактических и лечебных целях.
На первом месте в этой таблице поставлено упомянутое выше массовое
профилактическое использование витаминов в дозах, близких физиологическим потребностям человека, как для восполнения их недостаточного поступления с обычным рационом, так и для компенсации повышенного расхода витаминов при стрессе, усиленной физической нагрузке, воздействии вредных
факторов внешней среды, курении, злоупотреблении алкоголем и т.п.
Что касается лечебного применения витаминов, то патогенетически бесспорным является их использование в лечении первичных авитаминозов, из которых в настоящее время в индустриальных странах встречается, да и то довольно редко, пожалуй, только рахит, а также для коррекции вторичных нарушений обмена и функции витаминов под влиянием патологического процесса
(нарушение всасывания жирорастворимых витаминов А, D, Е и К при заболеваниях желчного пузыря), хирургических вмешательств (нарушение всасывания витаминов при удалении верхних отделов желудочно-кишечного тракта),
лекарственной терапии (применение антивитаминов, некоторых антибиотиков),
различных ограничениях диеты, парентеральном питании и т.п.
Особую группу заболеваний, требующих применения, как правило, высоких доз витаминов и парентеральных способов введения, образуют врожденные, генетически обусловленные дефекты обмена и функции витаминов
(табл.2) [33].
Значительно менее бесспорным и требующим дальнейших широких и
всесторонних исследований является использование нефизиологически высоких доз витаминов в терапии различных заболеваний, не связанных непосредственно с дефицитом или нарушением функции того или иного витамина, когда
для достижения желаемого терапевтического эффекта используются не специфически витаминные свойства его молекулы, а иные, порой побочные, фармакологические эффекты, проявляемые им в дозах, существенно превышающих
физиологическую потребность [30, 32].
13
Таблица 1.
Витамины в поддержании структуры и функций
желудочно-кишечного тракта
В1, ниацин
Рост и дифференцировка
эпителиальных тканей пищевода,
желудка и кишечника
Обновление кишечного эпителия
Обеспечение энергией активного
транспорта нутриентов при их
всасывании, а также процессов роста и
обновления кишечного эпителия
Секреция Н+ в желудке
Витамин D
Всасывание Са в тонкой кишке
Витамины С, Е и
каротиноиды
Защита кишечного эпителия от
повреждающего действия перекисных
соединений и свободно-радикальных
форм кислорода
Витамин А
Фолиевая кислота, В6, В12
В1, В2, ниацин
14
Таблица 2.
Научные основы патогенетически оправданного применения витаминов
1. В профилактических целях:
профилактика первичных гипо- и авитаминозов, обусловленных:
а) недостаточным поступлением витаминов с пищей,
б) усиленным расходованием и повышенной потребностью в витаминах (стресс, физические нагрузки и перенапряжение, воздействие
экологически вредных факторов, курение, алкоголь).
2. В лечебных целях
2.1. лечение первичных авитаминозов
2.2. профилактика и (или) лечение вторичных нарушений обмена и
функции витаминов, обусловленных:
а) патологическими процессами
б) хирургическими вмешательствами
в) лекарственной и физиотерапией
г) диетическими ограничениями
2.3. коррекция врожденных, генетически обусловленных нарушений
обмена и функции витаминов
2.4. Использование нефизиологически высоких доз витаминов в терапии различных заболеваний.
15
Резюме
Научные и практические аспекты патогенетически обоснованного
применения витаминов в профилактических и лечебных целях
Сообщение 2. Недостаток витаминов как фактор,
усугубляющий течение любого заболевания и
снижающий эффективность лечебно-профилактических мероприятий
В.Б.Спиричев,
руководитель лаборатории витаминов и минеральных веществ
ГУ НИИ питания РАМН, Москва
Недостаточная обеспеченность организма микронутриентами, характерная для большинства условно здоровых людей, усугубляется при любых заболеваниях, в частности при болезнях желудочно-кишечного тракта, печени и
почек, при которых имеет место нарушение всасывания и утилизации витаминов. Лекарственная терапия, антибиотики, различные ограничения диеты, хирургические вмешательства, нервные переживания и стресс - все это вносит дополнительный вклад в углубление витаминного голода. Существенные нарушения витаминного статуса выявляются при сахарном диабете, заболеваниях
опорно-двигательного аппарата и многих других патологических состояниях.
Нарастающий дефицит витаминов, нарушая обмен веществ, усугубляет течение
любых болезней, препятствует их успешному лечению.
Сказанное убеждает, что лечение любого больного должно включать
коррекцию имеющегося поливитаминного дефицита и поддержание оптимальной обеспеченности организма всеми микронутриентами путем обязательного включения в комплексную терапию поливитаминных и витаминноминеральных препаратов или продуктов лечебно-профилактического питания, дополнительно обогащенных этими ценными пищевыми веществами.
Что касается лечебного применения витаминов, то патогенетически бесспорным является их использование в лечении первичных авитаминозов, из которых в настоящее время в индустриальных странах встречается, да и то довольно редко, пожалуй, только рахит, а также для коррекции вторичных нарушений обмена и функции витаминов под влиянием патологического процесса
(нарушение всасывания жирорастворимых витаминов А, D, Е и К при заболеваниях желчного пузыря), хирургических вмешательств (нарушение всасывания витаминов при удалении верхних отделов желудочно-кишечного тракта),
лекарственной терапии (применение антивитаминов, некоторых антибиотиков),
различных ограничениях диеты, парентеральном питании и т.п.
Особую группу заболеваний, требующих применения, как правило, высоких доз витаминов и парентеральных способов введения, образуют врожденные, генетически обусловленные дефекты обмена и функции витаминов.
Значительно менее бесспорным и требующим дальнейших широких и
всесторонних исследований является использование нефизиологически высо-
16
ких доз витаминов в профилактике и терапии различных заболеваний, не связанных непосредственно с дефицитом или нарушением функции того или иного
витамина, когда для достижения желаемого терапевтического эффекта используются не специфически витаминные свойства его молекулы, а иные, порой побочные, фармакологические эффекты, проявляемые им в дозах, существенно
превышающих физиологическую потребность.
17
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Абдулкеримова Х.З. Обеспеченность витаминами и бета-каротином детей с
заболеваниями желудочно-кишечного тракта и пути ее коррекции. // Автореф.канд.дисс. М, 2000, 24 с.
2. Азимджанова М.М. Динамика изменений содержания витамина В12 в сыворотке
крови
детей,
страдающих
язвенной
болезнью.
//
Мед.журн.Узбекистана. 1973, №12, с.56-57
3. Бегимбетова Р.С. К вопросу липидного обмена и обеспеченности витаминами больных язвенной болезнью. //Автореф.канд.дисс. Актюбинск, 1974, 19 с.
4. Бушуева Т.В., Бекетова Н.А., Таранова А.Г. и др. Обеспеченность витаминами детей с хроническим гломерулонефритом и сочетанным поражением
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.// Педиатрия, 2000, №1,
с.19-21
5. Григорьев П.Я. Аутоиммунный (атрофический) гастрит и В 12-дефицитная
анемия.// Моск.мед.ж., 2001, ноябрь, с.15-16.
6. Златкина А.Р. Терапевтическая стратегия при хронических энтеропатиях. //
Русс.мед.ж., 2002, 4 (1), с.4-6
7. Зокиров Н.З., Ладодо К.С., Спиричев В.Б. и др. Оценка эффективности применения бета-каротина при эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гломерулонефритом. // Вопр.питания, 1998, №2, с.94-96
8. Камалова А.А. Изменения содержания ретинола и -токоферола у детей с
билиарной патологией и методы коррекции. // Автореф.канд.дисс. Казань,
2001, с.20
9. Коденцова В.М., Вржесинская О.А.// Витаминно-минеральные комплексы:
соотношение доза-эффект. // Вопр.питания.-2006.-№1.-С.30-39
10.Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Успенская И.Д., Якушина Л.М.. Спиричев В.Б. Критерии обеспеченности витаминами В2 и В6 детей, страдающих
целиакией. // Клинич.лабор.диагностика, 1996, №6, с.33-36
11.Коденцова В.М., Пустограев Н.Н., Вржесинская О.А. и др. Использование в
диетотерапии детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом, витаминизированного напитка. // Вопр.питания.-1998.-№ 5-6.-С.19-25
12.Коденцова В.М., Харитончик Л.А., Абдулкеримова Х.З. и др. Использование
витаминизированного напитка и масляного раствора бета-каротина в лечении детей с хроническим гастродуоденитом. // Вопр.питания, 2001, №2,
с.21-24
13.Коденцова В.М., Харитончик Л.А., Врожесинская О.А., Абдулкеримова Х.З.
Обоснование необходимости обогащения витаминами рациона детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.// Вопр.питания, 2001, №3, с.15-19
14.Колоскова В.В. Гигиеническое обоснование коррекции витаминного статуса
больных с желчекаменной болезнью. //Автореф.канд.дисс. Караганда, 1998,
25 с
18
15.Крюкова Л.В., Федоров В.В., Калашников В.А. Концентрация α-токоферола
и некоторые свойства эритроцитов при заболеваниях желудка.//
Вопр.питания, 1972, т.31, №2, с.24-26
16.Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие по фармакологии для
врачей. //М: Медицина, 1984, часть 1, 624 с; часть 2, 575 с.
17.Морозкина Н.В., Шмак А.И. Содержание каротинов и витаминов Е, А, С в
крови больных раком желудка в динамике адъювантной антиоксидантной
терапии. // Здравоохранение, 2000 (6), с.6-8 (Белоруссия)
18.Николаева О.В. Нарушения обмена железа и витамина В12 у больных хроническим энтеритом и их коррекция под влиянием диетотерапии с включением
кисломолочных продуктов. // Автореф.канд.дисс, Алма-Ата, 1985, 25 с
19.Плецитый К.Д., Мартинчик А.Н.// Витамины антиоксидантного действия и
рак толстой и прямой кишки. // Вопросы питания.- 2003. - №1.-С.44-47.
20.Подорожный П.Г., Томашевский Я.И. Клиническая витаминология // Киев,
«Здоров’я», 1977, с.142
21.Пустограев Н.Н., Бекетова Н.А., Вржесинская О.А. и др. // Витаминный статус больных инсулинзависимым сахарным диабетом детей. // Педиатрия.1999.-№2.-с.108
22.Пустограев Н.Н., Коденцова В.М., Харитончик Л.А. и др.// Обеспеченность
витаминами С, В1, В2, В6 и ниацином детей, страдающих инсулинзависимым
сахарным диабетом. // Педиатрия.-1997.-№1.-С.106-107
23.Сергеев И.Н., Архапчев Ю.П., Ким Рен Ха и др. Влияние аскорбиновой кислоты на обмен 25-оксивитамина D3 в почках и рецепцию
1,25-диоксивитамина D3 в слизистой оболочке тонкого кишечника у морских
свинок. Биохимия, 1987, т.52, вып.11, с.1867-1874
24.Сергеев И.Н., Ким Рён Ха, Архапчев Ю.П. и др. Обмен 25-оксивитамина D в
почках и ядерные рецепторы 1,25-диоксивитамина D3 в слизистой оболочке
тонкой кишки у крыс при недостаточности витамина В 2. Вопр.мед.химии,
1987, № 6, с.96-103
25.Сергеев И.Н., Ким Рён Ха, Спиричев В.Б. Теоретические и клинические аспекты науки о питании. Труды института питания АМН СССР., 1986, т.7,
с.179-187
26.Спиричев В.Б./ Биохимические основы В1-авитаминоза. // В книге: Молекулярные основы патологии. Под ред. В.Н. Ореховича. //М.: Медицина.-1966,
С.220-268
27.Спиричев В.Б. Микронутриенты в питании и здоровье современного человека.\\ Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.// 2001.-т.Xiю-№4.С.142-148
28.Спиричев В.Б. Витамины и минеральные вещества в комплексной профилактике и лечении остеопороза.// Вопр.питания.-2003.-№1.-с.34-43
29.Спиричев В.Б.// Роль витаминов и минеральных веществ в остеогенезе и
профилактике остеопатии у детей. // Вопросы детской диетологии.-2003.№1.-С.40-49
30.Спиричев В.Б. Витамины-антиоксиданты в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний.// Вопр.питания.-2003.-№6.-С.45-51
19
31.Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества.
Справочник для провизоров и фармацевтов.// М: МЦФЭР.-2004.-240 с.
32.Спиричев В.Б. Теоретические и практические аспекты современной витаминологии.// Вопр.питания.-2005.-№5.-С.32-48
33.Спиричев В.Б., Барашнев Ю.Н.// Врожденные нарушения обмена витаминов.
// М.: «Медицина».-1977.- 216 с.
34.Спиричев В.Б., Коденцова В.М., Вржесинская О.А. и др. Методы оценки витаминной обеспеченности населения. Учебно-методическое пособие. // М.2001.- 70 с
35.Спиричев В.Б., Конь И.Я. Биологическая роль жирорастворимых витаминов.
Итоги науки и техники. Физиология человека и животных, т.37, М. 1989
36.Спиричев В.Б., Левачев М.М., Рымаренко Т.В. и др. Влияние приема масляного раствора бета-каротина на его уровень в сыворотке и антиоксидантный
статус больных язвой двенадцатиперстной кишки и эрозивным гастритом.//
Вопр.мед.химии, 1992, №6, С.44-47
37.Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н., Коденцова В.М. и др. // Использование в питании больных сахарным диабетом II типа продуктов профилактического
назначения. // Вопр. питания.- 1997.- №4.- С.26-31.
38.Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н., Позняковский В.М. Обогащение пищевых
продуктов витаминами и минеральными веществами. Наука и технология.//
Новосибирск, 2005, 547 с.
39.Тажибаев Ш.С. Значение питания в этиологии, патогенезе и профилактике
рахита. Автореф.дисс.д-ра мед.наук, М, 1984
40.Ходырев В.Н., Бекетова Н.А., Коденцова В.М. и др. Влияние витаминноминерального комплекса на уровень витаминов, кальция и фосфора в крови
больных остеопорозом.// Вопр.питания.-2006.-№2.-С.44-47.
41.Хусаинов О. Витамины А, В2, С, РР в патогенетических механизмах и лечении язвенных колитов дизентерийной и амебной этиологии.// Автореф.канд.дисс. Алматы, 1996, 27 с.
42.Шарафетдинов Х.Х., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. и др. Содержание
витаминов у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.// Клиническая эндокринология.-1998.-Т.4.-№1.-С.13-15
43.Шилов П.И, Яковлев Т.Н. Основы клинической витаминологии.// Ленинград: Медицина, 1974, 343 с.
44.Amedes-Maneste o., Anderson o., Olson J.A. // Am.J.Clin.Nutr., 1984, 39, p.898902
45.Dahel A., Ghosh S. Vitamin B12 deficiency in untreated celiac disease.// Am.J.
Gastroenterol, 2001, 96(3), 745-750
46.Freudenheim J.L., Johnson N.E., Smith E.L. Relationships between usual nutrient
intake and bone-mineral content of women 35-65 years of age: longitudinal and
cross-sectional analysis. Am.J.Clin.Nutr., 1986, 44, 863-876
47.Gallaher D., Kim S., Csallany S.A. et al. // FASEB J.-1995.-vol.9-№3.-P.A153
20
48.Hodges, S.J., Akesson, K., Vergnaud, P., Obrant, K., Delmas, P.D. Circulating
levels of vitamin K1 and K2 decreased in elderly women with hip fracture. J.
Bone Mineral. Res. 1993. 8, 1241-1245
49.Ireda S., Katake J. // Ital J Biochem.-1986.-Vol.35.-№4.-P.232-241
50.Lynch S.R., Berelowitz I., Seftel H.C., Miller G.B., Krowitz P., Charlton R.W.,
Bothwell T.H. Osteoporosis in Johannesburg Bantu males: its relationship to siderosis and ascorbic acid deficiency. Am.J.Clin.Nutr. 1967, 20, 799-807
51.Masse P.G., Yamauchi M., Mahuren J.D., Coburn S.P., Muniz O.E., Howell D.S.
Connective tissue integrity is lost in vitamin B-6-deficient chicks. J.Nutr. 1995,
125, 26-34
52.Odaland L.M., Mason R.L., Alexeff A.I. Bone density and dietary findings of 409
Tennessee subjects. I.Bone density consideration. Am.J.Clin.Nutr. 1972, 25, 905907
53.Olsen W.A. Resorption and Malabsorption von Vitaminen.// Leber.Magen. Darm.,
1977, 7 (3), 169-173
54.Ong D.E., Amedes-Maneste O. Содержание витамина А и клеточного ретинолсвязывающего белка у пациентов с атрезией желчного пузыря.// Hepatology, 1987, 7 (2), 253-256
55.Paimela H., Ahonen J., Hockerstedt et al. Serum, Vitamin B12 concentration after
Proximal Gastric Vagotomy.// Scand.J.Gastroenterol., 1984, 19, 445-448
56.Pinnell S.R. Regulation of collagen biosynthesis by ascorbic acid: A review.. Yale
J.Biol.Med. 1985, 58, 553-559
57.Reynolds T.M., Marshall P.D., Brain A.M. Hip fracture patients may be vitamin
B6 deficient. //Acta Orthop. Scand. 1992, 83, 635-638
58.Robey P.G., Borkey A.L. GLA-containing proteins. In: Osteoporosis, edited by
Marcus, R., Feldman, D., Lesley, J., Academic Press, 1996, 142-146
59.Rose R.C. Water-soluble vitamin absorption in intestine.// Ann.Res.Physiol.,
1980, 42, 157-171
60.Sowers M.R., Wallace R.B., Lemke J.H. Correlates of mid-radius bone density
among postmenopausal women: a community study. Am.J.Clin.Nutr. 1985, 41,
1045-1053
61.Tamatani M., Moromoto S., Nakajima M., Fukuo K., Onishi T., Chen S., Niinobu
T., Ogihara T. Participation of decreased circulating levels of vitamin K in bone
mineral loss of elderly men. J. Bone Mineral.Res. 1995, 10, S248
62.Vermeer C., Knapen M.H.J., Jie K.-S.G., Grobbee D.E. Physiological importance
of extra-hepatic vitamin K-dependent carboxylation reactions. Ann.NY Acad.Sci.
1992, 669, 21-33
63.Vitamine. Physiologie, Pathophysiologie, Therapie.// Herausgegeben von Biesalski R.A., Schrezenmeir J., Weber P., Weiß H. // Georg Thieme Verlag. Stuttgart,
New York.-1997.-467 s.
64.Weber P. Management of osteoporosis: is there a role for vitamin K? Internat.J.Vit.Nutr. Res. 1997, 67, 350-356
65.Weber P. The Role of Vitamins in the prevention of osteoporosis – a Brief Status
Report. Int. J. Vitam. Nutr. Res., 1999, 69 (3), 194-197
21
Подписи к рисункам
(сообщение 2)
Рис.1 (стр.3). Витамины в обмене кальция и ремоделировании кости.
Рис.2 (стр.8). «Порочный круг» в обеспечении витаминами при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта.