doc-файл, 308 КБ - Национальный научный центр наркологии
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ Государственный контракт № 06/225 «УТВЕРЖДАЮ» Председатель Научного Совета по наркологии РАМН (НС-36) член-корр. РАМН, профессор ___________________ Н.Н. ИВАНЕЦ «_____»______________ 2008 г. Оценка эффективности интеграционной системы реабилитации больных наркоманией Методические рекомендации МОСКВА 2008 Методические рекомендации посвящены оценке эффективности работы реабилитационных наркологических учреждений и эффективности медикосоциальной реабилитации больных наркоманией. Эти направления взаимосвязаны и в интеграционном взаимодействии обеспечивают конечный результат – медико-социальное восстановление больных наркоманией. Качество работы реабилитационного учреждения зависит от его организационной структуры, материальной базы, уровня подготовки специалистов, используемых программ реабилитации, взаимодействия с заинтересованными ведомствами, организациями и конфессиями. Оценка эффективности реабилитации больных, то есть конечный результат лечебнореабилитационной помощи, определяется следующими основными показателями: продолжительностью терапевтических ремиссий, стабильностью семейной и социальной адаптации (нормализация отношений в семье, постоянная работа, учеба, реализация досуга вне наркоманической среды), улучшением состояния психического и физического здоровья и качеством жизни. Методические рекомендации предназначены для руководителей наркологических учреждений, врачей психиатров-наркологов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и других специалистов, принимающих участие в реабилитации наркологических больных и оценке результатов работы. Работа выполнена в ФГУ ННЦ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор – член-корр. РАМН, профессор Н.Н. Иванец). Авторы: руководитель отдела реабилитации ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России, д.м.н. Т.Н. Дудко (ответственный исполнитель), руководитель отделения д.м.н., профессор Е.А.Кошкина, ученый секретарь, к.б.н. Е.В.Борисова, старшие научные сотрудники: к.м.н. Е.А.Казутина, к.ф.н. Л.А. Котельникова. 2 Перечень сокращений МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра НА – анонимные наркоманы НД – наркологический диспансер ПАВ – психоактивное вещество РП – реабилитационный потенциал РПЦ – реабилитационно-профилактический центр УРП – уровень реабилитационного потенциала ФО – Федеральный Округ 3 ВВЕДЕНИЕ К одному из основных направлений комплекса стратегических задач наркологической помощи населению Российской Федерации относится создание и реализация системы мониторирования всех существующих в стране реабилитационных учреждений с целью объективной оценки качества лечебно-реабилитационной помощи больным и членам их семей. Реабилитационная помощь наркологическим больным, кроме Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, оказывается Министерством образования и науки Российской Федерации, коммерческими структурами, некоммерческими благотворительными фондами, центрами при различных конфессиях, обществами само- и взаимопомощи и др. Кроме того, в стране насчитывается несколько следующих основных моделей реабилитации, используемых в различных реабилитационных учреждениях: 1) Миннесотская модель (12шаговая реабилитационная программы) в условиях наркологических стационаров и амбулаторий; 2) модель терапевтических сообществ (классическая и модифицированная модели) в стационарном и амбулаторном вариантах (монары, общины и др.); 3) модель «духовной» реабилитация – реабилитационное направление в структуре различных конфессий; 4) смешанные, эклектические модели (амбулаторный и стационарный вариант), основанные на сочетании первых двух моделей с элементами народной медицины и конфессиональным подходом, где первостепенное внимание уделяется психологической и социальной поддержке, а также трудовой занятости пациентов; 5) модель семейных клубов трезвости; 6) модель комплексной гуманитарной программы реабилитации, разработанная в ННЦ наркологии – она использует положения Приказа Минздрава России от 22.10.2003 г. №500 «Протокол ведения больных «Реабилитация больных наркоманией». Несмотря на разнообразие реабилитационных учреждений и их программного сопровождения эффективность лечебно-реабилитационной помощи в основном оценивается по продолжительности ремиссий. Обращает на себя внимание, что распространяемая информация об эффективности работы негосударственных реабилитационных учреждений никем не проверяется, она лишь рекламируется выше перечисленными структурами. Таким образом, в стране отсутствует объективная информация о качестве реабилитационной помощи в негосударственных учреждениях. Потребитель этого вида медицинских услуг находится в определенном вакууме и не в состоянии сделать оптимальный выбор. Ситуация не безнадежная, она меняется в связи с эволюцией наркологической службы в направлении создания развернутой сети государственных реабилитационных учреждений (центров, отделений, домов на полпути, амбулаторий и пр.), мониторинга эффективности работы существующих в стране негосударственных реабилитационных учреждений для наркологических больных и введения единых стандартов лечения и реабилитации наркологических больных. 4 Эффективность медико-социальной реабилитации больных наркоманией в Российской Федерации на современном этапе В настоящее время в Российской Федерации общее число больных и злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ) с диагнозом наркомания, токсикомания, алкоголизм составляет почти 3,5 млн. человек, или 2,4% общей численности населения. Из них больных наркоманией, состоящих на учете в НД, 350 267 человек. Количество потребителей наркотиков и больных наркоманией составляет 517 800 человек. Среднегодовой прирост больных наркоманией за последние 5 лет – 1,2%, что фактически подчеркивает тенденцию к росту заболеваемости наркоманией. Лидером по распространенности наркомании является Сибирский ФО, наименьший уровень распространенности наркомании в Центральном ФО. ВИЧ-инфицированных больных наркоманией – 43 330 человек. В большинстве исследований эффективность лечебнореабилитационной помощи больным наркоманией оценивается по длительности стойких ремиссий. Поскольку именно длительность ремиссии, как ни один другой показатель, свидетельствует о стабильном состояния больных и об их мотивации на воздержание от употребления наркотиков и других ПАВ. Из данных статистического сборника отдела эпидемиологии ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России «Основные показатели деятельности наркологической службы в 2003 - 2007 годах» следует, что по Российской Федерации в 2003-2007 годах удельный вес ремиссии у больных наркоманией и токсикоманией от 1 года до 2 лет в среднем составлял 9,1% и 9,3%, свыше 2 лет – 7,0% и 7,2%. Приведенные статистические данные охватывают всех больных наркоманией без учета их уровней реабилитационного потенциала (УРП). Информация отделения реабилитации ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России более оптимистичная, она основана на дифференциации больных по УРП. Из наркологических больных, оставшихся в программе реабилитации, продолжительность ремиссии от 1 года до 2 лет составила для больных алкоголизмом с высоким УРП 40,0%, со средним - 24,2%, с низким - 10,3%; для больных наркоманией с высоким УРП - 29,7%, со средним - 17,1%, с низким - 11,4%. Помимо полного воздержания от наркотиков/алкоголя и других ПАВ, эти больные возобновили учебу или работу, у них нормализовались семейные отношения, повысился рейтинг морально-этической ориентации, самооценки и самоактуализации. Эти данные свидетельствуют о том, что у значительно количества больных в период ремиссий улучшались качество жизни и социальное функционирование. Большинство негосударственных реабилитационных учреждений эффективность своей работы также оценивают по продолжительности ремиссий. Из приведенной таблицы №1 следует, что наиболее высокую эффективность реабилитационной помощи декларируют представители коммерческих и конфессиональных (в основном православных РПЦ) 5 учреждений, а также терапевтическое сообщество «Монар», нетрадиционной и народной медицины – 70-80%. Причем, эффективность реабилитационной помощи в этих перечисленных структурах вовсе не зависит от нозологической принадлежности реабилитируемого контингента (алкоголизм, наркомания), тяжести клинических расстройств и УРП больных. Декларируемая эффективность оказывается также не связанной с продолжительностью ремиссий, будь это ремиссии от 1 года до 2 лет или более 2 лет – везде одна и та же эффективность. Таблица 1 Продолжительность ремиссий среди больных, которым была оказана лечебная или реабилитационная помощь От 1 года до 2 лет Более 2 лет Источник информации Алкоголизм % Наркомания Алкоголизм % Наркомания % % Эффективность лечения По РФ (отд. эпидем. ННЦН МЗСР РФ) 13,6 8,6 9,1 (2,9%-32.5%) (0,1%-32.4%) (0,1%- 26,6% Эффективность реабилитации 8,0 (0% -43,6%) 31.2% 24.5% 17.4% Данные регионов (5.4% - 90%) (1,1% -78.9% (3,6% - 70%) РФ (МЗСР РФ) 28% 20% 21% Институт реабилитации ННЦН МЗСР РФ 70-80% 70-80% 70-80% Конфессиональные реаб. чреждения ДПЦ г.Владивосток 157 б-ых н. Зак. ПР 11 б-ых. (в основном православные РПЦ) 70-80% 70-80% 70-80% Коммерческие учреждения ТС (монар)- «Воля» (г.Иркутск) 19.5% (1,7%-72%) 17% Общины, «Союз Гражданских инициатив», «Новая жизнь» г.Кингисепп 70-80% Нетрадиционная и народная медицина 40% 35% Общества само- и взаимопомощи 59,1% 70-80% 90% (7%) 70-80% 98%. 70-80% - Представленные региональными наркологическими учреждениями показатели имеют существенные расхождения от 0% до 90%, что свидетельствует о низком качестве сбора катамнестической информации и несовершенстве ее статистической обработке. Следовательно, должен быть утвержден единый подход к оценке эффективности работы наркологических реабилитационных учреждений на 6 всей территории Российской Федерации, включая республики, края, области, автономные округа, города федерального подчинения и другие территории. Оценивается реабилитационная деятельность наркологических реабилитационных учреждений, направленная на решение задач поэтапного восстановления физического и психического здоровья наркологических больных и их ресоциализацию. Кроме оценки эффективности медицинских психологических, социальных, образовательных и трудовых мер воздействия исследуется материальная база всех звеньев наркологических реабилитационных учреждений Минздравсоцразвития России – отделений, центров, дневных стационаров, амбулаторий. Объектом оценки является информация, полученная от руководства реабилитационных учреждений, имеющая принципиальное значение для решения задач поэтапного восстановления физического и психического здоровья наркологических больных и их ресоциализации: - соответствие амбулаторных и стационарных реабилитационных программ положениям Приказа Минздрава России от 22.10.2003 №500 «Об утверждении протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3)»; -количество наркологических больных, вовлеченных в программы реабилитации в условиях стационаров и амбулаторий; -преемственность реабилитационной работы амбулаторий и стационаров; -количество и удельный вес больных, улучшивших качество жизни благодаря участию в лечебно-реабилитационных программах; -количество и удельный вес больных, находящихся в ремиссии; -качественные особенности социальной среды, в которую возвращаются больные после завершения курса реабилитации (семья, место работы/учебы, досуг); -социальная помощь больным и их родственникам; -внутриучрежденческая система экспертизы качества лечебнореабилитационной помощи. Субъектом оценки являются наркологические больные, участвующие в реабилитационных программах. Следовательно, первостепенное значение приобретает качественная и количественная оценка используемых диагностических технологий, включающих: психическое, психологическое (тестирование, ретестирование, проверка ретестовой надежности), соматическое и социальное обследование наркологических больных. Психическое обследование – это установление клинического диагноза, и сопутствующих психических расстройств в соответствии с МКБ-10, величиной УРП, а также критериев и признаков, определяющих модель пациента (приказ Минздрава России №500 от 22.10.2003): - наличие в анамнезе систематического злоупотребления наркотиками и наркотической зависимости, - установленное отсутствие употребления наркотика на протяжении нескольких дней или недель (не менее 12-14 дней), абстинентных и 7 выраженных постабстинентных расстройств, - степень личностной и социальной дезадаптации различной степени, - завершение восстановительного (предреабилитационного) периода лечебных мероприятий и медицинское обследование. Важнейшее значение имеет установление реабилитационного потенциала (РП) больных наркоманией и его уровней, что является основой дифференцированного подхода к реабилитации больных. РП наркологических больных – это многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а также прогностическая оценка способностей и возможностей больных на продолжительные ремиссии, выздоровление, реадаптацию и возвращение к общественно полезной деятельности. Она базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного (духовного) развития и социальном статусе больных. РП также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а так же ценностную ориентацию больных. В практическом отношении – это терапевтическая и медикосоциальная перспектива. Основные составляющие РП, имеют различную степень выраженности, что позволяет дифференцировать больных по трем клинически очерченным интегральным группам – больные с высоким, средним и низким УРП. Стандартизированная диагностика УРП позволяет оценить состояние каждого больного на входе в программу реабилитации и последующую динамику его состояния в процессе её реализации вплоть до завершения. Следовательно, предложен основной инструмент динамического мониторирования состояния больных с аддиктивными расстройствами, который, при необходимости, может быть дополнен психологическими и психотерапевтическими технологиями, а также технологиями соматического обследования (гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.). В Приложении №1 приводятся основные диагностические критерии УРП для больных наркоманией. В связи с изложенными концептуальными положениями предлагается следующий системный подход к оценке эффективности деятельности реабилитационных учреждений и реабилитации наркологических больных Минздравсоцразвития России. I.Исходная документация для оценки эффективности деятельности реабилитационных учреждений Оценивается информация, полученная из отчетно-учетной документации реабилитационных учреждений. 1) Документация реабилитационного учреждения - История болезни (учетная форма №3) - Амбулаторная карта (учетная форма №025-5/у-88) 8 - Карта пациента (Приложение №8 Приказа Минздрава России №500). - Шкала и карта оценки уровней реабилитационного потенциала больных наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом, схема лечебнореабилитационного процесса (Приложение №2 к Приказу Минздрава России №500; методические рекомендации: «Реабилитация наркологических больных в условиях амбулатории», 2004 г.; «Реабилитация наркологических больных в условиях стационаров», 2006 г.). - План-схема работы одного дня реабилитационной амбулатории, дневного стационара и стационара (центра). (Приложения №№ 4,5,6 Приказа Минздрава России №500). - Схема продолжительности реабилитационных этапов и примерный график работы с больными (Приложение №7 Приказа Минздрава России №500). Кроме того, в каждом учреждении существуют своя факультативная документация, отражающая течение реабилитационного процесса. Перечень (приблизительный) таких документов выглядят следующим образом: - журнал регистрации пациентов; - журнал регистрации обращений на «телефон доверия»; - журнал консультативного приема; - журнал соблюдения санитарно-эпидемиологического режима; - журнал индивидуальной психотерапевтической работы; - журнал групповой психотерапии; - журнал индивидуального консультирования психологом; - журнал специалиста по социальной работе; - журнал работы с родственниками больных; - журнал наблюдений (сестринский, для дневного и круглосуточного стационаров). Объективная информация со слов родственников больных и значимых лиц, фиксируемая в истории болезни или в амбулаторной карте, касающаяся общего состояния больных, продолжительности ремиссий, социального статуса, качества жизни и пр. II. Оценка основных показателей (критериев) эффективности деятельности реабилитационных учреждений и эффективности медикосоциальной реабилитации больных наркоманией. 1) Количество наркологических больных, находящихся реабилитационного учреждения (на конец отчетного года). Диагноз Всего Стационар под наблюдением Амбулатория 9 Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП В том числе подростков в возрасте до 18 лет В том числе женщин 2) Количество и удельный вес наркологических больных, участвующих в реабилитационных программах, по отношению к наркологическим больным, находящимся под наблюдением наркологического учреждения. Всего Стационар Амбулатория абс.ч. абс.ч. Диагноз абс.ч. % % % Стационар + Амбулатория абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП В том числе подростков в возрасте до 18 лет В том числе женщин 3) Количество и удельный вес наркологических больных (к общему количеству больных, находящихся под наблюдением НД - город, район, область, край и пр.), завершивших программу реабилитации (реабилитационный охват). Диагноз Всего абс.ч. / % Стационар абс.ч. / % Амбулатория абс.ч. / % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП В том числе подростков в возрасте до 18 лет В том числе женщин 10 4) Количество наркологических больных, прервавших программу реабилитации. Диагноз Всего Стационар Амбулатория Стационар + Амбулатория Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП В том числе подростков в возрасте до 18 лет В том числе женщин 5) Продолжительность реабилитации в условиях стационаров и амбулаторий. а) Амбулатория. Продолжительность терапевтических ремиссий с учетом УРП (модель пациента – стадия ремиссии): Стационар (дней) Диагноз До 30 30 60 60 90 Амбулатория 3 3-6 6-9 912 (месяцев) 12 -18 18 - 24 Более 24 Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП б) Стационар. Продолжительность терапевтических ремиссий с учетом УРП (модель пациента – стадия ремиссии): Диагноз Стационар 3–6 6–9 мес. мес. 9 – 12 мес. 12 – 18 мес. 2 – 2,5 3 года года и бболее Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП 11 6)Улучшение качества жизни и социального функционирования. 6.1. Улучшение медико-социального статуса (модель пациента – стадия ремиссии). Количество и удельный вес лиц, восстановивших и улучшивших свой медико-социальный статус в сравнении с исходными данными (приступивших к работе, учебе, получивших более квалифицированную и высокооплачиваемую работу после завершения этапа реабилитации): Всего Работают Учатся абс.ч абс.ч Работают и учатся Диагноз абс.ч % % абс.ч % % Улучшение соматического состояния абс.ч % . Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП 6.2. Улучшение семейного статуса (модель пациента – стадия ремиссии). Удельный вес лиц, восстановивших и улучшивших свой семейный статус, в сравнении с исходными данными: Всего Диагноз абс.ч. % Восстановили отношения в семье абс.ч. % Создали новую семью абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП 7.Улучшение или стабилизация материального положения (модель пациента – стадия ремиссии). Диагноз Всего абс.ч. % Стабилизация абс.ч. % Улучшение абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП Необходимо отметить, что показатели качества жизни и социального функционирования являются важными характеристиками состояния наркологических 12 больных, которые отражают не только особенности клинических проявлений болезни, но и глубинные психологические изменения, свойственные данному контингенту больных. Динамика показателей качества жизни носит изменчивый, дискретный характер, что имеет существенное прогностическое значение на всех этапах оказания лечебнореабилитационной помощи. 8) Количество и удельный вес больных в рецидиве, но сохраняющих социальную адаптацию, улучшивших качество жизни и социального функционирования (модель пациента – стадия рецидива). Диагноз Количество больных абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП 9) Количество и удельный вес больных включенных в постреабилитационную (противорецидивную) программу. Диагноз Количество больных абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП 10) Количество и удельный вес больных повторно (в течение всего периода наблюдения) включенных в реабилитационную программу . Диагноз Количество больных абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП 13 11) Удельный вес отдельных видов технологий, используемых в комплексном лечебно-реабилитационном процессе (%). Семейная психотерапия Социальная поддержка Трудотерапия Психотерапия Физиотерапия Семейная психотерапия фармакотерапия Амбулатория Социальная поддержка Трудотерапия Психотерапия Физиотерапия Диагноз Фармакотерапия Стационар Синдром зависимости от ПАВ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП 12) Количество и удельный вес больных, которым была оказана помощь в трудоустройстве и решении социально-бытовых проблем. Диагноз Количество больных абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП 13) Количество и удельный вес больных, вовлеченных в работу групп само- и взаимопомощи НА, Ал-Анон, Алатин и др. Диагноз Количество больных абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП 14) Количество и удельный вес ВИЧ-инфицированных наркологических больных, вовлеченных в программы реабилитации Диагноз Количество больных абс.ч. % 14 Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП В том числе подростков в возрасте до 18 лет В том числе женщин 15) Состояние социальных сред (семья, место работы/учебы, досуг), в которые возвращаются больные после завершения курса реабилитации: А)Семья Семья Диагноз Нормативная Проблемная абс.ч. % абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП Б) Место работы/учебы Место работы/учебы Диагноз Нормативная абс.ч. % Деструктивная абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП В) Досуг (досуговая среда) Досуг (досуговая среда) Диагноз Нормативная абс.ч. % Деструктивная абс.ч. % Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП 16).Внутриучрежденческая система экспертизы качества реабилитационной помощи (подчеркнуть): Создана Отсутствует лечебно- 15 Ш. Кадровое обеспечение и материальная база реабилитационных наркологических учреждений Оценка эффективности деятельности наркологических учреждений включает в себя в обязательном порядке: - оценку состояния технического и физиотерапевтического оснащения всех звеньев наркологических реабилитационных учреждений Миниздравсоцразвития России - отделений, центров, дневных стационаров, амбулаторий. - оценку кадрового обеспечения и состояния материальной базы, наркологических реабилитационных учреждений, которая необходима для унифицированного описания всех реабилитационных учреждений отдельных регионов и в целом по стране. Такой подход позволит иметь объективное представление о потенциальных возможностях реабилитационных учреждений, достижениях и неудачах в этой области. Полученная информация может быть использована и для анализа проблем созданной системы реабилитации наркологических больных, а также для осуществления координации и коррекции деятельности существующих реабилитационных структур и их программ. Кадровое обеспечение и материальную базу реабилитационных наркологических учреждений следует оценивать по 5-бальной системе (например: плохая, ниже среднего, посредственная, хорошая, отличная) и указать каких специалистов в области реабилитации не достает для успешной реализации реабилитационных программ. 16 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение № 1 Оценка уровней реабилитационного потенциала больных наркоманией (диагностическая технология) Высокий уровень реабилитационного потенциала Высокий уровень реабилитационного потенциала характеризуется: 1. Общие положения: низким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативным психическим и физическим развитием, хорошими или удовлетворительными условиями воспитания; начальной (первой) стадией зависимости по МКБ-10; отсутствием передозировок психоактивных веществ и суицидальных тенденций; наличием спонтанных ремиссий; низкой интенсивностью симптомов алкогольного или наркотического абстинентного синдрома (нивелируются в течение 2-3 дней); постабстинентные расстройства не выражены или слабо выражены; достаточной устойчивостью нормализованных семейных отношений, вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой профессией, относительным разнообразием социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и пр.), отсутствием вовлеченности в криминальные или полукриминальные структуры; появлением первых признаков социальной дезадаптации; легкими морально-этическими нарушениями (частичное снижение нормативной ценностной ориентации, чувства ответственности, долга и стыда, появились лживость, грубость, позерство, непостоянство, черствость, признаки эгоцентризма, эпизоды воровства и пр.); легкими интеллектуально-мнестическими нарушениями (некоторое ухудшение памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, быстрая психическая истощаемость, сниженная или фрагментарная критика к заболеванию, чаще всего повышенная самооценка, мотивы на лечение преимущественно связаны с позитивными личностными и социальными планами и пр.); легкими эмоциональными нарушениями (эмоциональная лабильность, напряженность, повышенная раздражительность, скандальность, появление тревоги и дистимий, утрата тонких эмоций и пр.); легкой деградацией личности, при которой отсутствуют стойкие изменения личности больных (интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения фактически отсутствуют, морально-этические отклонения носят транзиторный характер). 2. Для больных опиатной наркоманией: продолжительностью заболевания до 1 года; преимущественно интраназальным, пероральным или ингаляционным способами употребления наркотиков, периодической формой влечения к наркотикам; мононаркоманией. Как правило, у этого контингента больных наблюдаются спонтанные ремиссии или стойкие терапевтические ремиссии. Чаще всего отсутствуют соматические заболевания и психопатологические нарушения, приобретаемые в период злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами: гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулёз, ВИЧ-инфекция, выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства. Критика к заболеванию в значительной степени сохранена, имеется обоснованное желание избавиться от пристрастия к наркотикам. В связи с этим мотивация на участие в реабилитационном процессе носит добровольный характер с преобладанием 17 мотивов роста. Присутствует желание учиться, получить хорошее образование, иметь профессию, продвигаться по служебной лестнице, быть успешным, соблюдать моральноэтические принципы общества и т.д. Обычно такие больные, добровольно согласившиеся на лечение, активно участвуют в реабилитационных программах. Мотивы обращения за наркологической помощью обычно определяются собственными реальными опасениями развития тяжелого заболевания, пониманием вреда, приносимого злоупотреблением ПАВ, осознанием трудности самостоятельного прекращения приема алкоголя или наркотиков, несмотря на желание сделать это. Средний уровень реабилитационного потенциала. Средний уровень реабилитационного потенциала характеризуется: 1. Общие положения: средним удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями по прямой (отец, мать) или восходящей линии родителей (бабушка, дедушка); воспитанием в неполной семье, средним или плохим материальным положением, часто неровными или деструктивными отношениями между членами семьи; относительно часто встречающейся задержкой физического или психического развития, девиантностью поведения, нарушениями сексуальной сферы, легкой внушаемостью; средней (второй) стадией зависимости по МКБ-10; короткими и среднекороткими терапевтическими ремиссиями; редкими случаями спонтанных ремиссий, которые если и наблюдаются, то они, как правило, короткие и неустойчивые; алкогольный и наркотический (героиновый) абстинентный синдром и постабстинентные расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность (продолжается до 7-10 дней, постабстинентные расстройства – до 1,5 2 месяцев); конфликтными отношениями с родителями, супругом (женой, мужем), детьми и другими родственниками; трудно корригируемым поведением, проявляющимся в агрессивности, повышенной раздражительности, неуступчивости, порой замкнутостью, мотивационной неустойчивостью; однообразным или низким кругом социальных интересов; утратой профессиональных навыков и «умений», безразлично-пассивным отношением к труду; частичной социальной дезадаптацией и социофобией; средней выраженности морально-этическими нарушениями (значительные нарушения нормативной ценностной ориентации, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, нарушения коммуникабельности, сексуальная распущенность, рентность, эгоцентризм, воровство, хулиганство, криминогенность, снижение материнского/отцовского инстинкта, асоциальность или антисоциальность и пр.); средней выраженности интеллектуально-мнестическими нарушениями (явные расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, замедление ассоциативного процесса, снижение познавательных функций высокого уровня, (абстрагирование, планирование, гибкость познания, проницательность и др.) и круга интересов, поверхностность суждений, критика к заболеванию формальная или почти отсутствует, нереальная самооценка (завышенная или сниженная), мотивы на лечение преимущественно прагматические и пр.); 18 средней выраженности аффективными нарушениями (несдержанность, эмоциональная холодность к родителям и близким, склонность к злобности и жестокости, дистимии и депрессии в постабстинентном периоде и в ремиссии и пр.); средней деградацией личности – интеллектуально-мнестические и моральноэтические изменения средней тяжести (эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность, цинизм, неуступчивость, агрессивность и пр.); вместе с тем, больные стремятся произвести хорошее впечатление на тех людей, которые их мало знают, тщательно скрывают злоупотребление наркотиками/алкоголем. 2. Для больных наркоманией: относительно ранним началом употребления наркотиков (15-16 лет); продолжительностью заболевания от 1 года до 3 лет; преимущественно внутривенным введением наркотиков, параллельным злоупотребление другими психоактивными веществами; преобладанием постоянной формы влечения к наркотикам, особенно в периоды рецидивов заболевания; единичными случаями передозировки наркотиков и суицидальными мыслями (иногда демонстративные суицидальные действия) в период наркотического абстинентного синдрома; У больных наркоманией со средним УРП часто отмечается бытовое злоупотребление алкоголем, а иногда и болезненная зависимость. Нередко выявляются заболевания, приобретенные в период наркотизации: примерно у двух третей из них выявляются гепатиты, у каждого четвертого больного - заболевания, передающиеся половым путем, иногда ВИЧ-инфекция и туберкулёз. Из приобретенных психопатологических нарушений у трети больных отмечаются поведенческие и эмоциональные расстройства, неврастенический синдром. Мотивация на участие в реабилитационном процессе носит преимущественно добровольно-принудительный характер с преобладанием прагматических мотивов, которые характеризуются желанием избавиться от болезненных проявлений наркотического/алкогольного абстинентного синдрома, получить поддержку, улучшить отношения с родителями или другими социально значимыми лицами, избежать наказания и пр. У большинства больных наркоманией и у 50% больных алкоголизмом формируется социофобический синдром включающий: а) страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению, контролю; б) психический дискомфорт в тех ситуациях социального взаимодействия, когда может вскрыться сам факт злоупотребления ими наркотиками/ алкоголем или негативные стороны наркотизации/алкоголизации. Низкий уровень реабилитационного потенциала Низкий уровень реабилитационного потенциала характеризуется: 1. Общие положения: высоким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими или психическими заболеваниями по линии родителей (мать, отец) или ближайших родственников (бабушка, дедушка, дядя, тетя, брат, сестра); воспитанием в неполных семьях среднего или низкого материального положения с неровными или конфликтными отношениями в семье; злоупотреблением алкоголем (пьянством) одного или обоих родителей, гиперопекой родителей (или разведенной матерью); задержкой или патологией физического и, особенно, психического развития; инфантилизмом, невротическим развитием, психопатией, девиантным (порой делинквентным) поведением в анамнезе (примерно, в двух третях случаев); как правило, посредственной успеваемостью в школе (особенно в средних и старших классах); 19 крайне ограниченным и неустойчивым кругом интересов; конечной (третья) стадией зависимости по МКБ-10; отсутствием спонтанных ремиссий; отсутствием собственной супружеской семьи; крайне конфликтными или конфликтными семейными отношениями с преобладанием интерперсональной неприязни или агрессивности; чаще средним образованием, редко - незаконченным среднетехническим или высшим; снижением социально положительных установок на труд и учебу (как правило, больные не работают и не учатся, отношение к работе или учебе в основном безразлично-пассивное или негативное, у большинства больных профессиональные навыки и умение учиться частично или полностью утрачены); в основном низким кругом социальных интересов; почти тотальной социальной дезадаптацией и социофобией; тяжелыми морально-этическими нарушениями (грубые, порой необратимые нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, криминогенность, эгоцентризм, враждебность, агрессивность, тунеядство, снижение материнского/отцовского инстинкта и пр.); тяжелыми интеллектуально-мнестическими нарушениями (стойкие расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, ассоциативного процесса, грубое снижение познавательных функций высокого уровня и круга интересов, в ряде случаев психоорганический синдром, преимущественно сниженная самооценка, отсутствие критики к заболеванию, мотивы на лечение прагматические (физиологические) и пр.); тяжелыми аффективными нарушениями (недержание аффектов, эмоциональное отупение, жестокость, дистимии, депрессии, дисфории и пр.); тяжелой деградацией личности - выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение: ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за своё заболевание на окружающих; торпидность мышления, ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания, преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость, снижение всех видов памяти; круг интересов преимущественно сосредоточен на наркотиках или пьянстве. 2. Для больных наркоманией: ранним злоупотреблением психоактивными веществами - с 12-14 лет; обычно незаконченным средним образованием до начала употребления наркотиков; продолжительностью заболевания наркоманией более 3 лет; преимущественно внутривенным способом введения наркотика, в основном отмечается параллельное злоупотребление другими психоактивными веществами (каннабиноиды, психостимуляторы, галлюциногены, транквилизаторы и пр.); постоянным влечением к наркотикам; тяжело протекающим наркотическим абстинентным синдромом (опиатный, героиновый), сопровождающимся грубыми аффективными расстройствами, психопатоподобным поведением, асоциальными поступками и пр. (продолжительность 9-12 дней); продолжительными постабстинентными расстройствами - до 2-3 месяцев; передозировками наркотиков (очень часто), суицидальными мыслями и действиями (более чем у половины больных) в период наркотического абстинентного синдрома или в период ремиссий. высоким удельным весом больных (59%), либо привлекавшихся к уголовной 20 ответственности, либо имеющих судимость четко связанную с наркотиками. Приложение № 2 КАРТА ПАЦИЕНТА Приложение 7 к протоколу ведения больных «Реабилитация больных наркоманией» Приказ Министерства здравоохранении от 22 октября 2003 г. №500 Наименование ЛПУ _____________________________________________ История болезни или амбулаторная карта №________ Ф.И.О.пациента ________________________________________________ Пол м/ж, возраст_________ Диагноз(основной)______________________________________________ Сопутствующий ________________________________________________ Уровень реабилитационного потенциала: высокий, средний, низкий. Продолжительность реабилитации (в месяцах): стационар______, амбулатория ____. Какие этапы реабилитации завершены: адаптационный, интеграционный, стабилизационный. Находится в постреабилитационном периоде с ______________________ Перечни медицинских услуг: обязательного ассортимента____________________________________, дополнительного ассортимента ___________________________________ Виды фармакотерапии __________________________________________ Немедикаментозные методы терапии: физиотерапия_________________, рефлексотерапия________________, электросон _______________________ и пр. __________________________________________________________ Используемые направления и методы психотерапии: индивидуальные_______________________________________________, коллективные__________________________________________________, семейные______________________________________________________ Используемые направления трудотерапии_____________________ Используемые досуговые мероприятия_____________________________ Продолжительность ремиссии: до 3 месяцев _____, 4-6 месяцев____, 7-9 месяцев______, 10-12 месяцев______, более 1 года _______. Приложение № 3 ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН-СХЕМА ОДНОГО ДНЯ внебольничной РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ Прием больных врачом, психологом или специалистом по социальной работе, утром (с 9.00 по 11.00) или вечером (с 16.00 по 18.00) 9.00 – 10.00 (16.00 – 17.00) Беседа с врачом (по показаниям лечебные мероприятия). 10.00 – 11.00 (17.00 – 18.00) Работа с психологом (психотерапевтом), специалистом по социальной работе (социальным работником) в группе или индивидуально. Работа с родственниками больных в группе или индивидуально (утреннее или вечернее время). 21 Приложение № 4 ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН-СХЕМА ОДНОГО ДНЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА 8.45 – 9. 00 Утренняя встреча 9.00 - 9. 45 ЗАВТРАК 9.45 - 10.00 Уборка столовой 10.00 - 10.15 Составление плана на день (тема дня) 10.10 - 11.10 Беседа с врачом (по показаниям лечебные мероприятия) 11.20 - 13.00 УТРЕННЕЕ СОБРАНИЕ Работа с психологом (психотерапевтом), специалистом по социальной работе (социальным работником) - представление: не забудь ответить на вопросы: «Кто Ты?», «Зачем ты здесь?» - новости дня: новости «Терапевтического сообщества», Дневного стационара, - личные новости, новости из внешнего мира, международные новости, объявления. - игра-разминка: «Предложи игру» или «дежурная игра» и др. - ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ. - шеринг (анализ состояния, обсуждение результатов встречи, ответы на вопросы). 13.00 - 13.15 Перерыв 13.15 - 13. 50 Работа по заданию (индивидуально). 13.50 - 14. 00 Подготовка к обеду 14.00 - 14. 45 ОБЕД 14.45 - 15. 00 Уборка столовой 15.00 - 17. 15 КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОКАЗАНИЯМ: - Терапевтические процедуры (психотерапия, физиотерапия, ароматерапия пр.) - Спортивные занятия - Арт-терапия - Индивидуальная работа с психологом или специалистом по социальной работе (социальным работником). 17.15 - 18.00 ВЕЧЕРНЕЕ СОБРАНИЕ: - Как прошёл твой день? - Обсуждение чувств дня. - Анализ состояния. - Задание на дом - Работа с родственниками больных в группе или индивидуально (утреннее или вечернее время) Приложение № 5 ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН-СХЕМА ОДНОГО ДНЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ СТАЦИОНАРА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ) 7.00 Подъем 7.00 - 7.45 Утренний туалет, уборка постели 7.45 - 8.30 Завтрак 8.30 - 8.45 Уборка столовой 8.45 - 9.00 Утренняя медитация (тема дня) 9.00 - 10.15 УТРЕННЕЕ СОБРАНИЕ Работа с психологом, специалистом по социальной работе (социальным работником) - представление: не забудь ответить на вопросы: «Кто Ты?», «Зачем ты здесь?» 22 - новости дня: новости реабилитационного учреждения, реабилитационного стационара, - личные новости, международные новости, объявления и пр. - игра-разминка: «Предложи игру» или «дежурная игра» или др. - ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ 10.15 - 10.30 Перерыв 10.30 - 11.30 Беседа с врачом (по показаниям лечебные мероприятия) 10.30 - 13.45 ТРУДОТЕРАПИЯ 13.45 - 14.00 Подготовка к обеду 14.00 - 14.45 Обед 14.45 - 15.00 Уборка столовой 15.00 - 18.00 ТРУДОТЕРАПИЯ 18.00 - 18.30 Подготовка к ужину 18.30 - 19.15 Ужин 19.15 - 19.30 Уборка столовой 19.30 - 20.30 КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОКАЗАНИЯМ: - Терапевтические процедуры (психотерапия, физиотерапия, ароматерапия пр.) - Спортивные занятия - Арт-терапия - Индивидуальная работа с психологом или специалистом по социальной работе (социальным работником). 20.30 - 20.45 Перерыв 20.45 - 21.45 ВЕЧЕРНЕЕ СОБРАНИЕ - Как прошёл твой день? Чего мы достигли - Обсуждение чувств дня. - Анализ состояния. - Индивидуальное задание («задание на дом») 21.45 - 22.45 Свободное время, выполнение домашнего задания 22.45 - 23.00 Подготовка ко сну 23.00 - Отбой Работа с родственниками больных в группе или индивидуально. Приложение № 6 СХЕМА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ЭТАПОВ И ПРИМЕРНЫЙ ГРАФИК РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ В АМБУЛАТОРИИ Этап реабилитации Продолжительность этапа Частота посещений Адаптационный До 2 недель (при высоком УРП) 3 раза в неделю 6 3 раза в неделю 2 раза в неделю 12 4- 6 2 раза в неделю 16 -20 Интеграционный До 4 недель (при среднем и низком УРП) 1-1,5 месяца (при высоком УРП) 2-2,5 месяца (при среднем и низком УРП) Количество посещений 23 Стабилизационный 3-4 месяца (при 6 месячной реабилитационной программе) 8-10 месяца (при одногодичной реабилитационной программе) 14-15 месяца (при полуторагодичной реабилитационной программе) 20-21 месяца (при двухгодичной реабилитационной программе) 1 -2 раза в неделю первые 2 месяца 1 раз в две недели последующие 1 – 2 месяца 8 – 16 1 -2 раза в неделю первые 4 месяца 1 раз в две недели в следующие 4 – 6 месяца 16 – 32 1 -2 раза в неделю первые 4 месяца 1 раз в две недели 4 – 6 месяца 1 раз в месяц 6 месяцев 16 – 32 1 -2 раза в неделю первые 4 месяца 1 раз в две недели 4 – 6 месяца 1 раз в месяц в течении одного года 16 – 32 2–4 8 -12 8 – 12 6 8 – 12 12 Итого посещений: при 6 -месячной программе для больных с высоким УРП - 20 - 32 для больных со среднем и низком УРП - 38 - 52 при 12- месячной программе для больных с высоким УРП - 34 - 56 для больных со среднем и низком УРП - 52 – 76 при 18- месячной программе для больных с высоким УРП - 40 - 62 для больных со среднем и низком УРП - 58 - 82 при 24- месячной программе для больных с высоким УРП - 46 - 68 для больных со среднем и низком УРП - 64 - 88 24
