Анализ финансовых затрат системы ОМС на оплату

«Здравоохранение» № 11, 2009
И.О. ТРЯСУЧЕВ, зам. начальника управления Федерального фонда ОМС,
Г.А. АНТОНОВА, исполнительный директор Московского областного фонда ОМС,
И.В. ПАЧГИН, исполнительный директор Территориального фонда ОМС Кемеровской области,
Е.И. ХЛАБУТИНА, исполнительный директор Территориального фонда ОМС Нижегородской области
Анализ финансовых затрат системы ОМС на оплату медицинской помощи
больным сахарным диабетом второго типа (по данным регионов Российской Федерации).
Финансовые затраты на оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации в последнее время
находятся под пристальным вниманием Правительства РФ и Минздравсоцразвития России. Особую группу больных
составляют больные сахарным диабетом второго типа (СД 2). Это обусловлено высокой частотой диагностирования
и серьезным прогнозом заболевания, а также необходимостью постоянной поддерживающей терапии таких больных.
Цели настоящего медико-экономического анализа – определить прямые финансовые затраты на оказание
медицинской помощи больным СД 2, а также проследить динамику изменения затрат в 2006–2008 гг. Для анализа
указанных процессов использованы данные финансово-экономической деятельности системы обязательного
медицинского страхования (ОМС) регионов Российской Федерации.
Финансовые средства системы ОМС – значимый источник финансирования государственного и муниципального
здравоохранения в Российской Федерации. Согласно докладу Минздравсоцразвития России о ходе реализации
Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
в 2008 г. объем расходов системы ОМС в общих расходах государственных источников финансирования Программы
госгарантий в 2008 г. составил 34,8% и определялся суммой в 412,8 млрд руб. Его рост за три года – с 2006 по 2008
г. – составил 61,2%.
Необходимо учитывать, что средства ОМС компенсируют лишь часть прямых затрат, связанных с оказанием
медицинской помощи больным СД 2 в условиях стационара (круглосуточного и дневного) и амбулаторнополиклинических учреждений, входящих в систему ОМС. Вне рамок проведенного медико-экономического анализа
остаются расходы на лечение больных СД 2 из других источников финансирования. Прежде всего это средства
бюджетов всех уровней, покрывающие расходы медицинских учреждений, не входящие в состав тарифов ОМС;
расходы на скорую, специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь; расходы, обеспечивающие
выполнение целевых программ, реализацию дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий
граждан и т. д. Кроме того, это средства внебюджетных финансовых источников, таких как добровольное
медицинское страхование и собственные средства граждан.
Анализ прямых финансовых затрат системы ОМС на оказание медицинской помощи больным СД 2 проведен на
основе официальной отчетной документации и базовых медико-экономических данных, накопленных за период
2006–2008 гг. в системе ОМС Кемеровской, Московской и Нижегородской областей.
Общая численность постоянного населения, проживающего в трех указанных регионах, по состоянию на 1 января
2009 г. составляла 12 875 125 чел.: Кемеровская область – 2 821 859 чел.; Московская область – 6 712 582 чел.;
Нижегородская – 3 340 684 чел.
Общие финансовые затраты системы ОМС на лечение пациентов, застрахованных на территории Кемеровской,
Московской и Нижегородской областей в 2008 г., выражались суммой в 41 026,8 млн руб., при их росте за последние
три года на 87,4%.
Помимо все более увеличивающегося финансово-экономического значения системы ОМС выбор ее в качестве
объекта для осуществления медико-экономического анализа финансовых затрат на лечение больных СД 2
обусловлен также тем, что в системе ОМС внедрен и на протяжении ряда лет успешно осуществляется
автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и финансовых расходов на нее.
Единые методические подходы, применяемые при осуществлении персонифицированного автоматизированного
учета медицинской помощи в системе ОМС, позволяют получать уникальные для понимания характера
экономических процессов в здравоохранении данные. Использование при проведении персонифицированного учета
медицинской помощи в системе ОМС Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных
со здоровьем (десятый пересмотр) (МКБ-10) существенно упрощает проведение медико-экономического анализа,
поскольку базовые данные стандартизированы и обеспечивают сопоставимость получаемых на их основе
материалов как по разным регионам Российской Федерации, так и по различным странам.
Применение МКБ-10 позволило провести углубленный медико-экономический анализ динамики финансовых
расходов на лечение больных с учетом таких осложнений СД 2, как кома, кетоацидоз, поражение почек, поражение
глаз, неврологические нарушения, нарушения периферического кровообращения и их сочетания. Следует учесть,
что в силу особенностей кодировки по МКБ-10 в разработку не вошли больные с СД 2 – в тех случаях, когда при
обращении за медицинской помощью диабет рассматривался как сопутствующая патология, а в качестве основного
диагноза проходило другое заболевание.
В течение анализируемого периода наблюдалась тенденция увеличения доли больных СД 2 в общем числе
пациентов, обратившихся за медицинской помощью (амбулаторной, стационарной, стационарозамещающей) в
медицинские учреждения, работающие в системе ОМС Кемеровской, Московской и Нижегородской областей. В 2006
г. доля пациентов с СД 2 составляла 3,38%, в 2007 г. – 3,70%, а в 2008 г. – уже 3,89%, при статистически значимом
росте на 0,17% в год (р < 0,01).
Изменения доли пациентов с СД 2 в общем числе пациентов, обратившихся за медицинской помощью,
застрахованных на территории Кемеровской, Московской и Нижегородской областей, в показателе общего числа
пациентов, обратившихся за медицинской помощью (амбулаторной, стационарной, стационарозамещающей) в
медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, промилле таковы: для мужчин – 7,7; 8,5; 9,2; для женщин –
26,1; 28,5; 29,7 (соответственно в 2006, 2007, 2008 гг.).
Таким образом, СД 2 в 3,2–3,4 раза чаще регистрировался у женщин. В то же время тенденция роста удельного веса
числа больных СД 2 не зависела от пола и наблюдалась как у мужчин, так и у женщин.
На примере Кемеровской области было установлено, что на фоне увеличения абсолютного числа больных СД 2 за
три года на 12 654 чел. (или 23,2%) отмечалась тенденция статистически значимого роста среднедневного числа
обращений на 53,1%, причем рост среднедневного числа обращений больных СД 2 по сравнению с общим числом
обращений увеличился за три года в 1,4 раза.
В Кемеровской области неуклонно снижалась доля больных СД 2, получавших лечение в условиях круглосуточного
стационара. За три года (2006–2008) данный показатель снизился с 2,7 до 1,6% при соответствующем росте
объемов медицинской помощи, получаемой пациентами в стационарозамещающих (все виды дневного стационара) и
амбулаторных условиях.
Анализ динамики изменения доли пациентов с СД 2 в показателе общего числа пациентов, обратившихся за
медицинской помощью, в зависимости от уточненного диагноза показал, что рост доли пациентов с СД 2 происходил
в значительной степени за счет пациентов с инсулиннезависимым диабетом с множественными и с
неврологическими осложнениями.
Так, за период с 2006 по 2008 г. возрастание доли пациентов с СД 2 с множественными осложнениями (код по МКБ10 – Е11.7) произошло с 7,87 до 9,39 промилле, пациентов с СД 2 с неврологическими осложнениями (Е11.4) – с 1,87
до 2,27 промилле. Существенно увеличилась и доля больных с СД 2 без осложнений (Е11.9): с 9,64 промилле в 2006
г. до 11,48 в 2008 г.
Суммарные финансовые затраты системы ОМС трех вышеназванных субъектов Российской Федерации на оплату
медицинских услуг, полученных больными СД 2 в амбулаторных условиях и условиях круглосуточного и дневного
стационаров, возросли за три года в 2,36 раза и составили в 2008 г. 660,5 млн руб., существенно опережая темп
роста общих финансовых затрат системы ОМС на лечение пациентов, застрахованных на территории Кемеровской,
Московской и Нижегородской областей (которые, как отмечалось выше, увеличились за этот период на 87,4%).
Удельный вес указанных финансовых затрат в общих затратах системы ОМС на оплату медицинской помощи по всем
страховым случаям возрос с 12,8 до 16,1 промилле.
В 2008 г. показатель удельного веса суммарных затрат финансовых средств системы ОМС на оплату медицинских
услуг, полученных больными СД 2 в амбулаторных условиях и условиях круглосуточного и дневного стационаров, в
общих затратах системы ОМС на оплату медицинской помощи по всем страховым случаям в разрезе территорий
составил, промилле: в Кемеровской области – 12,49, в Московской – 16,46, в Нижегородской – 17,88.
Удельный вес финансовых затрат системы ОМС на оплату медицинской помощи больным с СД 2 в Московской
области за три года вырос – на лечение мужчин на 41,2%, женщин – на 33,5%.
При проведении медико-экономического анализа особенностей роста финансовых затрат на лечение больных СД 2 в
зависимости от пола и развернутого диагноза установлено, что и у мужчин и у женщин наибольший удельный вес в
общем росте определял СД 2 с множественными осложнениями (Е11.7), СД 2 без осложнений (Е11.9) и СД 2 с
неврологическими осложнениями (Е11.4), на которые у мужчин приходилось 81,2, у женщин – 93,5% от общего
объема прироста финансовых расходов.
Кроме того, увеличение удельного веса затрат на лечение больных СД 2 в 2008 г. по отношению к аналогичным
показателям 2006 г. в определенной мере зависело от пола пациента и установленного развернутого диагноза.
Как видно из материалов, представленных в таблице, за три анализируемых года наибольший прирост удельного
веса затрат на лечение СД 2 у мужчин был связан с ростом удельного веса расходов в общих расходах системы ОМС
на лечение СД 2 с комой (Е11.0), с неврологическими осложнениями (Е11.4), с множественными осложнениями
(Е11.7), без осложнений (Е11.9), с поражением почек (Е11.2), с другими уточненными осложнениями (Е11.6), с
кетоацидозом (Е11.1) (перечислены в порядке убывания).
Изменение удельного веса финансовых затрат системы ОМС Московской области с 2006 по 2008 г., %,
на лечение больных СД 2 в общих затратах на лечение всех застрахованных
Код по
МКБ-10
1
Е11.0
Е11.1
Е11.2
Е11.3
Е11.4
Е11.5
Е11.6
Е11.7
Е11.8
Е11.9
Развернутый диагноз СД 2
2
С комой
С кетоацидозом
С поражением почек
С поражением глаз
С неврологическими осложнениями
С нарушением периферического кровообращения
С другими уточненными осложнениями
С множественными осложнениями
С неуточненными осложнениями
Без осложнений
Мужчины
3
+ 99,9
+ 25,4
+ 51,1
+ 14,6
+ 67,8
+ 5,6
+
+
+
+
50,1
60,7
11,2
53,3
Женщины
4
+ 18,8
- 0,7
+ 45,1
+ 7,4
+ 75,5
- 8,6
+ 42,0
+ 52,8
+ 4,3
+ 45,9
Наибольшее увеличение данного показателя у женщин было обусловлено ростом расходов на лечение СД 2 с
неврологическими осложнениями (Е11.4), с множественными осложнениями (Е11.7), без осложнений (Е11.9), с
поражением почек (Е11.2), с другими уточненными осложнениями (Е11.6), с комой (Е11.0) (перечислены в порядке
убывания). Показатели удельного веса расходов на лечение пациенток с СД 2 с нарушением периферического
кровообращения (Е11.5) и с кетоацидозом (Е11.1) в 2008 г. по отношению к аналогичным показателям 2006 г.,
напротив, несколько снизился.
Наибольшие суммарные финансовые затраты системы ОМС Кемеровской, Московской и Нижегородской областей на
оплату медицинской помощи, оказанной больным с СД 2, связаны с лечением в условиях круглосуточного
стационара. На медицинскую помощь, предоставляемую в условиях дневного стационара, финансовые средства
расходуются в существенно меньшем объеме.
Анализ соотношения между объемом финансовых средств, направленных на лечение больных СД 2 в условиях
дневного и круглосуточного стационаров, показал, что за три года указанное соотношение уменьшилось с 11,7 до
8,0. Это свидетельствует о постепенной реструктуризации условий оказания медицинской помощи больным СД 2 и о
развитии всех видов дневных стационаров.
Рост финансовых расходов на лечение в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений и дневного
стационара опережал рост затрат в условиях круглосуточного стационара. В результате за период с 2006 по 2008 г.
доля прямых финансовых затрат на лечение больных СД 2 в круглосуточном стационаре в общих затратах системы
ОМС снизилась с 59,4 до 52,0%.
Таким образом, проведенный медико-экономический анализ данных персонифицированного учета медицинской
помощи, оказанной больным СД 2 за период с 2006 по 2008 г. в медицинских учреждениях, работающих в системе
ОМС Кемеровской, Московской и Нижегородской областей, показал, что проблема сахарного диабета второго типа
является серьезной социальной и экономической проблемой современного общества.
Экономическая значимость проблемы обусловлена не только распространенностью и устойчивым ростом частоты
диагностирования новых случаев данной патологии, но и неуклонным возрастанием удельного веса пациентов с
данной патологией в общем показателе числа пациентов, обратившихся за медицинской помощью в медицинские
учреждения, работающие в системе ОМС.
Ситуация усугубляется и тем, что темпы удельного роста финансовых затрат на лечение больных СД 2 в общем
объеме финансовых затрат системы ОМС опережают темпы удельного роста абсолютного числа больных СД 2 в
общем числе пациентов, получивших помощь в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.
Причины этого – нарастающая частота обращений за медицинской помощью, существенно опережающая темпы
роста абсолютного числа больных СД 2, а также рост доли больных с неблагоприятным течением заболевания, с
серьезными множественными осложнениями.
Реструктуризация условий оказания медицинской помощи больным СД 2 за счет переноса финансовой нагрузки с
затратной стационарной медицинской помощи на ее стационарозамещающие виды не позволяет радикально
изменить негативные тенденции роста финансовых затрат системы ОМС на лечение больных СД 2.
Очевидная социальная значимость проблемы СД 2 требует привлечения широкого круга специалистов (клиницистов,
фармакологов, организаторов здравоохранения, экономистов), поскольку применяемая в настоящее время тактика
медикаментозного лечения данного заболевания нуждается в дальнейшем развитии и совершенствовании.
Необходимы разработка и внедрение новых экономически эффективных медицинских технологий лечения СД 2,
способных изменить негативную динамику эпидемического характера распространения данной патологии, снизить
частоту возникновения осложнений заболевания и уменьшить финансовую нагрузку на систему ОМС.