Ревич Б

ДЕМОГРАФИЯ
Б.А. Ревич
К ОЦЕНКЕ ФАКТОРОВ РИСКА СМЕРТНОСТИ
НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ И РЕАЛЬНОСТИ ИХ СНИЖЕНИЯ:
КОММЕНТАРИИ К ДОКЛАДУ ВСЕМИРНОГО БАНКА «РАНО УМИРАТЬ»
В статье приведен сравнительный анализ значений внешних факторов риска смертности
населения по оценкам экспертов Всемирного Банка (Доклад «Рано умирать», 2005 [1]) и по
результатам других работ, а также программ по снижению смертности. Экспертами Всемирного
банка завышено значение курения и загрязнения окружающей среды свинцом как факторов риска
смертности, но при этом занижено значение алкоголя, загрязненного атмосферного воздуха,
неблагоприятных факторов производственной среды. Кроме того, в Докладе отсутствует оценка
таких важных для условий России негативных факторов, как радон, потепление климата, низкая
температура воздуха. В условиях демографического кризиса весьма актуальны меры, принимаемые
для снижения смертности, но в ряде разработанных федеральных целевых программ содержатся
весьма общие мероприятия и снижение уровня смертности не происходит. Наиболее конкретна
программа «Повышение безопасности дорожного движения», реализация которой действительно
может привести к снижению смертности от дорожно-транспортных происшествий. При
изменении структуры топливного баланса и увеличении доли сжигаемого угля возможно увеличение
значения такого фактора риска, как загрязнение атмосферного воздуха.
Высокая смертность населения России в настоящее время является одной из
наиболее сложных медико-демографических проблем. Причины этого явления широко
обсуждаются в работах по демографии, общественному здоровью, социологии и др.
Основное направление этих работ лежит в русле сравнительного анализа показателей
смертности в России и в других странах мира, в меньшей степени изучается значение
основных факторов риска. Демографический кризис в России может быть частично
смягчен при условии реализации профилактических мероприятий, направленных на
минимизацию воздействия тех или иных факторов риска смертности для населения.
Поэтому для определения основных направлений профилактической политики
чрезвычайно важна оценка количественного вклада каждого из факторов риска, в том
числе и неблагоприятных факторов окружающей среды, в дополнительную
смертность населения. Под дополнительной смертностью понимают летальные
исходы, обусловленные воздействием тех или иных внешних факторов. При
минимизации влияния таких факторов риска можно добиться и снижения уровня
смертности. Первая обширная монография по этому вопросу, подготовленная
Гарвардской школой общественного здоровья, ВОЗ и Всемирным банком (ВБ), была
опубликована в 1996 г. [2], в 2004 г. была издана вторая объемная двухтомная работа, в
которой приведены количественные параметры различных факторов риска (табл. 1)
[3].
В указанных монографиях также развернуто понятие «глобальное и
региональное бремя болезней», приведены глобальные и региональные оценки
факторов риска для различных регионов мира. В 2005 г. Всемирный Банк опубликовал
Доклад «Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной
смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их
решения» (далее – Доклад), в котором определены 10 основных факторов риска для
здоровья населения России и которые вносят наибольший вклад в уровень высокой
смертности (табл. 2). Для определения этих факторов была использована база данных по
114
К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения
здравоохранению ВОЗ/ЕВРО и результаты некоторых эпидемиологических
исследований. Как показано в табл. 2, более 75% смертельных исходов в стране
связаны с тремя факторами: высоким кровяным давлением, высоким содержанием
холестерина и курением.
Таблица 1
Глобальные факторы риска для здоровья населения
Факторы риска
для здоровья
беременных
женщин и детей
Дефицит железа,
цинка,
витамина А,
малый вес
новорожденны
х
Факторы риска, связанные с образом жизни
и эндогенными причинами
Высокое кровяное давление, высокое содержание
холестерина, избыточная масса тела, бедность,
низкий уровень потребления овощей и фруктов,
низкая физическая активность, курение,
алкоголь, наркотики, незащищенный секс
Факторы производственной
и окружающей среды
Загрязнение питьевой воды,
атмосферного воздуха,
воздуха жилищ,
воздействие свинца,
климата, неблагоприятных
производственных
факторов
Таблица 2
Основные факторы риска смертности населения в России [1]
Ранг
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Фактор риска
Удельный вес в общем числе смертей, %
Высокое кровяное давление
Высокое содержание холестерина
Курение
Недостаточное потребление овощей и фруктов
Высокий индекс массы тела (ИМТ)
Алкоголь
Гиподинамия
Загрязнение воздуха в городах
Загрязнение окружающей среды свинцом
Нелегальное потребление наркотиков
35,5
23,0
17,1
12,9
12,5
11,9
9,0
1,2
1,2
0,9
В Докладе использованы результаты только некоторых эпидемиологических
работ, проведенных в России, поэтому остаются актуальными задачи:
– оценить, насколько приведенные данные корреспондируют с результатами
других эпидемиологических работ и работ с использованием методологии оценки
риска;
– определить значения других факторов риска, не приведенных в Докладе;
– определить, насколько количественные значения факторов риска, найденные для
населения России, отличаются от значений, рассчитанных для населения всего мира.
Оценки риска смертности в России сопоставлялись с глобальными и
региональными аналогами, приведенными в монографии [3].
Анализируемые факторы риска нами были разделены на три основные группы:
– 10 основных факторов риска смертности, рассмотренных в Докладе;
– другие факторы риска, рассмотренные в Докладе, но не вошедшие в число
10-ти приоритетных;
– факторы риска, не включенные в Доклад.
10 основных факторов риска по докладу Всемирного Банка
115
Б.А. Ревич
Рассмотрим 10 основных факторов риска, приведенных в табл. 2, и реальность
мер по их снижению.
Высокое кровяное давление и высокое содержание холестерина. Согласно
оценкам, приведенным в Докладе, эти два фактора занимают первые ранговые
места, что соответствует данным и по другим странам мира. Однако для России
вклад этих факторов в смертность населения составляет более 50%, что в 2 раза
выше по сравнению с его оценкой для населения всего мира – 20,7% [3]. Число
смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России выше, чем в
большинстве стран мира, причем эта неблагоприятная тенденция продолжается на
фоне их снижения в странах ЕС. Эксперты ВБ считают, что если бы России
удалось добиться снижения смертности от этой группы заболеваний до ее уровня в
странах ЕС, ожидаемая продолжительность жизни увеличилась бы на 6,7 года [4, р.
29]. В то же время результаты сравнительного анализа распространенности ССЗ в
России и США показали, что они находятся в этих странах примерно на одном
уровне [5], а обследования населения для выявления этих заболеваний в России
проводятся так же часто, как и в других европейских странах [6]. Следовательно,
высокая смертность от ССЗ в России объясняется прежде всего недостатками их
лечения, что в свою очередь ведет к высокому уровню летальности.
Особенностью ССЗ в России является тенденция к их «омоложению» и
повышенной по сравнению с мировым уровнем смертностью от них населения в
трудоспособном возрасте. Кроме того, наблюдается рост смертности населения от
других болезней сердца, находящихся в структуре причин смерти данного класса
болезней. Между тем можно считать завышенной статистику смертности от
рассмотренной причины смерти [7]. Так, изучение базы индивидуальных свидетельств
населения Кировской области показало, что во многих случаях не было оснований для
постановки диагноза смерти от ССЗ. Традиционно считается, что причиной смерти
людей в пожилом возрасте являются ССЗ, поэтому только 11% умерших старше 60 лет
подвергались вскрытию.
Для снижения уровня распространенности ССЗ c 2002 г. в России реализуется
федеральная целевая программа, нацеленная на снижение заболеваемости от этих
причин (на 13-18%), снижение инвалидности (на 10-12%) и смертности (на 10-16%).
Курение. В мире до 4,83 млн. смертей, или 12% всех случаев смертельных
исходов взрослого населения связано с курением. Дополнительные случаи смерти
населения от курения характерны в основном для мужчин – 3,82 млн. случаев и
в 3 раза меньше (1,10 млн.) – для женщин. Лидирующей причиной смертности от
курения являются болезни органов кровообращения (БОК) (1,69 млн. смертей в
мире, или 35% от табакозависимых заболеваний), органов дыхания (0,97 млн.
смертей, или 20%) и легких (0,85 млн. смертей, или 17%) [3]. Вклад курения в
смертность населения России, по оценкам ВБ, составляет 17,1% [1]. В 2004 г. в
России число умерших от курения составило 121 тыс. чел. (5,3% всех случаев
смерти), в том числе от болезней органов кровообращения – 42 тыс. чел., органов
дыхания – 24 тыс. и легких – 21 тыс. чел.
Как указано в Докладе, Россия относится к странам с самыми высокими
показателями распространенности курения среди мужчин в мире – процент курящих
мужчин в России в 1,2-2 раза выше, чем в странах Европы. По данным Европейского
Бюро ВОЗ, в России в 2004 г. частота курения среди мужчин составляла 61% и среди
женщин – 15%. В то же время результаты эпидемиологических работ о частоте
курения среди российских женщин значительно различаются между собой. Так,
телефонный опрос и анкетирование женщин в возрасте от 25 до 64 лет в Москве и в
северных городах (Архангельск, Мурманск) выявили, что почти каждая четвертая
116
К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения
женщина курила в среднем 10,3 года [8]. Эти показатели в 1,5 раза выше, чем данные
Всероссийского обследования домашних хозяйств и здоровья населения. Не совсем
понятны и последние результаты этого обследования, согласно которым частота
курения среди женщин выросла с 1992 по 2004 г. с 7,3 до 15%, т.е. в 2 раза [9], причем
причина роста этого показателя авторами не объясняется. По данным, приведенным в
[10], курит 15% женщин, т.е. практически каждая четвертая, по данным НИИ им.
Семашко – 10% [5], Института питания РАМН – 12% [11]. К последним цифрам
близки и результаты ретроспективного эпидемиологического исследования методом
«случай-контроль» в Барнауле, Владивостоке, Томске и Тюмени, по которым частота
курения среди женщин составила 7% [12]. Это позволяет предположить, что именно в
этом интервале значений (6-12%) находится этот показатель, что ниже в 2-3 раза, чем в
таких странах, как Германия, Франция, Италия, США и Канада [13].
На основании данных о доле случаев смерти, связанных с курением,
представленных в работе [12], были рассчитаны потери по указанным причинам
населения России, которые составили около 278 тыс. чел. Полученные данные хорошо
корреспондируют с оценками других исследователей. Результаты детального
эпидемиологического опроса показали, что добавочные атрибутивные смерти,
обусловленные курением, составляют 301 тыс. случаев [14], потенциальные потери
вследствие курения оцениваются в 5 чел./лет, из них 88% приходится на возрастную
группу населения 35-64 года [15]. Преждевременная смерть, обусловленная
заболеваниями, вызванными курением, приводит к снижению средней
продолжительности жизни курящих мужчин (15 и более сигарет в день) на 10,5 лет и
женщин (6 и более сигарет в день) на 6 лет по сравнению с некурящими [16].
Борьба с курением в различных странах мира уже дала положительные результаты.
Доля курящих в возрасте старше 15 лет за последние годы снизилась: в
Великобритании с 39% в 1980 г. до 26% в 2003 г., во Франции – с 32 до 25%;
Финляндии – с 26 до 22%; в США за 1990-2002 гг. – среди мужчин с 28 до 24,8%,
среди женщин – с 22,9 до 20,1% [17]. Одновременно в странах EC за период c 1990 г. по
настоящее время произошло снижение смертности от заболеваний органов дыхания [18].
Хотя в России смертность от злокачественных новообразований органов дыхания
постепенно снижается, но это происходит не так быстро, как в странах Европы и США
(рис. 1) [19].
Перспективы снижения курения в России весьма сомнительны, несмотря на
принятие Федерального закона «Об ограничении курения табака» (от 10 июля 2001 г.).
До сих пор страной не ратифицирована рамочная Конвенция ВОЗ по борьбе против
табака, не разработано более совершенное антитабачное законодательство, не
предпринято попыток повышения налогов и цен на табачные изделия. Между тем
исследования ВБ подтвердили, что умеренное увеличение цены пачки сигарет на 10%
уменьшает спрос на них на 4% в странах с высокими доходами и на 8% в странах с
низкими и средними [20].
Недостаточное потребление овощей и фруктов. По оценкам ВОЗ, около
трети всех ССЗ возникают из-за неправильного питания, т. е. избыточного
потребления животных жиров на фоне недостаточного потребления фруктов и
овощей. В Докладе приведены данные о том, что недостаточное потребление
овощей и фруктов в России является причиной 12,9% случаев смертей. Снижение
потребления фруктов и овощей приводит к повышению смертности от БОК на 28%
[21]. В России потребление этих продуктов питания в 1990 г. было примерно таким
же, как в Исландии и Финляндии (странах с низкими показателями смертности) и
составляло примерно 300 г в расчетах на одного человека в день, но было в 1,5-2
раза ниже, чем в Греции, Швеции и других странах [22]. Таким образом,
117
Б.А. Ревич
смертность от БОК в России выше, чем в странах как с высоким, так и с низким
уровнем потребления фруктов и овощей. Проведенное в рамках Программы CINDI
изучение потребления овощей и фруктов в трех городах России показало, что в
Москве среднее потребление выше, чем в Архангельске и Мурманске, но у
большинства опрошенных оно меньше рекомендованной нормы (400 г/чел.) [22,
23]. В рамках Национального изучения здоровья 30% опрошенных указали на
увеличение потребления фруктов и овощей за последние годы, но 11% мужчин и
22% женщин отметили его снижение [5], что характерно в основном для
малообеспеченного населения.
рис. 1
118
К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения
Выполненная в рамках Проекта содействия структурной перестройке системы
социальной защиты населения работа по оценке питания беднейших семей в пяти
регионах страны (Волгоградская, Воронежская, Самарская, Псковская области и
Республика Коми) выявила, что в 1997 г. потребление фруктов и овощей в семьях с
самыми высокими и самыми низкими доходами различалось в 7-26 раз [24].
Естественно, что уменьшение влияния этого фактора риска возможно только при росте
доходов населения. Увеличение потребления фруктов и овощей в среднем на 150
г/чел. в день может снизить риск смертности от ССЗ на 6-22% [25].
Высокий индекс массы тела (ИМТ). Этот фактор риска характерен для населения
ряда стран Европы, США, Канады [3]. Примерно половина взрослых в Европе имеет
избыточную массу тела [25]. По данным ВОЗ, в России число мужчин, страдающих
ожирением, значительно меньше, чем в большинстве европейских стран, но по числу
женщин с этим заболеванием Россия лидирует наряду с такими странами, как Турция,
Греция, Румыния и Чехия [25]. По данным Российского лонгитудинального
обследования, значения ИМТ в России не отличаются от аналогичных данных по
Венгрии, Латвии и Литве [3]. В России большая доля лиц с избыточной массой тела
присутствует среди обеспеченных и богатых людей [5], но в экономически развитых
странах наблюдается обратное соотношение. С 1992 по 1998 г. в стране снизилась доля
детей
6-18 лет с избыточным весом с15,5 до 9,0%, при этом доля детей с недостаточным
весом несколько увеличилась – с 7,1 до 8,0% . В эти же годы в ряде других стран
произошло увеличение доли детей с избыточным весом [5]. В Докладе указано, что
вероятность ожирения для мужчин в России намного меньше, чем в США, и оно не
является ведущим фактором риска. Тем не менее эксперты ВБ присвоили этому
фактору достаточно высокое значение – 12,5% общего количества смертей.
Перспективы снижения влияния этого фактора риска на здоровье неясны.
Необходима пропаганда здорового образа жизни: рационального питания
(снижение потребления сахара, соли, жиров, увеличение – фруктов и овощей),
усиленной физической активности. Однако возникает вопрос – насколько реальна
реализация этих достаточно известных рекомендаций для малообеспеченных групп
населения?
Алкоголь. Количественные оценки этого фактора риска смертности еще более
противоречивы, чем оценки курения. По глобальным оценкам, этот фактор
обусловливает до 3,2% случаев дополнительной смертности в мире [3]. Близкие к
ним оценки получены в эпидемиологических исследованиях: в Канаде 3,1-3,5%,
США – 4,4% и Финляндии – 3,7%. Кроме того, по данным эпидемиологического
исследования во Франции, «вклад» алкоголя составляет: в дорожно-транспортные
происшествия (ДТП) – 9%, в самоубийства – 8,5%, в туберкулез – 1%. Значительно
более высока оценка вклада алкоголизма в число самоубийств в Канаде – 30% и Чехии
– 39% [25; 26, с. 22]. Глобальная оценка вклада алкоголя в смертность по отдельным
причинам смерти составляет – 50% всех случаев острых отравлений, до 20%
злокачественных новообразований, до 15% БОК, 13% цирроза [3, 27]. Если
основываться на глобальных оценках алкоголя как фактора риска смертности, то в
России потери населения от алкоголизма в 2004 г. составили 74 тыс. чел. По оценкам
Доклада, вклад этого фактора в смертность населения России значительно выше –
11,9%, а в ряде российских работ приводятся и более высокие цифры. Некоторые
исследователи считают, что в России диагноз «алкогольная интоксикация» не
учитывает истинного масштаба смертности от алкогольных психозов и отравления
алкоголем из-за неприятия родственниками умерших диагноза «случайное отравление
алкоголем», малого числа вскрытий в бюро судебно-медицинской экспертизы и др.
119
Б.А. Ревич
[28, 29]. Кроме того, алкоголь играет значительную роль в смертности от болезней
системы кровообращения и внешних причин – производственных травм, пожаров,
утопления, переохлаждения, самоубийств. По данным Бюро судебно-медицинской
экспертизы, 56% смертей в результате внешних причин происходит в состоянии
алкогольного опьянения.
Результаты опросов населения, проведенные специалистами Национального
института общественного здоровья им. Н.А. Семашко, и данные Российского
мониторинга экономического положения и здоровья семей свидетельствуют, что 69% мужчин и 1,0-1,5% женщин в возрасте от 30 до 59 лет злоупотребляли
алкоголем, но при этом у них были лучшие показатели здоровья, чем у редко
пьющих людей. Авторы полагают, что это парадоксальное явление объясняется
отказом людей с ухудшенным здоровьем от употребления алкоголя [30].
Крайне критическое отношение к оценкам потребления алкоголя на основе
национальных опросов населения по программам RLMS, Фонда общественного
мнения (ФОМ) и CINDI (Российская программа интегрированной профилактики
неинфекционных заболеваний) содержится в публикации А.В. Немцова,
Ю.В. Андриенко [31]. Авторы статьи на основании результатов различных
исследований [32-35] делают вполне справедливый вывод о значительном разбросе
показателей частоты употребления алкоголя и указывают на то, что респонденты в
своих ответах старались лучше выглядеть. Более надежными они считают
результаты других исследователей, доказавших высокий уровень потребления
алкоголя. Однако эти работы основывались на малых выборках групп населения,
которые нельзя считать репрезентативными (см., например, [32, 33]). Можно
согласиться с тем, что необходимы более точные стандартизованные методы
опроса, но ведь результаты исследований крупнейшего европейского
эпидемиолога M. Bobak (см. [34, 35]) были гораздо ближе к результатам опроса по
критикуемым исследованиям RLMS и ФОМ, чем приводимые в качестве примера
данные в [33].
А. Немцов считает, что потребление алкоголя в России является причиной
смерти до 750 тыс. россиян, т. е. каждого третьего. Представляется, что это явно
завышенные оценки, учитывая уровень потребления алкоголя. Согласно базе
данных ВОЗ, на одного жителя России в 2003 г. приходилось 8,9 л чистого спирта,
т.е. ниже, чем в странах ЕС до 2004 г. (9,4 литра). Более высокие цифры приведены
по Люксембургу – 14,6, Чехии – 13,7, Германии – 10,7, Испании – 9,9, Франции –
9,95, Соединенному Королевству Великобритании – 9,3 [18]. Следует, однако,
учесть, что эти цифры не учитывают часть теневого оборота и алкоголь домашнего
приготовления. Данные опроса населения пяти регионов показывают, что 27%
мужчин и 11% женщин употребляют самогон [24]1.
Крайне высокие показатели смертности от алкогольной зависимости,
полученные А. Немцовым, вызвали возражения других специалистов, которые
считают, что расчет «алкогольной» смертности должен базироваться на расчете
величины когорты злоупотребляющих алкоголем и показателей смертности в ней.
Используя этот подход определено, что в 2001 г. алкогольная смертность
составляла 15,7% всех умерших (354 тыс. чел.) [36], что в 2,2 раза меньше, чем по
расчетам А. Немцова, и ближе к оценкам ВБ и нашим расчетам (324 тыс. случаев в
год), учитывающим суммарный вклад алкоголя в смертность от БОК,
злокачественных новообразований, алкогольной интоксикации и цирроза.
1
Сведения об особом вреде самодельных алкогольных напитков не соответствуют действительности, что
доказывают результаты многих работ токсикологов (см., например, [37]).
120
К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения
Несмотря на то, что алкоголь является значимым фактором риска, в России
отсутствует целенаправленная антиалкогольная политика. Между тем ВОЗ
предлагает целый ряд мер, позволяющих добиться снижения потребления
алкоголя: увеличение их стоимости, ограничение продажи, числа выдаваемых
лицензий, внедрение государственной монополии на оптовую торговлю алкоголем,
широкое информирование населения о вреде алкоголя и др. [38]. Кроме того,
необходима активная профилактика по отношению к лицам, злоупотребляющим
алкоголем.
Низкая физическая активность (гиподинамия). По сравнению с физически
активными у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, на 50% выше риск
умереть от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта [39]. Для населения
мира влияние вклада этого фактора в смертность населения оценено в 3,3% [3], но
для населения России эксперты ВБ его оценили в почти в 3 раза выше – 9%.
Причина столь высокого значения в анализируемом Докладе не объясняется [1]. В
действительности физическая активность не является в стране непременным
атрибутом обычного образа жизни. По результатам опроса 2002 г., в России 7381% взрослых мужчин и 73-86% взрослых женщин ведут малоподвижный образ
жизни, т.е. физическая нагрузка занимает 20-30 мин. в день [40]. Большей
физической активностью отличаются, естественно, дети, которые в этом
отношении ближе к своим европейским сверстникам. Доля 15-летних российских
подростков, занимающихся физкультурой два раза в неделю и чаще, близка к
аналогичным показателям по Швеции, Венгрии и ряду других стран [22].
Увеличение физической активности населения весьма проблематично, что
связано с недостаточным развитием спортивных сооружений, расположенных в
непосредственной доступности от жилых кварталов, слабым развитием массового
спорта, недостаточностью у населения средств для регулярного занятия спортом и
другими причинами.
Загрязнение воздуха в городах. Этот фактор риска смертности оценивается для
населения России в 1,2% [1]. Если использовать глобальные оценки этого фактора
применительно к населению России [3], то загрязнение атмосферного воздуха
российских городов (воздействие мелкодисперсной пыли) может быть причиной 29
тыс. дополнительных случаев смерти от БОК и органов дыхания. Эти оценки
достаточно близки к авторским расчетам, согласно которым количество
дополнительных смертей может достигать 40 тыс. [41], что составляет около 3%
общей смертности городского населения (2004 г.). Есть и другие, значительно более
высокие оценки влияния этого фактора риска – 17,5% общей смертности населения
(см. [42]). Проблемы более точной оценки заключаются в необходимости более
тщательного учета влияния мелкодисперсных частиц. В настоящее время постоянный
мониторинг этих веществ осуществляется только в Москве, и среднегодовая
концентрация их в атмосферном воздухе города в 2004 г. составила 37 мкг/куб. м, что
выше уровня загрязнения в Париже, Лондоне и Стокгольме [43]. Вклад загрязнения
атмосферного воздуха в общую смертность населения в странах западной Европы –
Франции, Австрии и Швейцарии составляет 6% [44], т.е. выше, чем в России,
примерно в 2 раза. По-видимому, это обусловлено более точным контролем
взвешенных частиц в атмосферном воздухе европейских городов, чем в России. К
2010 г. в связи с ожидаемым увеличением доли угля в топливном балансе страны
ожидается дополнительный выброс 2281 тыс. т твердых веществ, 1318 тыс. т SO2
(двуокиси серы) и 391 тыс. т NO2 (двуокиси азота), что в свою очередь приведет к
дополнительному сокращению средней продолжительности жизни населения на
1,96 года [45].
121
Б.А. Ревич
Загрязнение окружающей среды свинцом. По оценкам экспертов ВБ,
загрязнение атмосферного воздуха свинцом является причиной 1,2% смертности
населения. Свинец, единственное вредное вещество, которому в России посвящена
специальная Белая книга [46]. В нашей стране уровень загрязнения окружающей
среды свинцом в прошлом был значительно ниже, чем в зарубежных городах, что
было связано с малым количеством автомобилей. Произошедший впоследствии
интенсивный рост числа автомобилей совпал с резким сокращением производства
этилированного бензина, который был полностью запрещен в 2004 г. (ФЗ «О
запрете оборота этилированного бензина»). В настоящее время высокий уровень
загрязнения окружающей среды свинцом продолжает оставаться в городах с
металлургическим производством на Урале (Красноуральск, В. Пышма,
В. Невьянск, Карабаш), Кузбассе (Белово), Дальнем Востоке (Рудная пристань,
Дальнегорск) или в городах, где есть предприятия, использующие свинец. Поэтому
можно считать, что оценки опасности свинца, приведенные в Докладе, несколько
завышены.
Нелегальное потребление наркотиков. Значение этого фактора риска принято в
Докладе в 0,9%. В России потребление наркотиков растет, но число больных
наркоманией стабилизируется. Общий показатель первичной заболеваемости
наркоманией снизился с 41,9 тыс. в 1999 г. до 14,7 тыс. в 2004 г. Всего в стране в 2004
г. было зарегистрировано 342,7 тыс. больных наркоманией, или 239,6 на 100 000
населения. В действительности фактическое число лиц, регулярно потребляющих
наркотики, выше. Так, в Москве соотношение между численностью больных,
состоящих под диспансерным наблюдением с диагнозом «наркомания», и
численностью скрытого контингента лиц, регулярно употребляющих наркотики,
составило 1:7 [47]. Среди наркоманов высока смертность в молодых возрастах.
Средний возраст умерших наркоманов, находившихся в специализированных
диспансерах Москвы, составил 36 лет. Риск смертности для наркоманов, вводящих
наркотики внутривенно, выше – для мужчин в 5 и для женщин – в 11 раз [48].
Оценить роль наркотиков как фактора риска смерти для всего населения страны
весьма сложно. Если использовать глобальные оценки смертности, то наркотики
являются причиной 2,3-6,9 тыс. случаев смерти, а по оценкам экспертов ВБ,
нелегальное потребление наркотиков является причиной примерно 20 тыс. смертей в
год.Борьба с наркотиками в некоторых странах уже дала положительный результат.
Например, в США с 1982 по 1997 г. число потребителей наркотиков снизилось в
2 раза, далее планируется достичь еще двукратного их снижения [49]. Реализация
ФЦП «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их
незаконному обороту на 2005-2009 годы» позволяет надеяться, что в случае ее
успешного осуществления произойдет снижение потребления наркотиков. Этой
программой планируется сокращение к 2010 г. масштабов незаконного потребления
наркотических веществ на 16-20% по сравнению с 2004 г., что соответствует
уменьшению числа потребителей наркотических средств и психотропных веществ на
0,9-1,2 млн. чел.
Факторы риска, рассмотренные в Докладе Всемирного Банка,
но не являющиеся приоритетными
В эту группу включены четыре фактора – психосоциальный стресс, социальноэкономическое неблагополучие, ДТП и безопасность на рабочих местах.
Психосоциальный стресс и социально-экономическое неблагополучие. По
некоторым оценкам, – это весьма значимые факторы риска роста смертности.
122
К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения
Следствием бедности является ограничение доступа к медицинским услугам и
лекарствам, работа в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях,
плохое жилье, несоблюдение рационального режима труда и отдыха,
недостаточное питание и др. Анализ показателей смертности, проведенный по
материалам российской госстатистики 1989 и 1994 гг. (переписей и микропереписи
населения) и по данным за 1998 г. свидетельствует о значительных различиях в
смертности взрослого населения в зависимости от уровня образования и характера
работы. Выше смертность лиц, занятых физическим трудом и имеющих низкий
уровень образования [50]. Выявлена связь между общей смертностью, а также
смертностью от ряда причин (инфекционные и паразитарные болезни, болезни
системы кровообращения, пищеварения, самоубийства) и доходами населения в 19902002 гг. [51].
Уровень смертности от ряда заболеваний практически является индикатором
состояния системы здравоохранения. В России за последние годы происходила
деградация системы здравоохранения, постоянное снижение ее финансирования. По
оценкам, основанным на анализе сопоставимых цен, рассчитанных методом
дефлятирования расходов по статьям их бюджетной классификации, общественные
расходы на здравоохранение в 2000 г. сократились по сравнению с 1991 г. в 2,5 раза, в
том числе консолидированного бюджета – более чем в 3 раза. В России доля таких
расходов
в
ВВП
в 2,4 раза ниже, чем в Чехии (соответственно 2,8 и 6,7%). Регрессионный анализ
модели средней продолжительности жизни на основании выборки из 12 стран Европы
показал, что наибольший вклад в смертность населения вносит вариация доли
общественных расходов на здравоохранение – 57% и до 30% при условии доступности
лекарственных средств [52]. Следует, однако, отметить, что в этой модели не был
учтен такой источник финансирования здравоохранения, как средства населения
(теневые выплаты), которые достигают значительных величин – до 0,6-0,7% ВВП [53].
По мнению самих врачей (опрос, проведенный в 1996 г.), основными причинами
высокого уровня смертности являются: пренебрежение к состоянию своего здоровья и
позднее обращение населения за медицинской помощью, рост алкоголизации,
безработица, отсутствие материальных возможностей для оплаты необходимого курса
лечения и др. Руководители здравоохранения видят причину в несовершенстве
медицинской помощи [54]. Как считает известный специалист в области
общественного здоровья проф. Т.М. Максимова: «Сверхсмертность нашего населения
от заболеваний (кроме онкологии), во всяком случае в молодых трудоспособных
возрастах, прежде всего связана с неадекватностью медицинской помощи широким
слоям населения. Медицина (не умаляя значений других причин) – ведущий фактор,
на 80-90% определяющий исход заболевания и соответственно уровни смертности»
[5].
Факторы, обусловливающие высокую смертность от ДТП. В мире ежегодно
погибает от ДТП 1,183 млн. чел., что составляет 1,3% общего числа смертей [3]. ДТП
входят в группу причин смерти «травмы и отравления», которые в структуре общей
смертности занимают в России второе ранговое место после ССЗ и первое место в
структуре смертности трудоспособного населения, что не наблюдается в других странах.
Несмотря на относительно низкий уровень автомобилизации в России, частота
ДТП со смертельным исходом чрезвычайно велика. В последние 25 лет в
результате ДТП ежегодно погибали от 27,7 тыс. чел. (1986 г.) до 45,6 тыс. чел.
(1991 г.), причем более четверти погибших – люди наиболее активного
трудоспособного возраста (26-40 лет). Смертность по этой причине составляет от
1,8 до 2,6% (при среднем ее значении – 1,3%) общей смертности населения. В
123
Б.А. Ревич
каждом восьмом происшествии виноват водитель, находившийся в состоянии
опьянения.
Россия входит в число стран с наиболее высоким уровнем смертности
населения от ДТП, в том числе детей. Для нее характерны не только высокий
показатель числа погибших в ДТП и доля смертельных исходов от общего числа
пострадавших в ДТП, но и удельные показатели, – число погибших на единицу
транспортного средства и на километр дорог [55]. Кроме того, неэффективная
организация работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим является
одной из основных причин высокой смертности от ДТП. По данным Первого
Всероссийского съезда врачей скорой медицинской помощи, при ДТП эвакуация в
стационар задерживается до одного – полутора часов более чем в 70% случаев.
Доставка пострадавших осуществляется на неприспособленном транспорте в 53-56%
случаев. В России отсутствует система оценки тяжести травм, что необходимо для
сравнения динамики летальности на до- и госпитальном этапах. Смертность
пострадавших в ДТП в 12 раз выше, чем при получении травм в результате других
случаев, инвалидность – в 6 раз. Проведенное сравнение уровня внутрибольничной
смертности в результате ДТП в больницах скорой помощи России и Израиля показало,
что в нашей стране он выше в 2,2 раза [56].
Динамика стандартизованных показателей смертности от ДТП, показывающая
устойчивый рост, свидетельствует о значительном уроне для экономики страны. Даже
в странах Евросоюза с более низкими показателями смертности от ДТП
экономический ущерб от этой причины смерти составляет 180 млрд. евро в год, или
2,2% ВВП. По данным ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения в 20062012 годах», ущерб от ДТП в России составляет 2,2-2,6% ВВП, в том числе в
результате гибели и ранения людей – 227,7 млрд. руб. [57].
ЕС принял развернутый план действий по уменьшению смертности от ДТП к
2010 г. на 50%. Что это реально – показывает пример Великобритании, где в
результате реализации комплексной программы профилактики за последние 20 лет
вдвое снизилась смертность от ДТП [58]. В России определенные надежды связаны
с реализацией принятой в 2005 г. Правительством России вышеуказанной ФЦП
«Повышение безопасности…», в которой предусмотрено снижение числа погибших в
результате ДТП к 2012 г. по сравнению с 2004 г. в 1,5 раза. Это возможно только при
условии финансирования программы по варианту «а», т.е. 52,8 млрд. руб. (рис. 2).
В случае более низкого финансирования ( варианты «б» и «в» ) такого
значительного уменьшения числа смертельных исходов достичь не удастся.
Основные направления этой программы – повышение правового сознания и
предупреждение опасного поведения участников дорожного движения,
организационно-планировочные и инженерные мероприятия, нацеленные на
совершенствование организации движения транспортных средств и пешеходов в
городах, развитие системы оказания помощи пострадавшим в ДТП,
совершенствование нормативно-правовых, методических и организационных
основ системы управления деятельностью в области обеспечения безопасности
дорожного движения.
124
К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения
Число
погибших,
тыс. чел.
45
40
35
в
б
30
25
а
20
15
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Годы
Рис. 2. Прогнозная динамика смертности от ДТП при реализации:
инерционного сценария (–¿–); различных вариантов финансирования:
–£– а (52,83 млрд. руб.);–r– б (42,2 млрд. руб.); –™– в (31,7 млрд. руб.)
Финансирование этой программы предусмотрено в размере до 52 млрд. руб.,
причем частично из региональных бюджетов. Однако возможность
финансирования за счет региональных бюджетов капитального строительства
дорог, транспортных развязок и пешеходных переходов вызывает определенные
сомнения.
Профессиональные факторы риска. По показателю смертности в результате
производственных травм, которые достигают 5-6 тыс. в год, Россия стоит на
первом месте в Европе. Крайне высокий уровень смертности в стране при среднем
уровне травматизма свидетельствует о несвоевременной или некачественной
медицинской помощи. Согласно глобальным оценкам, неблагоприятные факторы
окружающей среды приводят к 775 тыс. случаям смерти в год, что составляет
13,6% общего числа смертей [3]. Это такие причины смерти, как несчастные
случаи
на
производстве,
хронические
заболевания,
злокачественные
новообразования органов дыхания. Если использовать эти глобальные оценки для
определения значений профессиональных факторов риска в России, то число
дополнительных смертей может достигнуть 325 тыс. По данным финских
исследователей, профессиональные факторы риска в этой стране обусловливают 7%
дополнительной смертности (10% среди мужчин и 2% среди женщин), от ССЗ – 12%,
злокачественных образований – 8%, заболеваний органов дыхания 4% [59], т.е. вдвое
ниже глобальных оценок. Это вполне естественно, так как финские производства
отличаются высокой культурой труда. Для России более реально значение указанных
факторов риска, равное 13%, так как даже по официальным данным за 2000-2004 гг.
26-31% рабочих мест не соответствует гигиеническим нормативам по шуму, 16-21% –
по вибрации, 17-24 – по электромагнитным полям, 13-18 – по микроклиматическим
параметрам,
21-25
–
по
освещенности,
5-7 – по содержанию в воздухе рабочей зоны паров и газов, 14-17% – по содержанию в
воздухе рабочей зоны пыли и аэрозолей [60].
Факторы риска смертности, не вошедшие в Доклад
125
Б.А. Ревич
Загрязнение воздуха жилых помещений. Оно связано с курением в жилых
помещениях, сжиганием минерального топлива и поступлением канцерогенных
веществ, в том числе радона, в воздух жилища. В мире на него приходится до 1,6%
дополнительных случаев смерти [3]. В России количественно оценить влияние
этих факторов за исключением радона крайне сложно. Природные источники
ионизирующего излучения создают около 70% суммарной дозы, получаемой
человеком от всех источников радиации. Радон, по оценке Международного
агентства по изучению рака (МАИР), относится к 1-й группе, наиболее опасных
канцерогенов (последние результаты аналитических эпидемиологических работ в
13 странах Европы подтвердили его значение как фактора риска рака легкого [61]).
В США, Бельгии, Нидерландах, Швеции радон является причиной от 4 до 20%
всех случаев рака легкого и является вторым по значению фактором риска после
курения [62]. В России от рака легкого в 2004 г. умерли 54 тыс. чел., т. е. радон мог
быть существенным фактором риска до 2-11 тыс. случаев этого заболевания.
Учитывая высокую летальность от этого заболевания (50%), результатом
воздействия радона может быть до 1-5,5 тыс. случаев смерти от рака легкого в год.
Среди других внутрижилищных факторов риска – загрязняющие вещества,
поступающие в воздух при сжигании топлива: дров, угля, торфа. По данным переписи
2002 г., 20,9% населения в целом по стране и 60% населения в сельской местности
пользуются печным отоплением [63], поэтому необходимо уточнение количественных
значений этого фактора риска. Также не представляется возможным оценить в России
значение курения в жилых помещениях как фактора риска смертности. Однако учитывая
большое количество малокомнатных и коммунальных квартир, недостаточную
санитарную культуру, можно предположить, что и этот фактор риска имеет
определенное значение.
Инфицированные вода и продукты питания. Среднее число смертельных
исходов от кишечных инфекций за последние 25 лет составляет 4,2 тыс. в год, но в
последние годы смертность резко уменьшилась. В 2004 г. от кишечных инфекций
погибла 1 тыс. чел., из них 412 детей в возрасте до 5 лет. По сравнению с другими
странами Европы и США в России уровень смертности от инфекционных
заболеваний выше среди трудоспособного населения.
Высокая температура воздуха. Высокая температура воздуха. На огромной
территории России чрезвычайно велико влияние климатических факторов на
здоровье населения. В последние годы все большее внимание вызывает негативное
влияние высоких температур воздуха.
Жаркая летняя погода во многих европейских странах стала одной из причин
особенного внимания к этой проблеме медиков. Так, аномально высокая
температура летом 2003 г. в Париже явилась причиной 15 тыс. дополнительных
смертей. На основании выявленных зависимостей между температурой воздуха и
смертностью населения определено, что повышенные температуры могут вызвать
примерно от 4 до 28 тыс. дополнительных случаев смерти в городах России [64,
65]. Особенно опасны высокие летние температуры для здоровья «северных»
россиян. Анализ показателей ежедневной смертности населения Москвы и
температуры летом 2002 г. с использованием лог-линейной регрессионной модели
Пуассона показал, что пороговая величина, после которой начинается рост
смертности от болезней органов кровообращения и органов дыхания приходится
на +20º. Число дополнительных случаев смерти в дни с высокими температурами
воздуха колеблется в пределах 100-200. Их может быть больше, если учитывать
влияние повышенных температур на уровень загрязнения атмосферного воздуха.
126
К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения
Низкая температура. Крайней стадией воздействия холода на организм
человека считается обморожение, отягщающими факторами развития которого
являются алкоголь, истощение и гиподинамия. В России от обморожений
ежегодно гибнет более 1,5 тыс. чел., преимущественно мужчины старше 20 лет.
Смертельные исходы от обморожений среди мужчин в 3-4 раза превышают
показатели смертности женщин, что явно связано с употреблением алкоголя.
В европейских странах с холодным климатом (Норвегии, Дании, Швеции,
Финляндии, Исландии), согласно базе данных о смертности ВОЗ, случаев
обморожений не регистрируются.
Другие факторы риска. Опасный секс – ВИЧ. Количество смертельных
исходов от ВИЧ-инфекции в России колеблется от 1200 до 6000 в год, однако
ввиду быстрого распространения ВИЧ-инфекции, которое наблюдается только со
второй половины 90-х годов, в ближайшей перспективе можно ожидать рост
смертности от этого заболевания. Официально зарегистрировано 313 тыс. случаев
этого заболевания, но реально их значительно больше. По оценкам Программы ООН
по ВИЧ/СПИДу, число случаев этого заболевания составляет в среднем 860 тыс. [66].
По прогнозу Федерального центра СПИД-центра, к 2015 г. в России около 3 млн. чел.
будут заражены ВИЧ-инфекцией [67]. В отсутствие масштабного использования
соответствующей терапии уже с 2008-2010 г. начнется массовая гибель людей с
этим заболеванием, большинство из которых будут умирать от туберкулеза [68].
* * *
Доклад экспертов ВБ о смертности населения в России был подготовлен на
основании имеющихся данных по состоянию на 2002 г., но и после этого года она
продолжала увеличиваться. В 2005 г. по сравнению с 2004 г. произошел прирост
числа умерших на 0,3%, а в январе 2006 г. он ускорился.
Качество здоровья населения является одним из ключевых факторов,
обеспечивающих развитие эффективной экономики страны. В совместном докладе
Европейской комиссии и ВОЗ по вопросам инвестирования в охрану здоровья и
развитие приведены показатели экономических последствий неудовлетворительного
состояния здоровья взрослого населения России [69]. В нем указывается, что
ежегодное количество пропущенных рабочих дней по болезни в расчете на каждого
работника в России в 2003 г. было выше, чем в Европе на 20%. В результате
совокупные потери по заработной плате составили 60,96 млрд. долл.,
производственные – 12,87 млрд. долл.
Сравнительный анализ количественных значений факторов риска смертности
населения России, проведенный по данным ВБ и по результатам отечественных
эпидемиологических работ, выявил определенные различия между ними (табл. 3).
Таблица 3
Ранжирование факторов риска смертности населения
Фактор
Дополнительное
число смертей,
тыс. случаев
Удельный вес
в общем числе
смертей, %
852
552
410
310
35,5
23,0
17,1
12,0
310
12,9
Факторы риска, оцененные экспертами ВБ
Высокое кровяное давление
Высокое содержание холестерина
Курение
Недостаточное потребление овощей и фруктов
127
Источник
Доклад [1]
То же
Доклад [1]
Расчет автора по
данным [12]
Доклад [1]
Б.А. Ревич
Высокий ИМТ
Алкоголь
300
286
811
354
216
29
40*
29
21
Гиподинамия
Загрязнение воздуха в городах
Загрязнение окружающей среды свинцом
Потребление наркотиков
Другие факторы, оцененные экспертами ВБ, но
не вошедшие в список основных факторов риска
ДТП
Отравления
Самоувечья
Насилие
Профессиональные факторы риска:
смертельные исходы, вызванные опасными
веществами
количество несчастных случаев со смертельным
исходом по расчетам МОТ
общее количество смертей
Факторы риска, не оцененные экспертами ВБ
Высокая температура воздуха
Воздействие радона
Опасный секс – СПИД
Низкая температура воздуха
30-44**
67
59
47
26
6,3
326
4-28
4,0 (рак легкого)
1,2-6,0***
1,5
Загрязненные питьевая вода и продуты питания
__________________________
* Возможно увеличение.
** В разные годы.
*** Возможно быстрое увеличение.
**** Инфекционные заболевания.
–
12,5
11,9
33,8
15,7
9,0
1,2
1,7
1,2
0,9
До 1,9
2,8
2,5
2,0
То же
Доклад [1]
[23]
[34]
Доклад [1]
Доклад [1]
[41]
Доклад [1]
То же
Госстатистика
То же
То же
То же
1,2
Доклад [1]
0,3
13,6
–
[2]
0,2-1,2
0,2
0,05-0,3
0,05
[65]
Расчет автора
Госстатистика
Статистика
смертности
То же
0,2****
По нашему мнению, в Докладе занижена роль воздействия на здоровье
алкоголя, загрязненного атмосферного воздуха, неблагоприятных факторов
производственной среды и завышена роль курения и загрязнения окружающей
среды свинцом, а также отсутствует оценка таких негативных факторов, как
воздействие радона, потепление климата, низкая температура воздуха зимой.
Насколько реальны перспективы уменьшения интенсивности воздействия
основных факторов риска и соответственно уменьшение уровня смертности
населения? Проблемы высокой смертности населения постоянно обсуждаются на
самых различных уровнях и в определенной степени на это нацелены различные
ФЦП. На минимизацию одного из основных факторов риска – повышенного
артериального давления нацелена Программа по профилактике и лечению
артериальной гипертонии. Как отмечено выше, эта программа действует с 2002 и к
2008 г. должно быть достигнуто снижение смертности от инсультов и инфарктов
миокарда
на
10-16%, но в действительности произошел рост смертности от этих заболеваний
среди мужчин и женщин как в трудоспособном, так и пожилом возрастах. Трудно
ожидать, что в ближайшие годы эта тенденция изменится, хотя многие развитые
страны мира (США, Франция, Япония и другие) добились снижения смертности от
ИБС на 22-36%. Однако результаты последних крупных эпидемиологических
исследований в Норвегии и других европейских странах выявили совершенно новые
закономерности. Ряд факторов риска, в том числе алкоголь, высокий уровень
холестерина, повышенная масса тела, связана с показателями смертности от ИБС не
прямой,
а
U-образной зависимостью. Смертность была выше у лиц, как с высокими, так и
низкими показателями этих факторов риска [70]. Для снижения смертности от этой
причины необходимо внедрение новых медицинских технологий (например,
128
К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения
компьютерной томографии, современных эффективных фармацевтических препаратов
и др.).
Более реальным представляется увеличение потребления овощей и фруктов по
мере роста благосостояния людей и внедрения здорового образа жизни.
Снижение роли факторов окружающей среды возможно за счет улучшения как
качества среды, так и самого здоровья путем ранней диагностики заболеваний и
повышения качества лечения, внедрения различных профилактических программ.
Между тем улучшение качества окружающей среды в ближайшем будущем более
чем проблематично. Охрана окружающей среды не является приоритетной
государственной задачей, значительно уменьшена роль государственной
экологической экспертизы, очевиден экономический приоритет перед
экологическими проблемами. Существующие в стране нормативы качества
окружающей среды практически являются не государственными, а
ведомственными. Происходящий в последние годы экономический рост уже
привел к значительному росту личного автотранспорта и в некоторых городах
соответственно к росту загрязнения атмосферного воздуха. Кроме того, меняется
структура топливного баланса и ожидается ее дальнейшее изменение за счет
сокращения доли газа и увеличения доли угля. Естественно, это приведет к росту
уровня загрязнения атмосферного воздуха комплексом различных токсичных
веществ, в том числе и канцерогенных. Значение загрязнения атмосферного
воздуха в российских городах, по оценкам экспертов ВБ, правомерно считать
заниженным примерно в 2 раза.
Для этого, разумеется, необходимо формирование пакета программ,
включающих различные мероприятия, в том числе:
–
проведение
профилактических
осмотров
населения,
активные
целенаправленные профилактические мероприятия, культивирование здорового
образа жизни (артериальная гипертензия, повышенное содержание холестерина в
крови. Пока не видны положительные результаты реализации ФЦП
«Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ»);
– ужесточение выполнения норм охраны труда и техники безопасности,
повышение технологической дисциплины в первую очередь в наиболее опасных
производствах (угольной, химической, металлургической) и т.д. Широкий спектр
этих мероприятий содержится в проекте Программы «Здоровье работающего
населения» (до сих пор не принята Правительством РФ);
– увеличение финансирования спортивных объектов, развития физкультуры;
– становление новой законодательной базы и активные действия
исполнительной власти по борьбе с курением и избыточным потреблением
алкоголя. (Реальное снижение влияния этих факторов весьма сомнительно);
– широкий комплекс законодательных, организационных мероприятий и
действий со стороны медицинских учреждений по снижению чрезвычайно
высокого уровня летальности от ДТП. В 2005 г. Правительством РФ принята
специальная ФЦП, реализация которой потенциально предполагает достижение
положительного эффекта. Кроме того, принята ФЦП, направленная на уменьшение
потребления наркотиков. Учитывая значительное финансирование этой программы
и значимость силового ведомства-исполнителя, возможно, будут достигнуты
некоторые положительные результаты.
Особого внимания требуют факторы риска смертности, значение которых
может возрасти. В первую очередь – это рост загрязнения атмосферного воздуха в
населенных пунктах вследствие дальнейшего увеличения количества автомобилей
129
Б.А. Ревич
без соблюдения современных норм содержания токсичных веществ в выхлопных
газах и увеличения количества сжигаемого угля.
К сожалению, применительно ко многим факторам риска смертности до сих пор
в России отсутствуют конкретные планы действий. Если не принять действенных
мер, то, как пишут руководители Минздравсоцразвития «сохранение сложившихся
трендов смертности ведет к ускоренной депопуляции; структурным деформациям
населения, ведущим к разрушению трудового потенциала; сползанию по
демографическим критериям в ранг слаборазвитых стран мира» [71].
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от
неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения // М.: Всемирный банк. 2005.
The Global Burden of Disease; a Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries,
and a Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 / ed. by C. Murrey and A. Lopez. Наrvard School of Public
Health. WH. WB. 1996.
Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected
Major Risk Factors / ed. M. Ezzati et al. vol. 1 and 2. 2004.
Health in Europe and Central Asia: Transition Retrospective and Bisiness Plan. Washington DC // World Bank. 2004.
Максимова Т.М. Социальный градиент в формировании здоровья населения. М.:ПЭР СЭ, 2005.
EUROHIS: Разработка общего инструментария для опросов о здоровье населения. М.: Права человека, 2005.
Шарова Е.А., Дубровина Е.А. Источники роста смертности от болезней системы кровообращения в
молодых и трудоспособных возрастах // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. № 5.
Камардина Т.В., Глазунов И.С., Соколова Л.А., Лукичева Л.А. Распространенность курения среди
женщин России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. № 1.
Zohoori N, Blanchette, Popkin B., Monitoring Health Conditions in the Russia Federation.
McKee M., Bobak M., Rose R., Shkolnikov V., Chenet L. and Leon D., Patterns of Smoking in Russia, Tobacco
Smoking. 1998. № 7.
RLMS – http:// www.cpc.unc.edu/rlms
Заридзе Д.Г., Карпов Р.С, Киселева С.М. и др. Курение – основная причина высокой смертности россиян //
Вестник российской академии медицинских наук. 2002. № 9.
Shafey O, Dolwick S. and Guidon GE, eds. Tobacco control Country Profiles, 2nd. World Conference on Tobacco
and Health. Helsinki. 2003.
Мартынчик С.А., Семенов Я.В., Мартынчик Е.А., Худяков М.Б. Анализ эпидемиологической ситуации:
стандартизация оценки масштаба проблемы курения и размера опасности для здоровья населения в
России // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. № 5.
Масленникова Г.Я., Мартынчик С.А., Шальнова С.А. и др. Медицинские и социально-экономические
потери, обусловленные курением мужского населения России // Профилактика заболеваний укрепление
здоровья. 2004. № 3.
Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Масленникова Г.Я., Деев А.Д. Роль здорового образа жизни в стратегии
охраны здоровья населения // Российские медицинские вести. 2001. № 3.
Вишневский А.Г. Курить – здоровью не вредить! www.demoscope/weekly/2006/0233/lisa01
ВОЗ, База данных европейской программы «Здоровье для всех». Январь 2006.
Демографическая модернизация России, 1900-2000 / Под ред. А.В. Вишневского. М.: Новое издательство, 2006.
Сдерживание эпидемии. Правительства и экономическая подоплека борьбы против табака.
Международный Банк реконструкции и развития // Всемирный банк. 2000.
Diet, Nutrition, and the Prevention of Chronic Diseases Report of a WHO Study Group. Geneva, WHO Technical Report Series. 1990. № 797.
Попович М.В., Глазунов И.С., Потемкина Р.А. и соавт. Потребление фруктов и овощей в России.
www.cindi.ru/comsuption_ fruit_vegetables
Руководство программы СИНДИ по питанию. ВОЗ. 2000.
Батурин А.К., Зинин В.Г., Тутельян В.А. и др. Питание и здоровье в бедных семьях./ М.: Просвещение. 2002.
Питание и здоровье в Европе: новая основа для действий // Региональные публикации ВОЗ. Европейская
серия. М.: Весь мир. 2005. №96.
Алкогольная политика и общественное благо. Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия № 80.
Копенгаген. 1998.
Александри А.Л., Константинов В.В., Деев А.Д. и соавт. Потребление алкоголя и его связь со
смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний мужчин 40-59 лет (данные проспективного
наблюдения 21,5 лет) // Терапевтический архив. 2003. т. 75. № 12.
Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России. М.: NALEX, 2003.
Brainerd E., Culter D.M. Autopsy on an Empire Understanding Mortality in Russia and the Former Soviet Union NBER Working Paper 10868, National Bureau of Economic Research. Cambridge, MA.
http:\\www.nber.org\paper\w10868. 2004.
Максимова Т.М., Белов В.Б. Связь здоровья населения с характером употребления алкоголя // Проблемы
социальной гигиены, организации здравоохранения и истории медицины. 2004. № 5.
Немцов А.В., Андриенко Ю.В. Потребление алкоголя в самооценках населения России // Общественное
здоровье и профилактика заболеваний. 2005. № 4.
Korolenko C.P., Kensin D.V. The Quality World Change as a Cause of Addiction Development in Conditions of
the North. Internat. J. Circumpolar Health. 2001.
130
К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения
33. Zaigraev G. The Russian Model of Noncommercial Alcohol Consumption. Moonshine Markets. Issues in Unrecorded Alcohol Beverage Production and Consumption. A. Haworth, R. Simpson, eds. Brunner-Routledge. NewYork-Hove. 2004.
34. Bobak M., McKee M., Rose R., Marmot M. Alcohol Consumption in National Sample of the Russian Population.
Addiction. 1999. № 96.
35. Bobak M, Murphy M., Rose R., Marmot M. Determinants of Adult Mortality in Russia. A Study Based on Sibling
Survival // Epidemiology. 2003. №14.
36. Харченко В.И., Какорина Е.П., Мишнев О.Д., Найденова Н.Г., Ундринцов В.М., Вирин М.М., Михайлова Р.Ю.
Сравнительный анализ алкогольной смертности населения России (проблемы диагностики, трактовки,
регистрации, количественной оценки) // Сб. Новости науки и техники. Алкогольная болезнь. М.:
ВИНИТИ. 2004. №2.
37. Нужный В.П., Савчук С.А. Токсичность алкогольных напитков и ацетон // Токсикологический вестник.
2005. №6.
38. WHO. Global Status Report: Alcohol Policy. Geneva. 2004.
39. Vuori I.M. Health Benefits of physical activity with special reference to interaction with diet. Public health nutrition. 2001- 4(2B).
40. СINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention) Program. 2004. "Behavioral Risk
Factor Surveilance System Development in Russia in 2004". Technical Report. /www. cindi.ru
41. Ревич Б.А., Авалиани С.Л., Тихонова Г.И. Основы оценки воздействия загрязненной окружающей среда
на здоровье человека. Центр экологической политики России. М.: Акрополь, 2004.
42. Рахманин Ю.А., Новиков С.М., Иванов С.И. Современные научные проблемы совершенствования
методологии оценки риска здоровья населения // Гигиена и санитария. 2005. №2.
43. Бюллетень о загрязнении воздушной среды г. Москвы за 2004 год. Мосэкомониторинг. М., 2005.
44. Kunzli N., Каiser R., Medina S. et al. // Public-Health Impact of Outdoor and Traffic-Related Air Pollution a
European Assessment. The Lancet. 2000. Vol. 356.
45. Бобылев С.Н., Голуб А.А., Ксенофонтов М.Ю., Некрасов А.С., Сидоренко В.Н., Синяк Ю.В., Струкова Е.Б.
Ожидаемое воздействие изменения структуры топливного баланса электростанций на здоровье
населения России // Проблемы прогнозирования. 2004. №4.
46. Доклад о свинцовом загрязнении окружающей среды Российской Федерации и его влиянии на здоровье
населения (Белая книга) / Под ред. В.В. Снакина. М.: РЭФИА. 1997.
47. Кошкина Е.А. Современные эпидемиологические методы мониторинга распространенности наркотиков
// Социально значимые болезни в Российской Федерации / Под ред. Л.А. Бокерия, И.Н. Ступакова. М.:
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006.
48. Егоров В.Ф. Смертность больных наркоманиями (клинико-социальное исследование). Автореф. дис.
канд. мед. наук. М., 1995.
49. Стародубов В.И., Киселев А.С., Бойко Ю.П. Динамика социопатий в современной России. М.: ЦНИИОИЗ, 2001.
50. Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Истоки социального неравенства перед лицом смерти в России.
http://demoscope.ru/weekly/2005/0227/analit01.php
51. Киселев А.С. Динамика здоровья населения в зависимости от доходов // Экономика здравоохранения.
2005. №1.
52. Иванов В.Н., Суворов А.В. Проблемы охраны здоровья населения России // Проблемы прогнозирования.
2003. №3.
53. Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения // Научные труды Института
экономики переходного периода. М. 2000.
54. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М.:
ПЭР СЭ, 2002.
55. Ревич Б.А., Решетников К.В. Причина смерти – дорожно-транспортное происшествие // Население и
общество. Информ. бюлл. Центр демографии и экологии человека ИНП РАН. 2000. №51.
56. Cалахов Э.Р., Какорина Е.П. Травмы и отравления в России и за рубежом // Проблемы социальной
гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. №2.
57. www. government.ru/data/structdoc
58. Dobson R. British Medical Journal. 2003. vol. 326. №7397.
59. Nurminen M., Karjalainen A., Epidemiologic Estimate of the Proportion of Fatalities Related to Occupational
Factors in Finland. Scand J Work Environm Health. 2001. vol. 27. №3.
60. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2004 году. Государственный
доклад. М., 2005.
61. Darby S. et al., Radon in Homes and Risk of Lung Cancer: Collaborative Analysis of Individual Data from 13
European Case-Control Studies // British Medical Journal. 2005. vol. 330.
62. Карпин В.А., Кострюкова Н.К., Гудков А.Б. Радиационное воздействие на человека радона и его дочерних
продуктов распада // Гигиена и санитария. 2005. №4.
63. Население России 2003-2004. Одиннадцатый-двенадцатый ежегодный демографический доклад / Под.
ред. А.Г. Вишневского. М.: Наука, 2006.
64. Ревич Б.А. Изменение климата и угроза здоровью населения России // Россия в окружающем мире 2004
(Аналитический ежегодник) / Под ред. Н. Н. Марфенина. М: Модус-К-Этернаб, 2005.
65. Ревич Б.А., Шапошников Д.И. Высокие температуры воздуха в городах – реальная угроза здоровью
населения // Изменение климата и здоровье населения России в ХХI веке. М.: Отделение
профилактической медицины РАМН, 2004.
66. Доклад о глобальной эпидемии СПИД. Объединенная Программа ООН по ВИЧ/СПИДу. 2004.
67. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция в России: прогноз // Вопросы вирусологии. 2004. №3.
68. Бобрик А.В. Борьба с ВИЧ/СПИД и другими заболеваниями // Доклад о развитии человеческого
потенциала в Российской Федерации 2005. Россия в 2015 году: цели и приоритеты развития. М. 2005.
69. Шурке М. Возможные экономические последствия плохого здоровья взрослого населения в России.
Европейское Бюро ВОЗ. www.dty.who.rus
131
Б.А. Ревич
70. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Сердечно-сосудистые заболевания: смертность,
распространенность, факторы риска, профилактические и лечебно-диагностические мероприятия //
Социально-значимые болезни в Российской Федерации. НЦССХ им. А.Н.Бакулева. М. 2005.
71. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. Проблемы российской смертности, ее последствия и
приоритетные направления действий // Преждевременная и предотвратимая смертность в России –
критерий потери здоровья населения. Научные труды Всероссийской научно-практической конференции. 3031 мая 2006 г. М.: РИОЦНИИОИЗ, 2006.
132
Женщины
Мужчины
0,5
1,2
0,4
1,0
0,4
0,8
0,3
0,3
0,6
0,2
0,2
0,4
0,1
0,2
0,1
0,0
Рис. 1. Стандартизованный коэффициент смертности от злокачественных новообразований
органов дыхания в России и странах ЕС, США и Японии, 1950-2000, на 1000 населения:
Россия; ------ Европейский Союз; –£– США; –r– Япония
1998
2000
1995
1992
1989
1986
1983
1980
1977
1974
1971
1968
1965
1962
1959
1956
1953
1950
1998
2000
1995
1992
1989
1986
1983
1980
1977
1974
1971
1968
1965
1962
1959
1956
1953
1950
0,0
Годы
Годы