заявление о принятии (акцепте) публичного

Генеральному директору ООО «Авелаком» (далее – «Оператор связи»)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИНЯТИИ (АКЦЕПТЕ) ПУБЛИЧНОГО ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Рассмотрев опубликованное на официальном сайте Оператора по адресу: http://home.avelacom.ru оферту №1 от «1» ноября 2011 г.,
настоящим заявляю о принятии (акцепте) оферты Оператора и заключении договора № МСК- между мною и Оператором. Сообщаю Вам
следующие данные:
Фамилия:_________________________________
Имя:______________________________________
Отчество:________________________________
Адрес регистрации:
__________________________________________
__________________________________________
Адрес
обслуживания:________________________________
_________________________________
Паспорт (заменяющий его документ): серия, №, когда и кем выдан:
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и место рождения
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Телефон, факс:_____________________
Мобильный телефон: _______________________
E-mail :___________________________
ИНН _______________________
□
1. ЗАЯВКА НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ УСЛУГИ СВЯЗИ
«___ »_______
_______ г.
Вид услуги связи
Интернет
Скорость
Тип тарификации
Единовременный платёж (руб.)*
Мбит/с**
Безлимитный
Телефония
Абонентский номер
* -Тарифы указаны с учётом НДС
** - При перерасходе лимита трафика (
ограничена до Мбит/с
Единовременный платёж (руб.)*
Абонентская плата (руб)*
Абонентская плата (руб.)*
Гб.) в течение расчётного периода (календарный месяц) скорость передачи данных будет
С информацией, необходимой для заключения Договора, а также с Правилами оказания услуг и тарифами на услуги ознакомлен, согласен и обязуюсь их
выполнять.
ПОДПИСЬ АБОНЕНТА: __________________________________
□
2. ЗАЯВКА НА ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ НА ДРУГОЙ ПАКЕТ УСЛУГ / ТАРИФНЫЙ ПЛАН
«___ »_______
Вид услуги связи
Интернет
Скорость
Тип тарификации
Единовременный платёж (руб.)*
Мбит/с**
Безлимитный
Телефония
Абонентский номер
* -Тарифы указаны с учётом НДС
** - При перерасходе лимита трафика (
ограничена до Мбит/с
Единовременный платёж (руб.)*
_______ г.
Абонентская плата (руб)*
Абонентская плата (руб.)*
Гб.) в течение расчётного периода (календарный месяц) скорость передачи данных будет
Порядок, форма и система оплаты услуг связи определяются подписанным договором на оказание услуг связи и Правилами оказания услуг связи ООО
«Авелаком».
ПОДПИСЬ АБОНЕНТА: _________________________________
□ «___
3. Установленное оборудование
Вид услуги связи
Тип оборудования
Производитель
Стоимость/арендная плата
Адрес установки оборудования
»_______
_______ г.
Порядок и инструкции по использованию оборудования, а также порядок, форма и система оплаты за пользование оборудованием, определяются
подписанным договором и Правилами предоставления во временное пользование оборудования. С тарифами на пользование оборудованием связи, а
также с тарифами на услуги ООО «Авелаком» ознакомлен, согласен.
Лицевой счёт Абонента: _________________________________
Услуга подключена «___ »_______
_______ г.
АБОНЕНТ / ПРЕДСТАВИТЕЛЬ АБОНЕНТА
_____________________/
(подпись)
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ОПЕРАТОРА СВЯЗИ
/
(расшифровка)
_____________________/
(подпись)
/
(расшифровка)
Служба технической поддержки: (495) 745-9559 (Круглосуточно)
1