теоретические и организационные аспекты

36
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
АСПЕКТЫ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ
РЕНТГЕНОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Ярулина З. И., к. м. н., врач-рентгенолог, главный врач компании «Пикассо»,
ассистент кафедры ортопедической стоматологии Казанского ГМУ,
yarulina.picasso@gmail.com
В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии при
распознавании большинства заболеваний и повреждений у пациентов применяются различные методы лучевой диагностики. Однако именно рентгенологический
метод является ведущим в стоматологической практике. На его долю приходится более 90% всех лучевых
диагностических исследований [1, 4].
Поскольку рентгеновские исследования в стоматологии являются частью общего медицинского облучения,
мы хотели бы затронуть некоторые базовые аспекты
последнего.
Медицинское облучение пациентов имеет уникальные особенности (рис. 1). Основная концепция медицинского облучения — один и тот же человек получает
пользу и подвержен рискам. Радиационное облучение
должно быть соразмерно с медицинской целью.
Поэтому понятие предела дозы для пациента при диагностике и лечении здесь не применимы, поскольку
ионизирующее излучение, используемое на соответствующем уровне дозы для конкретной медицинской
цели, является необходимым инструментом, который
принесет больше пользы, чем вреда.
Рис. 1
Применение радиации для медицинского облучения
пациентов составляет более 95% антропогенного облучения, и его превышает во всем мире только естественный радиационный фон (UNSCEAR, 2000). Облучению
ионизирующим излучением в медицине подвергается
больше людей, чем при любой другой человеческой деятельности, и во многих случаях индивидуальные дозы
в медицине выше.
Научный комитет по действию атомной радиации
(НКДАР) ООН в 2000 году при сравнении периодов
1985–1990 и 1991–1996 годов пришел к выводу, что
во всем мире ежегодная эффективная доза на душу
населения от медицинского облучения увеличилась на
35%, а коллективная доза — на 50%. В то же время численность населения возросла лишь на 10%. Было такX-Ray Art № 4 (01), апрель 2014
же отмечено, что ежегодно во всем мире проводится
около 2000 миллионов рентгеновских исследований,
32 миллиона радионуклидных исследований и более
6 миллионов пациентов подвергаются лучевой терапии.
В целом по миру число медицинских и стоматологических рентгеновских аппаратов составляет примерно
2 миллиона. Хотя трудно оценить число профессионально облучаемых медицинских работников, НКДАР ООН
(2000) подсчитал, что имеется более 2,3 миллиона
контролируемых медицинских сотрудников, работающих с излучением.
Поскольку рентгеновское излучение относится к классу ионизирующих, оно оказывает биологическое действие на любой живой организм, приводя к более или
менее выраженным последствиям, которые могут проявиться через годы и десятилетия. Биологические эффекты радиации могут быть сгруппированы в два типа:
детерминированные эффекты (тканевые реакции)
и стохастические эффекты (рак и наследственные заболевания).
Детерминированные эффекты будут клинически наблюдаться только при дозах излучения выше некоторого порога. Они могут возникнуть при применении
ионизирующего излучения в лучевой терапии и при
интервенционных процедурах, особенно если последние сложны и требуют длительного времени рентгеноскопии или получения многочисленных изображений.
В целом в медицинской практике в диагностических целях практически не бывает необходимости приближаться к пороговым значениям доз, которые могут вызвать
тканевые реакции (до 1 Гр). Пациент получает лучевую
нагрузку в малых дозах (до 10 сГр = 0,1 Гр), в стоматологии — в сверхмалых дозах [1, 5, 6].
В настоящее время существуют две противостоящие
друг другу модели для оценки риска стохастических
эффектов ионизирующей радиации в зависимости
от дозы облучения.
В основе первой лежит экстраполяция (перенос)
результатов, полученных при больших дозах, в область малых доз. Из этого следует, что риск возникновения рака при облучении малыми дозами ионизирующей радиации наилучшим образом оценивается
линейными отношениями без порога и любая сколь
угодно малая доза повышает вероятность возникновения рака и других заболеваний. Вторая модель
постулирует, что существует пороговая доза, ниже которой радиация не может вызвать заболеваний канцерогенной и неканцерогенной природы. Эта модель
опирается прежде всего на концепцию радиационного гормезиса.
37
Понятие «радиационный гормезис» предполагает, что
ионизирующее облучение, являясь при больших дозах
губительным для живых организмов, в малых дозах
может индуцировать положительные биологические
процессы и оказывать стимулирующее благоприятное
действие на организм, которое регистрируется как повышение плодовитости, роста, деления клеток и увеличение продолжительности жизни различных биологических объектов. Эффекты радиационного гормезиса
наблюдались при действии ионизирующего облучения
и на животных, и на вегетирующие растения. В то же
время другие исследования свидетельствуют о радиационных нарушениях у детей, родившихся от женщин,
подвергнувшихся облучению при малых дозах. Дозовые зависимости в области малых доз носят сложный
и не всегда прогнозируемый характер. Радиационный
гормезис лишь один из эффектов, наблюдаемых в области малых доз, и его правильнее определять как гиперфункциональный эффект ионизирующего облучения
при малых дозах, а не как «благоприятное» действие
радиации [3].
Поэтому в мире принята линейная беспороговая
гипотеза: «Зависимость между дозой, полученной индивидуумом, и любым биологическим эффектом, вызванным облучением, весьма сложна и требует дальнейшего исследования. Для целей радиационной защиты
необходимо сделать некоторые допущения. Одним из
основных допущений является то, что для стохастических эффектов принята линейная беспороговая зависимость между дозой и вероятностью возникновения
эффекта при обычных условиях облучения» (§ 27 Рекомендаций МКРЗ, 1977 г.) (рис. 2).
последствий облучения всего тела человека и отдельных его органов с учетом их радиочувствительности
является эффективная доза. Именно эффективная доза
указывается в амбулаторных картах или историях болезни пациентов. Как уже упоминалось выше, при рентгеновских исследованиях в стоматологической практике пациенты получают сверхмалые дозы (рис. 3).
Рис. 3
В соответствии с нормами радиационной безопасности (НРБ, ОСПОРБ, СанПин и др.) установлены основные пределы доз для персонала рентгеновских кабинетов и населения (рис. 4) [2].
Область больших доз,
для которой существуют
оценки риска.
Область малых доз, где по беспороговой гипотезе
риск определяется с помощью экстраполяции,
а по пороговой гипотезе риск равен нулю.
Риск
а
б
Предполагаемый
риск от дозы D
D
Некоторая
малая доза D
Предполагаемая
пороговая доза
Доза облучения
Рис. 2
Для оценки последствий облучения человека в терминах риска развития радиогенных заболеваний предложена система радио- и дозиметрических величин.
Нас, стоматологов, в первую очередь интересуют нормируемые эквидозиметрические величины, которые
являются производными от базовых: поглощенная,
эквивалентная и эффективная дозы, которые связаны
с оценкой риска возникновения последствий облучения.
Эффекты излучения зависят от энергии, поглощенной в единице массы биологической ткани в форме
ионизаций и возбуждений атомов и молекул и модифицированной качеством излучения. Отсюда понятие
поглощенной дозы, измеряемой в Греях (Гр), и эквивалентной дозы в Зивертах (Зв), которая зависит от вида
ИИ. Однако мерой риска возникновения отдаленных
Рис. 4
Как видно из таблицы, 1 мЗв — предельно допустимая доза облучения населения при проведении профилактических рентгеновских процедур. Это значение является для нас диагностическим референтным
уровнем, то есть уровнем, при превышении которого
должны быть предприняты определенные действия
или решения. Однако пределов доз облучения для
пациентов, то есть людей с заболеваниями, которым
лучевые исследования выполняются с целью диагностики или лечения, не установлено. Поэтому вопрос,
сколько можно сделать внутриротовых снимков зубов за одно посещение или за год или другой временной период, неправомочен. Их можно сделать
столько, сколько нужно при условии обоснованности
каждого исследования и соразмерности с медицинской целью.
X-Ray Art № 4 (01), апрель 2014
38
Переходя непосредственно к путям снижения лучевых нагрузок, эту проблему можно условно разделить
на технический и организационно-методический разделы.
В техническом плане важно использовать современное рентгеновское оборудование с соблюдением необходимых режимов съемки. Производители
рентгеновского стоматологического оборудования на
сегодняшний день создают и совершенствуют как излучатели, так и приемники изображения. На примере
дентальных рентгеновских трубок хочется продемонстрировать, что физико-технические параметры излучателей оптимизированы и выбираются таким образом,
чтобы получать качественное изображение при максимально низкой дозе облучения. Дальнейшее совершенствование генераторов рентгеновского излучения
идет по пути улучшения силовых цепей питания, цепей
управления, увеличения мощности или уменьшения
фокусного пятна, увеличения теплоемкости анода.
Кроме того, появились инновационные панорамные
аппараты с возможностью выполнения конусно-лучевой
компьютерной томографии челюстно-лицевой области,
основанной на применении плоскопанельного детектора. Этот вид томографии оптимален и поэтому широко
востребован в стоматологии, так как дает возможность
получить трехмерное изображение зубов и визуализировать его в полном объеме без проекционных искажений при минимальной лучевой нагрузке (рис. 5, 6).
Рис. 5
Исследование на аппарате ProMax 3D Mid (Planmeca)
X-Ray Art № 4 (01), апрель 2014
Рис. 6
КЛКТ. Прицельная МПР-визуализация 1.6 зуба
Также важно качественное сервисное обслуживание с целью обеспечения работоспособности рентгеновского аппарата с точным выполнением заданных
характеристик. Поэтому перед тем как приобрести
рентгеновский аппарат, необходимо выяснить вопросы сертификации, порядка монтажа, а главное —
последующего сервисного обслуживания аппаратуры, которое предоставляет компания-производитель или дистрибьютор. Необходимы периодический
контроль, проверка и настройка аппаратуры силами
медицинского персонала и инженерно-технических
работников.
Прогресс в рентгеноаппаратостроении обычно
связывают с новыми приемниками и преобразователями рентгеновского изображения, в частности
с применением электронных, в особенности цифровых средств регистрации и обработки. В стоматологии переход к цифровым системам получения
изображения происходит быстро и решительно, как
ни в какой другой области медицины (радиовизиография, цифровая панорамная рентгенография). Причем преобладающей методикой стала прямая цифровая рентгенография. Это связано в первую очередь
с применением сенсоров малого размера, которые
проще и дешевле в изготовлении.
Визиографические и панорамные сенсоры изготавливаются на основе
CCD-матриц (прибор
с зарядной связью (ПЗС)) или CMOS-матриц (КМОП
— комплиментарная система «металл – оксид – полупроводник»), аналогичных таковым в цифровых видеокамерах или фотокамерах и функционирующих
на основе явления внутреннего фотоэффекта. Также
есть системы непрямой цифровой рентгенографии,
в которых в качестве приемников изображения при-
39
меняются пластины на запоминающих люминофорах, которые затем помещаются в лазерные сканеры, и считанная информация выводится на экран
монитора.
Важное значение для снижения лучевых нагрузок
как на персонал, так и на пациентов имеет четкое
соблюдение принципов радиационной защиты,
а именно защита экранами, расстоянием и временем. Что касается стационарных средств защиты
(стены, пол, потолок, защитные двери, смотровые
окна, ставни и др.), то они должны обеспечивать
ослабление рентгеновского излучения до уровня,
при котором не будет превышен основной предел
дозы для соответствующих категорий облучаемых
лиц. Соответственно, при приемке в эксплуатацию
рентген-кабинета обязательно составляется акт
скрытых работ и проводится расчет радиационной
защиты. Персонал должен находиться за защитной
ширмой или шторой либо выходить из процедурной
и наблюдать за съемкой через смотровое окно. При
необходимости быть рядом с пациентом обязательно использование индивидуальных средств защиты
(фартука для персонала).
Среди стоматологов бытует мнение, что надевать
фартук на пациента при радиовизиографии или цифровой панорамной съемке необязательно в виду
крайне малых доз облучения. Это в корне неверно! Во-первых, несмотря на действительно малые
дозы, мы должны защитить органы и ткани пациента
от рассеянного излучения, а во-вторых, пациент психологически чувствует себя более спокойным и защищенным.
В плане снижения дозовых нагрузок на пациента
решающее значение имеет обоснованное и корректное проведение рентгенологических исследований, заключающееся в правильном выборе и оптимальном использовании лучевых методов обследования и только по клинической необходимости.
И этому пункту можно посвятить еще не одну статью, потому для решения данной проблемы необходимы организационно-методические мероприятия
не только на уровне квалификации одного отдельно
взятого специалиста стоматолога и радиолога, но
и на уровне системы здравоохранения и образования в целом.
С целью повышения диагностической информативности и лучевой безопасности рентгенологических
исследований стоматологических пациентов целесообразны конкретизация показаний к рентгенологическому исследованию зубочелюстной системы,
разработка стандартов (регламентов) пленочно-цифрового рентгенологического исследования при лечении и реабилитации стоматологических больных различного профиля.
На сегодняшний день советом СтАР был разработан и принят протокол рентгенологического обследования при эндодонтическом лечении (2005)
(рис. 7).
Рис. 7
Диагностические, измерительный и контрольный
снимки 4.6 зуба в процессе эндодонтического лечения
Других официально принятых и утвержденных регламентов в стоматологической радиодиагностике пока
не существует. Некоторые крупные многопрофильные клиники разрабатывают внутренние стандарты для улучшения
качества своей работы. Возможно, следует обратить внимание на эти документы и, взяв самые прогрессивные положения, создать такие стандарты для всей стоматологии.
Необходимо исключить необоснованные исследования, брак или дублирование исследований, в том числе
за счет информации о ранее проведенных. Дублированием рентгеновских исследований часто грешат стационары, в которых врачи назначают повторные снимки,
несмотря на то что ранее они были выполнены, например, в условиях поликлиники. Кроме того, и сами пациенты, стремясь получить мнения разных специалистов,
не всегда забирают те снимки, которые им были сделаны ранее. Коммерческие интересы могут влиять на
направление пациентов на радиологические исследования, так, они могут быть основным источником дохода
в больницах, научных медицинских институтах и клиниках
с современным радиологическим оборудованием. Такая
ситуация создает стимулы для частых направлений пациентов на рентгенологические обследования, что может
превысить обоснованную медицинскую необходимость.
Для инструментального контроля аппаратура оснащается клиническими дозиметрами, которые учитывают лучевую нагрузку при каждой рентгеновской процедуре. Для
дентальных излучателей, панорамных аппаратов в настоящее время, к сожалению, существуют только опытные
и экспериментальные образцы клинических дозиметров.
X-Ray Art № 4 (01), апрель 2014
40
Учет индивидуальных доз пациентов должен проводиться при каждой процедуре в виде записи в истории
болезни или амбулаторной карте. Затем при выписке
должна быть отмечена общая доза облучения. Учет доз
персонала проводится посредством индивидуального
дозиметрического контроля ежеквартально или по согласованию раз в полгода.
В России в 1997 году создана Единая система контроля и учета доз облучения (ЕСКИД, Приказ МЗ РФ
от 24.07.97 № 219) на местном, региональном и федеральном уровнях. В соответствии с приказом и Федеральным законом «О радиационной безопасности населения»
каждое медицинское учреждение, в том числе и стоматологические клиники, должно ежегодно сдавать сведения
о дозах облучения персонала и пациентов в виде форм
федерального государственного статистического наблюдения № 1-ДОЗ и 3-ДОЗ. Однако надо сказать, что отдельно взятый пациент, как правило, мало осведомлен о дозах облучения, которые он получает ежегодно.
Немаловажное значение имеет и комплексная подготовка, повышение квалификации персонала кабинетов
стоматологической рентгенодиагностики, совершенствование знаний персонала стоматологических клиник
в вопросах радиационной безопасности. К сожалению,
до сих пор этим вопросам уделяется недостаточно внимания как в системе среднего, так и высшего профессионального медицинского образования.
Таким образом, применение современных методов
лучевой диагностики и четкое соблюдение норм и требований радиационной безопасности позволяет оптими-
X-Ray Art № 4 (01), апрель 2014
зировать лечебно-диагностический процесс, сократить
сроки обследования стоматологических пациентов, снизить индивидуальную дозу лучевой нагрузки, повысить
качество оказания стоматологической помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П., Чибисова М. А.
и др. Лучевая диагностика в стоматологии. — М., Медицина,
2007. — 495 с.
2. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. Санитарные правила и нормативы. СанПиН
2.6.1.1192.-03. Минздрав России / Москва. — 2003. — 76 с.
3. Ивановский Ю. А. Радиационный гормезис. Благоприятны ли
малые дозы ионизирующей радиации? // Наука — медицине. Вестник ДВО РАН. — № 6. — 2006. — с. 86–91.
4. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / гл. ред. тома Васильев А. Ю. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. — 288 с. — (Серия «Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред. серии Терновой С. К.)
5. МКРЗ, 2007d. Рекомендации от 2007 года Международной
комиссии по радиационной защите. Публикация 103 МКРЗ.
— М.: Алана, 2009.
6. Радиационная защита в медицине. Публикация 105 МКРЗ /
Под ред. Д. Валентина. — СПб., 2011. — 66 с.