Контрольные задачи

Раздел I
Практическое занятие № 1
Тема. Пропедевтика
терапевтической стоматологии. Эргономика в стоматологии. Структура и
организация стоматологической поликлиники. Организация терапевтического стоматологического
кабинета. Оборудование и инструментарий. Техника безопасности.
Цель. Определить
цель и задачи предмета пропедевтики терапевтической стоматологии. Ознакомить
студентов с эргономикой в стоматологии, оснащением стоматологического кабинета, устройством,
назначением, правилами эксплуатации стоматологических установок, кресел, рукавов,
стоматологическими инструментами. Изучить правила техники безопасности.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Кабинеты лечебный и фантомный.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла,
рукава, боры, инструментарий, телевизор, слайды.
Учебные пособия: стенды, таблицы, рисунки, схемы, слайды,
фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные
задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для
данного занятия. Деонтология в стоматологии (кафедра
организации здравоохранения), история медицины (кафедра
организации здравоохранения).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Знакомство со структурой кафедры пропедевтики стоматологических
заболеваний. Определение предмета, цели и задачи пропедевтики терапевтической стоматологии. Эргономика в
стоматологии. Организация стоматологической поликлиники. Основные требования к организации
терапевтического кабинета. Устройство, назначение, правила эксплуатации стоматологического оборудования.
Устройство и назначение стоматологического инструментария. Организация рабочего места врача. Техника
безопасности. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных
ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом стоматологического кабинета терапевтического
отделения, рабочего места врача, устройства и принципов работы раздичных видов стоматологических
установок, турбин, микромоторов, наконечников, боров, правил эксплуатации стоматологических кресел
(КСЭМ-03, К-5 и пр.). Знакомство с блоками управления.
4. Инструктаж по технике безопасности.
5. Самостоятельная работа. Знакомство студентов с основным стоматологическим инструментарием, а также с
устройством, назначением и правилами работы наконечников, жесткого и гибкого рукавов (БЭСГ-03, БСГ-05, БК-1).
6.
7.
8.
9.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
Решение контрольных ситуационных задач.
Тестовый контроль знаний.
Задание на следующее занятие.
Техника безопасности
Перед началом работы студентам необходимо изучить правила техники безопасности, которые
составлены согласно «Правил устройства и эксплуатации стоматологических поликлиник, отделений,
кабинетов и зуботехнических лабораторий», утверждённых МЗ СССР от 01.04.64 г.
Во время практических занятий студенты должны выполнять такие правила, как ношение специальной
медицинской одежды (халаты, колпаки, сменная обувь), соблюдение правил эксплуатации электрических
бормашин, соблюдение правил работы с сильнодействующими веществами, поддержание санитарногигиенического порядка на своём рабочем месте.
Перед началом работы на стоматологической установке необходимо убедиться в том, что она подключена к
сети и заземлена. Все манипуляции по уходу и ремонту бормашины должны проводиться после её
обесточивания. Ежедневно по окончании работы стоматологическую установку вместе с креслом необходимо
отключить от электросети.
Аннотация
Пропедевтика терапевтической стоматологии – раздел общей стоматологии, изучающий анатомию,
гистологию, физиологию и патологию зубов и челюстей, методы обследования больных,
одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей, эндодонтические вмешательства.
Терапевтические методы профилактики и лечения стоматологических заболеваний направлены на
сохранение зубов и пародонта, на восстановление их анатомической формы и физиологической функции, на
предупреждение стоматологических заболеваний.
Цель и задачи предмета
Целью пропедевтики терапевтической стоматологии является подготовка студентов к работе в клинике
по лечению кариеса зубов и его осложнений, обучение студентов препарированию кариозных полостей,
эндодонтическим вмешательствам и пломбированию зубов, которое проводится на моделях, представляющих
фиксированные в блоках пластмассовые и естественные (удалённые по медицинским показаниям) зубы,
которые принято называть «фантомными» (fantome – модель человеческого тела или части его в натуральную
величину, служащая наглядным пособием). Во время изучения данного курса стоматологии студент должен:
– ознакомиться с основными положениями эргономики в стоматологии и ознакомиться с правилами
техники безопасности;
– изучить организацию и работу терапевтического кабинета стоматологической поликлиники,
оборудование и инструментарий, их устройство и назначение;
– знать эмбриологию, гистологию и анатомию зубов, в совершенстве изучить анатомо-топографическое
строение корневых каналов;
– овладеть основными принципами препарирования кариозных полостей, освоить технику проведения
эндодонтических вмешательств на зубах различных групп, методы приготовления и применения
эндодонтических паст, изучить состав и свойства стоматологических материалов, особенности пломбирования
кариозных полостей различных классов и методы пломбирования корневых каналов.
Эргономика в стоматологии
«Эргономика» – термин, образованный из двух греческих слов: ergon – работа, nomos – закон, был
предложен в 1949 году в Англии группой ученых.
В США применяется термин «человеческая инженерия», в Германии – «антропотехника». До сих пор нет
твердого определения в эргономике, поэтому некоторые специалисты не видят различия между понятием
«эргономика», «научная организация труда» (НОТ), «инженерная психология» и даже «гигиена труда» и др.
В.М. Мунипов (1968) дает следующее определение эргономики: «Эргономика – научная дисциплина,
возникающая на стыке технических наук, психологии, физиологии, гигиены. В новой научной дисциплине
используются данные из анатомии, токсикологии, антропометрии, биофизики. Эргономика – наука,
изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него
оптимальных условий труда, т. е. таких условий, которые, делая труд высокопроизводительным и надежным, в
то же время обеспечивают человеку необходимые удобства и сохраняют его силы, здоровье,
работоспособность».
Эргономика – комплексная научная дисциплина, опирающаяся на психологию, физиологию, гигиену,
использующая данные анатомии, токсикологии, технической науки.
Целью эргономики является создание оптимальных условий труда, обеспечивающих необходимые
удобства для работы врача, сохраняя его силы и здоровье, делая труд высокопроизводительным.
Важность и значимость эргономики в стоматологии приобретают в наши дни особое значение в связи с
широким использованием в повседневной работе врача новейших достижений науки и техники, физики, химии,
физиологии, электроники, биологии, инженерного дела, особенно с внедрением в практику электронной,
автоматической и кибернетической аппаратуры. Особое значение в этой связи приобретает влияние различного рода
технического оснащения стоматологических лечебных учреждений на условия труда, здоровье врача,
обслуживающего медицинского персонала и пациента.
Роль эргономики
в развитии современной стоматологии
Эргономика исследует влияние различных факторов окружающей среды (состав воздуха,
метеорологические условия, радиация, скорость движения человека в среде, перегрузка, шум, вибрация, освещение и
т. д.) на функциональное состояние и работоспособность человека, разрабатывает средства эффективной защиты от
вредных влияний среды, т.е. определяет «зону комфорта».
Эргономика разрабатывает требования к проектированию рабочих мест, определяет зоны основных и
вспомогательных рабочих движений, размещение оборудования в соответствии с антропометрическими
данными и характером рабочих положений человека, разрабатывает рекомендации по конструированию
различных типов установок (в том числе медицинских) и кресел в зависимости от характера работы и рабочей
позы.
Эргономика изучает эффективность различных типов индикаций (зрительной, слуховой и т.д.) в
зависимости от абсолютного и индивидуального порогов ощущения, восприятия и др.
Эргономические задачи в стоматологии следующие:
– обеспечение максимального удобства работы врача (медицинской сестры, зубного техника и др.):
создание и использование оборудования, мебели, инструмента и спецодежды с учетом антропометрических
измерений и анатомо-физиологических особенностей трудовой деятельности, отвечающих требованиям
технической эстетики (дизайн – художественное оформление промышленных изделий) или так называемому
художественному конструированию гигиены труда, техники безопасности для медицинского персонала и
пациентов;
– организация рабочего места стоматолога (медицинской сестры, зубного техника и др.),
рациональное размещение оборудования (с учетом антропометрических данных и возможности подгонки
индивидуально по росту), в том числе подсобных помещений, например, стерилизационного блока и др.;
– обеспечение комфорта в лечебных кабинетах, палатах, операционных, обслуживающих помещениях,
залах ожидания: разработка нормативов по размещению (площадь помещения, высота потолка, кубатура),
комфорт воздушного климата, освещение, борьба с шумом и вибрацией, оформление интерьера (полы, стены,
потолок, мебель и т.д.) с учетом цветовых гамм и других требований;
– снижение психологической и эмоциональной нагрузок на врача и обслуживающий персонал (с учетом
профиля работы), в частности разработка рациональных форм во взаимоотношениях «врач – пациент»,
стабилизация всего лечебного процесса (прием больных), обеспечение безопасности работы с техническим
оснащением, автоматизация системы контроля и надежность работы оборудования и др.;
– снижение физиологической нагрузки на врача (медицинскую сестру, зубного техника и др.) путем
правильной организации рабочего места, выбор правильных поз (основных и вспомогательных), рациональных
рабочих движений, механизация и автоматизация лечебного оборудования, выбор и правильное размещение
органов управления и сигнализации (например, на стоматологических установках и других приборах),
максимальное упрощение оформления медицинской документации и др.;
– правильная организация труда и отдыха, изучение профессиональных вредностей и разработка методов
предупреждения профессиональных заболеваний (в том числе конструирование инструментов, стационарного
оборудования, машин, приборов, аппаратов на основе эргономических разработок);
– разработка методов профессионального отбора врачей и медицинского персонала в зависимости от
профиля лечебных и лабораторных работ, определение медицинских и других показаний и противопоказаний к
отбору абитуриентов, поступающих в учебные заведения стоматологического профиля (зрение, слух,
физическое развитие, мануальные особенности и др.), определение методов профессионального обучения,
повышения квалификации и инструктаж по освоению новой техники и ее эксплуатации.
Стоматологические поликлиники, отделения, кабинеты следует размещать в отдельно стоящих
типовых стоматологических или общих поликлиниках. Допускается размещение стоматологических кабинетов
в приспособленных помещениях, встроенных в жилые дома, при условии соблюдения «Правил устройства и
эксплуатации стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических лабораторий № 46964».
Стоматологические кабинеты и отделения организуются также в общих помещениях (амбулаториях),
больницах, санаториях, школах, детских садах и т. п.
Основным помещением терапевтического отделения являются кабинеты терапевтической стоматологии
площадью 14 кв. м на основное стоматологическое кресло и по 7 кв. м на каждое дополнительное. Высота
помещения 3,3 м, глубина кабинета не должна превышать 6 м. Расстояние между креслами – 1,5 м.
Существенную роль играет освещение кабинета. Поэтому кресла располагают напротив окон, желательно в
один ряд. Окна должны быть большого размера и не загораживаться стенами соседних построек. Необходимо
дополнительное искусственное освещение рабочего поля, которое обеспечивается с помощью светильника,
обеспечивающего освещенность центра не менее 10000 лк с расстояния 850 мм.
Стены и потолок кабинета периодически моются 1% раствором активированного хлорамина (1 раз в 7–10
дней), поэтому их рекомендуется красить светлой масляной краской или нитроэмалью.
Полы в стоматологическом кабинете лучше всего покрывать линолеумом. Настил линолеума производят с
загибом на стену на высоту 8–10 см. Места выхода труб, стыков линолеума тщательно шпаклюют и
закрашивают нитроэмалью. Эти меры связаны с применением амальгам для исключения попадания ртути в
щели пола, что может послужить причиной загрязнения воздуха и интоксикации работников и пациентов.
Кабинет должен быть хорошо вентилируем. Необходимо наличие устройства, обеспечивающего приточновытяжную вентиляцию, оборудование окон фрамугами, форточками.
Особого внимания требует организация непосредственно рабочего места врача, которое включает
стоматологическую установку, кресло, столик для медикаментов и инструментов, винтовой стул. Следуя
основным положениям эргономики, врачу, чтобы не утомляться, лучше работать сидя, не наклоняясь,
располагая операционное поле на уровне своего локтевого сустава.
Для оснащения стоматологического кабинета необходимо многочисленное оборудование, которое по
назначению можно выделить в следующие группы.
Оборудование и оснащение, необходимые для непосредственного выполнения врачебных манипуляций,
включают: стоматологическую установку, кресло, стоматологический диатермокоагулятор, аппарат для
электроодонтодиагностики, винтовой стул для врача, прикресельный столик, стоматологический
инструментарий, пломбировочные материалы, медикаменты.
Оборудование для работы медицинской сестры включает: стол медицинской сестры (для оформления
журналов стерилизации и контрольных проб на проверку стерильности инструментов), канцелярский стол (для
записи историй болезни, ведения отчетной документации, оформления повторных назначений), винтовой стул.
В кабинете должны быть кварцевые лампы для обеззараживания воздуха помещения.
Оснащение для стерилизации инструментария и его хранения в стерильном виде: суховоздушный шкаф для
стерилизации, стерилизатор, стол для хранения стерильного инструмента.
Оснащение для обработки рук врача и предстерилизационной обработки инструментария: раковина для мытья
рук, раковина для мытья инструментов.
Медицинская мебель для хранения медикаментов и материалов: шкаф медицинский многоярусный для
хранения медикаментов, инструментария, пломбировочных, перевязочных материалов, шкаф (А) для ядовитых
веществ и шкаф (Б) для сильнодействующих веществ.
В кабинете может быть и другая медицинская мебель (кушетка, стулья).
В стоматологическом кабинете всё оборудование необходимо разместить так, чтобы врач не совершал
лишних, нерациональных движений, а медицинская сестра могла бы быстро осуществить его указания.
Целесообразно правую половину кабинета отдать в распоряжение врача, а левую – для работы
вспомогательного персонала. Для оказания квалифицированной помощи в кабинетах используют следующие
виды стоматологических установок: УС-30, УС-01 (02), БПК-01М.
Стоматологические установки предназначены для оказания стоматологической помощи в стационарных
условиях стоматологического кабинета, отделения, поликлиники. Установка содержит комплекс
приспособлений и аппаратов, необходимых для оказания высококвалифицированной специализированной
стоматологической помощи.
УС-30 – установка стоматологическая с максимальной скоростью вращения бора 30000 оборотов в минуту.
Установка имеет блочную конструкцию и включает следующие основные функциональны узлы:
бормашину с педалью (реостатом) включения, осветитель, водяную систему, блок подогрева лекарственных
растворов, вентилятор, столик для инструментария, пистолет для подачи воды, пистолет для подачи воздуха.
Бормашина является основным механизмом стоматологической установки и состоит из электродвигателя,
регулятора частоты вращения инструмента, представляющего собой переключатель, устанавливающийся в трех
фиксированных положениях, что соответствует скорости 10000, 20000, 30000 оборотов в минуту. К бормашине
относится также педаль включения, с помощью которой включается электродвигатель, и стойка,
удерживающая жесткий рукав с наконечником в любом заданном положении.
Осветитель предназначен для освещения полости рта пациента. Установлен он на кронштейне, позволяющем
поднимать, опускать, поворачивать осветитель в горизонтальной плоскости и удерживать в заданном положении.
При работе врач должен направлять свет лампы на нижнюю треть лица пациента.
Водяная система снабжена фильтром, через который водопроводная вода подается к водяному пистолету,
устройству смыва чаши плевательницы и в стакан. К этой системе относится и слюноотсос, служащий для
отсасывания слюны и воды из полости рта пациента, представляющий собой изогнутую трубку. Для
использования слюноотсос вытягивается вместе со шлангом из гнезда и затем вводится в полость рта пациента.
Блок подогрева лекарств расположен позади установки. Он представляет собой два гнезда, куда
вставляются флаконы с растворами лекарственных веществ. Для орошения полости рта необходимо наполнить
флакон лекарственным средством, присоединить один из них к пистолету подачи воздуха и, включив
компрессор, осуществлять струйное распыление раствора на слизистую оболочку десен.
Вентилятор крепится на стойке при помощи кронштейна, на котором он может поворачиваться в
вертикальном и горизонтальном положении, что дает возможность подавать струю свежего воздуха в нужном
направлении.
Столик для инструментария соединен шарнирно с корпусом установки, что позволяет поворачивать его в
горизонтальной плоскости и устанавливать в положении, удобном для врача.
Пистолет для подачи воды расположен на передней панели установки и для использования вынимается из
гнезда, служит для подачи воды, которая осуществляется при нажатии на курок пистолета.
Пистолет для подачи воздуха, также расположенный на передней панели, подает струю воздуха, которой
высушивают кариозную полость перед пломбированием. Может использоваться для орошения лекарственными
средствами полости рта при присоединении к нему флакона с раствором лекарственного вещества. Для использования его вынимают из гнезда, включают клавишу компрессора и нажимают на курок пистолета.
На передней панели установки расположены: клавиши, позволяющие включать освещение, вентилятор,
компрессор; ручка переключения скоростей; общий включатель и сигнальная лампочка, для контроля за
включением и выключением установки.
УС-01 – установка стоматологическая, также, как и УС-30, предназначена для оказания
стоматологической помощи, связанной с препарированием зубов. Имеет некоторые отличия от УС-30. Так,
максимальная скорость вращения инструмента у нее не более 15000 оборотов в минуту. Для работы требуются
специальные наконечники, описание которых приводится ниже (НП-ЗОМ и НУ-ЗОМ).
Установка состоит из блока бормашины и пистолетов, водяной системы и светильника.
Блок бормашины и пистолетов состоит из пистолета воды, пистолета воздуха, двух приводов бормашины,
установленных в держателе наконечников, компрессора, педали, панели управления и шнура для
подсоединения установки к электросети.
Водяная система представляет собой изолированную от остальных частей установки конструкцию,
подключается к водопроводной и канализационной сетям. Предназначена для обеспечения работы
слюноотсоса, устройства смыва плевательницы, подогрева и подачи воды в стакан и в пистолет для воды.
Светильник расположен на стойке, которая прикреплена к каркасу установки. С помощью рычагов
светильник устанавливается в удобном для врача положении. Источником света в установке УС-01 является
галогенная электрическая лампа, при замене которой нельзя прикасаться к стеклянному баллону пальцами.
Принцип действия бормашины заключается в передаче вращающего движения инструменту (бору) от
электродвигателя с помощью микромотора и наконечника. Наконечник надевается на держатель
электропривода, извлекается вместе с электроприводом из гнезда и при нажатии на педаль происходит
включение бормашины, осуществляющей вращение инструмента.
БПК – 01М – бормашина пневматическая со встроенным компрессором, позволяющая работать с очень
большой скоростью вращения бора (100000-300000 оборотов в минуту), что делает процесс препарирования
более быстрым, чем с помощью электрической бормашины. Установки подобного типа называют турбинными.
БПК-01М состоит из следующих основных функциональных узлов: пневматического блока, стойки с панелью,
блока управления, педали и сетевого шнура.
В пневматическом блоке расположены: компрессор, предохранители, пневмораспределитель и фильтр –
влагоотделитель. Этот блок имеет ящикообразную форму, закрывается крышкой.
На стойке расположена панель с ручкой регулятора охлаждения бора.
Блок управления также находится на панели и состоит из пневмобормашины, масленки, баллона для воды.
Принцип работы пневматической бормашины. Воздух от компрессора, проходя через фильтр, очищается
от примесей и влаги и подается на блок управления в баллон с водой и в масленку, затем воздух проходит по
двум каналам: по одному – от масленки, по другому – от стакана с водой к турбинному наконечнику. Воздух,
проходящий по первому каналу, обеспечивает работу и смазку подшипников турбины; воздух, поступающий по
второму каналу, осуществляет охлаждение инструмента (бора) путем подачи воздушно-водяной смеси.
Машина начинает работать после включения вилки шнура в сеть, при этом в пневматическом блоке
загорается сигнальная лампочка. Для вращения бора необходимо нажать на педаль. Скорость вращения
инструмента не регулируется, а определяется типом и моделью пневматической установки.
Турбинная бормашина позволяет без усилия и давления на зуб отпрепарировать любую кариозную полость,
трепанировать зуб или быстро провести другую манипуляцию, связанную с препарированием. Отсутствие
вибрации и снижение термического влияния на пульпу приводят к уменьшению болевых ощущений пациента,
облегчают и ускоряют работу врача. Препарирование на пневматической бормашине необходимо производить
прерывистыми касательными движениями (30–40 прикосновений в минуту). Это улучшает работу самой
турбины, так как при непрерывном препарировании падают ее обороты.
Стоматологическое кресло, предназначенное для фиксации пациента в положении сидя и лёжа,
обеспечивает соответствующие удобства больному, необходимое положение его головы, что облегчает врачу
доступ к операционному полю. В тоже время наиболее правильное физиологическое положение больного в
кресле устраняет дискомфорт и напряженность, создавая врачу наиболее лучшие условия для манипулирования
в полости рта.
Стоматологическое кресло КСЭМ-03 предназначено для размещения пациента при оказании
стоматологической помощи. Модели кресел постоянно совершенствуются.
Кресло состоит из нижней неподвижной части, куда входят металлическое основание и
электромеханический подъемник, и из верхней подвижной части, которую составляют сиденье, спинка,
подлокотники, подножка и подголовник.
Электромеханический подъемник при помощи педали обеспечивает перемещение верхней части кресла
(подъем и опускание). Сиденье состоит из каркаса с мягкой обивкой и легко снимается с рамы. Спинка имеет
каркас и основание с мягким настилом. На задней части спинки находится замок, позволяющий установить
необходимый угол отклонения от 15 до 90 градусов. Спинка отклоняется только в вертикальной плоскости.
Подлокотники шарнирно связаны с сиденьем и спинкой, правый подлокотник может откидываться.
Подножка служит для опоры ног пациента.
Подголовник предназначен для фиксации головы пациента в необходимом врачу положении. Закрепляется с
помощью винта и ручки подголовника. При работе на нижней челюсти подголовнику придают такое
положение, чтобы подбородок был опущен к груди. При работе на верхней челюсти подголовник фиксируют
так, чтобы голова пациента была запрокинута назад. Уровень операционного поля должен находиться на одном
уровне с локтевым суставом врача. Все поверхностные части кресла и стоматологических установок допускают
влажную санитарную обработку моющим раствором и 1% раствором хлорамина с последующим протиранием
сухой стерильной ветошью.
За последние 10-15 лет усовершенствовалось так называемое стационарное техническое оснащение –
универсальные стоматологические установки (УСУ), которые стали весьма сложными по конструкции и
оснащены не только высокооборотными бормашинами со скоростью вращения бора до 30000 об./мин., но и
электрическими микродвигателями до 45000-50000 об./мин. и воздушными турбинами до 300000 об./мин.,
новыми осветителями, в том числе с волоконной оптикой. Следует отметить, что УСУ (юниты) стали менять
свои обычные «стационарные» формы: например, появились так называемые мини-юниты (или, как их еще
называют на западе «системы»), передвигающиеся на роликах в зависимости от рабочей позы врача (сидя, стоя)
и позы пациента (лежа, сидя). Оснащены они электрическим микродвигателем (1 и 2), воздушными турбинами
(1 или 2), комбинированным пистолетом с водой и воздухом. Имеются установки типа «сплит-юнит»,
состоящие из двух блоков, которые условно называются «врач» и «ассистент» и могут быть подвижными или
стационарными. В них входят: осветитель, слюноотсос, отсасывать аэрозолей эмали и дентина при
препарировании зубов, шприц для воды и воздуха, столик, плевательница.
Большие изменения претерпевает и стоматологическое кресло. Конструкция кресла учитывает анатомофизиологические особенности строения человека. Подголовник заменен подушечкой, опирающейся на спинку
кресла. Телескопические, часто выходящие из строя, подъемники – двухцилиндровым устойчивым
подъемником, но еще эффективнее оказались механические подъемники.
Предложен ряд конструкций стула для врача. Наиболее удобными и устойчивыми оказались стулья с
круглым сиденьем, надежной спинкой с подлокотником для упора руки врача, опорой для ног, подъемным
механизмом, 5 или 6 роликами, что облегчает передвижение стула и придает ему особую устойчивость при
любой позе врача.
Рукава
Вращательное движение от электродвигателя бормашины к инструменту (бору), фиксированному в
наконечнике, передается с помощью рукава. Различают жесткий и гибкий рукав.
Жесткий рукав применяется для стоматологических установок с максимальной скоростью вращения 30000
оборотов в минуту. Он состоит из держателя наконечника, первого и второго колена, стержней и натянутого на
них шнура.
Гибкий рукав применяется в бормашинах со скоростью вращения до 10000 оборотов в минуту (БЭСГ-03,
БСГ-05, БК-1). Основная действующая часть – эластичная длинная спираль, образующая вращающий стержень
– гибкий вал. Один конец этого стержня при помощи поводка и накидной гайки присоединяется к валу
электродвигателя, который, вращаясь, приводит в движение гибкий вал, защищенный ленточной броней и
защитной пружиной. Продолжением нижней части эластичного стержня является дополнительный стержень
повышенной гибкости. Эластичный стержень погружен в защитный футляр, покрытый матерчатой оплеткой
или пластмассовой трубкой.
К рукаву подсоединяется наконечник, который передает вращательный момент режущему инструменту,
закрепленному в нем.
Стоматологические наконечники
Предназначены для закрепления режущих инструментов и передачи им вращения от электродвигателя
бормашины при выполнении терапевтических и ортопедических работ. Наконечники бывают двух типов: прямые и
угловые.
Прямые наконечники используются в основном для препарирования фронтальной группы зубов верхней
челюсти. Угловые наконечники, благодаря наличию поворотной головки, фиксируются в четырех различных
положениях, позволяют применять их при работе на зубах различной анатомической принадлежности и
препарировать полости любой локализации.
Зафиксированный в прямом наконечнике бор меньше вибрирует, наконечник легче фиксировать врачу.
Рабочее поле меньше закрывается прямым наконечником, и врачу легко контролировать свою работу.
Учитывая эти моменты, надо стремиться чаще работать прямым наконечником (только не в ущерб формированию полости). Прямой наконечник врач держит в руке как карандаш, опираясь на него вытянутым
указательным пальцем.
В настоящее время врачами широко применяются следующие виды отечественных наконечников: НП-30-02М,
НУ-30, НП-40М, НУ-40М, НТБ-2050.
Наконечник прямой НП-30-02М. Частота вращения режущего инструмента – 30000 оборотов в минуту.
Составные части наконечника: корпус, стакан, защелка, валик, поводок, цанга. Вращение от рукава передается
через поводок на валик, на переднем конце которого закреплена цанга, удерживающая режущий инструмент.
При повороте защелки по часовой стрелке происходит давление на лепестки цанги, и хвостовик бора или
другого инструмента легко входит в наконечник. При повороте защелки против часовой стрелки цанга
фиксирует инструмент.
В прямом наконечнике могут встречаться неисправности: вибрация бора, слабая фиксация последнего в
наконечнике или медленное, заторможенное его вращение. Выпадение бора или остановка его при большой
нагрузке во время работы является результатом износа или поломки цанги.
Наконечник угловой НУ-30. Частота вращения режущего инструмента – 30000 оборотов в минуту.
Составляющие детали: головка, колено, гайка, корпус. Вращение от бормашины через поводок, валик и
передний вал передается на зубчатое колесо, в которое через отверстие в головке вставляется режущий
инструмент. Фиксация и освобождение бора производится с помощью защелки. Головка путем поворота гайки
может принимать четыре положения. Бор в наконечнике закрепляют держа наконечник в правой руке. Большим
пальцем в направлении от себя отодвигают защелку, затем бор левой рукой, слегка поворачивая, вставляют в
головку, пока на ее противоположной поверхности не появится конец бора. Передвигая защелку по
направлению к себе, добиваются попадания защелки в вырезку бора, которая занимает положение,
параллельное оси наконечника, и фиксирует бор. Если защелка не устанавливается параллельно оси
наконечника или бор выпадает, нельзя применять усилие. Терпеливо вращая бор, обычно удается найти
положение, в котором без приложения силы защелка устанавливается в нужное положение и фиксирует бор.
По сравнению с прямым наконечником, угловой наконечник быстрее и чаще выходит из строя, при этом
наблюдается вибрация бора, нередко отламывается конец защелки, и бор не фиксируется в наконечнике.
К наиболее частым повреждениям углового наконечника относятся: торможение вращающихся его частей в
результате сгущения смазки и ржавчины, износ зубцов шестеренок, выпадение бора.
В первом случае повреждения наконечник разбирают, части его промывают в керосине, ржавчину удаляют
мелкой наждачной шкуркой. Части смазывают и собирают. При износе шестеренки последнюю заменяют
запасной. Выпадение бора из наконечника обычно происходит при износе защелки. В этих случаях ее
необходимо заменить новой.
При работе с микромоторами используются специальные наконечники НП-40М и НУ-40М, которые
предназначены для закрепления рабочих инструментов (боров, фрез и др.) и передачи им вращения от
микромоторов.
Наконечник прямой НП-40М. Частота вращения бора – 40000 оборотов в минуту. Наконечник состоит из
валика, корпуса, стакана, винта стопорного, крышки зажимной и двух трубок для подвода охлаждающего
агента. Закрепление режущего инструмента производится поворотом защелки по часовой стрелке, снятие –
поворотом защелки против часовой стрелки. Способ закрепления бора – цанговый.
Наконечник угловой НУ-40М. Частота вращения рабочего инструмента – 40000 оборотов в минуту.
Наконечник состоит из головки, валика, поводка, гильзы, стакана, крышки зажимной. Головка содержит
ведомую шестерню, подшипники, защелку для фиксации и освобождения режущего инструмента и передаточный валик. Крепление бора производится следующим образом: защелка отводится против часовой стрелки,
хвостовик бора вставляется в отверстие головки, поворотами улавливается сегментное окно, и инструмент
проталкивается до упора, после чего защелка устанавливается в рабочее положение. Имеется устройство для
подачи охлаждающего агента (воды, воздуха).
Режим стерилизации наконечников для микромоторов – автоклавирование при 134 °С в течение 20 минут
при давлении 0,22 МПа (2,2 кг/см2).
Уход за наконечниками включает ежедневное или, по крайней мере, два раза в неделю смазывание. Для
этого предлагается специальная смазка: трансформаторное, машинное или другое нейтральное масло
смешивают с подогретым медицинским вазелином в соотношении 1:3 и охлаждают.
При работе на пневматической бормашине используют турбинный наконечник.
Наконечник турбинный НТБ-250 предназначен для закрепления режущих инструментов и передачи им
вращения частотой 250000 оборотов в минуту при проведении энергоемких терапевтических и ортопедических
работ (трепанация зуба, препарирование под коронку и т. п.).
Конструкция наконечника состоит из двух основных узлов: головки и гильзы, соединенных между собой
винтом, и стакана. Вращение рабочего инструмента осуществляется при помощи радиальной турбинки,
помещенной в корпусе головки. Вращение ротора с валиком и рабочим инструментом производится подачей
сжатого воздуха с маслом. Бор проталкивается в отверстие валика до упора при помощи ключа.
Для манипуляций в корневых каналах применяется эндодонтический наконечник НЭ-3, который
предназначен для фиксации в нем дрильборов и буравов для углового наконечника. Применение НЭ-3
высокоэффективно при расширении корневых каналов. Допустимая скорость вращения – до 10000 оборотов в
минуту. Эндодонтический наконечник имеет такие же габариты и устройство, как и НУ-30. Поворотная головка
может по желанию врача устанавливаться в четырех положениях относительно корпуса наконечника. Отличие
от обычного углового наконечника заключается в том, что эндодонтический наконечник обеспечивает
преобразование вращательного движения привода в возвратно-вращательное с углом поворота в 90°. Это
позволяет избежать полома инструмента в канале зуба, что имеет место при расширении каналов обычными
наконечниками.
Обработка наружной поверхности наконечников осуществляется 1% раствором хлорамина двукратно с
помощью двух марлевых салфеток в течение 30 (15 плюс 15) минут.
Стоматологический инструментарий
Применяемые в терапевтической стоматологии инструменты можно разделить на несколько групп:
1) инструменты для обследования полости рта – зеркало, зонд, пинцет, составляющие стоматологическое
«трио» (иногда к этой группе относят водный шприц);
2) инструменты для обработки кариозной полости – боры, экскаваторы;
3) инструменты для приготовления пломбировочного материала – смеситель для амальгамы, стеклянные
пластинки, шпателя, тигельки;
4) инструменты для пломбирования – гладилки, штопферы, амальгамтрегеры;
5) вспомогательные средства для пломбирования – матрицы, матрицедержатели, клинышки,
металлические кольца и т.д.;
6) инструменты для обработки пломб – карборундовые камни, алмазные головки, финиры, полиры,
резиновые диски и чашечки;
7) инструменты для работы в корневых каналах, эндодонтические наборы;
8) инструменты для снятия зубных отложений.
Применяемые в стоматологии инструменты облегчают подход к любому зубу и дефекту в нем на любой
поверхности. Инструмент фиксируется в правой руке, как карандаш.
Инструменты для обследования полости рта
Стоматологическое зеркало является вогнутым, дает обратное увеличенное изображение, его поверхность
улучшает освещенность операционного поля. То обстоятельство, что зеркало дает обратное изображение, требует
определенных навыков пользования им, поэтому зеркало необходимо использовать с первых занятий по
пропедевтическому курсу. Зеркало врач держит в левой руке, как карандаш, и использует его также для отодвигания
щеки и губы.
Чтобы зеркало не запотевало, его смачивают ротовой жидкостью, опуская под язык на дно полости рта
пациента, или протирают спиртом с глицерином, можно также подогреть до температуры тела над пламенем
горелки.
Стоматологический зонд бывает прямой или штыковидный и изогнутый под углом. Последний в
стоматологической практике применяется значительно чаще. Зондом обследуют фиссуры, кариозные полости,
полость зуба, расположение устьев каналов, наличие размягченного дентина. С его помощью обнаруживают
кариозные полости, наличие отложений зубного камня и т. д. Зонд с нанесенными линейными делениями
(градуированный) используют для выявления и измерения глубины патологических пародонтальных карманов,
степени обнажения корня.
Стоматологический пинцет имеет бранши конусовидной формы, изогнутые под тупым углом. Пинцетом
пользуются для удержания и переноса в полость рта ватных тампонов, изолирующих зуб от слюны, маленьких
тампончиков для медикаментозной обработки кариозной полости, для определения степени подвижности зуба
и других вспомогательных операций. Пинцет служит также для выбора, удержания и переноса мелких
инструментов, используемых в процессе работы.
Инструменты для обработки кариозной полости
Экскаватор – инструмент с двумя противоположно направленными изгибами на его концах. Оба
изогнутых конца экскаватора дополнены острыми ложечками. Ложечки могут быть различных размеров.
Острые экскаваторы могут быть использованы для очистки полости от остатков пищи и частично от кариозного
дентина. Этот инструмент может быть использован для снятия зубного камня, удаления временных пломб.
Боры разделяют на две большие группы:
1) боры для прямого наконечника со сравнительно длинной, полностью гладкой фиксируемой частью
(длина боров для прямого наконечника равна 44 мм);
2) боры для углового наконечника со сравнительно короткой фиксируемой частью, причем на их боковой
поверхности имеется вырезка, в которую входит фиксирующая защелка. Они могут иметь длину 20, 22, 27 мм.
Боры как для прямого, так и для углового наконечника по форме рабочей головки разделяются на шаровидные,
фиссурные (цилиндрические), конусовидные, колесовидные, обратноконусовидные.
Шаровидные боры имеют головку округлой формы, на которой имеются следующие друг за другом и
одинаково направленные нарезки, образующие острые гребни. Эти боры используются для удаления
кариозного дентина.
Фиссурные цилиндрические боры. Острые режущие грани расположены на боковых поверхностях бора, поэтому
бор работает лучше, если его прижимают к обрабатываемому участку боковой поверхностью или ведут пилящими
движениями. Эти боры используют для раскрытия полостей и обработки их стенок.
У конусовидных боров рабочей является также боковая поверхность. В практике чаще всего используют
возможность с помощью удлиненных краев бора создавать на стенках полости канавки и углубления. Поэтому
главным назначением этих боров является выравнивание дна полости и создание т.н. дополнительных
ретенций.
Колесовидный бор напоминает фиксируемую часть бора с надетым на нее зубчатым колесиком. У этого
бора действующей является боковая поверхность. Используют для образования насечек или, иногда, для
удаления слоя твердой эмали (при трепанации зуба). Боры каждой формы выпускают различных размеров, что
соответствует номерам: 0, 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13.
Согласно номерам рабочая часть бора имеет свой диаметр,
составляющий: 0,85; 1,10; 1,35; 1,60; 2,00; 2,32; 2,70; 3,20 мм.
Боры отличаются еще и материалом, из которого они изготовлены. Существуют стальные и
твердосплавные из карбидовольфрама боры. Алмазные боры отличаются от остальных тем, что не имеют
насечек, носят название головок и бывают более разнообразной формы (пламевидные, мечевидные и др.).
К инструментам для приготовления пломбировочных материалов относятся стеклянные пластинки, шпатели,
капсулы для замешивания амальгамы.
Стеклянная пластинка для замешивания пломбировочных материалов изготовляется из толстого стекла.
Одна поверхность стекла гладкая, другая – шероховатая, матовая.
Временные пломбировочные материалы и пасты замешивают шпателем на шероховатой поверхности
стекла.
Шпатель – инструмент без изгибов, на концах которого имеются широкие лопатки для замешивания
пломбировочных материалов. Шпатель врач держит в кулаке и указательным пальцем создает дополнительное
давление. Таким образом добиваются лучшего растирания пломбировочного материала.
Замешивание постоянных пломбировочных материалов – силикат-цемента, силикофосфат-цемента, а также
фосфат-цемента – производят на стеклянной пластинке, но на ее гладкой поверхности. Замешивание силикатцемента производят с помощью пластмассового шпателя.
Амальгаму и галлодент приготовляют в смесителях различной конструкции, имеющих реле времени,
предварительно помещая в специальные капсулы в пропорциях, указанных в инструкции.
Композиционные материалы имеют в своих комплектах блокноты и пластмассовые шпатели для
замешивания одноразового использования.
Инструменты для пломбирования также изогнуты по концам, причем форма их может быть различной.
Если изогнутая часть имеет форму лопатки, то этот инструмент называется гладилкой и предназначен для
внесения пломбировочной массы в полость, для формирования пломбы, приглаживания ее краев к зубу.
Гладилка с рабочей частью, изогнутой под углом 90о, называется дистальной и предназначена для
формирования пломбы в полости, располагающейся на задней поверхности зубов жевательной группы.
Гладилки выпускают односторонние, двусторонние и комбинированные со штопфером.
Гладилки выпускаются в наборах и отдельно. Отдельно выпускаются наборы инструментов для
пломбирования зубов вкладками.
Если изогнутая часть инструмента заканчивается шарообразной или грушевидной головкой, то этот
инструмент называется штопфером и применяют его для уплотнения пломбировочного материала в полости.
Инструмент для внесения и конденсации амальгамы в полость зуба – амальгамштопфер напоминает
штопфер с уплощенным концом, на котором имеются насечки.
Вспомогательные средства для пломбирования используются для восстановления контактной поверхности.
Для этого используются целлулоидные полоски, прямые металлические ленты или специально изготовленные
металлические матрицы. С помощью матрицедержателя и клиньев добиваются плотного прилегания матрицы к
поверхностям зуба.
В отдельных случаях для пломбирования зуба необходимо специально изготовленное кольцо, которое в
процессе пломбирования служит формой для пломбы.
Существуют целлулоидные колпачки и полуколпачки, форма которых соответствует конфигурации различных
групп зубов. С их помощью восстанавливают разрушенный угол коронки, режущий край, реже коронку целиком.
Для сошлифовывания острых краев зуба, выравнивания эмалевых краев, сглаживания поверхности пломбы
используют карборундовые камни цилиндрической, конической, блюдцеобразной, круглой формы и различных
размеров.
Кроме карборундовых камней для обработки пломбы используют финиры и полиры. Эти инструменты
напоминают боры. Финир похож на круглый бор, только с мелкими неглубокими бороздками. Круглая головка
полира полностью гладкая, без бороздок.
К инструментам для обработки пломб относятся и алмазные головки, наждачные, бумажные и
металлические диски, бумажные и матерчатые штрипсы, круглые и конические щеточки и резинки, чашки
Вуда.
К инструментам для обработки корневых каналов относятся: пульпоэкстракторы, корневые иглы,
дрильборы ручные, машинные, для прямого и углового наконечников, буравы, глубиномеры, рашпили,
развертки, штопферы, каналонаполнители для прямого и углового наконечников, штифты (металлические,
пластмассовые, гуттаперчевые и бумажные). Перечисленные инструменты частично или полностью входят в
эндодонтические наборы.
Инструменты для снятия зубного камня выпускают в виде наборов крючков.
Схемы ориентировочной основы действия
Этапы работы
Средства и условия
работы
Критерий
для самоконтроля
1
2
3
I. Организация и работа терапевтического
кабинета стоматологической поликлиники
1. Подготовьте
и
наденьте
медицинскую
одежду и сменную
обувь.
Вид
аккуратный,
подтянутый
Оборудование
терапевтического
кабинета
стоматологической
поликлиники, наличие
тетрадей
Исходные знания по организации стоматологических
поликлиник. Знание уставных и кафедральных требований
2. Основное
внимание уделено
информации
преподавателя о
структуре
и
основных видах
работы
терапевтического
кабинета, методах
стерилизации,
основных
положениях
1. Подготовьте
к
эргономики
и
работе
техники
медицинскую
безопасности,
форму, наденьте,
всеобщей
2. подготовьте
Внимание
диспансеризации
тетради,
займите
обращено
на
населения
рабочее
место
информацию
преподавателя о
структуре
кафедры, целях и
задачах
пропедевтики
терапевтической
стоматологии, об
1
учебных
и
лечебных
кабинетах,
1. Подготовьте
к
принципах
работе
устройства
электрическую
бормашины,
бормашину,
кресел, рукавов,
ознакомившись
наконечников, с
ее
устройством, с
инструментария,
устройством
режущего
и
2. Проверьте
углового
и
дополнительных
заземление
прямого
инструментов
3. бормашины
Включите
наконечников. с
помощью
Соедините педали
реостата
наконечники
с
бормашину,
рукавом
прочно
фиксируя
бормашины
наконечник
в
руке,
проверьте
работу
на
4. Возьмите
угловой
различных прямой
и
оборотах,
наконечники,
убедитесь
определите
ихв
исправности По
различие.
машины, рукава и
прилагаемым
инструкциям
5. наконечника.
Возьмите
лоток с
Остановите
разберите
и
набором
работу машины
соберите
инструментов,
наконечники,
проведите
осмотр
проверьте
их
инструментов
и
работу
сравнительное
изучение
Стоматологическая
поликлиника,
терапевтический
кабинет. Стенды, схемы,
инструкции,
оборудование.
Медицинская
документация
Исходные знания, методические указания. Схемы, стенды,
тетради с выполненным заданием.
Внимание к информации преподавателя
II. Цели и задачи пропедевтики
терапевтической стоматологии
Специально
оборудованный
учебный
фантомный
кабинет
Исходные знания уставов и требований кафедры
Оборудованные
лечебные и фантомный
кабинеты,
стенды,
схемы, таблицы. Набор
стоматологических
инструментов,
набор
боров,
набор
эндодонтический
Внимание к информации преподавателя. Исходные знания
2
3
III. Устройство и работа бормашины, инструментария
Бормашина
электрическая,
угловой
и
наконечники
рукав,
прямой
Бормашина
включена
зафиксирован в рукаве
в
электросеть,
наконечник
Бормашина с реостатом
Заземление имеется
Бормашина с реостатом,
рукав, наконечники
Отсутствуют посторонние шумы, вибрация, вращение
наконечника, плавное переключение числа оборотов,
наконечник прочно удерживается в рукаве
Наконечники
для
бормашины угловой и
прямой.
Стенды,
рисунки
Стенды, рисунки, аннотации к наконечникам, отсутствие
постороннего шума и вибрации наконечников. Правильное
положение наконечников в руке
Почкообразный лоток с
набором инструментов
для
обследования,
пломбирования зубов,
снятия
зубных
отложений
Правильная фиксация инструментов в руке
6. Возьмите набор
боров для прямого
и
углового
наконечников,
проведите
сравнительное
изучение
боров
1
для углового и
7. Возьмите
прямого прямой
и
угловой
наконечников,
наконечники,
стальных,
боры
для углового
твердосплавных,
и
алмазных прямого
наконечников,
зафиксируйте
поочередно боры
8. Возьмите гибкий
в наконечниках,
рукав, изучите его
проверьте
по стенду и схеме.
фиксацию боров
Возьмите
масленку
с
маслом и смажьте
гибкий
рукав,
9. Возьмите
подсоедините
эндодонтический
рукав
к
набор, проведите
бормашине,
сравнительное
зафиксируйте
исследование
10.наконечник
Возьмите стекло
и
эндодонтических
проверьте
для
замешиванияв
инструментов
цементов,
шпатель
работе
для замешивания
цементов,
правильно
расположите
шпатель
1. Подготовьте
и
относительно
правильно
стекла,
наденьтезамешайте
цемент
или пасту
медицинскую
одежду. Волосы
на
голове
спрячьте
под
шапочку. Уберите
все
1 свободно
висящие элементы
2. Внимание
одежды.
Вид
обращено
на
опрятный
и
информацию
аккуратный,
преподавателя
о
подтянутый
соблюдении
типовых правил
устава
и
инструкций
по
технике
3. Распишитесь
в
безопасности, по
журнале
основным
преподавателя о
опасностям
и
прохождении
вредностям
инструктажа
по
технике
безопасности
Наборы
боров
для
углового и прямого
наконечников:
стальные,
твердосплавные,
алмазные
Стенды, рисунки
2
3
Наконечники угловой и
прямой, наборы боров
Боры фиксированы в наконечниках
Бормашина,
гибкий
рукав,
масленка,
наконечники
Гибкий рукав исправный. Отсутствует посторонний шум,
вибрация. Вращение передается плавно
Эндодонтический
набор, стенды, рисунки
Эндодонтические инструменты не испорчены. Правильная
фиксация эндодонтических инструментов в руке
Стекло
для
замешивания цементов,
шпатель
для
замешивания цементов
Правильное положение стекла и шпателя для замешивания
цементов и паст. Стенды, рисунки
IV. Техника безопасности
Оборудование лечебных
кабинетов
терапевтического
отделения, фантомного
кабинета. Инструкции по
технике
безопасности.
Правила
хранения
сильнодействующих
лекарств. 2 Типовые
правила,
устав
Терапевтическое
поликлиники и кафедры
отделение
стоматологической
поликлиники. Кабинеты
лечебный и фантомный.
Типовые правила и
инструкции по технике
безопасности
Аккуратный вид, отсутствие свободно висящих элементов
одежды, волосы на голове под шапочкой
Журнал по
безопасности
Роспись в журнале
технике
3
Внимательное отношение к электрическому оборудованию,
стерилизации,
хранению
и
применению
лекарств,
приготовлению амальгам, использование аппаратуры для
дополнительных методов лечения и обследования
Рецептура
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 3% – 100 ml
D.S. Для стерилизации инструментов.
Rp.: Sol. Formalini 40% – 20.0
Natrii hydrocarbonatis – 15.0
Phenoly puri liguefacti – 3.0
Ag. destill – 1000.0
M.D.S. Тройной раствор для дезинфекции и хранения стоматологического инструмента.
Контрольные вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Определение предмета пропедевтики терапевтической стоматологии, его цели и задачи.
Определение понятия «эргономика». Основные ее положения в стоматологии.
Основные требования, предъявляемые к терапевтическому стоматологическому кабинету.
Перечислить основное оборудование стоматологического кабинета терапевтического отделения.
Назначение, устройство и принцип эксплуатации стоматологической установки УС-30.
Перечислите применяемый в стоматологии инструментарий по группам.
Дайте характеристику инструментам для обследования пациента.
Охарактеризуйте инструменты для обработки кариозной полости.
Перечислите инструменты для приготовления пломбировочных материалов, методику их применения.
Инструменты для обработки пломб и снятия зубных отложений.
Контрольные задачи
Задача 1. Какое оборудование необходимо для терапевтического отделения стоматологической
поликлиники?
Оборудование
1.
Вешалка для медицинской одежды
2.
Вешалка для одежды пациентов
3.
Стоматологические установки
4.
Шкаф для хранения медикаментов
5.
Медицинский стол
6.
Сейф для хранения сильнодействующих лекарств
7.
Шкаф с наглядными пособиями
8.
Шкаф для работы с амальгамами
9.
Набор инструментов
Да
10. Шкаф для суховоздушной стерилизации
Задача 2. Основные и дополнительные медицинские инструменты.
Нет
Пинцет
Эндодонтический
набор
Карборундовые
головки
Боры
Зеркало
Экскаватор
Зонд
Наименование
Основные
Дополнительные
Задача 3. Каковы задачи предклинического (фантомного) курса?
Позиция
Задачи
1
1.
Введение в специальность врача-стоматолога
2.
Знакомство с работой бормашин,
стоматологических установок
3.
Основные требования, предъявляемые к
помещению
4.
Изучение анатомии, морфологии и основных
приемов и методов лечения твердых тканей
зубов
5.
Знание основных положений по технике
безопасности
6.
Изучение дополнительных методов диагностики
и лечения болезней органов полости рта
7.
Изучение правил и приемов пользования
стоматологическим инструментарием
основная задача
дополнительные задачи
2
3
Задача 4. При каких условиях запрещается работать на стоматологических установках?
Позиция
Условия
запрещается
1. Оголение электропроводки
допустимо
2. Неисправен гибкий рукав
3. Недостаточное освещение помещения
4. Неудобное положение больного в кресле
5. Отсутствие заземления
6. Старый инструментарий
7. Ощущение электротока пациентом и врачом
Задача 5. Каковы оптимальные условия работы медперсонала в терапевтическом отделении?
Условия
Позиция
помещение не
вентилируется
слабая освещенность
помещение,
оборудованное в
соответствии с
требованиями
отсутствие
оборудова-ния для
стерилиза-ции
Оптимальные
Недопустимые
Задача 6. Какие инструменты используются для обработки пломб?
Инструменты
Да
Нет
1. Карборундовые камни
2. Шпатель
3. Алмазные головки
4. Амальгамтрегер
5. Финиры, полиры
6. Резиновые диски и чашечки
7. Клинышки
8. Матрицедержатель
Задача 7. Какие инструменты проходят следующую обработку?
Наименование инструментов
Суховоздушный метод
стерилизации
Холодная
стерилизация
Кипячение в вазелиновом
масле
1. Наконечники
2. Зеркала
3. Лотки
для
инструментов
стоматологических
4. Слюноотсосы
5. Цельнолитые
инструменты
металлические
6. Боры
Задача 8. Какие инструменты используются для пломбирования?
Наименование инструментов
Да
Нет
1. Зонд
2. Амальгамтрегер
3. Экскаватор
4. Гладилка
5. Штопфер
6. Пинцет
7. Шпатель
8. Стеклянная пластинка
Задача 9. Какие инструменты используются для приготовления пломбировочного материала?
Наименование инструментов
1. Серповидная гладилка
2. Шпатель металлический
3. Штыковидный зонд
4. Штопфер грушевидный
5. Стеклянная пластинка
6. Пластмассовый шпатель
Да
Нет
Задача 10. Какая площадь помещения отведена на основное и дополнительное стоматологическое кресло?
Площадь
помещения
Основное стоматологическое кресло
Дополнительное
стоматологическое
кресло
Дополнительное
стоматологическое кресло
с универсальной установкой
1. 7 м2
2. 10 м2
3. 14 м2
4. 18 м2
Ситуационные задачи
Учебные
1. В стоматологической поликлинике для терапевтического отделения выделен кабинет в 50 кв. м
полезной площади. Сколько врачебных стоматологических установок можно установить при соблюдении
гигиенических норм?
2. Во время капитального ремонта помещений терапевтического отделения были изготовлены полы из
досок, а стены побелены известью. Какие допущены ошибки и почему?
3. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники имеет 6 рабочих мест при 2-сменной
работе. Сколько необходимо иметь наборов стоматологического инструментария при правильно организованной
работе?
4. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники оснащено самым современным
оборудованием и инструментарием, но не имеет контуров заземления. Может ли функционировать отделение?
Почему?
5. Стоматологическая поликлиника имеет центральную стерилизационную, в терапевтическом отделении
отсутствует блок для ее реализации. Может ли функционировать отделение?
6. Преподавателем при введении в специальность стоматолога-терапевта не были четко определены цели
и задачи пропедевтики терапевтической стоматологии. Можете ли Вы сформулировать эти задачи и выделить
из них основные?
7. Кабинет терапевтического отделения оборудован медицинской мебелью. Каковы требования к шкафу с
ядовитыми веществами?
8. Во время подготовки рабочего места врача медицинская сестра обнаружила оголенную электропроводку и
сообщила врачу. Какова тактика врача?
9. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники оборудовано в соответствии с
требованиями, а мед. персонал не прошел инструктаж по технике безопасности. Может ли функционировать
отделение? Что для этого необходимо?
10. Кабинет терапевтического отделения оборудован медицинской мебелью. Каковы требования к шкафу с
сильнодействующими лекарствами?
Контрольные
1. Оборудование и оснащение терапевтического отделения соответствует всем требованиям, отсутствует
лишь медицинская документация. Какая медицинская документация необходима для работы отделения?
2. Стоматологическая установка включена в сеть, включены все ее приборы, при включении реостата
бормашина не включается. Какие возможны нарушения?
3. При проверке работы стоматологической установки обратили внимание, что не передается
вращательное движение на наконечник. Какие возможны причины?
4. Во время работы на стоматологической установке обратили внимание на появившийся посторонний
запах, звук и дым из установки. Ваши действия?
5. Оснащение и оборудование терапевтического кабинета соответствует всем санитарно-гигиеническим
требованиям, высказаны замечания в адрес медицинской документации. Какая отчетно-учетная документация
необходима для работы кабинета?
6. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники имеет 8 рабочих мест при 2-сменной
работе. Сколько необходимо иметь наборов стоматологического инструментария при правильно организованной
работе?
7. Во время капитального ремонта помещения терапевтического кабинета полы были покрыты
линолеумом под плинтус. Какие были допущены ошибки?
8. Стоматологическая поликлиника встроенного типа располагается на первом этаже жилого здания.
Помещения оснащены вентиляцией вытяжного типа. Каковы требования к вентиляции?
9. В терапевтическом кабинете стоматологической поликлиники 6 врачебных стоматологических
установок. Какой полезной площадью должен располагать кабинет при соблюдении санитарно-гигиенических
норм?
10. При оборудовании терапевтического кабинета площадью 42 кв.м. разместили пять стоматологических
установок. Расстояние между креслами составило 1 м. Допущена ли ошибка?
Тестовый контроль знаний
1. Для организации стоматологического кабинета необходимо:
а) ортопантомограф, рентгеновский аппарат;
б) стоматологическая установка, кресло, набор инструментов, стерилизатор, стерильный стол;
в) амниоскоп, аппарат для ультразвуковой диагностики;
г) фонендоскоп, кислородный аппарат, операционный стол.
2. Каково назначение штопфера?
а) снятие зубных отложений;
б) внесение пломбировочных материалов в кариозную полость;
в) определение подвижности зуба;
г) конденсация пломбировочного материала;
д) определение глубины пародонтального кармана.
3. Длина бора для прямого наконечника:
а) 44 мм;
б) 30 мм;
в) 57 мм;
г) 28 мм.
4. Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для отделки потолка?
а) обои;
б) побелка;
в) кафельная плитка;
г) масляная краска;
5. Стерилизация лотков с цельнолитыми стоматологическими инструментами осуществляется способом:
а) кипячением в дистиллированной воде;
б) автоклавированием;
в) ультразвуковым;
г) сухожаровым;
д) кипячением в вазелиновом масле.
6. Требования к площади кабинета терапевтического отделения:
а) 6 м2;
б) 8 м2;
в) 10 м2;
7.
8.
9.
10.
г) 14 м2;
д) 23 м2;
е) 24 м2;
ж) 30 м2.
Длина бора для углового наконечника:
а) 22 мм;
б) 42 мм;
в) 30 мм;
г) 44 мм;
д) 28 мм;
е) 32 мм.
Назначение зонда (обычного и пародонтального):
а) определение степени подвижности зуба;
б) определение глубины кариозной полости;
в) определение глубины пародонтального кармана;
г) внесение лекарственного вещества;
д) перкуссия зуба;
е) формирование пломбы.
Холодной стерилизации подвергаются инструменты:
а) зонд, пинцет;
б) боры, эндодонтические инструменты;
в) гладилки, штопферы;
г) зеркала, режущие инструменты;
д) прямой наконечник, угловой наконечник.
Назначение колесовидного бора:
а) препарирование стенок кариозной полости;
б) создание ретенционных пунктов (канавок, насечек, бороздок);
в) шлифование пломбы;
г) полирование пломбы;
д) трепанация интактной коронки зуба.
Домашнее задание:
а) нарисовать в разобранном виде наконечники НП-30, НУ-30, к каждой детали сделать четкие
подписи об их применении;
б) выписать рецепт для холодной стерилизации инструментов;
в) дать перечень инструментов, проходящих различную стерилизацию (суховоздушную, кипячением,
холодную и специальную для наконечников).
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
2.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
3.
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
4.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
5.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
6.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
7.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
8.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
9.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 2
Тема. Анатомическое
и гистологическое строение и эмбриогенез зубов. Парижская анатомическая
номенклатура в стоматологии. Зубная формула.
Цель. Ознакомить
студентов с анатомическим и гистологическим строением и эмбриогенезом зубов, с
Парижской анатомической номенклатурой; научить студентов заполнять клиническую зубную
формулу и зубную формулу по ВОЗ.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для
обследования полости рта, слайды.
Учебные пособия: слайды, таблицы, отражающие анатомическое и гистологическое строение твердых
тканей зубов, стадии эмбриогенеза зубов, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами,
муляжи зубов, естественные удаленные зубы, медицинская документация (медицинская карта
стоматологического больного – ф. № 043-У).
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы,
домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые
для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра нормальной анатомии), гистология зубов
(кафедра гистологии).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Анатомия, гистология и эмбриология зубов. Изучение по таблицам и слайдам
гистологического строения твердых тканей зубов. Знакомство с Парижской анатомической номенклатурой в
стоматологии, с клинической зубной формулой и зубной формулой по ВОЗ. Собеседование по контрольным
вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом проведения клинического осмотра полости рта
пациента с использованием инструментария и объяснением функционального назначения, оформление
медицинской карты стоматологического больного с заполнением зубной формулы. Рабочие позиции врача
при различных манипуляциях на верхней и нижней челюстях.
4. Самостоятельная работа студентов. Осмотр полости рта студентами друг у друга. Позиция врача и
пациента. Оформление истории болезни с заполнением клинической зубной формулы.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Решение контрольных ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Анатомическое строение зубов
Зуб является очень плотным полым удлиненным органом, служащим для откусывания, раздавливания,
измельчения и растирания твердой пищи. В нем различают утолщенную часть, выступающую в полость рта, –
коронку зуба, прилегающую к ней суженную часть, окруженную десной, – шейку зуба, и часть,
расположенную внутри лунки челюсти, – корень зуба, оканчивающийся верхушкой. Разные в
функциональном отношении зубы имеют неодинаковое число корней.
Внутри зуб имеет полость, в которой расположена пульпа зуба. Полость зуба делится на две части –
коронковую, в ней расположена коронковая пульпа, и корневые каналы, которые содержат корневую пульпу.
В коронке зубов различают пять поверхностей. Поверхности коронок в зависимости от их групповой
принадлежности носят различные названия.
Поверхность всех зубов, обращенная в сторону преддверия полости рта, носит название вестибулярной
поверхности (facies vestibularis). У группы резцов и клыков иногда эти поверхности называют губной (facies
labialis), а у премоляров и моляров – щечной (facies buccalis) поверхностями.
Поверхность всех зубов, обращенную в сторону полости рта, называют оральной (facies oralis), язычной
(facies lingualis) – у зубов нижней челюсти, небной (facies palatinalis) – у зубов верхней челюсти.
У человека различают четыре группы зубов – резцы, клыки, премоляры и моляры. В постоянном прикусе
имеются 32 зуба – 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров, 12 моляров. Число прорезавшихся моляров может быть
различным, так как третьи моляры (зубы мудрости) нередко не прорезываются или прорезываются не в полном
количестве.
У резцов верхней и нижней челюсти вестибулярная и язычная поверхности, сходясь, образуют режущий
край (margo incisalis), у клыков – режущий бугор (tuber incisalis).
У премоляров и моляров поверхность, обращенная к зубам противоположной челюсти, называется
жевательной (facies masticatoria), или поверхностью смыкания (facies occlusalis). Соприкасающиеся
поверхности соседних зубов носят название контактных поверхностей (facies contactus). Различают
медиальную поверхность, направленную к середине зубной дуги, и латеральную, направленную в
противоположную сторону у зубов фронтальной группы. Контактные поверхности боковой группы зубов, в
связи с поворотом зубной дуги спереди назад, носят соответственно названия – передняя (facies anterior) и
задняя (facies posterior).
Коронку и корень зуба принято разделять на трети. При делении зуба по вертикальной оси выделяют в
коронке окклюзиальную, среднюю и шеечную (цервикальную) трети, а в корне – шеечную, среднюю и
верхушечную (апикальную) трети. По фронтальной оси коронку разделяют на медиальную, среднюю и
дистальную трети, а по сагиттальной оси – на вестибулярную, среднюю и лингвальную трети.
Признаки стороны зуба
Анатомические особенности (признаки) дают возможность определить принадлежность зуба к той или
иной стороне челюсти. Имеются три основных признака стороны зуба: признак кривизны коронки, признак
угла коронки, признак отклонения корня.
Ведущим признаком является признак кривизны коронки зуба. Представляем наиболее авторитетные
его определения.
«Признак кривизны – медиальная половина губной поверхности представляется более выпуклой, нежели
латеральная» (Н.В. Алтухов, 1913).
«Этот признак заключается в том, что медиальная половина губной или щечной поверхности выпуклее
дистальной» (Е.М. Гофунг, И.Г. Лукомский, 1936).
«Признак кривизны коронки заключается в том, что выпуклости губной и щечной поверхностей коронок не
симметричны. У зубов фронтальной группы она смещена к средней линии. Таким образом, ближе к медиальной
поверхности коронки зубов более выпуклы и в меньшей степени выпукла их латеральная часть. В жевательной
группе зубов соответственно более выпукла передняя часть вестибулярной поверхности коронки и менее –
задняя» (М.И. Грошиков, В.К. Патрикеев, 1976).
«Признак кривизны коронки определяется при рассмотрении зуба со стороны поверхности смыкания. При
этом медиальная часть эмали коронки на вестибулярной стороне более выпуклая, чем на латеральной. Эмаль
вестибулярной поверхности коронки утолщается в медиальном направлении и у медиального края имеет более
крутой изгиб, чем у латерального» (С.С. Михайлов, 1984).
Следующим по значимости считается признак угла коронки. Наиболее известны следующие его
объяснения.
«Признак углов, яснее выраженный на передних зубах, состоит в том, что режущий край передних зубов
образует с медиальной поверхностью соприкосновения более острый угол, чем с дистальной» (В.П. Воробьев,
1913).
«Срединная поверхность зуба переходит в режущий край под прямым углом, тогда как боковая – под
тупым и закругленным углом» (М.В. Бусыгина, 1967).
«Признак угла заключается в том, что угол, образованный режущим краем и срединной поверхностью,
всегда более острый, чем угол, образованный режущим краем и боковой поверхностью зубов. Такая же
закономерность наблюдается у зубов жевательной группы, где более острые углы образованы схождением
жевательной поверхности с передней» (М.И. Грошиков, В.К. Патрикеев, Е.В. Боровский, 1982).
«В вестибулярной норме угол, образованный поверхностью смыкания и медиальной поверхностью, более
острый, чем угол между поверхностью смыкания и латеральной поверхностью. Последний угол несколько
закруглен» (С.С. Михайлов, 1984).
Третьим признаком стороны зуба следует считать признак отклонения корня. В руководствах по
анатомии и стоматологии даются следующие его толкования.
«Отличие по корню касается зубных корней и заключается в том, что продольная ось их не стоит
перпендикулярно к зубному отростку, а отклоняется к той стороне, к которой принадлежит зуб. Так, например,
корень правого зуба отклонен вправо, то есть по направлению к следующему заднему зубу» (Е. Zukerkandl,
1898).
«Признак корня – верхушка корня отклоняется в ту сторону, с которой взят зуб». (Н.В. Алтухов, 1913).
«Признак корня заключается в том, что корни каждого зуба несколько отклонены к задним отделам
челюсти, в которой данный зуб находился» (В.П. Воробьев, 1913).
«Признак положения корня состоит в том, что корень зуба слегка отклоняется в дистальную сторону по
отношению к общей, мысленно проведенной через зуб, его продольной оси. Отклонение в виде загиба в ту или
иную сторону самого кончика корня не может служить прямым указанием принадлежности зуба к какой-либо
стороне» (И.С. Кудрин, 1968).
«Признак корня определяют в вестибулярной норме. Если провести продольную ось коронки (от середины
режущего края перпендикулярно к нему) и продольную ось корня зуба (от верхушки корня к середине шейки
зуба), то ось корня зуба отклонится в латеральную сторону. Следовательно, направление отклонения
продольной оси зуба указывает сторону принадлежности зуба» (С.С. Михайлов, 1984).
Обобщая приведенные объяснения признаков стороны зуба, можно дать им следующие пояснения.
1. Признак кривизны коронки заключается в том, что выпуклой является медиальная (передняя)
половина вестибулярной поверхности коронки зуба по сравнению с латеральной (задней) половиной.
2. Признак угла коронки состоит в том, что двугранный угол, образованный медиальной (передней)
поверхностью коронки зуба и ее режущим краем (жевательной поверхностью), всегда острый, тогда как угол
между латеральной (задней) поверхностью) и режущим краем (жевательной поверхностью) тупой или
закругленный.
3. Признак корня констатирует, что корни зубов обычно отклонены в ту сторону, к какой они
принадлежат.
Гистологическое строение зубов
Эмаль – наиболее твердая ткань, покрывающая коронку зуба. В ней содержится 97% неорганических и
3% органических веществ. Неорганические вещества эмали представлены преимущественно фосфатом кальция
(гидроксиапатитом), кроме того, в состав эмали входят: карбонатапатит, хлорапатит, фторапатит, углекислый
кальций, углекислый магний и микроэлементы, такие как: медь, цинк, железо, кремний и др. Обладая
прозрачностью и твердостью эмаль, тем не менее, – хрупкая ткань из-за малого содержания в ней органических
веществ, которыми являются белки, липиды, углеводы.
Эмаль покрыта прозрачной кутикулой, которую можно наблюдать на поверхности только что
прорезавшегося зуба. При помощи тонких фибрилл она проникает в поверхностный слой эмали, затем в
процессе жевания стирается, сохраняясь лишь на контактных поверхностях коронки зуба, и представляет
редуцированный наружный эпителий эмалевого органа.
Другим образованием, покрывающим эмаль, является пелликула, ее толщина составляет 10 мкм, а в состав
входят мукопротеины слюны и бактериальные белки.
Эмаль состоит из эмалевых призм и межпризменного вещества. Эмалевые призмы – это тонкие
цилиндрические образования, идущие радиально сквозь всю толщу эмали, извиваясь S-образно, проходя от
дентиноэмалевого соединения по направлению к поверхности коронки зуба. На поперечном разрезе призмы
имеют различную форму: аркадовидную, многогранную, гексоганальную. Эмалевые призмы располагаются
пучками по 10-20 призм. Между ними находится менее обызвествленное межпризматическое склеивающее
вещество.
Так как эмалевые призмы имеют S-образный изгиб, то на продольном шлифе зуба одни из них шлифуются
в поперечном, а другие в продольном направлении. В связи с этим на продольных шлифах в отраженном свете
появляются темные и светлые полосы, идущие в радиальном направлении сквозь толщу эмали. Это полосы
Гунтера-Шрегера. Участки призм, сошлифованных в продольном направлении, называют паразонами, в
поперечном – диазонами.
На продольных шлифах можно увидеть также линии Ретциуса. Они идут более отвесно и пересекают
полосы Гунтера-Шрегера под острым углом. На поперечных срезах коронки зуба линии Ретциуса
располагаются в виде концентрических колец. Считают, что линии Ретциуса появляются в связи с
периодичностью созревания эмали, не исключается роль силового фактора в их появлении и нарушений
формирования эмали.
В эмали имеются эмалевые пучки и эмалевые пластинки, которые представляют собой участки
недостаточно обызвествленного межпризменного вещества. Пластины проходят сквозь всю толщу эмали,
состоят преимущественно из органического вещества. Пучки проникают на небольшую глубину, располагаясь
главным образом у дентиноэмалевой границы. Эмалевые пластинки и пучки могут служить входными
воротами для бактериальных инвазий и начальными пунктами для развития кариеса.
Следующий структурный элемент эмали – эмалевые веретена, которые являются колбообразными
утолщениями отростков одонтобластов, пересекающих дентиноэмалевое соединение. Веретена располагаются
между эмалевыми призмами и принимают участие в трофике эмали.
Эмаль выполняет защитную роль по отношению к дентину и пульпе, функцию размельчения пищи в
полости рта. Эмаль обладает проницаемостью, с которой связаны процессы ионного обмена и
реминерализации, обеспечивающие обновление компонентов и постоянство состава. Эмаль в определенных
пределах пропускает воду и растворенные в ней вещества: ионы, ферменты, аминокислоты, витамины, глюкозу
и др. Эмаль проницаема как в центробежном, так и в центростремительном направлении. Степень
проницаемости зависит от таких факторов, как возраст, функциональное состояние зуба, pH среды, наличие
ферментов и др. Большую роль в трофике эмали играет ротовая жидкость. Проницаемость эмали повышается
под воздействием кислот, кальцитонина, спирта, недостаточного содержания в пище солей кальция, фосфора,
фтора.
Дентин составляет основную массу зуба. Коронковая его часть покрыта эмалью, а корневая – цементом. Он
состоит из 72% неорганических веществ (главным образом, фосфата кальция, магния и фторида кальция) и 28%
органических веществ, представленных, в основном, коллагеном.
Основное вещество дентина пронизано дентинными трубочками (канальцами) диаметром от 1 до 5 мкм.
Основное вещество содержит коллагенновые фибриллы и аморфное склеивающее вещество, состоящее из
мукопротеинов. Между дентинными трубочками оно обызвествлено. Менее обызвествленным является слой
дентина, прилегающий к полости зуба, а также интерглобулярный дентин, представляющий собой слабо или
совсем необызвествленные участки, имеющие вид неровных полостей.
Интерглобулярные пространства имеются на границе с эмалью и цементом. На границе с эмалью они
крупные. Мелкие и многочисленные интерглобулярные пространства в области корня и дентинноцементной
границы образуют зернистый слой Томса. Интерглобулярные пространства принимают участие в обменных
процессах, осуществляющихся в дентине.
Различают околопульпарный (внутренний) и плащевой (наружный) дентин. В околопульпарном
дентине коллагеновые волокна располагаются преимущественно тангенциально и носят название волокон
Эбнера, в плащевом дентине такие волокна располагаются радиально и называются волокнами Корфа.
Дентинные трубочки проходят веерообразно от границы с пульпой к наружной поверхности дентина,
несут в себе отростки одонтобластов. Внутренний слой дентинных трубочек содержит большое количество
преколлагеновых аргирофильных волокон. В трубочках содержится также тканевая жидкость, которая вместе с
ацетилхолинэстеразой осуществляет передачу нервного импульса. Система трубочек обеспечивает трофику
дентина. Дентинные трубочки в области корня анастомозируют друг с другом, создавая дренажную систему.
Дентин не является окончательно сформированной и неизменной тканью. Он обладает способностью
регенерировать, благодаря деятельности одонтобластов (дентинобластов), лежащих в периферическом слое
пульпы. В течение всей жизни человека в процессе формирования и функционирования зуба на границе с
пульпой одонтобласты синтезируют предентин.
Предентин – необызвествленный или слабо обызвествленный дентин, представлен коллагеновыми
волокнами, заключенными в аморфное вещество. Предентин – это зона роста дентина, по мере отложения
новых его слоев, старые отодвигаются к поверхности корня и минерализуются. В дентине новые слои
откладываются ритмически и последовательно. По числу слоев в дентине можно определить возраст человека с
точностью от 2 до 5 лет. Это используют в антропологии и судебной медицине.
Дентин подразделяют на первичный, вторичный или заместительный и третичный, или иррегулярный.
Первичный дентин образуется в процессе развития зуба до его прорезывания.
Вторичный (заместительный) дентин образуется на протяжении жизни человека, отличается от
первичного более медленными темпами образования, нечеткой направленностью дентинных трубочек,
наличием многочисленных интерглобулярных пространств, большим количеством органических веществ,
повышенной проницаемостью, неравномерной минерализацией.
Третичный (иррегулярный) дентин образуется при травмах, препарировании, кариесе и др.
патологических процессах как ответная реакция на раздражение. Он представляет собой разнородную
структуру: наряду с участками, содержащими дентинные трубочки, имеются зоны, где они полностью
отсутствуют, и дентин состоит только из основного вещества с частично расположенными коллагеновыми
волокнами.
Дентикли – образования округлой или неправильной формы, состоящие из дентина или дентиноподобной
ткани. Встречаются чаще всего в пульпе, где их называют камнями пульпы. Источником образования
дентиклей служат одонтобласты. Дентикли различают следующие: высокоорганизованные и
низкоорганизованные; свободные, окруженные со всех сторон пульпой, и пристеночные – прикрепленные к
стенке полости зуба.
При медленно текущем кариесе, особенно в зубах пожилых людей встречается прозрачный
(склерозированный) дентин. В нем слои извести откладываются не только в основном веществе, но и в
отростках одонтобластов, вокруг них. Показатели преломления света основного вещества дентина и трубочек
выравниваются, и такие участки кажутся прозрачными. По-видимому, это реакция зуба, предохраняющая
пульпу от вредного воздействия.
«Мертвые пути» встречаются при таких патологических состояниях, как кариес, повышенная стираемость
зубов. При этом гибнет часть одонтобластов и внутренние концы дентинных трубочек заполняются
иррегулярным дентином, содержимое трубочек распадается, полости их заполняются воздухом. Такие трубочки
на шлифах выглядят черными. Участки дентина с «мертвыми путями» обладают пониженной
чувствительностью.
Функции дентина: трофическая функция обусловлена составом и структурой дентина. Молекулы коллагена
способны к обновлению аминокислотного состава. Дентинные канальцы с циркулирующей в них дентинной
жидкостью обеспечивают обмен органических и неорганических веществ. Нервные окончания, расположенные
во внутренних отделах околопульпарного дентина коронки зуба, являясь чувствительными, определяют
сенсорную функцию дентина. Кроме того, дентин выполняет защитную функцию по отношению к пульпе зуба.
Цемент – твердая ткань, покрывающая корень зуба, начиная от эмалево-цементной границы. Наибольшей
толщины он достигает на верхушке корня. По своему химическому составу цемент сходен с костью. Он
содержит
68-70 % неорганических веществ, представленных в основном солями фосфата и карбоната кальция и 30-32 %
органических веществ.
Различают цемент бесклеточный, или первичный и клеточный, или вторичный.
Бесклеточный цемент в виде тонкого слоя располагается в начальной части корня зуба, состоит из
коллагеновых волокон и основного аморфного вещества. Часть коллагеновых волокон располагается
продольно, параллельно поверхности цемента. Другая часть более толстых коллагеновых волокон, имеющих
название шарпеевских, проходит радиально. Эти волокна, с одной стороны, продолжаются в пучки
коллагеновых волокон периодонта. Это способствует тому, что зубы прочно укреплены в альвеолах. С другой
стороны, эти волокна как бы спаиваются с радиально идущими волокнами дентина.
Клеточный цемент покрывает верхушку корня и область бифуркации и напоминает грубоволокнистую
костную ткань. Он состоит из основного аморфного вещества, коллагеновых волокон и большого количества
круглых клеток – цементобластов с отростками. В течение всей жизни человека происходит отложение молодой
цементоидной ткани на поверхности корня зуба. Цементоциты, также являясь клеточными элементами цемента,
сходны по своему строению с остеоцитами и располагаются внутри цемента в лакунах.
Цемент выполняет защитную, репаративную, удерживающую (наличие прободающих коллагеновых
волокон) функции, а также обеспечивает пассивное прорезывание зубов.
Пульпа зуба – рыхлая соединительная ткань, заполняющая полость зуба, и выполняющая защитную,
пластическую, трофическую, репаративную и сенсорную функции. У верхушечного отверстия пульпа
постепенно переходит в ткань периодонта. Пульпа состоит из межклеточного вещества и клеток.
Межклеточное вещество представлено коллагеновыми и преколлагеновыми волокнами (эластичные волокна в
пульпе отсутствуют) и основным веществом, имеющим студенистую консистенцию.
По строению соединительной ткани различают коронковую и корневую пульпу.
В коронковой пульпе содержатся в большом количестве клеточные элементы, отличающиеся
разнообразием. Здесь хорошо выражена сеть кровеносных сосудов и нервных элементов. Коллагеновые
волокна тонкие и не образуют крупных пучков.
Корневая пульпа похожа на плотную соединительную ткань. Клеточных элементов в ней меньше,
преобладают пучки толстых коллагеновых волокон. По своей структуре пульпа корня сходна с соединительной
тканью периодонта.
В пульпе различают три клеточных слоя: периферический, промежуточный и центральный.
Периферический слой представлен высокодифференцированными клетками-одонтобластами. Это
многоотростчатые клетки грушевидной формы, располагающиеся несколькими рядами. Вступая в дентинные
трубочки, отростки одонтобластов разветвляются согласно ответвлениям последних, некоторые длинные
отростки проникают даже в эмаль.
Промежуточный (субодонтобластический) слой пульпы характеризуется наличием большого количества
мелких клеток звездчатой формы с многочисленными отростками – пульпоцитов. Эти клетки являются
камбиальными. Они способны к дифференцировке и превращению в одонтобласты, пополняя их, между
клетками проходят незрелые коллагеновые волокна.
Центральный слой состоит из отростчатых клеток, имеющих звездчатую форму, коллагеновых волокон,
нервных элементов, кровеносных сосудов. Клеточные элементы центрального слоя пульпы представлены
фибробластами, гистиоцитами, плазматическими клетками, лимфоцитами и моноцитами. По ходу сосудов
расположены адвентициальные клетки.
Кровеносные сосуды проникают в пульпу через апикальное отверстие. Так, в частности, проходит
пульпарная артерия и несколько нервных стволиков. Кровеносные сосуды попадают в пульпу зуба также через
дополнительные каналы корня. Артерии коронковой и корневой пульпы анастомозируют между собой и с сосудами
периодонта. Сосуды пульпы представляют собой веточки верхнечелюстной артерии, нервы – ответвления
тройничного нерва. Центрально лежащую артерию в пульпе сопровождают одна-две вены. Густая сеть капилляров
проникает в слой одонтобластов, капилляры переходят в вены.
Нервные волокна в пульпе образуют два сплетения: глубокое, состоящее из миелиновых, и поверхностное
– из безмиелиновых нервных волокон. Тонкие концевые разветвления нервных волокон окружают слой
одонтобластов. Они проникают в начальные отделы дентинных трубочек.
Лимфатические сосуды пульпы продолжают оставаться объектом исследования. Отток лимфы из пульпы
осуществляется экстраваскулярно, т. е. по межклеточным пространствам. Имеются данные, подтверждающие
наличие приводящих и отводящих лимфатических путей. Выходя через верхушечные отверстия верхних зубов,
лимфатические сосуды отводят лимфу через нижнечелюстное отверстие к подчелюстным узлам, а на нижней
челюсти – в глубокие лимфатические узлы у внутренней яремной вены.
Эмбриогенез зубов
В процессе развития зубов выделяют три периода:
1. Образование зубных зачатков.
2. Дифференцировка зубных зачатков.
3. Гистогенез зубных тканей.
Образование зубных зачатков начинается на 6-7 неделе внутриутробного развития зародыша. Из
многослойного плоского эпителия ротовой ямки образуется утолщение в виде эпителиального тяжа, который,
погружаясь в мезенхиму, расщепляется на две пластины: щечно-губную и зубную. На щечно-губной
поверхности зубной пластинки, вдоль ее нижнего края, образуются колбообразные выпячивания, по 10
колпачков, соответственно числу временных зубов на каждой челюсти.
Эти выпячивания называются эмалевыми органами. В каждый эмалевый орган вдается мезенхима,
получившая название зубного сосочка. Уплотненная мезенхима, окружающая эмалевый орган и зубной
сосочек, именуется зубным мешочком. Эмалевый орган, зубной сосочек и зубной мешочек образуют зачаток
зуба. В процессе дальнейшего развития из эмалевого органа образуются эмаль и кутикула зуба, из зубного
сосочка – дентин и пульпа зуба, а из зубного мешочка – цемент и пародонт.
Период дифференцировки происходит на 3-4 месяцах эмбрионального развития. Он начинается с
дифференцировки эмалевого органа.
Эпителиальный зубной зачаток, состоящий из однородных эпителиальных клеток, разделяется на
отдельные слои:
1) наружные эмалевые клетки находятся на границе с мезенхимой зубного мешочка;
2) пульпа эмалевого органа – звездчатые эпителиальные клетки, соединенные цитоплазматическими
мостиками, образованные в результате раздвигания клеток накапливающейся белковой жидкостью. Часть
клеток пульпы эмалевого органа образуют слой промежуточных клеток из которого формируется кутикула
зуба;
3) внутренние эмалевые клетки – слой высоких, цилиндрической формы клеток, расположенных на
границе с мезенхимой зубного сосочка. Из них в дальнейшем образуются энамелобласты, образующие эмаль.
Гистогенез – заключительный этап эмбрионального развития зуба, начинается с появления дентина. Его
образуют одонтобласты. Сначала образуется плащевой дентин, затем околопульпарный. В плащевом дентине
коллагеновые волокна идут радиально, в околопульпарном – тангенциально. К концу 5-го месяца
эмбрионального развития начинается обызвествление дентина. Процесс минерализации дентина происходит
медленно и не всегда равномерно. Соли кальция, фосфора и других минеральных веществ откладываются в
виде субмикроскопических глыбок или кристаллов, которые объединяются в глобулы или калькосфериты.
Развитие эмали начинается вскоре за началом гистогенеза дентина. После образования тонкого слоя
дентина на вершине зубного сосочка питание внутренних эмалевых клеток эмалевого органа нарушается.
Происходит изменение их полярности (инверсия ядра и органоидов). Ядра перемещаются в апикальную часть
клетки, органеллы – в базальную. Они как бы меняются местами. Наружная поверхность эмалевого органа
становится складчатой. К этому времени вершина зубного сосочка, покрытая слоем дентина, глубоко
внедряется в эмалевый орган. В связи с этим энамелобласты почти вплотную соприкасаются с наружными
клетками эмалевого органа. Пульпа эмалевого органа при этом оттесняется в вентролатеральном направлении.
В образовании эмали различают две фазы:
1. Образование органической основы эмалевых призм и их первичное обызвествление.
2. Созревание эмали (окончательное обызвествление эмали).
Эмалевая призма – структурная единица эмали. Процесс образования эмалевых призм до конца не изучен.
Наиболее распространенным является утверждение, что каждый энамелобласт дает одну эмалевую призму.
Корни молочных зубов формируются на пятом месяце постэмбрионального развития перед
прорезыванием молочных зубов. В образовании корня зуба большая роль принадлежит двухслойному
эпителиальному влагалищу Гертвига. Это нижний край редуцированного эмалевого органа, который врастает в
подлежащую мезенхиму. Состоит из двух рядов эпителиальных клеток, которые непосредственно
соприкасаются между собой, и определяет форму и количество будущих корней. Влагалище Гертвига
отграничивает тот участок мезенхимы, из которого образуется дентин корня и пульпа корневой части полости
зуба. Мезенхимные клетки, прилегающие изнутри к гертвиговскому влагалищу, дифференцируются в
одонтобласты. В дальнейшем влагалище Гертвига рассасывается. Мезенхимные клетки зубного мешочка,
вступившие в контакт с дентином корня, превращаются в цементобласты. Они продуцируют цемент на
поверхности дентина. Остальная часть мезенхимы зубного сосочка в области корня дает начало периодонту.
Гистогенез пульпы зуба тесно связан с гистогенезом дентина. Процесс этот начинается с верхушки
зубного сосочка, где раньше всего появляются одонтобласты, и заканчивается у его основания. К началу
образования дентина в зубной сосочек врастает большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон.
Мезенхимные клетки центральных отделов зубного сосочка увеличиваются в размерах и отодвигаются друг от
друга в результате появления между ними основного аморфного вещества и тонких преколлагеновых волокон.
Постепенно мезенхима зубного сосочка преобразовывается в рыхлую соединительную ткань пульпы зуба,
богатую кровеносными сосудами и клетками типа фибробластов и гистиоцитов.
Парижская анатомическая номенклатура
в стоматологии
На VI Международном конгрессе анатомов в Париже в 1955 году была принята Международная
анатомическая номенклатура на латинском языке, доработанная и дополненная на последующих
международных конгрессах.
В разделе «Спланхнология (учение о внутренностях). Пищеварительная система» Международной
анатомической номенклатуры для обозначения зубов приведены следующие термины:
Зубы
Dentes
Коронка зуба
Corona dentis
Острие зуба
Cuspis dentalis
Верхушка острия
Apex cuspidis
Бугорок зуба
Tuberculum dentale
Клиническая коронка
Corona clinica
Шейка зуба
Cervix dentis
Корень зуба
Radix dentis
Верхушка корня зуба
Apex radicis dentis
Клинический корень
Radix clinica
Поверхность смыкания
Facies occlusalis
Вестибулярная (лицевая) поверхность Facies vestibularis (facialis)
Язычная поверхность
Facies lingualis
Контактная поверхность
Facies contactus
Медиальная поверхность
Дистальная поверхность
Режущий край
Полость зуба
Полость коронки
Канал корня зуба
Отверстие верхушки зуба
Пульпа зуба
Пульпа коронки
Пульпа корня
Сосочек зуба
Дентин
Эмаль
Цемент
Периодонт
Верхняя зубная дуга
Нижняя зубная дуга
Резцы
Клыки
Малые коренные зубы (премоляры)
Большие коренные зубы (моляры)
Зуб мудрости (третий моляр)
Молочные зубы
Постоянные зубы
Диастема
Facies mesialis
Facies distalis
Margo incisalis
Cavitas dentis (pulparis)
Cavitas coronalis
Canalis radicis dentis
For. apicis dentis
Pulpa dentis
Pulpa coronalis
Pulpa radicularis
Papilla dentis
Dentinum
Enamelum
Cementum
Periodontium
Arcus dentalis superior
Arcus dentalis inferior
Dentes incisivi
Dentes canini
Dentes premolares
Dentes molares
Dens serotinus (molaris tertius)
Dentes decidui
Dentes permanentes
Diastema
Зубная формула
В клинике формула зубов постоянного прикуса отмечается арабскими цифрами:
87654321|12345678
87654321|12345678
Горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, вертикальная –
условно делит зубы на правую и левую стороны.
Клиническая формула временных зубов записывается так же, как и постоянных, но римскими цифрами:
V IV III II I | I II III IV V
V IV III II I | I II III IV V
При заполнении истории болезни, описывая один или несколько зубов, зубная формула полностью не
пишется, а обозначается только конкретный зуб с указанием челюсти и стороны, к которой он принадлежит по
отношению к пациенту.
Например: правый первый верхний моляр будет иметь клиническую формулу 6 |, нижний левый клык – |3 и
т. п.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена несколько иная запись формулы зубов.
Помимо того, что каждый зуб имеет свое цифровое обозначение, цифрами обозначены также и каждая
половина верхней и нижней челюстей, причем возрастание числового значения расположено по часовой
стрелке.
Формула зубов постоянного прикуса по ВОЗ:
1
2
87654321|12345678
87654321|12345678
4
3
При записи формулы зуба этим способом не ставится значок, отмечающий ту или иную половину челюсти
(что весьма важно при печатании на машинке), а ставится соответствующая той или иной половине челюсти
цифра. Так, например, чтобы записать формулу второго моляра нижней челюсти слева, ставится обозначение
37 (3 – формула левой половины нижней челюсти, 7 – формула второго моляра).
Запись зубов временного прикуса, согласно формуле ВОЗ, ведется также арабскими цифрами:
5
6
54321|12345
54321|12345
8
7
Буквенно-цифровой формулой удобно пользоваться при записи зубной формулы у детей, у которых
происходит процесс смены зубов, когда наряду с временными зубами наблюдаются постоянные. Например,
полная формула зубов 10-летнего ребенка может быть следующая:
m2 M1 P1 c I2 I1 | I1 I2 c P1 M1 m2
m2 M1 P1 c I2 I1 | I1 I2 c P1 M1 m2
В групповой зубной формуле можно использовать начальные буквы латинских наименований зубов: I –
резцы, C – клыки, P – премоляры, M – моляры. Постоянные зубы обозначают прописными, молочные –
строчными буквами.
Схемы ориентировочной основы действия
Последовательность
действий
Средства
Критерий самоконтроля
1
2
3
I. Анатомия зубов и Парижская анатомическая номенклатура
1. Наденьте
медицинскую
форму,
подготовьте
тетрадь, займите рабочие
места
Оборудованный
терапевтический
кабинет,
наличие
тетрадей
Исходные знания анатомии зубов. Знание уставных и
кафедральных требований
2. Внимание обращено на
информацию
преподавателя
об
анатомическом строении
зубов
Стенды,
схемы,
таблицы. Фантомы
головы и челюстей с
искусственными
зубами,
муляжи
зубов
Внимание
знания
3. Укажите
и
назовите
анатомические
образования
зубов
различной
групповой
принадлежности,
используя специальную
терминологию
Парижской
анатомической
номенклатуры
Стенды,
схемы,
таблицы. Фантомы
головы и челюстей с
искусственными
зубами,
муляжи
зубов
Исходные знания, методические рекомендации. Тетради с
выполненным домашним заданием
1
2
3
к
информации
преподавателя.
Исходные
II. Гистология и эмбриология твердых тканей зуба,
пульпы и периодонта
1. Внимание обращено на
информацию
преподавателя
о
гистологическом
строении твердых тканей
зуба
и
пульпы,
эмбриогенезе зубов
Стенды,
схемы,
таблицы, слайды
Исходные знания, методические рекомендации. Тетради с
выполненным заданием
III. Клиническая зубная формула и зубная формула по ВОЗ
1. Внимание
уделено
информации
преподавателя
о
клинических формулах и
зубных формулах по ВОЗ
постоянного и временного
прикусов
Стенды,
схемы,
таблицы. Фантомы
головы и челюстей с
искусственными
зубами.
Группы
естественных зубов
Исходные знания по написанию клинической зубной
формулы и формулы по ВОЗ. Методические указания.
Тетради для практических занятий
2. Отобразите клинической
формулой и формулой по
ВОЗ
зубы:
второй
верхний правый моляр –
постоянный и молочный;
боковой левый резец
верхней
челюсти
–
постоянный и молочный;
верхний правый клык –
постоянный и молочный;
второй левый премоляр
нижней челюсти и др.
Фантомы головы и
челюстей
с
искусственными
зубами.
Группы
удаленных
естественных зубов
Исходные знания. Методические рекомендации. Тетради
для практических занятий. Правильно отображенные
клинические формулы и формулы зубов ВОЗ,
предложенных ассистентом зубов
3. Напишите, какому зубу
соответствуют
следующие числа: 15, 23,
34, 46
Фантомы головы и
челюстей
с
искусственными
зубами.
Группы
удаленных
естественных зубов
Исходные знания по анатомии зубов и написанию зубных
формул. Тетради для практических занятий. Верно
указанные зубы, соответствующие предложенным
ассистентом формулам
1
2
3
IV. Рабочие позиции врача и пациента
при различных манипуляциях на верхней и нижней челюстях
1. Зафиксируйте
голову
пациента для выполнения
манипуляций на верхней
челюсти
Оборудованный
клинический
терапевтический
кабинет.
Стоматологические
установки, кресла
Подголовник стоматологического кресла фиксирован так,
чтобы голова пациента была запрокинута назад. Врач
расположен справа от пациента
2. Расположите
голову
пациента в подголовнике
стоматологического
кресла для выполнения
Оборудованный
клинический
терапевтический
кабинет.
Подголовник стоматологического кресла установлен так,
чтобы подбородок пациента был опущен к груди. Врач
расположен справа от пациента
манипуляций на нижней
челюсти
Стоматологические
установки, кресла
V. Клинический осмотр полости рта пациента,
оформление медицинской карты с заполнением зубной формулы
1. Расположите пациента в
стоматологическом кресле,
зафиксируйте его голову в
подголовнике
Оборудованный
клинический
терапевтический
кабинет.
Стоматологические
установки, кресла
Пациент
в
стоматологическом
зафиксирована в подголовнике
кресле,
голова
2. Вымойте руки; возьмите
лоток
с
набором
стоматологических
инструментов
Раковина для мытья
рук.
Наборы
стоматологических
инструментов
Руки вымыты. Лоток с набором стоматологических
инструментов на прикресельном столике врача
3. Проведите осмотр зубов
с помощью зеркала и
пинцета в определенной
последовательности:
сначала осмотрите зубы
верхней челюсти справа
налево, затем – зубы
нижней челюсти – слева
направо
Зеркало, пинцет
Зубы и зубные ряды осмотрены сначала на верхней
челюсти справа налево, а потом на нижней челюсти в
обратном порядке
4. Внесите
паспортные
данные
пациента
в
медицинскую
карту
стоматологического
больного;
заполните
зубную формулу
Набор
стоматологических
инструментов.
Медицинская карта
стоматологического
больного (учетная
форма №  043-У)
Медицинская карта заполнена с указанием фамилии,
имени, отчества, возраста, места работы и адреса
пациента. Клиническая зубная формула заполнена с
использованием специальных обозначений
Контрольные вопросы
1. Перечислите по-латински в соответствии с Парижской анатомической номенклатурой все группы
зубов, их поверхности и анатомические образования.
2. Приведите описание зубной формулы (клинической и предложенной ВОЗ) для постоянных и молочных
зубов.
3. По каким признакам определяется принадлежность зуба к той или иной стороне? Дайте формулировку
каждого признака.
4. Гистологическое строение эмали.
5. Гистологическое строение дентина.
6. Что представляют из себя дентикли, прозрачный дентин и «мертвые пути»?
7. Какие виды дентина образуются при нормальной функции пульпы и при патологических процессах?
8. Состав цемента зубов. Какое он имеет гистологическое строение?
9. Гистологическое строение пульпы зуба. Назовите различия в строении коронковой и корневой пульпы.
10. Какие периоды различают в процессе развития зуба? Опишите каждый из них.
Контрольные задачи
Задача 1
Количество корней
I верхний моляр
I нижний резец
I нижний моляр
1.
Один
2.
Два
3.
Три
Задача 2
Соотнесите:
А. | 6
1. Латеральная поверхность.
Б. 3 |
2. Задняя.
В. 7 |
3. Режущий край.
Г. | 1
4. Жевательная поверхность.
Задача 3
Что это значит?
321|12
8 7 6 5 4 3 2 1|
Соотнесите:
Клиническая формула
(постоянных, молочных зубов).
Зубная формула ВОЗ
постоянных и молочных зубов.
IV III II I |
42, 35, 54, 61, 84, 75
Задача 4
Соотнесите:
Ткань зуба
Гистологические структуры
А. Эмаль
1. Первичный дентин
Б. Дентин
2. Зернистый слой
В. Цемент
3. Диазоны
4. Линии Гунтера-Шрегера
5. Корфовские волокна
6. Бесклеточный цемент
7. Цементоциты
8. Прозрачный дентин
9. Шарпеевские волокна
Задача 5
Какому зубу соответствует формула?
Формула зуба
Зубы
23
1. Постоянный первый моляр нижней челюсти слева
51
2. Нижний правый первый молочный моляр
84
3. Верхний правый молочный моляр
|6
4. Боковой молочный резец нижней челюсти слева
V|
5. Верхний левый клык постоянный
II
6. Верхний центральный молочный резец справа
Задача 6
Каким зубным тканям дают начало элементы эмалевого органа?
Слои эмалевого органа
Ткани зуба
А. Наружные эмалевые клетки
1. Эмаль
Б. Пульпа эмалевого органа
2. Цемент
В. Внутренние эмалевые клетки
3. Кутикула
Г. Мезенхима зубного сосочка
4. Пульпа зуба
5. Дентин
Задача 7
Соотнесите:
Сроки закладки и развития зубных
зачатков
Периоды развития зубов
6-7 недель эмбрионального развития
1. Дифференцировка зубных зачатков
3-4 месяца эмбрионального развития
2. Гистогенез зубных тканей
4-5 месяцев эмбрионального развития
3. Формирование корней молочных зубов
5 месяцев постэмбрионального развития
4. Образование зубных зачатков
Задача 8
Соотнесите:
Слои пульпы
Структурные элементы
А. Периферический
1. Кровеносные сосуды и нервные элементы
Б. Промежуточный
2. Фибробласты
В. Центральный
3. Одонтобласты
4. Макрофаги
5. Плазматические клетки
6. Пульпоциты
7. Адвентициальные клетки
8. Гистиоциты
Задача 9
Соотнесите:
Названия зубов и их
образований
Термины
foramen apicis
dentis
dentes decidui
dens serotinus
1. Зуб мудрости
2. Отверстие верхушки зуба
3. Молочные зубы
Задача 10
Как называются сошлифованные участки призм?
Направление шлифования
Участки эмалевых призм
Диазоны
Паразоны
1. Продольное
2. Поперечное
Ситуационные задачи
Учебные
1. Эмаль зуба состоит из эмалевых призм, которые, связываясь в пучки (3-5 штук), идут от эмалеводентинного соединения S-образно до поверхности эмали. Правильно ли это?
2. Различают три слоя пульпы – периферический, или одонтобластический; промежуточный, или
субодонтобластический и центральный. Кратко опишите каждый слой.
3. Эмаль зуба развивается из наружных эпителиальных клеток эмалевого органа. Верно ли это?
4. При микроскопическом исследовании шлифа зуба с патологической стираемостью, удаленного по
показаниям, некоторые участки дентина выглядят черными. Объясните это явление.
5. В женской консультации наблюдается женщина в период второго триместра беременности с
выраженным гестозом (рвота с явлениями обезвоживания). Какие изменения в зубочелюстной системе
будущего ребенка можно прогнозировать?
6. Бесклеточный цемент покрывает верхушку корня зуба, а клеточный расположен в начальной части
корня и в области бифуркаций корней многокорневых зубов. Верно ли это утверждение?
7. На передней поверхности правого верхнего второго премоляра расположена кариозная полость с
поражением средних слоев дентина. Найдите ошибку в описании объективных данных.
8. В медицинской карте стоматологического больного первый моляр левой половины нижней челюсти
обозначен 36. Правильно ли это обозначение?
9. Эмалевый орган состоит из трех слоев. Назовите каждый слой и дайте их краткое описание.
10. При гнойных воспалительных заболеваниях пульпы и периодонта зубов верхней челюсти какие
региональные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны?
Контрольные
1. Дентинные трубочки проходят, S-образно изгибаясь, от границы с пульпой к наружной поверхности
дентина, содержат отростки одонтобластов. Правильно ли это?
2. Дентин подразделяют на первичный, вторичный и третичный. Какие названия еще имеют эти виды?
3. Дентин зуба развивается из внутренних эпителиальных клеток эмалевого органа. Верно ли это
заключение?
4. При микроскопическом исследовании поперечного среза коронки зуба выявляются линии,
расположенные в виде концентрических колец. Назовите эти линии и объясните их подобное расположение.
5. В отделение патологии беременных поступила женщина со сроком беременности 6 недель с явлениями
токсикоза первой половины. Как это может отразиться на развитии зубов плода?
6. Эмалевые пластинки являются колбообразными утолщениями отростков одонтобластов, пересекающих
эмалево-дентинное соединение. Верно ли это утверждение?
7. На дистальной поверхности нижнего бокового резца справа кариозная полость с поражением угла и
режущего края. Найдите ошибку в описании объективных данных.
8. При заполнении медицинской карты стоматологического больного постоянный первый верхний моляр
обозначен 26. Верно ли это обозначение?
9. Эмаль является самой твердой и, в то же время, самой хрупкой тканью организма. Чем обусловлены эти
свойства эмали?
10. При препарировании кариозной полости болезненность возникает в области дентиноэмалевой границы.
Чем объясняется болезненность в этом участке кариозной полости?
Тестовый контроль знаний
1. Какая ткань покрывает коронку зуба?
а) эмаль;
б) дентин;
в) цемент.
2. Какая клиническая формула соответствует молочному прикусу?
а) 4 3 2 1 |;
б) V IV III II I |;
в) 4 3 1 2;
г) 3 2 1 2;
д) 13. 12. 11;
е) 53.52.51.
3. Химический состав дентина:
а) 95% неорганических веществ, 2% органических, 3% воды;
б) 68% неорганических веществ, 32% органических, из них 15% воды;
в) 97% неорганических веществ, 3% органических;
г) 70-72% неорганических веществ, 28-30% органических, из них 10% воды;
д) по 50% органических и неорганических веществ.
4. Какая ткань развивается из зубного сосочка?
а) эмаль;
б) дентин;
в) пульпа;
г) цемент;
д) периодонт.
5. Какие функции выполняет цемент?
а) пластическая;
б) сенсорная;
в) трофическая;
г) защитная;
д) репаративная;
е) удерживающая.
6. Какое количество зубов в молочном прикусе?
а) 20;
б) 28;
в) 10;
г) 32;
д) 24;
е) 16.
7. Топография клеточного цемента:
а) покрывает боковые поверхности корня;
б) прилежит к дентину;
в) покрывает большую поверхность корня;
г) покрывает апикальную часть корня.
8. Содержание околопульпарного дентина:
а) преобладание тангенциальных волокон Эбнера;
б) преобладание прободающих шарпеевских волокон;
в) хаотичное расположение волокон;
г) преобладание радиальных волокон Корфа.
9. Основной структурный элемент эмали:
а) эмалевая пластинка;
б) эмалевая призма;
в) эмалевое веретено;
г) эмалевые пучки.
10. Проницаемость эмали повышается в присутствии:
а) ортофосфорной кислоты;
б) фтористого натрия;
в) физиологического раствора;
г) молочной кислоты;
д) глюконата кальция;
е) ферментов.
Домашнее задание:
а) дать перечень основной стоматологической номенклатуры в латинской транскрипции;
б) нарисовать продольный срез зуба, отобразить примерную толщину эмали, дентина, цемента, в эмали
показать ход и направление линий Ретциуса, Гунтера-Шрегера;
в) написать клиническую зубную формулу и формулу зубов по ВОЗ.
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
2.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
3.
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
4.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
5.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
6.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
7.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
8.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
9.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 3
Тема. Методы
обследования стоматологического больного. Документация терапевтического отделения.
Деонтологические аспекты.
Цель. Ознакомить
студентов с принципами сбора анамнеза, методикой осмотра больного и показать им
методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта.
Определить цели и задачи обследования больного. Познакомить студентов с медицинской
документацией стоматологического больного, правилами и последовательностью ее заполнения.
Ознакомить студентов с основами деонтологии в медицинском учреждении.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для обследования
больного, аппараты для электроодонтодиагностики.
Учебные пособия: рентгеновские снимки, негатоскоп, образцы медицинской стоматологической
документации, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи.
Средства контроля: контрольные вопросы, учебные задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы,
домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия.
Анатомия
челюстно-лицевой области (кафедра нормальной анатомии). Деонтология в стоматологии (кафедра
ОЗД).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Принципы обследования больного и диагностики стоматологических заболеваний.
Опрос больного. Жалобы при поступлении и характер болевых ощущений. Анамнез жизни больного и история
настоящего заболевания. Медицинский статус и основные клинико-инструментальные методы исследования
(зондирование,
перкуссия,
пальпация,
термодиагностика).
Дополнительные
методы
обследования
стоматологического больного (электроодонтодиагностика, рентгенологическое исследование, люминесцентная
диагностика, функциональные пробы и клинические тесты). Лабораторные методы исследования (цитологический,
гистологический, микробиологический, биохимические показатели крови и мочи). Документация терапевтического
отделения. Понятие о деонтологии. Деонтологические аспекты отношений «врач – больной», «врач – врач», «врач –
медсестра». Отношения внутри медицинского коллектива. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным
задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом внешнего осмотра лица больного и осмотра полости
рта, обследования регионарных лимфатических узлов, обследования твердых тканей зубов, техника проведения
пальпации и электроодонтометрии с помощью аппарата «Дигитест». Направление на рентгенологическое
исследование. Оформление медицинской карты стоматологического больного.
4. Самостоятельная работа. Внешний осмотр лица и осмотр полости рта, обследование зубов студентами
друг у друга. Заполнение медицинской карты стоматологического больного.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Решение студентами контрольных ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Обследование больного является важнейшим аспектом для успешного лечения любой патологии и в
частности стоматологической. Данное положение является обоснованным и значимым в связи с тем, что
диагноз и дальнейший план лечения зависят от осмотра больного и тщательной оценки и анализа полученной
информации. Рассмотрим некоторые базовые принципы с учетом их последовательности.
Методы обследования больного включают опрос, осмотр больного и различные клиникоинструментальные методы исследования.
Опрос и осмотр больного. Исследование полости рта и зубов необходимо проводить с позиции учения о
целостности организма и взаимосвязи всех органов и систем его, связи организма с внешней средой и роли
нервной системы. Во время обследования больного должна быть спокойная, деловая обстановка, врачу не
следует вести посторонние разговоры, что создает у больного впечатление о недостаточно внимательном
отношении к нему врача. В присутствии больного необходимо избегать выражения сомнения, неуверенности в
отношении диагноза и лечения, а также высказывания подозрения о тяжести или необратимости заболевания.
Цель опроса – выявить жалобы больного и данные о развитии заболевания, что помогает провести
объективное исследование и поставить правильный диагноз. Больному задаются вопросы: на что жалуется
больной; когда началось заболевание, как оно развивается; обращался ли ранее больной к врачу; какие
лечебные процедуры он принимал; принимал ли больной сам лекарства и какие? Выясняются профессия,
перенесенные заболевания, оперативные вмешательства. Так, например, лицам, перенесшим инфаркт миокарда,
лечебные мероприятия целесообразно проводить не ранее чем через шесть месяцев после него.
Осмотр больного позволяет определить окраску кожи лица и слизистой оболочки полости рта: желтушный
цвет наблюдается при заболевании желчных путей; бледность при остром лейкозе, заболеваниях почек;
цианотичный оттенок указывает на патологию сердечно-сосудистой системы. Необходимо обратить внимание
на целостность, рельеф и отечность слизистой оболочки полости рта, конфигурацию десневых сосочков, состояние десневого края, языка, наличие налета, выраженность сосочков, состояние регионарных лимфоузлов.
Нарушение процессов саливации проявляется в виде гиперсаливации, гипосаливации, ксеростомии.
Осмотр зубов производится с помощью стоматологического зеркала и зонда в следующей
последовательности: вначале осматриваются зубы верхней челюсти справа налево, а потом – зубы нижней
челюсти слева направо. Чтобы зеркало не запотевало и хорошо отражало свет, его следует согреть, приложив
зеркальной поверхностью к слизистой оболочке щеки на несколько минут, и смочить ротовой жидкостью.
Обращают внимание на подвижность, цвет, форму и величину зубов, наличие кариозных полостей, пломб,
протезы, состояние прикуса. Подвижность зубов появляется при пародонтитах, диабете, лейкозах,
гиповитаминозах. В этих случаях целесообразно проведение рентгенологического исследования обеих
челюстей с использованием ортопантомографии. Изменение цвета зубов от мелоподобной до коричневой
пигментации наблюдается при кариесе, флюорозе, гипоплазии. Окрашивание зуба в розовый цвет – результат
кровоизлияния при острой травме, лечения зуба с применением резорцин-формалиновой смеси. При некрозе
пульпы зуба, хронической травме, лечении зубов методом серебрения наблюдается серо-черный цвет эмали.
Желтое окрашивание зубов – результат приема тетрациклина в период минерализации твердых тканей. Зубы
Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера характеризуются величиной и формой коронки зуба.
При осмотре зубов и оценки их состояния можно предварительно судить о состоянии организма в целом,
используя таблицы взаимосвязи зубов и внутренних органов по Р. Фоллю.
Клинико-инструментальные методы исследования. С помощью стоматологических инструментов
(зеркало, зонд, пинцет) определяют состояние зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. При
исследовании полости рта врач держит зеркало в левой руке, пинцет в правой руке.
Зондирование помогает врачу определить наличие на поверхности зуба кариозной полости, ее глубину,
степень поражения дентина, устья корневых каналов, оценить качество пломбы, наличие и глубину
пародонтального кармана, кровоточивость десны вследствие воспаления, степень отложения зубного камня,
тактильную и болевую чувствительность слизистой оболочки.
Перкуссия (постукивание) зуба проводится ручкой зонда или зеркала и имеет целью выяснить состояние
периодонта. Если постукивание проводится перпендикулярно по отношению к жевательной поверхности
коронки зуба, то это вертикальная перкуссия, а если оно направлено параллельно жевательной поверхности
коронки зуба, то – горизонтальная перкуссия. Вертикальная перкуссия помогает определить реакцию
верхушечной части периодонта, а горизонтальная – краевой (маргинальной) его части.
Пальпация (ощупывание) позволяет определить наличие отека, инфильтрата, опухоли, состояние
регионарных лимфатических узлов. При пальпации подчелюстных лимфатических узлов больной наклоняет
голову вниз, палец одной руки врача находится снаружи, палец другой руки обследует патологический участок
полости рта. Пальпация подчелюстных узлов производится одновременно обеими руками, подбородочные лимфоузлы пальпируют одной рукой (правой или левой), а другой наклоняют голову больного.
С помощью термодиагностики определяется чувствительность зубов на холодовые и тепловые
раздражители. В качестве холодового раздражителя используют холодную воду. В качестве тепловых
раздражителей применяют горячую воду, в редких случаях – гуттаперчу. Л.Р. Рубиным установлено, что зубы в
одинаковой степени обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью, причем зубы с нормальной
пульпой на температурные раздражители реагируют неодинаково. Индифферентная зона для резцов равна
30 °С (50-52 °С – реакция на тепло и 17-20 °С – на холод). Некоторые заболевания (пульпит) вызывают сужение
индифферентной зоны, и незначительные отклонения от температуры тела (на 5-7 °С) вызывают ответную
реакцию. При этом появляются неадекватные ощущения, нередко от температурных раздражителей возникает
боль. В зубах с некротизированной пульпой температурные раздражители не вызывают болевой реакции.
Электроодонтодиагностика – метод, позволяющий определить реакцию нервных рецепторов пульпы на
электрический ток. Для этой цели пользуются аппаратами ЭОМ-3 и ЭОМ-1 (ИВН-1, индикатор возбудимости
нерва). С помощью микроамперметра определяется пороговая сила тока, вызывающая ответную реакцию
пульпы зуба. В настоящее время используется более современные аппараты, например «Дигитест» имеющий
цифровую шкалу, отображающую силу тока в мкА. Здоровые зубы и зубы при начальных формах кариеса
чувствительны к току от 2 до 6 мкА. При среднем и особенно глубоком кариесе показатели
электровозбудимости повышаются до 20 мкА. Реакция пульпы на ток 25-30-40 мкА указывает на наличие
воспалительного процесса в ней, на ток до 60 мкА – свидетельствует о гибели коронковой пульпы, на ток от 60
до 90 мкА – указывает на наличие патологического процесса в корневой пульпе. При нормальном состоянии
периодонта отмечается реакция зуба на ток в 100 мкА. При изменениях в периодонте зуб реагирует на ток
более 200 мкА. Следует отметить, что с возрастом показатели имеют тенденцию к повышению, поэтому
целесообразно проводить исследование на симметричных зубах.
Методика исследования при использовании аппарата «Дигитест». При работе с аппаратом исследование
проводят два человека, врач – у кресла больного, медицинская сестра – у аппарата. Исследование может
проводить один человек, но это менее удобно. Пассивный электрод подсоединяется к аппарату и дается
пациенту в руку. Активный электрод обертывают тонким слоем ваты, смачивают водой и касаются к
чувствительным точкам зуба. Эти точки у резцов и клыков находятся на середине режущего края, на
премолярах – вершине щечного бугра, на молярах – вершине передне-щечного бугра, при наличии кариозной
полости показатели снимают со дна ее, зубы обкладывают ватными валиками, тщательно высушивают. На
цифровом индикаторе отображается автоматическое увеличение силы тока. При появлении болевой реакции
активный электрод отводится от зуба. При этом фиксируется последнее значение силы тока на момент ответной
реакции.
Рентгенологическое исследование является диагностическим методом. В терапевтической стоматологии чаще
применяется метод внутриротовой рентгенографии, реже используется панорамная рентгенография (изображение
всех зубов и костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей), которая более информативна при
сравнении костной структуры всей челюсти.
Люминесцентная диагностика применяется при патологических процессах на слизистой оболочке
полости рта. Нормальная слизистая оболочка в лучах Вуда имеет голубовато-синий цвет, при патологии отмечается изменение свечения в пораженном участке в результате гистохимических сдвигов в клетках и тканях.
Волдырная проба позволяет судить о гидрофильности мягких тканей и применяется для выявления
скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта. Вводят 0,2 мл физиологического раствора под
эпителий нижней губы, десны или щеки. В норме образующийся пузырек рассасывается через 50-60 мин., при
повышенной гидрофильности – через 25 минут.
Гистаминовая проба применяется для определения чувствительности больных к гистамину. На основании
данной пробы судят о проницаемости капилляров, аллергическом состоянии организма.
Проба Шиллера-Писарева проводится для выявления воспаления слизистой оболочки. С этой целью
смазывают раствором Люголя участок слизистой оболочки. При этом происходит окрашивание в темнокоричневый цвет при наличии воспаления за счет накопления гликогена.
Аллергологические методы исследования проводятся для определения лекарственной аллергии при
подозрении на непереносимость того или иного препарата (аппликационная кожная проба, внутрикожная проба
и др.).
Лабораторные исследования
Цитологический метод основан на изучении клеточных элементов, структурных особенностей
отдельных клеток и их конгломератов.
Способы получения материала: отпечаток, соскоб, пункция, исследование промывной жидкости полости
рта (по Ясиновскому).
Биопсия – гистологическое исследование слизистой оболочки полости рта. Для биопсии берется ткань 5-6
мм с подслизистым слоем с иссечением здоровой ткани на границе с патологическим очагом.
Бактериальное исследование помогает определить специфическую микрофлору при ряде заболеваний:
туберкулезе, сифилисе, грибковых поражениях и др. Описания проб не приводятся, так как они излагаются в
специальных руководствах.
Документация терапевтического отделения
Учет и анализ работы проводится по количественным и качественным показателям.
Применяются следующие формы учетной документации:
1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у).
2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 027/у).
3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма № 039-2/у-88).
4. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/у).
5. Журнал направлений на гистологию и др. ЛПУ.
6. Справка
о
временной
нетрудоспособности
(формы
№
№
094-1/у
и
095-1/у).
7. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных наблюдений (форма
№ 030/у).
8. Направления в рентгенологический кабинет.
9. Талон назначения больного на повторный прием.
10. Журнал назначений повторных больных.
Медицинская документация помогает медицинским работникам проводить преемственность в
обслуживании больных, оценивать результаты проводимых мероприятий, улучшать специализированную
помощь населению. Основным медицинским документом, который отражает уровень медицинских знаний
врача, правильное использование им новейших методов лечения, является медицинская карта
стоматологического больного. Она служит материалом для научных разработок, для учета заболеваемости
населения. Она является юридическим документом для судебно-медицинских дел. Паспортная часть
заполняется регистратором. Основная часть ее заполняется врачом и отражает данные развития заболевания
(жалобы, анамнез) и результаты обследования больного. При установлении нескольких заболеваний на первое
место ставится основной диагноз, а затем остальные. Данные осмотра зубов заносят в специальную схему
(зубную формулу): постоянные зубы обозначают арабскими цифрами, молочные – римскими. Над цифрами
ставятся буквенные обозначения для определения состояния каждого зуба: кариес – С, пульпит – Р,
периодонтит – Pt, пломба – П, зуб покрытый коронкой – К, искусственный зуб несъемного протеза – Н.
В карте указывается дата приема больного, описывается назначение врача (проводимое лечение,
дополнительные методы исследования, выдача больничных листов при потере трудоспособности больного).
При необходимости повторного посещения больному выдается талон назначения и делается отметка в журнале
назначений больных.
Деонтологические аспекты
Деонтология (от греч. deon, deontos — долг, должное, logos — учение) представляет собой науку о
профессиональном долге медицинских работников. Близко к деонтологии примыкает медицинская этика,
изучающая морально-этические аспекты медицины. В хирургическом разделе стоматологии наиболее остро
встает вопрос о моральном, нравственном облике врача, об умении поддержать пациента, помочь не только
профессионально, но и психологически.
Овладеть специальностью стоматолога, быть медицинским работником, т. е. иметь самую гуманную
специальность, — это означает необходимость вести особый образ жизни, владеть особым образом мышления,
манерой поведения и умением преподнести себя в коллективе и в отношении с больными.
Нравственные качества и взаимоотношения
в коллективе
Врач с конфликтным характером, равнодушием к своей профессии, склонный к интригам, осложняет не
только работу всего коллектива, но и некачественно выполняет ее сам.
Основные причины конфликтов в коллективе:
1) формирование малых групп;
2) столкновение консерватизма и новаторства, интриг и открытого отношения;
3) религиозные и национальные предрассудки;
4) бюрократия, взяточничество;
5) несостоявшиеся ожидания, недовольство работой, заработком, коллективом, руководителем;
6) пьянство и наркомания;
7) антисоциальные, уголовные проступки.
Доброе и чуткое отношение друг к другу в коллективе создает благоприятный микроклимат, который
оптимизирует работу на более высоком качественном уровне, экономит силы, поддерживает здоровье каждого,
способствует активной продолжительной трудовой жизни.
Существуют общепринятые нормы поведения медицинского работника в клинике:
1. Вежливое и уважительное отношение к коллегам и пациентам. Максимум внимания,
доброжелательности, терпения, осторожности при беседе с пациентами.
2. Сохранность врачебной тайны.
3. Определенные требования к внешнему виду: чистый выглаженный медицинский костюм, сменная
обувь.
4. Скромность в макияже и прическе, умеренное использование парфюмерных средств, украшений.
5. Соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм.
Врачу необходимо помнить о наличии различных типов реагирования пациентов на болезнь, это
следует учитывать при работе с больными, особенно имеющими тяжелые формы патологии челюстнолицевой области.
При общении с пациентами необходимо объективно оценивать их состояние и строить свои отношения с
учетом особенностей психического реагирования на болезнь, тяжести течения патологических процессов и
корректировать взаимоотношения с течением времени, выбирая наиболее благоприятный вариант общения для
пациента.
Врач обязан заботиться о том, чтобы пациент сохранил хорошее мнение о нем на протяжении всего
времени, сколько будет нуждаться в его помощи. Врач должен быть терпимым и вежливым даже тогда,
когда пациент из-за особенностей своего характера и темперамента начинает вызывать отрицательные
эмоции, особенно при конфликтных ситуациях. Обращаться к пациенту нужно по имени и отчеству, а не по
фамилии, не допускать фамильярность, называя его «душечкой», «милочкой», «деточкой», «голубчиком» и
т. п., а к пожилым людям — неуместными эпитетами «дедушка», «бабушка».
Обязанности врача:
по отношению к больному
Врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни. Он должен обратиться
к более компетентным коллегам, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уровень его
собственных профессиональных возможностей. Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти
своего пациента. Врач должен всегда оказать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за
исключением только тех случаев, когда он удостоверился в желании и возможностях других лиц сделать все
необходимое.
по отношению друг к другу
Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по
отношению к нему. Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег. Врач должен соблюдать
принципы Женевской декларации, утвержденной Всемирной медицинской ассоциацией.
по отношению к медсестре
Медицинская сестра является помощником врача. Врач должен корректно относиться к среднему
медицинскому персоналу. Особенно это важно помнить молодым врачам, только начинающим работать на
новой должности. Не следует допускать фамильярное отношение, грубо указывать на ошибки, проявлять
нетерпение, выражать превосходство (по должности, знаниям). Нередко опытная медицинская сестра может в
корректной форме дать рациональный совет начинающему специалисту. Врач может, при необходимости,
направлять деятельность медицинской сестры, а также должен контролировать выполняемую ею работу.
Деонтологические правила для стоматолога
(Мироненко Г.С., 1987 г.)
1. По возможности чаще, хотя бы мысленно, посади себя в кресло вместо больного.
2. Не торопи больного, собирая анамнез.
3. Не обрывай грубо, если рассказ не по существу или слишком затянулся.
4. Своим поведением не подчеркивай значение одних жалоб (признаков) и невнимания к другим.
5. Не подчеркивай значения наследственности, если даже есть основания.
6. Остерегайся произносить при больном слова «рак», «инфаркт», «уремия».
7. Оперируя под местным обезболиванием, помни, что больной все слышит.
8. Не держи долго в зале ожидания больного с явными признаками опухоли или воспаления (боли, отек,
большая повязка).
9. Не допускай крика и стонов больных в кабинете, шире применяй обезболивание при обследовании и
лечении.
10. Оберегай больного от резких запахов (эфир, карболовая кислота и пр.)
11. Оберегай больного от вида кровавых шариков и неприятных запахов из урны.
12. Не проявляй нерешительности при направлении больного на удаление зуба.
13. Соблюдай большую осторожность при переводе пациента на другую работу или на инвалидность.
14. Все конфликтные ситуации разрешай в присутствии третьего лица, лучше старшего по должности.
15. Не всегда говори, что знаешь, но всегда знай, что говоришь.
16. Не позволяй отвлекать себя от работы с пациентом ни коллегам, ни больным, ни начальникам, ни
подчиненным.
Обидчивых людей следует обслуживать тактично, стеснительных – заботливо, нетерпеливых – терпеливо,
грубых – выдержанно и хладнокровно, щепетильных – аккуратно и деликатно, раздражительных –
благожелательно и предупредительно.
Схема ориентировочной основы действия
при обследовании стоматологического больного
Последовательность
обследования
Средства и условия для
работы
Критерий самоконтроля
1
2
3
1. Посадить пациента в
стоматологическое
кресло,
удобно
расположить
подголовник, направить
свет на нижнюю треть
лица
Лечебный
кабинет.
Рабочее место врача
(стоматологическое
кресло,
установка,
прикресельный
столик
врача, стул стоматолога)
Пациент удобно сидит в кресле. Свет освещает нижнюю
треть лица
2. Помыть руки. Набрать
стакан с антисептическим
Раковина для мытья рук.
Стаканы для полоскания.
Руки чистые сухие. В стакане слабо-розовый раствор
марганцовокислого калия. Инструменты в лотке
раствором для полоскания
полости рта, поставить в
соответствующее место на
установке, принести лоток
со
стерильным
инструментом
Лоток со стерильными
инструментами (зеркало,
зонд, пинцет)
3.
Провести
опрос
пациента
выяснить
местные и общие жалобы.
Сбор анамнеза жизни и
истории
настоящего
заболевания.
Обратить
внимание на перенесенные
и
сопутствующие
заболевания, на наличие
туберкулеза, венерических
и опухолевых, сердечнососудистых заболеваний,
аллергический
статус;
состояние здоровья детей,
родителей, родственников,
условия жизни, привычки
Пациент расположен в
кресле.
Отвечает
на
вопросы
Выяснены общие и местные жалобы. Собранный анамнез
заболевания и жизни позволяет дифференцировать
изменения в организме, связанные с основным
стоматологическим и сопутствующими заболеваниями,
условиями жизни и работы
1
2
3
4. Провести внешний
осмотр лица больного
(конфигурация
лица,
цвет кожных покровов,
красной каймы губ), шеи
Пациент расположен в
кресле.
Освещение
преимущественно
естественное,
при
необходимости
от
рефлектора
стоматологической
установки
Оценена конфигурация лица, цвет кожных покровов и
красной каймы губ
5.
Провести
обследование
лимфатических
узлов
(шейных,
подбородочных,
подчелюстных)
Пациент сидит прямо,
подбородок приведен к
груди;
врач
стоит
впереди и справа от пациента, одной рукой
фиксирует голову пациента, а III пальцем
правой руки ощупывает
лимфатические узлы.
Пациент
в
прежнем
положении, врач становится сзади и ощупывает
лимфатические узлы II,
III, IV пальцами двух рук
по переднему и заднему
краю
грудиноключичнососцев
идных мышц.
Пациент
в
прежнем
положении,
врач
становится
сзади
и
ощупывает II, III, IV
пальцами
обеих рук
лимфатические узлы над
и под ключицами.
Пациент
в
прежнем
положении,
голова
прямо;
врач
стоит
впереди
пациента,
ощупывает
щечные,
околоушные и заушные
области; пальцы его рук
согнуты меньше, чем при
Метод
позволяет
выявить
наличие
лимфатических узлов:
– поднижнечелюстные лимфатические узлы;
измененных
– пальпируются подподбородочные лимфатические узлы;
– передние и задние шейные лимфатические узлы, над– и
подключичные лимфатические узлы;
– щечные, околоушные, заушные лимфатические узлы
пальпации
участков
других
6.
Провести
осмотр
полости рта (преддверие,
дно, слизистая оболочка
щек, твердого, мягкого
неба, небных миндалин,
языка)
Пациент расположен в
кресле.
Полость
рта
открыта. Зеркало в левой
руке
Оценены цвет, целостность, увлажненность, увеличение
объема тканей исследуемых областей
1
2
3
7.
Провести
осмотр
зубов. Осмотр проводить
начиная
с
верхней
челюсти слева направо,
далее
перейти
на
нижнюю челюсть справа
налево
Пациент расположен в
кресле.
Полость
рта
открыта. Зеркало в левой
руке, зонд или пинцет в
правой
Оценивается целостность зубных рядов, состояние зубов
(размер, цвет, наличие пломб, кариозных полостей,
подвижность зубов, болезненность при зондировании,
перкуссии)
8.
Провести
электроодонтодиагности
ку зубов с применением
аппарата ЭОМ-3 или
«ДИГИТЕСТ»
Пациент расположен в
кресле.
Используется
аппарат
для
электоодонтодиагностик
и
ЭОМ-3
или
«ДИГИТЕСТ»
Определяется состояние электровозбудимости пульпы зуба
9.
Рентгенологическое
исследование
Внутри– и внеротовая
рентгенография зубов и
челюстей,
панорамная
рентгенография,
ортопантомография
Методы применяются для определения состояния корней
зубов,
характеристики
корневых
каналов,
оценки
периодонтальной щели, наличия щели перелома, состояния
межзубных
перегородок,
наличия
перестройки
внутрикостной структуры
Контрольные вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Принципы обследования стоматологического больного.
Последовательность опроса и осмотра.
Основные и дополнительные методы обследования.
Обследование лимфатических узлов.
Обследование электровозбудимости пульпы.
Исследование чувствительности на температурные раздражители
Виды рентгенологического исследования.
Документация терапевтического отделения.
Понятие о деонтологии, основные принципы.
Взаимоотношения «врач – врач», «врач – пациент».
Контрольные задачи
Задача 1. Какое дополнительное обследование следует провести, если при электроодонтодиагностике
25 зуба получена ответная реакции на ток 100 мкА.
Оборудование
Да
Нет
1. Электроодонтометрия симметричного зуба
2. Рентгенологическое исследование
3. Витальное окрашивание
4. Термодиагностика
волдырная проба
перкуссия
цитологическое
рентгенологическое
пальпация
опрос
Наименование
осмотр
Задача 2. Основные и дополнительные методы обследования.
Основные
Дополнительные
Задача 3. При генерализованном процессе в пародонте для оценки состояния костной ткани челюсти
пациента следует направить:
Обследование
Да
Нет
1. Ортопантомограмма
2. Прицельный снимок
Задача 4. Ответная реакция 34 зуба при электроодонтодиагностике составила 40 мкА. О каких процессах в
пульпе следует предположить?
Да
Нет
1. Глубокий кариес
2. Пульпит
3. Периодонтит
Задача 5. Правильное выполнение электроодонтометрии:
Действия
Результат
Правильно
Неправильно
1. Зуб высушен, от слюны не изолирован,
электрод прикасается к пломбе на зубе
2. Зуб высушен, от слюны
изолирован,
электрод прикасается к шейке зуба
3. Зуб высушен, от слюны
изолирован,
электрод прикасается к точке на тканях
зуба, наиболее близких к пульпе
Задача 6. Можно ли говорить о наличии пульпы в зубе если:
Показатели электроодонтомерии составляют
Да
Нет
1. 6 мкА
2. 25 мкА
3. 80 мкА
4. 120 мкА
5. 200 мкА
Задача 7. К лабораторным исследованиям относятся:
Исследования
Да
Нет
Да
Нет
1. Цитологический метод
2. Люминисцентная диагностика
3. Биопсия
4. Гистаминовая проба
5. Бактериологическое исследование
Задача 8. Перкуссия имеет цель провести исследование:
Состояние тканей
1. Слизистой оболочки
2. Пульпы зуба
3. Периодонта
4. Лимфатических узлов
5. Сосочков языка
Задача 9. Для клинико-инструментальных методов исследования применяют:
Инструменты
Стоматологическое
зеркало
Зонд
Экскаватор
Ручкой зонда
Пинцетом
Да
Нет
Задача 10. Перкуссия проводится:
Инструменты
Ручкой зеркала
Да
Нет
Ситуационные задачи
Учебные
1. В стоматологическую поликлинику обратился пациент, 30 лет, с жалобами на боль в области 36
зуба, усиливающуюся при накусывании на зуб. При осмотре 36 зуба выявлена глубокая кариозная полость.
Какие еще необходимо провести методы основного обследования?
2. При осмотре полости рта выявлена кровоточивость десен при зондировании десневых желобков.
Какое заболевание должен предположить стоматолог и какие методы исследования необходимо провести?
3. Пациент, 52 года, обратился в поликлинику с целью лечения зубов и дальнейшего протезирования.
Из анамнеза: 5 месяцев назад перенес инфаркт миокарда, сейчас чувствует себя удовлетворительно. После
проведенной анестезии почувствовал резкую боль за грудиной, удушье, головокружение. Срочно вызвали
бригаду «Скорой помощи». Какая была допущена ошибка лечащим врачом-стоматологом?
4. При обследовании выявлена подвижность большого количества зубов. Какой тип рентгенологического
исследования целесообразнее применить?
5. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 19 лет с жалобами на изменение цвета
коронки бокового резца верхней челюсти справа после травмы. При осмотре 12 зуба выявлено розоватое
окрашивание коронки, зуб слегка подвижен, болезненен при дотрагивании. Какие дополнительные методы
обследования следует применить?
6. Пациент, 34 лет, обратился к стоматологу с жалобами на боль в 36 зубе при приеме холодной пищи и
чистке зубов холодной водой. Какое заболевание можно предположить?
7. У ребенка 9 лет при осмотре выявлено желто-коричневое окрашивание коронок зубов. Какая
возможная причина дисколорита зубов?
8. При исследовании у пациента выявлена подвижность всех зубов. Какие заболевания можно
предположить у данного больного?
9. В поликлинику обратился больной с отягощенным аллергологическим анамнезом. Предполагается
использование обезболивающих средств. Какие пробы следует провести?
10. При осмотре больного выявлена желтушная окраска кожных покровов. Заболевания каких органов
можно предположить?
Контрольные
1. При осмотре полости рта выявлена кровоточивость десны при зондировании в области отсутствующего
контактного пункта. Какая перкуссия будет более болезненна?
2. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 25 лет с жалобами на боль в области 46 зуба,
усиливающуюся при накусывании на него. При осмотре – 46 зуб под пломбой. Какие еще необходимо провести
методы основного обследования?
3. Пациент, 52 года, обратился в поликлинику с целью лечения зубов и дальнейшего протезирования. Из
анамнеза: 5 месяцев назад перенес инфаркт миокарда, сейчас чувствует себя удовлетворительно. Срочных
показаний к протезированию на данный момент времени нет. На какое время следует отложить лечение и
почему?
4. При обследовании выявлена выраженная подвижность 45 зуба. Какой тип рентгенологического
исследования целесообразнее применить?
5. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 29 лет с жалобами на изменение цвета коронки
клыка верхней челюсти справа после пломбирования канала. При осмотре 13 зуба выявлено розоватое
окрашивание коронки. Какие ошибки при лечении следует предположить?
6. Пациент, 34 года, обратился к стоматологу с жалобами на боль в 16 зубе при приеме горячей пищи.
Какое заболевание можно предположить?
7. У ребенка 12 лет при осмотре выявлен серо-черный цвет эмали 46 зуба. Какая возможная причина
дисколорита?
8. При исследовании у пациента выявлена подвижность всех зубов. Какие заболевания могут приводить к
этому состоянию?
9. В поликлинику обратился больной с отягощенным аллергологическим анамнезом на антибиотики.
Предполагается использование местной анестезии. Какие пробы следует провести?
10. При осмотре больного выявлена бледность и цианотичная окраска кожных покровов. Заболевания
каких органов можно предположить?
Тестовый контроль знаний
1. Обследование стоматологического больного необходимо проводить в следующей последовательности:
а) изучение результатов дополнительных методов исследования, выяснение жалоб;
б) осмотр, изучение результатов дополнительных методов исследования, выяснение жалоб;
в) выяснение жалоб, осмотр, изучение результатов дополнительных методов исследования.
2. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач запрокинул голову больного кзади,
расположившись справа от больного. Правильно ли подобрана тактика пальпации лимфатических узлов?
а) да;
б) нет.
3. К стоматологу обратился больной для санации полости рта. Из анамнеза установлено, что у больного
аллергическая реакция на пенициллин и новокаин. Как следует поступить врачу?
а) госпитализировать в стоматологический стационар;
б) направить на консультацию к аллергологу;
в) проконсультироваться у терапевта.
4. Для исследования кровообращения тканей челюстно-лицевой области используют:
а) контрастную рентгенографию;
б) реографию;
в) эстезиометрию.
5. У больного выявлено инфильтративно-язвенное образование на красной кайме нижней губы. Какой
метод исследования необходим для уточнения диагноза?
а) рентгенография;
б) цитологическое исследование;
в) реография.
6. К стоматологу обратился больной с жалобами на болезненное жевание, припухлость и онемение кожи
нижней губы и подбородка слева, появившиеся после удара кулаком в лицо. Какой метод исследования
необходим для уточнения диагноза?
7.
8.
9.
10.
а) реография;
б) рентгенография;
в) общий анализ крови.
Для определения температурной чувствительности зуба проводят:
а) реографию;
б) полярографию;
в) электроодонтометрию;
г) термодиагностику.
О полной гибели пульпы свидетельствует отсутствие реакции на ток силой:
а) 25 мкА;
б) 90 мкА;
в) более 100 мкА.
Зондирование зуба позволяет определить:
а) подвижность;
б) наличие кариозной полости;
в) болезненность;
г) чувствительность на температурные раздражители.
При пальпации определяется:
а) болезненность лимфатических узлов;
б) глубина кариозной полости;
в) подвижность языка.
Домашнее задание:
а) дать перечень всех методов обследования стоматологического больного;
б) перечислить необходимую стоматологическую документацию;
в) перечислить основные деонтологические аспекты отношений «врач – больной», «врач – врач»,
«врач – медсестра».
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
2.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
3.
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
4.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
5.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
6.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
7.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
8.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
9.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
11.
Практическое занятие № 4
Тема. Кариес
зуба. Определение. Классификация. Препарирование кариозных полостей. Анатомия
моляров верхней челюсти.
Цель. Ознакомить студентов с классификациями кариозных полостей и анатомией моляров верхней челюсти.
Дать определение препарированию кариозных полостей.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наконечники, наборы инструментов и
боров.
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы,
домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов
(кафедра нормальной анатомии). Физико-химические свойства материалов (кафедры физики, химии).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Кариес зуба, определение. Клиническая и топографическая классификация кариеса.
Классификация кариозных полостей по Блеку. Анатомия моляров верхней челюсти. Собеседование по
контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом вариантов кариозных полостей у больных в
соответствии с различными классификациями.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом естественных моляров верхней челюсти. Оценка
ассистентом выполнения домашнего задания по лепке моляров верхней челюсти.
5. Самостоятельная работа. Осмотр полости рта студентами друг у друга. Заполнение карт обследования.
Определение принадлежности естественных зубов к определенной стороне, группе и челюсти.
6.
7.
8.
9.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
Решение студентами контрольных ситуационных задач.
Тестовый контроль знаний.
Задание на следующее занятие.
Аннотация
Кариес зуба – патологический процесс, возникающий после прорезывания зуба, проявляющийся
деминерализацией и деструкцией твердых тканей с образованием дефекта в виде полости.
В клинике применяется топографическая классификация кариеса, в соответствии с которой различают
четыре стадии заболевания: начальный кариес (caries incipiens), или кариес в стадии пятна (macula cariosa);
поверхностный кариес (caries superficialis); средний кариес (caries media); глубокий кариес (caries profunda).
Начальный кариес, или кариес в стадии пятна характеризуется отсутствием видимого дефекта эмали и
определяется в виде пятна от меловидного до коричневого и черного цвета. При поверхностном кариесе дефект
локализуется только в пределах эмали. Средний кариес проявляется поражением эмали и средних слоев
дентина, при глубоком кариесе наблюдается поражение глубоких слоев дентина, когда над полостью зуба
остается незначительное количество размягченного и инфицированного дентина.
При препарировании руководствуются классификацией Блека, построенной с учетом локализации и
частоты кариозных полостей. Согласно классификации Блека (1887) кариозные полости подразделяются на
пять классов: первый – кариозные полости в естественных углублениях зубов любой анатомической группы;
второй – полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров; третий – полости на
контактных поверхностях резцов и клыков без поражения угла и режущего края; четвертый – полости на
контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки; пятый –
полости в придесневой трети коронки.
Дополнительно введен шестой класс, к которому относятся полости, локализующиеся на режущих краях
резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров.
Основным методом лечения кариозных полостей является препарирование – оперативное лечение
зуба, при котором иссекаются нежизнеспособные твердые ткани зуба с последующим пломбированием (И.Г.
Лукомский, 1955).
Под препарированием зуба следует понимать инструментальную обработку, в результате которой
иссекаются все нежизнеспособные, пораженные кариесом ткани зуба. Кроме того, в результате препарирования
создаются оптимальные условия для фиксации пломбировочного материала (М.И. Грошиков, В.К. Патрикеев,
1976).
В понятие сформированной полости включаются элементы, ее составляющие, а именно: края, стенки, углы
и дно. Края ограничивают входное отверстие полости. Стенки полости называются в зависимости от
поверхности коронки, к которой они прилежат. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками
являются главными элементами фиксации пломбировочного материала. Дном полости принято считать
поверхность, обращенную к пульпе зуба, независимо от локализации кариозной полости.
При препарировании необходимо создать полость не только удобную для наложения пломбы, но и
обеспечивающую ее фиксацию.
При препарировании необходимо соблюдать определенную последовательность этапов: 1) раскрытие
кариозной
полости;
2)
расширение;
3) некрэктомия; 4) формирование кариозной полости; 5) финирование (сглаживание) краев эмали.
При препарировании необходимо проводить полное удаление размягченного и пигментированного дентина
пораженных зубов, потому что он является нежизнеспособным, содержит огромное количество
микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, кислот, способствующих прогрессированию кариозного
процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на
дне полости незначительное количество твердого пигментированного дентина, но с обязательным
последующим наложением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антибиотики, вещества,
способствующие образованию заместительного дентина.
Анатомия моляров верхней челюсти
Первый моляр верхней челюсти (dens molaris superior primus) – самый большой и массивный во всей
челюсти. Жевательная поверхность коронки ромбической формы с закругленными углами разделена на четыре
бугорка – два щечных, два небных, отделенных друг от друга бороздками в виде буквы «Н». Щечные бугры
имеют коническую форму, язычные – более закруглены. Передние бугры больше задних. На передне-язычном
бугре имеется добавочный бугорок (tuberculum anomale Carabelli), выраженный в большей или меньшей
степени, но никогда не достигающий жевательной поверхности. Щечная поверхность коронки выпуклая,
разделена бороздкой, имеет хорошо выраженный признак кривизны. Язычная поверхность по размерам
несколько меньше вестибулярной, но более выпукла. В средней части ее также имеется вертикальная бороздка,
переходящая на жевательную поверхность. Зуб имеет три корня – небный и два щечных. Щечные корни
сплющены спереди назад. Передний щечный корень шире и длиннее заднего, верхушка его сильно загнута
назад. Небный корень отклонен в сторону твердого неба. Имеет конусовидную форму.
Коронковая полость, в основном, повторяет форму коронки зуба. Свод ее выпуклый, а соответственно
буграм в нем имеются углубления. Дно коронковой полости имеет три устья корневых каналов, расположенных
в виде треугольника. Из трех каналов наиболее широкий – небный, щечные же менее широки и труднопроходимы, в особенности задний щечный.
В зубе хорошо выражены все три признака, определяющие принадлежность зуба к правой или левой
стороне челюсти.
Второй моляр верхней челюсти (dens molaris superior secundus) no величине меньше первого моляра.
Встречаются четыре разновидности:
1. Коронка зуба по форме приближается к коронке зуба первого моляра, но она меньше по размеру,
отсутствует tuberculum anomale Carabelli (45,6%).
2. Коронка зуба имеет ромбическую форму. Передне-небный и задне-щечный бугры сблизились,
бороздка между ними лишь едва заметна.
3. Передне-небный и задне-щечный бугры слились в один, и жевательная поверхность несет три бугра,
расположенных в передне-заднем направлении.
4. Коронка треугольной формы, имеет три бугра – один небный и два щечных.
Первая и четвертая формы коронки встречаются чаще.
Зуб имеет три корня несколько меньшей величины, чем у первого моляра. Иногда наблюдается сращение
всех корней в один, конусовидный, в местах сращения, в этом случае, имеются бороздки. В других, более
частых случаях, срастаются только щечные корни.
Полость зуба вытянута в щечно-язычном направлении. Устье небного канала несколько смещено кзади.
Третий моляр верхней челюсти (dens molaris superior tertius seu dens serotinus) меньше первого и второго
моляров, отличается многочисленными вариациями формы и величины. Величина и форма этого зуба
колеблются, начиная от размеров хорошо сформированного большого коренного зуба и кончая случаями
недоразвития. Иногда на жевательной поверхности шесть-восемь бугорков, причем большинство из них
расположено по краям жевательной поверхности, а один или два бугорка на середине. У большинства людей
жевательная поверхность имеет три бугра.
Форма и величина корней также подвержена вариациям. В половине случаев корни искривлены и короче,
сросшиеся в виде конической массы.
Коронковая полость также различна по строению. Чаще она имеет форму, характерную для моляров
верхней челюсти. У некоторых третьих моляров образуется один широкий канал, который является
продолжением коронковой полости.
Приведенные сведения об анатомическом строении зубов являются наиболее характерными и
обобщенными данными, основанными на изучении большого количества зубов многими поколениями ученых.
Знания об анатомическом и гистологическом строении зубов необходимы стоматологу при лечении и
профилактике такого широко распространенного заболевания, как кариес зубов и его осложнения. Без знаний
этого раздела медицины невозможно представить стоматолога, успешно выполняющего свои врачебные
обязанности.
Контрольные вопросы
1. Определение кариеса зубов.
2. Клиническая классификация кариозных полостей.
3. Классификация кариозных полостей по Блеку.
4. Какие кариозные полости относятся к шестому классу.
5. Опишите строение первого моляра верхней челюстей.
6. Опишите строение второго моляра верхней челюстей.
7. Опишите строение третьего моляра верхней челюстей.
8. Какие встречаются разновидности анатомического строения вторых моляров верхней челюсти?
9. Дайте описание возможных вариантов анатомического строения третьих моляров (зубов мудрости)
верхней челюстей.
10. Как устроена полость зуба? Дайте описание формы полости у моляров.
Контрольные задачи
Задача 1. Расставьте цифрами правильную последовательность этапов препарирования:
Этапы
Последовательность
1. Расширение полости
2. Некрэктомия
3. Финирование
4. Раскрытие
5. Формирование
Задача 2. Выберите правильно сформулированные признаки зуба:
Формулировка
Верно/неверно (+/-)
Признак отклонения коронки
Признак корня
Признак угла корня
Признак кривизны коронки
Признак угла коронки
Признак кривизны корня
Задача 3. Что относится к правилам технической целесообразности при препарировании?
Правила
Распределение давления
Правила асептики
Сцепление
Относится
Не относится
Обезболивание
Сохранение анатомической связи
Задача 4. Почему стало возможным не выполнять в полном объеме все принципы Блека?
В связи с:
Верно
Неверно
экономией времени
применением
материалов
композиционных
желанием сохранить больше тканей зуба
Задача 5. Выбор боров для препарирования связан с:
Возможность выбора от
Верно
Неверно
класса препарирования
формы создаваемой полости
глубины поражения тканей зуба
желания пациента
желания врача
Задача 6. Какие формы фиссур соответствуют указанным зубам?
Форма фиссур
Зубы
1. Н – образная
первый моляр
2. X – образная
третий моляр
3. различные варианты
второй моляр
Задача 7. Какой из трех моляров имеет большую длину?
Моляры
Первый моляр
Третий моляр
Второй моляр
Верно
Неверно
Задача 8. Какой из трех моляров верхней челюсти может иметь коронку треугольной формы?
Моляры
Верно
Неверно
Первый моляр
Второй моляр
Третий моляр
Задача 9. Какой из трех моляров верхней челюсти имеет добавочный бугорок?
Моляры
Верно
Неверно
Первый моляр
Второй моляр
Третий моляр
Задача 10. Выбор инструментов для обработки кариозной полости определяется?
Выбор
Верно
Неверно
Типом пломбировочного материала
Формой создаваемой полости
Размером и локализацией полости
Ситуационные задачи
Учебные
1. В пришеечной области на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется
небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте.
2. На щечной поверхности второго моляра верхней челюсти справа ниже экватора коронки располагается
небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. Укажите,
какое дно необходимо сделать в данной полости?
3. В пришеечной области на губной поверхности верхнего левого моляра сформирована кариозная
полость овальной формы. К какому классу относится данная полость?
4. На щечной поверхности в пришеечной области первого нижнего моляра слева имеется сформированная
кариозная полость цилиндрической формы, с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные,
стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования полости. Укажите, какое
осложнение может развиться в результате ее?
5. В пришеечной области на щечной поверхности левого второго моляра верхней челюсти имеется
кариозная полость, распространяющаяся под десну. Десна гипертрофирована, слегка заходит в кариозную
полость и сильно кровоточит при дотрагивании. Может ли это помешать правильному формированию полости?
Если да, то каким образом? Обоснуйте ответ.
6. При формировании кариозной полости оставлено небольшое количество пигментированных тканей.
Правильно ли это? Обоснуйте ответ.
7. В пришеечной области верхнего центрального резца слева имеется кариозная полость. Укажите, как
должна выглядеть правильно сформированная придесневая стенка? Какое это имеет значение?
8. У одиночно расположенного нижнего правого второго моляра циркулярным кариесом поражена вся
пришеечная область. Какая форма стенок рациональна для лучшей фиксации пломбы?
9. При формировании полости произведено раскрытие кариозной полости, некрэктомия, созданы
элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? К каким
нежелательным последствиям может привести?
Контрольные
1. В пришеечной области на щечной поверхности нижнего левого первого моляра имеется кариозная
полость с поражением неглубоких слоев дентина. Край десны врос в полость, слегка кровоточит при
дотрагивании. Чем это может осложнить подготовку полости?
2. На щечной поверхности в пришеечной области второго верхнего премоляра слева имеется сформированная
кариозная полость цилиндрической формы с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки
отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования.
3. В области слепой ямки на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется
небольшая кариозная полость. К какому классу относится полость? Какие этапы препарирования выполнить?
4. При формировании полости на контактной поверхности 34 зуба произведено раскрытие кариозной
полости, некрэктомия, созданы элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она
заключается? К каким нежелательным последствиям может привести?
5. При препарировании полости, максимально щадя эмаль на вестибулярной поверхности центрального
резца верхней челюсти, врач оставил ободок меловидно измененной эмали. Укажите, правильна ли такая
тактика. Ответ обоснуйте.
6. При препарировании фиссуры 26 зуба бором малого размера полость получилась узкая и глубокая. В
чем ошибка? К каким последствиям это может привести?
7. При осмотре кариозной полости, дефект которой располагался в пределах слоя эмали, был поставлен
диагноз «средний кариес». Верно ли это?
8. После препарирования кариозной полости перед постановкой пломбы врач ограничился промыванием
ее из водяного пистолета. К каким последствиям это может привести?
9. При лечении глубокого кариеса 14 зуба на дне оставался пигментированный, но плотный дентин. Было
принято решение продолжать препарирование до полного иссечения пигментированных тканей. К каким
последствиям это может привести?
10. Проводя экономное иссечение тканей, врач создал полость в 46 зубе, в которую с трудом вводился
инструмент для пломбирования (штопфер). К каким последствиям это может привести в процессе
пломбирования?
Тестовый контроль знаний
1. Какой моляр верхней челюсти имеет дополнительный бугорок?
а) первый моляр;
б) второй моляр;
в) третий моляр.
2. Выберите название корней, соответствующее молярам верхней челюсти.
а) небный;
б) язычный;
в) передний щечный;
г) задний щечный;
д) щечный.
3. У какого моляра может быть коронка треугольной формы и имеет три бугра?
а) первый моляр;
б) второй моляр;
в) третий моляр.
4. Клиническая классификация кариозных полостей разделяет дефекты по:
а) глубине поражения;
б) локализации полости.
5. Признак кривизны корня описывает:
а) отклонение корня по сагиттальной плоскости;
б) отклонение корня от медиальной линии;
в) отклонение корня по высоте.
6. Согласно классификации Блека кариозные полости делят по:
а) глубине;
б) локализации на поверхности зуба;
в) обширности поражения.
7. У каких зубов коронка имеет наибольшее количество вариантов строения:
а) резцов;
б) третьего моляра;
в) второго моляра.
8. Первый моляр верхней челюсти имеет фиссуру следующей формы:
а) Н-образную;
б) Х-образную;
в) иную.
9. Дополнительный бугорок имеется на моляре верхней челюсти:
а) первом;
б) втором;
в) третьем.
10. Треугольная форма коронки может быть как вариант строения у:
а) первого моляра;
б) второго моляра;
в) третьего моляра.
Домашнее задание:
а) написать классификацию кариозных полостей по Блеку;
б) нарисовать в 4-х проекциях моляры верхней челюсти и схему строения полости зуба этих же зубов;
в) лепка из пластилина моляров верхней челюсти (16, 17,18 зубов).
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
12. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
13. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
14. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
15. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
16. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
17. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
18. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
19. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
20. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 5
Тема. Препарирование
твердых тканей зубов. Принципы и этапы. Препарирование кариозных
полостей V класса.
Цель. Ознакомить
студентов с определениями, принципами и этапами препарирования твердых тканей
зубов, особенностями препарирования кариозных полостей V класса, элементами сформированной
кариозной полости и требованиями, предъявляемыми к ней.
Метод проведения. Групповое занятие.
Обеспечение
Техническое оснащение: стенды с классификацией, принципами и этапами препарирования
кариозных полостей, слайды, диапроектор «Пеленг», стоматологическая установка, стоматологическое
кресло, наборы стоматологических инструментов и боров, бормашины, графпроектор «Перископ».
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, муляжи, распилы зубов,
таблицы.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы и задачи для
тестового контроля знаний.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для
данного занятия. Анатомия зубов (кафедра нормальной анатомии). Стоматологический
инструментарий и оборудование (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Препарирование твердых тканей зубов. Принципы препарирования твердых
тканей зубов в зависимости от локализации кариозных полостей по Блеку. Современные подходы к
препарированию кариозных полостей, биологическая и техническая целесообразность. Основные положения
при препарировании кариозных полостей. Принципы и этапы. Зоны безопасности при препарировании.
Элементы сформированной кариозной полости. Требования, предъявляемые к сформированной кариозной
полости. Препарирование полостей V класса. Особенности формирования дна и придесневой стенки.
Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом препарирования твердых тканей зуба кариозной
полости V класса по этапам у пациента с объяснением особенностей и вариантов препарирования.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом этапов и принципов препарирования различных
вариантов кариозных полостей V класса на фантомных моделях челюстей с искусственными зубами.
5. Самостоятельная работа. Препарирование студентами на фантомах, используя муляжи и атлас,
различных вариантов кариозных полостей V класса.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение студентами контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Основным методом лечения кариозных полостей является препарирование – оперативное лечение
зуба, при котором иссекаются нежизнеспособные твердые ткани зуба с последующим пломбированием
(И.Г. Лукомский, 1955).
Под препарированием зуба следует понимать инструментальную обработку, в результате которой
иссекаются все нежизнеспособные, пораженные кариесом ткани зуба. Кроме того, в результате препарирования
создаются оптимальные условия для фиксации пломбировочного материала (М.И. Грошиков, В.К. Патрикеев,
1976).
При препарировании руководствуются классификацией Блека, построенной с учетом локализации и
частоты кариозных полостей.
При препарировании необходимо выполнять принципы, без соблюдения которых невозможно достичь цели
препарирования – создать полость не только удобную для наложения пломбы, но и обеспечивающую ее фиксацию.
В понятие сформированной полости включаются элементы, ее составляющие, а именно: края, стенки,
углы и дно. Края ограничивают входное отверстие полости. Стенки полости называются в зависимости от
поверхности коронки к которой они прилежат. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками
являются главными элементами фиксации пломбировочного материала. Дном полости принято считать
поверхность, обращенную к пульпе зуба, независимо от локализации кариозной полости.
Основные принципы препарирования кариозных полостей были сформулированные в начале XX века
выдающимся американским зубным врачом Блеком в его фундаментальном труде «Оперативное
зубоврачевание» (1908).
Принципы Блека следующие:
1. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
2. Расширение ради предупреждения – профилактическое расширение полости до иммунных зон зуба с
целью предупреждения рецидива кариеса.
3. Препарирование полости коробкообразной (ящикообразной) формы, обеспечивающей устойчивость
пломбы и зуба к силам, возникающим при жевании.
4. Удаление нависающих, не имеющих опоры краев эмали с целью предупреждения их отломов и
рецидива кариеса.
5. Формирование полости, удобной для наложения пломбы.
Принципы Блека базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в науке ведущие позиции
безраздельно занимала химико-паразитарная теория Миллера, а в практике широко применялись только
цементы и амальгамы.
В настоящее время, когда кариес зуба рассматривается с учетом не только резистентности твердых тканей,
но и общих факторов, а стоматологами широко используются композиционные пломбировочные материалы,
нет необходимости выполнять в полном объеме принципы Блека.
При оценке и характеристике общих приемов руководствуются двумя критериями: в первую очередь –
биологической, а затем – технической целесообразностями.
Биологическая целесообразность препарирования определяется отсутствием вредности и
эффективностью препарирования. Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов
(бугры, грани, выпуклые поверхности коронок) по Блеку, а в соответствии с принципом биологической
целесообразности (И.Г. Лукомский, 1955) участки эмали и дентина иссекать нужно очень экономно до видимо
здоровых твердых тканей зуба.
Техническая целесообразность тех или иных приемов препарирования кариозных полостей определяется
следующими показателями:
1) распределением давления;
2) рассредоточением нагрузки;
3) сцеплением;
4) сохранением анатомической связи.
При препарировании кариозных полостей необходимо всегда соблюдать следующие положения (Н.Н.
Гаража, 1998 г.):
1. Обязательное удаление патологически измененных тканей эмали, дентина и цемента зубов,
пораженных кариесом.
2. Щадящее удаление патологически неизмененных твердых тканей зуба.
3. Правила асептики и антисептики.
4. Определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов.
5. Обезболивание.
6. Постоянный визуальный контроль.
7. Точность, осторожность, быстрота.
8. Последовательное выполнение непосредственного препарирования кариозных полостей (раскрытие,
расширение, некрэктомия, формирование, финирование).
9. Стенки и дно сформированной полости должны быть под прямым углом друг к другу.
10. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками должны быть хорошо выражены и
закруглены.
11. Контрольный осмотр полости.
Рассмотрим более подробно положения препарирования кариозных полостей.
При препарировании необходимо проводить полное удаление размягченного пигментированного дентина
пораженных зубов, потому что он является нежизнеспособным, содержит огромное количество
микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, кислот, способствующих прогрессированию кариозного
процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на
дне полости незначительное количество пигментированного и размягченного дентина, но с обязательным
последующим наложением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антибиотики, вещества,
способствующие образованию заместительного дентина.
Патологически неизмененные твердые ткани зуба удаляются экономно. Некритическое выполнение
принципа Блека «Расширение ради предупреждения» в целях профилактики вторичного кариеса, согласно которому
удаляются неповрежденные твердые ткани зуба, является по меньшей мере неоправданным, так как не всегда имеет
место развитие вторичного кариеса.
Соблюдение правил асептики и антисептики обязывает использовать при препарировании только
стерильный инструментарий и проводить тщательную медикаментозную обработку кариозных полостей перед
пломбированием, которая осуществляется антисептиками и способствует механической очистке кариозной
полости от дентинных опилок и ее дезинфекции.
Препарированию предшествует определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор
инструментов.
Локализацию кариозной полости определяют в процессе осмотра полости рта с помощью зеркала, зонда и
дополнительного искусственного освещения. В качестве вспомогательного средства для определения
локализации кариозных полостей, особенно на контактных поверхностях зубов, используют рентгенограммы.
Выбор инструментов для препарирования кариозной полости определяется ее размером и локализацией.
Бор или экскаватор должен свободно входить в кариозную полость. В процессе препарирования используются
инструменты необходимых размеров, постепенно переходя от малого размера к большому. Если во время
препарирования предстоит иссечь определенное количество неповрежденной эмали (обычно это полости II
класса), то применяют твердосплавные боры и алмазные головки.
Обезболивание – важный этап препарирования, так как оно дает возможность врачу полноценно и
качественно провести препарирование и подготовить зуб к пломбированию. Имеется большое количество
методов и средств обезболивания. Выбор зависит от локализации кариозной полости, глубины поражения,
групповой принадлежности зуба.
Безболезненное препарирование обеспечивается премедикацией и обезболиванием.
Уменьшению болезненности при препарировании способствует работа острыми борами прерывистыми,
запятообразными движениями, использование высоких скоростей вращения боров (в турбинных бормашинах –
300 тыс. об./мин.), исключающих высокое давление на зуб, водяное охлаждение. Следует помнить, что
иссечение твердых тканей особенно болезненно в области эмалево-дентинной границы и участков близь шейки
зуба.
Препарирование твердых тканей зуба проводится обязательно под контролем глаза, используя
дополнительно искусственное освещение, рассматривая недоступные прямому обзору участки операционного
поля при помощи отражения в зеркале. Рука должна иметь твердую точку опоры на зубах или челюстях
больного.
Соблюдение точности связано с необходимостью всегда учитывать при препарировании топографию
зубной полости и зоны безопасности зубов в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани,
не опасаясь вскрытия полости зуба.
Согласно исследованиям, проведенным Н.Г. Аболмасовым и Е.И. Гавриловым, зоны безопасности
располагаются у верхних и нижних резцов и клыков в области режущего края и вестибулярной и
оральной поверхностей на уровне экватора и шейки зуба. Наиболее опасными участками у резцов и
клыков, где слой твердых тканей небольшой, является оральная вогнутость коронки, а контактные стенки
– на уровне экватора и шейки зуба. Здесь необходимо проводить лишь осторожное, экономное
препарирование.
С возрастом зоны безопасности у всех передних зубов расширяются больше у режущего края и меньше с
оральной стороны на уровне экватора и шейки зубов.
Зоны безопасности для премоляров и моляров описаны Е.И. Гавриловым и Б.С. Клюевым. У верхних и
нижних премоляров и моляров они располагаются на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль
мезио-дистальной фиссуры, на оральной, вестибулярной и контактных поверхностях на уровне экватора зуба,
на оральной и вестибулярной поверхностях на уровне шейки зуба. У нижних премоляров зона безопасности на
уровне шейки распространяется на дистальную контактную поверхность.
Наиболее опасным участком премоляров и моляров является оральный скат щечных бугров на жевательной
поверхности вблизи фиссуры зуба. Эта же область является наиболее коротким путем к полости зуба при ее
трепанации. Для верхних премоляров опасными участками считаются еще и контактные стенки на уровне
шейки зуба.
С возрастом толщина стенок премоляров и моляров увеличивается, зоны безопасности расширяются.
После обезболивания проводится непосредственное препарирование кариозной полости, в процессе
которого необходимо соблюдать определенную последовательность его этапов:
1) раскрытие кариозной полости;
2) расширение;
3) некрэктомия;
4) формирование кариозной полости;
5) финирование (сглаживание) краев эмали.
Остановимся на более подробном рассмотрении этапов препарирования.
Раскрытие кариозной полости осуществляют с помощью фиссурного бора, который ведут вдоль краев
полости и пилящими движениями иссекают эмалевые навесы. Далее применяют шаровидный бор, вводят его
под нависающую эмаль и осторожными движениями расширяют полость до тех пор, пока она не будет
доступна обзору.
Расширение кариозной полости осуществляется фиссурными борами среднего и большого размера,
которыми выравниваются края эмали, иссекаются пораженные кариесом фиссуры.
Некрэктомия предусматривает удаление размягченного, некротизированного дентина, производится
частично острым экскаватором с постепенным удалением кариозных масс, осуществляется продвижением
инструмента от боковых стенок к дну полости без давления. Полная некрэктомия дентина производится только
с помощью шаровидного бора, соответствующего размеру полости. Бор не должен задерживаться при входе в
полость, но и не быть очень маленьким.
Шаровидным бором сначала препарируют стенки, а затем дно. При глубоком кариесе дно оставляют
выпуклым над теми участками, где выступают рога пульпы. Удаляя некротизированный дентин, бором
производят прерывные, запятообразные движения от дна полости к боковым стенкам.
Формирование кариозной полости является конечным этапом препарирования. После удаления
пораженных кариесом твердых тканей шаровидным бором полость приобретает форму воронки, которая не
может обеспечить фиксацию пломбы. С этой целью необходимо выровнять стенки фиссурным бором, снять
эмалевые навесы. Образовавшееся в процессе удаления некротизированных масс дно выровнять
обратноконусным бором. Углы между гранями полости округлить. Стенки полости, по возможности, следует
оставлять достаточно толстыми, чтобы они не отламывались при нагрузке во время жевания. Форма полости
должна обеспечивать надежную фиксацию пломбы.
При формировании в дентине создаются ретенционные пункты конусовидными или колесовидными
борами в виде углублений, бороздок и ямок, которые обеспечивают дополнительную ретенцию пломбы.
Бороздки или нарезки препарируются в виде круговых желобков. Ямки (2-3) обычно шире и глубже нарезок и
создаются на противоположных стенках.
Финирование (сглаживание) краев эмали проводится с целью обеспечения надежного краевого
прилегания пломбы и предупреждения развития вторичного кариеса. Нельзя оставлять обломанные эмалевые
призмы по краю полости. Необходимо сгладить образовавшиеся неровные эмалевые края. Финирование
обеспечивает ровную, гладкую поверхность эмали, позволяет устранить микропространство между эмалью и
пломбой, в которых могут находится кислоты и микроорганизмы. При препарировании предусматривается
создание по краю полости скоса (фаска). Полученный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного
материала с эмалью и предохраняет пломбу от осевого смещения во время воздействия жевательного давления.
Следует иметь в виду, что при пломбировании амальгамой фаску формируют на всю глубину эмали под углом
в 45 градусов, а при пломбировании композиционными материалами скос создают только в поверхностном
слое эмали. Сглаживание краев эмали и создание скоса производят карборундовыми камнями и алмазными
борами.
На стенках полости создают опорные ретенционные пункты в виде бороздок, ямок, нарезок,
способствующих надежной фиксации пломбировочного материала.
Правильно сформированная полость выглядит следующим образом:
1. Боковые стенки – гладкие и параллельные между собой с округленными углами между ними.
2. Дно – гладкое и плоское.
3. Дно полости с боковыми стенками в местах перехода образуют угол в 90 градусов.
Контрольный осмотр сформированной полости проводится с целью проверки насколько все сделано
правильно и тщательно. Особо внимание уделяют состоянию дна и стенок полостей, а также эмалевых краев и
опорных пунктов. Допущенные ошибки при обнаружении исправляются, после чего полость готовится к
пломбированию.
Фантомный зуб не имеет полости, поэтому ее создают искусственно обратно-конусовидным или
колесовидным бором. Дефект увеличивают до необходимой глубины и переходят непосредственно к
формированию полости, которая не отличается от таковой в клинике.
Глубина полости должна быть на 2-3 мм ниже предполагаемого эмалево-дентинного соединения. Это
обеспечивает хорошую фиксацию пломбы. В мелких полостях на боковых стенках необходимо формировать
насечки.
Формирование полостей каждого из пяти классов имеет свои особенности.
Препарирование полостей V класса
Предпочтительно производить под обезболиванием из-за выраженной болевой чувствительности
пришеечной области. Кариозные полости пятого класса располагаются в придесневой трети зуба на щечной
и реже язычной поверхностях. Кариозный процесс развивается из центра щечно-придесневой стенки и
распространяется как в медиальном, так и в дистальном направлении вдоль шейки зуба, повторяя
конфигурацию десневого края. Кариес распространяется вдоль эмалево-дентинного соединения, образуя конус,
вершина которого обращена к дентину. Кариозный процесс из предесневой трети не имеет тенденции
переходить за пределы экватора зуба по направлению к жевательной поверхности или режущему краю. Контур
полости обычно имеет форму полулуния.
Встречаются варианты пришеечного кариеса, когда процесс распространяется на всю придесневую треть
коронки вдоль шейки зуба. Подобные поражения называют циркулярным кариесом. Поражение в данном случае не
приводит к нарушению контактного пункта, а локализуется в отдалении от него.
Полости пришеечной области зуба препарируют в медио-дистальном направлении, не выходя за пределы
придесневой трети. Некрэктомию производят экскаватором и шаровидным бором. Стенки полости формируют
обратноконусовидным или фиссурным бором, направляя его перпендикулярно к щечной поверхности зуба.
Полостям пятого класса обычно придают почковидную форму или конфигурацию вытянутого овала.
Придесневой край должен иметь полулунную форму, а верхний – прямую или изогнутую. Придесневая стенка
должна быть особенно тщательно отпрепарирована, так как придесневой участок считается наименее
устойчивым к рецидивному кариесу.
Стенки полости должны быть расположены под прямым углом к плоскому дну. Придесневую стенку
можно формировать не только под прямым углом к дну, но и под острым. Дно кариозной полости формируют
обратноконусовидным бором.
Не следует излишне углублять полость во избежание возможного обнажения пульпы. В ряде случаев, при
незначительной глубине, на стенках полости для лучшей фиксации пломбы делают насечки в дентине
колесовидным бором.
Обработка эмалевого края с целью сглаживания мелких зазубрин, образующихся при работе бором,
производится алмазными головками.
Если кариозная полость пятого класса сочетается с поражением по первому или второму классу и между
ними остается тонкий слой неповрежденных твердых тканей, то полости объединяются и формируются по
обычным для них правилам. Если полости отделены друг от друга достаточно толстым слоем эмали и дентина,
то каждая из них обрабатывается отдельно.
Осложнения при препарировании кариозных полостей V класса могут заключаться в перфорации дна
кариозной полости и повреждении десневого края.
Схема ориентировочной основы действия
при препарировании кариозных полостей V класса
Этапы работы
Средства и условия работы
Критерий
для самоконтроля
1
2
3
1. Возьмите фантом, закрепите его в
окклюдаторе
Фантом, окклюдатор
2. Возьмите
лоток
стоматологическим
инструментарием
Лоток, стоматологическое зеркало,
угловой зонд, пинцет, экскаватор
3. Возьмите
бормашины
наконечники
со
для
Фантом прочно зафиксирован
Наконечники, прямой и угловой
4. Возьмите набор боров для прямого и
углового наконечников
Боры разных размеров: фиссурные,
шаровидные,
обратноконусовидные,
колесовидные – для прямого и
углового наконечников
5. Проверьте заземление бор машины и
включите ее в электросеть
Бормашина с реостатом
Заземление в порядке
6. Включите реостат и проверти работу
Бормашина с реостатом
Отсутствие
вибрации
и
рукава машины
посторонних шумов
7. Соедините наконечник с рукавом
бормашины, включите реостат
Бормашина с реостатом
Наконечник не падает,
вращается вокруг оси
8. Вставьте
бор
в
наконечник,
проверьте его фиксацию и, включив
бормашину, проверьте направление
вращения бора
Бормашина с реостатом
Бор вращается «по часовой
стрелке» и не выпадает из
наконечника
9. Определите локализацию кариозной
полости
Фантом,
зонд,
стоматологическое
10. Раскройте кариозную полость
Боры: фиссурный, шаровидный
Отсутствие нависающих краев
эмали, не имеющих под собой
дентина
11. Расширьте кариозную полость и
удалите
полностью
все
патологически измененные твердые
ткани (некрэктомия)
Экскаватор, шаровидные боры
Удалены все размягченные ткани
(до здоровых) – дно и стенки
полости твердые
зеркало
не
Кариозная полость соответствует
V классу
12. Сформируйте элементы кариозной
полости:
а)
стенки;
Фиссурные
обратноконусовидные боры
б)
дно;
Обратноконусовидные боры
и
Гладкие, отвесные
Плоское
Условие:
кариозная
полость
неглубокая (поражение эмали или
поверхностных слоев дентина)
в)
углы
13. Сглаживание
краев полости
(финирование)
Условие:
кариозная
полость
глубокая (поражены средние и
глубокие слои дентина)
Выпуклое (в сторону входного
отверстия) в виду близости
пульпы
Обратноконусовидные боры
Прямые или под острым углом ко
дну
Карборундовая головка, финиры,
алмазные боры
Гладкие, без зазубрин
14. Возьмите обратно– конусовидный
или колесовидный боры и создайте в
стенках
полости
неглубокие
ретенционные пункты (насечки,
ямки)
Обратноконусовидный
колесовидный боры
15. Проверьте
все
сформированной полости
Зонд, стоматологическое зеркало
элементы
Контрольные вопросы
1. Определение препарирования твердых тканей зубов.
2. Принципы препарирования кариозных полостей по Блеку.
и
См. п.п.12, 13
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Правила препарирования кариозных полостей.
В чем заключается принцип биологической целесообразности препарирования кариозных полостей?
Элементы, составляющие кариозную полость, показать на муляжах.
Что называется дном кариозной полости? Показать на муляже.
Перечислите последовательно этапы препарирования кариозной полости.
Для чего необходимо формирование кариозной полости?
Перечислите требования к правильно сформированной полости.
Какие бывают разновидности полостей V класса?
Под каким углом ко дну полости следует формировать придесневую стенку?
В чем заключаются особенности препарирования полостей V класса?
Какие осложнения возможны при препарировании кариозных полостей V класса?
Контрольные задачи
Задача 1. К каким классам следует отнести следующие кариозные полости?
Классы по Блеку
Кариозные полости
I
II
III
IV
V
1. Контактные поверхности резцов и
клыков без нарушения целостности
режущего края и угла коронки
2. Пришеечные области всех зубов
3. Кариозные
полости
в
области
естественных фиссур моляров и
премоляров, а также в слепых ямках
резцов и моляров
4. Контактные поверхности моляров и
премоляров
Задача 2. Какие стоматологические инструменты применяют на следующих этапах препарирования
кариозных полостей?
1. Раскрытие полости
2. Расширение
некрэктомия
и
3. Формирование полости
4. Сглаживание
краев
Колесовидный бор
шаровидный
бор
финир
фиссурный
бор
Карборундовая головка
экскаватор
Этапы
Обратноконусовидный
бор
Инструменты
полости
5. Создание ретенционных
пунктов
Задача 3. Укажите, какие способы можно использовать для улучшения фиксации пломбы при препарировании
кариозных полостей следующих классов:
Классы
Способы препарирования
I
1. Создание
площадки
II
III
IV
V
дополнительной
2. Узкое
(маленькое)
отверстие
входное
3. Острые углы полости
4. Создание ретенционных пунктов
5. Наклон внутрь придесневой стенки
Задача 4. Какие зоны безопасности отмечают у фронтальной группы зубов?
Зоны резцов и клыков
Зоны безопасности
Опасные
участки
1. Оральная вогнутость коронки
2. Оральная поверхность на уровне экватора
3. Вестибулярная поверхность в области шейки
4. Контактные стенки на уровне шейки
5. Режущий край
6. Вестибулярная поверхность на уровне экватора
7. Контактные стенки на уровне экватора
8. Оральная поверхность в области шейки
Задача 5. Какие условия работы способствуют уменьшению болезненности при препарировании?
Условия работы
Верно
Не верно
1. Непрерывные движения бора
2. Высокая скорость вращения бора (300 тыс. об /мин.)
3. Сухая кариозная полость
4. Прерывистые, запятообразные движения бора
5. Скорость вращения бора – 10 000 об./мин
6. Водяное или воздушное охлаждение бора
Задача 6. Какова последовательность выполнения этапов препарирования?
Этапы препарирования
1
2
3
4
5
1. Формирование кариозной полости
2. Некрэктомия
3. Расширение кариозной полости
4. Финирование краев эмали
5. Раскрытие кариозной полости
Задача 7. Какие принципы препарирования принадлежат следующим авторам?
Принципы препарирования
1. Профилактическое
кариозной полости
И.Г. Лукомский
Блек
Современные
расширение
2. Биологическая целесообразность
3. Щадящее удаление патологически
неизмененных твердых тканей зуба
4. Препарирование
коробкообразной
формы
полости
(ящикообразной)
5. Точность, осторожность, быстрота
Задача 8. С какой целью производят финирование (сглаживание) краев эмали?
Цель
Да
Нет
1. Предупреждение рецидивного кариеса
2. Увеличение площади соприкосновения пломбировочного материала с
эмалью
3. Удобный доступ и обзор
4. Обеспечение надежного краевого прилегания пломбы
Задача 9. Какие зоны безопасности выделяют в следующих анатомических группах зубов?
Зоны безопасности
1. Жевательная
бугров
поверхность
Резцы
Клыки
Премоляры
Моляры
верхушек
2. Оральная поверхность на уровне экватора
3. Дистальная контактная поверхность на
уровне шейки
4. Режущий край
5. Вестибулярная поверхность в области
шейки
Вдоль мезиодистальной фиссуры
Задача 10. Какую форму придают при препарировании кариозной полости V класса?
Форма кариозной полости
Верно
Неверно
1. Крестообразная
2. Цилиндрическая
3. Почковидная
4. В виде «ласточкиного хвоста
5. Круглая
6. Коробкообразная
7. Конфигурация вытянутого овала
Ситуационные задачи
Учебные
1. В пришеечной области на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется
небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.
2. На щечной поверхности второго моляра верхней челюсти справа ниже экватора коронки располагается
небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. Укажите,
какое дно необходимо сделать в данной полости.
3. На губной поверхности правого верхнего клыка в пришеечной области небольшая кариозная полость с
поражением глубоких слоев дентина. Выберите вариант формирования полости по классу. Укажите, как
правильно сформировать дно в данной полости. Обоснуйте ответ.
4. В пришеечной области на губной поверхности верхнего левого премоляра сформирована кариозная
полость овальной формы. Стенки плавно переходят в дно. Найдите ошибку на этапах препарирования.
Укажите, к какому осложнению она может привести.
5. На щечной поверхности в пришеечной области первого нижнего премоляра имеется сформированная
кариозная полость цилиндрической формы, с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные,
стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования полости. Укажите, какое
осложнение может развиться в результате ее.
6. В пришеечной области на щечной поверхности левого второго премоляра верхней челюсти имеется
кариозная полость, распространяющаяся под десну. Десна гипертрофированна, слегка заходит в кариозную
полость и сильно кровоточит при дотрагивании. Может ли это помешать в правильном формировании полости?
Если да, то каким образом? Обоснуйте ответ.
7. На щечной поверхности первого нижнего моляра справа в пришеечной области и в области фиссуры,
доходящей до экватора коронки, имеется две кариозные полости. Выберите вариант формирования полостей.
Обоснуйте его.
8. При формировании полости по V классу придесневая стенка создана с наклоном к десне. Правильна ли такая
методика препарирования? Обоснуйте ответ.
9. У одиночно расположенного нижнего правого второго премоляра циркулярным кариесом поражена вся
пришеечная область. Подберите вариант формирования кариозной полости. Обоснуйте его.
10. При формировании полости V класса студент произвел раскрытие кариозной полости, некрэктомию,
создал элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? Каким
нежелательным последствиям может привести?
Контрольные
1. На вестибулярной поверхности в пришеечной области второго нижнего премоляра слева сформирована
кариозная полость округлой формы. Стенки отвесные, дно пигментированное, шероховатое при зондировании.
Найдите ошибку на этапах препарирования. К какому осложнению она может привести?
2. На щечной поверхности второго верхнего моляра слева кариозная полость в придесневой трети
коронки и небольших размеров на жевательной поверхности в области пересечения фиссур. Выберите вариант
формирования полостей. Обоснуйте его.
3. При препарировании кариозной полости V класса студент удалил некротизированный дентин со дна и стенок
полости и запломбировал. Какие ошибки допущены при препарировании? К каким осложнениям они могут привести?
4. На вестибулярной поверхности в пришеечной области нижнего левого клыка кариозного полась с
поражением глубоких слоев дентина. При препарировании стенки созданы отвесными, дно – выпуклое,
повторяет контуры коронковой полости зуба. Правильно ли сформирована кариозная полость? Ответ
обоснуйте.
5. При формировании кариозной полости по V классу придесневая стенка создана с наклоном в глубь
полости. Правильна ли такая методика? Обоснуйте ответ.
6. В пришеечной области верхнего центрального резца слева имеется кариозная полость. Укажите, как
должна выглядеть правильно сформированная придесневая стенка? Какое это имеет значение?
7. На вестибулярной поверхности верхнего бокового резца в пришеечной области имеется кариозная
полость, отделяющаяся тонким слоем эмали от кариозной полости на медиальной поверхности зуба. Выберите
вариант формирования кариозной полости. Укажите, нужна ли здесь дополнительная площадка для улучшения
фиксации пломбы.
8. В пришеечной области на щечной поверхности нижнего левого первого премоляра имеется кариозная
полость с поражением неглубоких слоев дентина. Край десны врос в полость. Слегка кровоточит при дотрагивании.
Укажите способы устранения вросшей десны, обоснуйте, для чего это необходимо.
9. Сформирована по V классу кариозная полость с поражением поверхностных слоев дентина
(неглубокая). Укажите, какие способы можно применить в данном случае для улучшения фиксации пломбы.
10. При препарировании полости V класса, максимально щадя эмаль на вестибулярной поверхности
центрального резца верхней челюсти, врач оставил ободок меловидно измененной эмали. Укажите, правильна
ли такая практика. Ответ обоснуйте.
Тестовый контроль знаний
1.
а)
б)
в)
г)
д)
е)
ж)
2.
а)
б)
в)
г)
д)
е)
ж)
з)
3.
а)
б)
4.
а)
б)
в)
г)
5.
а)
б)
6.
а)
б)
в)
г)
7.
а)
б)
в)
8.
а)
б)
в)
г)
9.
а)
Какая топография кариозной области соответствует V классу классификации по Блеку?
бугры моляром и премоляров;
фиссуры, пришеечная область;
фиссуры, естественные углубления моляров и премоляров;
пришеечная область всех групп зубов;
контактные поверхности моляров и премоляров;
контактные поверхности резцов, клыков без нарушения угла и режущего края;
контактные поверхности резцов, клыков с нарушением угла и режущего края.
Какие элементы выделяют в кариозной полости?
дентин;
край;
дно;
пульпа;
угол;
цемент;
эмаль;
стенка.
Заключительным этапом препарирования кариозной полости является:
формирование;
финирование.
Какими борами проводят раскрытие кариозной полости?
шарофидным, колесовидным;
шаровидным, фиссурным;
колесовидным, обратноконусовидным;
колесовидным, фиссурным.
Принцип биологической целесообразности заключается
в максимальном сохранении видимо здоровых тканей;
в профилактическом препарировании твердых тканей зуба до иммунных зон.
Колесовидный бор предназначен для
препарирования стенок кариозной полости;
полирования пломбы;
создания ретенционных пунктов;
шлифования пломбы.
Дном кариозной полости является стенка
вертикальная;
обращенная к пульпе зуба;
горизонтальная.
Придесневая стенка в полостях V класса препарируется под углом
30о;
45о;
75о;
90о.
Какими инструментами проводят некрэктомию?
финирами, полирами;
б)
в)
г)
10.
а)
б)
в)
экскаватором;
шаровидными борами;
обратноконусными, колесовидными борами.
Основными принципами препарирования являются
принцип биологической целесообразности и безболезненность;
безболезненность и профилактические иссечения твердых тканей зуба до иммунных зон;
профилактическое иссечение и принцип биологической целесообразности.
Домашнее задание:
а) перечислить этапы препарирования твердых тканей;
б) нарисовать форму сформированной кариозной полости V класса;
в) перечислить осложнения, возможные в результате препарирования твердых тканей зубов полостей V
класса.
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
11. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
12. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
13. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
14. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
15. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
16. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
17. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
18. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
19. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 6
Тема. Препарирование кариозных полостей I класса. Анатомия моляров нижней челюсти.
Цель. Ознакомить студентов с препарированием кариозных полостей I класса и анатомией моляров нижней
челюсти.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинет.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и боров,
наконечники стоматологические.
Учебные пособия: фантомные модели челюстей с искусственными зубами, стенды, таблицы, схемы,
муляжи, естественные (удаленные у человека) зубы.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы,
домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия.
Определение кариеса
зубов. Классификация кариозных полостей по Блеку. Принципы и правила препарирования кариозных
полостей. Принцип профилактического расширения кариозной полости Блека. Принцип
биологической целесообразности, выдвинутый И.Г. Лукомским. Элементы, составляющие кариозную
полость. Этапы препарирования кариозной полости. Требования, предъявляемые к правильно
сформированной полости (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка домашнего задания. Оценка выполнения домашнего задания по лепке моляров нижней
челюсти.
2. Теоретическая часть. Определение кариозных полостей, относящихся к I классу по классификации
Блека. Варианты кариозных полостей I класса и особенности препарирования твердых тканей зубов.
Осложнения при препарировании кариозных полостей I класса. Особенности анатомического строения моляров
нижней челюсти. Собеседование по контрольным вопросам и задачам, решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом инструментария, используемого при препарировании
твердых тканей зубов кариозных полостей I класса. Демонстрация вариантов препарирования по I классу.
Препарирование кариозной полости I класса ассистентом у пациента с объяснением особенностей
формирования полости и ее элементов. Медикаментозная обработка сформированной полости по I классу.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантомах приемов препарирования твердых тканей
зубов при наличии кариозной полости I класса с учетом вариантов формирования полостей. Демонстрация
ассистентом естественных моляров нижней челюсти.
5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование на фантомах различных вариантов кариозных
полостей I класса.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Препарирование кариозных полостей I класса
К полостям первого класса относятся кариозные полости, расположенные в области естественных
фиссур и слепых ямок зубов любой анатомической группы.
Варианты полостей I класса
Наиболее часто кариозные полости локализуются в области бороздок на жевательной поверхности
премоляров и моляров. Это так называемый фиссурный кариес. При этом полости могут располагаться
изолированно друг от друга, разделенные прочным эмалевым валиком. Такие полости препарируют раздельно.
В других случаях, когда слой непораженных твердых тканей между кариозными полостями тонкий и
непрочный, полости после иссечения некротизированных тканей объединяются.
Часто в патологический процесс вовлекаются все фиссуры на жевательной поверхности, составляя одну
кариозную полость. В этом случае, как и в предыдущем, полости придают ромбовидную, крестообразную или
овальную форму.
Другим вариантом полостей, относящихся к первому классу, являются кариозные полости,
локализующиеся в естественных ямках на щечной поверхности моляров.
Если поражение необширное, жевательная поверхность может противостоять нагрузкам, возникающим при
жевании, то формируют одиночную полость на щечной поверхности моляра овальной формы. Когда полость
достигает больших размеров, то после удаления пораженной ткани остается лишь тонкий эмалевый край. Во
избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность, где формируют
дополнительную площадку глубиной 0,5-1,0 мм ниже эмалево-дентинной границы.
В тех случаях, когда имеет место одновременное поражение фиссур на жевательной и щечной
поверхностях, при препарировании учитывают толщину твердых тканей и формируют каждую полость либо
отдельно, либо объединяют их в одну общую полость.
Полости, расположенные в слепых ямках на небной поверхности резцов, также являются одними из
вариантов полостей первого класса. Их препарирование требует особого внимания и осторожности, так как дно
этих полостей наиболее близко расположено к пульпе. Препарируя такие кариозные полости, им придают
цилиндрическую форму.
Этапы препарирования кариозных полостей I класса
Раскрытие кариозной полости производят шаровидным бором, расширение – фиссурным бором.
Нависающие эмалевые края удаляют шаровидным или фиссурным борами, работая изнутри кнаружи.
Некрэктомию осуществляют шаровидным бором. Формируют полость обратноконусовидным или
фиссурным борами, величина которых должна соответствовать размерам полости. Для создания отвесных
стенок кариозной полости используют боковые поверхности фиссурного бора. Плоское дно получают при
работе обратноконусовидным бором, держа его строго перпендикулярно к дну полости. В заключение
финируют эмалевые края.
Осложнения при препарировании кариозных полостей I класса.
Самым тяжелым осложнением является перфорация дна кариозной полости. Причины перфорации
различны. Чаще всего это связано с оперативным лечением кариеса без визуального контроля, когда врач не
видит операционного поля, что имеет место, когда не производится расширение входа в кариозную полость.
Иногда причиной данного осложнения могут быть грубые манипуляции экскаватором или бором, не
соответствующим размерам полости.
Другими осложнениями являются перфорация вблизи шейки зуба и отлом стенки кариозной полости,
которые чаще наблюдаются в результате плохого обзора полости и недостаточного опыта работы.
Схема ориентировочной основы действия (ООД)
при препарировании кариозной полости I класса
Этапы работы
1
Средства и условия для работы
2
Критерий самоконтроля
3
1. Возьмите жидкости
Платонова
для
обезболивания
твердых тканей зуба,
смеша йте
Жидкости
Платонова
№
1,
№
2.
Стоматологический
инструментарий.
Стоматологическое стекло, фантом
2. На тампоне внесите в
кариозную полость
Стоматологический инструментарий, фантом
3. Возьмите
фантом,
закрепите
его
в
окклюдаторе
Фантом, окклюдатор
4. Возьмите лоток со
стоматологическим
инструментарием
Лоток,
стоматологическое
стоматологический пинцет, зонд
экскаватор
5. Возьмите
наконечники
Прямой и угловой наконечники
6. Возьмите набор боров
Боры:
фиссурные,
шаровидные,
обратноконусовидные для прямого и углового
наконечников
7. Проверьте заземление
бормашины
и
включите ее в сеть
Бормашины с реостатом
8. Включите
проверьте
рукава
Дно и стенки кариозной полости
равномерно смочены жидкостями
Фантом прочно зафиксирован в
окклюдаторе
зеркало,
угловой,
реостат,
работу
Бормашина заземлена
Отсутствие вибрации рукава и
посторонних шумов
9. Соедините
наконечник с рукавом
и включите реостат
Наконечник не падает, не вибрирует,
не вращается вокруг оси
1
2
10. Вставьте
бор
в
наконечник,
проверьте
его
фиксацию и, включив
машину,
проверьте
направление
вращения бора
3
Бор не выпадает из наконечника, бор
вращается по часовой стрелке
11. Определите
локализацию
кариозной полости
Зонд, зеркало, фантом.
Соответствует полости I класса
12. Раскройте кариозную
полость
Фиссурный, шаровидный боры
Отсутствие нависающих краев
13. Удалите
патологически
измененные твердые
ткани (некрэктомия)
Экскаваторы, шаровидные боры
Твердые стенки и дно
14. Сформируйте
элементы кариозной
полости:
Условие: кариозная полость на жевательной
поверхности в области фиссуры (нижнего
моляра)
Форма кариозной полости
ящикообразная, цилиндрическая, в
виде «ласточкина хвоста»
а) стенки
Фиссурный, обратноконусовидный боры
Стенки гладкие, отвесные
б) дно
Обратноконусовидный, фиссурный боры
Дно плоское, плотное под прямым
углом к стенкам
в) углы
Обратноконусовидный, фиссурный боры
Прямые
г) края
Финиры, карборундовые головки
Гладкие, ровные
15. Создайте
вариант
кариозной полости с
дополнительной
площадкой
Условие: кариозная полость на щечной
поверхности моляра, но выше экватора коронки
зуба
с
тонким слоем
неповрежденной
жевательной поверхности
Дополнительная площадка
а) возьмите фиссурный
бор и введите в
основную кариозную
полость
посередине
жевательной
поверхности моляра и
сформируйте
дополнительную
кариозную полость по
размерам основной
Зонд, зеркало
Глубина дополнительной площадки
ниже эмалево-дентинной границы на
0,5-1,0 мм
16. Проверьте
все
элементы
сформированной
полости
Стенки плотные и отвесные, дно
плоское под прямым углом к стенкам
Анатомия моляров нижней челюсти
Первый моляр нижней челюсти (dens molaris inferior primus) – самый большой из
зубов нижней челюсти. Коронка кубической формы.
Щечная поверхность выпуклая, язычная параллельна ей, менее выпукла. Контактная передняя поверхность
шире и выпуклее, чем задняя. Жевательная поверхность делится бороздками на пять бугров – три щечных и два
язычных. В исключительных случаях встречается шесть бугров – три щечных и три язычных, тогда коронка
имеет вид розетки.
Зуб имеет два корня – передний и задний, они уплощены и ширина их больше в щечно-язычном
направлении. На поверхности корней имеются продольные бороздки. Корни отклонены кзади. На задней
поверхности заднего корня бороздка отсутствует.
Зуб имеет хорошо выраженные признаки угла, кривизны коронки и корня.
Коронковая полость удлинена в передне-заднем направлении, размеры задней стенки ее немного меньше, чем
передней. В заднем корне имеется один канал, достаточно широкий, и лишь изредка встречаются два, более узких
канала. Устье заднего канала расположено в задней части дна коронковой полости. В переднем корне, как правило,
имеется два более узких канала – щечный и язычный. Устья их расположены в передней части дна коронковой
полости. Между каналами переднего корня обычно имеются анастомозы.
Второй моляр нижней челюсти (dens molaris inferior secundus). Коронка зуба имеет почти квадратное
очертание и в большинстве случаев снабжена четырьмя буграми – два щечных и два язычных, лучше
выраженных. Жевательная поверхность симметрична.
Зуб имеет два корня – передний и задний, направлены кзади. В 30% случаев наблюдается искривление корней,
очень редко наблюдается сращение корней.
Коронковая полость вытянута в передне-заднем направлении. В заднем корне имеется один широкий канал.
Устье заднего канала расположено в задней части дна коронковой полости. В переднем корне имеется два
узких канала – щечный и язычный. Устья их расположены в передней части дна коронковой полости. Между
каналами переднего корня имеются анастомозы.
Третий моляр нижней челюсти (dens molaris inferior tertius seu dens serotinus) подвержен различного
рода вариациям. Коронка меньше, чем у второго моляра. Жевательная поверхность имеет четыре бугорка (43%)
или пять (51%), редко встречается три бугорка.
Корней два, они чаще сращены в одну коническую массу, отклонены кзади. В подобных корнях могут быть
расположены два и даже три отдельных канала.
Контрольные вопросы
1. Какие полости относятся к I классу согласно классификации Блека?
2. В каком случае при препарировании полости по I классу обязательно создание дополнительной
площадки?
3. Когда при препарировании полости I класса не создается дополнительная площадка?
4. Какую форму должна иметь отпрепарированная кариозная полость при локализации поражения в
слепых ямках на язычных поверхностях верхних боковых резцов?
5. Вариант препарирования кариозной полости при локализации очага поражения в естественной ямке на
щечной поверхности выше экватора коронки первого моляра нижней челюсти.
6. Какова особенность препарирования кариозных полостей при локализации очагов поражения
одновременно на жевательной и щечной поверхностях при хорошо сохранившихся между ними гранями
коронки?
7. Тактика врача-стоматолога при локализации очага поражения на жевательной и щечной поверхностях
при несохранившихся между этими полостями гранями коронки.
8. Дайте описание первого моляра нижней челюсти.
9. Опишите строение второго моляра нижней челюсти.
10. Дайте описание возможных вариантов анатомического строения третьего моляра (зуба мудрости)
нижней челюсти.
Контрольные задачи
Задача 1. К какому классу следует отнести кариозные полости?
Классы по Блеку
Кариозные полости
I
II
III
IV
V
1. Кариозная полость на контактных
поверхностях моляров и премоляров
2. Кариозные полости на контактных
поверхностях резцов и клыков
3. Кариозные полости на жевательной,
щечной и язычной поверхности моляров,
премоляров
4. Кариозные полости в области шеек всех
групп зубов
5. Кариозные полости на контактной
поверхности резцов и клыков с
нарушением
целостности
угла
и
режущего края коронки
Задача 2. В каком случае необходимо создание дополнительной площадки при препарировании кариозных
полостей по I классу?
Дополнительная площадка
Кариозная полость
надо создавать
не надо создавать
1. Кариозная полость на щечной поверхности
моляра выше экватора коронки зуба с
неповрежденной жевательной поверхностью
2. Кариозная полость с толстыми стенками на
жевательной поверхности моляра
Задача 3. В каком случае производится правильное препарирование кариозной полости?
Кариозные полости
Правильное препарирование
Неправильное
препарирование
1. Кариозная полость на язычной поверхности
резца, образующаяся в естественной ямке:
а) после препарирования создана кариозная
полость цилиндрической формы
б) после препарирования создана кариозная
полость ящикообразной, крестообразной
Задача 4. В каком случае произведено правильное препарирование кариозных полостей?
Кариозные полости
(локализация)
Форма кариозной полости
(крестообразная)
Отдельно сформированные кариозные полости
прямоугольные
1. Кариозные
полости
локализуются
на
жевательной поверхности моляра в области
фиссур
с
достаточно
толстым
слоем
непораженной эмали между ними
2. Кариозные полости, расположенные в фиссурах
на жевательной поверхности с тонким и
непрочным слоем непораженных твердых
тканей между ними
Задача 5. Какой вариант препарирования кариозной полости по I классу правильный?
Кариозная полость
и вариант препарирования
Правильное препарирование
Неправильное препарирование
При одновременном поражении фиссур на жевательной и
щечной поверхностях, если между жевательной и
щечной поверхностями достаточно толстый слой
твердых тканей, то:
а) каждую полость формируют отдельно;
б) полости объединяют в одну общую полость
Задача 6. Какие осложнения могут быть при препарировании кариозных полостей I класса?
Осложнение
1.
2.
3.
4.
Перфорация дна кариозной полости
Повреждение десневого края
Перфорация стенки кариозной полости
Отлом стенки кариозной полости
Да
Нет
Задача 7. Какие боры используют на этапах препарирования кариозной полости I класса?
Боры
Этапы препарирования
шаровидный
1.
2.
3.
4.
5.
фиссурный
обратноконусовидный
Раскрытие кариозной полости
Расширение кариозной полости
Некрэктомия
Формирование полости
Финирование эмалевых краев
Задача 8. Какая форма коронки характерна для следующих моляров нижней челюсти?
Моляры нижней челюсти
Форма коронки, количество бугров
первый
второй
третий
1. Коронка имеет кубическую форму, на
жевательной поверхности 5 бугров
2. Коронка имеет кубическую форму,
слегка вытянутую в передне-заднем
направлении,
на
жевательной
поверхности 4 бугра
3. Форма
коронки
кубическая.
На
жевательной поверхности может быть
множество бугров
Задача 9. Каковы причины перфорации дна кариозной полости при препарировании полостей I класса?
Причины
Да
Нет
Препарирование без визуального контроля
Знание топографии полости зуба
Грубые манипуляции бором или экскаватором
Плохое освещение
Отсутствие сведений о топографии полости
зуба
6. Неправильное положение пациента в кресле
1.
2.
3.
4.
5.
Задача 10. Какие требования к глубине дополнительной площадки являются правильными?
Требования
1. На 0,5-1 мм выше эмалево-дентинной границы
2. На 0,5-1 мм ниже эмалево-дентинной границы
3. На 0,5-1 мм ниже эмалево-цементной границы
Правильное
Неправильное
Ситуационные задачи
Учебные
1. На жевательной поверхности верхнего первого моляра имеется неглубокая, но значительная по
площади кариозная полость. Укажите, к какому классу по Блеку относится данная кариозная полость.
Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
2. На щечной поверхности верхнего моляра выше экватора коронки имеется кариозная полость с тонким слоем
неповрежденных твердых тканей жевательной поверхности. Укажите класс по Блеку, к которому относится данная
кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
3. На небной поверхности верхнего бокового правого резца в области естественной ямки имеется
неглубокая кариозная полость. Напишите формулу по ВОЗ и клиническую формулу зуба. Укажите, к какому
классу по Блеку относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
4. На жевательной поверхности нижнего правого второго моляра в области фиссур имеются две
неглубокие кариозные полости, разделенные небольшим слоем неповрежденных твердых тканей. Напишите
клиническую формулу и формулу по ВОЗ зуба. Укажите класс по Блеку, к которому относится данная
кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
5. На щечной поверхности нижнего второго моляра выше экватора коронки зуба имеется кариозная
полость с достаточно толстым слоем неповрежденной жевательной поверхности. Выберите вариант
препарирования и обоснуйте его.
6. На жевательной поверхности нижнего первого премоляра имеется неглубокая кариозная полость.
Произведено: некрэктомия и формирование кариозной полости. Укажите ошибки, допущенные на этапах
препарирования.
7. На жевательной поверхности верхнего третьего моляра кариозная полость. Произведено: раскрытие и
формирование кариозной полости. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования.
8. На жевательной поверхности верхнего первого моляра находится отпрепарированная кариозная
полость: имеются незначительно нависающие края эмали, стенки и дно находятся под углом 90 градусов,
стенки имеют шероховатую поверхность, дно плоское. Укажите ошибки, допущенные на этапах
препарирования.
9. На жевательной поверхности нижнего первого моляра в области естественных углублений имеются две
кариозные полости, разделенные толстым слоем неповрежденных твердых тканей зуба. Укажите класс по
Блеку, к которому относятся данные кариозные полости. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
10. На жевательной поверхности нижнего второго премоляра – кариозная полость. Произведено:
раскрытие, расширение кариозной полости и некрэктомия. Укажите ошибки, допущенные на этапах
препарирования.
К каким осложнениям они могут привести?
Контрольные
1. На жевательной поверхности верхнего второго моляра имеется кариозная полость, захватывающая все
фиссуры данной поверхности. К какому классу по Блеку относится кариозная полость в области фиссур на
жевательной поверхности? Выберите вариант препарирования данной кариозной полости.
2. На щечной поверхности первого верхнего моляра имеется кариозная полость, расположенная выше
экватора коронки. На жевательной поверхности – тонкий слой неповрежденных твердых тканей. К какому
классу по Блеку относится данная кариозная полость? Выберите и обоснуйте вариант препарирования
кариозной полости в данном случае.
3. На небной поверхности верхнего левого бокового резца в слепой ямке имеется кариозная полость. Укажите,
к какому классу по Блеку относится данная кариозная полость. Каковы особенности препарирования такой полости?
Какую форму придают данным кариозным полостям при препарировании?
4. На жевательной поверхности нижнего левого первого моляра имеются две кариозные полости,
разделенные прочным эмалевым валиком. Укажите класс по Блеку, к которому относится данная кариозная
полость, и выберите вариант ее препарирования. Обоснуйте.
5. На вестибулярной поверхности первого моляра нижней челюсти в слепой ямке расположена кариозная
полость с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности. Выберите и обоснуйте вариант
препарирования данной кариозной полости.
6. На жевательной поверхности верхнего второго премоляра имеется кариозная полость в области фиссуры.
Произведены следующие этапы препарирования: раскрытие кариозной полости, некрэктомия и финирование краев
эмали. Какие ошибки допущены на этапах препарирования кариозной полости?
7. На жевательной поверхности нижнего третьего моляра расположена кариозная полость. На этапах
препарирования произведено раскрытие, расширение кариозной полости и некрэктомия. Какие допущены
ошибки при препарировании кариозной полости?
8. На жевательной поверхности нижнего второго моляра – отпрепарированная кариозная полость, у которой
имеются нависающие края эмали, дно плоское, стенки и дно расположены под углом 900, острые края эмали.
Укажите, какие требования к элементам сформированной кариозной полости не выполнены.
9. На жевательной поверхности нижнего первого премоляра имеются две кариозные полости,
разделенные тонким и непрочным слоем непораженных твердых тканей. К какому классу по Блеку относится
данная кариозная полость? Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
10. На жевательной поверхности нижнего второго премоляра – отпрепарированная кариозная полость, у
которой: боковые стенки гладкие и параллельные между собой, с закругленными углами, дно гладкое и
плоское, дно полости с боковыми стенками образуют прямой угол. К какому классу по Блеку относится данная
кариозная полость? Правильно ли сформирована полость?
Тестовый контроль знаний
1. Локализация кариозных полостей I класса по классификации Блека:
а) пришеечная область;
б) бугры моляров и премоляров;
в) фиссуры;
г) контактная поверхность моляров и премоляров;
д) контактная поверхность резцов и клыков;
е) естественные углубления премоляров и моляров;
ж) слепые ямки боковых резцов верхней челюсти.
2. Назначение этапа раскрытия кариозной полости при препарировании:
а) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей;
б) удаление нависающих краев эмали;
в) создание условий для ретенции пломбы;
г) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью.
3. Назначение этапа некрэктомии при препарировании кариозной полости:
а) удаление нависающих краев эмали;
б) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью;
в) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей;
г) создание условий для ретенции пломбы.
4. Назначение этапа формирования кариозной полости при препарировании:
а) удобный доступ и обзор;
б) ретенция пломбы;
в) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью;
г) улучшение краевого прилегания пломбы.
5. Назначение финирования краев эмали при препарировании кариозной полости:
а) ретенция пломбы;
б) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью;
в) улучшение краевого прилегания пломбы;
г) удобный доступ и обзор.
6. Какие инструменты используют на этапе раскрытия кариозной полости при препарировании?
а) экскаватор;
б) карборундовый камень;
в) фиссурный бор;
г) шаровидный бор;
д) обратноконусовидный бор.
7. Какие инструменты используют при удалении некротизированного дентина на этапах препарирования
кариозной полости?
а) карборундовый камень;
б) шаровидный бор;
в) экскаватор;
г) фиссурный бор;
д) обратноконусовидный бор.
8. Какие инструменты используют на этапе расширения кариозной полости при препарировании?
а) полир;
б) финир,
в) фиссурный бор;
г) шаровидный бор;
д) экскаватор;
е) обратноконусовидный бор;
ж) карборундовый камень.
9. Какие инструменты используют на этапе формирования кариозной полости при препарировании?
а) карборундовый камень;
б) обратноконусовидный бор;
в) шаровидный бор;
г) фиссурный бор;
д) экскаватор;
е) финир;
ж) полир;
з) колесовидный бор.
10. Вариант препарирования кариозной полости, расположенной в слепой ямке бокового резца верхней
челюсти:
а) одиночная полость без дополнительной площадки;
б) полость с дополнительной площадкой;
в) цилиндрическая полость;
г) две отдельные кариозные полости.
Домашнее задание:
а) нарисовать разновидности сформированной кариозной полости I класса: на моляре с
одновременным поражением щечной и жевательной поверхностей и на моляре при поражении
только щечной поверхности;
б) перечислить возможные осложнения и причины их возникновения при препарировании кариозных
полостей I класса;
в) лепка из пластилина 48, 47, 46 зубов.
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
20. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
21. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
22. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
23. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
24. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
25. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
26. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
27. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
28. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 7
Тема. Препарирование кариозных полостей II класса. Анатомия премоляров.
Цель. Ознакомить студентов с препарированием кариозных полостей II класса и анатомией
премоляров верхней и нижней челюстей.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и
боров, наконечники.
Учебные пособия: фантомные модели челюстей с искусственными зубами, стенды, таблицы,
схемы, муляжи, естественные (удаленные у человека) зубы.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, тестовые
вопросы, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для
данного занятия. Классификация кариозных полостей по Блеку. Принцип
профилактического расширения кариозной полости Блека. Принцип биологической
целесообразности И.Г. Лукомского. Элементы, составляющие кариозную полость.
Определение дна кариозной полости. Этапы препарирования кариозной полости. Требования
к правильно сформированной кариозной полости. Назначение этапов раскрытия и
расширения кариозной полости. Особенности этапа некрэктомии при препарировании
кариозной полости. Назначение этапа формирования кариозной полости и инструментарий,
используемый при проведении данного этапа препарирования кариозной полости (кафедра
пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Проверка выполнения домашнего задания. Оценка выполнения задания по лепке премоляров.
Теоретическая часть. Определение кариозных полостей II класса по Блеку. Особенности
препарирования кариозных полостей II класса без дополнительной площадки, с дополнительной
площадкой и МОД. Требования, предъявляемые к дополнительной площадке. Особенности
анатомического строения премоляров верхней и нижней челюстей. Отличительные признаки
премоляров для определения их принадлежности к верхней и нижней челюстям, правой и левой
половине челюстей. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных
ситуационных задач.
Клиническая часть. Демонстрация ассистентом инструментов, используемых при препарировании
кариозных полостей II класса, вариантов кариозных полостей II класса. Препарирование ассистентом
кариозной полости II класса у пациента с объяснением особенностей формирования основной полости,
дополнительной площадки, их элементов и методики, медикаментозной обработки кариозной полости.
Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантомах приемов препарирования твердых тканей
зуба кариозной полости II класса. Демонстрация ассистентом естественных премоляров верхней и нижней
челюстей.
Самостоятельная работа студентов. Препарирование различных вариантов кариозных полостей II
класса на фантомах с использованием муляжей и атласа.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
Решение контрольных ситуационных задач.
Тестовый контроль знаний.
Задание на следующее занятие.
Аннотация
Препарирование кариозных полостей II класса
Ко второму классу согласно классификации кариозных полостей Блека относятся полости,
расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров.
Варианты препарирования кариозных полостей второго класса зависят от локализации, распространенности
патологического процесса и наличия соседних зубов.
Как правило, сформированная кариозная полость второго класса содержит два элемента: основную полость
и дополнительную площадку.
В некоторых случаях дополнительную полость не создают.
Основная полость без дополнительной площадки формируется при поражении кариесом контактных
поверхностей в области экватора коронки и ближе к шейке зуба, когда доступ к кариозной полости свободен
при отсутствии соседнего зуба и нет необходимости выводить основную полость на жевательную поверхность.
Основную полость без дополнительной площадки формируют и в том случае, когда кариозный процесс
распространяется вблизи жевательной поверхности коронки зуба.
Формируют основную полость с дополнительной площадкой при локализации кариозного поражения на
контактной поверхности зуба в области экватора и шейки при наличии соседних зубов. Доступ к кариозной
полости получают путем трепанации эмали жевательной поверхности алмазными головками или
твердосплавными борами.
Отношение к сепарации (разделение зубов сепарационным диском, обеспечивающее доступ к полости), как
к одному из этапов препарирования кариозных полостей II класса, должно быть негативное, так как при этом
удаляют большое количество здоровых твердых тканей, что совершенно необоснованно.
Формируют кариозную полость по общим правилам. Особого внимания требует препарирование
придесневой стенки, которое производят после расширения кариозной полости, когда она доступна обзору на всем
протяжении.
Придесневая стенка должна располагаться под прямым или острым углом к дну основной полости. Если
угол будет тупым, может произойти соскальзывание пломбы и ее выпадение при нагрузке во время жевания.
Препарировать
придесневую
стенку основной
полости
лучше
всего
торцевой
частью
обратноконусовидного или фиссурного бора большого размера, располагая ось бора углового наконечника
параллельно оси зуба. Щечные и язычные стенки обрабатывают фиссурными борами для углового
наконечника. После формирования основной полости приступают к созданию под прямым углом
дополнительной площадки в виде ступеньки, которая способствует равномерному распределению
жевательного давления на зуб и придает устойчивость пломбе.
Дополнительную площадку формируют следующим образом: шаровидным или фиссурным бором малого
размера иссекают твердые ткани на жевательной поверхности зуба в виде бороздок, захватывая эмаль и дентин,
затем полученную полость расширяют и углубляют.
Требования, предъявляемые к дополнительной площадке, следующие: длина ее в зависимости от
размеров основной полости должна составлять треть или половину и более длины жевательной поверхности
зуба, ширина должна быть такая же, как и у основной полости или несколько уже с последующим
расширением. Углублять дополнительную площадку необходимо на 0,5-1,0 мм ниже эмалево-дентинной
границы.
Недостаточная глубина дополнительной площадки может привести к надлому пломбы, а несоответствие
размеров между основной и дополнительной полостями ведет к быстрому выпадению пломбы.
Дно основной полости должно под прямым углом переходить в дно дополнительной площадки. Если
этот угол будет острым, может произойти надлом пломбы, если тупым – ее соскальзывание.
Дополнительной площадке придают прямоугольную форму с округленными углами или форму
«ласточкина хвоста», узкая часть которого формируется посередине между бугорками, а расширенная – за
дальними от кариозной полости бугорками.
При варианте кариозных полостей по II классу, когда происходит поражение одновременно передней и задней
поверхностей зубов (такие полости известны под названием медиоокклюзиодистальных – МОД), формируется
общая дополнительная площадка. Бугры в этом случае необходимо стачивать, чтобы предотвратить откалывание
щечной или язычной стенки в момент воздействия сил жевательного давления на ослабленные стенки такого зуба.
При наличии кариозного поражения на контактных поверхностях рядом стоящих зубов препарирование
кариозных полостей производят в одно посещение. Если наложить пломбу в одном зубе, не сформировав
полости в соседнем, а затем приступать к препарированию рядом стоящего зуба, то можно повредить ранее
поставленную пломбу.
При наличии гипертрофированного десневого сосочка, заполняющего кариозную полость, его необходимо
удалить или коагулировать, предварительно обезболив, а затем приступать к препарированию кариозной полости.
Для улучшения фиксации пломбы делают не только дополнительные площадки, но и создают на стенках
полости опорные пункты в виде углублений, бороздок, нарезок, насечек и т.д.
В основной полости целесообразно сгладить зазубрины по краю эмали.
Осложнения при препарировании кариозных полостей II класса
1.Перфорация дна и стенки кариозной полости.
2.Повреждение бором смежных зубов при попытке обработать кариозную полость без выведения ее
на жевательную поверхность.
3.Повреждение десневого сосочка.
Схема ориентировочной основы действия
при препарировании кариозных полостей II класса
Этапы работы
1.Возьмите фантом, закрепите в окклюдаторе
2.Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием
3.Возьмите наконечники
4.Возьмите набор боров
5.Проверьте заземление бормашины и включите ее в сеть
6.Включите реостат и проверьте работу рукава
7.Соедините наконечник с рукавом и включите реостат
8.Вставьте бор в наконечник, проверьте его фиксацию. Включив машину, проверьте направление вращения бора
9.Определите локализацию кариозной полости
10. Раскройте кариозную полость
11.Удалите патологически измененные твердые ткани (некрэктомия)
12. Сформируйте элементы кариозной полости без дополнительной площадки:
а) стенки
б) дно
в) углы
г) края
13. Создайте вариант кариозной полости с дополнительной площадкой на премолярах и молярах
1) Возьмите карборундовую головку, алмазный или твердосплавный бор, закрепите в наконечнике, включите машину
2) С жевательной поверхности, в проекции кариозной полости снимите эмаль, дентин до кариозной полости
3) Фиссурным или конусовидным бором удалите нависающие края, проведите некрэктомию, сформируйте все элементы
кариозной полости (см. пункт 12)
4) Сформируйте дополнительную площадку в пределах здоровых эмали и дентина по принципам формирования основной полости
Действия см. в пункте 13
Отпрепарируйте и сформируйте смежные кариозные полости по II классу
Анатомия премоляров
Первый премоляр верхней челюсти (dens premolaris superior primus). Вестибулярная поверхность
его коронки больше язычной, имеет небольшой вертикально расположенный валик и по своему строению
напоминает вестибулярную поверхность клыка. При переходе вестибулярной поверхности в контактные
образуются закругленные углы.
Контактные поверхности имеют форму прямоугольника, причем задняя поверхность более выпукла, чем
передняя. Боковые поверхности, не образуя углов, переходят в более выпуклую небную поверхность.
Жевательная поверхность образована двумя буграми – щечным и небным, из которых щечный имеет
небольшими поперечными бороздками, в результате чего по бокам у передней и задней поверхностей
образуются небольшие эмалевые валики.
Корни сжаты в передне-заднем направлении, на боковых поверхностях их имеются глубокие бороздки. В
области верхушечной и значительно реже в средней и пришеечной трети корень делится на два – щечный и
язычный. Чем ближе к шейке зуба разделяется корень, тем в большей степени отличается наклон щечного
бугра в сторону полости рта.
В зубе хорошо выражены отличительные признаки для определения принадлежности его к правой или
левой половине челюсти. Однако нередко признак кривизны коронки может быть обратным, то есть более
выпуклой является задняя половина щечной поверхности коронки, а более покатой – передняя половина
этой же поверхности.
Коронковая полость вытянута в щечно-язычном направлении. Свод над этой полостью имеет выпуклость,
расположенную на уровне шейки зуба. Дно коронковой полости имеет, как правило, седловидную форму. В
тех случаях, когда разветвление корней и соответственно каналов происходит ближе к верхушечной трети
корня, то дно коронковой полости представлено удлиненной в язычно-щечном направлении щелью, в
глубине которой происходит разветвление каналов.
Зуб имеет два узких канала, из которых небный обычно шире щечного.
Первый премоляр нижней челюсти (dens premolaris primus inferior). Вестибулярная поверхность
коронки выпукла, имеет хорошо выраженный признак кривизны. Контактные поверхности также выпуклы и
без резких границ переходят в язычную поверхность. Последняя по размеру меньше вестибулярной.
Коронка зуба имеет более округлую форму по сравнению с первым премоляром верхней челюсти.
Жевательная поверхность имеет два бугра. Их разделяет небольшая бороздка, которая всегда расположена
ближе к язычному бугру, в результате чего он всегда меньше щечного. Бугры по краям соединяются
эмалевыми валиками, ограничивающими контактные поверхности. В других вариантах от середины
щечного бугра к язычному проходит эмалевый валик, и тогда по бокам его образуются две ямки.
Овальной формы корень на передней и задней своих поверхностях несет нерезко выраженные бороздки.
Иногда коронка зуба слегка наклонена в сторону полости рта, образуя с корнем тупой угол.
Коронковая полость более узкая в передне-заднем направлении, дно ее представлено воронкообразным
входом в одиночный корневой канал.
Второй премоляр верхней челюсти (dens premolaris secundus superior). По форме этот зуб мало
отличается от первого премоляра верхней челюсти, но имеет несколько меньший размер. Вестибулярная
поверхность коронки выпукла, имеет нерезко выраженный продольный валик. Контактные поверхности
выпуклы. Задняя поверхность выпукла в большей степени, чем передняя. И щечная, и небная поверхности
имеют несколько меньшие размеры, чем у первого премоляра.
Жевательная поверхность имеет два одинаковой величины бугра. Корень одиночен, имеет конусовидную,
слегка уплощенную форму с неглубокими бороздками на боковых поверхностях. Встречается, хотя очень
редко, раздвоение корня в области его верхушки.
Полость зуба сжата в передне-заднем направлении. Дно полости представлено воронкообразным устьем,
переходящим в одиночный канал. В таких случаях устье канала расположено в центре дна полости зуба.
Однако иногда у вторых премоляров встречается два канала – щечный и небный, и тогда устья каналов
расположены по краям полости, ближе к щечной и небной поверхностям.
Второй премоляр нижней челюсти (dens premolaris secundus inferior). Второй премоляр нижней челюсти
размерами превышает первый премоляр этой же челюсти. Вестибулярная поверхность коронки сходна по
строению с одноименной поверхностью первого премоляра, язычная же, благодаря хорошо развитому
бугру, имеет несколько больший размер. Контактные поверхности коронки выпуклы и без резких границ
переходят в язычную поверхность.
На жевательной поверхности имеется два хорошо развитых бугра (в большей степени развит щечный бугор),
разделенных глубокой бороздкой. От последней в некоторых случаях отходит дополнительная бороздка,
которая делит язычный бугор на два меньших бугра, тем самым превращая зуб в трехбугорковый. По краям
коронки бугры соединяются эмалевыми валиками.
Корень зуба конусовидной формы. Хорошо выражен признак корня, признаки же угла и кривизны коронки
выражены нерезко.
Коронковая полость сжата в переднезаднем направлении, воронкообразно переходит в одиночный канал. В
ряде случаев в верхушечной части происходит его раздвоение на два самостоятельных канала.
Контрольные вопросы
1. Какова локализация кариозных полостей II класса по классификации Блека?
2. Какова особенность препарирования кариозных полостей II класса?
3. Какие требования предъявляются к формированию придесневой стенки основной полости?
4. Требования, предъявляемые к дополнительной площадке сформированной кариозной полости II класса.
5. Перечислите последовательность этапов формирования кариозной полости II класса при наличии
тесного контакта между зубами.
6. Какие существуют варианты препарирования кариозных полостей II класса при отсутствии соседнего
зуба?
7. Тактика врача-стоматолога при одновременном поражении кариесом передней и задней контактных
поверхностей зуба.
8. Какие мероприятия проводят при наличии гипертрофированного десневого сосочка в кариозной
полости II класса?
9. Какие манипуляции проводит врач-стоматолог для улучшения фиксации пломбы в сформированной
кариозной полости II класса?
10. Перечислите возможные осложнения и назовите причины их возникновения при препарировании
кариозных полостей II класса.
Контрольные задачи
Задача 1. На каких премолярах хорошо выражены признаки зубов?
Премоляры
Признак стороны
I верхний
II верхний
I нижний
II нижний
1. Признак
кривизны
коронки
2. Признак угла
3. Признак корня
Задача 2. В каком случае необходимо создать дополнительную площадку при препарировании кариозных
полостей по II классу?
Дополнительная площадка
Кариозная полость
создавать
не создавать
1. Кариозные полости, расположенные на контактной
поверхности моляров или премоляров при плотном
расположении зубов
2. Кариозные полости, расположенные одновременно на
задней и передней поверхностях моляров и
премоляров
3. Кариозные полости, расположенные на передней и
жевательной поверхностях моляров и премоляров
Задача 3. К какому классу следует отнести кариозные полости?
Классы по Блеку
Кариозные полости
I
II
III
IV
V
1. Кариозные полости, расположенные на
передней и задней поверхностях моляров и
премоляров
2. Кариозная полость, расположенная на
щечной поверхности моляра
3. Кариозная
полость
на
контактной
поверхности с поражением язычной и
губной поверхности фронтальных зубов
4. Кариозные полости, расположенные в
пришеечной
области
зубов
на
вестибулярной и язычной поверхностях
5. На центральных резцах верхней челюсти
кариозные
полости
с
разрушением
медиальных углов. Режущий край резцов
стерт, образовалась значительная площадка
Задача 4. Выберите вариант препарирования кариозных полостей II класса.
Вариант препарирования
Локализация кариозной полости
с дополнительной площадкой
без дополнительной площадки
1. Кариозная
полость,
расположенная на контактной
поверхности моляра при плотном
расположении зубов
2. Кариозная
полость,
расположенная на контактной
поверхности
премоляра
при
отсутствии соседнего моляра
Задача 5. Выберите правильный вариант формирования придесневой стенки основной полости при
препарировании по II классу.
Оценка препарирования
Вариант формирования придесневой
стенки основной полости
правильно
неправильно
1. Придесневая
стенка
должна
располагаться под прямым углом к дну
основной полости
2. Придесневая
стенка
должна
располагаться под острым углом к дну
основной полости
3. Придесневая
стенка
должна
располагаться под тупым углом к дну
основной полости
Задача 6. Какие инструменты используют при препарировании элементов кариозной полости II класса?
Элементы кариозной
полости
1.
2.
3.
4.
Придесневая стенка
Щечная стенка
Язычная стенка
Дополнительная
Боры
шаровидный
фиссурный
обратноконусовидный
площадка
Задача 7. Соотнесите угол, создаваемый между дном основной полости и дном дополнительной площадки, с
осложнениями, вызываемыми данной ошибкой:
Угол между дном основной
полости и дном дополнительной
площадки
Осложнения
надлом пломбы
соскальзывание пломбы
1. Острый
2. Тупой
Задача 8. Какие требования к длине дополнительной площадки при препарировании кариозной полости II
класса являются правильными?
Требования, предъявляемые к длине
дополнительной площадки
Оценка препарирования
правильно
неправильно
1. Длина должна составлять треть длины
жевательной поверхности.
2. Длина должна составлять половину длины
жевательной поверхности.
3. Длина должна составлять более половины
длины жевательной поверхности.
Задача 9. Какие требования, предъявляемые к ширине дополнительной площадки при препарировании
кариозной полости II класса, являются правильными?
Оценка препарирования
Требования к ширине дополнительной площадки
правильно
неправильно
1. Ширина дополнительной площадки должна быть
равна ширине основной полости
2. Ширина дополнительной площадки должна быть
уже ширины основной полости
Задача 10. Какие осложнения могут возникнуть при препарировании кариозных полостей II класса?
Осложнения
1. Перфорация дна кариозной полости
2. Перфорация стенки кариозной полости
3. Повреждение бором смежных зубов при попытке
обработать кариозную полость без выведения ее на
жевательную поверхность
4. Повреждение десневого сосочка
5. Гипертрофия десневого сосочка
Да
Нет
Ситуационные задачи
Учебные
1. При препарировании кариозной полости по II классу проведено ее раскрытие, некрэктомия, созданы отвесные
стенки, прямые углы, плоское дно. Укажите, какие этапы препарирования кариозной полости не выполнены?
2. На задней поверхности 35 кариозная полость, распространяющаяся на жевательную поверхность.
Сформирована кариозная полость с дополнительной площадкой. Придесневая стенка создана с наклоном к
десне. Дайте оценку сформированной полости.
3. При формировании кариозной полости по II классу, расположенной на задне-жевательной поверхности
27, создана дополнительная площадка, соответствующая размерам основной полости и глубиной до эмалеводентинной границы. Какое требование не выполнено при формировании дополнительной площадки?
4. При формировании кариозной полости 34 по II классу создана дополнительная площадка на
жевательной поверхности, соответствующая 2/3 жевательной поверхности. Правильно ли сформирована
дополнительная площадка? Ответ обоснуйте.
5. После раскрытия кариозной полости по II классу в 34 и формирования дна проведено пломбирование.
В чем ошибка?
6. После удаления размягченного дентина со стенок кариозной полости, расположенной на передней
поверхности одиночно стоящего 44, и формирования стенок и дна ее проведено пломбирование. Найдите
ошибку на этапах препарирования кариозной полости.
7. После некрэктомии кариозной полости, расположенной на задне-жевательной поверхности 47,
проведено пломбирование. Объясните, какие допущены ошибки.
8. На передней жевательной поверхности 36 кариозная полость с одновременным поражением
поперечной борозды. Предложите вариант формирования кариозной полости.
9. На передней жевательной поверхности 46 ниже экватора коронки расположена кариозная полость. На
жевательной поверхности этого же зуба имеется кариозная полость в области пересечения фиссур. Отсутствует
45. Выберите правильный вариант формирования данных кариозных полостей.
10. На передней поверхности 38 кариозная полость ниже экватора зуба. На жевательной поверхности –
кариозная полость в этом же зубе в области пересечения фиссур. 37 и 38 находятся в тесном контакте.
Выберите правильный вариант формирования данных кариозных полостей.
Контрольные
1. На задней поверхности 27 кариозная полость выше экватора коронки. На жевательной поверхности
кариозная полость в области пересечения фиссур с распространением кариозного процесса в слепую ямку.
Предложите вариант формирования кариозной полости.
2. На передне-жевательной поверхности 16 кариозная полость. Вторая расположена в задней фиссуре.
Между ними непораженный эмалевый валик. Ваша тактика при формировании кариозных полостей.
3. Смежные кариозные полости 15 и 14. В 15 кариозная полость и на задней поверхности. На 15
предполагается изготовление коронки под мостовидный протез. Предложите варианты формирования
кариозных полостей.
4. При формировании кариозной полости, расположенной на передне-жевательной поверхности 27,
переход дна основной полости в дно дополнительной площадки закруглен. Созданы отвесные стенки, плавно
преходящие в плотное дно. Найдите допущенные ошибки и дайте обоснование.
5. При формировании кариозной полости, расположенной на задне-жевательной поверхности 24, переход дна
основной полости в дно дополнительной площадки под острым углом. Находите ли вы ошибку и какую? Объясните.
6. При формировании кариозной полости, расположенной на передне-жевательной поверхности 27, создана
дополнительная площадка на 0,5 – 1,0 мм ниже эмалево-дентинной границы. Дайте оценку сформированной кариозной
полости.
7. Форма коронки приближается к прямоугольной. На жевательной поверхности два бугра – щечный и
язычный. Поперек её проходит глубокая бороздка, разделяющая их. Корни сдавлены в передне-заднем
направлении, зуб имеет 2 корня – щечный и язычный. Определите анатомическую принадлежность зуба.
8. Коронка округлой формы, имеет два бугра, из которых щечный больше язычного. Бороздка,
разделяющая бугры, расположена ближе к язычному бугру. Корень овальный, на передней и задней
поверхностях имеются бороздки. Часто коронка и корень расположены по отношению друг к другу под тупым
углом. Определите анатомическую принадлежность зуба.
9. На жевательной поверхности два бугра одинаково хорошо развитые. Между буграми – глубокая бороздка,
часто от нее отходит дополнительная бороздка, которая делит язычный бугор на два, превращая зуб в
трехбугорковый. Корень конусовидный, один канал, иногда в верхушечной трети происходит разветвление канала.
Определите анатомическую принадлежность зуба.
10. На жевательной поверхности два бугра одинаковой величины. Корень один, имеет конусовидную, слегка
уплощенную форму и лишь в редких случаях расщепляется на два. Канал один, с устьем воронкообразной формы,
нередко бывает два канала. Определите анатомическую принадлежность зуба.
Тестовый контроль знаний
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Назначение финирования краев эмали при препарировании кариозной полости:
а) удобный доступ и обзор;
б) ретенция пломбы;
в) привентивное иссечение участков с низкой кариесрезистентностью;
г) для улучшения краевого прилегания.
Какую форму жевательной поверхности имеет первый премоляр нижней челюсти?
а) прямоугольная с 5-ю буграми;
б) округлая с 2-мя буграми;
в) прямоугольная с 2-мя буграми;
г) прямоугольная с 4-мя буграми;
д) ромбовидная с 4-мя буграми;
е) ромбовидная с 5-ю буграми.
Какая форма жевательной поверхности у первого премоляра верхней челюсти?
а) прямоугольная с 5-ю буграми;
б) округлая с 2-мя буграми;
в) овальная с 2-мя буграми;
г) прямоугольная с 4-мя буграми;
д) ромбовидная с 4-мя буграми;
е) ромбовидная с 5-ю буграми.
Сколько корней имеет первый премоляр верхней челюсти?
а) 1,
б) 2,
в) 3,
г) 4,
д) 5.
Сколько корней имеют премоляры нижней челюсти?
а) 1,
б) 2,
в) 3,
г) 4,
д) 5.
Какими инструментами проводят некрэктомию?
а) экскаватором;
б) финирами, полирами;
в) борами обратноконусовидными, колесовидными;
г) эмалевым ножом.
Как называются корни первого премоляра верхней челюсти?
а) задний и небный;
б) щечный и небный;
в) передний и задний;
г) передний и задний щечные, небный;
д) небный, передний щечный, задний.
Какие инструменты применяют для формирования кариозной полости?
а) экскаватор;
б) боры шаровидные, цилиндрические;
в) финиры, полиры;
г) боры обратноконусовидные, колесовидные;
д) эмалевый нож.
9. Какая топография кариозной полости соответствует II классу классификации по Блеку?
а) фиссуры, пришеечная область;
б) бугры моляров и премоляров;
в) пришеечная область всех групп зубов;
г) контактная поверхность премоляров и моляров;
д) контактная поверхность резцов, клыков без нарушения угла и режущего края;
е) контактная поверхность резцов, клыков с нарушением угла и режущего края;
ж) фиссуры, естественные углубления премоляров, слепые ямки боковых резцов.
10. Назначение этапа некрэктомии:
а) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей;
б) удаление нависающих краев эмали;
в) условия для ретенции пломбы;
г) привентивное иссечение участков с низкой кариесрезистентностью.
8.
Домашнее задание:
а) нарисовать разновидности сформированных кариозных полостей II класса: с дополнительной
площадкой, без дополнительной площадки и МОД;
б) нарисовать схему строения полости зуба всех премоляров;
в) лепка из пластилина 15, 14, 34, 35 зубов.
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
29. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
30. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
31. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
32. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
33. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. Медпресс-информ., 2009 – 400с.
М.:
34. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
35. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
36. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
37. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 8
Тема.
Препарирование кариозных полостей III класса. Анатомия резцов.
Цель.
Ознакомить студентов с препарированием основных разновидностей кариозных полостей III
класса и анатомией резцов.
Метод проведения. Групповое практическое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и боров, наконечники.
Учебные пособия: муляжи, стенды, таблицы с кариозными полостями, отпрепарированными по III классу,
муляжи резцов, натуральные зубы, удаленные по показаниям у человека, фантомы челюстей с искусственными
зубами, атлас по фантомному курсу, методические разработки по теме.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее
задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия.
Анатомия
зубов (кафедра нормальной анатомии), стоматологический инструментарий и оборудование (кафедра
пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Определение кариозных полостей III класса по Блеку, варианты. Этапы и
особенности препарирования твердых тканей зубов кариозных полостей III класса. Требования к
дополнительной площадке. Особенности препарирования полостей III класса при работе с композиционными
пломбировочными материалами. Отличительные признаки анатомического строения центральных и боковых
резцов верхней и нижней челюстей. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных
ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом инструментов, используемых при препарировании
твердых тканей зубов кариозных полостей III класса, этапов и вариантов препарирования у пациента с
объяснением особенностей формирования основной полости и дополнительной площадки. Медикаментозная
обработка кариозной полости.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме приемов препарирования твердых тканей
зуба кариозной полости III класса. Демонстрация ассистентом естественных резцов верхней и нижней
челюстей. Оценка выполнения домашнего задания.
5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование на фантомах двух вариантов кариозных полостей
III класса (без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой), используя муляжи и атлас.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Согласно классификации Блека к III классу относятся кариозные полости, располагающиеся на
контактной поверхности резцов и клыков без поражения угла коронки и режущего края.
Имеется несколько вариантов препарирования полостей III класса, из них два основных:
1.Препарирование кариозной полости без дополнительной площадки.
2. Препарирование кариозной полости с дополнительной площадкой.
Когда поражение твердых тканей ограничивается пределами только контактной поверхности при отсутствии
соседнего зуба или наличии промежутка в виде тремы или диастемы, то кариозную полость формируют в
виде треугольника, основание которого обращено к десневому краю, а вершина – к режущему краю. При
этом вестибулярная и язычная стенки полости должны быть достаточной толщины.
При расположении небольшой полости в придесневой области её форма может быть овальной.
Дополнительная площадка не создаётся при наличии очень глубоких полостей с поражением оральной
стенки.
Основная полость треугольной формы с дополнительной площадкой на оральной поверхности
формируется в том случае, когда эмаль без дентинной основы или имеется плотный контакт пораженного
участка с соседним зубом.
Доступ к кариозной полости осуществляют путем препарирования язычной стенки. Дополнительная
площадка создается под прямым углом к основной полости и всегда формируется в сторону наиболее
выраженной части язычного или небного бугра, чтобы не ослабить режущий край коронки зуба.
Основные требования к дополнительной площадке:
- длина дополнительной площадки должна быть не менее одной трети оральной поверхности;
-ширина равна ширине основной полости или меньше при обширных поражениях контактной поверхности;
-глубина на2 мм ниже эмалево-дентинной границы;
-стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5-3мм от него.
При не соблюдении этих требований возможен раскол пломбы на две части – основную и дополнительную.
Исходя из принципа биологической целесообразности, форма дополнительной площадки может быть самой
разнообразной: в виде замка, ласточкиного хвоста, гантели и т. д.
Если кариозные полости образовались на медиальной и латеральной поверхностях одновременно, то
формирование полостей нужно производить на каждой поверхности раздельно. При необходимости
формируют дополнительные площадки, соединять которые не рекомендуется, так как увеличивается
вероятность отлома коронки.
При вовлечении в кариозный процесс вестибулярной поверхности коронки зуба и хорошо сохранившейся
язычной поверхности препарирование осуществляют со стороны преддверия полости рта
При глубоких полостях III класса с разрушением вестибулярной и язычной поверхностей эмаль иссекают
и формируют полость, переходящую с вестибулярной на язычную поверхность. В подобных случаях
целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края, а также нарезок в
придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного боров.
Дно полости создают плоским, если глубина кариозной полости не большая. Для этого применяют
конусовидный или фиссурный боры. При глубоком кариозном поражении дно формируют в виде валика,
чтобы сохранить достаточное количество дентина, прикрывающего пульпу зуба. При расположении
кариозной полости ближе к углу коронки необходимо стремиться сохранить угол.
Следует обратить внимание на тщательное удаление пигментированного дентина, чтобы исключить
возможность его просвечивания через эмаль. Возможно щадящее препарирование, при котором не требуется
формирование ящикообразной формы полости, а также нет необходимости в создании ретенционных
пунктов при пломбировании фотокомпозиционными материалами. В данном случае рекомендуется сгладить
и округлить все углы сформированной полости, чтобы избежать отрыва композита при его полимеризации
в этих местах.
При постановке пломб из светоотверждаемых композиционных материалов обработка эмалевого края
кариозной полости может быть различной, и определяется это главным образом эластичностью
применяемой адгезивной системы.
При использовании адгезивной системы третьего, поколения, создающей при препарировании силу
прикрепления материала к эмали 15-17 МПа рекомендуется создавать скос эмали в 45 градусов, это
позволяет значительно усилить фиксацию пломбы и улучшить эстетику создаваемой реставрации за счет
плавного перехода пломбы на эмаль зуба.
Более современные композиты и адгезивные системы четвертого – пятого поколений обеспечивают более
прочное прикрепление материала к стенкам кариозной полости, достигающие силы 20-25 МПа, т. е. силы
естественной связи интактных эмали и дентина. Поэтому край эмали в данном случае может быть
сформирован соответственно естественному направлению эмалевых призм данного слоя эмали.
Некоторые авторы допускают даже наличие нависающего над кариозной полостью края эмали, для которого
возможно создание надежной опоры из опаковых (дентинных) оттенков пломбировочного материала.
Cхема ориентировочной основы действий
при препарировании полостей по III классу
Этапы работы
Средства и условия для работы
Критерий для
самоконтроля
1
2
3
1. Подготовьте к работе
фантом,
стоматологический
инструментарий
Фантом, окклюдатор, лоток с зеркалом,
пинцетом,
угловым
зондом,
экскаватором, набор боров, прямой и
угловой наконечники
Фантом
прочно
окклюдаторе
2. Проверьте заземление
бормашины
и
её
работу
Бормашина с реостатом
Заземление не нарушено. Отсутствуют
посторонние шумы и вибрация рукава,
наконечник не вращается вокруг оси. Бор
вращается по часовой стрелке и не
выпадает из наконечника
3.Определите
локализацию
кариозной полости
Фантом,
зеркало
Кариозная
классу
4. Раскройте кариозную
полость и проведите
некрэктомию
Фиссурный,
экскаватор
5. Сформируйте элементы
кариозной
полости
(основной):
а) стенки;
зонд,
стоматологическое
шаровидный
боры,
б) дно;
Фиссурный и обратноконусовидный
боры
Обратноконусовидный бор
в) углы;
г) края
Обратноконусовидный бор
Карборундовые головки, финир
полость
зафиксирован
соответствует
Отсутствие нависающих краёв
Дно и стенки полости твердые
в
III
эмали.
Гладкие, отвесные
Плотное, плоское, под прямым углом к
стенкам
Прямые
Гладкие, без зазубрин
6.Создайте
дополнительную
площадку:
-
возьмите фиссурный
бор, введите его в
язычную
стенку
основной полости и
сформируйте
дополнительную
площадку,
занимающую не менее
1/3
язычной
поверхности коронки (в
виде
овала,
треугольника,
«ласточкина хвоста»),
глубиной на 2 мм ниже
дентино-эмалевой
границы и шириной
соответственно
основной полости.
7.Проверьте
все
элементы
сформированной полости
Условие: обширная кариозная полость
без нарушения угла коронки.
Зонд, зеркало, лупа
Дополнительная площадка соответствует
всем требованиям. Угол между дном
основной и дополнительной площадки
прямой. Губная стенка максимально
сохранена.
Кариозная полость сформирована
соответствии с требованиями
в
Анатомия резцов(dentes incisivi)
У человека имеется 8 резцов: четыре резца на верхней челюсти и четыре на нижней челюсти.
Центральные резцы верхней
челюсти больше боковых и, наоборот, боковые резцы нижней челюсти несколько больше центральных.
Коронки резцов верхней челюсти расположены более наклонно в губном направлении, что обусловлено
отклонением в небном направлении их корней. Резцы нижней челюсти расположены почти вертикально.
На резцах различают поверхности: вестибулярную (губную), оральную(нёбную или язычную),
контактные(медиальную и латеральную)и режущий край.
Центральный резец верхней челюсти (dens incisivus medialis
superior) имеет коронку долотообразной формы и один хорошо
развитый конусообразный корень. Губная поверхность коронки
выпуклая, напоминает вид вытянутого в длину четырехугольника с
двумя легкими продольными бороздками, которые, начавшись на
половине высоты коронки, тянутся вниз до самого режущего края.
Эти борозды отделяют три вертикальных валика, которые на режущем
крае образуют три бугорка. С возрастом бугорки стираются и
режущий край становится ровным. Небная поверхность меньше
губной, имеет форму треугольника, у режущего края она шире, а у
шейки зуба - уже. Вдоль боковых сторон треугольника расположены
эмалевые складки (краевые гребешки), которые у основания коронки
образуют бугорок – tuberculum dentale.
Контактные поверхности – медиальная и латеральная также имеют вид треугольника. Они выпуклые.
Медиальная поверхность длиннее и переходит в режущий край почти под прямым углом.
Корень прямой, в 6% случаев бывает искривлен, имеет вид четырехугольной пирамиды с
закругленными гранями. Латеральная поверхность корня более выпукла с неглубокой продольной
бороздкой. Признаки кривизны и угла коронки выражены хорошо, а признак отклонения корня не резко
выражен.
Центральный резец нижней челюсти (dens incisivus medialis inferior) – самый маленький зуб в обеих
челюстях. Губная поверхность коронки имеет форму вытянутого в длину четырехугольника, плоская или
слегка выпуклая.
Язычная поверхность вогнутая или плоская .Боковые валики выражены плохо.
Контактные поверхности треугольной формы, расположены отвесно. Режущий край прямолинейный,
переходит в поверхности соприкосновения почти под прямым углом.
Корень прямой, очень тонкий. Вдоль корня проходят бороздки. На латеральной поверхности она лучше
выражена, чем на медиальной. Поперечный разрез корня имеет очертание сдавленного с боков овала.
По сравнению с боковыми резцами нижней челюсти коронка центральных резцов той же челюсти несколько
уже, а боковые поверхности у них расположены почти вертикально, лишь слегка сближаясь в области
шейки зуба. Признаки кривизны и угла коронки и признак корня не выражены.
Боковой резец верхней челюсти (dens incisivus lateralis superior) меньше центрального резца.
Вестибулярная поверхность коронки выпукла. Небная поверхность имеет вид треугольника, вогнута.
Эмалевые валики по краям нёбной поверхности развиты лучше, чем у центральных резцов, и в месте
схождения у основания коронки образуют бугор. Над бугром располагается выраженная слепая ямка.
Контактные поверхности слегка выпуклые, имеют треугольную форму.
Корень короче, чем у центральных резцов, сдавлен с боков. Однако латеральная поверхность более выпукла,
чем медиальная. Корень прямой, на поперечном разрезе имеет очертания овала.
Признаки кривизны и угла коронки выражены хорошо. Признак отклонения корня выражен в меньшей
степени. Иногда верхушка корня отклоняется в нёбном направлении.
Боковой резец нижней челюсти (dens incisivus lateralis inferior) больше, чем центральные резцы. Губная
поверхность коронки выпуклая, язычная имеет форму вытянутого треугольника, сильно вогнута.
Медиальная контактная поверхность почти отвесная, латеральная – от режущего края к шейке направлена с
наклоном так, что у режущего края коронка шире, чем у шейки. Режущий край прямолинейный,
латеральный его угол заострен и вытянут в виде зубчика по направлению к соседнему клыку. Признак угла
и кривизны коронки выражены слабо.
Корень одиночный, сдавлен с боков, имеет хорошо выраженную бороздку на латеральной поверхности.
Поперечный разрез имеет очертания сдавленного овала. Признак отклонения корня чаще хорошо выражен.
Полость зуба у резцов верхней и нижней челюсти повторяет форму зуба. Коронковая полость, постепенно
сужаясь, плавно переходит в одиночный корневой канал. Каналы центральных резцов верхней челюсти
наиболее широкие, в боковых резцах они значительно уже и сдавлены с боков. В резцах нижней челюсти
нередко встречается деление канала на два самостоятельных :губной и язычный. У части резцов они вновь
сливаются у верхушки корня в один.
Контрольные вопросы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Какие кариозные полости относятся к III классу согласно классификации Блека?
В каком случае кариозная полость по III классу формируется в виде треугольника?
В каких случаях необходимо создавать дополнительную площадку?
С какой поверхности следует начинать препарирование кариозной полости при плотно стоящих зубах?
Какие требования предъявляются к дополнительной площадке?
Как должно выглядеть дно кариозной полости после препарирования?
В каком случае препарирование можно осуществлять со стороны преддверия полости рта?
Можно ли при препарировании оставлять эмаль без подлежащего дентина?
Какие особенности анатомического строения имеют резцы верхней челюсти?
Какие особенности анатомического строения имеют резцы нижней челюсти?
Контрольные задачи
Задача 1. К какому классу следует отнести следующие кариозные полости?
Классы по Блеку
Кариозные полости
I
II
III
IV
V
1. Кариозные полости на контактной поверхности
моляров и премоляров
2. Кариозные полости на контактной поверхности
резцов и клыков без повреждения угла коронки
3. Кариозные полости в слепой ямке резцов.
4. Кариозные полости в пришеечной области резцов
5. Кариозные полости на резцах с поражением угла
коронки и режущего края
Задача 2. В каком случае необходимо создание дополнительной площадки при препарировании кариозных
полостей по III классу?
Дополнительная площадка
Кариозная полость
создавать
не создавать
1. Кариозная полость с тонкими стенками,
расположенная на контактной поверхности
резца
2. Кариозная полость со стенками достаточной
толщины на контактной поверхности
одиночно стоящего резца
Задача 3. В каком случае препарирование кариозной полости по III классу осуществляется со стороны
преддверия полости рта?
Кариозная полость
Со стороны преддверия
С оральной стороны
1. При вовлечении в кариозный процесс
вестибулярной поверхности коронки зуба и
хорошо
сохранившейся
язычной
поверхности
2. При вовлечении в кариозный процесс
вестибулярной поверхности коронки зуба и
язычной (небной) равномерно
Задача 4. В каком случае производится правильное препарирование кариозной полости?
Дополнительная площадка
Кариозная полость
верно
1. Сформированная дополнительная площадка
на язычной поверхности составляет менее
1/3 площади язычной поверхности
2. Сформированная дополнительная площадка
на язычной поверхности составляет более
половины площади язычной поверхности
неверно
Задача 5. В каком случае препарирование кариозной полости выполнено верно?
Кариозная полость
Верно
Неверно
1. Отпрепарированная кариозная полость с
сохранением эмали на губной поверхности
при отсутствии подлежащего дентина
2. Отпрепарированная кариозная полость без
сохранения эмали на губной поверхности
при отсутствии подлежащего дентина
Задача 6. Выберите достоверный вариант препарирования кариозной полости.
Кариозная полость
Комбинированная форма
Полости в виде треугольника
Кариозные полости III класса,
локализованные одновременно на двух
контактных поверхностях резца
Задача 7. Выберите правильный вариант формирования кариозной полости.
Кариозная полость
Верно
Неверно
Кариозная полость на латеральной
поверхности одиночно стоящего клыка
отпрепарирована в виде треугольника
Задача 8. В каком случае выполнены требования по формированию дополнительной площадки?
Дополнительная площадка
Верно
Неверно
1. Длина сформированной дополнительной площадки
составляет не менее одной трети длины оральной
поверхности, глубина на2-3 мм ниже эмалеводентинной границы
2. Длина дополнительной площадки составляет
менее одной трети оральной поверхности зуба,
ширина больше ширины основной полости.
Задача 9. Выберите вариант препарирования кариозной полости.
Кариозная полость
Кариозная полость
по V классу
1. Кариозная полость на вестибулярной поверхности
клыка в пришеечной области
2. Кариозная полость в пришеечной области и на
латеральной поверхности резца
Задача 10. К какому классу следует отнести кариозные полости?
Отдельно сформированные
полости
Кариозные полости
Класс по Блеку
1. Кариозная полость на вестибулярной поверхности
резца в пришеечной области
2. Кариозная полость в пришеечной области и на
латеральной поверхности резца.
Ситуационные задачи
Учебные
1. На латеральной поверхности 33 зуба кариозная полость, заполненная размягченным дентином.
Вестибулярная стенка сохранена. Выберите вариант формирования кариозной полости.
2. На медиальной поверхности одиночно расположенного 22 зуба имеется глубокая и значительная по
площади кариозная полость. Предложите вариант формирования кариозной полости в данном случае.
3. При формировании кариозной полости по III классу создана дополнительная площадка длиной менее
1/3 площади язычной поверхности, а глубиной до эмалево-дентинной границы. Правильно ли сформирована
дополнительная площадка? Ответ обоснуйте.
4. При подготовке кариозной полости III класса к пломбированию фотокомпозиционным материалом
формирование полости проводили шаровидным бором, ретенционных пунктов не создавали. Правильно ли это?
Ответ обоснуйте.
5. При формировании кариозной полости по III классу на 21 зубе дополнительная площадка создана на
вестибулярной поверхности, соответствующая всем требованиям. Правильно ли это?
6. Имеются кариозные полости на медиальной поверхности 23 зуба и латеральной поверхности 22 зуба.
Ваша тактика.
7. На одиночно расположенном 23 зубе ,имеются кариозные полости на медиальной и латеральной
поверхностях, с толстыми стенками. Выберите вариант формирования кариозных полостей.
8. Произведено раскрытие, расширение и удаление размягченного дентина из кариозной полости по III
классу. Найдите ошибки, допущенные на этапах препарирования.
9. На латеральной поверхности одиночно стоящего 12 зуба верхней челюсти имеется кариозная полость с
тонкими стенками. Выберите вариант формирования полости и обоснуйте его.
10. При препарировании кариозной полости 12 зуба по третьему классу произведено раскрытие,
некрэктомия и финирование полости. Укажите пропущенные этапы.
Контрольные
1. На медиальной поверхности одиночно расположенного 12 зуба верхней челюсти кариозная полость с
толстыми стенками. Выберите вариант формирования полости и обоснуйте его.
2.
На
центральных
резцах
верхней
челюсти
смежные
кариозные
полости. Ваша тактика.
3. 12 зуб отсутствует, на медиальной поверхности 13 зуба кариозная полость с толстыми стенками. Предложите
вариант формирования кариозной полости.
4. После удаления размягченного дентина со стенок кариозной полости, расположенной на латеральной
поверхности 31 зуба, и формирования стенок и дна проведено пломбирование. Найдите ошибки, допущенные
на этапах препарирования кариозной полости.
5. При формировании кариозной полости по III классу создана дополнительная площадка на язычной
поверхности 43 зуба, соответствующая размерам основной полости и занимающая 1/3 ширины язычной поверхности
коронки. Правильно ли сформирована дополнительная площадка? Обоснуйте ответ.
6. При формировании кариозной полости по III классу создана дополнительная площадка,
соответствующая размерам основной полости, глубиной до эмалево-дентинной границы. Какое требование при
формировании ее не выполнено?
7. При препарировании кариозной полости по III классу созданы основная полость и дополнительная
площадка. Переход дна основной полости в дополнительную полость сформирован под острым углом.
Правильно ли это? Обоснуйте ответ.
8. При препарировании кариозной полости 13 зуба на латеральной поверхности проведено раскрытие ее,
некрэктомия, созданы отвесные стенки, прямые углы, плоское дно. Укажите, какой этап препарирования
кариозной полости не выполнен?
9. При формировании кариозной полости, расположенной на латеральной поверхности 33 зуба, общая
придесневая стенка (кариозная полость с дополнительной площадкой) создана с наклоном к десне. Правильно
ли это? Обоснуйте ответ.
10. На медиальной поверхности 23 зуба глубокая кариозная полость. Вестибулярная стенка полости сильно
разрушена. Какой вариант препарирования полости вы можете предложить?
Тестовый контроль знаний
1.К III классу согласно классификации Блека относятся кариозные полости на поверхности:
а) контактной у премоляров;
б) вестибулярной у резцов;
в) контактной у резцов;
г) жевательной у моляров;
д) жевательной у премоляров.
2.Кариозная полость на контактной поверхности в пришеечной области центрального резца относится к классу:
а) III;
б) II;
в) IV;
г) V;
д) I.
3.Показанием к созданию дополнительной площадки в полостях III класса является:
а) затрудненный подход к полости;
б) расположение полости на язычной поверхности;
в) расположение полости на небной поверхности;
г) наличие глубокой полости;
д) расположение полости в пришеечной области.
4.Противопоказанием к созданию дополнительной площадки в кариозных полостях III класса является:
а) затрудненный подход к полости;
б) хороший подход к полости;
в) поражение губной поверхности;
г) поражение оральной стенки;
д) поражение губной и оральной поверхности.
5.Смежные кариозные полости на контактных поверхностях резцов без повреждения режущего края относятся
к классу:
а) I;
б) II;
в) III;
г) IV;
д) V.
6.Какую форму коронки имеют резцы верхней челюсти:
а)
б)
в)
г)
конусовидную с рвущим бугром;
долотообразную;
прямоугольную с двумя буграми;
ромбовидную.
7.Какое количество корней имеют резцы:
а) 2;
б) 1;
в) 3;
г) 1-2.
8.Отметьте клиническую формулу постоянных резцов нижней челюсти:
а) 𝐼𝐼 𝐼| ;
б) |1 2;
в) 1| 1;
г)
21|.
9.Для топографии полости нижних резцов характерно количество корневых каналов:
а) 1-2;
б) 3;
в) 2-3;
г) 1-3.
10.Отметьте формулу ВОЗ соответствующую резцам верхней челюсти:
а) 41;
б) 12;
в) 21;
г) 31;
д) 22.
Домашнее задание:
а) нарисовать сформированные кариозные полости III класса: в пределах контактной поверхности резца
(клыка), с дополнительной площадкой на язычной поверхности;
б) зарисовать схему строения полости зуба всех резцов;
в) лепка из пластилина 11, 12, 31, 32.
Литература
Основная
1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
2.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
3.
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
4.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
5.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
6.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
7.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
8.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
9.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 9
Тема.
Препарирование кариозных полостей IV класса. Анатомия клыков.
Цель.
Ознакомить студентов с препарированием основных разновидностей кариозных полостей IV
класса и анатомией клыков.
Метод проведения. Групповое практическое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы стоматологических инструментов и
боров, наконечники.
Учебные пособия: фантомы челюстей с искусственными зубами, муляжи, стенды, таблицы с кариозными
полостями, отпрепарированными по IV классу, муляжи клыков, натуральные зубы, удаленные у человека, атлас
по фантомному курсу.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее
задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия.
Анатомия
зубов (кафедра нормальной анатомии), стоматологический инструментарий и оборудование (кафедра
пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Определение кариозных полостей IV класса по Блеку. Особенности
препарирования кариозных полостей IV класса при использовании различных реставрационных материалов,
требования, предъявляемые к дополнительной площадке. Медикаментозная обработка кариозной полости.
Особенности анатомического строения клыков верхней и нижней челюстей. Собеседование по контрольным
вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом препарирования твердых тканей зуба при наличии у
пациента кариозной полости IV класса с объяснением особенностей формирования основной полости,
дополнительной площадки, ретенционных пунктов, медикаментозной обработки кариозной полости.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме приемов препарирования твердых тканей зуба
кариозной полости IV класса. Демонстрация ассистентом естественных клыков верхней и нижней челюстей.
5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование на фантомах вариантов кариозных полостей IV класса,
используя муляжи, таблицы, атлас.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Препарирование кариозных полостей IV класса
Кариозными полостями IV класса согласно классификации Блека являются полости, локализованные на
контактных поверхностях резцов и клыков с поражением режущего края и угла коронки.
Особенность препарирования кариозных полостей этого класса заключается в создании основной полости и
дополнительной площадки в целях восстановления разрушенного угла коронки.
Варианты формирования кариозных полостей IV класса определяются состоянием режущего края, а также
вестибулярной и язычной стенок.
Когда вестибулярная и язычная стенки полости сохранены и дефект угла невелик, дополнительную
площадку создают путем формирования бороздки параллельно режущему краю, учитывая топографию
полости зуба.
В случаях, когда режущий край представляет собой плоскость, а угол коронки разрушен незначительно,
дополнительная площадка может быть создана в виде бороздки на этой плоскости тонким фиссурным
бором.
Когда режущий край тонок и стенки как вестибулярная, так и язычная в значительной степени разрушены,
создают дополнительную площадку в толще язычной (небной) стенки, формируя площадку под прямым
углом к основной полости с отвесными стенками и контурами в виде «ласточкина хвоста» или другой
формы.
Дополнительная площадка должна занимать не менее одной трети язычной (небной) поверхности зуба и
иметь глубину 2 мм ниже эмалево-дентинной границы. Придесневая стенка дополнительной площадки
является обычно продолжением придесневой стенки основной полости, а стенка, расположенная напротив
нее, создается на расстоянии 2,5 – 3,0 мм от режущего края. Во всех случаях придесневую стенку
формируют достаточно обширной для придания устойчивости пломбе.
Новейшие технологии, современные пломбировочные материалы, адгезивные системы, парапульпарные штифты
позволяют исключить создание дополнительных полостей (площадок)
при оперативном лечении кариеса
зубов. После препарирования в полости остаются дентинные опилки поэтому важное значение имеют
дальнейшая очистка и высушивание кариозной полости.
Для антисептической обработки, кроме традиционных средств (3% раствор перекиси водорода, 2% раствор
хлорамина)
используют: 0,05% раствор хлоргексидина, 0,5% гипохлорит натрия, раствор фурацилина
1:5000, 0,1% раствор диоксидина, 0,1% раствор фурагина, 0,1 – 0,2% раствор декамина и др.
При наличии глубокой кариозной полости рекомендуется применение растворов в тёплом виде.
Для высушивания кариозной полости используется струя теплого воздуха. Особую осторожность следует
проявлять при обработке кариозной полости под композиционные пломбировочные материалы, поскольку в
результате протравливания кристаллы гидроксиапатита растворяются и дентин превращается в
«кружевную» структуру переплетающихся коллагеновых волокон. При воздействии сильной водной или
воздушной струёй возможно развитие дезориентации и спадения коллагеновых волокон. Поэтому воздух
нужно направлять на эмаль, и тогда в полость попадает уже не прямая, а отраженная струя и спадения
коллагеновых волокон не наступает.
Категорически не рекомендуется обрабатывать отпрепарированную полость спиртом или эфиром,
поскольку они снижают адгезию композиционного материала к твердым тканям зуба за счёт разрушающего
действия на матрицу композитов (BIS– GMA)
и её модификации.
Использование коффердама позволяет наиболее надежно изолировать операционное поле от ротовой жидкости,
особенно при использовании композиционных пломбировочных материалов. Дополнительно к коффердаму и
ватным валикам можно использовать ретракционные кольца, нити с кровоостанавливающей пропиткой,
изолирующие матрицы и другие приспособления.
Пломбирование полостей III и IV классов связано с трудностями эстетического восстановления фронтальных
зубов и создания контактных пунктов.
Общепринятым является восстановление утраченного дентина из опаковых (непрозрачных) оттенков
композита. Отсвечивание этих порций начинают через эмаль для лучшего присоединения материала к дну
кариозной полости.
Для восстановления придесневой стенки зуба необходимо применять прозрачные межзубные клинья и
матрицы, работать инструментами с особой осторожностью, чтобы избежать травмирования десны и
возникновения нежелательной кровоточивости.
При восстановлении утраченной эмали нужно помнить о различии цветовых оттенков тела, шейки и
режущего края зуба. Обязательно учитывается степень прозрачности зубов, поскольку при высокой
прозрачности режущий край восстанавливают из прозрачного оттенка композита. При сохранении
вестибулярной стенки полости основной её объем заполняется опаковыми оттенками, контактная и язычная
поверхности выполняются из эмалевых оттенков.
Если для восстановления использовать только эмалевые оттенки композита, пломбы будут выглядеть более
темными при естественном освещении по сравнению со здоровыми тканями зуба. Происходит это
вследствие просвечивания темного фона полости рта.
Для окончательной обработки контактной поверхности рекомендуется использовать бумажные диски и
штрипсы с различной степенью абразивности.
Схема ориентировочной основы действия
при препарировании кариозных полостей IV класса
1.
Этапы работы
Средства и условия для
работы
1
2
3
Фантом, окклюдатор, лоток с
зеркалом, пинцетом, угловым
зондом, экскаватором, набор
боров, прямой и угловой
наконечники
Фантом прочно зафиксирован в
окклюдаторе
Бормашина с реостатом
Заземление
не
нарушено.
Отсутствуют посторонние шумы
и вибрация рукава, наконечник не
вращается вокруг
оси. Бор
вращается по часовой стрелке и
не выпадает из наконечника
Фантом,
зонд,
стоматологическое зеркало
Кариозная полость соответствует
IV классу
Подготовьте
к
работе
фантом,
стоматологический инструментарий
2. Проверьте
работу
3. Определите
полости
заземление
бормашины и её
локализацию
кариозной
Критерий для
самоконтроля
4. Раскройте
кариозную
проведите некрэктомию
полость
и
Фиссурный,
шаровидный
боры, экскаватор
Отсутствие
эмали. Дно
твердые
нависающих краёв
и стенки полости
Фиссурный
и
обратноконусовидный боры
Обратноконусовидный бор
Гладкие, отвесные
5. Сформируйте элементы кариозной полости
(основной):
а) стенки;
б) дно;
в) углы;
г) края
6. Создайте дополнительную площадку:
а) возьмите фиссурный бор и сделайте им
продольную бороздку вдоль режущего
края, начиная от основной кариозной
полости;
б) возьмите фиссурный бор, введите его в
язычную стенку основной полости и
сформируйте дополнительную площадку,
занимающую не менее 1/3 язычной
поверхности коронки (в виде овала,
треугольника, «ласточкина хвоста»), по
принципам
препарирования
основной
полости
Обратноконусовидный бор
Карборундовые
головки,
финир
Условие:
небольшая
кариозная
полость
и
широкий
режущий
край
(«стертый»), угол коронки
зуба
разрушен
незначительно
Плотное, плоское, под прямым
углом к стенкам
Прямые
Гладкие, без зазубрин
Глубина
дополнительной
площадки на 2-3 мм ниже эмалеводентинной границы. Угол между
дном основной и дополнительной
площадки прямой. Губная стенка
максимально сохранена
Условие: обширная кариозная
полость, угол коронки зуба
разрушен значительно
7. Создайте
ретенционные
(опорные)
пункты
–
возьмите
обратноконусовидный или колесовидный
бор и сделайте им насечки, ямки в стенках
основной и дополнительной полости
Обратноконусовидный,
колесовидный бор
8. Проверьте все элементы сформированной
полости
Зонд, зеркало, лупа
См. пункты 5, 6, 7
Анатомия клыков (dentes canini)
Клыки являются самыми прочными и массивными среди однокорневых зубов. Располагаются они
кнаружи от резцов, выступая несколько вперед из общей линии зубного ряда.
Клык верхней челюсти(dens caninus superior) .Коронка верхних клыков массивная, имеет неправильную
конусовидную форму. До половины своей высоты она постепенно нарастает в толщине, а затем быстро
уменьшается к режущему краю и заканчивается заостренным бугорком. Режущий край имеет вид треугольника,
ограниченного тремя зубчиками. Из двух отрезков, ограниченных бугорками, медиальный – короче, образует с
осью зуба больший угол и поэтому лежит более горизонтально. Латеральный отрезок (скат) – длиннее,
расположен более наклонно к оси зуба.
Благодаря неравенству углов и разнице в длине скатов, переход режущего края в контактные поверхности
коронки происходит на неодинаковом расстоянии от шейки зуба: медиальный угол режущего края отстоит
от шейки зуба дальше, латеральный ближе.
Губная поверхность клыка сильно выпуклая, имеет хорошо выраженный эмалевый валик, который идет от
верхушки коронки и делит губную поверхность на две фасетки. Медиальная фасетка уже латеральной и
более выпукла в поперечном направлении.Небная поверхность не вогнута, как у резцов, а наоборот, сильно
выпуклая и так же снабжена эмалевым валиком, подразделяющим небную поверхность на два ската,
которые соответствуют медиальному и латеральному отрезку режущего края.На скатах небной поверхности
имеются пологие углубления, а в некоторых случаях даже ямки. Зубной бугорок на небной поверхности клыка
слабо выражен, и только изредка на его месте встречается резко выраженный бугорок. Контактные поверхности
имеют, как у резцов, треугольное очертание. Но размер коронки этого зуба по контактным поверхностям
оказывается настолько большим, как ни у одного из однокорневых зубов – это способствует значительной
крепости и массивности клыка. Корень у верхних клыков всегда одиночный и нерасщепленный. Имеет
форму конуса, слегка сдавленного с боков. В большинстве случаев он прямой, хотя нередко встречается и
сильное искривление (до 30%). Полость зуба клыков имеет веретенообразную форму. Корневой канал
всегда широкий, наибольший его диаметр находится на уровне шейки зуба.
Клык нижней челюсти(dens caninus inferior)
Нижние клыки, как правило, короче и меньше верхних, особенно в отношении ширины коронки.
Поскольку контактные поверхности у нижних клыков расположены более параллельно, расстояние между
углами режущего края у них меньше, а заостренный выступ коронки выражен не так ясно.
Губная поверхность имеет эмалевый валик, но не такой заметный, как у верхнего клыка, поэтому граница
между фасетками губной поверхности не выражена. Язычная поверхность, в противоположность верхним
клыкам, представляется плоской или даже слабо вогнутой, поэтому зубной бугор у них обозначается
весьма отчетливо и в большинстве случаев хорошо заметен. Корень нижних клыков очень похож на
корень верхних, только он несколько короче, искривления встречаются лишь в 10% случаев. На боковых
поверхностях корня имеются глубокие продольные бороздки, а в некоторых случаях корень расщепляется в
области верхушки на губную и язычную порции, и в 25% случаев они имеют два корневых канала так же,
как и нижние резцы. У клыков хорошо выражены все признаки стороны зуба.
Контрольные вопросы
1. Какие полости принято относить к IV классу по классификации Блека?
2. Какова основная цель при формировании кариозной полости IV класса?
3. Какие этапы выделяются при препарировании кариозной полости IV класса?
4. Для какой цели создаются ретенционные пункты на стенках кариозной полости при формировании
полостей III, IV и V классов?
5. Какими борами создаются ретенционные пункты на стенках основной и дополнительной полостей?
6. С какой целью создается дополнительная площадка при формировании кариозных полостей IV класса?
7. Какие требования предъявляются к правильно сформированной дополнительной площадке?
8. Какая из стенок сформированной полости IV класса называется дном? Покажите ее на муляже.
9. Назовите особенности препарирования кариозных полостей IV класса при использовании
фотокомпозитов.
10. Какие анатомические особенности строения имеют клыки?
Контрольные задачи
Задача 1. К какому классу следует отнести следующие кариозные полости?
Кариозные полости
Классы по Блеку
I
1. На
контактной
поверхности резцов и
клыков с поражением
язычной
или
губной
поверхности
2. На язычной поверхности
резцов
3. В области шеек резцов и
клыков
4. На
контактной
поверхности моляров и
премоляров
5. На
контактных
поверхностях резцов и
клыков с поражением
режущего края и угла
II
III
IV
V
коронки
Задача 2. Где рекомендуется создать дополнительную площадку при формировании следующих кариозных
полостей IV класса?
Дополнительная площадка
Кариозные
полости
вдоль режущего края коронки (в виде
продольной бороздки)
На язычной
поверхности
(рядом с
язычным
валиком)
1Небольая,
имеется
широкий
стертый
режущий
край коронки
2.Обширная
кариозная
полость
3.Небольша
полость,
узкий
режущий
край коронки
Задача 3. Какими инструментами создаются ретенционные пункты на стенках основной и дополнительной
полостей IV класса?
обратноконусный бор
шаровидный
колесовидный
бор
фиссурный бор
карборундовый
камень
зонд угловой
Полост
и
экскаватор
Инструменты
Основн
ая
Дополн
ительна
я
Задача 4. Укажите размеры правильно сформированной дополнительной площадки при препарировании
кариозной полости IV класса. Дайте ответ письменно, указывая цифровые и буквенные обозначения.
Длина
1. Не
менее
язычной
поверхности
коронки
2. Не
менее
язычной
поверхности
коронки
3. Не
менее
1/5
1/4
1/3
Ширина
Глубина
1/4 ширины основной
полости
Б. 1/3 ширины основной
полости
B. 1/2 ширины основной
полости
Г. Соответствует ширине
основной полости
а) в пределах эмали
б) в
пределах
эмалеводентинной
границы
в) ниже на 2-3мм
эмалеводентинной
границы
A.
язычной
поверхности
коронки
4. Более 1/2 язычной
поверхности
коронки
5. Более 2/3 язычной
поверхности
коронки
Задача 5. Выберите правильный вариант:
Кариозная полость
Верно
Неверно
1. Переход дна основной полости
в
дно
дополнительной
площадки сформирован под
острым углом
2. Переход дна основной полости
в
дно
дополнительной
площадки сформирован под
тупым углом
3. Переход дна основной полости
в
дно
дополнительной
площадки сформирован под
прямым углом
Задача 6. В каком случае необходимо создавать дополнительную площадку:
Кариозные полости
Да
Нет
1. На
медиальных
поверхностях центральных
резцов с нарушением углов
коронок
2. На
медиальных
поверхностях центральных
резцов
без
нарушения
целостности режущего края
Задача 7. Где необходимо сформировать дополнительную площадку?
Дополнительная площадка
Кариозная
полость
по режущему краю
на небной
поверхности
На медиальной
поверхности
бокового резца
верхней
челюсти с
поражением
угла коронки
Задача 8. Какова ваша тактика при формировании глубокой кариозной полости по IV классу?
Дно кариозной полости
Плоское
Выпуклое
Дно основной полости
Дно дополнительной
площадки
Задача 9. Каковы критерии правильно произведенного препарирования кариозной полости?
Критерии самоконтроля
Верно
Неверно
1. Отсутствие размягченного
дентина
2. При зондировании дентин
плотный, светлый
3. При зондировании дентин
мягкий, пигментированный
Задача 10. Предложите вариант формирования дополнительной площадки:
Дополнительная площадка
Кариозная полость
в виде продольной
борозды вдоль режущего
края
на язычной
поверхности
коронки зуба
Небольшое поражение
контактной поверхности и
угла коронки
Ситуационные задачи
Учебные
1. На латеральной поверхности центрального резца нижней челюсти имеется большая кариозная полость с
разрушением угла коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.
2. На медиальной поверхности центрального резца верхней челюсти имеется небольшая кариозная
полость, угол коронки зуба поражен незначительно. Отмечается стираемость режущего края коронки.
Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.
3. У центрального резца верхней челюсти справа имеется кариозная полость с сильно разрушенным
медиальным углом коронки. Выберите вариант формирования кариозной полости. Укажите, какова основная
задача при формировании данной полости.
4. На медиальной поверхности верхнего бокового резца справа имеется неглубокая кариозная полость с
поражением угла коронки и распространяющаяся на губную и небную поверхность зуба. Выберите вариант
формирования кариозной полости. Обоснуйте его.
5. Верхний центральный резец имеет стертый режущий край. На боковых поверхностях зуба имеются
кариозные полости с небольшим поражением углов коронки. Выберите вариант формирования полости. Обоснуйте
его.
6. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем клыке слева созданы основная
полость и дополнительная площадка на широком режущем крае. Переход дна основной полости в дно
дополнительной площадки сформирован под острым углом. Укажите на ошибку в процессе препарирования
полости. Объясните, какое осложнение она может повлечь за собой.
7. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем резце справа созданы основная
полость и дополнительная площадка на стертом режущем крае. Переход дна основной полости в дно
дополнительной площадки сформирован под тупым углом. Найдите ошибку в процессе препарирования
полости, укажите, к какому осложнению она может привести.
8. При формировании большой кариозной полости по IV классу на клыке создана дополнительная
площадка, занимающая 1/5 часть его небной поверхности, по ширине соответствующая основной полости.
Допущена ли ошибка при формировании кариозной полости? Если да, то какая?
9. На медиальной поверхности одиночно стоящего верхнего правого центрального резца имеется
неглубокая, но обширная по протяженности кариозная полость. Такая же полость, но с поражением режущего
края и угла коронки отмечается на латеральной поверхности зуба. Ответьте, нужны ли здесь дополнительные
площадки? Можно ли создать общую дополнительную площадку для названных двух полостей?
10. На медиальных поверхностях верхних центральных резцов неглубокие кариозные полости с
нарушением углов коронок и захватывающие небольшие участки губной поверхности. Нужно ли создавать
дополнительные площадки? Если да, то на какой поверхности зуба? Обоснуйте ответ.
Контрольные
1. При препарировании кариозной полости по IV классу создана дополнительная площадка, занимающая
1/3 часть небной поверхности зуба и глубиной до эмалево-дентинной границы. Какая ошибка допущена в
процессе формирования полости? К каким последствиям она может привести?
2. При препарировании кариозной полости по IV классу в нижнем центральном резце создана
дополнительная площадка, занимающая около 1/5 части язычной поверхности и глубиной на 2 -3 мм ниже
эмалево-дентинной границы. Какая ошибка допущена в процессе формирования полости? К каким
последствиям она может привести?
3. У центрального резца верхней челюсти сильно стертый, широкий режущий край. На его
латеральной поверхности имеется кариозная полость, затрагивающая угол коронки. При формировании
полости по IV классу создана дополнительная площадка на небной поверхности, занимающая половину ее
площади. Правильно ли выбран вариант формирования полости?
4. На латеральной поверхности верхнего центрального резца имеется глубокая кариозная полость с
поражением угла коронки. При формировании основной полости дно сделано выпуклым в сторону
кариозной полости, а дно дополнительной площадки – плоским. Укажите, правильна ли такая тактика?
Ответ обоснуйте.
5. На латеральной поверхности верхнего центрального резца имеется глубокая кариозная полость с
поражением угла коронки. В процессе формирования по IV классу дно основной полости сделано плоским,
а дно дополнительной площадки – выпуклым. Укажите, правильна ли такая тактика? Ответ обоснуйте.
6. На медиальной поверхности центрального резца слева имеется кариозная полость с поражением
угла коронки, переходящая на губную поверхность. На этой поверхности сохранился только слой эмали
без подлежащего дентина. Выберите вариант формирования полости. Ответьте, можно ли оставить на губной
поверхности лишенную дентина эмаль? Ответ обоснуйте.
7. При подготовке к пломбированию фотокомпозитом кариозную полость обработали 3% раствором
перекиси водорода, высушили спиртом и эфиром. Правильна ли тактика врача?
8. При восстановлении утраченного угла коронки центрального резца верхней челюсти с помощью
фотокомпозита была использована металлическая сепарационная пластинка. Правильно ли это?
Предложите свою тактику восстановления кариозной полости.
9. На латеральной поверхности 23 зуба имеется глубокая кариозная полость с поврежд ением
режущего края. Предложите вариант формирования кариозной полости.
10. На медиальной поверхности 11 зуба кариозная полость с тонкими стенками. Имеется выраженная
стираемость режущего края коронки. Ваш вариант препарирования кариозной полости.
Тестовый контроль знаний
1. Нависающая эмаль на вестибулярной поверхности в полостях III и IV классов:
а) сохраняется;
б) не сохраняется.
2. Длина дополнительной площадки должна быть не менее:
а) 1/4 небной поверхности зуба;
б) 1/3 небной поверхности;
в) 1/2 небной поверхности.
3. Какой инструмент необходимо использовать при препарировании полостей III, IV классов в случае
плотного контакта зубов?
а) матрица;
б) матрицедержатель;
в) сепаратор.
4. Форма коронок у клыков:
а) лопатообразная;
б) прямоугольная;
в) долотообразная;
г) конусовидная с рвущим бугром.
5. К IV классу относятся кариозные полости:
а) на контактной поверхности 11 и 32 зубов;
б) на жевательной поверхности 24 и 35 зубов;
в) на контактной поверхности 11 и 21 зубов с отломом угла коронки.
6. Соотнесите элементы кариозной полости:
1. Дно;
а) на месте кариозного дефекта;
2. Дополнительная площадка;
б) под углом к дну;
3. Стенки;
в) обращено к пульпе зуба;
4. Основная полость.
г) в здоровых тканях
для лучшей фиксации пломбы.
7. Ширина дополнительной площадки:
а) равна ширине основной полости;
б) больше ширины основной полости;
в) несколько уже, чем основная полость.
8. Клиническая зубная формула постоянного клыка нижней челюсти:
а) |3;
б)
в)
|III
33.
9. Формула ВОЗ клыков верхней челюсти в постоянном прикусе:
а) 3| 3;
б)
в)
г)
д)
13, 12;
13, 23;
23, 33;
3| 3.
10. Соотнесите:
Зубы:
1) клык верхней челюсти справа;
2) клык нижней челюсти слева.
Зубная формула:
а)
13;
б)
|3;
в)
3|
г)
|3.
Домашнее задание:
а)
б)
в)
нарисовать зуб со сформированной кариозной полостью по IV классу:
– с дополнительной площадкой на режущем крае;
– с дополнительной площадкой на язычной поверхности
зарисовать схему строения полости зуба всех клыков;
лепка из пластилина 13, 33 зубов.
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
2.
Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
3.
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
4.
Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
5.
Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
6.
Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
7.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
8.
Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
9.
Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
Практическое занятие № 10
Тема.
Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей зубов, их предупреждение и
устранение. Препарирование кариозных полостей VI класса. Атипичные кариозные полости, особенности
препарирования.
Ознакомить студентов с ошибками и осложнениями при препарировании кариозных полостей зубов,
Цель.
методами их предупреждения и устранения и методикой препарирования атипичных кариозных дефектов.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, бормашины, наборы инструментов и боров, наконечники
стоматологические, диапроектор, телевизор, графопроектор, методические пособия.
Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными зубами, стенды, таблицы, муляжи, слайды, видеофильм.
Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, тестовый контроль, домашнее задание.
Вопросы,
изученные
ранее
и
необходимые
для
данного занятия. Анатомия и гистология зубов (кафедры нормальной анатомии человека, гистологии и пропедевтики
стоматологических заболеваний), оснащение стоматологического кабинета, техническая безопасность и эргономика в
стоматологии, препарирование кариозных полостей I-VI классов по Блеку (кафедра пропедевтики стоматологических
заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей, их предупреждение и
устранение. Особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей: при сильно разрушенной
коронке зуба, при сочетанном поражении II и V классов, III и V классов по Блеку. Препарирование кариозных полостей VI
класса. Особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные
материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов. Собеседование по учебным
вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом методик устранения и предупреждения ошибок, допускаемых при
препарировании твердых тканей зубов кариозных полостей при наличии их у пациента. Демонстрация ассистентом
особенностей препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные материалы из
акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов у пациентов.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик устранения ошибок при препарировании
твердых тканей зубов кариозных полостей, особенностей препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных
полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных
материалов.
5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование студентами на фантомах кариозных полостей под постоянные
пломбы из различных пломбировочных материалов, устранение ошибок, допущенных при препарировании кариозных
полостей.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов, оценка выполненной работы на фантоме.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение.
При препарировании кариозных полостей типичные осложнения в значительной степени определяются нарушением
режима оперативной техники и правил эргономики.
Применение неправильно подобранных боров (обратноконусного или фиссурного) или срыв бора из-за плохой
фиксации руки врача, грубая работа экскаватором или бором, препарирование дна кариозной полости «вслепую», когда
врач не видит операционного поля, без учета зон безопасности, топографии полости зуба могут привести к перфорации
дна кариозной полости.
Вскрытие полости зуба характеризуется резкой болью. На дне полости появляется капля крови. При удалении
размягченного дентина со дна полости или удалении декальцинированного дентина бором при истонченном слое
дентина не всегда наблюдается выраженный болевой синдром.
Во избежание перфорации дна кариозной полости при оперативной обработке необходимо использовать только
шаровидные боры относительно больших размеров, при небольшой скорости их вращения (менее 3000 об/мин) и
минимальном давлении бора на зуб. Для хорошего обозрения полости следует соблюдать классическое правило,
предусматривающее первоочередное расширение входа в полость путем иссечения нависающих краев эмали входного
отверстия.
В случае перфорации дна кариозной полости, прежде всего, врач определяет тактику дальнейшего лечения. В случае
консервативного лечения перфорации дна кариозной полости прежде всего принимают меры по предотвращению
попадания в нее слюны. Использованные инструменты заменяют на стерильные, полость обрабатывают
антибактериальными препаратами, без давления стерильным ватным тампоном просушивают и накладывают на
обнаженный участок лечебную пасту, которую изолируют искусственным дентином, фосфат-цементом,
стеклоиономерным цементом полость пломбируют в это же посещение.
На следующий день следует убедиться в том, что зуб не причиняет беспокойства. Проверяют также реакцию зуба на
действие термических раздражителей. Спустя 2-3 недели, наряду с оценкой жалоб больного и реакции зуба на
термические раздражители, проводят электроодонтометрию. Через 6, 12, 24 месяцев после лечения должны быть
исключены жалобы больного на леченный зуб. Оценивают цвет коронки зуба, реакцию его на холод и электрический
ток. Кроме того, в эти отдаленные сроки определяют реакцию зуба на перкуссию и рентгенографически исследуют
состояние околоверхушечных тканей.
Неправильный выбор бора и чрезмерное давление на него, применение рычагообразных движений бором, экскаватором,
недостаточное раскрытие кариозной полости могут привести к отлому стенки кариозной полости. Для устранения
дефекта, связанного с отломом, необходимо формирование полости и восстановление дефекта композиционными
материалами или вкладкой. Для предупреждения отлома стенки полости необходимо исключить рычагообразные
движения и иссечение нависающих краев эмали, под которыми дентин не сохранен.
При неудалении нависающих краев эмали, плохом обозрении кариозной полости, применении боров малых размеров и
высоких оборотов их вращения, при истонченных стенках кариозных полостей возможна перфорация стенки
кариозной полости.
Перфорация стенки полости на вестибулярной и оральной поверхностях хорошо видны, на контактных поверхностях
она может сопровождаться болью в десне и появлением крови. В этом случае необходимо устранить кровотечение,
иногда применяется диатермокоагуляция поврежденного участка десны. Для устранения данного осложнения следуе
сформировать полость с последующим пломбированием после остановки кровотечения. Заполнение перфорационного
отверстия, края которого истончены, пломбировочным материалом безуспешно.
При препарировании контактных кариозных полостей без выведения их на жевательную поверхность боковых, либо на
небную (язычную) поверхность передних зубов возможно повреждение бором смежных зубов. При повреждении
поверхностных слоев эмали достаточно провести местную флюоризацию фтористым лаком с последующим
наблюдением. При глубине дефекта в пределах эмалево-дентинного соединения лучше провести
формирование полости с последующим пломбированием ее и восстановлением контактного пункта.
При оперативной обработке кариозных полостей вблизи шейки зуба, чаще на контактных поверхностях
происходит повреждение десневого края. Поврежденная десна кровоточит, кровотечение останавливают тугой
тампонадой с последующей обработкой 3% водным раствором перекиси водорода. При наличии воспалительного
процесса в десне в кариозную полость на сутки вводят ватный тампон. При врастании десны в кариозную полость
прибегают к диатермокоагуляции ее.
В полостях I класса в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, ч ем у дна, может
происходить скол эмали, не имеющей достаточно дентинной основы. Дефект при сколе в пределах эмали может
быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят
препарирование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением.
Скол эмали бугров в полостях II класса наблюдается на месте перехода жевательной поверхности в медиальную
или дистальную. Происходит это потому, что основная полость II класса (на контактной поверхности) часто
формируется с параллельными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном направлении. Обычно пациент
указывает на выпадение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение пломбы, а скол эмали бугра.
При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссечение поврежденных тканей с тщательным контролем
состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев необходимо повторное препарирование с
последующим наложением матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.
Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости часто может привести
к появлению вторичного (рецидивного) кариеса. Размягченный дентин иногда остается на дне полости из -за
опасения врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при неполном удалении пигментированного
дентина в других участках полости. Клинически рядом с пломбой появляется измененный в цвете участок,
который постепенно увеличивается. Лечение сводится к удалению пломбы, иссечению измененного дентина с
последующим пломбированием.
При применении высоких оборотов бормашины (300000 об/мин) без охлаждения кариозной полости водой
возможен ожог и некроз дентина и пульпы. Необходимо использовать турбинные бормашины с исправным
охлаждением, работать бором прерывистыми движениями.
Неправильный выбор размера бора и несовпадение направления осей бора и зуба при препарировании кариозных
полостей приводит к поломке бора. Чаще поломка происходит при препарировании дистальных и медиальных
полостей зуба, при нарушении правил направления бора, фиксации его в наконечнике.
Перечисленные ошибки и осложнения устранимы, для чего необходимо только соблюдать основные всем
известные правила:
– кариозная полость должна быть хорошо обозримой;
– рука врача с инструментом должна быть хорошо фиксирована на челюсти;
– для препарирования кариозных полостей использовать только острые боры;
– движения бором должны быть прерывистыми;
– при работе в кариозной полости постоянно производить водяное охлаждение.
Логико-дидактическая структура по теме
«Ошибки и осложнения при препарировании
кариозных полостей зубов»
Ошибки
Осложнения
Профилактика
Лечение
1.
Нарушение
правил
эргономики,
нарушение
режима работы машины,
неправильный подбор боров,
незнание анатомии зубов,
плохое обозрение полости
Перфорация
кариозной полости
дна
Низкие
обороты
машины,
крупные
шаровидные боры,
прерывистые
движения,
устранение
нависающих краев
эмали
Предотвратить поступление
слюны,
мед.
обработка,
наложение
лечебной
прокладки, пломбирование.
Мониторинг
2.
Нарушение
режима
препарирования,
не
проведено
снятие
нависающих краев эмали,
неадекватный подбор боров,
высокие обороты
Перфорация
стенки
кариозной полости I, II
классов
Правильное
положение врача и
больного,
совпадение оси зуба
с
осью
бора,
устранение
нависающих краев
эмали
Мед. обработка, прокладка –
стеклоиономерный цемент,
пломбирование
3. Высокие обороты машины,
чрезмерное давление на бор,
неадекватный подбор боров
Отлом,
скол
стенки
коронки I, III, IV кл.
Малые
обороты
машины при тонких
стенках, работа бора
без
давления
прерывистыми
движениями
Создание
ретенционных
пунктов,
восстановление
формы зуба композитами или
вкладками
4. Несовпадение осей зуба и
бора,
высокие
обороты
машины
Повреждение
зубов II, III кл.
Хорошее обозрение
полости,
снятие
нависающих краев
эмали
При
поверхностном
повреждении – рем. терапия,
глубокое
повреждение
–
пломбирование
5. Высокие обороты машины
без охлаждения, отсутствие
прерывистых движений при
препарировании
Ожог пульпы
Малые
обороты
машины,
прерывистые
движения,
охлаждение
кариозной полости
Эндодонтическое лечение с
удалением пульпы
6.
Плохое
обозрение
кариозной полости
Неполное
удаление
пигментированного
дентина
Знание
анатомотопографиче
ских особенностей
групп
зубов,
удаление
нависающих краев
эмали
Полная
некрэктомия,
прокладка, пломба
7. Высокие обороты машины,
неадекватный подбор боров
Повреждение эмали на
вестибул. стенке IV кл
Правильный подбор
бора, малые обороты
машины (до 3000)
Полная
некрэктомия,
цветовой подбор материала,
пломбирование композитами
8. Отсутствие фиксации руки
врача,
неисправный
наконечник
Повреждение десны
Предварительная
диатермокоагуляция
вросшей
десны,
исправные
наконечники
Остановка
кровотечения,
обработка 2% р-ром йода,
тугая тампонада кариозной
полости на 1 сутки, мед.
обработка, пломбирование
смежных
Рецептура
Rp.: Trypsini crystallisati 0,08
D.t.d. № 3
S. Содержимое флакона растворить ex tempore в 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия, для медикаментозной
обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Novocaini 0,5% – 5,0
D.t.d. № 3 in ampul.
S. Для медикаментозной обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Chlorhexidini 0,3% – 10,0
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Eugenoli 30 ml
Zinci oxydi 50,0
M. f. pasta
D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба.
Rp.: Sol. Jodi spirituosae 2% – 10 ml
D.S. Для обработки поврежденной десны
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi 3% – 50 ml
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02% – 50 ml
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Thymoli 0,1
Zinci oxydi 10,0
Eugenoli q.s.
M.f. pasta
D.S. Для пломбирования кариозной полости.
Rp.: Dexamethasoni – 5 guttae
Heparini (активность 20 тыс. ед. в 1 мл) – 5 guttae
M.D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба.
Rp.: Hydrocortisoni acetici 2,5% – 5 guttae
Trypsini crystallisati 0,001
M.D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Контрольные вопросы
Перечислите ошибки при формировании кариозных полостей по Блеку.
Назовите осложнения, возникающие во время препарирования кариозных полостей.
Перфорация дна кариозной полости, причины, клиника, лечение, профилактика.
Причины и устранение отлома и скола стенок кариозной полости. Профилактика.
Предупреждение ожога и некроза пульпы при препарировании кариозных полостей.
Травма соседних зубов и мягких тканей при препарировании кариозных полостей и их профилактика.
Контрольные задачи
Задача 1. Основными принципами препарирования кариозной полости являются:
Принципы препарирования
1. Безболезненность и профилактическое иссечение
Верно
Неверно
твердых тканей зуба до иммунных зон
2. Профилактическое иссечение
3. Принцип биологической целесообразности и
безболезненности
Задача 2. Препарирование кариозной полости по II классу под амальгаму включает формирование:
Элементы кариозной полости
Да
Нет
1. Прямых углов между дном и стенками
2. Закругленных углов между дном и стенками
3. Округло-овальных полостей для ретенции (типа «гантелей»)
Задача 3. Препарирование кариозной полости по II классу под композит включает формирование:
Элементы кариозной полости
Верно
Неверно
1. Прямых углов между дном и стенками
2. Фаску по жевательной поверхности
3. Острых углов для ретенции (типа «ласточкина хвоста»)
4.
Округло-овальных
«гантелей»)
полостей
для
ретенции
(типа
Задача 4. К какому осложнению может привести нарушение режима работы машины, неправильный подбор боров,
незнание анатомии зубов, плохая видимость полости?
Осложнения
Да
Нет
1. Повреждение смежных зубов
2. Перфорация дна кариозной полости
3. Недостаточная некрэктомия
Задача 5. Что необходимо сделать при вскрытии полости зуба?
Мероприятия
1. Создать ретенционные пункты, запломбировать полость
2. Изолировать зуб от слюны, промыть кариозную полость
растворами антисептиков, наложить на дно лечебную
повязку, поставить временную пломбу
Верно
Неверно
3. Промыть кариозную полость растворами антисептиков,
наложить на место вскрытия лечебную прокладку,
постоянную пломбу
Задача 6. Какой антисептик из перечисленных можно использовать для обработки при травматичном вскрытии
полости зуба?
Растворы антисептиков
Да
Нет
1. 0,3% раствор хлоргексидина
2. 3% раствор перекиси водорода
3. 96о этиловый спирт
Задача 7. Каким бором необходимо формировать дно кариозной полости?
Боры
Верно
Неверно
1. Фиссурный
2. Колесовидный
3. Обратноконусовидный
Задача 8. Какие мероприятия необходимо провести при повреждении десневого края?
Мероприятия
Да
Нет
1. Изолировать зуб, продолжать препарирование
2. Тугая тампонада десны, обработка 2% спиртовым раствором
йода
3. Полоскание раствором фурацилина, обработка десны 700
спиртом
Задача 9. При каком режиме препарирования возможен ожог и некроз пульпы?
Режим препарирования
Да
Нет
1. 10 тыс. об./мин.
2. 30 тыс. об./мин.
3. 300 тыс. об./мин.
Задача 10. Какой препарат используется для индикации измененного дентина при препарировании кариозной полости?
Препараты
Верно
Неверно
Фурацилин
Метиленовая синь
Эритрозин
Атипичные кариозные полости, особенности препарирования
Кроме типичных I-VI классов кариозных полостей наблюдаются кариозные полости, которые относятся к атипичным.
Наиболее часто встречаются следующие варианты атипичных полостей. Сильное разрушение коронки зуба. При этом
иссекают весь размягченный дентин до здорового, создавая ретенционные пункты в виде уступов прямыми углами,
дополнительные площадки, на стенках делают насечки колесовидным бором.
Придесневая полость не на одной вестибулярной поверхности, а на всех поверхностях – «циркулярный» кариес. В этом
случае может быть препарирована полость по всей окружности зуба, с соблюдением правил препарирования кариозных
полостей V класса по Блеку. Сочетанное поражение кариесом угла коронки и режущего края. Сочетанное поражение I и
V классов, II и V, III и V классов. Формирование их надо проводить по общепринятым правилам: иссекать весь
размягченный и пигментированный дентин с отвесными стенками, ровным дном. При наличии тонких стенок между
ними – объединять полости, при достаточно толстом здоровом слое – формировать полости отдельно.
При формировании полостей необходимо учитывать вид пломбировочного материала. Формируя полость под
цементные пломбы, необходимо края эмали скашивать под углом 45 градусов, соблюдая правило прямого угла между
дном и стенками. Учитывая недостаточную адгезию материала, создавать кариозную полость шире у дна и
уже по краям, использовать дополнительные площадки, насечки.
Создавая кариозные полости под материалы из акриловых пластмасс, необходимо: не скашивать эмалевые края,
закруглить внутренние углы, удалять истонченные края, создавать дополнительные ретенционные пункты в виде
дополнительных площадок, насечек.
При формировании кариозных полостей под композиционные пломбировочные материалы следует наружные края эмали
обрабатывать строго под углом 45 градусов, но можно пренебречь правилами формирования кариозных полостей по Блеку и
созданием дополнительных ретенционных пунктов. Поверхность эмали в местах будущего протравливания сошлифовывать в
пределах 1-1,5 мм для создания условий лучшей микроретенции материала к тканям зуба.
Препарирование кариозных полостей VI класса
Кариозные полости VI класса располагаются на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и
моляров. Основная особенность их препарирования заключается в экономном, щадящем удалении твердых тканей.
Удаляется лишь пигментированный дентин. Эмаль, даже ослабленная и не связанная с дентином, максимально сохраняется.
Оптимальная глубина полости 1,5-2,0 мм, если нет показаний к более глубокому препарированию.
При препарировании полостей VI класса рекомендуется создавать форму, напоминающую полости I класса, без
создания углов и фаски.
В области режущего края резца полости создаются в виде канавки с закругленным дном. Полости на вершине бугра
формируются цилиндрической формы с параллельными или слегка сходящимися к дну стенками.
Финирование краев эмали проводится алмазными борами и твердосплавными финирами.
Схема ориентировочной основы действия
при препарировании атипичных кариозных полостей
и устранении осложнений, вызванных ошибками
при препарировании кариозных полостей
Этапы работы
Средства и условия
для работы
Критерий
для самоконтроля
1
2
3
1. Возьмите фантом,
закрепите в окклюдаторе
Фантом, окклюдатор
Фантом прочно зафиксирован в
окклюдаторе
2. Подготовьте к работе инструментарий
Лоток с зеркалом, пинцетом,
зондом, экскаватором, прямой и
угловой наконечники, боры:
фиссурные, шаровидные,
колесовидные,
обратноконусовидные
3. Проверьте заземление машины и включите
ее в сеть
Бормашина с реостатом
Отсутствие вибрации и
посторонних шумов. Бормашина
заземлена
4. Соедините наконечник с рукавом, вставьте Бор вращается по часовой
бор в наконечник
стрелке
5.
Определите
полости
локализацию
кариозной Фантом, зонд, зеркало
Кариозная полость циркулярная
придесневая
6. Сформируйте элементы кариозной полости
а) стенки
Обратноконусовидный,
фиссурный боры
б) дно
Стенки под прямым углом к
плоскому дну вокруг зуба.Полость
овальная вокруг зуба
Дно под прямым углом к стенкам.
Обратноконусовидный бор
Край гладкий
в) край
Алмазная головка
7. а) при тонком слое между стенками По общепринятым методикам
объединить в одну
б) при достаточно толстом слое дентина дно
обработать отдельно
Сочетанное поражение по первому
и пятому классу, по второму и
пятому классам.
Иссечен весь размягченный дентин,
созданы дополнительные
площадки, уступы, насечки в толще
иммунных зон
в) Создайте ретенционные пункты
Обратноконусовидные боры
8. В фантоме зуб со вскрытой полостью зуба
а) изолируйте зуб от слюны
б) промойте кариозную полость
в) высушите полость
г) Наложите на дно лечебную повязку
д) Наложите повязку из
искусственного дентина
1.
2.
Ватные, специальные валики
0,9% р-р хлорида натрия, 0,5%
р-р новокаина, 0,3% р-р
хлоргексидина, р-ры
ферментов, антисептиков.
Ввести в подогретом виде
сухой, стерильный тампон, без
давления
Пасты: биодент, коллагеновая,
лизоцим, трипсин, пасты с
гидроксиаппатитом, Hydrex,
Calcipulpe
гладилка, ватный стерильный
тампон
Дентин в порошке,
дистиллированная вода
Контрольные вопросы
Какие полости называют атипичными?
Назовите варианты атипичных полостей.
Кариозная полость сухая
Боли нет
Боли нет
Дно покрыто лечебной пастой
Кариозная полость заполнена
дентином на 14 дней
3.
4.
Принципы формирования атипичных полостей.
Создание дополнительных условий для фиксации пломбы при формировании атипичных полостей.
Ситуационные задачи
Учебные
1. В пришеечной области 36 зуба кариозная полость с поражением средних слоев дентина. Назовите, к какому классу
она относится. Вариант препарирования ее. Обоснуйте его.
2. В пришеечной области на вестибулярной поверхности 27 зуба кариозная полость, переходящая на заднюю
поверхность, с поражением средних слоев дентина. К какому классу относится данная полость? Предложите вариант
препарирования ее.
3. На латеральной поверхности 12 зуба кариозная полость, переходящая на вестибулярную поверхность в области
шейки зуба, с поражением средних слоев дентина. Определите класс полости по Блеку. Ваш вариант препарирования ее.
Обоснуйте его.
4. При препарировании дна кариозной полости в 45 зубе появилась боль и капля крови. Поставьте диагноз. Что
необходимо срочно предпринять? Меры профилактики этого осложнения.
5. Проводилось препарирование кариозной полости 31 зуба по поводу среднего кариеса турбинной машиной на
высоких оборотах (300000 об/мин) без охлаждения. Появилась резкая, длительная, ноющая боль. Поставьте диагноз.
Наметьте план лечения. Профилактика этого осложнения.
6. На задне-жевательной поверхности 46 зуба и на вестибулярной поверхности в пришеечной области кариозные
полости с поражением средних слоев дентина. Между ними толстый слой здорового дентина. Определите, к какому классу
относятся полости. Выберите вариант препарирования ее, обоснуйте выбор.
7. При препарировании кариозной полости по I классу на 17 зубе произошел отлом задне-щечного бугра. Назовите
причины этого осложнения. Ваш вариант восстановления бугра и меры профилактики.
8. После пломбирования кариозной полости амальгамой 32 зуба по поводу среднего кариеса спустя полгода
появилось темное окрашивание зуба. Объясните причины, меры устранения и предупреждения этого осложнения.
9. При препарировании кариозной полости на 21 зубе по поводу поверхностного кариеса IV класса произошло
разрушение вестибулярной стенки зуба. Назовите причины этого осложнения, вариант устранения его и профилактика.
10. В процессе препарирования кариозной полости по II классу у 35 зуба произошла травма бором десневого сосочка.
Назовите возможные причины травмы, дальнейший план лечения и профилактика данного осложнения.
Контрольные
1. При препарировании кариозной полости по II классу у 26 зуба произошла травма 27 зуба с поражением эмалеводентинной границы. Врач провел препарирование и формирование полости 27 с последующим пломбированием обеих
полостей сразу. Какие ошибки допустил врач? Их причины, меры профилактики.
2. Формируя дно кариозной полости по IV классу при глубоком кариесе у 13 зуба, врач включил высокие обороты
машины (300000 об/мин), применив обратноконусовидный бор, работал, не применяя тактику прерывистых движений. В
результате появилась острая ноющая боль. Найдите допущенные ошибки врачом. Меры их устранения.
3. При препарировании 18 зуба по поводу среднего кариеса на задне-жевательной поверхности произошел отлом
бора, головка его врезалась в слизистую оболочку ретромолярной области. Назовите причины отлома бора. Ваш план
дальнейших действий.
4. На латеральной поверхности центрального резца нижней челюсти имеется небольшая кариозная полость с
разрушением угла и коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.
5. На медиальной поверхности центрального резца верхней челюсти имеется небольшая кариозная полость, угол
коронки зуба выражен незначительно. Отмечается стертость режущего края коронки. Выберите вариант формирования
полости по классу. Обоснуйте его.
6. У центрального резца верхней челюсти справа имеется кариозная полость с сильно разрушенным медиальным
углом коронки. Выберите вариант формирования кариозной полости. Укажите, какова основная задача при формировании
данной полости.
7. На медиальной поверхности верхнего бокового резца справа имеется неглубокая кариозная полость с поражением
угла коронки и распространением на губную и небную поверхность зуба. Выберите вариант формирования кариозной
полости. Обоснуйте его.
8. Верхний центральный резец имеет стертый режущий край. На боковых поверхностях зуба имеются кариозные полости с
небольшим поражением углов коронки. Выберите вариант формирования полости. Обоснуйте его.
9. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем клыке слева созданы основная полость и
дополнительная площадка на широком режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки
сформирован под острым углом. Укажите на ошибку в процессе препарирования полости. Объясните, какое осложнение она
может повлечь за собой.
10. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем резце справа созданы основная полость и
дополнительная площадка на стертом режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки
сформирован под тупым углом. Найдите ошибку в процессе препарирования полости, укажите, к какому осложнению она может
привести.
Тестовый контроль знаний
1. Каким бором необходимо препарировать дно кариозной полости, чтобы избежать перфорации?
а) фиссурным;
б) шаровидным;
в) колесовидным;
г) обратноконусным.
2. Какой режим работы бормашины необходимо включить, чтобы избежать ожога пульпы?
а) 500000 об/мин;
б) 300000 об/мин;
в) 200000 об/мин;
г) 8000-2000 об/мин.
3. Как необходимо обработать края кариозной полости под композиционные материалы?
а) сошлифовать;
б) скосить под углом 450;
в) расширить вход;
г) скосить под углом в 100.
4. В связи с чем, после пломбирования депульпированного 26 зуба, спустя 3-6 месяцев, появилась пигментация
коронки?
а) окрашивание пищевыми красителями;
б) плохой уход за полостью рта;
в) последствия неполной некрэктомии;
г) плохое прилегание к краям пломбы.
5. Почему при препарировании дна кариозной полости появилась капля крови?
а) капля крови просочилась по дентинным канальцам из пульпы;
б) капля крови появилась в области дна полости от перегрева зуба;
в) капля крови просочилась через эмаль с десны;
г) капля крови появилась через отверстие вскрытой полости зуба.
6. Какие профилактические мероприятия необходимо провести, чтобы избежать перфорации дна кариозной полости?
а) применить высокие обороты турбины и колесовидный бор;
б) применить конусовидный бор, включить машину на высокие обороты, снять нависающие края эмали;
в) применить фиссурный бор, работать прерывистыми движениями на низких оборотах машины;
г) снять нависающие края эмали, включить машину на низкие обороты, применить шаровидный бор, работать
прерывистыми движениями.
7. При наличии ожога пульпы, какое лечение необходимо избрать?
а) обработать кариозную полость фтористым лаком;
б) удалить зуб;
в) провести эндодонтическое лечение зуба;
г) провести медикаментозную обработку, наложить лечебную и изолирующую прокладки и запломбировать.
8. Повреждение эмали на вестибулярной стенке при препарировании кариозной полости произошло по причине:
а) работы бора на малых оборотах машины;
б) недостаточного удаления пигментированного дентина;
в) тонких стенок, высоких оборотов бормашины, неверного подбора боров;
г) отсутствия охлаждения полости на малых оборотах машины.
9. При препарировании кариозной полости произошла травма бором десны. Что необходимо предпринять?
а) депульпировать зуб;
б) удалить зуб;
в) просушить тампоном и запломбировать;
г) остановить кровотечение 3% водным раствором перекиси водорода, высушить и запломбировать.
10. При врастании десневого сосочка в кариозную полость необходимо:
а) депульпировать зуб;
б) провести диатермокоагуляцию сосочка и запломбировать;
в) удалить зуб;
г) обработать сосочек противовоспалительными препаратами.
Домашнее задание:
а) перечислить ошибки и осложнения, допускаемые при препарировании кариозных полостей I, II, III, IV, V классов
по Блеку;
б) описать особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей;
в) перечислить особенности препарирования твердых тканей зубов кариозных полостей под различные
пломбировочные материалы.
Литература
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
11. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
12. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
13. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
14. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
15. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
16. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
17. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
18. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
19. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11
ТЕМА. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей зубов, их предупреждение и
устранение.
ЦЕЛЬ. Ознакомить студентов с ошибками и осложнениями при препарировании кариозных полостей зубов,
методами их предупреждения и устранения. Освоить методику препарирования атипичных кариозных
дефектов.
МЕТОД ПРОВЕДЕНИЯ. Групповое занятие.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ. Лечебный и фантомный кабинеты.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ.
Техническое оснащение: стоматологические установки, бормашины, наборы инструментов и боров,
наконечники стоматологические.
Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными зубами, стенды, таблицы, муляжи, слайды,
диапроектор, видеофильм, телевизор, графопроектор, методические пособия.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестов.
ВОПРОСЫ ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДАННОГО ЗАНЯТИЯ. Анатомия и
гистология зубов (кафедры нормальной анатомии человека, гистологии и пропедевтики стоматологических
заболеваний), оснащение стоматологического кабинета, техническая безопасность и эргономика в
стоматологии, препарирование кариозных полостей I-V классов по Блеку (кафедра пропедевтики
стоматологических заболеваний).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
Проверка выполнения домашнего задания.
Теоретическая часть. Ошибки и осложнения при препарировании твердых тканей зубов, кариозных полостей IV классов по Блеку, их предупреждение и устранение. Особенности препарирования твердых тканей зубов
атипичных кариозных полостей: при сильно разрушенной коронке зуба, при сочетанном поражении II и V
классов, III и V классов по Блеку. Особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных
полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных
пломбировочных материалов. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных
задач.
Клиническая часть. Демонстрация ассистентом методик устранения и предупреждения ошибок, допускаемых
при препарировании твердых тканей зубов кариозных полостей I-V классов по Блеку при наличии их у
пациента. Демонстрация ассистентом особенностей препарирования твердых тканей зубов атипичных
кариозных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных
пломбировочных материалов у пациентов.
Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик устранения ошибок при препарировании
твердых тканей зубов кариозных полостей I-V классов по Блеку, особенностей препарирования твердых тканей
зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы,
композиционных пломбировочных материалов.
Самостоятельная работа студентов. Препарирование студентами на фантомах кариозных полостей под
постоянные пломбы из различных пломбировочных материалов, устранение ошибок, допущенных при
препарировании кариозных полостей I-V классов по Блеку и атипичных.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов, оценка выполненной работы на фантоме.
Решение контрольных ситуационных задач.
Тестовый контроль знаний.
Задание на следующее занятие.
АННОТАЦИЯ
Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение.
При препарировании кариозных полостей типичные осложнения в значительной степени определяются
нарушением режима оперативной техники и правил эргономики. Применение неправильно подобранных боров
(обратноконического или фиссурного, конического бора) или срыв бора из-за плохой фиксации руки врача,
грубая работа экскаватором или бором, препарирование дна кариозной полости «вслепую», когда врач не видит
операционного поля, без учета зон безопасности, топографии полости зуба могут привести к перфорации дна
кариозной полости.
Вскрытие полости зуба характеризуется резкой болью. На дне полости появляется капля крови. При
удалении размягченного дентина со дна полости или удалении декальцинированного дентина бором при
истонченном слое дентина не всегда наблюдается выраженный болевой синдром.
Во избежание перфорации дна кариозной полости при оперативной обработке необходимо использовать только
шаровидные боры относительно больших размеров, при небольшой скорости их вращения (менее 3000 об/мин)
и минимальном давлении бора на зуб. Для хорошего обозрения полости следует соблюдать
классическое правило, предусматривающее первоочередное расширение входа в полость путем иссечения
нависающих краев эмали входного отверстия.
В случае перфорации дна кариозной полости, прежде всего, врач определяет тактику дальнейшего лечения. В
случае консервативного лечения перфорации дна кариозной полости прежде всего принимают меры по
предотвращению попадания в нее слюны. Использованные инструменты заменяют на стерильные, полость
обрабатывают антибактериальными препаратами, без давления стерильным ватным тампоном просушивают и
накладывают на обнаженный участок лечебную пасту, которую изолируют искусственным дентином, фосфатцементом, полость пломбируют в это же посещение.
На следующий день следует убедиться в том, что зуб не причиняет беспокойства. Проверяют также реакцию
зуба на действие термических раздражителей. Спустя 2-3 недели наряду с оценкой жалоб больного и реакции
зуба на термические раздражители проводят электроодонтометрию. Через 6, 12, 24 месяцев после лечения
должны быть исключены жалобы больного на леченный зуб. Оценивают цвет коронки зуба, реакцию его на
холод и электрический ток. Кроме того, в эти отдаленные сроки определяют реакцию зуба на перкуссию и
рентгенографически исследуют состояние околоверхушечных тканей.
Неправильный выбор бора и чрезмерное давление на него, применение рычагообразных движений бором,
экскаватором, недостаточное раскрытие кариозной полости могут привести к отлому стенки кариозной
полости. Для устранения дефекта, связанного с отломом, необходимо формирование полости и восстановление
дефекта композиционными материалами или вкладкой. Для предупреждения отлома стенки полости
необходимо исключить рычагообразные движения и иссечение нависающих краев эмали, под которыми дентин
не сохранен.
При неудалении нависающих краев эмали, плохом обозрении кариозной полости, применении боров малых
размеров и высоких оборотов их вращения, при истонченных стенках кариозных полостей возможна
перфорация стенки кариозной полости.
Перфорация стенки полости на вестибулярной и оральной поверхностях хорошо видны, на контактных
поверхностях она может сопровождается болью в десне и появлением крови. В этом случае необходимо
устранить кровотечение, иногда применяется диатермокоагуляция поврежденного участка десны. Для
устранения данного осложнения следует сформировать полость с последующим пломбированием после
остановки кровотечения. Заполнение перфорационного отверстия, края которого истончены, пломбировочным
материалом безуспешны.
При препарировании контактных кариозных полостей без выведения их на жевательную поверхность боковых,
либо на небную (язычную) поверхность передних зубов возможно повреждение бором смежных зубов. При
повреждении поверхностных слоев эмали достаточно провести местную флюоризацию фтористым лаком с
последующим наблюдением. При глубине дефекта в пределах эмалево-дентинного соединения лучше провести
формирование полости с последующим пломбированием ее и восстановлением контактного пункта.
При оперативной обработке кариозных полостей вблизи шейки зуба, чаще на контактных поверхностях
происходит повреждение десневого края. Поврежденная десна кровоточит, кровотечение останавливают
тугой тампонадой с последующей обработкой 2% спиртовым раствором йода. При наличии воспалительного
процесса в десне в кариозную полость на сутки вводят ватный тампон. При врастании десны в кариозную
полость прибегают к диатермокоагуляции ее.
В полостях I класса в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем у дна, может
происходить скол эмали, неимеющей достаточно дентинной основы. Дефект при сколе в пределах эмали
может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят
препарирование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением.
Скол эмали бугров в полостях II класса наблюдается на месте перехода жевательной поверхности в
медиальную или дистальную. Происходит это потому, что основная полость II класса (на контактной
поверхности) часто формируется с параллельными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном
направлении. Обычно пациент указывает на выпадение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не
выпадение пломбы, а скол эмали бугра.
При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссечение поврежденных тканей с тщательным контролем
состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев необходимо повторное препарирование
с последующим наложением матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.
Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости часто может
привести к появлению вторичного (рецидивного) кариеса. Размягченный дентин иногда остается на дне
полости из-за опасения врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при неполном удалении
пигментированного дентина в других участках полости. Клинически рядом с пломбой появляется измененный в
цвете участок, который постепенно увеличивается. Лечение сводится к удалению пломбы, иссечению
измененного дентина с последующим пломбированием.
При применении высоких оборотов бормашины (300000 об/мин) без охлаждения кариозной полости водой
возможен ожог и некроз дентина и пульпы. Необходимо использовать турбинные бормашины с исправным
охлаждением, работать бором прерывистыми движениями.
Неправильный выбор размера бора и несовпадение направления осей бора и зуба при препарировании
кариозных полостей приводит к поломке бора. Чаще поломка происходит при препарировании дистальных и
медиальных полостей зуба, при нарушении правил направления бора, фиксации его в наконечнике.
Перечисленные ошибки и осложнения устранимы, для чего необходимо только соблюдать основные
всем известные правила:
– кариозная полость должна быть хорошо обозримой;
– рука врача с инструментом должна быть хорошо фиксирована на челюсти;
– для препарирования кариозных полостей использовать только острые боры;
– движения бором должны быть прерывистыми;
— при работе в кариозной полости постоянно производить водяное охлаждение.
ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПО ТЕМЕ
ПРЕПАРИРОВАНИИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ ЗУБОВ»
Ошибки
Осложнения
«ОШИБКИ
Профилактика
И
ОСЛОЖНЕНИЯ
Лечение
Нарушение правил эргономики,
нарушение режима работы
машины, неправильный подбор
боров, незнание анатомии зубов,
плохое обозрение полости
Перфорация дна
кариозной полости.
Низкие обороты машины,
крупные шаровидные
боры, прерывистые
движения, устранение
нависающих краев эмали
Предотвратить поступление слюны,
мед. обработка, наложение
лечебной прокладки,
пломбирование. Мониторинг.
Нарушение режима
препарирования, не проведено
снятие нависающих краев эмали,
неадекватный подбор боров,
высокие обороты
Перфорация стенки
кариозной полости I,
II классов
Правильное положение
врача и больного,
совпадение оси зуба с осью
бора, устранение
нависающих краев эмали
Мед. обработка, прокладка –
стеклоиономерный цемент,
пломбирование
Высокие обороты машины,
чрезмерное давление на бор,
неадекватный подбор боров
Отлом, скол стенки
коронки I, III, IV кл.
Малые обороты машины
при тонких стенках, работа
бора без давления
прерывистыми
движениями
Создание ретенционных пунктов,
восстановление формы зуба
композитами или вкладками
Несовпадение осей зуба и бора,
высокие обороты машины
Повреждение
смежных зубов II, III
кл.
Хорошее обозрение
полости, снятие
нависающих краев эмали
При поверхностном повреждении –
рем. терапия, глубокое
повреждение – пломбирование
Высокие обороты машины без
Ожог пульпы
Малые обороты машины,
Эндодонтическое лечение с
ПРИ
охлаждения, отсутствие
прерывистых движений при
препарировании
прерывистые движения,
охлаждение кариозной
полости
удалением пульпы
Плохое обозрение
кариозной полости
Неполное удаление
пигментированного
дентина
Знание анатомотопограф.
особенностей групп зубов,
удаление нависающих
краев эмали
Полная некрэктомия, прокладка,
пломба
Высокие обороты машины,
неадекватный подбор боров
Повреждение эмали
на вестибул. стенке
IV кл.
Правильный подбор бора,
малые обороты машины
(до 3000)
Полная некрэктомия, цветовой
подбор материала, пломбирование
композитами
Отсутствие фиксации руки врача,
неисправный наконечник.
Повреждение десны
Предварительная
диатермокоагуляция
вросшей десны, исправные
наконечники
Остановка кровотечения, обработка
2% р-ром йода, тугая тампонада
кариозн. полости на 1 сутки, мед.
обработка, пломбирование
РЕЦЕПТУРА
Rp.: Trypsini crystallisati 0,08
D.t.d. № 3
S. Содержимое флакона растворить ex tempore в 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия, для
медикаментозной обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Novocaini 0,5% – 5,0
D.t.d. № 3 in ampul.
S. Для медикаментозной обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Chlorhexidini 0,3% – 10,0
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Eugenoli 30 ml
Zinci oxydi 50,0
M. f. pasta
D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба.
Rp.: Sol. Jodi spirituosae 2% – 10 ml
D.S. Для обработки поврежденной десны
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi 3% – 50 ml
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02% – 50 ml
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Thymoli 0,1
Zinci oxydi 10,0
Eugenoli q.s.
M.f. pasta
D.S. Для пломбирования кариозной полости.
Rp.: Dexamethasoni – 5 guttae
Heparini (активность 20 тыс. ед. в 1 мл) – 5 guttae
M.D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба.
Rp.: Hydrocortisoni acetici 2,5% – 5 guttae
Trypsini crystallisati 0,001
M.D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Контрольные вопросы
Перечислите ошибки при формировании кариозных полостей по Блеку.
Назовите осложнения, возникающие во время препарирования кариозных полостей.
Перфорация дна кариозной полости, причины, клиника, лечение, профилактика.
Причины и устранение отлома и скола стенок кариозной полости. Профилактика.
Предупреждение ожога и некроза пульпы при препарировании кариозных полостей.
Травма соседних зубов и мягких тканей при препарировании кариозных полостей и их профилактика.
Контрольные задачи
1.Основными принципами препарирования кариозной полости являются:
а. безболезненность и профилактическое иссечение твердых тканей зуба до
иммунных зон
б. профилактическое иссечение
в. принцип биологической целесообразности и безболезненности
2.Препарирование кариозной полости по II классу под амальгаму включает формирование:
а. прямых углов между дном и стенками
б. закругленных углов между дном и стенками
в. округло-овальных полостей для ретенции (типа «гантелей»)
3.Препарирование кариозной полости по II классу под композит включает формирование:
а прямых углов между дном и стенками
б. фаску по жевательной поверхности
в. острых углов для ретенции (типа «ласточкина хвоста»)
г. округло-овальных полостей для ретенции (типа «гантелей»)
4.К какому осложнению может привести нарушение режима работы машины, неправильный подбор боров,
незнание анатомии зубов, плохая видимость полости?
а. повреждение смежных зубов
б. перфорация дна кариозной полости
в. недостаточная некрэктомия
5.Что необходимо сделать при вскрытии полости зуба?
а. создать ретенционные пункты, запломбировать полость
б. изолировать зуб от слюны, промыть кариозную полость растворами
антисептиков, наложить на дно лечебную повязку, поставить временную
пломбу
в. промыть кариозную полость растворами антисептиков, наложить на место
вскрытия лечебную прокладку, постоянную пломбу
6.Какой антисептик из перечисленных можно использовать для обработки при травматичном вскрытии полости
зуба?
а. 0,3% раствор хлоргекседина
б. 3% раствор перекиси водорода
в. 96% этиловый спирт
7.Каким бором необходимо формировать дно кариозной полости?
а. фиссурный
б. колесовидный
в. обратноконусовидный
8.Какие мероприятия необходимо провести при повреждении десневого края?
а. изолировать зуб, продолжать препарирование
б. тугая тампонада десны, обработка 2% спиртовым раствором йода
в. полоскание раствором фурацилина, обработка десны 70є спиртом
9.При каком режиме препарирования возможен ожог и некроз пульпы?
а. 10 тыс. об./мин.
б. 30 тыс. об./мин.
в. 300 тыс. об./мин.
10.Какой препарат используется для индикации измененного дентина при препарировании кариозной полости?
а. фурацилин
б. метиленовая синь
в. эритрозин
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Учебные ситуационные задачи
1. В пришеечной области 36 зуба кариозная полость с поражением средних слоев дентина. Назовите к какому
классу она относится. Вариант препарирования ее. Обоснуйте его.
2. В пришеечной области на вестибулярной поверхности 27 зуба кариозная полость, переходящая на дистальную
поверхность, с поражением средних слоев дентина. К какому классу относится данная полость. Предложите
вариант препарирования ее.
3. На латеральной поверхности 12 зуба кариозная полость, переходящая на вестибулярную поверхность в области
шейки зуба, с поражением средних слоев дентина. Определите класс полости по Блеку. Ваш вариант
препарирования ее. Обоснуйте его.
4. При препарировании дна кариозной полости у 45 зуба появилась боль и капля крови. Поставьте диагноз. Что
необходимо срочно предпринять? Меры профилактики этого осложнения.
5. Проводилось препарирование кариозной полости 31 зуба по поводу среднего кариеса турбинной машиной на
высоких оборотах (300000 об/мин)
без охлаждения. Появилась резкая, длительная, ноющая боль.
Поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Профилактика этого осложнения.
6. На задне-жевательной поверхности 46 зуба и на вестибулярной поверхности в пришеечной области кариозные
полости с поражением средних слоев дентина. Между ними толстый слой здорового дентина. Определите, к
какому классу относятся полости. Выберите вариант препарирования ее, обоснуйте выбор.
7. При препарировании кариозной полости по I классу на 17 зубе произошел отлом задне-щечного бугра.
Назовите причины этого осложнения. Ваш вариант восстановления бугра и меры профилактики.
8. После пломбирования кариозной полости амальгамой 32 зуба по поводу среднего кариеса спустя полгода
появилось темное окрашивание зуба. Объясните причины, меры устранения и предупреждения этого
осложнения.
9. При препарировании кариозной полости на 21 зубе по поводу поверхностного кариеса IV класса произошло
разрушение вестибулярной стенки зуба. Назовите причины этого осложнения, вариант устранения его и
профилактика.
10. В процессе препарирования кариозной полости по II классу у 35 зуба произошла травма бором десневого
сосочка. Назовите возможные причины травмы, дальнейший план лечения и профилактика данного
осложнения.
Контрольные ситуационные задачи
1. При препарировании кариозной полости по II классу у 26 зуба произошла травма 27 зуба с поражением
эмалево-дентинной границы. Врач провел препарирование и формирование полости 27 с последующим
пломбированием обеих полостей сразу. Какие ошибки допустил врач? Их причины, меры профилактики.
2. Формируя дно кариозной полости по IV классу при глубоком кариесе у 13 зуба, врач включил высокие обороты
машины (300000 об/мин), применив обратный конусовидный бор, работал, не применяя тактику прерывистых
движений. В результате появилась острая ноющая боль. Найдите допущенные ошибки врачом. Меры их
устранения.
3. При препарировании 18 зуба по поводу среднего кариеса на задне-жевательной поверхности произошел полом
бора, головка его врезалась в слизистую оболочку ретромолярной области. Назовите причины полома бора.
Ваш план дальнейших действий.
4. На латеральной поверхности центрального резца нижней челюсти имеется небольшая кариозная полость с
разрушением угла и коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.
5. На медиальной поверхности центрального резца верхней челюсти имеется небольшая кариозная полость, угол
коронки зуба выражен незначительно. Отмечается стертость режущего края коронки. Выберите вариант
формирования полости по классу. Обоснуйте его.
6. У центрального резца верхней челюсти справа имеется кариозная полость с сильно разрушенным медиальным
углом коронки. Выберите вариант формирования кариозной полости. Укажите, какова основная задача при
формировании данной полости.
7. На медиальной поверхности верхнего бокового резца справа имеется неглубокая кариозная полость с
поражением угла коронки и распространением на губную и небную поверхность зуба. Выберите вариант
формирования кариозной полости. Обоснуйте его.
8. Верхний центральный резец имеет стертый режущий край. На боковых поверхностях зуба имеются кариозные
полости с небольшим поражением углов коронки. Выберите вариант формирования полости. Обоснуйте его.
9. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем клыке слева созданы основная полость и
дополнительная площадка на широком режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной
полости сформирован под острым углом. Укажите на ошибку в процессе препарирования полости. Объясните,
какое осложнение она может повлечь за собой.
10. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем резце справа созданы основная полость и
дополнительная площадка на стертом режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной
площадки сформирован под тупым углом. Найдите ошибку в процессе препарирования полости, укажите, к
какому осложнению она может привести.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ
1.Каким бором необходимо препарировать дно кариозной полости, чтобы избежать перфорации?
а)фиссурным;
б)шаровидным;
в)колесовидным;
г)обратноконусным.
2.Какой режим работы бормашины необходимо включить, чтобы избежать ожога пульпы?
а)500000 об/мин;
б)300000 об/мин;
в)200000 об/мин;
г)8000-2000 об/мин.
3.Как необходимо обработать края кариозной полости под композиционные материалы?
а)сошлифовать;
б)скосить под углом 450;
в)расширить вход;
г)скосить под углом в 100.
4.В связи с чем после пломбирования депульпированного 26 зуба спустя 3-6 месяцев появилась пигментация
коронки?
а)окрашивание пищевыми красителями;
б)плохой уход за полостью рта;
в)последствия неполной некрэктомии;
г)плохое прилегание к краям пломбы.
5.Почему при препарировании дна кариозной полости появилась капля крови?
а)капля крови просочилась по дентинным канальцам с пульпы;
б)капля крови появилась с рога пульпы от перегрева зуба;
в)капля крови просочилась через эмаль с десны;
г)капля крови появилась через отверстия вскрытой полости зуба.
6.Какие профилактические мероприятия необходимо провести, чтобы избежать перфорации дна кариозной
полости?
а)применить высокие обороты турбины и колесовидный бор;
б)применить конусовидный бор, включить машину на высокие обороты, снять нависающие края эмали;
в)применить фиссурный бор, работать прерывистыми движениями на низких оборотах машины;
г)снять нависающие края эмали, включить машину на низкие обороты, применить шаровидный бор, работать
прерывистыми движениями.
7.При наличии ожога пульпы какое лечение необходимо избрать?
а)обработать кариозную полость фтористым лаком;
б)удалить зуб;
в)провести эндодонтическое лечение зуба;
г)провести медикаментозную обработку, наложить лечебную и изолирующую прокладки и запломбировать.
8.Повреждение эмали на вестибулярной стенке при препарировании кариозной полости произошло из-за:
а)работы бора на малых оборотах машины;
б)недостаточного удаления пигментированного дентина;
в)тонкие стенки, высокие обороты бормашины, неверный подбор боров;
г)отсутствие охлаждения полости на малых оборотах машины.
9.При препарировании кариозной полости произошла травма бором десны. Что необходимо предпринять?
а)депульпировать зуб;
б)удалить зуб;
в)просушить тампоном и запломбировать;
г)остановить кровотечение 2% спиртовым раствором йода, высушить и запломбировать.
10.При врастании десневого сосочка в кариозную полость необходимо:
а)депульпировать зуб;
б)провести диатермокоагуляцию сосочка и запломбировать;
в)удалить зуб;
г)обработать сосочек противовоспалительными препаратами.
ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ
а)
Перечислить ошибки и осложнения, допускаемые при препарировании кариозных полостей I, II, III, IV,
V классов по Блеку.
б)
Описать особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей.
в)
Перечислить особенности препарирования твердых тканей зубов кариозных полостей под различные
пломбировочные материалы.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
20. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
21. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
22. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
23. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
24. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
25. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
26. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
27. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
28. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 12
ТЕМА. ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. КОНТАКТНЫЙ ПУНКТ.
ЦЕЛЬ. Ознакомить студентов с материалами для временных и постоянных пломб, лечебных и изолирующих
прокладок, методикой приготовления и техникой наложения временных пломб, лечебных и
изолирующих прокладок, освоить методику пломбирования и отделки постоянных пломб из цемента и
амальгам и методику создания контактного пункта с использованием матриц и матрицедержателей,
техника работы с «Суперматом».
1.
2.
3.
4.
МЕТОД ПРОВЕДЕНИЯ. Групповое занятие.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ.
Техническое оснащение: стенды, таблицы, рисунки, схемы, презентации Payer Point, компьютер,
стоматологические установки, кресла, бормашины, рукава, боры, инструментарий, видеофильмы, телевизор.
Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами.
Средства контроля: контрольные вопросы и контрольные задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ. Кабинеты лечебный и фантомный.
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДАННОГО ЗАНЯТИЯ.
Основное оборудование рабочего места врача-стоматолога (Кафедра пропедевтики стоматологических
заболеваний).
Характеристика стоматологического инструментария для пломбирования (Кафедра пропедевтики
стоматологических заболеваний).
Основные требования техники безопасности при работе на стоматологических установках и с лекарственными
препаратами (Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).
Основные принципы препарирования кариозных полостей, особенности препарирования под композиты
(Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Классификация пломбировочных материалов. Требования, предъявляемые к материалам
для пломбирования кариозных полостей. Предназначение временных пломб. Требования, предъявляемые к
временным пломбам. Лечебные прокладки: кальцийсодержащие, цинкэвгенолсодержащие, фотоотверждаемые,
цель их применения, механизм лечебного действия, особенности использования. Изолирующие прокладки:
фосфат-цемент, поликарбоксилатный цемент, стеклоиономерный цемент. Цель использования, методика
приготовления. Постоянные пломбировочные материалы. Требования, предъявляемые к постоянным пломбам.
Классификация цементов. Цементы для постоянных пломб: стеклоиономерный, силикатный, силикофосфатный. Показания к применению, методика приготовления и пломбирования. Амальгамы: состав,
положительные и отрицательные свойства, показания к применению. Правила работы с амальгамами.
Амальгамосмеситель. Инструментарий для отделки пломб из цемента и амальгам Контактный пункт, виды,
методика создания. Матрицы, матрицедержатели, супермат — устройство, методика применения.
Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом методики наложения лечебной и изолирующей прокладок у
пациента. Демонстрация ассистентом в клинике пломбирования кариозной полости стеклоиономерным
цементом с применением соответствующего инструментария для отделки пломбы. Демонстрация ассистентом
приготовления амальгамы и пломбирования полости II класса с применением соответствующего
инструментария для восстановления контактного пункта.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом приготовления и наложения пломб из водного и масляного
дентина, методики наложения лечебной прокладки из материала «Лайф» и «Кариосан, изолирующей прокладки
из материалов «Адгезор-карбофайн», «Адгезор-файн» и «Дентис», пломбирования кариозных полостей
цементами на фантомах, демонстрация техники пломбирования кариозных полостей амальгамой и методики
восстановления контактного пункта с применением матриц, матрицедержателей и супермата на фантомных
моделях челюстей.
5. Самостоятельная работа. Приготовление и наложение пломб из водного и масляного дентина студентами на
фантомах с использованием атласа. Приготовление и наложение студентами лечебных прокладок на основе
эвгенола, изолирующих прокладок из фосфат-цемента на фантомах с использованием атласа.
Пломбирование студентами полостей I класса силидонтом, стеклоиономерным, поликарбоксилатным
цементами с использованием атласа. Пломбирование студентами кариозных полостей II класса амальгамой с
восстановлением контактных пунктов.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
1.
2.
3.
4.
5.
АННОТАЦИЯ
Пломбирование (от лат. plumbum – свинец) сводится к замещению дефекта в зубных тканях
искусственным материалом с целью восстановления анатомической формы и функции зуба. Пломба не только
возмещает утраченные твердые ткани зуба, но и защищает от воздействия от различных неблагоприятных
факторов пульпу и верхушечный периодонт. Успех любых предшествующих лечебных вмешательств зависит
непосредственно от полноценности и продолжительности сохранения наложенной пломбы. Для пломбирования
зубов применяются самые разнообразные по своей структуре, свойствам и основному назначению
пломбировочные материалы.
Классификация пломбировочных материалов
(Л.А. Дмитриева, 2003)
Постоянные – для восстановления анатомической формы и функции зуба.
Временные – для временного закрытия полости в зубе (цинк – сульфатные, цинк – фосфатные,
поликарбоксилатные, стеклоиономерные цементы).
Лечебные – лечебные прокладки (содержащие гидроксид кальция, цинк – эвгенольные, комбинированные).
Для заполнения корневых каналов.
Адгезивные.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
Герметики.
С позиции материаловедения, постоянные пломбировочные материалы делятся на:
Металлические пломбировочные материалы.
Цементы.
Пластмассы и полимерные пломбировочные материалы.
Стоматологические адгезивы и герметики.
Композиционные материалы.
Основные клинические требования к пломбировочным материалам:
не оказывать токсического воздействия на пульпу, ткани полости рта, твердые ткани зуба;
быть безвредными для организма в целом;
обладать противовоспалительным и антисептическим действием;
препятствовать проникновению микробов и токсинов в пульпу;
обладать противокариозным действием;
обладать малой теплопроводностью и не растворяться в слюне;
быть химически инертными, т.е. устойчивыми к агрессивным агентам (кислоты, щелочи);
обладать достаточной твердостью, механической прочностью, износоустойчивостью, хорошими эстетическими
свойствами;
не изменять цвет зуба, быть цветостойким, т.е. не изменять цвет с течением времени;
не вызывать появление гальванических токов в полости рта;
не
изменять
форму
и
объем
в
процессе
твердения,
быстро
затвердевать, обладать высокой адгезией к тканям зуба;
быть рентгенконтрастными.
Многочисленные требования, предъявляемые к пломбировочным материалам, диктуют необходимость
их постоянной и всесторонней оценки. Можно выделить три основных направления в изучении
пломбировочных материалов: физико-механические испытания, исследование биологических свойств и
клинические исследования.
Физико-механическая характеристика пломбировочных материалов складывается из показателей
многочисленных методик лабораторных испытаний: определения консистенции, времени твердения, рабочего
времени, повышения температуры при твердении, объемных изменений при твердении, водопоглощения,
цветостойкости, растворимости в воде и различных средах, твердости, прочности, непрозрачности, адгезии,
устойчивости к истиранию и другие.
Комплекс указанных испытаний позволяет установить надежность материала.
Биологические испытания пломбировочных материалов позволяют выявить степень индифферентности
материала к тканям зуба и для организма в целом.
Основные виды биологических испытаний направлены на определение: обшей острой токсичности при
оральном введении материала; хронической токсичности и бластомогенности; местной токсичности при
неспецифической аппликации материала и при специфической аппликации; специфической сенсибилизации.
Биологические испытания, проводимые на подопытных животных, позволяют получить достоверные
данные о биологических свойствах пломбировочного материала и обосновать рекомендации для клинических
испытаний.
Клинические испытания дают возможность на основании отдаленных наблюдений судить о
достоинствах и недостатках материала в реальных условиях эксплуатации пломб.
Состояние пломбы оценивается по следующим критериям:
– анатомической форме,
– краевому прилеганию,
– цветостойкости,
– изменению цвета пломбы по периферии,
– частоте возникновения рецидивного кариеса.
ВРЕМЕННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Применяются для закрытия кариозной полости при лечении неосложненного и осложненного кариеса
зубов. Часто эти материалы служат в качестве лечебных и изолирующих прокладок под постоянные пломбы.
Материалы для временных пломб должны быть:
— безвредными для пульпы;
— пластичными: легко вводиться в полость и выводится;
— не инактивировать лекарственные вещества;
— не растворяться в ротовой жидкости;
— обеспечивать герметизм на необходимый срок (не менее 2-х недель);
— быть достаточно прочными и удаляться из полости зуба с помощью
экскаватора, зонда или путем высверливания.
Для изоляции лечебных вложений в кариозную полость на время от 1 суток до 2 х недель чаще
применяют цинк – сульфатные цементы (искусственный дентин, дентин – паста, виноксол).
Цинк – сульфатные цементы
Искусственный дентин – порошок белого цвета, в состав которого входят 70% оксида цинка, 25%
сульфата цинка и 5% коалина или декстрина. Оксид цинка способствует хорошей адгезии временной пломбы к
тканям зуба, а сульфат цинка и коалин обеспечивают пломбировочному материалу пластичность и прочность.
В качестве жидкости для приготовления изолирующей временной пломбы используется дистиллированная
вода.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВОДНОГО ДЕНТИНА
Последовательность действия
Средства
Критерии самоконтроля
На шероховатую поверхность стекла
нанести порошок дентина и 5 – 10
капель дистиллированной воды,
шпателем постепенно добавлять
порошок к воде в течение 30 секунд.
Гладилкой одной порцией внести массу
в полость, уплотнить ватным шариком,
излишки убрать тампоном. После чего
проводить дальнейшие клинические
работы.
1. Дентин – порошок.
2. Дистиллированная вода.
3. Стоматологическое
стекло.
4. Хромированный
шпатель.
5. Пинцет.
6. Гладилка.
7. ватные шарики.
8. Фантом с
отпрепарированной
кариозной полостью.
9. Больной с
отпрепарированной
кариозной полостью по
любому классу.
Консистенция временной
пломбы – густая сметана.
Через 1 – 2 мин. После
внесения в полость зуба
затвердевает. После снятия
излишек тампоном, дентин
заполняет только полость, не
лежит на слизистой десны и в
межзубных промежутках.
Дентин – паста – однокомпонентная, патентованная, представляет собой однородную массу белого с
серовато – желтым или бледно – розовым цветом с запахом гвоздичного масла.
Состав: белая глина, оксид цинка, сульфат цинка, масло персиковое, гвоздичное. В полости рта паста
затвердевает в течение 1,5 – 2 часов. Материал пластичен, обладает хорошей адгезией, водоотталкивающими
свойствами.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МАСЛЯНОГО ДЕНТИНА
Последовательность действия
Средства
Критерии самоконтроля
На шероховатую поверхность стекла
шпателем нанести дентин – пасту,
размешать её и гладилкой внести в
1. Дентин – паста.
2. Стоматологическое
стекло.
Паста пластичная, заполняет
кариозную полость, хорошо
герметизирует лекарственное
кариозную полость, уплотнить ватным
шариком, излиш-ки убрать.
3. Хромированный шпатель.
4. Пинцет.
5. Гладилка.
6. Ватные шарики.
7. Фантом с
отпрепарированной
кариозной полостью.
8. Больной с
отпрепарированной
кариозной полостью по
любому классу.
вложение. Излишки пасты не
лежат на десневом сосочке и в
межзубном промежутке.
Больного отпустить.
Затвердеет через 1,5–2 часа.
Исключить прием пищи и
жидкости в течение 2 часов.
Виноксол – двухкомпонентный – порошок и жидкость (раствор полистирола в гваякриле). Обладает
достаточной прочностью, хорошей адгезией, антисептическим действием. Время замешивания – 30 секунд,
окончательное затвердевание наступает через 3 – 4 часа.
Не рекомендуется применять в качестве прокладки под композиционные материалы.
РЕЦЕПТУРА
1.
Rp.: Zinci oxydi 66,0
Zinci sulfatis 24,0
Boli albae 10,0
M.D.S. Для повязок (порошок искусственного дентина).
2.
Rp.: Aq. destillatae 10 ml
D.S. Для приготовления пломбы из искусственного дентина.
3.
Rp.: Дентин-паста 50,0
D.S. Для временных пломб.
Прокладочные материалы подразделяются на 2 большие группы: для лечебных и изолирующих прокладок.
Лечебные прокладки. Лечебная прокладка (суббазовая) прокладка накладывается на дно кариозной полости
для лекарственного воздействия на пульпу, оставшуюся микрофлору, для минерализации декальцинированного
дентина. Она содержит активные лекарственные вещества и используется чаще всего в виде пасты. Оказывает
лекарственное воздействие, подавляя инфицирование кариозной полости, которая способна привести к
рецидиву кариеса и развитию пульпита. Лечебная прокладка необходима для стимуляции естественных
защитных механизмов дентина и пульпы.
Классификация лечебных прокладок:
1. Материалы, содержащие гидроксид кальция:
а) химически отверждаемые;
б) светополимеризуемые.
2. Цинк – эвгеноловые цементы:
а) собственно цинк – оксид – эвгеноловые цементы;
б) упроченные цинк – оксид – эвгеноловые цементы с наполнителем;
в) цинк – оксид – эвгеноловые цементы с орто-этоксибензойной кислотой (ЕВА).
3. Комбинированные лечебные пасты:
а) готовые комбинированные лечебные пасты;
б) комбинированные лечебные пасты, готовящиеся ex temporae.
Основные клинические требования к лечебным прокладкам:
− не оказывать раздражающего воздействия на пульпу, твердые ткани зуба;
− обладать противовоспалительным, антисептическим и репаративным действием на пульпу;
− обладать бактерицидным и бактериостатическим действием; обладать высокой адгезией к тканям зуба;
− быть пластичными;
Методика наложения лечебных прокладок
С учетом показаний лечения кариозного процесса, травматического, острого очагового, хронического
фиброзного пульпита может проводиться в один или два этапа. В начале проводится щадящее препарирование
кариозной полости, затем зуб изолируется от слюны ватными тампонами или коффердамом. Кариозную
полость промывают теплым слабым раствором антисептика – 0,3% раствор хлоргексидина, 2% раствор
хлорамина, высушивают с помощью стерильных ватных шариков и слабой струей воздуха, направленной на
эмаль.
При одноэтапном лечении проводится внесение лечебной прокладки на кончике зонда или гладилки. Лечебной
прокладкой не следует покрывать все дно кариозной полости, т.к. она обладает плохой адгезией к дентину.
Прокладка располагается в точке выступающего рога пульпы или в наиболее глубоком участке полости.
Поверх лечебной прокладки накладывается изолирующая (до эмалево-дентинной границы).
При двухэтапном лечении в первое посещение после подготовки кариозной полости и ее медикаментозной
обработки, высушивания, на дне оставляют комбинированную лечебную прокладку. Полость закрывают
временной повязкой из искусственного дентина. При отсутствии жалоб, когда зуб не реагирует на
температурные раздражители, спустя 7 – 10 дней проводится электроодонтодиагностика, временная пломба
удаляется, кариозная полость обрабатывается антисептическими препаратами, высушивается, затем
накладывается лечебная паста на основе гидроокиси кальция или окиси цинка с эвгенолом. После наложения
изолирующей прокладки зуб восстанавливается пломбой.
Материалы, содержащие гидроксид кальция
Лечебные прокладки на основе гидроксида кальция наиболее часто используются в терапевтической
стоматологии.
Состав: гидроксид кальция с рН – 12,4, чувствителен к атмосферному углекислому газу, превращаясь при
длительном соприкосновении в карбонат кальция.
При прямом покрытии, благодаря высокой рН вначале развивается зона дегенерации и некроза до 50 – 150 мк,
затем нормализация кровоснабжения пульпы, через 1 – 3 месяца – формирование дентинных мостиков. При
непрямом покрытии гидроксид кальция способствует образованию заместительного дентина.
Светоотверждаемые прокладки на основе гидроксида кальция более прочные и обладают бактериостатическим
эффектом. Благодаря щелочным свойствам, они обладают противоспалительным, антисептическим действием,
стимулируют образование заместительного дентина, но высокая рН может приводить к некрозу пульпы,
образованию дентиклей и петрификатов.
К материалам, содержащим гидроокись кальция химического отверждения относятся:
Кальмецин, Кальрадент, Кальцесил (фирма ВладМиВа), Материал стоматологический прокладочный (фирма
Медполимер), Calcicur, Calcimol (фирма Voco), Contrasil, Septocalcine ultria (фирма Septodont), Life (фирма
Kerr); светоотверждаемые: Кальцесил LC (фирма ВладМиВа), Эстерфил Са (фирма Диас), Dycal (фирма
Dentsply), Базик – L (фирма Vivadent), Contrasil (фирма Septodont), и др.
КАЛЬМЕЦИН – состоит из порошка (гидроксид кальция, окись цинка, плазма крови человека, сульфацил
натрия) и жидкости (водный раствор натрий карбоксиметилцеллюлозы)
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ КАЛЬМЕЦИНА
Последовательность действия
Средства
Критерии самоконтроля
На шероховатую поверхность стекла
нанести 2 – 3 капли жидкости, добавить
в неё шпателем небольшими порциями
порошок, смешать, гладилкой внести на
дно полости, ватным шариком
уплотнить, излишки убрать
экскаватором. После чего проводить
дальнейшие клинические работы.
1. Кальмецин – порошок,
жидкость,
2. Сухая стеклянная
пластинка,
3. Пипетка,
4. Шпатель,
5. Пинцет,
6. Гладилка,
7. Экскаватор,
8. Фантом с
отпрепарированной
Образование однородной
пластической мягкой массы.
Время отвердения 1 – 2 мин.
Толщина прокладки,
выстилающей дно полости –
0,5 – 1 мм. Стенки полости
чистые, свободные от пасты.
полостью,
9. Ватные шарики,
10. Кариозная полость у
больного любого класса
с поражением глубоких
слоев дентина
МАТЕРИАЛ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДКЛАДОЧНЫЙ (Медполимер) – однокомпонентный,
официнальная лечебная паста в тубе, состоящая из гидроксида кальция и оксида цинка на вазелино –
глицериновой основе с добавлением пластификатора, оказывает противоспалительное действие, сохраняет
жизнеспособность пульпы, стимулирует дентиногенез.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ПОДКЛАДОЧНОГО МАТЕРИАЛА
Последовательность действия
Средства
Средства контроля
Выдавить из тубы пасту на стеклянную
пластинку 0,5 мм, при затруднении
выдавливания пасты, поместить тубу в
горячую воду. Гладилкой внести на дно
пасту, уплотнить ватным шариком,
излишки снять экскаватором. После чего
проводить дальнейшие клинические
работы.
−
−
−
−
1. Туба со
стоматологическим
подкладочным
материалом,
2. Стеклянная пластинка,
3. Пипетка,
4. Шпатель,
5. Пинцет,
6. Гладилка,
7. Экскаватор,
8. Фантом с
отпрепарированной
полостью,
9. Ватные шарики,
10. Кариозная полость у
больного любого класса с
поражением глубоких
слоев дентина
Слой пасты, покрывающей
дно полости – 0,5 – 1 мм.
Стенки полости чистые,
свободные от пасты.
КАЛЬРАДЕНТ (фирма ВладМиВа)
– официнальная однокомпонентная паста, содержащая гидроокись
кальция, рентгеноконтрастную добавку и наполнитель, используется для непрямого покрытия пульпы. Техника
наложения аналогична таковой при применении стоматологического подкладочного материала.
КАЛЬЦЕСИЛ (фирма ВладМиВа)
– двухкомпонентный (паста – паста)
рентгеноконтрастный
материал химического отверждения, используется для непрямого покрытия пульпы, содержит гидроокись
кальция, метилсалицилат, рентгеноконтрастный наполнитель, пастообразователь, модифицирующие добавки.
Кальцесил играет роль защитного барьера пульпы от действия кислот.
LIFE (фирма Kerr) – содержит гидроокись кальция, рентгеноконтрастный, самоотвердевающий –
рекомендуется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба и как цементная основа под все
пломбировочные материалы.
Преимущества Life:
способствует образованию вторичного дентина,
превосходные характеристики пластичности,
высокая сопротивляемость к нарастанию давления,
изолирует пульпу от термического ожога,
− не тормозит полимеризацию акриловых и композитных реставраций,
− резистентен к протравливанию кислотами.
Состав: 12 г. основной пасты в тубе содержат 6,1 г кальция гидроксида, 1,65 г цинка оксида; 12 г
катализаторного материала в другой тубе содержат 5,4 г дисалицилатной и трисалицилатной пластмассы, 0,6 г
метилсалицилата.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ
ПРИМЕНЕНИЯ LIFE.
Последовательность действия
Средства
На специальный блокнот для
замешивания поместить равное
количество основной и
катализаторной паст.
Тубы рекомендуется сразу
закрыть.
Пасты смешать в течение 10 сек.
Аппликатором Kerr внести массу
на дно кариозной полости. Время
отвердевания – 6 мин.
1. Специальный блокнот
для замешивания,
2. Шпатель Kerr,
3. Аппликатор Kerr,
4. Фантом с
отпрепарированной
кариозной полостью
любого класса,
5. Больной с
отпрепарированной
кариозной полостью по
любому классу.
Критерии самоконтроля
В процессе смешивания двух паст,
образуется пластичная гомогенная
масса. Время смешивания – 10 сек.
При работе с коффердамом время
отвердения может быть замедлено:
необходимо прикоснуться к
прокладке влажным тампоном.
Прокладка выстилает дно кариозной
полости толщиной 0,5 – 0,6 мм.
Временное розовое окрашивание Life при соприкосновении с некоторыми композитами в пределах двух часов
исчезает и не влияет на физические свойства и биологическую совместимость Life с композитом.
Светоотверждаемые прокладочные материалы с кальцием
ЭСТЕРФИЛ Са (фирма ДИАС). Состав: содержит фосфоросодержащий адгезионно-активный
олигоэфиракрилат, наполнитель – биоактивное стекло, способное выделять кальций и фтор. Прокладочный
материал отверждается любым источником света с длиной волны 400-500 нм.
Применяется материал в качестве прокладок и основ при «сэндвич» технике. В глубокие полости материал
вносится тонким слоем на дно и отверждается 10 сек. При создании основы под пломбу композита, наносится
второй слой на дно и отверждается лампой еще 30 сек.
CALCIMOL LC (фирма Voco). Светоотверждаемая, рентгеноконтрастная прокладочная паста, имеет
нейтральную рН, хорошо изолирует, содержит гидроокись кальция и используется для прямого применения,
отверждается при воздействии галогенового света.
КАЛЬМЕСИЛ LC (фирма ВладМиВа). Лечебная светоотверждаемая, рентгеноконтрастная прокладка для
непрямой изоляции под стеклоиномерные и композиционные материалы. Состав: гидроокись кальция,
рентгеноконтрастный наполнитель, связующие, инициаторы и ингибиторы полимеризации. Способ
применения: в чистую и высушенную кариозную полость внести материал и осветить галогеновой лампой,
излишки материала удалить бором.
Не допускается применение цинк-оксид-эвгенольных цементов и паст!
К прокладкам двойного назначения относятся: Эстерфил Са, Dycal (фирма Dentsply), Contrasil, Septocalcine ultra
(фирма Septodont), Life (фирма Kerr).
Цинк – эвгенольные цементы
Основой цинк – эвгенольных цементов являются оксид цинка и эвгенол.
ЦИНК-ОКСИД-ЭВГЕНОЛЬНЫЕ ЦЕМЕНТЫ.
Состав: двухкомпонентные – порошок и жидкость.
Порошок – это оксид цинка, для ускорения затвердевания в него вводят 1 – 2% уксусно-кислого цинка,
уксусный ангидрид, канифоль и др. Жидкость – очищенный эвгенол или гвоздичное масло – 85%, для
ускорения затвердевания вводят этиловый спирт, уксусную кислоту и воду.
Свойства: Затвердевает быстро,– в течение 10 мин. Положительные свойства: оказывает болеутоляющее и
антисептическое действие, хорошо герметизирует, рентгеноконтрастен, имеет продолжительное рабочее время.
Отрицательные свойства: низкая прочность, растворимость под действием ротовой жидкости, несовместимость
с композитами, является потенциальным аллергеном.
Способ применения: на шероховатую поверхность стеклянной пластинки нанести необходимое количество
порошка и жидкости, тщательно перемешать до консистенции густой сметаны.
УПРОЧЕННЫЕ ЦИНК-ОКСИД-ЭВГЕНОЛЬНЫЕ ЦЕМЕНТЫ С НАПОЛНИТЕЛЕМ.
Применяется в качестве прокладок, как временный пломбировочный материал.
Состав: двухкомпонентный – порошок состоит из оксида цинка и тонкоразмоленных природных или
синтетических смол и катализаторов. Жидкость–эвгенол, в котором растворены смолы и катализаторы.
Свойства: более прочный, чем собственно цинк-оксид-эвгенольный цемент; оказывает болеутоляющее и
антисептическое действие, хорошо герметизирует, рентгеноконтрастен, но растворяется под действием ротовой
жидкости, не совместим с композитами.
Способ приготовления, как у собственно цинк-оксид-эвгенольного цемента.
ЦИНК – ОКСИД – ЭВГЕНОЛЬНЫЕ ЦЕМЕНТЫ С ОРТОЭТОКСИ-БЕНЗОЙНОЙ КИСЛОТОЙ (ЕВА).
С целью улучшения свойств в состав жидкости введено 50 – 60% ортоэтокси-бензойной кислоты (ЕВА), в
состав которой входят 20 – 30% оксида алюминия, которые повысили прочность цементов.
К цинк-эвгенольным цементам относятся: Биодент (фирма Медполимер), Кариосан (фирма Spofa Dental),
Эвгедент – П (фирма Радуга – Р), Эвгецент – П (фирма ВладМиВа), Cavitec (фирма Kerr), Zinoment (фирма
Voco) и др.
Комбинированные лечебные пасты
В качестве лечебных прокладок также применяются комбинированные пасты с заранее заданными свойствами.
В качестве основы используют оксид цинка или порошок искусственного дентина, к которому добавляют
лекарственный препарат. Замешивание производится на 10% растворе хлорида кальция, 2% растворе новокаина
или различных масел (облепиховое, абрикосовое, масляный раствор витамина А, каратолин).
Для купирования воспалительного процесса в пульпе в состав лечебных прокладок вводят глюкокортикоиды
(гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамциналон); нестероидные противовоспалительные средства
(ацетилсалициловая кислота, индометацин).
Для воздействия на микрофлору вводят сульфаниламиды (норсульфазол, сульфацил – натрий, полимиксина В
сульфат, левомицетин, тетрациклин, неомицин, тимол, хлоргексидин, метронидазол, лизоцим).
Препараты для оказания обезболивающего действия (новокаин, дикаин, лидокаин, анестезин)
и
другие
препараты – протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, гиалуронидаза), димексид, белая глина,
оксид цинка.
Готовые комбинированные лечебные пасты: Пульпанес (фирма ВладМиВа), Pulperil, Pulpanest (фирма
Septodont) и др.
Изолирующие прокладки
Изолирующая прокладка – это прокладка, располагающаяся между пломбой и дентином полости. Практически
все восстановительные материалы оказывают неблагоприятное воздействие на пульпу, обладая химической
токсичностью (у цементов она связана с кислотами, у композитов – с мономерами)
и
термическим
раздражением пульпы (при использовании амальгам – за счет их теплопроводности).
Таким образом, между пломбой и дном полости должна располагаться изолирующая прокладка, которая
защищает пульпу зуба от токсических, термических и гальванических воздействий, а также препятствует
микропроницаемости бактерий и химических веществ, выдерживает статическую нагрузку; улучшает
соединение с тканями зуба, оказывает лекарственное воздействие на пульпу, реагирующую на препарирование
послеоперационной чувствительностью. Изолирующие прокладки делят на базовые и лайнерные.
Базовая прокладка – толстый стой прокладочного материала из цементов, восстанавливающий дентин зуба и
защищающий пульпу от термических и химических раздражителей, а также механически укрепляющий
истонченные стенки зуба. Она может выдерживать жевательное давление и нагрузку, связанную с
конденсацией материалов (амальгама). Оптимальная толщина – 0,75 – 1,0 мм.
Лайнер (тонкослойная прокладка)
– готовится из цементов, защищает пульпу от химических воздействий
постоянного восстановительного материала, но не обеспечивает защиту пульпы от термических раздражителей.
В зависимости от материалов постоянной пломбы накладывается на дно и стенки полости, повторяя ее
очертания, либо только на дно. Сюда же относят и лаковые прокладки.
1.
2.
3.
А)
Б)
В)
Г)
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
КЛАССИФИКАЦИЯ ИЗОЛИРУЮЩИХ МАТЕРИАЛОВ
Цинк-фосфатные цементы.
Поликарбоксилатные цементы.
Стеклоиономерные цементы.
По составу и механизму отверждения:
Классические (традиционные) двухкомпонентные стеклоиономерные цементы.
Гибридные стеклоиономерные цементы двойного (тройного) отверждения.
Однокомпонентные светоотверждаемые стеклоиономерные цементы.
Изолирующие лаки.
Основные клинические требования к изолирующим прокладкам.
Изолирующие прокладки должны:
обладать хорошей биологической совместимостью с пульпой и твердыми тканями зуба;
обладать высокой адгезией к тканям зуба;
иметь низкую теплопроводность;
не изменять цвет зуба;
иметь низкую полимеризационную усадку;
быть рентгенконтрастными;
не изменять геометрию правильно сформированной полости;
улучшать фиксацию и краевое прилегание постоянной пломбы;
быть непроницаемыми для кислот и мономеров, выделяющихся при затвердевании постоянной пломбы;
уменьшать полимеризационную усадку реставрационных материалов;
обладать противокариозным действием;
нести статическую нагрузку, связанную с перераспределением жевательного давления;
защищать лечебную прокладку от неблагоприятного взаимодействия между ней и восстановительной пломбой.
Цинк-фосфатные цементы
Состав: двухкомпонентные – порошок и жидкость.
Порошок состоит из 75-90% оксида цинка с добавлением оксида магния (10%), двуоксида кремния, оксида
кальция, оксида алюминия и небольшого количества пигмента.
Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты (от 25 до 64%), частично
нейтрализованной гидратами оксида алюминия (2 – 3%), цинка (1 – 9%) и магния. Ряд цементов имеет в своем
составе фторид натрия, гидроксид кальция, оксид меди, ионы серебра и др.
Свойства: после замешивания цинк-фосфатные цементы имеют высокую кислотность (рН 1-2), спустя сутки рН
– 6,7; прочность при сжатии – 80 – 170 мПа, при растяжении – 5 – 14 мПа, большая усадка – 0,5%, растворим в
воде – от 0,04 до 3,3%. Фосфат – цементы, содержащие фториды, имеет растворимость от 0,7 – 1,0%.
Положительные свойства: легкость применения, достойная плотность, низкая теплопроводность,
непроницаемость для кислот и мономеров, рентгеноконтрастность.
Отрицательные свойства: растворимость в жидкости полости рта, значительная усадка, невысокая прочность,
отсутствие бактерицидного и бактериостатического эффекта, неэластичность, наличие свободной
ортофосфорной кислоты в начале замешивания.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ
ЦЕМЕНТОВ
Последовательность действия
1 гр порошка + 4 – 6 кап. жидкости.
Порошок делят на 4 части,
последовательно смешивают в
течение 1,5 мин не дольше.
НЕЛЬЗЯ ДОБАВЛЯТЬ ЖИДКОСТЬ
ОСНОВЫ
ДЕЙСТВИЯ
ПРИМЕНЕНИЯ
Средства
1. Стеклянная пластинка,
2. Шпатель хромированный,
3. Гладилка,
4. Штопфер пуговчатый,
5. Фантом с
ЦИНК-ФОСФАТНЫХ
Критерии самоконтроля
Густая масса, при отрыве
шпателя от нее не тянется.
Начало отвердевания – 2 мин.,
окончание – 7 – 9 мин.
Прокладка выстилает дно и
К ГУСТОЙ СМЕСИ!
Гладилкой вносить порцию
материала, оставляя её на краю
полости, штопфером равномерно
распределить по дну толщиной 0,5 –
0,6 мм до эмалево – дентинной
границы.
отпрепарированной
кариозной полостью любого
класса,
6. Больной с
отпрепарированной,
медикаментозно
обработанной и
высушенной кариозной
полостью по любому
классу.
стенки полости до эмалево –
дентинной границы, толщиной
0,5 – 0,6 мМ.: форма полости
сохранена.
Представителями цинк-фосфатных цементов являются: Висфат, Диоксивисфат, Унифас – 2 (фирма
Медполимер), Уницем, Фосцем, Фосцин бактерицидный (фирма ВладМиВа), Фосфан – цемент, Фосфат –
цемент с серебром, Фосцин (фирма Радуга – Р), Adhesor, Adhesor Fine (фирма Spofa Dental), Argil(Чехия),
Phosphatzement Bayer (фирма Bayer), Septoscell (фирма Septodont).
Поликарбоксилатные цементы
Были разработаны в конце 60-х годов.
Состав: двухкомпонентные – порошок и жидкость.
Порошок – в своем составе содержит в основном оксида цинка, добавляют 1 – 5% оксида магния и оксид
кальция. В некоторых материалах содержится до 40% оксида алюминия и наибольшее количество фторида
олова или других фторидов.
Жидкость – это 40 – 50% водный раствор полиакриловой кислоты или сополимера акриловой кислоты.
Свойства: максимальная прочность достигается через 24 часа после замешивания, при наличии в составе
цемента фторидов, растворимость значительно снижается. Время затвердевания – 6 – 9 мин., рН быстро
повышается до нейтральной.
Положительные свойства: высокая биологическая совместимость с тканями зуба, непроницаемость для кислот
и мономеров, хорошая адгезия за счет химического связывания с эмалью и дентином, которое происходит за
счет хелатного соединения карбоксильных групп молекулы кислоты с кальцием твердых тканей зубов.
Отрицательные свойства: низкая механическая прочность, слабая химическая устойчивость к ротовой
жидкости, поэтому прокладки не должны выходить за пределы дентина.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИКАРБОКСИЛАТНЫХ
ЦЕМЕНТОВ
Последователь
Средства
Критерии самоконтроля
ность действия
0,4 г порошка(1
мерник) и 2 кап
жидкости
нанести на
гладкую
поверхнось
стеклянной
пластинки,
замешивать 20
– 30 сек.
шпателем
постепенно,
применять
массу следует в
течение 1 – 2
1. Стеклянная
пластинка,
2. Шпатель
хромированный,
3. Гладилка,
4. Экскаватор,
5. Штопфер,
6. Фантом с
отпрепарированно
й кариозной
полостью любого
класса,
7. Больной с
отпрепарированно
й, кариозной
Прокладка выстилает дно
кариозной полости толщиной
0,5 – 0,6 мМ.: до эмалево –
дентинной границы, форма
полости не нарушена.
мин.
Гладилкой
масса вносится
на край
полости,
штопфером
равномерно
распределяется
по дну,
излишки
удаляются
экскаватором.
полостью в любом
зубе, по любому
классу.
Представителями поликарбоксилатных цементов являются: Поликарбоксилатный цемент (фирма Стома),
Поликарбоксилатный цемент с нитратом калия, Цемент поликарбоксилатный (фирма Медполимер), Белокор
(фирма Радуга – Р), Белокор (фирма ВладМиВа), Selfast (фирма Septodont), Carbchem (фирма PSP),
Carboxylatzement Bayer (фирма Bayer), Carboco (фирма Voco), Polycarb (фирма PSP Dental), Carbofine, Adhesor
Carbofine (фирма Spofa Dental) и др.
Стеклоиономерные цементы
Стеклоиономерные цементы – это класс современных стоматологических материалов. Они были созданы путем
объединения свойств силикатных и полиакриловых систем. В настоящее время широко используются
стеклоиономерные цементы химического и светового отверждения, которые вытесняют классы цинк –
фосфатных и поликарбоксилатных цементов.
Состав: двухкомпонентные – порошок и жидкость.
Порошок – содержит мелкодисперсное алюмофторсиликатное стекло, состоящее из тонко молотого стекла,
кальция фторсиликата и алюминия с размером частиц 25 – 40 мк. Таким образом, основными компонентами
порошка являются оксид кремния, оксид алюминия, оксид кальция с добавлением небольшого количества
фторида натрия, фторида алюминия и фторида калия.
Жидкость – представляет собой 50% водный раствор сополимера поликарбоновой кислоты с добавлением 5%
винной кислоты. В некоторых материалах сополимер, высушенный в вакууме, добавляется сразу к порошку,
тогда в наборе только порошок, который замешивается на дистиллированной воде и называется аквацемент.
Свойства: стеклоиономерные цементы обладают хорошими физико – химическими свойствами.
Малорастворимы в воде, хорошо сохраняются в полости рта, обладают высокой химической адгезией к
твердым тканям зуба и пломбировочным материалам (цементам, композитам, амальгамам и др.) Коэффициент
термического расширения стеклоиономерных цементов близок к таковому дентина и эмали.
Положительные свойства: хорошая адгезия, высокая биологическая совместимость с тканями зуба, не
раздражает пульпу зуба (из – за большого размера молекулы полиакриловой кислоты не проникает через
дентинные канальцы), поверхность дентина становится непроницаемой, длительное противокариозное
действие, высокая прочность, малая усадка, плохая растворимость в ротовой жидкости, хорошая эстетичность,
цветоустойчивость. Универсальные свойства стеклоиономерных цементов позволяют прокладке выходить на
поверхность зуба и использоваться в «сэндвич – технике».
Отрицательные свойства: чувствительность к влаге в процессе твердения, медленное затвердевание (химически
отверждаемые цементы), пересушивание поверхности твердеющего цемента ведет к ухудшению его свойств.
В настоящее время разработано большое количество модификаций стеклоиономерных цементов с целью
улучшения их свойств. Совершенствование продолжается и по сей день.
В зависимости от состава и механизма отвердевания все стеклоиономерные цементы делятся на:
1. Классические – двухкомпонентные;
2. Гибридные – двойного, тройного отверждения;
3. Однокомпонентные.
Классические стеклоиономерные цементы имеют один химический механизм отверждения.
Порошок – алюмо – силикатное стекло с добавлением фторида.
Жидкость – водный раствор полиакриловой кислоты. При химической реакции полиакриловой кислоты со
стеклом образуется иономерная, плохо растворимая в ротовой жидкости. Некоторые стеклоиономерные
цементы этой группы выпускаются в капсулах, в которых жидкость и порошок разделены перегородкой,
замешивается в смесителе: Base Line (DaFrey), Vivaglass Base (фирма Vivadent). К этой же группе относятся
аквацементы, в которых полиакриловая кислота входит в состав порошка, стеклоиономерная реакция
начинается при добавлении к порошку воды. Все классические стеклоиономерные цементы обладают высокой
прочностью, химической адгезией к эмали и дентину, выделяют фтор, не требуют светоотверждения,
некоторые из них не требуют протравливания.
Гибридные стеклоиономерные цементы двойного (тройного) отверждения.
Эта группа цементов является результатом усовершенствования традиционных стеклоиономерных цементов с
включением в их состав светоотверждаемой полимерной смолы, имеют двойное отверждение – химическое,
непосредственно после смешивания, а под воздействием света лампы происходит реакция полимеризации
пластмассы. Пластмассовая и стеклоиономерная матрицы соединяются, твердеют без образования трещин,
имеют повышенную адгезию к тканям. С тройным отверждением: видимым светом, химическим – полимерной
матрицей и длительной химической реакцией полимерной матрицы: Vitremer (фирма 3М).
Однокомпонентные – один механизм отверждения – под действием света происходит реакция полимеризации
пластмассы, стеклоиономерной реакции не происходит, поэтому нет химической связи с дентином и эмалью
(Septocal LC – фирма Septodont; Cavalite – фирма Kerr и др.)
Представителем стеклоиономерных цементов является:
Дентис (фирма СтомаДент) – рентгеноконтрастный материал, замешивается на дистиллированной воде с
образованием быстро твердеющей массы.
Выпускается в комплекте: порошок, жидкость – кондиционер, капельница для воды. Выпускается трех цветов
Vita: A3, B2, C4.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО
ЦЕМЕНТА «ДЕНТИС».
Последовательнос
Средства
Критерии самоконтроля
ть действия
Рекомендуется
для непрямого
покрытия в
области проекции
рогов пульпы –
лечебная
прокладка, затем
«Дентис».
Жидкая
консистенция:
На стекло нанести
2 мерника
порошка + 1 кап.
дистиллированной
воды. Смешивать
15 сек. Рабочее
время с
материалом 2 мин.
Густая
консистенция:
На стекло нанести
3 мерника
порошка + 1 кап.
1. Комплект
«Дентис»,
2. Мерная ложка,
3. Капельница,
4. Бумажная
пластинка
5. Гладилка,
6. Экскаватор,
7. Шпатель,
8. Фантом с
отпрепарирован
ной кариозной
полостью
любого класса,
9. Больной с
отпрепарирован
ной кариозной
полостью
любого класса.
Дно покрыто в области рогов
пульпы лечебной прокладкой,
все дно материалом «Дентис»,
толщиной 1 – 2 мм. Излишки
цемента удалены экскаватором.
дистиллированной
воды. Смешивать
30 сек.
Рабочее время с
материалом 1 мин.
50 сек.
Гладилкой внести
материал на дно.
Изолирующие лаки
Изолирующие лаки – одна из разновидностей тонкослойной прокладки (лайнер). Они предназначены для
защиты пульпы от токсического воздействия пломбировочных материалов.
Состав: наполнитель (оксид цинка), растворитель (ацетон или хлороформ), природные или синтетические
смолы (канифоль, цианоакрилаты, эпоксидные смолы), лекарственное средство (фторид натрия, гидроокись
кальция).
Свойства: лаки обладают высокой химической стойкостью, влагоустойчивостью, уменьшают краевую
проницаемость, защищают от химических воздействий, заполняют открывшиеся дентинные трубочки.
Положительные свойства: оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие, стимулируют
одонтобласты, отличаются высокой химической стойкостью.
Отрицательные свойства: слабый термоизолирующий эффект.
После наложения лечебных паст, лаки наносят на стенки и дно, поверх лечебных прокладок.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО
ЦЕМЕНТА «ДЕНТИС».
Последователь
Средства
Критерии самоконтроля
ность действия
Полость сухая,
кисточкой
наносится лак
на дно и
стенки в 2-3
слоя, каждый
последующий
слой наносится
после
затвердевания
предыдущего,
высушивается
струей
воздуха. При
глубоком
кариесе –
лечебная
прокладка,
затем
покрытие
лаком в 2-3
слоя,
высушивание
струей
воздуха.
1.
Изол
ирующий
лак,
2. Кисточка,
3. Фантом с
отпрепарир
ованной
кариозной
полостью
любого
класса.
4. Больной с
отпрепарир
ованной
кариозной
полостью
любого
класса.
Лак наносить в 2-3 слоя на дно и
стенки полости, который
затвердевает под воздействием
струи воздуха. При сильной
термической реакции необходимо
покрыть дно фосфат-цементом.
Выбор материала для изолирующих прокладок:
1. Под пломбы из силикатных и силико – фосфатных цементов изолирующая прокладка может быть выполнена из
цинк – фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цементов. Она накладывается до эмалево –
дентинной границы.
2. Под пломбой из амальгамы и других металлических материалов изолирующая прокладка из цинк – фосфатного,
поликарбоксилатного или стеклоиономерного цементов должна иметь толщину базовой прокладки. Для того,
чтобы: во время конденсации амальгамы не произошло ее расстрескивания; для укрепления тонких стенок
кариозной полости.
3. При реставрации полостей композиционными материалами, имеющими бондинговые адгезивные агенты для
эмали, изолирующая прокладка накладывается до эмалево – дентинной границы. Данные пломбы можно
накладывать как лайнерные, так и базовые изолирующие прокладки, предпочтение отдается стеклоиономерным
цементам.
4. Поверхностные и средние кариозные полости, восстанавливаемые композиционными пломбировочными
материалами с бондинговыми адгезивными системами, не требуют наложения изолирующих прокладок. В
глубоких кариозных дефектах точечное наложение лечебной пасты на основегидроокиси кальция
перекрывается тонким слоем изолирующей прокладки. Дентин стенок кариозной полости остается открытым
для воздействия компонентов бондинга. Если в качестве изолирующей прокладки применяется
стеклоиономерный цемент и слой дентина на дне кариозной полости более 0,8 мм, то наличие лечебной
прокладки не требуется.
5. Стеклоиономерные цементы могут применять в технике «сэндвич» (техника сочетания различных материалов).
6. При использовании в качестве изолирующей прокладки классических и водоотверждаемых стеклоиономерных
цементов, а в качестве постоянной пломбы светоотверждаемых композитов, рекомендуется производить
пломбирование в два посещения, т.к. созревание цементной массы и образование прочной связи
стеклоиономеров с дентином происходит приблизительно в течение 24 часов.
Постоянные пломбировочные (реставрационные)
материалы предназначены для восстановления
анатомической формы и функции зуба, его внешнего вида, а также профилактики дальнейшего развития
кариозного процесса.
Современная классификация постоянных пломбировочных материалов разработана в соответствии с
химическим составом материалов, определяющим их различные свойства, и выглядит следующим образом:
1.
Цементы:
Минеральные цементы (на основе фосфорной кислоты):
цинк-фосфатные (фосфат-цемент, висфат-цемент, унифас);
силикатные (Силицин, Алюмодент, Fritex, Silicap);
силикофосфатные (Силидонт, Инфантид).
Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):
поликарбоксилатные;
стеклоиономерные.
2.
Полимерные пломбировочные материалы:
Ненаполненные:
на основе акриловых смол;
на основе эпоксидных смол.
Наполненные (композитные).
3.
Компомеры – композиционно-иономерные системы.
4.
Металлические пломбировочные материалы:
Амальгамы:
серебряные;
медные.
Сплавы галлия.
а)
б)
в)
г)
Материалы для постоянного пломбирования должны:
а) обладать химической устойчивостью к среде полости рта;
б) быть индифферентными к тканям зуба, слизистой оболочке полости рта и организму в целом;
в) сохранять постоянство объема и не деформироваться при твердении;
г) иметь коэффициент термического расширения, близкий к таковому у тканей зуба;
д) быть пластичными и удобными при формировании пломбы, легко вводиться в полость зуба;
е) хорошо прилегать к твердым тканям; обладать термоизоляционными свойствами;
ж) удовлетворять эстетическим требованиям;
з) оказывать антибактериальное действие на микрофлору в дентинных трубочках.
До настоящего времени цементы остаются одним из важнейших материалов, применяемых в
стоматологической практике.
Согласно Международной классификации выделяют следующие группы цементов:
1.
Минеральные (на основе фосфорной кислоты):
цинк-фосфатные (фосфат-цемент, висфат-цемент, унифас);
силикатные (Силицин, Алюмодент, Fritex, Silicap);
силикофосфатные (Силидонт, Инфантид);
бактерицидные (фосфат-цемент с серебром, диоксивисфат-цемент).
2.
Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):
а) поликарбоксилатный цемент;
б) стеклоиономерные (витакрил).
Данные о цинк-фосфатных, бактерицидных и поликарбоксилатных цементах, их свойствах, составе и технике
приготовления изложены в аннотации к теме «Пломбировочные материалы для временных пломб, лечебных и
изолирующих прокладок». Следующей группой являются силикатные цементы.
Силикатные цементы представляют собой гидравлические вяжущие вещества, выпускаются в виде комплекта
порошок – жидкость.
Отличие силикатных цементов от цинк-фосфатных заключается в составе порошка.
Порошок силикат-цемента содержит около 41% кремния, придающего цементу большую прозрачность и блеск
после его затвердения; 34% оксида алюминия, повышающего механическую прочность; 9% кальция, 8% фтора
и незначительное количество солей магния, железа и фосфора.
Отличительной особенностью порошка является полное отсутствие в нем оксида цинка, что обусловливает
слабую прилипаемость этого материала.
Состав жидкости силикат-цементов не отличается от жидкости цинк-фосфатных цементов.
При смешивании порошка и жидкости образуется кремниевая кислота, от чего рН смеси смещается в кислую
сторону (до 1,6), а это весьма токсично для пульпы. Поэтому применять силикат-цементы без прокладки
недопустимо.
Кристаллизация силикатных цементов, по сравнению с фосфат-цементами, происходит медленнее и
заканчивается только к 30 суткам. Это обеспечивает его максимальную механическую прочность. По цвету,
блеску и полупрозрачности силикатные цементы близки к эмали, поэтому они применяются только для
пломбирования дефектов кариозного и некариозного происхождения фронтальной группы зубов. Допустимо
применение силикатных цементов и на зубах бокового сектора, особенно у лиц молодого возраста,
предрасположенных к кариесу, поскольку материал содержит фтористые соединения и способствует
повышению кариесрезистентности эмали.
Адгезия силикатных цементов значительно ниже, чем у фосфатных цементов. Они более хрупкие и поэтому не
следует применять их для создания контурных пломб (восстановления режущих краев и углов коронки зуба).
Применяются силикатные цементы в основном при пломбировании кариозных полостей III и V классов по
Блеку, полостей II класса в премолярах на видимых поверхностях.
Отечественной промышленностью выпускается несколько видов цементов этой группы: Силицин, Силицин-2.
Алюмодент. Известны зарубежные материалы: Фритекс (Dental Spofa), Фиброглас, Silicap (Vivadent).
Что касается замешивания цементного теста, то в данном случае следует применять более кругообразные,
растирающие движения. Силикат-цемент во избежание изменения цвета следует замешивать пластмассовым
шпателем и при обработке использовать целлулоидную сепарационную пластинку.
Консистенция замешанного теста считается оптимальной, если при легких нажимах на массу шпателем его
поверхность будет влажной и блестящей на вид и не будет тянуться при отрыве более чем на 1-2 мм.
Время замешивания 45-60 с., моделирование пломбы можно производить в течение 1,5-2 мин., затвердение в
полости рта наступает через 5-6 мин.
После обработки пломбу следует покрыть расплавленным воском, специальными изолирующими лаками,
вазелином или гидросилом для защиты от слюны. Окончательную отделку пломбы следует производить в
следующее посещение. Для полировки цементных пломб применяется специальная паста «Полипаст».
Силикофосфатные цементы представляют собой силикатные цементы, модифицированные цинкфосфатными цементами. По своим химическим и физико-химическим свойствам они превосходят силикатные
цементы, уступая последним по эстетическим показателям.
Обычно в порошке содержится 60-95% порошка силикатного и 5-40% – фосфатного цемента. Жидкость –
раствор ортофосфорной кислоты.
Представителями силико-фосфатных цементов являются пломбировочные материалы: силидонт, силидонт -2,
лактодонт и инфантид.
Замешивание цементов производится так же, как и предыдущих (силикатных) цементов, с той лишь разницей,
что при этом необходимо прилагать небольшое усилие для преодоления вязкости цементного теста. Кроме
того, необходимо добавлять более мелкие порции порошка, чтобы ингредиенты цемента полностью
прореагировали между собой, так как это обеспечивает мономерность пломбы.
Применяются силикофосфатные цементы для пломбирования полостей I класса в молярах, премолярах и зубах,
которые планируется покрыть искусственными коронками.
Вводятся они в подготовленную полость несколькими порциями с тщательной конденсацией к стенкам. Период
затвердевания – 2-3 часа.
Цементы Лактодонт и Инфантид широко применяются в детской стоматологии для пломбирования молочных
зубов; причем, при поверхностном и среднем кариесе они используются без изолирующих прокладок, при
глубоком кариесе прокладки обязательны.
Порошок этих цементов представляет собой смесь порошков фосфат– и силицин-цементов, кварцевого песка и
окиси индия. Состав жидкости тот же, что у фосфат-цемента.
Техника замешивания и внесения пломбировочного материала не отличается от других цементов. В полости
рта пломба отверждается в течение 5-6 минут, при этом ее желательно изолировать от слюны.
Стеклоиономерные цементы (СИЦ) являются новыми перспективными, быстро внедряемыми в практику
реставрационными пломбировочными материалами.
Первый СИЦ был разработан А.D. Wilson и B.E. Kent (1971) и выпущен американской компанией De Trey.
СИЦ представляет собой систему «порошок/жидкость». Порошок – кальций – алюмосиликатное стекло с
определенными соотношениями – кремний: алюминий и фтор: алюминий, содержащий большое количество
фтора и кальция и незначительное количество натрия и фосфатов. Основными ингредиентами порошка
являются диоксид кремния (SiO2), оксид алюминия (Аl2О3), фторид кальция (СаF2), которые определяют
физико-химические свойства материала. Более 40% диоксида кремния обеспечивает высокую степень
прозрачности, но замедляет схватывание цемента и снижает его прочность.
Оксид алюминия, содержащийся в большом количестве, повышает прочность материала и его
кислотоустойчивость, одновременно сокращая время отвердевания.
Фторид кальция определяет кариесстатические свойства цемента за счет пролонгированного выделения фтора,
однако уменьшает прозрачность материала.
Жидкость – дистиллированная вода или раствор полиакриловой (полималеиновой) кислоты. В процессе
твердения цемента полиакриловая кислота в присутствии воды вступает в соединение со стеклом, образуя
иономерную соль, плохо растворимую в ротовой жидкости. Кроме того, карбоксилатные группы полимерной
молекулы кислоты образуют хелатное соединение с кальцием эмали, дентина и цемента зуба, обеспечивая
химическую адгезию материала к твердым тканям зуба.
Положительные свойства стеклоиономерных цементов:
1. Безвредны для тканей зуба ввиду высокой биологической совместимости с дентином зуба, а также
большого размера молекул полиакриловой кислоты, которые почти не проникают через дентин.
2. Химическая адгезия к тканям зуба, не требующая абсолютной сухости поверхности и кислотного
протравливания, особенно в «проблемных» зонах: при кариесе корня, некариозных поражениях и т.п.
3. Плотное краевое прилегание за счет незначительного увеличения объема материала по окончании
твердения.
4. Антикариозное действие обеспечивается выделением и диффузией фтора в окружающие ткани,
усиливая их минерализацию, уменьшая проницаемость дентина и ухудшая условия жизнедеятельности
микроорганизмов.
5. Достаточная механическая прочность и эластичность.
6. Коэффициент температурного расширения материала близок к таковому твердых тканей зуба,
обеспечивающий длительную герметичность на границе «пломба-зуб».
7. Исключают раздражающее действие на пульпу пломбировочных материалов, в т.ч. композиционных.
8. Удовлетворительные эстетические свойства.
9. Простота применения.
10. Низкая полимерная усадка.
Однако СИЦ не лишены недостатков.
К ним относятся:
1. Длительность окончательной полимеризации материала (24 часа).
2. Чувствительность к присутствию влаги в процессе твердения, которая диктует необходимость покрытия
пломбы изолирующим лаком.
3. Низкая устойчивость к истиранию и хрупкость, ограничивающие показания к применению
пломбированием полостей III и V классов по Блеку.
В 1988 г. J. McLean была предложена современная классификация стеклоиономерных цементов:
1 группа – СИЦ для фиксации.
2 группа – восстановительные (реставрационные)
СИЦ для постоянных пломб:
а)
эстетические;
б)
упроченные.
3 группа – быстротвердеющие СИЦ:
а)
для прокладок;
б)
фиссурные герметики.
Кроме того, выделяют группу СИЦ для обтурации корневых каналов и группу металлосодержащих
стеклоиономерных цементов.
Первая группа СИЦ характеризуется уменьшенным размером частиц силикатного стекла и длительным
рабочим временем (2,5-3 минуты). Предназначены для фиксации вкладок, коронок, мостовидных протезов,
ортодонтических аппаратов. Представители этой группы: Aqua – Gem (Dentsply), Fuji-I (GC), Ketac-Bond
(ESPE).
Для второй группы характерны высокая прочность и низкая растворимость, что обеспечивается соотношением
порошок/жидкость в среднем 3 : 1 (время отверждения 3-7 мин.).
СИЦ первой подгруппы показаны для эстетических реставраций (полости III и V классов, клиновидные
дефекты и эрозии твердых тканей зуба) ввиду их высокой прочности, пломбирования кариозных полостей
всех классов молочных зубов.
Упроченные СИЦ уступают по эстетическим качествам, но обладают более высокой прочностью и скоростью
затвердевания. Предназначены для замещения дентина при выполнении «сэндвич» – техники, создания баз под
реставрацию, для восстановления культи зуба сильно разрушенной коронки перед протезированием,
изготовления вкладок. К этим цементам относятся: Chelon – Fil (ESPE), Chemfil Superior (Dentsply), Jonofil
(Voco).
Быстротвердеющие СИЦ (третья группа) имеют более короткое рабочее время и время отвердевания, способны
образовывать тонкую пленку, сохраняющую рельеф поверхности. Эти цементы могут использоваться как для
линейной (тонкослойной) прокладки под амальгаму и композиционные материалы, так и для наложения
базовой (восстанавливающей дентин зуба)
прокладки. Представители этой группы СИЦ: Aqua Jonobond
(Voco), Base Line (Dentsply).
Цементы для обтурации корневых каналов характеризуются удлиненным рабочим временем (15-20 мин.) и
временем отвердевания (до 1 часа). Применяются с использованием гуттаперчевых штифтов. Представителями
являются: Ketac – Endo Aplicap (ESPE), Endo – Jen (Jendental).
По типу отверждения стеклоиономерные цементы подразделяются на СИЦ химического отверждения,
светового и смешанного (гибридные СИЦ). При смешивании порошка и жидкости гибридных цементов
одновременно происходит отверждение при воздействии света и химическим путем (15-20 мин.).
Принимая во внимание широкий выбор стеклоиономерных цементов на рынке стоматологической продукции,
каждая фирма – производитель предлагает подробную аннотацию по методике замешивания и технике
пломбирования в зависимости от типа отверждения и показаний к применению того или иного цемента.
Однако, при работе с СИЦ всегда следует придерживаться общих правил:
1. Цементная масса должна быть пастообразной консистенции с блестящей поверхностью.
2. Отверждение пломбы должно проходить в условиях отсутствия влаги (слюны), под давлением (с целью
уменьшения пористости).
3. Моделирование поверхности пломбы желательно проводить острым скальпелем.
4. Поверхность пломбы необходимо на 24 часа изолировать от ротовой жидкости с помощью специальных
изолирующих лаков.
5. Окончательную отделку поверхности пломбы проводят не ранее, чем через сутки, так как возможны
перегрев материала и нарушение адгезии вследствие вибрации. Отделку пломбы из цементов осуществляют
с помощью карборундовых головок, алмазных боров, полировочных дисков. С целью придания блеска
пломбе рекомендуется покрытие ее поверхности светоотверждаемыми лаками (Ketac Glase (ESPE), Finishing
Gloss (ЗМ)).
Выбор СИЦ в качестве постоянного пломбировочного материала становится предпочтительным при наличии
следующих условий: множественный, вторичный кариес; невозможность выполнить реставрационную работу
из композиционных материалов; плохая гигиена полости рта; поражение твердых тканей зуба ниже уровня
десны.
СХЕМЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПО ТЕХНИКЕ ПРИГОТОВЛЕНИЯ
ЦЕМЕНТОВ И ПЛОМБИРОВАНИЯ ИМИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Этапы работы
Средства и условия для
Критерий самоконтроля
работы
I. Техника замешивания фосфатного цемента и наложение его в качестве изолирующей прокладки:
а)
возьми
те фантом,
закрепите его в
окклюдаторе;
б)
возьми
те лоток со
стоматологическим
инструментарием;
в)
возьми
те стекло.
Нанесите на
гладкую
поверхность 23 капли
жидкости
фосфатного
Фантом,
бормашина.
Лоток,
стоматологическое
зеркало, пинцет,
зонд, экскаватор,
гладилка, шпатель.
Предметное стекло.
Набор фосфатцемента (жидкость
и порошок).
Фантом прочно закреплен в окклюдаторе.
цемента. Рядом
–порошок
(приблизитель
но полграмма).
Закройте
флаконы;
г)
провед
Фантом, 3% р-р
перекиси водорода.
Полость чистая и сухая.
Предметное стекло,
шпатель.
Замешанный цемент должен тянуться за шпателем 2-3 мм.
ите
медикаментозн
ую обработку
отпрепарирова
нной полости
3% р-ром
перекиси
водорода и
высушите
воздухом;
д)
придер
живая стекло
левой рукой,
добавляйте к
жидкости
порошок
небольшими
порциями,
размешивая его
до гомогенной
массы в
течение 60
сек.;
е)
Фантом, гладилка.
возьми
те гладилкой
небольшую
порцию
цемента и
внесите ее в
полость;
ж)
штопф
ером
распределите и
притрите
цемент ко дну
и стенкам
Фантом, штопфер.
Фосфат-цемент покрывает дно и стенки полости до эмалеводентинной границы. Форма полости ящикообразная.
полости до
эмалеводентинной
границы
толщиной 1-5
мм.
II. Техника замешивания и пломбирования силикатными цементами:
а)
возьми
те фантом,
закрепите его в
окклюдаторе;
б)
возьми
те лоток со
стоматологическим
инструментарием;
в)
возьми
те стекло,
нанесите
чистым
шпателем на
гладкую
поверхность 23 капли
жидкости
силикатного
цемента. Рядом
– порошок
(приблизитель
но полграмма).
Закройте
флаконы;
г)
возьми
те
пластмассовый
Фантом,
бормашина.
Фантом прочно закреплен в окклюдаторе.
Лоток,
стоматологическое
зеркало, пинцет,
зонд, экскаватор,
гладилка, шпатель
(металлический и
пластмассовый),
предметное стекло,
силикатный цемент
(набор из 7 цветов),
целлулоидная
сепарационная
пластинка.
Жидкость силикатцемента во флаконе,
порошок во
флаконе.
Флаконы плотно закрыты.
Порошок разделен на равные порции.
шпатель и
разделите
порошок
пополам;
д)
шпател
ем,
находящимся в
правой руке,
добавьте
порошок к
жидкости;
Пластмассовый
шпатель, стекло.
е)
Цементная масса жидкая, однородная.
кругов
ыми
движениями
замешайте
цемент до
однородной
массы;
ж)
по
мере
надобности
добавляйте
нужное
количество
порошка и
продолжайте
замешивать
цемент,
придерживая
стекло левой
рукой, до
густой
гомогенной
массы;
з)
возьми
те гладилкой
(соответственн
о размерам
кариозной
полости)
неболь
шую порцию
замешанного
цемента.
Цементная масса однородная, густая. При нажиме шпателем
блестящая. При отрыве шпателя цемент тянется за ним не более,
чем на 2 мм.
Фантом, стекло,
цементное тесто,
гладилка со
штопфером.
Кариозная полость отпрепарирована по III классу, обработана
3% р– ром перекиси водорода, высушена воздухом. Наложена
изолирующая прокладка (фосфат-цемент) до эмалево-дентинной
границы. Дно и стенки кариозной полости покрыты силикатным
цементом.
Внесите ее в
кариозную
полость.
Штопфером
распределите
цемент по
стенкам и дну
(притрите его);
и)
Кариозная полость полностью закрыта цементом.
внесит
е вторую
порцию
цемента с
избытком и
прижмите
целлулоидной
полоской;
к)
уберит
е избыток
пломбировочн
ого материала
штопфером
или гладилкой
от центра к
периферии;
л)
покрой
те
изолирующим
лаком
затвердевшую
цементную
пломбу.
Конденсацию и
моделировку
пломбы следует
проводить в течение
1-1,5 минуты при
+18 – 20°С.
Поверхность пломбы гладкая. Цемент плотно прилегает к краям
кариозной полости, без навесов. Восстановлена анатомическая
форма зуба.
Изолирующий лак,
пинцет с ватным
шариком или
аппликатор.
Пломба надежно защищена от слюны.
III. Техника замешивания и пломбирования силико-фосфатным цементом:
Технология
замешивания и
пломбирования
силикофосфатным
цементом такая
же, как и
фосфатным
(см. ООД).
Фантомы с
отпрепарированным
и кариозными
полостями по I, II,
III и V классам.
Силико-фосфатный
цемент.
Лоток с
инструментами
(шпатель
пластмассовый),
целлулоидные
полоски,
изолирующий лак.
IV. Техника замешивания и пломбирования стеклоиономерным цементом:
а)
возьми
те фантом,
закрепите его в
окклюдаторе;
б)
возьми
те лоток со
стоматологическим
инструментарием;
в)
опреде
лите цвет
твердых тканей
зуба;
г)
набери
те мерником
необходимое
количество
порошка и
поместите его
на поверхность
блокнота для
замешивания.
Рядом
нанесите 2-3
капли
жидкости из
флаконакапельницы;
д)
плотно
закройте
флаконы;
Фантом,
бормашина.
Фантом прочно закреплен в окклюдаторе. Кариозная полость
отпрепарирована по V классу.
Лоток,
стоматологическое
зеркало, пинцет,
зонд, экскаватор,
гладилка, шпатель
(пластмассовый),
блокнот для
замешивания,
стеклоиономерный
цемент химического
отверждения
(требуемой
расцветки).
Шкала расцветки
зубов «Vita».
Блокнот, мерник,
жидкость и
порошок
стеклоиономерного
цемента
соответствующей
расцветки.
Флаконы плотно закрыты.
е)
Блокнот,
пластмассовый
шпатель.
Цементная масса однородная, густая.
Фантом, гладилка
со штопфером.
Цементная масса равномерно распределяется в кариозной
полости без образования пор (пузырьков воздуха).
з)
при
необходимости
внесите вторую
порцию
цемента;
Учитывайте рабочее
время замешанного
материала.
Кариозная полость равномерно заполнена цементной массой.
и)
Для этой цели
желательно
использовать
острый скальпель
(эмалевый нож).
Окончательную
моделировку и
финишную отделку
пломбы (шлифовку,
Пломба выполняет кариозную полость без излишних наплывов
на поверхности эмали.
постеп
енно добавляя
порошок к
жидкости,
замешивайте
цемент
пластмассовым
шпателем до
получения
гомогенной
тестообразной
консистенции;
ж)
возьми
те гладилкой
(соответственн
о размерам
кариозной
полости)
неболь
шую порцию
замешанного
цемента,
внесите ее в
кариозную
полость.
Штопфером
тщательно
уплотните
порцию
цемента в
полости;
удалит
е излишки
цемента и
отмоделируйте
поверхность
пломбы;
к)
покрой
те
изолирующим
лаком
поверхность
пломбы.
полировку)
проводят через
сутки!
Изолирующий лак,
пинцет с ватным
шариком или
аппликатор.
Пломба надежно защищена от слюны.
Амальгама
Амальгама – это сплав ртути с одним или несколькими металлами. Если в состав амальгамы входит два
компонента, она называется простой, при содержании трех и более компонентов она будет являться сложной.
Основным веществом амальгамы является ртуть, помимо этого в состав входят различные металлы, влияющие
на физико-химические и механические свойства материала. Таковыми являются серебро, медь, олово, цинк,
золото и др.
В процессе приготовления амальгамы металлы вступают в химическую реакцию с ртутью, образуя качественно
новый материал, который твердеет через определенный промежуток времени. Необходимо отметить, что
металлы должны входить в состав амальгамы в оптимальных пропорциях.
В соответствии с международным стандартом стоматологический сплав амальгамы должен содержать
минимально 65% серебра, максимально 29% олова, максимально 6% меди и 2% цинка. Каждый из составных
компонентов сплава играет определенную роль в получении высококачественной амальгамовой пломбы.
Серебро увеличивает прочность и уменьшает текучесть амальгамы, повышает ее антикоррозийную стойкость.
Избыток серебра ведет к чрезмерному расширению пломбы, а недостаток – к значительной усадке амальгамы.
Олово способствует ускорению процесса амальгамирования, при избытке олова в сплаве повышается усадка
амальгамы, уменьшается ее прочность и твердость, увеличивается время затвердевания пломбы.
Медь повышает прочность и обеспечивает лучшее прилегание пломбы к краям полости, снижает текучесть
амальгамы, при избытке меди эффект получается обратный.
Цинк в амальгамовых сплавах способен предотвращать образование окислов и устранять возможные
включения в сплаве за счет соединения с кислородом и различными примесями. Включение цинка в состав
амальгамы повышает ее пластичность и снижает хрупкость.
Амальгамовые пломбы имеют ряд положительных и отрицательных свойств.
Положительные свойства амальгам заключаются в их значительной прочности, устойчивости к
истиранию и влаге (благодаря чему они широко применяются в детской стоматологии). Серебро является
прекрасным антисептиком, что снижает риск возникновения рецидивного кариеса, вызывая усиленную
реминерализацию твердых тканей зуба на границе соприкосновения пломбы со стенками кариозной полости.
Также амальгамы пластичны и не разрушаются в ротовой жидкости и при соприкосновении со слизистой
оболочкой десны (V класс).
Из отрицательных свойств следует отметить слабую адгезию к твердым тканям зуба, выраженную
теплопроводность, несоответствие коэффициента теплового расширения пломбы и твердых тканей зуба, усадку
и способность подвергаться коррозии, возможность амальгамирования золотых конструкций в полости рта.
При наличии металлических коронок и протезов могут возникать явления гальванизма. Амальгамовые пломбы
не эстетичны и способны изменять цвет зуба.
Вопрос о неблагоприятном действии ртути, поступающей из амальгамовых пломб, до сих пор остается
открытым, хотя последние исследования с применением точнейших методик (атомная абсорбционная
спектрометрия; Jakob Wirz et al., 1994) доказали, что количество ртути, выделяемое из полностью
отвержденных амальгамовых пломб (12 мкг), значительно ниже, чем таковое, получаемое с пищей (15 – 20 мкг)
ежедневно. Другой аспект – это интоксикация парами ртути сотрудников стоматологических
кабинетов. Однако при соблюдении требований к условиям приготовления амальгам содержание паров ртути в
стоматологических кабинетах не превышает допустимых нормативов.
Таким образом, использование амальгамы допускается, однако возможность загрязнения кабинетов парами
ртути требует от персонала соблюдения требований, предусмотренных инструкциями в полном объеме.
Показанием к применению амальгам является пломбирование кариозных полостей молочных и постоянных
зубов I, II и V (у моляров) классов по Блеку.
Амальгама противопоказана при наличии в полости рта явлений гальванизма, при наличии металлических
ортопедических конструкций в полости рта и пломбировании зубов, подготавливаемых к покрытию
металлическими коронками. По эстетическим показаниям амальгама не используется на фронтальной группе
зубов, противопоказана при значительном разрушении коронок зубов и лицам, которым необходимо проводить
курс лучевой терапии челюстно-лицевой области.
Наиболее широкое распространение при лечении зубов получила серебряная амальгама. Представителем
является мелкодисперсная серебряная амальгама ССТА – 01 (размер частиц порошка не более 160 мкм). Состав
порошка – серебро 68%, олово 28%, цинк 1%, медь 3%. Выпускается в комплекте с ртутью.
Разработана высокомедная амальгама СР МОИТ – 58, в состав которой входит 58% серебра, 27% олова, 11,5%
меди, 3% индия и 0,5% титана. По прочности этот материал превосходит другие амальгамы в три раза.
Среди медных амальгам широко применяется амальгама медная таблетированная, содержащая меди около 30%,
ртути 70%, олова 1,5 – 2% с добавлением серебра. Выпускается в виде плиток 5 мм х 5 мм (0,7 г) по 200 штук
в каждой упаковке.
К современным амальгамам можно отнести материал «Амадент» (серебряная амальгама), в комплект которого
входят одноразовые дозы ртути и порошок в капсулах. В таком же виде выпускается медная амальгама
капсулированная. Последнее время широкое применение нашли материалы фирмы «Vivadent» (Лихтенштейн)
«Vivacap», «Amalcap Plus Non – Gamma – 2» с повышенным содержанием серебра.
Амальгаму можно приготовить различными способами. Важным фактором в получении амальгамы является
правильное соотношение порошка и ртути. Наиболее распространенным является способ объемного
дозирования. Специальными дозаторами для порошка и ртути отмеряются компоненты в объемном
соотношении: 4 части порошка и 1 часть ртути.
При безмашинном методе отмеренное количество ингредиентов смешивается в фарфоровой ступке при помощи
фарфорового пестика до получения гомогенной пластичной массы. Все эти манипуляции необходимо
проводить в вытяжном шкафу, в противном случае не исключается загрязнение воздуха парами ртути и
токсическое воздействие на персонал.
В современных условиях амальгаму замешивают в специальных приборах – амальгамосмесителях, рабочая
часть которых вибрирует с достаточно высокой частотой. Для приготовления серебряной амальгамы
необходимое количество порошка и ртути (4:1) помещается в полиэтиленовую капсулу, которую фиксируют в
зажимном устройстве амальгамосмесителя и включают прибор на 30 – 60 секунд.
Для приготовления медной таблетированной амальгамы необходимо поместить таблетку в фарфоровую или
металлическую ложку и разогреть над пламенем горелки до появления на поверхности таблетки капелек ртути,
затем ее поместить в капсулу амальгамосмесителя и замешивать в течение 30 – 40 секунд.
В современных амальгамосмесителях (АСД – 02) имеются автоматические дозирующие устройства (емкость
для порошка и ртути), то есть замешивание доз компонентов в необходимом соотношении происходит
автоматически внутри аппарата без предварительной заправки капсул.
Применение капсулированной амальгамы также избавляет врача от необходимости самостоятельно заправлять
капсулы. Производитель предлагает трехкамерную капсулу с содержанием порошка и ртути в необходимой
пропорции, где производится их смешивание в разделительной камере с отверстием, через которое при
повороте на 180° происходит соединение порошка и ртути. Замес производится в амальгамосмесителе.
Работа с амальгамосмесителем более безопасна по сравнению с растиранием амальгамы в ступке пестиком, так
как снижается вероятность загрязнения воздуха парами ртути и повышается стабильность качества пломбы.
Необходимо отметить, что в процессе приготовления и использования нельзя допускать контакта амальгамы с
кожей пальцев рук. Доказано, что даже небольшое количество натрия хлорида или секрета потовых желез резко
меняют свойства амальгамы в худшую сторону. Поэтому врач должен производить все манипуляции в
резиновых перчатках.
Методика пломбирования амальгамами. Кариозная полость формируется согласно с принципами
препарирования по Блеку. На дно и стенки кариозной полости до дентиноэмалевой границы накладывается
изолирующая прокладка из фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цемента. В современной
стоматологии все чаще используются изолирующие лаки – «Amalgam Liner» («Voco», Германия).
A. John Gwinnet et al. (1995) предложили использовать адгезивные системы «All -Bond Liner F» фирмы «Bisco
Dental» при восстановлении зубов амальгамой, которые исключают необходимость наложения изолирующей
прокладки даже при глубоком кариесе, дают возможность отступить от правил формирования кариозных
полостей по Блеку, используя принципы щадящего препарирования, значительно повышают адгезию
амальгамы к твердым тканям зуба, снижают краевую проницаемость, создают биологическую защиту пульпы и
обладают еще рядом положительных свойств.
После изоляции дентина на отвердевшую прокладку вносят амальгаму несколькими порциями при помощи
специального штопфера с насечками – амальгамтрегера. Первую порцию круговыми движениями притирают к
прокладочному материалу. Через насечки рабочей части амальгамтрегера избыток ртути выступает на
поверхность, который тщательно удаляется из полости. Последующие порции также тщательно
конденсируются для удаления избытка ртути. Моделировка заканчивается ватными тампонами и
инструментами для пломбирования (гладилки, штопферы).
Для улучшения краевого прилегания пломбы круглым штопфером с усилием проводят по границе соединения
амальгамы с эмалью зуба, затем этим же инструментом формируют гладкую поверхность пломбы круговыми
движениями без давления. После чего проверяют окклюзионные соотношения зубных рядов, чтобы пломба не
имела преждевременного контакта с антагонистами. Смежные полости на контактных поверхностях двух зубов
пломбируют в два посещения.
После пломбирования пациенту не рекомендуют принимать пищу в течение 1,5 – 2 часов, поскольку это время
необходимо для отвердения амальгамы, полностью же этот процесс заканчивается через 6 – 8 часов, поэтому
окончательную обработку пломбы производят минимум через 24 часа, то есть в следующее посещение.
Шлифовку производят карборундовыми головками, финирами, штрипсами, полируют резиновыми чашечками,
полирами и щетками с полировочной пастой. Вращающийся инструмент перемещают от центра к периферии
пломбы.
При работе с амальгамами необходимо соблюдать меры предосторожности. Ртуть испаряется при
комнатной температуре и способна легко адсорбироваться пористыми материалами (покрытия стен, дерево и
др.). Поэтому стены, рамы, двери и мебель должны быть окрашены масляной краской или нитроэмалью. Пол
кабинета настилается линолеумом с нахлестом на стены на высоту не менее 10 см. Кабинет должен быть
снабжен приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением с кратностью воздухообмена 3-4, а
также естественной вентиляцией (форточки, фрамуги). Необходимо наличие вытяжного шкафа для работы и
приготовления амальгам, а также для хранения запаса ртути. В кабинете должна проводиться регулярная
санитарная уборка с применением 20% раствора хлорного железа для удаления ртутных загрязнений. Капельки
пролитой ртути собирают защищенной свинцовой пластинкой или посыпают мелкой серой.
Аккуратность в работе с амальгамой, применение капсулированной амальгамы и амальгамосмесителей
практически полностью устраняет риск загрязнения ртутью стоматологических кабинетов.
В качестве заменителя ртутной амальгамы разработаны материалы на основе галлия. Галлий, как и ртуть,
способен взаимодействовать при комнатной температуре с порошками металлов и образовывать при этом
твердеющие пасты. В отличие от ртути галлий не оказывает токсического действия на организм человека, не
всасывается в желудочно-кишечном тракте и не кумулируется в тканях организма. Галлий почти не выделяет
паров при приготовлении пломбы и не оказывает раздражающего действия на кожу и слизистые оболочки, что
подчеркивает его безопасность. Обладает выраженным противокариозньм действием.
Представителем данной группы является материал «Галлодент-М». В комплект галлодента входят: порошок
тонкодисперсного сплава меди – 62% и олова – 38%, жидкая составляющая часть (сплав галлия и олова),
пластмассовые мерники для порошка и жидкости и набор полиэтиленовых капсул.
Для приготовления галлодента порошок отмеривают пластмассовым мерником, для чего полый конический
хвостовик мерника погружается в баночку с порошком и набивается несколькими уплотняющими движениями.
После этого порошок помещается в полиэтиленовую капсулу.
Жидкость отмеривают мерником с полусферической выемкой, заполняя ее с небольшим избытком, затем
излишек удаляют и жидкость помещают в капсулу с порошком, замешивают на амальгамосмесителе в течение
20-30 секунд. После замешивания паста должна быть пластичной как амальгама, но без излишка жидкости.
По своим прочностным характеристикам галлодент превосходит амальгаму и помимо чисто механического
сцепления обладает дополнительной адгезионной связью с твердыми тканями зуба. При твердении немного
расширяется, что обеспечивает лучшее краевое прилегание и меньшую краевую проницаемость, не изменяет
цвет тканей зуба, но уступает в эстетическом отношении амальгаме. Даже после тщательной полировки
галлиевые пломбы темнеют уже через несколько месяцев. Показания к применению и методика работы с
галлодентом аналогичны амальгамам.
Контактный пункт
Для пломбирования кариозных полостей II, Ш и IV класса необходимо использование матриц с целью
качественного создания контактного пункта с соседним зубом. Это условие должно соблюдаться стоматологом
при работе не только с амальгамами, но и со всеми пломбировочными материалами для постоянных пломб
(цементы, композиционные материалы).
Трудности пломбирования данных полостей связаны с созданием недостающей стенки и контактного пункта
(точечного или линейного). Использование матриц позволяет избежать нависания пломбы в пришеечной
области зуба и попадания пломбировочного материала в межзубной промежуток и в десневой желобок.
Матрицу фиксируют после наложения изолирующей прокладки. Обычно используются матрицы с
матрицедержателями Айвори, Миллера, Гоффльмайера, металлические и целлулоидные пластинки или готовые
контурные матрицы с зажимным кольцом и без него, повторяющие анатомическую форму зуба.
Назначение матрицы:
а) обеспечить условия для конденсации пломбировочного материала;
б) восстановить отсутствующую контактную стенку;
в) создать межзубной контактный пункт;
г) защитить зубодесневой сосочек от давления пломбировочного материала;
д) создать условия для восстановления анатомической формы пораженного зуба.
Ширину пластинки подбирают с учетом локализации кариозной полости. Если полость расположена в
наддесневой части зуба, то используют матрицу по ширине, на 1–2 мм превышающую высоту коронки зуба.
Если полость находится под десной, то применяют еще более широкую матрицу, которая должна быть введена
под десну. С этой целью на матрице вырезают выступ, который вводят в зубодесневую борозду. Плотного
прилегания металлической пластинки можно добиться путем введения деревянного клина между соседним
зубом и пластинкой.
При восстановлении зуба фотокомпозиционным материалом обычно используются целлулоидные матрицы или
пластинки, которые фиксируются светопроводящими клиньями для того, чтобы не препятствовать
прохождению светового потока в придесневую область. После тщательной фиксации матрицы воссоздают
недостающую стенку зуба.
При пломбировании смежных контактных поверхностей композиционным материалом обе полости можно
запломбировать в одно посещение. Полости конфигурации МОДП (медиоокклюзиальнодистальные полости)
пломбируются в три этапа, сначала восстанавливается дистальная стенка, затем медиальная и в
заключение – жевательная поверхность.
Наличие гипертрофированного десневого сосочка или кровоточащей десны не позволит правильно наложить
пломбу. В таких случаях необходимо произвести коррекцию десны, а затем накладывать пломбу. Часто
выручают ретракционные нити, импрегнированные сульфатом алюминия или адреналином, которые вводятся в
зубодесневой желобок, где оказывают гемостатическое действие, а также отодвигают десну в пришеечной
области и препятствуют поступлению бороздковой жидкости в подготовленную кариозную полость.
При восстановлении контактных пунктов пломбируемых зубов успешно зарекомендовали себя современные
матрицы, такие как «Auto Matrix» (Caulk/Dentsply), «Супермат» (Hawe-Neos Dental), они не требуют
применения громоздких матрицедержателей, что создает дополнительные удобства врачу при работе на
ограниченном пространстве.
СУПЕРМАТ. Система «Супермат» была выпушена в 1995 г., она состоит из инструмента – «суперлок» и
капсул – «суперкап». В центре инструмента находится барабан, на конце – фиксирующие зажимы. Матрица
фиксируется в капсуле, которая закрепляется в барабане. Путем вращения барабана диаметр матрицы
сокращается, и она готова для нанесения на отпрепарированный зуб, причем матрица должна быть установлена
точно, с погружением в зубодесневую бороздку. Затем диаметр матрицы максимально сокращается путем
вращения барабана, что позволяет очень плотно охватить зуб. Капсула освобождается от инструмента и
остается в полости рта. Прижав матрицу дополнительно клиньями в пришеечной области, приступают к
пломбированию. После окончания формирования и отверждения пломбы капсула раскручивается и удаляется
вместе с матрицей.
Система «Супермат» имеет следующие преимущества:
1) можно работать с пластиковой и металлической матрицей;
2) капсула размещается вестибулярно и орально;
3) можно одновременно установить две и более капсул;
4) удобно вводить межзубные клинья;
5) ничто не мешает моделировочному инструменту и источнику фотополимеризации.
Следует отметить, что «Супермат» автоклавируется, а капсулы являются одноразовыми.
СХЕМЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ПО ТЕХНИКЕ ПРИГОТОВЛЕНИЯ
ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ И ПЛОМБИРОВАНИЯ ИМИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Средства и условия для
Этапы работы
Критерий самоконтроля
работы
I. Техника приготовления и пломбирования полостей серебряной амальгамой
а)
возьми
те фантом;
б)
возьми
те лоток со
стоматологическим
инструментарием;
в)
возьми
те капсулу,
поместите в
нее порошок
серебряной
амальгамы;
г)
Фантом,
бормашина,
амальгамосмеситель.
Фантом прочно закреплен в окклюдаторе.
Лоток,
стоматологическое
зеркало, пинцет,
зонд, экскаватор,
гладилка, шпатель,
штопфер для амальгамы. Капсула,
сосуд с водой,
вытяжной шкаф.
Нашатырный спирт
25-30% р-р, водномыльный р-р 10%,
сепарационные пластинки, карборундовые головки,
металлические полиры. Набор
серебряной
амальгамы, резиновые перчатки.
4 части опилок и 1
часть ртути.
Опилки измельчены до порошкообразного состояния.
добавь
те в опилки
ртуть;
д)
Капсула зафиксирована в амальгамосмесителе, вибрирует 60
сек.
помест
ите капсулу в
амальгамосмеситель;
е)
возьми
те мыльную
воду и несколько раз
промойте
пломбировочную массу;
Для удаления
окислов металла.
ж)
Промывная вода чистая.
Промывной раствор чистый.
промо
йте 2-3 раза
амальгаму нашатырным
спиртом с
водой;
з)
снова
промойте
пломбировочн
ый материал
чистой водой
(2-3 раза);
и)
возьми
те марлевую
салфетку и
шпателем
нанесите на нее
амальгаму.
Отожмите
через салфетку
ртуть;
к)
возьми
те гладилкой
небольшую
порцию
приготовленно
Промывная вода чистая.
При отжатии ртути
пользуйтесь резиновыми
перчатками. Ртуть
отжимайте в сосуд
(с крышкой!) с
водой.
Амальгама при сжатии пальцами через марлевую салфетку
издает крепитацию («хруст снега»), пластична, не имеет
трещин.
Кариозная полость
сформирована по III или V классам,
обработана 3%
перекисью
водорода, спиртом.
Амальгама покрывает дно и стенки кариозной полости.
й амальгамы и
внесите в
кариозную
полость. Головкой
штопфера
(амальгамтреге
ра)
конден
сируйте и
притирайте ее
ко дну и
стенкам
полости и так
до полного
заполнения кариозной
полости;
Наложена по всем
правилам изолирующая прокладка
до эмалево-дентинной границы.
л)
Работайте со ртутью
аккуратно! Сосуд с
водой, куда
собирается ртуть,
закройте крышкой и
держите в вытяжном шкафу!
Начало твердения
амальгамы через 2-3
часа. Окончательно
через 6-8 часов.
Полость заполнена амальгамой. Тонкие пласты ее не покрывают эмаль. Восстановлена анатомическая форма зуба.
Через сутки.
Поверхность пломбы гладкая. При зондировании поверхности
пломбы не ощущается неровностей, на границе с тканями зуба
зонд не задерживается.
возьми
те маленький
ватный тампон
и движениями
от центра к периферии уберите излишки
ртути.
Аккуратно
сбросьте ртуть
в сосуд с
водой;
м)
вставьт
е в наконечник
карборундовую
головку
(полир),
включите
машину и
отполируйте
поверхность
пломбы.
II. Техника приготовления и пломбирования галлодентом-М
а)
возьми
те фантом;
Фантом, бормашина,
наконечник.
Фантом прочно закреплен в окклюдаторе.
б)
возьми
те лоток со
стоматологическим
инструментари
ем и набор галлодента – М;
Лоток со
стоматологическим инструментарием (в наборе
штопфер с насечками),
амальгамосмеситель.
Набор галлодент – М.
в)
Мерник заполнен порошком ровно до краев.
отмерь
те с помощью
пластмассового
мерника
порошок
галлодента
путем погружения
полого конического
хвостовика в
баночку с порошком и
наберите его
несколькими
движениями;
г)
в
мерник с
полусферическ
ой выемкой
отмерьте
жидкость с
небольшим
избытком;
При Т ниже +20°С
жидкость может
затвердеть. В этом
случае подогрейте
сосудик с жидкостью в
горячей воде, не
допуская попадания ее в
жидкость галлодента.
д)
Излишки жидкости
галлодента засосите в капельницу (используя ее
как пипетку).
снимит
е избыток
жидкости пластмассовой
лопаткой
скользящим
движением по
поверхности
мерника;
е)
жидкос
ть из мерника
слейте в смеси-
До краев мерника.
Капсула плотно закрыта.
тельную
капсулу,
закройте
капсулу;
ж)
Капсула надежно зафиксирована в капсулодержателе.
капсул
ус
подготовленно
й смесью закрепите в
амальгамосмес
ителе;
з)
Капсула в держателе вибрирует в течение 20-30 секунд.
включ
ите
амальгамосмес
итель. Отключите
амальгамосмес
итель;
и)
готову
ю пасту
галлодента
извлеките из
капсулы
гладилкой и
внесите в
кариозную
полость.
Штопфером
конденсируйте
пломбировочный материал;
к)
добавл
яйте галлодент
еще небольшими
порциями
несколько раз.
Вновь
конденсируйте;
л)
отмоде
лируйте
Кариозная полость
отпрепарирована по I-II
и V классам. Наложена
изолирующая прокладка.
Прокладка наложена до эмалево-дентинной границы.
Материал вносите с
избытком и создайте давление тампоном или зубом-антагонистом. Чем
больше давление на
пломбу в процессе
конденсации, тем выше
ее прочность.
Галлодент плотно заполнил полость.
Через 8-15 минут
галлодент затвердеет. Не
допускайте
Пломба гладкая, плотная, не выступает за края полости.
Создана анатомическая форма зуба.
пломбу гладилкой;
соприкосновения
галлодента со слюной!
Не берите материал
рукой! Вымойте руки
водой с мылом!
м)
вставьт
е в наконечник
резиновые
фильцы,
щеточки,
колпачки;
н)
высуш
ите пломбу
ватным тампоном,
отшлифуйте и
отполируйте
ее.
Через сутки. Во
избежание перегрева
работайте прерывисто.
Поверхность пломбы гладкая, при зондировании не
ощущается неровностей на границе с тканями зуба.
Восстановлена анатомическая форма зуба.
III. Техника применения системы «Супермат»
а)
возьми
те фантом;
б)
возьми
те супермат и,
перемещая
барабан
вперед,
выдвиньте
фиксирующие
усики;
в)
устано
вите капсулу;
г)
зафикс
ируйте
капсулу,
перемещая барабан назад;
Фантом, система
«Супермат».
Фантом прочно закреплен в окклюдаторе.
Барабан находится в
центре инструмента.
Усики выдвинуты.
Необходимо совместить
внутреннюю резьбу
капсулы с центральным
винтом инструмента.
Капсула плотно установлена.
В каждой капсуле есть
внутренний винт и наружная прорезь, вращая
барабан, их необходимо
совместить.
Усики сокращаются. Система готова к восприятию матрицы.
д)
заправ
ьте матрицу в
прорезь капсулы;
е)
вращай
те барабан;
ж)
устано
вите матрицу
на отпрепарированный
зуб;
Точно совмещайте
кончики матрицы.
Матрица заправлена.
Происходит
завинчивание на центральный стержень
капсулы.
Диаметр матрицы сократился.
Кариозная полость
отпрепарирована по I-II
и V классам. Наложена
изолирующая прокладка.
Прокладка наложена до эмалево-дентинной границы.
з)
Зуб очень плотно охвачен матрицей.
максим
ально
сократите
диаметр матрицы путем
вращения
барабана;
и)
Капсула осталась в полости рта.
освобо
дите капсулу
от инструмента, вращая
барабан
вперед;
к)
заплом
бируйте
кариозную полость;
л)
извлек
ите капсулу из
полости рта.
Лоток,
стоматологическое
зеркало, пинцет, зонд,
экскаватор, гладилка,
шпатель, штопфер,
пломбировочный
материал.
Материал плотно заполнил полость.
Извлекать после
окончательного отверждения
пломбировочного материала!
Пломба наложена, контактный пункт восстановлен.
Контрольные вопросы
Фосфат-цемент
Висфат
Цинк-фосфатный
цемент
Виноксол
Эвгедент
Контрольные задачи
Задача 1. Отметьте знаком «+» материалы, применяемые в качестве лечебных прокладок.
Кальмецин
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Масляный дентин
22.
Классификация стоматологических пломбировочных материалов.
Требования, предъявляемые к стоматологическим пломбировочным материалам.
Назначение пломбировочных материалов.
По каким параметрам оценивается состояние пломбы?
Цели пломбирования кариозных полостей временными пломбировочными материалами.
Требования, предъявляемые к временным пломбировочным материалам.
Какие материалы применяются для изоляции лечебных вложений?
Техника приготовления водного дентина и особенности его применения.
Особенности использования масляного дентина.
Цели применения лечебных прокладок?
Классификация материалов для лечебных прокладок.
Какие Вы знаете основные клинические требования, предъявляемые к лечебным прокладкам?
Материалы, содержащие гидроксид кальция, положительные и отрицательные свойства, механизм действия.
Светоотверждаемые прокладочные материалы с кальцием, применение.
Прокладочные материалы, содержащие кальций, двойного назначения.
Цинк – эвгенольные цементы, положительные и отрицательные свойства, способ применения.
Упрочненные цинк – оксид – эвгенольные цементы с наполнителем, свойства, способ приготовления.
Цинк – оксид – эвгенольные цементы с ортоэтоксибензойной кислотой (ЕВА), свойства.
Комбинированные лечебные пасты, свойства.
Изолирующие прокладки, цель применения, классификация. Базовые прокладки и лайнеры.
Цинк – фосфатные цементы, положительные и отрицательные свойства, техника приготовления и наложения
изолирующей прокладки.
Поликарбоксилатные цементы, положительные и отрицательные свойства, техника приготовления и наложения
изолирующей прокладки.
Техника приготовления и применения стеклоиономерных цементов.
Изолирующие лаки, положительные и отрицательные свойства техника применения.
Выбор материала для изолирующих прокладок.
Современная классификация стеклоиономерных цементов.
Показания к применению стеклоиономерных цементов.
Общие правила работы со стеклоиономерными цементами.
Показания и противопоказания к применению амальгам.
С какой целью применяется изолирующая прокладка при пломбировании амальгамами?
Укажите, какими отрицательными и положительными свойствами обладают амальгамы?
С какой целью используются матрицы?
Как правильно подобрать матрицу при пломбировании полостей по II, III и IV классу?
Искусственный
дентин
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Задача 2. Заполните таблицу знаками «+» и «—»
Пломбировочны
Зубы
Глубокий кариес
е материалы Поверхностн Средний
ый кариес
кариес
Кальмецин
Эвгедент
Фосфат-цемент
Водный дентин
Масляный
дентин
Виноксол
Искусственный
дентин+кристал
лы тимола
Окись
цинка+эвгенол
Задача 3. Какие лекарственные вложения можно изолировать масляным дентином?
Лекарственные вложения
Да
Нет
1. Жидкие растворы.
2. Лекарственные пасты.
3. Гелеобразные лекарственные вложения.
4. Сильнодействующие лекарственные препараты
Задача 4. Соотнесите пломбировочные материалы согласно группам.
Группы материалов
Пломбировочные материалы
по назначению
1.
2.
Композиционные материалы
Цементы
с позиции
материаловедения
Лечебные прокладки
Адгезивы
Эндогерметики
Временные материалы
Металлические пломбировочные
материалы
8. Герметики
9. Пластмассы
10. Полимерные пломбировочные
материалы
11. Постоянные пломбировочные
материалы
3.
4.
5.
6.
7.
Задача 5. Какая из техник является верной при пломбировании водным дентином?
Техника пломбирования
Верно
1.
2.
3.
4.
Неверно
Пломбировочную массу внести порциями,
уплотнить тампоном.
Пломбировочную массу внести порциями,
использовать вазелин.
Пломбировочную массу внести одной
порцией, уплотнить тампоном.
Пломбировочную массу внести одной
порцией, уплотнить штопфером
Задача 6. Укажите, какими свойствами обладают перечисленные постоянные пломбировочные материалы?
Цементы
Свойства
1.
Хорошая адгезия
2.
Плохая адгезия
3.
Прочность
4.
Хрупкость
5.
Теплопроводность
6.
Изменение формы,
объема
7.
Пластичность
8.
Изменяет цвет зуба
9.
Антисептические
фосфатвисфат-цемент
цемент
серебряный
фосфатцемент
СИЦ
цинк-эвгеноловый
цемент
свойства
10.
Раздражает пульпу
11.
Быстро рассасывается
Задача 7. Подберите пломбировочный материал соответственно группам зубов.
Постоянный пломбировочный
Группы зубов
материал
резцы
клыки
премоляры
1.
Фосфат-цемент.
2.
моляры
СИЦ.
3.
Фосфат, содержащий
серебро
4.
Висфат
5.
Поликарбоксилатный
цемент
Задача 8. Подберите пломбировочный материал соответственно классу по Блеку.
Пломбировочный материал
Классы по Блеку
I
II
III
IV
1.
Фосфат-цемент
2.
Фосфат, содержащий серебро
3.
Стеклоиономерный
4.
Силикатный цемент
5.
Силико-фосфатный цемент
Задача 9. Укажите, какие пломбировочные материалы окрашивают твердые ткани зуба.
Цементы
Да
Нет
1.
2.
3.
5.
Фосфатный
Фосфат, содержащий серебро
Стеклоиономерный
Силико-фосфатный
Задача 10. Отметьте знаком «+» материалы, применяемые в качестве изолирующих прокладок.
V
Искусственный дентин
Масляный
дентин
Кальмецин
Эвгеден Виноксол
т
Цинкфосфатный
цемент
Висфат
Фосфат-цемент
Задача 11. Подберите пломбировочный материал соответственно классу по Блеку.
Классы по Блеку
Пломбировочный материал
I
II
III
IV
V
1.
Стеклоиономерный
цемент.
2.
Фосфат-цемент.
3.
Фосфат-цемент,
содержащий серебро.
4.
Силико-фосфатный.
5.
Силикатный цемент.
Задача 12. Укажите, какие пломбировочные материалы окрашивают твердые ткани зуба.
Пломбировочный материал
Да
Нет
1.
Стеклоиономерный цемент.
2.
Фосфат-цемент.
3.
Фосфат, содержащий
серебро.
4.
Силико-фосфатный.
5.
Силикатный цемент.
Задача 13. Соотнесите цементы с их группами согласно классификации.
Цементы
Группы цементов
минеральные
1. Стеклоиономерные.
2. Силикофосфатные.
полимерные
3. Цинк-фосфатные.
4. Поликарбоксилатные.
5. Силикатные.
6.
Бактерицидные.
Задача 14. Подберите стеклоиономерный цемент (СИЦ) соответственно классу по Блеку.
Стеклоиономерный
Классы по Блеку
цемент
I
II
III
IV
V
1. Восстановительный
эстетический СИЦ.
2. Фиксирующий СИЦ.
3. Быстротвердеющий
СИЦ для прокладок.
4. Восстановительный
эстетический СИЦ (для
молочного прикуса).
5. Фиссурный
герметик.
Задача 15. Какими инструментами проводят окончательную отделку пломб из следующих материалов?
Пломбировочный материал
Инструменты для
окончательной
силико-фосфатный
силикатный цемент
отделки пломб
стекло-иономерный цемент
цемент
1. Полир.
2. Металлический
диск.
3. Финир.
4. Резиновая головка.
5. Алмазные боры.
6. Карборундовая
головка.
7. Полировочный
диск.
8. Насечковые боры.
Задача 16. Подберите пломбировочный материал соответственно классам по Блеку.
Пломбировочный
Классы по Блеку
материал
I
1.
II
III
IV
V
Галлодент.
2.
Серебряная
амальгама.
3.
Эвикрол.
4.
Стомадент.
Задача 17. Укажите назначение инструментария.
Этапы
пломбирования
Инструмент
Ватный шарик
Гладилка
Штопфер
Амальгамтрегер
1. Конденсация
амальгамы.
2. Моделировка
пломбы.
Задача18. Выберите инструмент для окончательной отделки амальгамовых пломб.
Инструмент
Этапы
обработки
РезиноПолиКарборундовые
пломбы
вые
Финиры
Штрипсы
чашечки
1. Шлифовка.
2. Полировка.
ры
головки
Щетки с полировочной пастой
Задача 19. Подберите инструмент для восстановления контактного пункта из различных пломбировочных
материалов.
Инструмент
Пломбировочный
материал
Металическая
матрица
Целлулоидная матрица
Система
«Супермат»
Деревянный
клин
Свето-проводящий
клин
1.Амальгама.
2. Цемент.
3.Композит
химического
отверждения.
4.Композит
светового
отверждения.
Задача 20. Расставьте в правильной последовательности этапы восстановления контактных стенок зуба с
полостью, сформированной по МОДП.
1. Наложение матрицы.
2. Установка клиньев.
3. Препарирование, медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
4. Реставрация медиальной стенки полости.
5. Восстановление жевательной поверхности зуба.
6. Реставрация дистальной стенки полости.
7. Шлифовка и полировка пломбы.
8. Удаление матрицы и клиньев.
1.
2.
3.
4.
5.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Учебные ситуационные задачи
Врач при замешивании водного дентина одной порцией прибавил к дистиллированной воде шпателем порошок
дентина. В результате получилась густая масса. К этой густозамешанной массе он добавил ещё немного
дистиллированной воды. Найдите ошибки врача.
Закрывая лекарственное вложение в кариозной полости, врач несколько раз гладилкой вносил приготовленную
массу – консистенции густой сметаны. В результате временная пломба раскрошилась. Почему?
Закрыв лекарственное вложение в кариозной полости водным дентином, врач ватным шариком убрал излишки
с поверхности пломбы, оставив их в межзубном промежутке на десне. Могут ли возникнуть осложнения?
В кариозной полости врач оставил тампон с сильнодействующим лекарственным вложением в жидком виде и
одной порцией закрыл масляным дентином. Какая допущена ошибка?
Пломбируя кариозную полость по I классу, врач использовал дентин – пасту в качестве изолирующей
прокладки под амальгаму. Допущена ли ошибка? Объясните.
6. Накладывая лечебную прокладку из кальмецина, врач гладилкой внес пластическую массу в кариозную полость
по II классу толщиной 4 мм. до краев полости, не соблюдая форму полости. Где врач допустил ошибку в
пломбировании? Возможные осложнения?
7. Больному Т. с аллергическим общим фоном врач по поводу глубокого кариеса 36 зуба наложил лечебную
прокладку из «Кариосана» на дно и стенки полости до краев, после затвердевания запломбировал композитом.
Допущены ли ошибки и на каком этапе?
8. Поликарбоксилатный цемент Adhesor Carbofine наложен врачом в кариозную полость 15 зуба по поводу
среднего кариеса по II классу толщиной – 4 мм до краев полости с нарушением её формы и с последующим
пломбированием композитом. Допущены ли ошибки при работе?
9. При глубоком кариесе 26 зуба с повышенной чувствительностью на термические и химические раздражители,
врач после препарирования кариозной полости по II классу наложил прокладку на дно и стенки до эмалево –
дентинной границы из стеклоиономерного цемента. Дентис толщиной 1 – 2 мм с последующим
пломбированием композитом. Но на 2й день больной обратился к врачу с жалобами на реакцию зуба на все
виды раздражителей. Объясните, где врач допустил ошибку?
10. При наличии глубокого кариеса в 33 зубе, врач после препарирования кариозной полости нанес изолирующий
лак кисточкой в 3 слоя, который затвердел под струей воздуха, наложил лечебную прокладку из Эвгедента – П,
провел пломбирование композиционным материалом. Допустил ли врач ошибки в работе?
11. При лечении среднего кариеса 21 зуба сформирована кариозная полость по IV классу. Проведена
медикаментозная обработка. Дефект устранен силицин-цементом. Правильно ли проведено пломбирование?
Ответ обоснуйте.
12. Проводится пломбирование кариозной полости 36 зуба по II классу с дополнительной площадкой. Проведена
медикаментозная обработка. На дно основной полости наложена фосфат-цементная прокладка. Пломба из
силицин-цемента. Есть ли ошибки? Ответ обоснуйте.
13. В 25 зубе на жевательной поверхности цементная пломба с шероховатой поверхностью завышает прикус. Через
какое время можно проводить окончательную отделку из цементных пломб? Опишите технику отделки
цементных пломб.
14. На задне-жевательной поверхности 47 зуба кариозная полость, переходящая на цемент корня. Отпрепарирована
и сформирована полость по II классу. Какой группе цементов следует отдать предпочтение при выборе
пломбировочного материала для постановки постоянной пломбы? Ответ обоснуйте.
15. В 26 зубе обширная кариозная полость с тонкими стенками. Зуб депульпирован. Наложена фосфат-цементная
прокладка, пломба из серебряной амальгамы. Допущена ли ошибка при пломбировании? Ответ обоснуйте.
16. Верхние фронтальные зубы покрыты золотыми коронками. При лечении 33 зуба по поводу среднего кариеса
наложена фосфат-цементная прокладка и пломба из серебряной амальгамы. Правильно ли выбран
пломбировочный материал? Ответ обоснуйте.
17. Проводится пломбирование кариозной полости 27 зуба серебряной амальгамой. В сформированную полость по
I классу гладилкой одной порцией внесена пломбировочная масса. Проведена конденсация амальгамы ватным
тампоном. Нарушена ли техника пломбирования? Ответ обоснуйте.
18. При лечении 36 зуба по поводу среднего кариеса была сформирована полость на заднежевательной
поверхности по II классу. После медикаментозной обработки и высушивания полости наложена изолирующая
прокладка, поставлена пломба. Через три месяца пациент обратился с жалобами на боль в области вылеченного
зуба. При осмотре обнаружено воспаление десневого сосочка между 36 и 37 зубами. Какая ошибка допущена
при пломбировании? Что необходимо сделать для ее исправления?
19. Во время лечения 47 зуба по поводу кариеса была сформирована полость по МОДП и запломбирована
композиционным материалом с использованием матрицы. Через несколько дней больной обратился с жалобами
на задержку пищи между 47 и 46 зубами, а также между 47 и 48 зубами. В чем причина ретенции пищи между
зубами? Как предотвратить подобное осложнение?
20. Пломбируется неглубокая кариозная полость V класса 12 зуба. Проведена медикаментозная обработка,
наложена фосфат-цементная прокладка до эмалево-дентинной границы. Постоянная пломба из галлодента.
Шлифовка и полировка пломбы на следующий день. Допущены ли ошибки? Ответ обоснуйте.
Контрольные ситуационные задачи
1. Какова последовательность применения лечебных и изолирующих прокладок при лечении глубокого кариеса?
2. На
основании
жалоб
врач
поставил
диагноз
—
острый
очаговый
пульпит.
Какой
метод
лечения
необходим
в
данной
ситуации?
Тактика
врача.
3. После
обследования
поставлен
диагноз
–
глубокий
кариес
26.
Опишите последовательность действий при лечении.
4. На
лечебную
прокладку
наложена
изолирующая
прокладка
из
масляного
дентина,
поставлена
постоянная
пломба.
В
чем
ошибка?
Так
тика врача?
5. Врач использовал виноксол в качестве прокладки под композиционный материал. Допущена ли ошибка?
Объясните.
6. При
пломбировании
23
зуба
(полость
III
кл.)
наложена
прокладка
из
фосфат-цемента, содержащего серебро, до эмалево-дентинной границы. Пломбирование полости силикатным
цементом,
подобранным
по
цвету. Правильно ли проведено лечение? Ответ обоснуйте,
7. Проводится
пломбирование
кариозной
полости
36
зуба
по
II
классу
с
дополнительной
площадкой.
Проведена
медикаментозная
обработка.
На дно основной полости наложена фосфат-цементная прокладка. Пломба из силицин-цемента. Есть ли
ошибки? Ответ обоснуйте.
8. В 17 зубе на жевательной поверхности кариозная полость, отпрепарированная по I классу. Проведена
медикаментозная обработка, наложена фосфат-цементная прокладка на дно и стенки до краев полости. Пломба
из силидонт-цемента. Сделаны ли ошибки? Обоснуйте.
9. При наличии глубокого кариеса в 44 зубе, врач после препарирования кариозной полости нанес изолирующий
лак кисточкой в 2 слоя, который затвердел под струей воздуха, наложил лечебную прокладку из Эвгедента – П,
провел пломбирование композиционным материалом. Допустил ли врач ошибки в работе?
10. Фосфат – цементная прокладка наложена врачом на дно кариозной полости в 47 зубе по поводу среднего
кариеса по I классу, которая имеет толщину до 4 мм с выводом её до эмалево-дентинной границы. Найдите
ошибки, допущенные врачом.
11. На контактной поверхности 12 зуба кариозная полость по III классу. После препарирования и
медикаментозной обработки полость запломбирована силицином. Правильно ли проведено лечение. Ответ
обоснуйте.
12. В 46 зубе кариозная полость с поражением жевательной и обеих контактных поверхностей. После
формирования полости по МОД наложена изолирующая прокладка из поликарбоксилатного цемента. Дефект
восстановлен пломбировочным материалом «Fritex». Была ли допущена ошибка при выборе пломбировочного
материала. Ответ обоснуйте.
13. В 27 зубе на жевательной поверхности кариозная полость заполнена пломбировочным материалом «Chelon –
Fil». Пломба завышает прикус. Сразу же после пломбирования поверхность пломбы обработана карборундовой
головкой, отполирована дисками. Какие допущены ошибки? Обоснуйте.
14. На медиальной поверхности 12 зуба кариозная полость по III классу. При пломбировании наложена прокладка
из цемента «Argil» до дентино-эмалевой границы. Постоянная пломба из стеклоиономерного цемента –
«Jonofil». Верно ли проведено лечение? Ответ обоснуйте.
15. При пломбировании кариозной полости в 27 зубе по I классу стеклоиономерным цементом цементная масса
внесена под давлением. Поверхность пломбы покрыта изолирующим лаком. Окончательная отделка пломбы
назначена в следующее посещение, через сутки. Допущены ли ошибки при пломбировании?
16. Проводится пломбирование кариозной полости 36 зуба серебряной амальгамой. В сформированную полость по
I классу гладилкой одной порцией внесена пломбировочная масса. Проведена конденсация амальгамы ватным
тампоном. Нарушена ли техника пломбирования? Ответ обоснуйте.
17. В 47 зубе кариозная полость по V классу. После препарирования и медикаментозной обработки поставлена
пломба из серебряной амальгамы. Допущены ли ошибки на этапах лечения?
18. При лечении 26 зуба по поводу глубокого кариеса наложена на дно полости фосфат-цементная прокладка.
Пломба из серебряной амальгамы. Правильно ли проведено пломбирование? Обоснуйте.
19. При лечении 25 зуба по поводу среднего кариеса была сформирована полость по II классу. После
медикаментозной обработки и высушивания полости наложена изолирующая прокладка, поставлена
композиционная пломба. Через три месяца пациент обратился с жалобами на боль в области вылеченного зуба.
При осмотре обнаружено воспаление десневого сосочка между 25 и 26 зубами, пломбировочный материал в
межзубном промежутке. Какая ошибка допущена при пломбировании?
20. Во время лечения 46 зуба по поводу среднего кариеса была сформирована полость по МОДП и запломбирована
светоотверждаемым композиционным материалом с использованием металлической матрицы и деревянных
клиньев. Какая ошибка допущена при пломбировании? Какое осложнение может возникнуть?
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ
1. Каким инструментом удаляют временную пломбу?
а)шпателем;
б)скальпелем;
в)зондом;
г)кюретажной ложкой;
д)гладилкой;
е)штопфером;
ж)пинцетом;
з)зеркалом;
и)экскаватором.
2. Какими инструментами вносят временные пломбировочные материалы в кариозную полость?
а)шпателем;
б)зондом;
в)гладилкой;
г)штопфером;
д)пинцетом;
е)экскаватором.
3. Сроки наложения искусственного дентина?
а)от 1 до 3 суток;
б)5 суток;
в)от 1 до 2 недель;
г)до 1 месяца;
д)до 6 месяцев.
4. Сроки наложения дентин-пасты?
а)от 1 до 3 суток;
б)5 суток;
в)от 1 до 2 недель;
г)до 1 месяца;
д)до 6 месяцев.
5. Дентин паста используется?
а)для пломбирования корневых каналов;
б)для постоянной пломбы;
в)для изоляции лекарственных вложений;
г)для изолирующей прокладки;
д)для лечебной прокладки.
6. Правила наложения изолирующей прокладки под композит:
а)тонким слоем на дно и стенки до эмалево – дентинной границы;
б)толщиной 3 мм на дно;
в)толщиной 1 мм на дно;
г)тонким слоем на дно в области проекции рога пульпы.
7. Правила наложения лечебной прокладки под композит:
а)тонким слоем на дно и стенки до эмалево – дентинной границы;
б)толщиной 3 мм на дно;
в)тонким слоем на дно.
8. Какой пломбировочный материал используется для изолирующих прокладок:
а)дентин – паста;
б)«Призма»;
в)резорцин – формалиновая паста;
г)«Кальмецин»;
д)фосфат – цемент.
9.Цель наложения цинк – оксид – эвгенольного цемента:
а)в качестве лечебной прокладки;
б)в качестве изолирующей прокладки;
в)в качестве мумифицирующего средства.
10.Каковы сроки шлифования и полирования цементных пломб?
а) сразу после наложения,
б) через 5 мин,
в) через 15 мин,
г) через 24 часа,
д) через 48 часов,
е) через несколько дней.
11. Выберите пломбировочный материал для постоянных пломб при кариозных полостях V класса на резцах и
клыках:
а) поликарбоксилатный цемент,
б) силико-фосфатный цемент,
в) стеклоиономерный цемент,
г) силикатный цемент,
д) цинк-фосфатный цемент.
12 .Какие инструменты предназначены для окончательной отделки пломб из цементов?
а) алмазные боры с крупнодисперсным покрытием,
б) гладилка, штопфер,
в) циркулярные щеточки, полиры, финиры,
г) карборундовые головки, алмазные боры, диски,
д) алмазные боры с мелкодисперсным покрытием.
13 .Выберите показания к применению упроченных стеклоиономерных цементов:
а) пломбирование полостей III и IV классов,
б) пломбирование эрозий и клиновидных дефектов,
в) восстановление культи зуба,
г) наложение линейной прокладки,
д) для фиксации ортопедических конструкций,
е) создание базы под реставрацию,
ж) для обтурации корневых каналов зубов.
14.Какие кариозные полости пломбируют амальгамами?
а)кариозные полости I класса,
б)кариозные полости II класса,
в)кариозные полости Ш класса,
г)кариозные полости IV класса,
д)кариозные полости V класса,
е)кариозные полости I, II, III, IV, V классов.
15.Какими инструментами производят конденсацию амальгамы в кариозной полости?
а)гладилкой,
б)шпателем,
в)пинцетом,
г)штопфером,
д)амальгамтрегером,
е)зондом.
16.Какими инструментами производят моделировку пломбы из амальгамы?
а)шпателем,
б)экскаватором,
в)ватными тампонами,
г)гладилкой,
д)штопфером,
е)пинцетом.
17.Укажите сроки шлифования и полирования пломб из амальгамы:
а)сразу после наложения,
б)через 5 мин.,
в)через 15 мин.,
г)через 24 часа,
д)через 48 часов,
е)через 72 часа.
18.При пломбировании каких полостей необходимо создание контактного пункта?
а)кариозные полости I класса,
б)кариозные полости II класса,
в)кариозные полости Ш класса,
г)кариозные полости IV класса,
д)кариозные полости V класса,
е)кариозные полости I, II, III, IV, V классов.
19.Какие инструменты используются для создания контактного пункта?
а)матрица,
б)коффердам,
в)матрицедержатель,
г)деревянные клинья,
д)ватные валики,
е)светопроводящие клинья,
ж)система «Супермат»,
з)целлулоидные пластинки,
и)штрипсы.
20.Какие инструменты используются для создания контактного пункта при пломбировании амальгамой?
а)металлическая матрица,
б)целлулоидная матрица,
в)матрицедержатель,
г)деревянные клинья,
д)светопроводящие клинья,
е)«Супермат».
ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ
1. Схематически изобразить в цвете правильное наложение лечебных и изолирующих прокладок в кариозных
полостях I – V классов.
2. Схематически изобразить правильное наложение временной пломбы из искусственного дентина.
3. Нарисовать зубы с правильным и неправильным наложением пломб в полостях I, II, III, IV и V классов.
4. Нарисовать инструменты для отделки пломб.
5. Нарисовать матрицу и матрицедержатель.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.
Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.
пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2009 - 224 с.
Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева,
И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев,
Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
29. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. –
Москва: Мед. книга, 2007
30. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
31. Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.
32. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и
пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е
изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.
33. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. -
М.:
Медпресс-информ., 2009 – 400с.
34. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.–
М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.
35. Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.
– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.
36. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред.
Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.
37. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4
изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.