ГБОУ ВПО «ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
advertisement
1 ГБОУ ВПО «ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи МАКСИМОВ Николай Николаевич ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук профессор Попова Н.М. Ижевск – 2016 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………. ГЛАВА Особенности оказания высокотехнологичной 1 кардиологической помощи (обзор литературы)………….. 1.1 Болезни системы кровообращения - важнейшая проблема современности…………………………………………………. 1.2 Высокотехнологичная медицинская помощь и телемедицина в кардиологии…………………………………………………... ГЛАВА Материал и методы исследования…………………………. 2 ГЛАВА Заболеваемость, смертность и прогнозирование болезней 3 системы кровообращения среди населения Удмуртской Республики…………………………………………………… 3.1 Общая, первичная заболеваемость по обращаемости и показатели диспансерного наблюдения по болезням системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013 годах…………………. 3.2 Структура болезней системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013 годах……………………………………………………………. 3.3 Госпитализированная заболеваемость взрослого населения Удмуртской Республики болезнями системы кровообращения в 2004-2013 годах………………………….. 3.4 Смертность и больничная летальность населения Удмуртской Республики от болезней системы кровообращения……………………………………………….. 3.5 Прогнозирование показателей заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики………………………………………. ГЛАВА Организация кардиохирургической медицинской помощи и 4 клинико-социальная характеристика пациентов с болезнями системы кровообращения в Удмуртской Республике……… 4.1 Кардиохирургическая работа Республиканского клиникодиагностического центра Минздрава Удмуртии по применению высокотехнологичной медицинской помощи… 4.2 Клинико-социальные характеристики пациентов с болезнями системы кровообращения, направленных на проведение 4 10 10 18 28 34 34 47 53 60 66 81 81 3 телемедицинской консультации………………… 4.2.1 Социальные характеристики пациентов с болезнями системы кровообращения………………………………………….. 4.2.2 Клинические характеристики пациентов с болезнями системы кровообращения………………………………………….. 4.2.3 Особенности организации и проведения телемедицинской консультации у пациентов с болезнями системы кровообращения………………………………………….. 4.2.4 Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний у пациентов с болезнями системы кровообращения……………………………………………………… 4.3 Качество жизни пациентов с болезнями системы кровообращения трудоспособного возраста…………………. ГЛАВА Организация телемедицинского консультирования 5 пациентам с болезнями системы кровообращения……… ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………… ВЫВОДЫ……………………………………………………………………. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………… ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………….. Приложение 1. Карта «Медико-социальная характеристика пациента с болезнью системы кровообращения для проведения телемедицинской консультации»………………………………………………………………… Приложение 2. Форма заявки на проведение телеконсультации…………. Приложение 3. Форма информированного согласия на проведение услуги телемедицины………………………………………………………… Приложение 4. Форма отчета о проведенной телеконсультации ……........ Приложение 5. Форма согласия на обработку персональных данных……. Приложение 6. Показания для телемедицинских консультаций пациентов с заболеванием сердечно - сосудистой системы……………………………. Приложение 7. Типовое положение «О порядке и условиях оказания пациентам Удмуртской Республики консультативно-диагностической медицинской помощи посредством телемедицины учреждениями здравоохранения Удмуртской Республики»………………………………... Приложение 8. Опросник качества жизни «SF-36»………………………… 92 92 96 101 105 111 116 127 137 141 164 165 165 169 170 171 172 173 175 179 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Болезни системы кровообращения (БСК) – в настоящее время одна из приоритетных проблем системы здравоохранения в связи с лидирующим местом в структуре заболеваемости и смертности населения. Это обуславливает необходимость развития и продвижения модернизации медицинских услуг, одной из которых является высокотехнологичная медицинская помощь (А.И. Вялков, 2006; О.П. Щепин, 2007; А.В. Белостоцкий, 2011; А.С. Орлов, 2013). Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и / или уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью медицинских технологий. ВМП предоставляется в соответствии со стандартами и порядками медицинской помощи, утвержденными приказами Минздрава России для федеральных специализированных медицинских учреждений, оказывающих ВМП, и финансируется за счет средств федерального бюджета (В.И. Стародубов, 2005; С.А. Никифоров, 2007; Г.А. Глухова, 2011; Т.Н. Проклова, 2011; З.А. Мустафаева, 2013). Несмотря на то, что подобные технологии используются российской системой здравоохранения достаточно давно, актуальность проблемы совершенствования оказания ВМП значительно возросла с началом реализации ПНП «Здоровье». Одним из важнейших его направлений является повышение доступности и качества ВМП, приближение ее к самым различным слоям населения (Ю.П. Лисицын, 2007; А.И. Вялков, 2008; А.Н. Разумов, 2008). Наиболее востребованными являются профили ВМП по сердечнососудистой хирургии, офтальмологии, травматологии и ортопедии. Высокие медицинские технологии при рациональном использовании ресурсов и их доступности для широких слоев населения могут существенно увеличить возможности и эффективность здравоохранения, позитивно влиять на медикодемографические показатели и улучшить имидж отечественного здравоохранения 5 (И.М. Ибрагимов, 2005; А.В. Белостоцкий, 2010; К.В. Поляков, 2012; R. De Vogli, 2007). Понятие ВМП требует постоянной инновационной, научной и высокотехнологичной лечебно-диагностической деятельности федеральных и других медицинских учреждений, участвующих в программе ее оказания. Развитие ВМП связано с приоритетными направлениями прикладных исследований медицинской науки, формированием актуальных предложений по разработке современных научных и научно-технических программ и проектов по ее оказанию, созданием единого информационного пространства, обеспечением доступности для всех участников системы предоставления гарантированной ВМП (Г.И. Арзамасцева, 2010; Н.Н. Чайкина, 2010; В.С. Нечаев, 2013; R. Roine, 2001). В России болезни системы кровообращения являются одной из самых распространенных причин смертности и инвалидности населения. БСК, поражая наиболее работоспособную часть населения, являются причиной, определяющей временную и стойкую нетрудоспособность среди лиц среднего возраста. Учитывая демографическую и социально-экономическую ситуацию в России, необходимо своевременно и более качественно оказывать консультативнодиагностическую и лечебную помощь населению с БСК (Р.Г. Оганов, 2002; Ю.П. Лисицын, 2003; Ю.С. Корнева, 2010). При выявлении БСК часто возникает вопрос качества диагностики заболевания у сложных больных, от которого зависит тактика и эффективность лечения. Во многих случаях больным с БСК консервативное лечение не дает желаемых результатов, а иногда не представляется возможным, что обуславливает необходимость оперативного вмешательства (Е.Ю. Зволинская, 2010; И.М. Карамова, 2010; С.А. Магомедова, 2012). Прогресс в информационных и телекоммуникационных технологиях создал базу для принципиально нового направления в организации и оказании медицинской помощи населению – телемедицина. В условиях реформирования системы здравоохранения, стратегически важной задачей стала организация нового взаимодействия медицинских организаций со специализированными 6 медицинскими центрами путем дистанционного оказания высококвалифицированной помощи населению (А.С. Баженов, 2000; А.И. Камаев, 2001; В.Н. Казаков, 2002; Б.А. Кобринский, 2002; P.B. Angood, 1998). Применение современных компьютерных технологий посредством видеоконференцсвязи позволяет рационально использовать интеллектуальный потенциал лучших клиник и повышать профессиональный уровень врачей и среднего медицинского персонала (Л.И. Калакутский, 1998; В.М. Леванов, 2001; В.Л. Александров, 2007; А.Н. Панкратов, 2008). По ходу телемедицинских консультаций пациентов с БСК могут быть представлены самые электрокардиография, компьютерной и различные рентгенография, методы видео магнитно-резонансной исследования, протокола томографии, такие как эхокардиографии, ультразвуковой доплерографии и другие. Данные этих исследований дают консультанту полную картину заболевания, помогают в постановке правильного диагноза, определяя дальнейшую тактику лечения, а так же позволяют проводить отбор больных на оперативное лечение в ведущих специализированных центрах (Д.В. Дроздов, 2002; А.К. Абиев, 2003; А.В. Владзимирский, 2004; J. Abboud, 2005). В экономическом аспекте использование дистанционного консультирования пациентов в ведущих областных и федеральных клиниках позволяет существенно снизить затраты как пациентов, так и медицинских учреждений на диагностику, лечение и санитарную авиацию. Экономическую эффективность телемедицины подтверждает опыт работы федеральных и региональных телемедицинских центров. По данным российских региональных проектов общие затраты на внедрение и эксплуатацию телемедицинских систем почти в два раза меньше расходов на транспортировку пациентов и доставку специалистов для оказания медицинской помощи (Л.А. Габуева, 2001; Л.А. Бокерия, 2002; А.А. Дзинский, 2003; Д.В. Пивень, 2003; В.К. Беляков, 2006; В.С. Казанцев, 2007; M. Berman, 1997; D. Hailey, 2002). Телемедицинские технологии открывают новые возможности повышения квалификации и переподготовки врачебных кадров без их отрыва от основного 7 места работы или с минимальными затратами на поездку в региональный центр. При этом в качестве преподавателей при дистанционном обучении могут быть задействованы ведущие специалисты, приглашение которых в регион является дорогостоящим и сложным (В.Л. Александров, 2002; И.Н. Герасименко, 2007; Н.К. Гришина, 2010; Н.И. Мезенова, 2010). Цель исследования Разработать рекомендации высокотехнологичной по кардиологической улучшению помощи населению организации региона на основании комплексного клинико-эпидемиологического и медико-социального анализа болезней системы кровообращения. Задачи исследования 1. Изучить общую, первичную, госпитализированную заболеваемость по обращаемости и смертность городского и сельского населения Удмуртской Республики от болезней системы кровообращения. 2. Провести прогнозирование показателей заболеваемости и смертности населения Удмуртской Республики от болезней системы кровообращения. 3. Изучить организацию кардиохирургической медицинской помощи в Удмуртской Республике. 4. Изучить клинико-социальные характеристики пациентов с болезнями системы кровообращения, направленных на проведение телемедицинской консультации, и качество жизни пациентов с болезнями системы кровообращения трудоспособного возраста. 5. Изучить организацию телемедицинского консультирования пациентов с болезнями системы кровообращения в Удмуртской Республике и разработать рекомендации, направленные на улучшение организации высокотехнологичной кардиологической помощи населению Удмуртской Республики. Научная новизна Впервые на материалах комплексного клинико-эпидемиологического и медико-социального анализа болезней системы кровообращения были получены 8 данные о пациентах, получающих высокотехнологичную кардиологическую помощь в регионе. Внедрены новые формы консультативно-диагностической помощи пациентам с болезнями системы кровообращения. Проведено совершенствование дистанционного динамического наблюдения за пациентами с болезнями системы кровообращения. Разработаны рекомендации по отбору больных на оперативное лечение, используя телемедицинские технологии в режиме on-line и off-line с ведущими Федеральными центрами. Разработаны рекомендации, направленные на улучшение организации высокотехнологичной кардиологической помощи населению региона. Практическая значимость исследования Обосновано использование телемедицинских технологий для динамического наблюдения за пациентами с БСК и сокращения временных задержек при оказании медицинской помощи. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи, способствующий увеличению числа больных, отобранных для проведения оперативного лечения в специализированных клиниках Удмуртской Республики (УР) и Федеральных центрах, сокращению времени от обращения пациентов к врачам районной больницы до очной консультации врачей специализированных клиник, сокращению времени подготовки к проведению оперативного лечения пациентов с болезнями системы кровообращения и снижению потребности в бюджетных средствах на проведение высокотехнологичной кардиологической помощи за счет сокращения очных консультаций и более редкого использования службы санитарной авиации. Апробация работы и публикации Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2010, 2012, 2013), «Актуальные вопросы современной физиологии и медицины» (Ижевск, 2010), «Организационные 9 аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации» (Ижевск, 2011), Международный форум «Информационные технологии и общество» (Москва, 2012), Всероссийская научно-практическая конференция «Общественное здоровье и здравоохранение 21 века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012), Межвузовская республиканская конференция «Реализация новых образовательных стандартов и требований в медицинском вузе» (Ижевск, 2013), Международная научно-практическая конференция «Информационные технологии в образовании и науке – ИТОН-2014» (Казань, 2014). По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 5 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 178 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала, методов и этапов исследования, двух глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 82 таблиц и 28 рисунков, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 156 российских, 71 зарубежный источник и 8 приложений. 10 ГЛАВА 1 ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (обзор литературы) 1.1. Болезни системы кровообращения - важнейшая проблема современности Болезни системы кровообращения представляют собой группу болезней сердца и кровеносных сосудов, в которую входят ишемическая болезнь сердца, болезни сосудов головного мозга и периферических артерий, ревмокардит, врожденные пороки сердца, тромбоз вен и эмболия легких (В.П. Захарова, 2003). Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности во всем мире. В последние годы смертность от болезней системы кровообращения в России и в странах Восточной Европы значительно превысила данный показатель продолжительности в западных жизни странах населения. и Особая привела к актуальность сокращению проблемы обусловлена большим экономическим и моральным ущербом, наносимым всему обществу (В.А. Медик, 2004, Ю.П. Лисицын, 2008). В Российской Федерации в структуре причин смертности населения последние десятилетия первое место занимают болезни системы кровообращения, второе – травмы и отравления, а третье – злокачественные новообразования. На первом месте в структуре смертности от болезней системы кровообращения находится ишемическая болезнь сердца, а на втором – цереброваскулярные заболевания. По данным ряда исследований, проведенным в последнее десятилетие, зафиксирован рост числа сочетаний цереброваскулярной патологии и ишемической болезни сердца у лиц старше трудоспособного возраста. Данные заболевания оказывают взаимоотягощающее воздействие, что, в свою очередь, приводит к раннему наступлению инвалидизации и смерти больных. В связи с этим, смертность от болезней системы кровообращения среди лиц старшей 11 возрастной группы многократно превышает данный показатель среди молодого населения (Е.В. Ползик, 2007; С.В. Клейн, 2010). В настоящее время в нашей стране идет речь о сверхсмертности, так как показатели смертности в России от болезней системы кровообращения, значительно превышают данные показатели в экономически развитых странах. Можно сказать, что в нашей стране отмечается самый высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения среди развитых Европейских стран. Наиболее высокие показатели смертности от БСК в России в последние годы фиксируются в Северо-Западном, Приволжском и Дальневосточном Федеральном округе (Е.Д. Савинов, 2004; Х.Г. Алиджанова, 2011). По оценкам, в 2008 году от БСК умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 6,2 миллиона - в результате инсульта. Эта проблема затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 80% случаев смертей происходит в этих странах от БСК, почти в равной мере среди мужчин и женщин. БСК по праву считаются «чумой XX века (И.В. Осипова, 2012). В НИИ профилактической медицины в 2010 году были обнародованы важные статистические данные. Так, 70% жителей нашей страны погибают от БСК. Продолжительность жизни мужчин в России составляет 58 лет, а в США 74 года, а женщин соответственно - 73 года и 80 лет. К 2030 году около 23,3 миллионов человек умрет от БСК, главным образом, от болезней сердца и инсульта. При этом 9,4 миллиона или 16,5% ежегодных случаев смерти в России обусловлено повышенным кровяным давлением. В это число входят 51% случаев смерти в результате инсультов и 45% случаев смерти в результате ишемической болезни сердца (С.Н. Шилов, 2012). При проведении мониторинга основных показателей здоровья населения, наибольшее значение имеет его интегральная оценка. Данная оценка включает изучение за несколько лет динамики заболеваемости, смертности, факторов риска, а так же оценку их вклада в ожидаемую продолжительность предстоящей жизни 12 населения (ОППЖ). Анализ причин смертности населения трудоспособного возраста показал, что смертность и мужчин и женщин в основном была вызвана внешними причинами, болезнями системы кровообращения и злокачественными новообразованиями. В то время как среди лиц старшей возрастной группы, наибольшая доля в структуре причин смертности приходится на болезни системы кровообращения (Ю.П. Лисицын, 2001; С.А. Никифоров, 2007; А.Б. Александров, 2008). В большинстве экономически развитых стран, снижение уровней смертности от ишемической болезни сердца среди населения, произошло в результате положительных изменений в образе жизни и, соответственно, снижении поведенческих факторов риска болезней системы кровообращения. В результате ряда законодательных и профилактических мер, среди населения снизилось потребление животных жиров, частота курения табака, вырос уровень физической активности. Эти факты свидетельствуют о том, что позитивные изменения образа жизни и показатели смертности от ишемической болезни сердца взаимосвязаны, а программы первичной профилактики вносят основной вклад в снижение смертности от БСК (Н.В. Погосова, 2007). На уровне смертности населения прямо или косвенно отражается политическая ситуация в стране. Стремительный рост смертности населения России в начале 90-х годов, совпавший с политическими и экономическими преобразованиями, был в значительной степени связан с психосоциальными факторами. Последующее через несколько лет снижение уровней смертности свидетельствует о произошедшей адаптации большей части населения к данным факторам, а так же отрицательными изменениями в качестве и структуре питания, которые стали приближаться к таковым в социально и экономически менее развитых странах, где, как известно, эпидемия болезней системы кровообращения не наблюдается (Ю.П. Лисицын. 2002; С.А. Никифоров, 2008). Основными факторами риска болезней сердца и инсультов являются неправильное питание, гиподинамия и употребление табака. Они обуславливают 80% случаев данных заболеваний. Последствия нездорового питания и низкой 13 физической активности могут проявляться в виде повышенного кровяного давления, уровня глюкозы и липидов крови, а также излишнего веса и ожирения. Эти «промежуточные факторы риска» могут выявляться на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи и центров здоровья. Они указывают на повышенный риск развития инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности и других осложнений (Р.М. Бабаевский, 1997; И.В. Осипова, 2014). Доказано, что прекращение потребления табака, алкоголя, уменьшение потребления соли, регулярное употребление фруктов и овощей, достаточная физическая активность значительно снижают риск развития БСК. Сердечнососудистый риск можно снизить также с помощью профилактики и лечения гипертонии, сахарного диабета и повышенного уровня липидов в крови. Для того чтобы люди выбирали и поддерживали здоровьесберегающие формы поведения, необходима политика по созданию окружающей среды, благоприятной для обеспечения доступности здорового образа жизни (Ю.П. Лисицын, 1998). Из других факторов риска БСК необходимо отметить чрезмерное нервное напряжение, атеросклероз, врожденные пороки сердца, последствия травм с острой кровопотерей и инфекции, вызывающие ревматизм, эндо-, мио- и перикардиты. Кроме основных причин, есть ещё много факторов, вызывающих предрасположенность к БСК. Это наследственная отягощенность, нарушения липидного обмена, эндокринные заболевания, болезни органов пищеварения, вредные производственные факторы. Существует целый ряд факторов, влияющих на развитие хронических болезней. Это глобализация, урбанизация и старение населения. Другими определяющими факторами БСК являются нищета и стресс. Более 80% случаев смерти от БСК в мире происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Люди в этих странах чаще курят и нерационально питаются, им не доступны программы по профилактике неинфекционных заболеваний. Они часто умирают от БСК и других неинфекционных болезней в более молодом возрасте. На макроэкономическом уровне БСК накладывают тяжелое бремя на экономику стран с низким и средним уровнем дохода. По оценкам экспертов ВОЗ, 14 неинфекционные заболевания, включая БСК и диабет, могут понижать ВВП на 6,8% в странах с низким и средним уровнем дохода, переживающих быстрый экономический рост, в связи с многочисленными случаями преждевременной смерти (С.Б. Пономарев, 2007; И.И. Идипов, 2013). О роли социально-экономических факторов, условий и образа жизни населения свидетельствуют значительные различия показателей заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения среди различных социальных и национальных групп населения. Данные различных исследований показывают, что материальная обеспеченность, образование, размер жилой площади и другие условия жизни не влияют на здоровье человека прямо, а воздействуют на него опосредованно, через поведенческие факторы. Некоторые ученые оценивают факторы риска болезней системы кровообращения как проявления образа жизни в связи со всеми его сторонами, но прежде всего – с поведением человека, генетическими, экологическими и демографическими факторами (А.Л. Сыркин, 1998; А.В. Решетников, 2002; И.С. Сафонов. 2010). Одним из важных продолжительность факторов предстоящей риска, жизни, влияющих является на уровень ожидаемую образования. Установлено, что ОППЖ на 5-7 лет меньше среди мужчин со средним и ниже среднего образованием, чем среди граждан, имеющих высшее образование. Только смертность от болезней системы кровообращения сокращает ОППЖ населения со средним образованием на 4,6 лет больше, чем среди населения, имеющего высшее образование. По данным ряда авторов, различия обусловлены тем, что лица с высшим образованием, и, соответственно с более высоким социально-экономическим статусом, ведут более здоровый образ жизни. Среди них меньше распространены такие факторы риска, как повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, употребление алкоголя, курение. Однако, доказано, что среди лиц с высшим образованием или с более высоким социально-экономическим статусом, которые рационально питаются, но не имеют вредных привычек (курение, употребление 15 алкоголя), также сохраняется высокий риск заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения (О.А. Карпенко, 2010; Л.И. Ивахненко, 2012). Большое внимание в развитии болезней системы кровообращения отводится психосоциальным факторам. В настоящее время доказано, что одним из основных факторов риска развития болезней системы кровообращения и смертности от них является депрессия (О.С. Котина, 1989; Е.И. Чазова, 2007, 2008). Имеется большое число исследований по изучению влияния курения на заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения. По данным Американской коллегии кардиологов, введение запрета на курение в общественных местах привело к быстрому уменьшению числа острых инфарктов миокарда. В структуре смертности от болезней системы кровообращения населения России, смертность, связанная с курением, составляет у мужчин практически 30%, а у женщин – 3%. Курение табака напрямую коррелирует с развитием цереброваскулярной патологии и коронарной болезни сердца (Ю.И. Ровда, 2002; Л.И. Ивахненко, 2012). В последнее десятилетие, среднегодовое потребление отдельных продуктов населением России значительно изменилось. Отмечается снижение потребления молочных и мясных продуктов, способствующих развитию тромбоза и атеросклероза. В последние годы все больше внимания уделяется значению водного фактора в развитии болезней системы кровообращения. По данным ряда авторов, большую роль в развитии многих патологических изменений в организме, в том числе – болезней системы кровообращения, играет химический состав воды. доказана обратная корреляционная связь между жесткостью питьевой воды и смертностью от болезней системы кровообращения. Благоприятное влияние жесткой воды на сердечно-сосудистую систему связано с наличием в ней кальция, магния и железа. Однако длительное употребление воды высокой минерализации оказывает обратный эффект – отрицательное воздействие на стенки сосудов и сердечную мышцу (Р. Флетчер, 1998; С.В. Клейн, 2010). 16 Ряд исследований свидетельствует о влиянии «техногенных» химических факторов на основные показатели функции сердца. Доказано, что «техногенные» химические вещества, особенно производные фенола, оказывают отрицательное влияние на механизмы нервной регуляции сердечной деятельности и обменные процессы в миокарде, способствуют ускоренному развитию клинических форм сердечно-сосудистой патологии (Е.И. Чазова, 2008; И.В. Осипова, 2014). Для профилактики и лечения БСК ВОЗ определила ряд высокоэффективных мероприятий, осуществимых даже в условиях ограниченных ресурсов. Для проведения всесторонних действий необходимо сочетание подходов, направленных на снижение популяционных рисков, с применением стратегий, нацеленных на отдельные группы лиц повышенного риска или с выявленными заболеваниями. Действия на уровне всего населения включают всестороннюю политику по борьбе против табака, налогообложение с целью снижения потребления продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли, строительство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения уровня физической активности, обеспечение правильного питания детей в школах (Л.Ф. Молчанова, 1991; Ю.П. Лисицын, 2008). Большое значение в ранней диагностике БСК играют скрининговые исследования на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи. Для профилактики инвалидности и смертности после перенесенных инфарктов и инсультов рекомендовано применение комбинированной терапии и своевременное хирургическое лечение. Необходимо расширять государственные инвестиции в профилактику и раннее выявление путем проведения национальных программ, направленных на профилактику неинфекционных заболеваний, включая БСК, и борьбу с ними, а также осуществлять своевременное лечение и оказание ВТП. Следует отметить необходимость поиска новых подходов к профилактике болезней системы кровообращения, направленных на борьбу не только с факторами риска, сколько с формирующими их «пусковыми» причинными механизмами. 17 Разработка политики профилактики болезней системы кровообращения с учетом национальных, региональных и местных особенностей населения является крайне необходимой. Создание научно обоснованной социальной политики может стать одним из главных механизмов снижения заболеваемости, смертности от сердечно-сосудистой патологии. 18 1.2. Высокотехнологичная медицинская помощь и телемедицина в кардиологии Актуальность исследования проблем и перспектив развития высокотехнологичной кардиологии (ВТК) определяется двумя факторами. Вопервых, это роль, которую ВТК призвана сыграть в преодолении негативных тенденций демографического развития. Увеличение продолжительности жизни возможно лишь в меру преодоления феномена сверхсмертности от БСК. Кроме того, существенные потери трудоспособного населения обусловлены негативной тенденцией распространения БСК на более молодые возрастные группы и как следствие ростом уровней инвалидизации и смертности от них. Во-вторых – это специфика технологического прогресса в сфере медицины вообще и особенно в развитии ВТК. Проблемы экономической и физической доступности высокотехнологичных услуг даже в наиболее развитых странах мира привели к содержательному усложнению исследовательских задач, связанных с разработкой государственной политики развития этого элемента национальных систем здравоохранения (Л.А. Бокерия, 2005; И.А. Сидорова, 2005). Технологическая революция, произошедшая в середине XX века в развитых странах мира, позволила внедрить в практику здравоохранения высокие технологии, основанные на компьютеризированных системах оборудования для диагностики и лечения различных заболеваний, в том числе БСК. Это значительно расширило возможности медицины в излечении от БСК и в максимально эффективном освобождении от клинических проявлений этих заболеваний. Сегодня считается доказанным, что с помощью высокотехнологичных методов (транслюминальная и баллонная ангиопластика, стентирование и операция прямой реваскуляризации миокарда) можно практически полностью ликвидировать негативные последствия атеросклероза сосудов сердца (В.С. Попов, 2010; В.М. Леванов, 2014). Внедрение высоких технологий в кардиологию существенно снизило уровень тяжелых осложнений и смертности от БСК, а следовательно, значительно 19 увеличило количество пациентов, возвращенных к полноценному труду и активной жизни, хотя и привело к многократному увеличению стоимости соответствующих медицинских услуг. ВТК как один из элементов комплексной политики борьбы с БСК должна включать меры по профилактике, своевременной диагностике, лечению и реабилитации больных. Высокотехнологичные процедуры способны существенно повысить эффективность деятельности кардиологов в сфере диагностики и лечения БСК. Профилактика БСК предполагает создание предпосылок более широкого распространения в обществе элементов здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками, загрязнением окружающей среды, т. е. изменение тех стереотипов поведения и условий жизни людей, которые являются факторами риска развития данной группы заболеваний. Важнейшей задачей диагностики БСК является выявление признаков заболеваний на самых ранних стадиях, что существенно расширяет возможности их эффективного лечения. Программы диагностики должны обеспечивать периодическое обследование населения старше 40 лет, а людей из группы высокого риска - с 30-35 лет (О.А. Павлов, 2012). Эффективность лечения БСК определяется адекватным выбором метода консервативным или хирургическим лечением. Вторичная профилактика и реабилитация являются важным звеном в оказании помощи больным БСК, но в нашей стране находятся в зачаточном состоянии. В первую очередь это относится к реабилитации больных, которые объективно нуждаются в физической и психологической адаптации и в радикальном изменении прежних стереотипов поведения после перенесенного ими острого инфаркта миокарда и хирургических вмешательств. После выписки из больницы пациенты, в лучшем случае проходят короткий курс лечения и реабилитации в санатории, но затем, по возвращении домой практически лишаются необходимого медицинского контроля и помощи. Это может привести к дальнейшим проблемам со здоровьем. Поэтому концепцией для ВТК является не только профилактика и лечение БСК, но и комплексная реабилитация (Т.И. Стуколова, 2002; И.Е. Рыбальченко, 2011). 20 Происходящий во всем мире процесс формирования «информационного общества», а вместе с ним и информационная революция, пришедшая в Российскую медицину более 10 лет назад, прогресс в информационных и телекоммуникационных технологиях создал базу для принципиально нового направления в организации и оказании медицинской помощи населению телемедицины. Стратегически важной задачей в условиях реформирования здравоохранения взаимодействия и сокращения медицинских учреждениями коечного организаций здравоохранения высококвалифицированной путем помощи лучших клиник. со стала организация специализированными дистанционного населению, информационно-телекоммуникационные потенциал фонда используя технологии Телемедицина (ТМ) и - оказания современные интеллектуальный это стремительно развивающаяся отрасль современной медицины, связанная с компьютерными сетевыми технологиями. Посредством ТМ возможно улучшить доступ и качество лечения больных и значительно снизить затраты. Применение методов ТМ в лечебном процессе ускоряет оказание медицинской помощи и повышает ее эффективность как на первичном этапе, так и в стационаре (А.А. Роганов, 2000; Р.Р. Фатыхов, 2003). По определению ВОЗ, телемедицина - это метод предоставления услуг по медицинскому обслуживанию там, где расстояние является критическим фактором. Телемедицина не является самостоятельным разделом медицины, а дополняет и расширяет существующие методы организации лечебно- диагностического процесса, позволяя врачам и пациентам взаимодействовать с помощью телекоммуникационных технологий на большом расстоянии (Ю.Л. Шевченко, 1996). Принципы и направления применения дистанционных методов в здравоохранении определяет утвержденная приказом Минздрава России и РАМН от 27.08.2001г. № 44/7 – Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации. Согласно Концепции, телемедицинские технологии представляют собой лечебно-диагностические консультации, управленческие, 21 образовательные, научные и просветительские мероприятия в сфере здравоохранения, которые реализуются с помощью телекоммуникационных технологий. Это открывает новые возможности для проведения таких консультаций в любых географических точках, совершенствования управления системой здравоохранения, дистанционного образования и участия медицинских работников в научно-практических конференциях. Это новая технология оказания медицинской помощи населению на основе высокого стандарта качества, обеспечивающая совершенствование медицинского обслуживания информацией, доступного высокоспециализированным населения в путем оперативного настоящее медицинским время учреждениям, обмена только использующим существенно иную связь между лечебными учреждениями и ведущими клиническими центрами (М.Х. Николаев, 2002; В.М. Шевелев, 2002). Приобщение к телемедицине перестало быть чем-то особенным. Практически любой врач, имеющий доступ к персональному компьютеру и сети Интернет и владеющий навыками работы с программами офисной автоматизации, может составить электронное описание клинического случая и отправить его своему коллеге для консультации. В этом большое достоинство современных информационных технологий. Часто врач даже не задумывается о том, что его подход к диагностике или лечению принадлежит к разряду телемедицинских (С.В. Буравков, 2001; В.Г. Кудрина, 2003). С целью координации и оптимизации работ по созданию и внедрению телемедицинских технологий в систему управления здравоохранением и охраны здоровья населения РФ, приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2000г. № 444 был создан Координационный совет Минздрава России по телемедицине в системе здравоохранения РФ. Наряду с Координационным советом в России функционирует Ассоциация телемедицины. В конце 2001г. организован Экспертно-консультативный совет Комитета Государственной Думы по охране здоровья и спорту для законодательного обеспечения развития телемедицины и применения информационных технологий в системе 22 здравоохранения РФ. В 2002г. правительством РФ была утверждена Федеральная целевая программа «Электронная Россия», согласно которой предусматривается подключение бюджетных медицинских учреждений к федеральным сетям передачи данных. На коллегии Минздрава России по связи и информатизации, 25.02.2003г. были рассмотрены итоги реализации программы «Электронная Россия» в 2002 году, обсуждены приоритетные задачи на будущее. К 2010 году планировалось создать 200 тысяч узлов доступа бюджетных организаций, в том числе в лечебно-профилактических учреждениях, к телекоммуникационным сетям. В результате в стране появилась реальная база для повсеместного внедрения ТМТ. Попытки использования каналов связи для оказания медицинской помощи на расстоянии предпринимались еще в первой четверти ХХ века. Первые попытки передачи медицинских сигналов и изображений в США и в СССР были начаты в конце 50-х - начале 60-х годов. Первыми шагами «телемедицины» как «дистанционной диагностики» можно считать телеметрическую запись физиологических показателей у первых космонавтов, а также первые данные им медицинские советы. Сначала во время полетов у космонавтов телеметрически регистрировались ЭКГ и пневмограмма. В дальнейшем была введена регистрация сейсмокардиограммы, разработаны специальные методы и аппаратура для дистанционной регистрации основных физиологических и биохимических параметров организма человека в условиях космического полета для передачи этой информации на землю и принятия своевременных мер по коррекции возникающих нарушений. В СССР в 60-70-х годах начались опытные работы по передаче медицинских данных. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН проводили первые клинические испытания по дистанционной диагностике врожденных пороков сердца и других заболеваний с использованием ЭВМ (УРАЛ-2), связанной телеграфными линиями с медицинским учреждениями Ярославля, Владивостока и Хабаровска (В.А. Гуляев, 2002; И.Г. Майорников, 2008). 23 Характерной особенностью системы здравоохранении бывших республик СССР было то, что, несмотря на обилие медицинских учреждений, распределенных по всей территории страны, основные медицинские кадры сосредоточивались в Москве и нескольких крупных городах. По данным статистики, в конце 80-х гг. в столицу СССР на обследование и лечение ежегодно приезжали 12-15 млн. человек. В конце 90-х гг. в силу экономических и политических причин это число уменьшилось примерно до 1 млн. пациентов, в результате чего каждый год более 10 млн. больных перестали получать высококвалифицированную медицинскую помощь. В то же время, согласно экспертным оценкам, в городе с населением 100 тыс. человек, 10% - подвержены различным заболеваниям. Около 5% от этого числа (500 чел.) нуждаются в консультациях специалистов из центральных клиник (С.П. Фадеев, 1998; Л.И. Шахтман, 1998; Л.И. Вялков, 1999). В настоящее время доставка пациента, его сопровождение в центральную клинику, пребывание там и проведение консультации обходятся как минимум в 1000 евро, что на один такой город в итоге, составит 500 тысяч евро в год. При этом не учтены расходы, связанные с потерей рабочего времени, оплатой больничных листов, повторной консультацией и т.д. В мире выполняется более 250 проектов по телемедицине, большинство - в США, Европе и Австралии. Первой страной, поставившей ТМ на практические рельсы, стала Норвегия, где имеется большое количество труднодоступных для традиционной медицинской помощи мест. Второй проект был осуществлен во Франции для моряков гражданского и военного флотов. А сегодня уже трудно назвать западноевропейскую страну, в которой не внедрены телемедицинские проекты (C.C. Lin, 2001; P.J. Maddox, 2003; A.A. Qureshi, 2003; R. Rudowsky, 2003; A.C. Smith, 2005; S.K. Meher, 2009). Европейское сообщество к началу 21 века финансировало более 70 международных проектов, нацеленных на развитие различных аспектов телемедицины: от скорой помощи до проведения лечения на дому. Главной задачей данных проектов является развитие методов медицинской 24 информатики, нацеленных на регистрацию и формализацию медицинских данных, их подготовку к передаче и приему. Вырабатываются и испытываются алгоритмы сжатия информации, стандартные формы обмена информацией как на уровне исходных иных, так и на уровне оформления истории болезни. Идет разработка автоматизированных рабочих мест по различным врачебным и диагностическим специальностям. Проекты делятся на клинические, образовательные, информационные и аналитические (D.A. James, 2003; R. Ewers, 2005; J. Moller, 2005; R. Mihova, 2009). По географической распространенности проекты распределены на местные или локальные - внутри одного учреждения (27%), региональные (40%), общенациональные (16%) и международные (17%). Многие проекты являются многоцелевыми, в половине случаев (48%) они связаны с телеобразованием и телеобучением. В 23% телемедицина используется для медицинского обслуживания жителей сельских и удаленных районов. По источникам финансирования проекты можно подразделить на финансируемые из бюджетных источников, за счет грантов различных фондов и организаций, из средств компаний и корпораций, за счет внутренних источников финансирования. Большинство телемедицинских проектов финансируются в диапазоне от $100.000 до $1.000.000, часть программ имеет финансирование свыше $2.000.000. Самой крупной является программа телемедицинской сети в Оклахоме ($5.500.000), которая соединяет 45 сельских клиник, расположенных в радиусе 3.500 миль (A. Hafner, 2003; D. Leifer, 2003; J. Tittelbach, 2003; R. Eberl, 2005; S.R. Aziz, 2009). С учетом огромной территории России, неравномерности ее заселения, внедрение телемедицины в России во много раз более важно, чем в странах Западной Европы или США. В России имеются все необходимые ресурсы, чтобы к 2020 году телемедицина стала одним из рутинных элементов оказания медицинской помощи населению и повышения квалификации медицинских работников (И.П. Кириллин, 2002; В.М. Леванов, 2002). Внедрение телемедицины в структуру поликлиник помогает в решении 25 сложных задач, стоящих перед практической медициной. Составными частями телемедицины учреждениями и являются преемственность между лечебными их структурными подразделениями, оказание консультативной помощи, организация научно-практической работы. Телемедицинские технологии обеспечили переход к интерактивному дистанционному обмену информацией, необходимому в ходе лечебнодиагностического процесса или эвакуационных мероприятий. Необходимо подчеркнуть комплексный, системный характер ТМ, который предполагает использование специализированной аппаратуры, сетевых телекоммуникационных технологий, применение программного обеспечения (А.В. Владзимирский, 2001; Т.И. Туишев, 2001; Х.М. Мустафин, 2005). Телемедицинские существовавшей технологии, ранее будучи дистанционной прямым диагностики, продолжением развиваются на качественно новой технологической основе и предполагают возможность диалога между специалистами, включая анализ статической и динамической информации о больном. Возможность совместного обсуждения всего комплекса медицинских данных предоставляет система видеоконференцсвязи, обеспечивающая аудио и видео обмен в реальном времени (Р.М. Зайцев, 2002; Б.А. Кобринский, 2002). Полный спектр методов телемедицинских услуг включает консультации больных, анализ данных функциональных исследований, доступность специализированных баз данных на хронических больных, дистанционное обучение и повышение квалификации специалистов без отрыва от основного места работы, тиражирование опыта ведущих медицинских центров, информационно-методическое обеспечение, пропаганду медицинских знаний, информационную поддержку организационных решений и выход в интегрированные медицинские сети (Я.П. Довгалевский, 2010). Основными направлениями телемедицинских технологий являются ТМ консультация (теленаставничество), телемониторинг (телеметрия) функциональных показателей, ТМ лекция, семинар, ТМ совещание, консилиум, 26 симпозиум. В зависимости от участников и используемых средств различаются такие варианты телемедицинских консультаций, как врачебная телемедицинская консультация, телемедицинское обследование, советы спасателям и населению. Телекоммуникационное «общение» возможно с использованием различных каналов связи, но характеризуется определенными требованиями, которые необходимо будет учитывать в перспективе. Это оснащение учреждений, включенных в телемедицинскую сеть, совместимыми программно-аппаратными средствами, создание внутрирайонных и локальных региональных интернет сетей связи сетей, внутригородских, между медицинскими учреждениями. Важным аспектом является объединение ведущих клиник в крупных научных центрах для обеспечения участия их специалистов в телеконсилиумах со своих рабочих мест, а так же организация доступа участников региональных телемедицинских сетей к любому из необходимых им федеральных медицинских учреждений через единый шлюз (В.М. Леванов 2013; А.А. Одинцов, 2013). Телемедицинская сеть строится как многоуровневая система оказания медицинской помощи: Первый уровень составляют телемедицинские центры в ведущих медицинских центрах, второй уровень представляют головные телемедицинские центры регионов, третий уровень - телемедицинские центры районных и городских больниц, четвертый - комплексы домашней телемедицины, а пятый - мобильные телемедицинские комплексы. В 1997 г. в России стартовал телемедицинский проект «Москва – регионы России», предложенный Российской ассоциацией телемедицины. Данный проект ориентирован на создание системы дистанционных видеоконсультаций из региональных клиник со специалистами ведущих федеральных и московских медицинских учреждений. Первые телеконсультации и телелекции были проведены из Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН для врачей Мордовии и Национального центра медицины Якутии. В качестве лекторов и консультантов выступали ведущие специалисты федеральных медицинских центров. Сначала в год проводилось примерно 40-50 27 телеконсультаций с регионами и около 50 телелекций. Однако по мере появления новых телемедицинских центров в регионах эти цифры росли. В настоящее время в Москве находится более 25 современных телемедицинских центров в ведущих клиниках и медицинских вузах, а в регионах России – более 300 таких центров. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН ежегодно проводит более 1250 дистанционных видеоконсилиумов, около 4500 часов телелекций и интерактивных трансляций операций и диагностических процедур. В ряде регионов России (Удмуртия, Свердловская область, Ханты-Мансийский автономный округ и другие) появились современные телемедицинские сети, насчитывающие несколько десятков телемедицинских центров в районных больницах. Следует отметить положительные результаты создания ведомственных телемедицинских сетей, являющихся одними из лучших элементов телемедицинской сети России. Самый яркий пример – телемедицинская сеть ОАО «РЖД», включающая 43 стационарных и мобильных телемедицинских центра (А.Ц. Лясковик, 2003; Е.А. Тер-Ананьяц, 2005; А.А. Одинцов, 2013; В.А. Столяр, 2013). За последние годы в стране создано свыше 300 телемедицинских центров в ведущих медицинских центрах Москвы, Санкт-Петербурга, крупных больницах регионов и даже в ряде районных больниц. В настоящее время уже не ставится под сомнение экономический эффект применения телемедицинских технологий, получаемый за счет сокращения затрат на транспортировку пациентов, повышения эффективности лечения в рамках домашнего стационара, сокращения затрат на интерактивное телеобучение врачей новым медицинским технологиям. Не менее важен и социальный эффект телемедицины, состоящий в повышении доступности для населения отдаленных районов высококвалифицированной медицинской помощи в ходе телеконсилиумов со специалистами ведущих российских и зарубежных конституционные права граждан. медицинских центров, что обеспечивает 28 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Удмуртская Республика является одним из субъектов Российской Федерации и относится к Приволжскому федеральному округу. Численность населения Удмуртской Республики составляет 1 517 050 человек (на 01.01.2014г.), численность городского населения – 990 631 человек, а сельского – 526 419 человек. Плотность населения региона - 38,8 человек на 1 кв. км. (в среднем по России - 8,6 человек на 1 кв. км.). Столица Удмуртии - город Ижевск, с общей численностью населения 637 309 человек, что составляет 42% от числа всех жителей республики. Специализированная кардиологическая помощь населению Удмуртской республики оказывается в Бюджетном учреждении здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский Клинико-Диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», а так же в других учреждениях здравоохранения региона поликлинического и больничного типа. В 2013 году в лечебных учреждениях республики функционирует 21 кардиологическое подразделение (кабинеты и отделения). Работают 105 врачей кардиологов для взрослого населения и 14 детских кардиологов (физических лиц основных работников). Из них 33% и 71% врачей соответственно – в поликлинических подразделениях. В учреждениях республики развернуто 502 кардиологические койки (на 01.01.2014г.) для взрослого населения, из них 225 коек – для больных с острым инфарктом миокарда и 32 детских стационарных койки кардиологического профиля. Бюджетное «Республиканский учреждение здравоохранения Клинико-Диагностический Удмуртской центр Республики Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» является одним из крупнейших учреждений здравоохранения региона и располагается в столице республики – городе Ижевске. 29 На базе учреждения функционирует поликлиническое подразделение на 900 посещений в смену. Развернуты стационарные отделения на 505 коек, в том числе взрослые кардиологические койки (257), детские кардиологические койки (32), взрослые ревматологические койки (50), детские ревматологические койки (8), кардиохирургические койки (28), койки сосудистой хирургии (37) и другие. На базе учреждения функционирует родильный дом на 90 коек, из них – 40 коек патологии беременности кардиологического профиля. В последние кардиологической годы помощи идет централизация населению Удмуртской специализированной Республики на базе Республиканского клинико-диагностического центра. Объектом кровообращения, исследования явились пациенты проживающие в Удмуртской с болезнями Республике; системы пациенты, госпитализированные в Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский Клинико-Диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» в 2011-2013 гг. для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной кардиологической медицинской помощи. Репрезентативность научного материала была обеспечена его объемом и бесповторностью. В качестве основного инструмента исследования использовались: Карта «Медико-социальная характеристика пациента с болезнью системы кровообращения для проведения телемедицинской консультации», разработанная на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (зав. кафедрой д.м.н., профессор Н.М. Попова), и Опросник качества жизни «SF-36». Для получения кровообращения в сведений Удмуртии о распространенности использовались данные болезней системы государственной статистической отчетности. Для выполнения поставленных цели и задач исследования применялись следующие методы: клинико-эпидемиологический, клинико-динамический, 30 клинико-катамнестический, социологический, математико-статистический и аналитический. Клинико-эпидемиологический метод позволяет комплексно и с максимальной полнотой определить распространенность заболевания, влияющие на нее разнообразные (социальные, клинические) факторы, клиническую структуру и феноменологию болезни, факторы социальной и профессиональной дезадаптации. Клинико-динамический метод позволил проследить и выявить закономерности течения изучаемых заболеваний на различных этапах их развития. Применение клинико-катамнестического метода дало возможность оценить эффективность диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с болезнями системы кровообращения. Социологический метод основывался на проведении анкетирования пациентов с последующей обработкой ответов респондентов. Полученные данные статистическими и анализировались аналитическими методами: следующими расчет математико- экстенсивных и интенсивных показателей, определение предельной ошибки репрезентативности, достоверности различий показателей с помощью критерия Стьюдента, выявление корреляционной зависимости явлений ранговым методом (Спирмена), оценка его достоверности (путем определения ошибки корреляции, подсчета критерия достоверности). Прогнозирование уровней заболеваемости и смертности проводилось с помощью метода наименьших квадратов. Для иллюстрации отдельных положений были использованы простые и сложные таблицы, построены рисунки. Необходимое число анкет для репрезентативности рассчитано по формуле (Кочорова Л.В., 2000): n= N , где N× Δ²/ t² + 1 n – необходимое число анкет; N – число пациентов с БСК в УР; выборки, было 31 Δ – показатель точности (0,1); t – критерий достоверности (равен 2 для обеспечения степени достоверности в 95,5%) Для оценки достоверности полученных результатов были определены ошибка репрезентативности относительных показателей по формуле: m = ± √ p×q/n, где m – ошибка относительного показателя; р – относительная величина, выраженная в процентах; n – число наблюдений; q = (100 – р), при р, выраженном в %; Для статистической обработки полученного материала использовались расчеты экстенсивного и интенсивного показателей, статистические ошибки репрезентативности показателей, оценка достоверности разности показателей, вычисление коэффициента ранговой корреляции. Статистическая обработка полученных данных выполнена на основе пакета программ статистического анализа и Мастера диаграмм в Microsoft Excel, а так же пакета прикладных программ STATISTICA 6,0. Оценка достоверности разности относительных величин производилась по формуле: t= P1 - P2 , где √m12 + √m22 t – критерий достоверности, критерий Стьюдента (равен 2 для обеспечения степени достоверности в 95,5%); Р1 и Р2 – относительные величины; m1 – ошибка репрезентативности, рассчитанная для Р1; m2 – ошибка репрезентативности, рассчитанная для Р2; При t ≥ 1,96 разность между сравниваемыми показателями может быть признана существенной и неслучайной, то есть достоверной. Вычисление коэффициента корреляции ранговым методом Спирмена проводилось по формуле: 32 pxy = 1 - σΣd2 , где n (n2 – 1) n – количество наблюдений; Σd2 – сумма квадратов разности рангов. Вычисление ошибки коэффициента корреляции проводилось по формуле: mpxy = ± √ (1 - p2xy) : (n - 2) × mpxy, где mpxy - ошибка корреляции; p2xy – коэффициент ранговой корреляции; n - количество корреляционных вариантов. Расчет достоверности данного коэффициента определяется по формуле: t= pxy , где mp t – критерий достоверности Стъюдента. Прогнозирования уровней заболеваемости и смертности методом наименьших квадратов проводилось с вычислением показателей абсолютного прироста (убыли), среднего темпа прироста (убыли) и значения одного процента прироста (убыли). В ходе исследования также проводились: - телемедицинские консультации больных с использованием передачи видеозаписи ЭКГ, ЭхоКГ, КТ, МРТ, УЗДГ, КАГ, рентгеновских снимков. - сравнительный анализ затраченного времени на проведение телемедицинской и очной консультации; - оценка клинического состояния пациента после проведенной телемедицинской консультации; - регистрация больных, направленных на оперативное лечение в Федеральные центры после проведенной телемедицинской консультации; В работе использовались такие программные средства, как: система видеоконференцсвязи, документ камера, HD- видеорекордер, ноутбук, вэбкамеры, программа Skype, просветный сканер. 33 Исследование выполнялось в шесть этапов в соответствии с его целью и задачами. На первом этапе исследования проведен анализ общей, первичной, госпитализированной заболеваемости по обращаемости, показателей диспансерного наблюдения и смертности городского и сельского населения Удмуртской Республики от болезней системы кровообращения. На втором этапе проведено прогнозирование показателей общей, первичной заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики в разрезе отдельных нозологических форм. На третьем этапе изучена организация кардиохирургической медицинской помощи в Удмуртской Республике. Проведен анализ кардиологических диагнозов и соответствующих видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной 1015 пациентам с болезнями системы кровообращения в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» в течение трех лет (2011-2013гг.). На четвертом этапе были изучены клинико-социальные характеристики пациентов с болезнями системы кровообращения (160 мужчин и 114 женщин), направленных на проведение телемедицинской консультации в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» в 2011-2013гг. Проведена оценка качества жизни у 374 пациентов с болезнями системы кровообращения трудоспособного возраста, госпитализированных в стационарные отделения в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» в 2011-2013гг. На пятом этапе изучена организация телемедицинского консультирования пациентам с болезнями системы кровообращения в Удмуртской Республике. На шестом этапе разработаны рекомендации, направленные на улучшение организации высокотехнологичной Удмуртской Республики. кардиологической помощи населению 34 ГЛАВА 3 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, СМЕРТНОСТЬ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ 3.1 Общая, первичная заболеваемость по обращаемости и показатели диспансерного наблюдения по болезням системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013 годах Общая заболеваемость по обращаемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения (18 лет и старше) Удмуртской Республики за последние десять лет изменялась неравномерно. Наименьший показатель заболеваемости зафиксирован в 2005 году (22173,0 на 100 тыс. населения), а наибольший – в 2011 году (26894,3 на 100 тыс. населения). В 2013г. по сравнению с 2004г. уровень общей заболеваемости БСК вырос на 10,8%. Рост уровней заболеваемости болезнями системы кровообращения отмечается как среди городского, так и среди сельского населения республики. При этом значения показателей выше среди сельского населения. Так, в 2013 году уровень общей заболеваемости БСК среди сельского населения (28113,8 на 100 тыс. населения) превысил данный показатель среди жителей городов (24297,1 на 100 тыс. населения) на 15,7%. Уровень общей заболеваемости БСК среди взрослого населения столицы Удмуртской Республики – города Ижевска в последние 10 лет значительно превышал данный показатель среди жителей других городов региона. Однако в 2013 году данный показатель среди населения столицы (22814,3 на 100 тыс. населения) был ниже, чем среди населения других городов республики (27025,2 на 100 тыс. населения) на 18,5% (таблица 3.1). 35 Таблица 3.1 Динамика общей заболеваемости по обращаемости болезнями системы кровообращения взрослого населения (18 лет и старше) Удмуртской Республики в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 При Все население УР 23031,6 22173,0 23732,1 24582,3 25003,1 26486,0 27922,9 26894,3 25757,0 25519,3 этом уровень Сельское население 24165,9 23843,0 28454,3 29103,6 31202,0 30085,7 33058,6 32996,3 30227,0 28113,8 общей Все города 21798,0 21480,1 21769,6 22586,0 22356,8 24844,9 25776,9 24393,1 23730,2 24297,1 Городское население г. Ижевск Другие города 24567,9 18097,8 24181,9 17750,8 23961,3 18767,6 23538,4 21295,7 23591,5 20691,1 26280,2 22831,6 26666,6 24473,6 25231,4 23123,6 24473,8 22481,2 22814,3 27025,2 заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2012 году (25757,0 на 100 тыс. населения) был несколько ниже среднего значения по Российской Федерации (РФ) (27318,1 на 100 тыс. населения) и в 1,2 раза ниже, чем по Приволжскому Федеральному округу (ПФО) (30808,8 на 100 тыс. населения) (рис. 3.1). Рис. 3.1. Показатели общей заболеваемости по обращаемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики, Приволжского Федерального округа и Российской Федерации в 2012 году (на 100 тыс. населения) 36 В последние десять лет первичная заболеваемость по обращаемости среди взрослого населения Удмуртской Республики изменялась неравномерно. Наименьшее значение показателя было зафиксировано в 2005 году (1886,0 на 100 тыс. населения), а наибольшее - в 2010 году (2598,7 на 100 тыс. населения). При этом в 2013 году, по сравнению с 2004 годом, данный показатель увеличился на 13,2%. За все последнее десятилетие показатели первичной заболеваемости БСК были выше среди сельского, чем среди городского населения региона. При этом уровни первичной заболеваемости БСК среди взрослого населения города Ижевска до 2009 года превышали данные показатели среди населения других городов республики, а с 2009 года наблюдается обратная динамика (таблица 3.2). Таблица 3.2 Динамика первичной заболеваемости по обращаемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 При Все население УР 2151,3 1886,0 2089,3 2390,9 2132,7 2507,2 2598,7 2488,6 2417,1 2435,3 этом уровень Сельское население 2679,6 2419,1 3026,1 3305,5 3177,3 2935,7 3200,7 3118,1 2509,6 2578,5 Все города 1718,4 1664,8 1699,9 1998,6 1689,3 2313,8 2345,0 2228,8 2382,2 2372,4 Городское население г. Ижевск Др. города 1943,5 1425,7 1873,5 1376,8 1813,3 1544,7 2353,6 1517,7 1731,6 1632,4 2300,1 2333,0 2354,9 2330,5 2234,4 2222,5 2085,0 2881,5 2283,5 2535,9 первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской республики в 2012 году (2417,1 на 100 тыс. населения) был ниже, чем в среднем по ПФО (3175,7 на 100 тыс. населения) и по РФ (3040,8 на 100 тыс. населения) (рис. 3.2). 37 Рис. 3.2. Показатели первичной заболеваемости по обращаемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики, Приволжского Федерального округа и Российской Федерации в 2012 году (на 100 тыс. населения) В период с 2004г. по 2013г. показатели диспансерного наблюдения по болезням системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики изменялись неравномерно. Наименьшее значение показателя зафиксировано в 2005 году (5527,5 на 100 тыс. населения), а наибольшее – в 2010 году (6880,6 на 100 тыс. населения). Среди сельского населения республики в период с 2005г. по 2011г. наблюдалась тенденция к росту показателей диспансерного наблюдения по БСК (с 4532,1 до 7071,6 на 100 тыс. населения), а в последние два года отмечается незначительное снижение показателей (2013 г. – 6719,7 на 100 тыс. населения). Показатели диспансерного наблюдения по БСК среди городского населения республики в период с 2004г. по 2009г. превышали таковые среди сельского населения, а с 2010 года наблюдается обратная тенденция. Среди взрослого населения города Ижевска показатели диспансерного наблюдения за все последние десять лет превышали таковые среди жителей других городов республики (в 2004 году – в 1,6 раза, в 2013 году – в 1,1 раз) (таблица 3.3). 38 Таблица 3.3 Динамика диспансерного наблюдения по болезням системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Все население УР 5768,2 5527,5 6125,5 6237,1 6032,8 6317,4 6880,6 6877,1 6527,0 6092,4 Сельское население 4675,1 4532,1 4925,3 5217,5 5854,8 5945,7 7070,7 7071,6 6751,3 6719,7 Все города 6165,9 5940,4 6624,3 6658,6 6106,0 6479,0 6797,8 6792,0 6420,4 5769,4 Городское население г. Ижевск Др. города 7228,0 4561,8 7106,8 4330,5 7741,0 5094,7 7871,6 5015,1 6977,3 4930,4 7302,2 5324,2 7655,0 5542,0 7605,4 5542,9 6926,8 5569,7 5983,9 5374,8 Общая заболеваемость по обращаемости хроническими ревматическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет имеет тенденцию к снижению. Так, в период с 2004 года (242,2 на 100 тыс. населения) по 2013 год (164,8 на 100 тыс. населения) данный показатель снизился в 1,5 раза. Общая заболеваемость хроническими ревматическими болезнями сердца среди сельского населения республики все последние десять лет значительно превышала данные показатели среди городского населения (2004 год – в 1,7 раз, 2013 год – в 1,9 раз). При этом показатель общей заболеваемости данной патологией взрослого населения Удмуртской Республики в 2012 году (169,4 на 100 тыс. населения) был в 1,3 раза ниже, чем в среднем по ПФО (212,6 на 100 тыс. населения), но несколько выше, чем в среднем по РФ (156,4 на 100 тыс. населения). Общая заболеваемость взрослого населения республики болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением за последние десять лет изменялась неравномерно. Наименьшее значение показателя зафиксировано в 2005 году (8112,2 на 100 тыс. населения), а наибольшее – в 2010 году (10492,9 на 100 тыс. населения). Общая заболеваемость данной патологией среди сельского населения республики все последние десять лет превышала данные показатели 39 среди городских жителей. В 2012 году показатель общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением населения Удмуртской Республики (10369,2 на 100 тыс. населения) был сопоставим со средним значением по РФ (10456,0 на 100 тыс. населения) и несколько ниже, чем по ПФО (11496,7 на 100 тыс. населения). Общая заболеваемость взрослого населения Удмуртской Республики цереброваскулярными болезнями в период с 2004г. по 2013г. сохранялась примерно на одном уровне. Так, в 2004 году данный показатель составил 5291,3 на 100 тыс. населения, а в 2013 году – 5570,7. При этом общая заболеваемость цереброваскулярной патологией все последние десять лет была выше среди жителей села, чем среди горожан (в 2004 году – в 1,3 раза, в 2013 году – в 1,1 раз). При этом в цереброваскулярными 2012 году болезнями показатель среди взрослого общей заболеваемости населения Удмуртской Республики (5249,6 на 100 тыс. населения) был несколько ниже, чем в среднем по РФ (5899,7 на 100 тыс. населения) и в 1,4 раза ниже, чем по ПФО (7597,6 на 100 тыс. населения) (таблица 3.4). Таблица 3.4 Динамика общей заболеваемости по обращаемости хроническими ревматическими болезнями сердца, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением и цереброваскулярными болезнями взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Хронические ревматические болезни сердца УР Село Город 242,2 318,7 191,3 216,7 304,6 180,3 208,6 302,9 169,4 206,7 282,4 161,3 192,7 288,7 153,3 189,1 277,2 150,2 184,0 275,9 144,7 178,5 265,8 141,4 169,4 242,7 135,1 164,8 238,9 125,9 Болезни, характеризующиеся повышенным КД УР Село Город 8347,5 8641,7 8090,6 8112,2 8555,2 7928,4 8729,0 10196,5 8119,2 9558,5 10936,1 8989,0 10060,2 11857,2 9321,7 9913,9 11617,6 9144,7 10492,9 12598,3 9610,1 10310,0 13489,7 8983,6 10369,2 12630,0 9334,2 10262,1 11712,1 9561,2 Цереброваскулярные болезни УР Село Город 5291,3 6221,8 4641,9 5003,8 6126,5 4538,0 5013,0 6572,6 4364,8 5035,9 6769,5 4319,2 4260,6 6366,7 3395,1 5361,0 6540,1 4832,9 5601,2 7115,6 4960,0 5485,1 7033,2 4842,2 5249,6 6549,6 4651,8 5570,7 6092,1 5327,1 40 Общая заболеваемость по обращаемости ишемическими болезнями сердца и стенокардией взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет изменялась неравномерно. Наименьший показатель общей заболеваемости ИБС был зафиксирован в 2004 году (4417,4 на 100 тыс. населения), а наибольший - в 2010 году (5668,5 на 100 тыс. населения). Наименьший показатель общей заболеваемости стенокардией отмечен в 2011 году (2617,8 на 100 тыс. населения), а наибольший – в 2008 году (2785,5 на 100 тыс. населения). Значительных различий в уровнях общей заболеваемости ИБС и стенокардией среди городского и сельского населения республики в период с 2004г. по 2013г. не было. При этом уровень общей заболеваемости ИБС среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2012 году (5005,2 на 100 тыс. населения) был в 1,25 раз ниже, чем в среднем по ПФО (6276,0 на 100 тыс. населения), и в 1,26 раз ниже, чем в среднем по РФ (6301,6 на 100 тыс. населения) (таблица 3.5). Таблица 3.5 Динамика общей заболеваемости по обращаемости ишемическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Ишемические болезни сердца УР Село Город 4417,4 4309,7 4713,6 4483,5 4386,4 4523,8 4586,7 4869,4 4469,2 4619,9 4637,1 4612,7 4888,8 5543,9 4619,5 5127,7 5277,9 5047,6 5668,5 5914,8 5579,5 5477,3 6161,8 5212,1 5005,2 5464,0 4806,0 4700,3 4988,5 4572,9 Первичная заболеваемость по УР 2745,6 2631,6 2672,2 2701,6 2785,5 2472,2 2667,0 2617,8 2620,1 2678,7 обращаемости Стенокардия Село 2234,9 2136,4 2518,9 2403,9 2660,4 2590,9 2699,8 2951,2 2773,5 2815,4 взрослого Город 2909,5 2837,0 2735,9 2824,7 2837,0 2420,6 2652,7 2472,0 2547,2 2603,9 населения Удмуртской Республики хроническими ревматическими болезнями сердца за период с 2004г. по 2013г. изменялась неравномерно. Наименьший показатель первичной заболеваемости отмечен в 2005 году (4,0 на 100 тыс. населения), а наибольший – в 2006 году (8,7 на 100 тыс. населения). При этом, показатели первичной заболеваемости хроническими ревматическими болезнями сердца за 41 весь десятилетний период были значительно выше среди сельского населения республики, чем среди городского. Так, в 2004 году первичная заболеваемость сельского населения была в 4,7 раз выше, чем городского, а в 2013 году – в 1,8 раз. Однако первичная заболеваемость данной патологией взрослого населения Удмуртской Республики в 2012 году (5,1 на 100 тыс. населения) была в 1,7 раз ниже, чем в среднем по ПФО (8,7 на 100 тыс. населения) и по РФ (8,3 на 100 тыс. населения). Первичная заболеваемость взрослого населения Удмуртской Республики болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в последние десять лет имеет тенденцию к снижению. Так, показатель первичной заболеваемости данной патологией в 2004 году (450,8 на 100 тыс. населения) был в 1,2 раза выше, чем в 2013 году (369,1на 100 тыс. населения). При этом, уровень первичной заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, среди сельского населения, все последние десять лет превышал таковой среди городского. Первичная заболеваемость данной патологией взрослого населения Удмуртской Республики в 2012 году (382,1 на 100 тыс. населения) была в 1,9 раз ниже, чем в среднем по ПФО (739,7 на 100 тыс. населения) и по РФ (710,5 на 100 тыс. населения). Первичная заболеваемость взрослого населения Удмуртской Республики цереброваскулярными болезнями в последние десять лет имеет тенденцию к росту – в 2013 году (630,4 на 100 тыс. населения) по сравнению с 2004 годом (445,0 на 100 тыс. населения) данный показатель увеличился в 1,4 раза. За весь исследуемый период первичная заболеваемость цереброваскулярной патологией среди сельского населения республики была значительно выше, чем среди городского. При цереброваскулярными этом в болезнями 2012 среди году первичная взрослого заболеваемость населения Удмуртской Республики (636,1 на 100 тыс. населения) была в 1,4 раза ниже, чем в среднем по ПФО (860,0 на 100 тыс. населения) и в 1,2 раза ниже, чем по РФ (794,4 на 100 тыс. населения) (таблица 3.6). 42 Таблица 3.6 Динамика первичной заболеваемости по обращаемости хроническими ревматическими болезнями сердца, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением и цереброваскулярными болезнями взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Хронические ревматические болезни сердца УР Село Город 4,2 9,8 2,1 4,0 9,6 1,8 8,7 11,5 7,5 4,5 7,8 3,1 6,2 11,5 4,0 5,3 12,1 2,3 4,2 12,2 0,7 4,8 9,2 3,0 5,1 9,3 3,2 4,3 6,1 3,4 Болезни, характеризующиеся повышенным КД УР Село Город 450,8 576,5 286,4 341,9 500,9 276,0 443,6 686,0 342,8 495,7 856,9 346,4 475,9 796,4 344,1 499,2 592,3 457,2 486,0 699,1 394,8 393,6 715,0 255,4 382,1 443,5 354,4 369,1 534,4 285,7 Цереброваскулярные болезни УР Село Город 445,0 573,8 401,2 441,2 569,3 388,1 384,8 550,8 315,9 431,6 731,5 307,6 581,1 871,2 461,8 667,5 836,9 591,9 617,5 807,5 536,8 624,7 852,4 529,1 636,1 739,8 589,3 630,4 583,7 657,3 Первичная заболеваемость по обращаемости ишемическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет имеет тенденцию к росту. В 2013 году (655,6 на 100 тыс. населения), по сравнению с 2004 годом (410,5 на 100 тыс. населения) данный показатель увеличился в 1,6 раз. Первичная заболеваемость ИБС за весь исследуемый период была выше среди сельских жителей республики, чем среди горожан. При этом в 2012 году показатель первичной заболеваемости ИБС среди взрослого населения Удмуртской Республики (500,7 на 100 тыс. населения) был в 1,4 раза ниже, чем в среднем по ПФО (691,3 на 100 тыс. населения) и в 1,3 раза ниже, чем по РФ (633,1 на 100 тыс. населения). Первичная заболеваемость стенокардией взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет изменялась неравномерно. Наименьшее значение показателя зафиксировано в 2007 году (150,3 на 100 тыс. населения), а наибольшее – в 2011 году (266,9 на 100 тыс. населения). При этом первичная заболеваемость стенокардией за период с 2004г. по 2013г. была выше среди сельских жителей республики, чем среди жителей городов. Так, в 2013 году 43 данный показатель среди жителей села (371,1 на 100 тыс. населения) был в 1,6 раз выше, чем среди жителей городов (239,4 на 100 тыс. населения) (таблица 3.7). Таблица 3.7 Динамика первичной заболеваемости по обращаемости ишемическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Ишемические болезни сердца УР Село Город 410,5 489,1 373,4 417,3 500,9 382,6 436,9 608,9 365,5 398,6 481,2 364,4 409,5 504,1 370,7 447,1 548,9 401,5 512,5 667,5 446,7 638,8 730,2 602,8 500,7 598,4 456,1 655,6 683,7 644,0 Заболеваемость острым инфарктом УР 158,7 184,2 183,0 150,3 152,3 162,7 190,1 266,9 181,3 258,6 миокарда Стенокардия Село 210,8 229,8 323,6 208,6 206,7 237,6 270,4 357,7 236,3 317,1 Город 157,2 165,4 124,6 126,2 129,9 130,1 155,1 227,2 155,2 239,4 взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет имеет тенденцию к снижению. В 2013 году (135,0 на 100 тыс. населения) данный показатель был в 1,2 раза ниже, чем в 2004 году (160,8 на 100 тыс. населения). Подобная тенденция отмечается как среди сельских, так и среди городских жителей республики. При этом заболеваемость острым инфарктом миокарда жителей сельской местности за весь исследуемый период превышала данные показатели среди жителей городов. Заболеваемость повторным инфарктом миокарда взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет изменялась неравномерно. Наименьшее значение показателя зафиксировано в 2012 году (30,4 на 100 тыс. населения), а наибольшее – в 2008 году (51,9 на 100 тыс. населения). При этом заболеваемость данной патологией за весь исследуемый период была значительно выше среди жителей города, чем среди жителей села (таблица 3.8). 44 Таблица 3.8 Динамика заболеваемости по обращаемости острым и повторным инфарктом миокарда взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Острый инфаркт миокарда УР Село Город 160,8 174,1 138,7 144,6 169,3 134,3 143,6 154,5 139,0 151,9 161,4 147,9 155,1 157,7 154,1 146,5 152,7 143,8 131,5 151,4 122,8 134,1 149,0 127,5 132,6 143,9 127,2 135,0 155,7 124,3 Повторный инфаркт миокарда УР Село Город 41,4 32,1 45,0 41,0 31,8 44,8 39,2 18,7 47,7 41,2 23,5 48,8 51,9 31,4 60,3 44,2 31,5 49,8 38,0 30,0 41,4 37,7 23,0 44,1 30,4 23,4 33,8 36,2 28,7 40,0 Показатели диспансерного наблюдения по хроническим ревматическим болезням сердца среди взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет имеют тенденцию к снижению. Так, в 2013 году (153,0 на 100 тыс. населения) данный показатель был в 1,4 раза ниже, чем в 2004 году (212,7 на 100 тыс. населения). Данная тенденция отмечается как среди городского, так и среди сельского населения. При этом значения показателей диспансерного наблюдения за весь исследуемый период были значительно выше среди жителей села, по сравнению с городскими жителями. Показатели диспансерного наблюдения по болезням, характеризующимся повышенным кровяным давлением в период с 2004 года по 2013 год имеют тенденцию к росту. В 2013 году показатель диспансерного наблюдения (3379,0 на 100 тыс. населения) был в 1,3 раза выше, чем в 2004 году (2543,8 на 100 тыс. населения). Подобная тенденция отмечается как среди населения сельской местности, так и среди населения городов. При этом значения данных показателей среди городского и сельского населения за исследуемый период различаются незначительно. Показатели диспансерного наблюдения по цереброваскулярным болезням среди взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет имеют тенденцию к снижению. В 2013 году показатель диспансерного 45 наблюдения (342,1 на 100 тыс. населения) был в 2,2 раза ниже, чем в 2004 году (768,4 на 100 тыс. населения). Снижение показателей диспансерного наблюдения за исследуемый период произошло за счет жителей городов, в то время как данные значения среди жителей сельской местности практически не изменились (таблица 3.9). Таблица 3.9 Динамика диспансерного наблюдения по хроническим ревматическим болезням сердца, болезням, характеризующимся повышенным кровяным давлением и цереброваскулярным болезням среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Год Хронические ревматические болезни сердца УР Село Город 212,7 295,1 171,0 201,6 288,3 165,6 194,7 287,0 156,3 184,8 269,5 149,8 184,0 275,8 146,3 179,2 263,4 142,6 174,1 259,6 136,9 169,7 248,5 135,2 160,9 224,2 130,9 153,0 216,6 120,2 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Болезни, характеризующиеся повышенным КД УР Село Город 2543,8 2317,2 2501,9 2421,3 2276,5 2481,4 2833,0 2514,2 2965,4 3071,8 2689,9 3229,7 3186,3 3030,0 3250,6 3158,4 3073,0 3195,5 3502,3 3787,8 3378,0 3492,0 3951,1 3291,2 3581,6 3791,7 3481,7 3379,0 3867,7 3127,3 Цереброваскулярные болезни УР Село Город 768,4 348,7 945,8 760,0 333,3 937,0 745,2 366,1 902,8 725,7 394,4 862,7 382,8 406,9 372,9 541,2 450,1 580,9 476,0 438,1 492,5 412,8 483,9 381,7 409,4 446,3 391,8 342,1 352,2 336,9 Показатели диспансерного наблюдения по ишемическим болезням сердца среди взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет имеют тенденцию к росту, в основном за счет жителей сельской местности. Значения данных показателей среди населения городов республики за исследуемый период изменились незначительно. Показатели диспансерного наблюдения по стенокардии за период с 2004 года по 2013 год несколько снизились, в основном за счет городских жителей республики. Среди жителей села за исследуемый период отмечается рост показателей диспансерного наблюдения по стенокардии (таблица 3.10). 46 Таблица 3.10 Динамика диспансерного наблюдения по ишемическим болезням сердца среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Ишемическая болезнь сердца УР Село Город 1507,5 1248,6 1634,7 1487,4 1220,4 1598,2 1582,2 1269,3 1712,3 1585,1 1344,0 1684,8 1637,0 1517,0 1686,3 1756,7 1490,9 1872,2 1951,8 1842,8 1999,3 1859,3 1829,2 1872,4 1800,9 1589,9 1901,1 1718,0 1647,3 1754,5 УР 1174,9 1158,8 1177,6 1097,2 1165,7 1042,2 1095,0 1085,0 1090,3 1007,5 Стенокардия Село 876,5 842,1 894,8 927,5 1006,7 1019,8 1115,0 1109,8 1082,1 1176,9 Город 1310,1 1290,3 1295,1 1167,3 1231,1 1051,9 1086,3 1074,1 1094,3 1004,0 47 3.2 Структура болезней системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013 годах За период с 2004г. по 2013г. наибольшее значение доли болезней системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики зафиксировано в структуре диспансерного наблюдения (20,2% - 23,8%), на втором месте – в структуре общей заболеваемости (14,6% - 16,5%) и на третьем – в структуре первичной заболеваемости (3,1% - 4,2%). Показатель доли болезней системы кровообращения в структуре общей заболеваемости взрослого населения Удмуртской Республики за период с 2004г. по 2013г. изменялся не равномерно. Наименьшее значение показателя (14,6%) зафиксировано в 2004 году, а наибольшее (16,5%) – в 2010 году. При этом показатель доли БСК в структуре общей заболеваемости сельского населения республики за последние десять лет имел тенденцию к росту, в то время как среди городских жителей изменялся незначительно. Показатель доли болезней системы кровообращения в структуре первичной заболеваемости населения республики за период с 2004 года по 2013 год имел тенденцию к росту. При этом данная динамика зафиксирована как среди сельского, так и среди городского населения. В 2013 году, по сравнению с 2004 годом, доля БСК в структуре первичной заболеваемости увеличилась в среднем среди населения республики на 0,9%, среди сельского населения – на 0,5%, а среди городского – на 1,0 %. Показатель доли болезней системы кровообращения в структуре диспансерного наблюдения среди взрослого населения Удмуртской Республики за период с 2004 года по 2013 год изменялся не равномерно. Наименьшее значение показателя (20,1%) зафиксировано в 2005 году, а наибольшее (23,8%) – в 2010 году. Доля болезней системы кровообращения в структуре диспансерного наблюдения среди жителей городов за исследуемый период изменялась в диапазоне от 20,4% (2013 год) до 25,4% (2010 год). 48 Среди жителей села данный показатель за последние десять лет имеет стойкую тенденцию к росту – с 15,4% в 2004 году до 21,3% в 2013 году (таблица 3.11). Таблица 3.11 Доля болезней системы кровообращения в структуре общей, первичной заболеваемости и диспансерного наблюдения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Общая заболеваемость УР Село Город 14,6 14,0 15,0 14,8 14,1 15,2 15,6 16,0 15,3 15,3 15,7 15,1 15,8 16,5 15,5 15,7 15,9 15,6 16,5 16,9 16,3 16,1 17,1 15,6 15,8 17,1 15,1 15,4 16,4 14,9 Первичная заболеваемость УР Село Город 3,1 3,8 2,9 3,2 3,7 3,0 3,7 4,8 3,1 4,1 5,0 3,6 3,8 4,9 3,2 4,1 4,5 3,9 4,2 4,7 4,0 4,1 4,7 3,7 4,2 4,4 4,1 4,0 4,3 3,9 Диспансерное наблюдение УР Село Город 20,2 15,4 21,8 20,1 15,3 22,3 21,7 16,5 24,0 21,2 16,7 23,3 21,1 18,2 22,6 21,4 18,5 22,8 23,8 21,0 25,4 23,0 21,2 23,9 21,8 21,2 22,2 20,7 21,3 20,4 За период с 2004 года по 2013 год наибольшее значение доли болезней системы кровообращения зафиксировано в структуре общей заболеваемости взрослого населения Удмуртской Республики (14,6% - 16,5%), далее – в структуре заболеваемости подросткового (3,2% - 3,9%) и детского населения (0,9% - 1,2%). За исследуемый период доля БСК в структуре общей заболеваемости взрослого и подросткового населения несколько увеличилась, а в структуре детского населения оставалась примерно на одном уровне. За последние десять лет наибольшее значение доли болезней системы кровообращения зафиксировано в структуре первичной заболеваемости взрослого населения (1,9% - 2,4%), далее – в структуре заболеваемости подросткового (1,3% - 1,7%) и детского населения (0,3% - 0,5%). За данный период доля БСК в структуре первичной заболеваемости взрослого населения несколько увеличилась (с 1,9% в 2004г до 2,3% в 2013г.), а в структуре подросткового и детского населения изменялась незначительно (таблица 3.12). 49 Таблица 3.12 Доля болезней системы кровообращения в структуре общей, первичной заболеваемости и диспансерного наблюдения среди различных возрастных групп населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Все 10,6 10,4 11,0 11,1 11,4 11,3 11,9 11,6 11,4 11,1 Общая заболеваемость 0-14 лет 15-17 лет 18 и > 1,1 3,2 14,6 1,1 3,3 14,8 1,1 3,4 15,5 1,2 3,6 15,3 1,1 3,7 15,8 1,0 3,5 15,7 0,9 3,7 16,5 0,9 3,8 16,1 1,0 3,9 15,8 0,9 3,9 15,4 Первичная заболеваемость 0-14 лет 15-17 лет 18 и > 0,3 1,4 1,9 0,3 1,3 1,9 0,4 1,5 2,1 0,4 1,4 2,4 0,4 1,3 2,2 0,4 1,3 2,4 0,4 1,7 2,4 0,5 1,6 2,4 0,4 1,4 2,3 0,4 1,4 2,3 Все 1,9 1,9 2,1 2,4 2,2 2,4 2,4 2,4 2,3 2,3 Нозологическая структура общей заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики за последние пять лет практически не изменилась. В 2013 году, как и в 2009 году, первое ранговое место занимают болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (40,21% и 37,43% соответственно), на втором месте – цереброваскулярные болезни (21,83% и 20,24%), на третьем – ишемические болезни сердца (18,42% и 19,36%). В 2013 году, по сравнению с 2009 годом, в структуре общей заболеваемости БСК произошло увеличение доли болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (на 2,8%) и цереброваскулярных заболеваний (на 1,6%) и незначительное снижение – ишемических болезней сердца (на 0,9%) и болезней вен, лимфатических сосудов и узлов (на 0,8%) (таблица 3.13). Нозологическая структура первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики за последние пять лет изменилась. Так, в 2009 году в структуре первичной заболеваемости БСК первое ранговое место занимали цереброваскулярные болезни (26,62%), второе - болезни вен, лимфатических сосудов и узлов (21,94%), третье - болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (19,91%) и четвертое - ишемические болезни сердца (17,83%). 50 Таблица 3.13 Нозологическая структура общей заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2009г. и 2013г. Нозологические формы Хронические ревматические болезни сердца, I05-I09 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, I10-I13 Ишемические болезни сердца, I20-I25 Цереброваскулярные болезни, I60-I69 Болезни вен, лимфатических сосудов и узлов, I70, I73, I80I84 Другие болезни сердца и сосудов Все болезни системы кровообращения, I00-I99 2009 год 2013 год Абс. число % Ранг Абс. число % Ранг Разница показателей, % 2312 0,71 6 1971 0,64 6 - 0,07% 121233 37,43 1 123469 40,21 1 + 2,78% 62704 19,36 3 56552 18,42 3 - 0,94% 65557 20,24 2 67024 21,83 2 + 1,59% 29427 9,09 5 25454 8,29 5 - 0,8% 42653 13,17 4 32566 10,61 4 - 2,56% 323886 100,00 - 307036 100,00 - - В 2013 году первое ранговое место заняли ишемические болезни сердца (26,92%), второе - цереброваскулярные болезни (25,89%), третье - болезни вен, лимфатических сосудов и узлов (19,04%) и четвертое - болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (15,16%). В 2013 году, по сравнению с 2009 годом, в структуре первичной заболеваемости БСК произошло значительное увеличение доли ишемических болезней сердца (на 9,1%) и снижение - болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (на 4,8%) и болезней вен, лимфатических сосудов и узлов (на 2,9%) (таблица 3.14). Нозологическая структура диспансерного наблюдения по болезням системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики за последние пять лет изменилась незначительно. В 2013 году, как и в 2009 году, более половины в структуре диспансерного наблюдения по БСК составили болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (55,46% и 50% соответственно), более четверти – ишемические болезни сердца (28,2% и 27,8%), на третьем месте – ишемические болезни сердца (5,62% и 8,57%). 51 Таблица 3.14 Нозологическая структура первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2009г. и 2013г. Нозологические формы Хронические ревматические болезни сердца, I05-I09 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, I10-I13 Ишемические болезни сердца, I20-I25 Цереброваскулярные болезни, I60-I69 Болезни вен, лимфатических сосудов и узлов, I70,I73,I80-I84 Другие болезни сердца и сосудов Болезни системы кровообращения, I00-I99 2009 год 2013 год Абс. число % Ранг Абс. число % Ранг Разница показателей, % 65 0,21 6 52 0,18 6 - 0,03% 6104 19,91 3 4441 15,16 4 - 4,80% 5467 17,83 4 7888 26,92 1 + 9,10% 8162 26,62 1 7585 25,89 2 - 0,70% 6726 21,94 2 5579 19,04 3 - 2,9% 4136 30660 13,49 100,00 5 - 3755 29300 12,81 100,0 5 - - 0,70% - В 2013 году, по сравнению с 2009 годом, в структуре диспансерного наблюдения по БСК произошло увеличение доли болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (на 5,5%) и снижение доли цереброваскулярных заболеваний (на 2,95%) (таблица 3.15). В 2013 году наибольшая доля хронических ревматических болезней сердца (2,51%), болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (55,46%) и ишемических болезней сердца (28,2%) была в структуре диспансерного наблюдения по болезням системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики. При этом наибольшая доля цереброваскулярных заболеваний (25,89%) и болезней вен, лимфатических сосудов и узлов (19,04%) была зафиксирована в структуре первичной заболеваемости БСК (таблица 3.16). 52 Таблица 3.15 Нозологическая структура диспансерного наблюдения по болезням системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2009г. и 2013г. Нозологические формы Хронические ревматические болезни сердца, I05-I09 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, I10-I13 Ишемические болезни сердца, I20-I25 Цереброваскулярные болезни, I60-I69 Болезни вен, лимфатических сосудов и узлов, I70, I73, I80-I84 Другие болезни сердца и сосудов Болезни системы кровообращения, I00-I99 Абс. число 2196 2009 год % Ранг 2013 год % Ранг 2,51 6 Разница показателей, % - 0,33% 2,84 6 Абс. число 1835 38700 50,0 1 40535 55,46 1 + 5,46% 21525 27,8 2 20610 28,2 2 + 0,40% 6632 8,57 3 4104 5,62 3 - 2,95% 3639 4,7 5 3357 4,59 4 - 0,11% 4716 77408 6,09 100,00 4 - 2645 73086 3,62 100,0 5 - - 2,47% - Таблица 3.16 Нозологическая структура болезней системы кровообращения (в разрезе общей, первичной заболеваемости и диспансерного наблюдения) среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2013 году Нозологические формы Хронические ревматические болезни сердца, I05-I09 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, I10-I13 Ишемические болезни сердца, I20-I25 Цереброваскулярные болезни, I60-I69 Болезни вен, лимфатических сосудов и узлов, I70, I73, I80-I84 Другие болезни сердца и сосудов Общая заболеваемость % Ранг 0,64 6 Первичная заболеваемость % Ранг 0,18 6 Диспансерное наблюдение % Ранг 2,51 6 40,21 1 15,16 4 55,46 1 18,42 21,83 8,29 3 2 5 26,92 25,89 19,04 1 2 3 28,2 5,62 4,59 2 3 4 10,61 4 12,81 5 3,62 5 53 3.3 Госпитализированная заболеваемость взрослого населения Удмуртской Республики болезнями системы кровообращения в 2004-2013 годах Анализ госпитализированной заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики проводился на основании определения уровня госпитализации при болезнях системы кровообращения, средней длительности лечения больного с БСК в стационаре, удельного веса госпитализаций по болезням системы кровообращения и другим показателям. Уровень госпитализации при болезнях системы кровообращения рассчитывался как процентное отношение выписанных из стационара больных с БСК в данном году к числу зарегистрированных БСК на территории Удмуртской Республики. За период с 2004 года по 2013 год в целом по болезням системы кровообращения, и по всем нозологическим формам БСК отмечается снижение уровней госпитализации среди взрослого населения Удмуртской Республики (таблица 3.17). Таблица 3.17 Уровень госпитализации при болезнях системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. Нозологическая форма Все болезни системы кровообращения, I00-I99 Хронические ревматические болезни сердца, I05-I09 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, I10-I13 Ишемические болезни сердца, I20-I25, в т.ч.: Стенокардия, I20 Острый и повторный инфаркт миокарда, I21I22 Цереброваскулярные болезни, I60-I69 2004 18,8 2005 18,5 2006 17,2 2007 16,4 2008 15,7 2009 15,0 2010 13,9 2011 14,0 2012 13,9 2013 14,4 36,9 36,8 35,1 30,6 28,3 31,0 27,2 26,0 25,6 22,6 9,6 9,4 8,3 6,9 6,7 6,7 5,9 5,5 5,4 5,6 38,7 38,5 36,5 35,2 33,2 31,4 28,3 27,9 28,9 32,2 45,7 93,5 45,4 93,4 44,8 86,5 43,2 84,5 38,6 80,3 45,3 87,4 45,6 94,2 45,6 91,6 43,8 94,0 44,2 91,9 19,2 18,3 18,9 19,0 21,7 17,6 15,5 15,8 15,5 15,0 54 В 2013 году по сравнению с 2004 годом наибольшее снижение уровней госпитализации произошло по болезням, характеризующимся повышенным кровяным давлением (на 41,7%), хроническим ревматическим болезням сердца (на 38,8%), цереброваскулярным болезням (на 21,9%) и ишемическим болезням сердца (на 16,8%). В целом по болезням системы кровообращения, в 2013 году по сравнению с 2004 годом, произошло снижение уровня госпитализации среди взрослого населения республики на 23,4% (таблица 3.18). Таблица 3.18 Уровень госпитализации при болезнях системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004г. и 2013г., ранжирование по убыванию разницы показателей Нозологическая форма Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, I10-I13 Хронические ревматические болезни сердца, I05-I09 Цереброваскулярные болезни, I60-I69 Ишемические болезни сердца, I20-I25 Стенокардия, I20 Острый и повторный инфаркт миокарда, I21-I22 Все болезни системы кровообращения, I00-I99 2004 9,6 2013 5,6 Разница показателей, % - 41,7% 36,9 19,2 38,7 45,7 93,5 18,8 22,6 15,0 32,2 44,2 91,9 14,4 - 38,8% - 21,9% - 16,8% - 3,3% - 1,7% - 23,4% Средняя длительность лечения больного в стационаре (среднее число койко-дней) в связи с болезнями системы кровообращения рассчитывалось как отношение числа проведенных больными с БСК койко-дней к числу выбывших больных с диагнозом БСК. За период с 2004 года по 2013 год среди взрослого населения Удмуртской Республики в целом по болезням системы кровообращения, и по всем нозологическим формам БСК отмечается снижение средней длительности лечения больных в стационаре (таблица 3.19). Среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2013 году, по сравнению с 2004 годом, в целом по болезням системы кровообращения произошло снижение средней длительности лечения больного в стационаре на 3,2 койко-дня. 55 В наибольшей степени снизилась длительность лечения пациентов в стационаре с диагнозом острого и повторного инфаркта миокарда (на 5,5 койкодней), с цереброваскулярной патологией (на 3,8 койко-дней) и с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением (на 3,7 койко-дней) (таблица 3.20). Таблица 3.19 Средняя длительность лечения больного в стационаре (среднее число койко-дней) при болезнях системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. Нозологическая форма Все болезни системы кровообращения, I00-I99 Хронические ревматические болезни сердца, I05-I09 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, I10-I13 Ишемические болезни сердца, I20-I25, в т.ч.: Стенокардия, I20 Острый и повторный инфаркт миокарда, I21I22 Цереброваскулярные болезни, I60-I69 2004 18,2 2005 18,0 2006 18,1 2007 17,9 2008 17,7 2009 17,3 2010 15,6 2011 15,2 2012 15,2 2013 15,0 18,8 18,8 18,6 18,6 18,9 18,7 17,3 18,3 16,7 15,8 15,8 15,7 15,9 15,8 15,5 15,4 13,1 12,6 12,9 12,1 18,2 17,7 18,1 18,2 18,2 17,6 16,0 15,8 15,7 15,6 17,8 24,6 17,6 24,2 17,7 24,4 17,7 24,2 17,6 23,9 17,1 22,7 15,7 20,1 15,5 19,6 15,5 18,8 15,2 19,1 20,8 20,6 20,5 20,2 20,0 19,0 17,2 17,0 17,2 17,0 Таблица 3.20 Средняя длительность лечения больного в стационаре (среднее число койко-дней) при болезнях системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004г. и 2013г., ранжирование по убыванию разницы показателей Нозологическая форма 2004 2013 Острый и повторный инфаркт миокарда, I21-I22 Цереброваскулярные болезни, I60-I69 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, I10-I13 Хронические ревматические болезни сердца, I05-I09 Ишемические болезни сердца, I20-I25 Стенокардия, I20 Все болезни системы кровообращения, I00-I99 24,6 20,8 15,8 19,1 17,0 12,1 Разница показателей, койко-дней - 5,5 - 3,8 - 3,7 18,8 18,2 17,8 18,2 15,8 15,6 15,2 15,0 - 3,0 - 2,6 - 2,6 - 3,2 56 Удельный вес госпитализаций по болезням системы кровообращения рассчитывался как процентное отношение числа выбывших из стационара больных с БСК ко всем случаям госпитализации - общему числу выбывших больных из стационара. В период с 2004 года по 2013 год удельный вес госпитализаций по болезням системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики изменялся незначительно – в пределах от 17,1% до 17,9% (рис. 3.3). Рис. 3.3. Удельный вес госпитализаций по болезням системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. В период с 2009 года по 2013 год доля больных с инфарктом миокарда, поступивших в стационар в первые 24 часа от начала заболевания, в структуре всех госпитализированных больных с инфарктом миокарда среди взрослого населения Удмуртской Республики имела тенденцию к снижению. Так, в 2004 году данный показатель составил 78,4%, а в 2013 году – 70,4%. При этом за данный период времени в 2 раза увеличилась доля больных с инфарктом миокарда, поступивших в стационар в первые 12 часов, в структуре всех госпитализированных больных с инфарктом миокарда – с 26,4% в 2004 году до 52,8% в 2013 году. 57 В 2013 году, по сравнению с 2004 годом, в структуре пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания, в 1,7 раз увеличилась доля пациентов, которым была проведена тромболитическая терапия. В 2009, 2012 и 2013 годах больным с инфарктом миокарда, госпитализированным в первые 12 часов от начала заболевания, проводилось стентирование (таблица 3.21). Таблица 3.21 Показатели госпитализированной заболеваемости больных с инфарктом миокарда среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2009-2013 гг. Показатель Доля больных с инфарктом миокарда, поступивших в стационар в первые 24 часа, % Доля больных с инфарктом миокарда, поступивших в стационар в первые 12 часов, % Доля больных с инфарктом миокарда, которым была проведена тромболитическая терапия, % Доля больных с инфарктом миокарда, которым было проведено стентирование, % 2009 78,4 2010 69,9 2011 70,4 2012 68,9 2013 70,4 26,4 39,0 49,1 39,4 52,8 16,9 15,6 11,6 31,4 28,1 1,3 0 0 6,1 3,2 За период с 2004 года по 2013 год в структуре всех пациентов, пролеченных в дневных стационарах для взрослого населения лечебных учреждений Удмуртской Республики, доля пациентов с болезнями системы кровообращения изменялась неравномерно. Наименьшее значение показателя зафиксировано в 2006 году – 27,4%, а наибольшее – в 2010 году – 31,1%. При этом за данный период времени выросло процентное отношение пациентов с болезнями системы кровообращения, пролеченных в условиях дневного стационара к числу больных с БСК, пролеченных в стационарных условиях – с 16,2% в 2004 году до 39,1% в 2013 году или в 2,4 раза. Соотношение числа пациентов с болезнями системы кровообращения, пролеченных в дневном стационаре к числу больных с БСК, пролеченных в стационарных условиях в 2004 году составило 1:6,2, а в 2013 году - 1:2,6 (таблица 3.22). 58 Таблица 3.22 Показатели лечения больных с болезнями системы кровообращения в дневных стационарах лечебных учреждений Удмуртской Республики в 2004-2013гг. Показатель Доля больных с БСК в структуре всех пролеченных больных, % Отношение числа больных с БСК в дневном стационаре и стационаре, % Соотношение числа больных с БСК в дневном стационаре и стационаре 2004 27,8 2005 28,1 2006 27,4 2007 27,9 2008 28,5 2009 30,1 2010 31,1 2011 29,4 2012 29,2 2013 29,0 16,2 16,8 18,6 22,3 26,5 29,3 35,9 39,8 40,8 39,1 1:6,2 1:5,9 1:5,4 1:4,5 1:3,8 1:3,4 1:2,8 1:2,5 1:2,5 1:2,6 Число случаев временной утраты трудоспособности (ВУТ) по болезням системы кровообращения среди взрослого трудоспособного населения Удмуртской Республики рассчитывалось как отношение числа случаев ВУТ по БСК к среднегодовой численности работающего взрослого населения на 100 работающих. В 2013 году, по сравнению с 2004 годом, данный показатель снизился с 5,2 до 3,3 случаев на 100 работающих в год. Соответственно, за данный период времени произошло снижение числа дней ВУТ по БСК – с 87,9 дней в год на 100 работающих в 2004 году – до 53,3 дней – в 2013 году. Средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности по болезням системы кровообращения среди взрослого работающего населения республики в период с 2004 года по 2013 год изменялась неравномерно. Наименьшее значение показателя – 15,7 дней – зафиксировано в 2012 году, а наибольшее – 17,2 дня – в 2009 году. Доля случаев временной нетрудоспособности по болезням системы кровообращения в структуре ВУТ по всем заболеваниям за последние десять лет изменялась неравномерно. Наименьшее значение показателя – 9,2% – зафиксировано в 2011 году, а наибольшее – 10,4% – в 2006 году. Также неравномерно изменялась и доля дней временной нетрудоспособности по болезням системы кровообращения в структуре всех дней ВУТ – в пределах с 12,1% до 10,1%. Тем не менее, в период с 2010 года по 2013 год отмечается равномерное снижение данного показателя (таблица 3.23). 59 Таблица 3.23 Показатели временной нетрудоспособности в связи с болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. Показатель / Год Число случаев ВУТ по БСК на 100 работающих Число дней ВУТ по БСК на 100 работающих Средняя длительность одного случая нетрудоспособности по БСК Доля случаев ВУТ по БСК в структуре ВУТ Доля дней ВУТ по БСК в структуре ВУТ 2004 5,2 2005 5,3 2006 5,5 2007 5,2 2008 5,1 2009 4,7 2010 5,1 2011 4,2 2012 3,8 2013 3,3 87,9 88,1 92,0 85,8 85,3 81,0 86,6 68,7 58,8 53,3 16,7 16,5 16,6 16,6 16,8 17,2 17,1 16,3 15,7 16,3 9,6 9,4 10,4 9,6 9,9 9,3 10,3 9,2 9,4 8,4 11,4 11,3 12,0 11,3 11,4 11,5 12,1 10,8 10,5 10,1 60 3.4 Смертность и больничная летальность населения Удмуртской Республики от болезней системы кровообращения Уровень общей смертности населения Удмуртской Республики в период с 1997 года по 2013 год был несколько ниже, чем в среднем по Российской Федерации (рис. 3.4). 1997 2000 2005 2010 2013 Рис. 3.4. Динамика уровней общей смертности населения Удмуртской Республики и Российской Федерации в 1997-2013 годах (на 1000 населения) В последние десять лет (с 2004г. по 2013г.) в Удмуртской Республике отмечается тенденция к снижению уровней общей смертности. Так, в 2004 году данный показатель составил 15,4 на 1000 населения, а в 2013 году – 12,7 (таблица 3.24). 61 Таблица 3.24 Динамика уровней общей смертности населения Удмуртской Республики и Российской Федерации в 2004-2013 годах (на 1000 населения) Годы 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Число умерших абсолютное на 1000 населения 23994 15,4 24006 15,5 22011 14,3 21727 14,2 21436 14,0 20227 13,2 21100 13,9 20358 13,4 19526 12,9 19332 12,7 Смертность в РФ на 1000 населения 15,9 16,1 15,2 14,7 14,8 14,2 14,3 13,5 13,3 13,1 В период с 2004 года по 2013 год в Удмуртской Республике, так же как и в среднем по Российской Федерации, отмечается снижение уровней смертности от болезней системы кровообращения. При этом за весь исследуемый период уровень смертности от БСК среди населения Удмуртской Республики был в среднем в 1,2 раза ниже, чем среднефедеративный показатель (рис. 3.5). Рис. 3.5. Динамика уровней смертности от болезней системы кровообращения населения Удмуртской Республики и Российской Федерации в 2004-2013 годах (на 100 тыс. населения) 62 Уровень смертности от болезней системы кровообращения среди женского и мужского населения Удмуртской Республики в последние десять лет (с 2004г. по 2013г.) различается незначительно (рис. 3.6). Рис. 3.6. Динамика уровня смертности от болезней системы кровообращения мужского и женского населения Удмуртской Республики в 2004-2013 годах (на 100 тыс. населения) Стабильная тенденция к снижению уровня смертности от болезней системы кровообращения среди всего населения Удмуртской Республики отмечается с 2009 года (с 751,2 на 100 тысяч населения в 2008 году до 605,5 – в 2013 году). При этом стойкое снижение данного показателя среди женского населения республики отмечается с 2011 года (с 734,4 на 100 тысяч населения в 2010 году до 596,7 – в 2013 году), а среди мужского населения – только в последний год (с 665,6 на 100 тысяч населения в 2012 году до 615,7 – в 2013 году) (таблица 3.25). В 2013 году уровень смертности от болезней системы кровообращения среди городского населения Удмуртской Республики (604,6 на 100 тыс. населения) и сельского населения (605,5 на 100 тыс. населения) не различался (p>0,05). 63 Таблица 3.25 Динамика уровней смертности от болезней системы кровообращения населения Удмуртской Республики и Российской Федерации в 2004-2013гг. (на 100 тыс. населения) Годы Мужчины 758,3 771,8 727,1 727,2 732,5 693,5 712,0 658,9 665,6 615,7 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Удмуртская Республика Женщины Все население 784,1 774,0 786,1 781,7 747,9 739,9 768,0 750,5 756,2 751,2 706,6 701,0 734,4 725,7 712,3 700,7 663,5 664,5 596,7 605,5 Российская Федерация 927,5 908,0 864,8 834,0 833,4 801,0 804,2 753,0 737,1 698,1 Уровень смертности от болезней системы кровообращения среди мужчин, проживающих в городах Удмуртии в 2013 году, несколько превысил таковой среди мужчин, проживающих в сельской местности (623,4 и 602,3 на100 тыс. мужского населения соответственно). При этом, уровень смертности от БСК среди городских женщин, был несколько ниже, чем среди сельских (591,8 и 602,3 на100 тыс. мужского населения соответственно). Уровень смертности от БСК среди трудоспособного населения Удмуртской Республики в 2013 году составил 176,6 на 100 тыс. населения трудоспособного возраста (РФ, 2012 год – 177,2). При этом, уровень смертности среди мужчин трудоспособного возраста (295,9 на 100 тыс. мужского населения) превысил данный показатель среди женщин (50,3 на 100 тыс. женского населения) в 5,9 раз (p<0,01). Уровень смертности от БСК среди трудоспособного сельского населения Удмуртской Республики (221,4 на 100 тыс. населения) в 2013 году был в 1,4 раза выше, чем среди городского (153,6 на 100 тыс. населения). При этом, уровень смертности от БСК среди трудоспособных сельских мужчин (343,5 на 100 тыс. населения), был в 1,3 раза выше, чем среди городских (268,7 на 100 тыс. населения), а среди сельских женщин (70,7 на 100 тыс. населения) – в 1,7 раз выше, чем среди женщин, проживающих в городе (41,0 на 100 тыс. населения). 64 Показатель больничной летальности при болезнях системы кровообращения рассчитывался как процентное отношение числа умерших в стационаре больных от БСК к общему числу выбывших из стационара больных с БСК (выписанных и умерших). За период с 2004 года по 2013 год среди взрослого населения Удмуртской Республики отмечается рост показателя больничной летальности при болезнях системы кровообращения. Так, в 2004 году данный показатель составил 2,1 на 100 выбывших из стационара больных с БСК, а в 2013 году – 3,5. В 2013 году, по сравнению с 2004 годом, больничная летальность при хронической ишемической болезни сердца выросла в 4,8 раз, при цереброваскулярных заболеваниях – в 1,9 раз, при хронических ревматических болезнях сердца - в 1,8 раз, при ишемических болезнях сердца – в 1,5 раза, при остром и повторном инфаркте миокарда – в 1,2 раза (таблица 3.26). Таблица 3.26 Показатели больничной летальности при болезнях системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2013гг. Нозологическая форма Все болезни системы кровообращения, I00-I99 Хронические ревматические болезни сердца, I05-I09 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, I10-I13 Ишемические болезни сердца, I20-I25, в т.ч.: Стенокардия, I20 Острый и повторный инфаркт миокарда, I21I22 Хроническая ишемическая болезнь сердца, I25 Цереброваскулярные болезни, I60-I69 2004 2,1 2005 2,0 2006 2,0 2007 2,3 2008 2,5 2009 2,6 2010 3,0 2011 3,1 2012 3,4 2013 3,5 1,9 2,1 1,4 1,7 1,9 2,0 2,2 2,1 1,3 3,5 0,01 0,02 0,01 0,01 0,06 0,02 0,07 0,06 0,03 0,01 2,2 2,1 2,2 2,4 2,8 2,8 2,6 2,8 3,3 3,3 0,2 12,7 0,1 12,0 0,1 13,7 0,2 14,6 0,1 15,5 0,3 13,2 0,1 13,9 0,4 12,8 0,3 15,1 0 14,7 2,9 2,8 2,8 3,1 4,0 4,4 5,5 7,8 9,9 13,9 3,8 3,9 3,7 4,2 4,4 4,8 6,2 6,6 6,9 7,3 65 В период с 2009 года по 2013 год доля больных с инфарктом миокарда, умерших в стационаре в первые 24 часа от начала заболевания, в структуре всех умерших больных с инфарктом миокарда, имеет тенденцию к снижению. Так, в 2004 году данный показатель составил 36,7 на 100 умерших от инфаркта миокарда, а в 2013 году – 30,1. При этом в 2013 году, по сравнению с 2009 годом, доля больных с инфарктом миокарда в возрасте до 65 лет, умерших в стационаре в первые 24 часа от начала заболевания, увеличилась с 33,3 до 41,8 или в 1,3 раза. В 2013 году, по сравнением с 2009 годом, доля больных с инфарктом миокарда, умерших в стационаре в первые 24 часа от начала заболевания, которым была проведена тромболитическая терапия, выросла с 6,1 до 19,4 на 100 умерших или в 3,2 раза. При этом в последние пять лет сохраняется отсутствие или низкая доля больных с инфарктом миокарда, умерших в стационаре в первые 24 часа от начала заболевания, которым было проведено стентирование (таблица 3.27). Таблица 3.27 Показатели больничной летальности при инфаркте миокарда среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2009-2013гг. Показатель Доля больных с инфарктом миокарда, умерших в первые 24 часа от начала заболевания Доля больных с инфарктом миокарда до 65 лет, умерших в первые 24 часа от начала заболевания Доля больных с инфарктом миокарда, умерших в первые 24 часа, которым проведена тромболитическая терапия Доля больных с инфарктом миокарда, умерших в первые 24 часа, которым проведено стентирование 2009 36,7 2010 32,7 2011 35,5 2012 33,9 2013 30,1 33,3 29,1 31,3 26,8 41,8 6,1 9,7 12,1 10,7 19,4 0 0 1,0 0,9 0 66 3.5 Прогнозирование показателей заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики На данном этапе исследования нами было выполнено прогнозирование показателей общей и первичной заболеваемости среди взрослого населения Удмуртской Республики на период до 2018 года. Для более точной количественной оценки динамики уровней заболеваемости был применен метод наименьших квадратов, с вычислением показателей среднего темпа прироста (убыли), абсолютного прироста (убыли) и значения одного процента прироста (убыли). Для прогнозирования показателей общей и первичной заболеваемости был взят базовый период в 10 лет (с 2004г. по 2013г.), прогнозирование осуществлялось на пятилетний период до 2018 года. Общая заболеваемость по обращаемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к росту. Среднегодовой темп прироста составляет 1,8% (p<0,05), абсолютный прирост «+ 453,2», значение одного процента прироста – 251,8%. В 2004 году уровень общей заболеваемости БСК составил 23031,6 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 25519,3, прогнозное значение 2018 года - 29415,6 на 100 тыс. населения (рис. 3.7). Общая заболеваемость по обращаемости хроническими ревматическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к незначительному снижению. Среднегодовой темп убыли составляет 3,9% (p>0,05, t=1,2), абсолютная убыль «7,6», значение одного процента убыли – 1,95%. В 2004 году уровень общей заболеваемости хроническими ревматическими болезнями сердца составил 242,2 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 164,8, прогнозное значение 2018 года - 123,1 на 100 тыс. населения (рис. 3.8). 67 Рис. 3.7. Динамика общей заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Рис. 3.8. Динамика общей заболеваемости хроническими ревматическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Общая заболеваемость по обращаемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к росту. 68 Среднегодовой темп прироста составляет 2,7% (p<0,05), абсолютный прирост «+ 264,2», значение одного процента прироста – 97,9%. В 2004 году уровень общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением составил 8347,5 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 10262,1, прогнозное значение 2018 года - 12125,5 на 100 тыс. населения (рис. 3.9). Рис. 3.9. Динамика общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Общая заболеваемость по обращаемости цереброваскулярными болезнями взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (20042013гг.) имеет тенденцию к росту. Среднегодовой темп прироста составляет 1,1% (p<0,05, t=2,04), абсолютный прирост «+ 57,0», значение одного процента прироста – 51,8%. В 2004 году уровень общей заболеваемости цереброваскулярными болезнями составил 5291,3 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 5570,7, прогнозное значение 2018 года - 5728,7 на 100 тыс. населения (рис. 3.10). Общая заболеваемость по обращаемости ишемическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (20042013гг.) имеет тенденцию к росту. Среднегодовой темп прироста составляет 1,7% 69 (p<0,05), абсолютный прирост «+ 85,0», значение одного процента прироста – 50%. В 2004 году уровень общей заболеваемости ишемическими болезнями сердца составил 4417,4 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 4700,3, прогнозное значение 2018 года - 5705,0 на 100 тыс. населения (рис. 3.11). Рис. 3.10. Динамика общей заболеваемости цереброваскулярными болезнями взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Рис. 3.11. Динамика общей заболеваемости ишемическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) 70 Общая заболеваемость по обращаемости стенокардией взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к незначительному снижению. Среднегодовой темп убыли составляет 0,3% (p>0,05, t=0,4), абсолютная убыль «- 8,4», значение одного процента убыли – 28%. В 2004 году уровень общей заболеваемости стенокардией составил 2745,6 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 2678,7, прогнозное значение 2018 года - 2579,4 на 100 тыс. населения (рис. 3.12). Рис. 3.12. Динамика общей заболеваемости стенокардией взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Первичная заболеваемость по обращаемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к росту. Среднегодовой темп прироста составляет 2,4% (p<0,05), абсолютный прирост «+ 56,2», значение одного процента прироста – 23,4%. В 2004 году уровень первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения составил 2151,3 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 2435,3, прогнозное значение 2018 года - 2843,6 на 100 тыс. населения (рис. 3.13). Первичная заболеваемость по обращаемости хроническими ревматическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к незначительному снижению. 71 Среднегодовой темп убыли составляет 1,6% (p>0,05, t=0,1), абсолютная убыль «0,08», значение одного процента убыли – 0,05%. В 2004 году уровень первичной заболеваемости хроническими ревматическими болезнями сердца составил 4,2 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 4,3, прогнозное значение 2018 года - 4,34 на 100 тыс. населения (рис. 3.14). Рис. 3.13. Динамика первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Рис. 3.14. Динамика первичной заболеваемости хроническими ревматическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) 72 Первичная заболеваемость по обращаемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к незначительному снижению. Среднегодовой темп убыли составляет 1% (p>0,05, t=0,5), абсолютная убыль «- 4,4», значение одного процента убыли – 4,4%. В 2004 году уровень первичной заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением составил 450,8 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 369,1, прогнозное значение 2018 года - 392,0 на 100 тыс. населения (рис. 3.15). Рис. 3.15. Динамика первичной заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Первичная заболеваемость по обращаемости цереброваскулярными болезнями взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к росту. Среднегодовой темп прироста составляет 5,4% (p<0,01, t=3,6), абсолютный прирост «+ 29,6», значение одного процента прироста – 5,5%. В 2004 году уровень первичной заболеваемости цереброваскулярными болезнями составил 445,0 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 630,4, прогнозное значение 2018 года - 827,2 на 100 тыс. населения (рис. 3.16). 73 Рис. 3.16. Динамика первичной заболеваемости цереброваскулярными болезнями взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Первичная заболеваемость по обращаемости ишемическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к росту. Среднегодовой темп прироста составляет 5,3% (p<0,01, t=3,2), абсолютный прирост «+ 25,4», значение одного процента прироста – 4,8%. В 2004 году уровень первичной заболеваемости ишемическими болезнями сердца составил 410,5 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 655,6, прогнозное значение 2018 года - 724,1 на 100 тыс. населения (рис. 3.17). Первичная заболеваемость по обращаемости стенокардией взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к незначительному росту. Среднегодовой темп прироста составляет 4,6% (p>0,05, t=1,7), абсолютный прирост «+ 8,6», значение одного процента прироста – 1,9%. В 2004 году уровень первичной заболеваемости стенокардией составил 158,7 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 258,6, прогнозное значение 2018 года - 270,5 на 100 тыс. населения (рис. 3.18). 74 Рис. 3.17. Динамика первичной заболеваемости ишемическими болезнями сердца взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Рис. 3.18. Динамика первичной заболеваемости стенокардией взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Заболеваемость по обращаемости острым инфарктом миокарда взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к незначительному снижению. Среднегодовой темп убыли составляет 1,8% (p>0,05, t=0,5), абсолютная убыль «- 2,6», значение одного процента убыли – 75 1,4%. В 2004 году уровень заболеваемости острым инфарктом миокарда составил 160,8 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 135,0, прогнозное значение 2018 года 118,9 на 100 тыс. населения (рис. 3.19). Рис. 3.19. Динамика заболеваемости острым инфарктом миокарда взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Заболеваемость по обращаемости повторным инфарктом миокарда взрослого населения Удмуртской Республики за последние десять лет (20042013гг.) имеет тенденцию к незначительному снижению. Среднегодовой темп убыли составляет 2% (p>0,05, t=0,3), абсолютная убыль «- 0,8», значение одного процента убыли – 0,4%. В 2004 году уровень заболеваемости повторным инфарктом миокарда составил 41,4 на 100 тыс. населения, в 2013 году - 36,2, прогнозное значение 2018 года - 32,5 на 100 тыс. населения (рис. 3.20). 76 Рис. 3.20. Динамика заболеваемости повторным инфарктом миокарда взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) При прогнозировании динамики уровней общей заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики до 2018 года выявлена тенденция к росту показателей в среднем на 1,8% ежегодно. По отдельным нозологическим формам БСК, отмечается тенденция к росту уровней общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением (в среднем на 2,7% ежегодно), ишемическими болезнями сердца (на 1,7%) и цереброваскулярными заболеваниями (на 1,1%) и тенденция к снижению уровней заболеваемости хроническими ревматическими болезнями сердца (на 3,9% ежегодно) и стенокардией (на 0,3%) (таблица 3.28). При прогнозировании динамики уровней первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики до 2018 года выявлена тенденция к росту показателей в среднем на 2,4% ежегодно. По отдельным нозологическим формам БСК, отмечается тенденция к росту уровней первичной заболеваемости цереброваскулярными болезнями (в среднем на 5,4% ежегодно), ишемическими болезнями сердца (на 5,3%) и стенокардией (на 4,6%) и тенденция к снижению уровней заболеваемости повторным (в среднем на 2% ежегодно) и острым инфарктом миокарда (на 1,8% 77 ежегодно), хроническими ревматическими болезнями сердца (на 1,6%) и болезнями, характеризующимися повышенным кровным давлением (на 1%) (таблица 3.29). Таблица 3.28 Показатели динамики общей заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018 гг., ранжирование по среднему темпу прироста (убыли) Нозологические формы Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением Ишемические болезни сердца Цереброваскулярные болезни Стенокардия Хронические ревматические болезни сердца Все болезни системы кровообращения Средний темп прироста (убыли), % + 2,7%, p<0,05 Абсолютный прирост (убыль) + 264,2 Значение 1% прироста (убыли),% 97,9 + 1,7%, p<0,05 + 1,1%, p<0,05 - 0,3%, p>0,05 - 3,9%, p>0,05 + 1,8%, p<0,05 + 85,0 + 57,0 - 8,4 - 7,6 + 453,2 50,0 51,8 28,0 1,95 251,8 Таблица 3.29 Показатели динамики первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Удмуртской Республики в 2004-2018 гг., ранжирование по среднему темпу прироста (убыли) Нозологические формы Цереброваскулярные болезни Ишемические болезни сердца Стенокардия Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением Хронические ревматические болезни сердца Острый инфаркт миокарда Повторный инфаркт миокарда Все болезни системы кровообращения Средний темп прироста (убыли), % + 5,4%, p<0,05 + 5,3%, p<0,05 + 4,6%, p>0,05 - 1%, p>0,05 Абсолютный прирост (убыль) + 29,6 + 25,4 + 8,6 - 4,4 Значение 1% прироста (убыли),% 5,5 4,8 1,9 4,4 - 1,6%, p>0,05 - 1,8%, p>0,05 - 2%, p>0,05 + 2,4%, p<0,05 - 0,08 - 2,6 - 0,8 + 56,2 0,05 1,4 0,4 23,4 78 При прогнозировании уровней смертности населения Удмуртской Республики от болезней системы кровообращения до 2018 года, была установлена тенденция к их снижению, как среди всего, так и среди мужского и женского населения (таблица 3.30). Таблица 3.30 Прогнозирование уровней смертности от болезней системы кровообращения населения Удмуртской Республики до 2018 года Годы 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Все население Мужчины Женщины Фактические Прогнозные Фактические Прогнозные Фактические Прогнозные значения значения значения значения значения значения 774,0 791,92 758,3 773,13 784,1 790,29 781,7 775,82 771,8 756,27 786,1 775,91 739,9 759,72 727,1 743,41 747,9 761,53 750,5 743,62 727,2 728,55 768,0 747,15 751,2 727,52 732,5 713,69 756,2 732,77 701,0 711,42 693,5 698,83 706,6 718,39 725,7 695,32 712,0 683,97 734,4 704,01 700,7 679,22 658,9 669,11 712,3 689,63 664,5 663,12 665,6 654,25 663,5 675,25 605,5 647,02 615,7 639,39 596,7 660,87 630,92 624,53 646,49 614,82 609,67 632,11 598,72 594,81 617,73 582,62 579,95 603,35 566,52 565,09 588,97 Смертность населения Удмуртской Республики от болезней системы кровообращения за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к снижению. Среднегодовой темп убыли составляет 2,2%, абсолютная убыль «16,1», значение одного процента убыли – 7,32%. В 2004 году уровень смертности от БСК составил 774,0 на 100 тыс. населения, в 2013 году – 605,5, прогнозное значение 2018 года – 566,52 на 100 тыс. населения (рис. 3.21). 79 Рис. 3.21. Динамика уровней смертности от болезней системы кровообращения населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) Смертность мужского населения Удмуртской Республики от болезней системы кровообращения за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к снижению. Среднегодовой темп убыли составляет 2,1%, абсолютная убыль «- 14,86», значение одного процента убыли – 7,08%. В 2004 году уровень смертности от БСК составил 758,3 на 100 тыс. населения, в 2013 году – 615,7, прогнозное значение 2018 года – 565,09 на 100 тыс. населения (рис. 3.22). Рис. 3.22. Динамика уровней смертности от болезней системы кровообращения мужского населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) 80 Смертность женского населения Удмуртской Республики от болезней системы кровообращения за последние десять лет (2004-2013гг.) имеет тенденцию к снижению. Среднегодовой темп убыли составляет 2%, абсолютная убыль «- 14,38», значение одного процента убыли – 7,26%. В 2004 году уровень смертности от БСК составил 784,1 на 100 тыс. населения, в 2013 году – 596,7, прогнозное значение 2018 года – 588,97 на 100 тыс. населения (рис. 3.22). Рис. 3.23. Динамика уровней смертности от болезней системы кровообращения женского населения Удмуртской Республики в 2004-2018гг. (фактические и прогнозные значения) При прогнозировании динамики уровней смертности от болезней системы кровообращения населения Удмуртской Республики до 2018 года выявлена тенденция к снижению показателей в среднем на 2,2% ежегодно, среди мужчин – на 2,1%, среди женщин – на 2% (таблица 3.31). Таблица 3.31 Показатели динамики уровней смертности от болезней системы кровообращения населения Удмуртской Республики в 2004-2018 гг. Население Все население Мужское население Женское население Средний темп убыли, % 2,2% 2,1% 2,0% Абсолютная убыль - 16,1 - 14,86 - 14,38 Значение 1% убыли 7,32% 7,08% 7,26% 81 ГЛАВА 4 ОРГАНИЗАЦИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ 4.1 Кардиохирургическая работа Республиканского клиникодиагностического центра Минздрава Удмуртии по применению высокотехнологичной медицинской помощи Болезни системы кровообращения остаются одной из главных причин заболеваемости и смертности населения Российской Федерации, и Удмуртской Республики в частности. Развитие высокотехнологичных методов диагностики и лечения болезней системы кровообращения, включая кардиохирургическую помощь, позволит снизить предотвратимую смертность от БСК. Службой сердечно-сосудистой хирургии в Республиканском клиникодиагностическом центре ежегодно проводится около 2 тысяч операций и 2,5-3 тысячи исследований. В настоящее время сердечно-сосудистые хирурги учреждения успешно применяют различные технологии при лечении ишемических болезней сердца (в том числе аортокоронарное шунтирование на работающем сердце), новые методики операций при врожденных и приобретенных пороках сердца, в том числе с применением малотравматичных рентгенохирургических технологий. В последние годы внедрены современные методы диагностики и хирургического лечения нарушений ритма трехкамерных электрокардиостимуляторов, сердца, установка двух- усовершенствована и система мероприятий по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, увеличились объемы оказания кардиохирургической помощи. 82 В Бюджетном учреждении здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР») в последние десять лет выполняется более 95% всех операций на сердце в республике. Доля операций на сосудах, проведенных в учреждении, в последние годы стабильно находится на уровне 28-30% всех операций в регионе (таблица 4.1). Таблица 4.1 Доля операций на сердце и сосудах, проведенных в БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР» в структуре всех операций, проведенных в учреждениях здравоохранения Удмуртской республики в 2004-2013гг. Показатель 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Доля операций на 95,6 95,4 95,7 95,6 96,4 96,3 94,0 95,9 96,4 95,6 сердце, % Доля операций на 29,4 29,6 29,8 29,1 26,6 34,3 34,8 31,7 28,4 30,7 сосудах, % За период с 2005г. по 2013г. отмечается рост числа операций на сердце и сосудах, проведенных в БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр Минздрава Удмуртии». Так, в 2004 году в учреждении было проведено 457 операций на сердце, а в 2013 году – 1044 (рост на 128,4%). Наибольшее число операций на сердце было выполнено в учреждении в 2011 году и составило 1273 операции. При этом отмечается рост числа всех видов оперативных вмешательств на сердце (таблица 4.2). В количественном отношении наибольший рост числа операций на сердце в 2013 году по сравнению с 2005 годом произошел среди операций по нарушению ритма сердца (рост на 365 операций), по поводу ишемической болезни сердца (на 200), по имплантации кардиостимулятора (на 175), ангиопластике коронарных артерий (на 136 операции). В относительном выражении наибольшее увеличение произошло среди операций по коррекции приобретенных клапанов сердца (рост в 14,5 раз), операций по аортокоронарному шунтированию (в 3,5 раза), ангиопластике коронарных артерий (в 3,5 раза) и коррекции врожденных пороков сердца (рост в 3,3 раза) (таблица 4.3). 83 Таблица 4.2 Число операций на сердце и сосудах, проведенных в БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР» в 2005-2013гг. Вид операции 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 на сердце / сосудах Операции на сердце, 457 652 586 803 799 1063 1273 1172 1044 всего, в т.ч. операции на открытом 86 121 113 138 116 159 146 153 130 сердце коррекция врожденных 15 35 42 59 55 45 97 64 50 пороков сердца коррекция 2 1 1 0 22 46 59 38 29 приобретенных пороков клапанов сердца нарушения ритма, всего 295 415 336 487 558 687 691 662 651 коррекция тахиаритмий 42 56 57 48 85 91 98 97 80 операции по поводу 80 126 104 154 118 259 388 362 280 ишемической болезни сердца имплантация 178 263 195 269 297 384 356 311 353 кардиостимулятора аортокоронарное 23 49 41 61 52 81 62 84 81 шунтирование ангиопластика 57 76 63 93 66 178 326 277 199 коронарных артерий ангиопластика н/д н/д н/д н/д 56 148 283 259 192 коронарных артерий со стентированием Операций на сосудах, 672 664 662 634 800 702 757 855 833 всего 84 Таблица 4.3 Число операций на сердце и сосудах, проведенных в БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР» в 2005г. и 2013г. Вид операции 2005 2013 Разница показателей на сердце / сосудах Абс. число Отношение Операции на сердце, всего, в т.ч. 457 1044 + 587 ↑ в 2,3 раза операции на открытом сердце 86 130 + 44 ↑ в 1,5 раза коррекция врожденных пороков сердца 15 50 + 35 ↑ в 3,3 раза коррекция приобретенных пороков 2 29 + 27 ↑ в 14,5 раз клапанов сердца нарушения ритма, всего 295 651 + 356 ↑ в 2,2 раза коррекция тахиаритмий 42 80 + 38 ↑ в 1,9 раз операции по поводу ишемической 80 280 + 200 ↑ в 3,5 раза болезни сердца имплантация кардиостимулятора 178 353 + 175 ↑ в 2 раза аортокоронарное шунтирование 23 81 + 58 ↑ в 3,5 раза ангиопластика коронарных артерий 57 199 + 142 ↑ в 3,5 раза ангиопластика коронарных артерий со 56 192 + 136 ↑ в 3,4 раза стентированием (2009) Операций на сосудах, всего 672 833 + 161 ↑ в 1,2 раза Число операций на сердце и сосудах, проведенных в БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр Минздрава Удмуртии» с применением высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за последние пять лет (с 2009г. по 2013г.) практически не изменилось. Так, в 2009 году в учреждении была проведена 591 операция на сердце с применением высоких медицинских технологий, а в 2013 году – 600 операций. Наибольшее число данных операций (972) было выполнено в 2011 году. Тем не менее, в 2013 году, по сравнению с 2009 годом, с применением ВМП было проведено больше операций по ангиопластике коронарных артерий (в 2,9 раз), по поводу ишемической болезни сердца (в 2,3 раза), по аортокоронарному шунтированию (в 1,6 раз) и по поводу коррекций приобретенных пороков клапанов сердца (в 1,3 раза). Однако, в 2013 году, по сравнению с 2009 годом с применением ВМП было выполнено меньше операций по поводу имплантации кардиостимулятора (в 1,9 раз), по коррекции нарушений ритма сердца (в 1,6 раз) и операций на сосудах (в 1,4 раз) (таблица 4.4). 85 Таблица 4.4 Число операций на сердце и сосудах, проведенных в БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР» с применением высоких медицинских технологий в 2009-2013гг. Вид операции на сердце / сосудах 2009 2010 2011 2012 2013 Операции на сердце, всего, в т.ч. 591 812 972 762 600 операции на открытом сердце 116 159 146 153 130 коррекция врожденных пороков сердца 52 45 97 64 50 коррекция приобретенных пороков клапанов 22 46 59 38 29 сердца нарушения ритма, всего 382 475 454 302 238 коррекция тахиаритмий 85 91 98 97 80 операции по поводу ишемической болезни сердца 118 229 346 344 274 имплантация кардиостимулятора 297 348 356 205 158 аортокоронарное шунтирование 52 81 62 84 81 ангиопластика коронарных артерий 66 148 284 259 193 ангиопластика коронарных артерий со 56 148 283 259 192 стентированием Операций на сосудах, всего 226 70 146 182 166 В Республиканском клинико-диагностическом центре Минздрава Удмуртии в 2013 году с применение высоких медицинских технологий было выполнено 57,5% всех операций на сердце, что на 7,5% меньше, чем в 2012 году и на 18,9% меньше, чем в 2011 году. При этом с применением ВМП в последние пять лет выполнялись все операции на открытом сердце, коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, тахиаритмий, аортокоронарное шунтирование и ангиопластика коронарных артерий со стентированием. При этом в 2013 году, по сравнению с 2009 годом, снизилось число операций с применением ВМП по имплантации кардиостимулятора (в 2,2 раза), коррекции нарушений ритма сердца (в 1,9 раз) и операций на сосудах (в 1,4 раза) (таблица 4.5). 86 Таблица 4.5 Доля операций с применением высоких медицинских технологий в структуре операций на сердце и сосудах, проведенных в БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР» в 2009-2013гг. Вид операции на сердце / сосудах 2009 2010 2011 2012 2013 Операции на сердце, всего, в т.ч. 74,0 76,4 76,4 65,0 57,5 операции на открытом сердце 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 коррекция врожденных пороков сердца 94,5 100,0 100,0 100,0 100,0 коррекция приобретенных пороков клапанов 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 сердца нарушения ритма, всего 68,5 69,1 65,7 45,6 36,6 коррекция тахиаритмий 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 операции по поводу ишемической болезни 100,0 88,4 89,2 95,0 97,9 сердца имплантация кардиостимулятора 100,0 100,0 100,0 65,9 44,8 аортокоронарное шунтирование 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 ангиопластика коронарных артерий 100,0 83,1 87,1 93,5 97,0 ангиопластика коронарных артерий со 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 стентированием Операций на сосудах, всего 28,3 10,0 19,3 21,3 19,9 На данном этапе исследования нами была проанализирована информация о всех пациентах, кардиологическую получивших помощь в высокотехнологичную БУЗ УР медицинскую «Республиканский клинико- диагностического центр Минздрава Удмуртии» в 2011-2013 году. Статистические данные были проведены по «квотам», выделенным БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» из бюджета РФ и софинансирования бюджета РФ бюджету Удмуртской Республики. В ходе исследования выявлены основные виды хирургических вмешательств с использованием ВМП за 2011-2013 годы и соответствующие им виды диагнозов. Всего за период с 2011 по 2013 годы нами было выделено шесть видов наиболее распространенных диагнозов и соответствующих им шесть видов индивидуальных манипуляций с использованием ВМП у пролеченных пациентов (таблица 4.6). 87 Таблица 4.6 Виды наиболее распространенных диагнозов и соответствующие им виды индивидуальных манипуляций с использованием ВМП у пациентов, получивших кардиохирургическую помощь в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» в 2011-2013гг. № Диагноз Вид ВМП 1 Диагноз 1. Ишемическая болезнь ВМП 1. Коронарная сердца со стенозированием 1-3-х реваскуляризация миокарда с коронарных артерий применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ИБС 2 Диагноз 2. ИБС со значительным ВМП 2. Коронарная проксимальным стенозированием реваскуляризация миокарда с главного ствола левой коронарной применением аортокоронарного артерии, наличием 3-х и более шунтирования при ИБС и различных стенозов коронарных артерий в формах сочетанной патологии сочетании с патологией 1 или 2 клапанов сердца, аневризмой, дефектом межжелудочковой перегородки, нарушениями ритма и проводимости, другими полостными операциями 3 Диагноз 3. Пароксизмальные ВМП 3. Эндоваскулярная нарушения ритма и проводимости хирургическая коррекция нарушений различного генеза, ритма сердца без имплантации сопровождающиеся сердечной кардиовертера - дефибриллятора недостаточностью, гемодинамическими расстройствами и отсутствием эффекта от медикаментозной терапии 4 Диагноз 4. Врожденные и ВМП 4. Хирургическая и приобретенные заболевания аорты и эндоваскулярная коррекция магистральных артерий заболеваний магистральных артерий 5 Диагноз 5. Поражение клапанного ВМП 5. Хирургическое и аппарата сердца различного генеза эндоваскулярное лечение (врожденные, приобретенные пороки врожденных, ревматических и сердца, опухоли сердца) неревматических пороков клапанов сердца, опухолей сердца 6 Диагноз 6. Врожденные пороки ВМП 6. Радикальная и перегородок, камер сердца и гемодинамическая коррекция соединений магистральных сосудов врожденных пороков перегородок, камер сердца и соединений магистральных сосудов 88 Всего за период с 2011г. по 2013г. число пациентов, получивших высокотехнологичную кардиохирургическую медицинскую помощь по «квотам» в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» составило более тысячи человек (1015 пациентов). При этом в 2011 году данный вид помощи получили 120 человек, а в 2012 году и 2013 году – более чем в 3 раза больше (475 и 420 пациентов соответственно) (рис. 4.1). Рис. 4.1. Число пациентов, получивших ВМП по «квотам» в БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР» в 2011-2013 гг. Большинству пациентов за данный период времени (2011-2013гг.) была проведена эндоваскулярная хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера – дефибриллятора (ВМП 3) и хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий (ВМП 4). Число больных получивших данные виды ВМП ежегодно превышало 20%. Далее следуют операции по поводу коронарной реваскуляризации миокарда с ангиопластикой и шунтированием (ВМП 1) и с аортокоронарным шунтированием (ВПМ 2). В разные годы, число пациентов, получивших данные виды ВМП, составило от 12,5% до 20%. Наиболее редкими видами кардиохирургических вмешательств с применением ВМП были хирургическое и эндоваскулярное лечение пороков 89 сердца (ВМП 5) и радикальная и гемодинамическая коррекция пороков сердца и соединений магистральных сосудов (ВМП 6). Число больных, получивших данные виды ВМП в 2011-2013гг. составило от 6,3% до 11,8% (таблица 4.7). Таблица 4.7 Распределение пациентов, получивших ВМП по «квотам» в БУЗ УР «РКДЦ МЗ» в 2011-2013 гг. по видам высокотехнологичной медицинской помощи Вид 2011 год, n=120 2012 год, n=475 2013 год n=420 ВМП* На 100 чел. Ранг На 100 чел. Ранг На 100 чел. Ранг ВМП 1 15,0 3 19,6 3 20,0 3 ВМП 2 12,5 4 12,8 4 14,3 4 ВМП 3 20,8 2 26,3 1 26,2 1 ВМП 4 29,2 1 23,2 2 21,4 2 ВМП 5 11,7 5 6,3 6 7,1 6 ВМП 6 10,8 6 11,8 5 11,0 5 Всего 100,0 100,0 100,0 *ВМП 1: Коронарная реваскуляризация миокарда с ангиопластикой и стентированием ВМП 2. Коронарная реваскуляризация миокарда с аортокоронарным шунтированием ВМП 3. Эндоваскулярная хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера - дефибриллятора ВМП 4. Хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий ВМП 5. Хирургическое и эндоваскулярное лечение пороков клапанов сердца, опухолей сердца ВМП 6. Радикальная и гемодинамическая коррекция пороков сердца, магистральных сосудов Среди пациентов, получивших кардиохирургическое лечение с применением ВМП по «квотам» в БУЗ УР «РКДЦ МЗ» в 2011-2013 годах, мужчины (63,5%) преобладали над женщинами (36,5%) в 1,7 раз (p<0,01). Среди мужчин чаще, чем среди женщин встречались такие заболевания, как Ишемическая болезнь сердца (ИБС) со стенозированием 1-3-х коронарных артерий (в 1,9 раз, p<0,01), ИБС со значительным проксимальным стенозированием главного ствола левой коронарной артерии (в 4,6 раз, p<0,01) и врожденные и приобретенные заболевания аорты и магистральных артерий (в 2,9 раз, p<0,01) и соответственно чаще были выполнены такие кардиохирургические вмешательства, как коронарная реваскуляризация миокарда с ангиопластикой и шунтированием (ВМП 1), коронарная реваскуляризация миокарда с 90 аортокоронарным шунтированием (ВПМ 2) и хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий (ВМП 4). При этом среди женщин, чаще, чем среди мужчин встречались такие заболевания, как пароксизмальные нарушения ритма и проводимости (в 2,6 раз, p<0,01), поражения клапанного аппарата сердца (в 1,8 раз, p<0,05) и врожденные пороки сердца и соединений магистральных сосудов (в 3,5 раз, p<0,01) и соответственно, чаще выполнялись такие операции, как эндоваскулярная хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера – дефибриллятора (ВМП 3), хирургическое и эндоваскулярное лечение пороков сердца (ВМП 5) и радикальная и гемодинамическая коррекция пороков сердца и соединений магистральных сосудов (ВМП 6) (таблица 4.8). Таблица 4.8 Распределение пациентов, получивших ВМП по «квотам» в БУЗ УР «РКДЦ МЗ» в 2011-2013 гг. по полу Мужчины, n=645 Женщины, n=370 Оба пола, n=1015 Вид р* На 100 На 100 На 100 ВМП** Ранг Ранг Абс. больных больных больных ВМП 1 23,1±3,2 2 12,4±3,4 3 p<0,01; t=4,6 195 19,2 ВМП 2 18,7±3,0 3 4,1±2,0 6 p<0,01; t=8,1 136 13,4 ВМП 3 16,3±3,0 4 41,9±5,2 1 p<0,01; t=8,5 260 25,6 ВМП 4 30,4±3,6 1 10,5±3,2 4 p<0,01; t=8,3 235 23,2 ВМП 5 5,6±1,8 6 10,3±3,2 5 p<0,05; t=2,6 74 7,3 ВМП 6 5,9±1,8 5 20,8±4,2 2 p<0,01; t=6,5 115 11,3 Всего 100,0 100,0 1015 100,0 * достоверность различий относительных показателей **ВМП 1: Коронарная реваскуляризация миокарда с ангиопластикой и стентированием ВМП 2. Коронарная реваскуляризация миокарда с аортокоронарным шунтированием ВМП 3. Эндоваскулярная хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера - дефибриллятора ВМП 4. Хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий ВМП 5. Хирургическое и эндоваскулярное лечение пороков клапанов сердца, опухолей сердца ВМП 6. Радикальная и гемодинамическая коррекция пороков сердца, магистральных сосудов Среди пациентов, получивших кардиохирургическое лечение с применением ВМП в 2011-2013 годах, жители города (70,3%) преобладали над сельскими жителями (29,7%) в 2,4 раза (p<0,01). Среди городских жителей, по сравнению с сельскими, чаще встречался диагноз ишемической болезни сердца со 91 стенозированием 1-3-х коронарных артерий (в 1,5 раза, p<0,05) с последующим проведением коронарной реваскуляризации миокарда с ангиопластикой и шунтированием (ВМП 1), и реже - поражения клапанного аппарата сердца (в 1,7 раз, p<0,05) с проведением хирургического и эндоваскулярного лечения пороков сердца (ВМП 5) (таблица 4.9). Таблица 4.9 Распределение пациентов, получивших ВМП по «квотам» в БУЗ УР «РКДЦ МЗ» в 2011-2013 гг. по месту жительства Жители города, Жители села, Всего, n=1015 n=714 n=301 Вид р* ВМП** На 100 На 100 На 100 Ранг Ранг Абс. больных больных больных ВМП 1 21,3±3,0 3 14,3±4,0 3 p<0,05; t=2,8 195 19,2 ВМП 2 13,6±2,6 4 13,0±3,8 5 p>0,05; t=0,3 136 13,4 ВМП 3 25,0±3,2 1 26,9±5,2 1 p>0,05; t=0,6 260 25,6 ВМП 4 23,7±3,2 2 21,9±4,8 2 p>0,05; t=0,6 235 23,2 ВМП 5 6,0±1,8 6 10,3±3,6 6 p<0,05; t=2,2 74 7,3 ВМП 6 10,4±2,2 5 13,6±4,0 4 p>0,05; t=1,4 115 11,3 Всего 100,0 100,0 1015 100,0 * достоверность различий относительных показателей **ВМП 1: Коронарная реваскуляризация миокарда с ангиопластикой и стентированием ВМП 2. Коронарная реваскуляризация миокарда с аортокоронарным шунтированием ВМП 3. Эндоваскулярная хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера - дефибриллятора ВМП 4. Хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий ВМП 5. Хирургическое и эндоваскулярное лечение пороков клапанов сердца, опухолей сердца ВМП 6. Радикальная и гемодинамическая коррекция пороков сердца, магистральных сосудов 92 4.2 Клинико-социальные характеристики пациентов с болезнями системы кровообращения, направленных на проведение телемедицинской консультации 4.2.1 Социальные характеристики пациентов с болезнями системы кровообращения На данном этапе проводилось изучение клинико-социальных характеристик пациентов с болезнями системы кровообращения, направленных на проведение телемедицинской консультации в 2011-2013 годах. Всего в исследовании приняли участие 274 пациента, из них мужчины составили 58,4% (160 человек), а женщины 41,6% (114 человек). Средний возраст пациентов составил 47,6±3,2 года, средний возраст мужчин – 45,2±3,6 года, средний возраст женщин – 49,6±2,8 лет. Число мужчин превышало число женщин в 1,4 раза (p<0,05; t=3,9). Большинство пациентов состояло в зарегистрированном браке (66,1%), на втором месте – лица, состоящие в разводе (15,7%), на третьем – вдовые (11,6%), в меньшей степени были представлены лица, никогда не состоящие в официальном браке (6,6%). При этом среди мужчин чаще встречались женатые лица, чем среди женщин (в 1,5 раза), а среди женщин – вдовые (в 1,5 раза) (таблица 4.10). Таблица 4.10 Распределение больных с БСК по семейному положению (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Семейное положение Мужчины, n=160 На 100 Ранг больных Женщины, n=114 На 100 Ранг больных В браке Холост / не замужем Разведен (а) Вдов (а) Всего 76,3±6,8 5,0±3,4 12,5±5,2 6,2±3,8 100,0 51,8±9,4 8,8±5,2 20,2±7,4 19,2±7,4 100,0 1 4 2 3 - 1 4 2 3 - р p<0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 - Оба пола, n=274 На 100 Абс. больных 181 18 43 32 274 66,1 6,6 15,7 11,6 100,0 93 Среди пациентов с БСК практически в равной степени встречались лица со средним специальным (32,5%), средним (29,9%) и высшим (27,4%) образованием. При этом среди женщин, по сравнению с мужчинами, в 1,8 раз чаще встречались лица со средним образованием, а среди мужчин – в 1,7 раз чаще – с высшим образованием (таблица 4.11). Таблица 4.11 Распределение больных с БСК по полученному образованию (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Уровень образования Мужчины, n=160 Женщины, n=114 До 9 классов Среднее Среднее специальное Неполное высшее Высшее Всего На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг 3,1±2,7 22,6±6,6 33,1±7,4 8,1±4,3 33,1±7,4 100,0 5 3 1-2 4 1-2 - 2,6±3,0 40,4±9,2 31,6±8,7 6,1±4,5 19,3±7,4 100,0 5 1 2 5 3 - р p>0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 - Абс. На 100 больных 8 82 89 20 75 274 2,9 29,9 32,5 7,3 27,4 100,0 Большинство пациентов обоих групп (83,8% мужчин и 78,1% женщин) проживали в городах Удмуртской республики (таблица 4.12). Таблица 4.12 Распределение больных с БСК по постоянному месту жительства (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Место жительства Город Село Всего На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг 83,8±5,8 16,2±5,8 100,0 1 2 - 78,1±7,7 21,9±7,7 100,0 1 2 - р p>0,05 p>0,05 - Абс. На 100 больных 223 51 274 81,4 18,6 100,0 Более 2/3 пациентов проживали в собственной квартире (72,3%), четверть (24,1%) – в частном доме, а 3,6% - в общежитии или снимали жилье (таблица 4.13). 94 Таблица 4.13 Распределение больных с БСК по жилищным условиям (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Жилищные условия Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Квартира Частный дом Общежитие / съемное жилье Всего На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг 74,4±6,9 23,8±6,7 1,8±1,1 1 2 3 69,3±8,6 24,6±8,1 6,1±4,5 1 2 3 100,0 - 100,0 - р Абс. На 100 больных p>0,05 p>0,05 p>0,05 198 66 10 72,3 24,1 3,6 - 274 100,0 Большинство мужчин (78,1%) проходили службу в советской или российской армии (таблица 4.14). Таблица 4.14 Распределение больных с БСК по службе в армии СССР, РФ (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Служба в рядах р На 100 На 100 На 100 армии СССР, РФ Ранг Ранг Абс. больных Да Нет Всего 78,1±6,5 21,9±6,5 100,0 больных 1 2 - 100,0 100,0 больных 1 - - 125 149 274 45,6 54,4 100,0 Среди пациентов с БСК наиболее часто встречались рабочие (62,8%), треть составили служащие (32,1%) и 5,1% - военнослужащие. При этом среди мужчин, по сравнению с женщинами, в 1,5 раза чаще встречались рабочие, а среди женщин – в 2,3 раза чаще мужчин – служащие (таблица 4.15). Таблица 4.15 Распределение больных с БСК по профессиональной квалификации родителей (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Профессиональная Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 квалификация Ранг Ранг Абс. больных больных больных родителей Служащие 20,6±6,4 2 48,2±9,4 2 p<0,05 88 32,1 Рабочие 72,5±3,5 1 49,1±9,4 1 p<0,05 172 62,8 Военнослужащие 6,9±4,0 3 2,7±3,0 3 p>0,05 14 5,1 Всего 100,0 100,0 274 100,0 95 Более половины пациентов с БСК не имели группы инвалидности (59,5%), практически пятая часть (19,7%) – имели 2 группу инвалидности, 17,2% - третью и 3,6% - первую. Среди женщин, по сравнению с мужчинами, в 5,3 раза чаще встречались инвалиды первой группы (таблица 4.16). Таблица 4.16 Распределение больных с БСК по наличию группы инвалидности (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Наличие р На 100 На 100 На 100 инвалидности Ранг Ранг Абс. больных Нет Инвалид 3 группы Инвалид 2 группы Инвалид 1 группы Всего 60,6±7,7 15,6±5,7 22,5±6,6 1,3±1,8 100,0 больных 1 3 2 4 - 57,9±9,2 19,3±7,4 15,8±6,8 7,0±4,8 100,0 больных 1 2 3 4 - p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 - 163 47 54 10 274 59,5 17,2 19,7 3,6 100,0 У большинства пациентов (27,7%) группа инвалидности была бессрочная, а 12,8% - подлежали переосвидетельствованию (таблица 4.17). Таблица 4.17 Распределение больных с БСК по срочности группы инвалидности (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Срок группы р На 100 На 100 На 100 инвалидности Ранг Ранг Абс. больных Подлежит переосвидетельствованию Бессрочная Нет инвалидности Всего больных больных 10,6±4,9 3 15,8±6,8 3 p>0,05 35 12,8 28,8±7,2 60,6±7,7 100,0 2 1 - 26,3±8,2 57,9±9,2 100,0 2 1 - p>0,05 p>0,05 - 76 163 274 27,7 59,5 100,0 Практически 2/3 больных охарактеризовали материальное положение в своей семье как удовлетворительное (59,9%), треть – как хорошее (31,3%), 6,6% как неудовлетворительное и только 2,2% - как очень хорошее (таблица 4.18). 96 Таблица 4.18 Распределение больных с БСК по материальному положению семьи (по самоопределению) (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Материальное р На 100 На 100 На 100 положение семьи Ранг Ранг Абс. больных Очень хорошее Хорошее Удовлетворительное Не удовлетворительное Всего больных больных 3,1±2,7 28,8±7,2 63,1±7,6 5,0±3,4 4 2 1 3 0,9±1,8 35,1±8,9 55,2±9,3 8,8±5,3 4 2 1 3 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 6 86 164 18 2,2 31,3 59,9 6,6 100,0 - 100,0 - - 274 100,0 4.2.2 Клинические характеристики пациентов с болезнями системы кровообращения Среди пациентов обоих групп преобладал диагноз ишемической болезни сердца (57,5% мужчин и 54,4% женщин). У пятой части больных были нарушения сердечного ритма (21,2%), у 16,4% - артериальная гипертония, у 2,2% врожденный либо приобретенный порок сердца и у 4% - другие диагнозы (таблица 4.19). Таблица 4.19 Распределение больных с БСК по диагнозу, по поводу которого проводится телемедицинская консультация (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Диагноз Ишемическая болезнь сердца Нарушения ритма сердца Артериальная гипертония Порок сердца (врожденный / приобретенный) Другой Всего На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг 57,5 1 54,4 1 21,9 2 20,2 15,6 3 1,3 3,7 100,0 р Абс. На 100 больных p>0,05 154 56,2 2 p>0,05 58 21,2 17,5 3 p>0,05 45 16,4 4 3,5 4 p>0,05 6 2,2 - 4,4 100,0 - p>0,05 - 11 274 4,0 100,0 97 Треть больных (30,7%) имели установленный диагноз основного заболевания более 20 лет, 21,9% - от 1 до 5 лет, 20,8% - от 6 до 10 лет, 17,5% - до года и 9,1% - в течение 11-20 лет. При этом среди мужчин, по сравнению с женщинами, в 1,7 раз чаще встречались больные с длительностью заболевания 610 лет (таблица 4.20). Таблица 4.20 Распределение больных с БСК по длительности основного заболевания (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Длительность р На 100 На 100 На 100 заболевания Ранг Ранг Абс. больных До 1 года 1-5 лет 6-10 лет 11-20 лет 21 год и более Всего 14,4 23,7 25,0 8,1 28,8 100,0 больных 4 3 2 5 1 - 21,9 19,3 14,9 10,6 33,3 100,0 больных 2 3 4 5 1 - p>0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 - 48 60 57 25 84 274 17,5 21,9 20,8 9,1 30,7 100,0 Более 2/3 больных имели отягощенную наследственность по болезням системы кровообращения со стороны родителей (31,8% - со стороны отца и 36,5% - со стороны матери), у 15,7% - БСК страдали братья или сестры и только у трети пациентов наследственность по БСК была не отягощена. При этом женщины, по сравнению с мужчинами, в 3 раза реже не имели отягощенной наследственности по БСК. Среди женщин в 1,7 раз чаще, по сравнению с мужчинами, встречались случаи отягощенной наследственности со стороны матери (таблица 4.21). Таблица 4.21 Распределение больных с БСК по наличию наследственной отягощенности по основному заболеванию (БСК) (возможно несколько вариантов ответов) (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Наследственная р На 100 На 100 На 100 отягощенность БСК Ранг Ранг Абс. больных Да, у отца Да, у матери Да, у брата / сестры Нет 35,0 28,1 13,1 45,6 больных 2 3 4 1 27,2 48,2 19,3 14,9 больных 2 1 3 4 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,05 87 100 43 90 31,8 36,5 15,7 32,8 98 У 43,4% пациентов в анамнезе был острый инфаркт миокарда (у 40% мужчин и 48,2% женщин (таблица 4.22). Таблица 4.22 Распределение больных с БСК по наличию в анамнезе острого инфаркта миокарда (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 ОИМ в анамнезе Да Нет Всего На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг 40,0 60,0 100,0 2 1 - 48,2 51,8 100,0 2 1 - р p>0,05 p>0,05 - Абс. На 100 больных 119 155 274 43,4 56,6 100,0 Более половины больных (52,9%) не состояли под диспансерным наблюдением по поводу основного заболевания, а 47,1% - регулярно наблюдались врачом (таблица 4.23). Таблица 4.23 Распределение больных с БСК по нахождению на диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Диспансерное р На 100 На 100 На 100 наблюдение Ранг Ранг Абс. больных Да Нет Всего 50,6 49,4 100,0 больных 1 2 - 42,1 57,9 100,0 больных 2 1 - p>0,05 p>0,05 - 129 145 274 47,1 52,9 100,0 Состояли под диспансерным наблюдением менее года 16,8% больных с БСК, от 1 до 5 лет – 15,7%, 6-10 лет – 8,4% и более 10 лет – 6,2%. При этом среди мужчин, по сравнению с женщинами, в 3,1 раз чаще встречались пациенты, состоящие на диспансерном наблюдении в течение 1-5 лет и в 5,2 раза чаще – более 10 лет. Среди женщин, по сравнению с мужчинами, в 2,9 раз чаще встречались пациенты, наблюдающиеся врачом до года (таблица 4.24). Из сопутствующей патологии у пациентов обоих групп (57,5% мужчин и 51,8% женщин) встречались другие (кроме основного заболевания) болезни системы кровообращения. У пятой части больных были болезни органов пищеварения (21,5%), у 14,2% - болезни эндокринной системы, у 11,7% - болезни органов дыхания, у 8,0% - болезни нервной системы. 99 Таблица 4.24 Распределение больных с БСК по длительности нахождения на диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (на 100 больных, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Длительность р На 100 На 100 На 100 диспансерного Ранг Ранг Абс. больных больных больных наблюдения До 1 года 9,4 4-5 27,2 2 p<0,05 46 16,8 1-5 лет 21,9 2 7,0 3 p<0,05 43 15,7 6-10 лет 10,0 3 6,1 4 p>0,05 23 8,4 11 лет и более 9,4 4-5 1,8 5 p<0,05 17 6,2 Не состоит на ДН 49,3 1 57,9 1 p>0,05 145 52,9 Всего 100,0 100,0 274 100,0 Только у 11,3% больных не было сопутствующей хронической соматической патологии. При этом у женщин, по сравнению с мужчинами, в 5,4 раза чаще встречались эндокринные заболевания и в 3 раза чаще – болезни нервной системы. В целом, среди женщин, лица с отсутствием сопутствующих заболеваний встречались в 6,7 раз реже, чем среди мужчин (таблица 4.25). Таблица 4.25 Распределение больных с БСК по наличию сопутствующих хронических соматических заболеваний (возможно несколько вариантов ответов) (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Сопутствующая р На 100 На 100 На 100 соматическая Ранг Ранг Абс. больных больных больных патология Нет 17,5 3 2,6 6 p<0,05 31 11,3 Другие БСК 57,5 1 51,8 1 p>0,05 151 55,1 Болезни органов 12,5 4 10,5 5 p>0,05 32 11,7 дыхания Болезни органов 19,4 2 24,6 3 p>0,05 59 21,5 пищеварения Болезни 5,0 5 27,2 2 p<0,05 39 14,2 эндокринной системы Болезни нервной 4,4 6 13,2 4 p<0,05 22 8,0 системы Другие 6,3 6,1 p>0,05 17 6,2 100 Среди всех пациентов с БСК – 27,0% перенесли оперативные вмешательства на сердечно-сосудистой системе: 15,0% - аортокоронарное шунтирование, 6,2% - чрескожное коронарное вмешательство, по 2,9% имплантацию электрокардиостимулятора и радиочастотную абляцию сердца (таблица 4.26). Таблица 4.26 Распределение больных с БСК по наличию оперативного лечения по поводу БСК в анамнезе (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Оперативное лечение Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 БСК в анамнезе Ранг Ранг Абс. больных Нет Аортокоронарное шунтирование Чрескожное коронарное вмешательство Имплантация электрокардиостимулятора Радиочастотная абляция сердца Всего больных больных 72,5 13,1 1 2 73,8 17,5 1 2 p>0,05 p>0,05 200 41 73,0 15,0 6,3 3 6,1 3 p>0,05 17 6,2 3,1 5 2,6 4 p>0,05 8 2,9 5,0 4 - - - 8 2,9 100,0 - 100,0 - - 274 100,0 У 54% больных с БСК проводилась диагностическая коронароангиография. При этом у мужчин, по сравнению с женщинами, данная диагностическая процедура проводилась в 1,6 раз чаще (таблица 4.27). Таблица 4.27 Распределение больных с БСК по прохождению коронароангиографии (КАГ) (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Диагностическая р На 100 На 100 коронароангиография На 100 Ранг Ранг Абс. больных Да Нет Всего 63,8 36,2 100,0 больных 1 2 - 40,4 59,6 100,0 больных 2 1 - p<0,05 p<0,05 - 148 126 274 54,0 46,0 100,0 101 4.2.3 Особенности организации и проведения телемедицинской консультации у пациентов с болезнями системы кровообращения Большинство пациентов с БСК были направлены на консультацию в телемедицинский центр после лечения в стационаре (44,2%), 26,3% - получили направление в поликлинике по месту медицинского обслуживания, 18,6% направлены из центральных районных больниц, а 10,9% - обратились самостоятельно. При этом женщин, в 2 раза чаще, чем мужчин, направляли на консультацию из ЦРБ, а мужчин – в 1,6 раз чаще, чем женщин, направляли из поликлиники (таблица 4.28). Таблица 4.28 Распределение больных с БСК по способу обращения в телемедицинский центр (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Способ обращения в Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 ТМЦ / ТМ кабинет Ранг Ранг Абс. больных Самостоятельно Из ЦРБ Из поликлиники Из стационара Всего 11,3 13,1 31,3 44,3 100,0 больных 4 3 2 1 - 10,5 26,3 19,3 43,9 100,0 больных 4 2 3 1 - p>0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 - 30 51 72 121 274 10,9 18,6 26,3 44,2 100,0 У большинства пациентов обеих групп (95,6% мужчин и 96,5% женщин) телемедицинская консультация проводилась впервые (таблица 4.29). Таблица 4.29 Распределение больных с БСК по виду настоящей телемедицинской консультации (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Вид ТМК Первичная Повторная Всего На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг 95,6 4,4 100,0 1 2 - 96,5 3,5 100,0 1 2 - р p>0,05 p>0,05 - Абс. На 100 больных 263 11 274 96,0 4,0 100,0 102 Так же у большинства больных БСК (96,9% мужчин, 97,4% женщин) данная телемедицинская консультация проводилась в плановом порядке (таблица 4.30). Таблица 4.30 Распределение больных с БСК по экстренности настоящей ТМК (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Экстренность ТМК Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Плановая Экстренная Всего На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг 96,9 3,1 100,0 1 2 - 97,4 2,6 100,0 1 2 - р p>0,05 p>0,05 - Абс. На 100 больных 266 8 274 97,1 2,9 100,0 Наиболее частыми видами медицинской документации, прилагаемой для проведения телемедицинской консультации, у больных БСК были: эхокардиография (ЭхоКГ) (33,9%), выписка из медицинской карты амбулаторного (АК) / стационарного больного (33,2%), ультразвуковое исследование внутренних органов (УЗИ) (20,4%), коронароангиография (КАГ) (917,9%), ультразвуковая доплерография брохиоцефальных сосудов ((УЗДГ) 16,8%) и сосудов нижних конечностей (14,6%) (таблица 4.31). Таблица 4.31 Распределение больных с БСК по наличию необходимых для ТМК документов (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Документы для ТМК Мужчины, n=160 Женщины, n=114 На 100 больных ЭхоКГ Выписка из ИБ / АК Рентгенография УЗИ в/о КАГ ХМ ЭКГ УЗДГ б/ц сосудов УЗДГ сосудов н/к Стресс Эхо КГ МРТ Другие КТ ЧП Эхо КГ 28,1 26,9 17,5 16,3 14,4 13,8 11,3 9,4 6,3 5,0 5,0 3,1 1,9 Ранг 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-11 10-11 12 13 На 100 больных 42,1 42,1 2,6 26,3 22,8 4,4 24,6 21,9 2,6 11,4 2,6 0,9 0,9 Ранг 1-2 1-2 9-11 3 5 8 4 6 9-11 7 9-11 12-13 12-13 р p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Абс. На 100 больных 93 91 31 56 49 27 46 40 13 21 11 6 4 33,9 33,2 11,3 20,4 17,9 9,9 16,8 14,6 4,7 7,7 4,0 2,2 1,5 103 Наиболее часто запрашиваемым специалистом для проведения телемедицинской консультации среди пациентов обоих групп был кардиохирург (44,4% мужчин и 46,5% женщин), на втором месте – аритмолог (25,9%), на третьем – кардиолог (18,6%), далее - ренгтгенэндоваскулярный хирург (17,2%) и кардиоревматолог (1,5%) (таблица 4.32). Таблица 4.32 Распределение больных с БСК по запрашиваемому специалисту для ТМК (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Вид специалиста для Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 ТМК Ранг Ранг Абс. больных Кардиолог Кардиоревматолог Аритмолог Кардиохирург Ренгтгенэндоваскулярный хирург 23,8 0,6 17,5 44,4 15,6 больных 2 5 3 1 4 11,4 2,6 37,7 46,5 19,3 больных 4 5 2 1 3 p<0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 51 4 71 124 47 18,6 1,5 25,9 45,3 17,2 Целью проведения телемедицинской консультации у пациентов обоих групп наиболее часто была госпитализация на оперативное лечение (63,1% мужчин и 56,2% женщин), на втором месте – определение тактики ведения случая (18,6%), на третьем – госпитализация на консервативное лечение (13,9%), и на четвертом – уточнение диагноза (7,3%) (таблица 4.33). Таблица 4.33 Распределение больных с БСК по цели ТМК (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Цель ТМК Госпитализация на оперативное лечение Тактика ведения Госпитализация на консервативное лечение Уточнение диагноза Всего Мужчины, n=160 На 100 Ранг больных Женщины, n=114 На 100 Ранг больных р Оба пола, n=274 На 100 Абс. больных 63,1 1 56,2 1 p>0,05 165 60,2 18,1 11,3 2 3 19,3 17,5 2 3 p>0,05 p>0,05 51 38 18,6 13,9 7,5 100,0 4 - 7,0 100,0 4 - p>0,05 - 20 274 7,3 100,0 104 Большинство пациентов (84,3%) были проконсультированы в федеральных центрах, и только 15,7% - в региональном центре (таблица 4.34). Таблица 4.34 Распределение больных с БСК по виду центра, который проводит ТМК (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Наименование р На 100 На 100 На 100 Центра для ТМК Ранг Ранг Абс. больных Республиканский Федеральный Всего В большинстве больных 18,1 81,9 100,0 2 1 - случаев 12,3 87,7 100,0 (59,9%) больных 2 1 - p>0,05 p>0,05 - результатом 43 231 274 15,7 84,3 100,0 телемедицинской консультации у больных БСК был вызов на оперативное лечение, пятой части пациентов (20,4%) – были даны рекомендации по тактике ведения и лечения, 15% - получили вызов на госпитализацию, а 4,7% - рекомендовано дообследование и повторная консультация. Мужчины в 2,7 раз реже, чем женщины, получали вызов на госпитализацию и в 1,2 раза чаще – вызов на оперативное лечение (таблица 4.35). Таблица 4.35 Распределение больных с БСК по результату ТМК (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Результат ТМК Рекомендации по лечению и ведению Дообследование и повт. консультация Вызов на госпитализацию Вызов на оперативное лечение Всего На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг 19,4 2 21,9 3 6,9 4 1,8 8,7 3 65,0 100,0 р Абс. На 100 больных p>0,05 56 20,4 4 p>0,05 13 4,7 23,7 2 p<0,05 41 15,0 1 52,6 1 p<0,05 164 59,9 - 100,0 - - 274 100,0 105 Большинство пациентов обеих групп (55,6% мужчин и 64,0% женщин) сообщили, что у них отсутствовала финансовая возможность для поездки на очную консультацию в другой город (таблица 4.36). Таблица 4.36 Распределение больных с БСК по наличию личных финансовых средств на поездку на очную консультацию в другой город (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Наличие средств для Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 поездки в др. город Ранг Ранг Абс. больных Да Нет Всего 44,4 55,6 100,0 больных 2 1 - 36,0 64,0 100,0 больных 2 1 - p>0,05 p>0,05 - 112 162 274 40,9 59,1 100,0 4.2.4 Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний у пациентов с болезнями системы кровообращения Более чем у половины пациентов с БСК обоих полов, по самоопределению, отсутствуют вредные условия труда (61,9% мужчин и 61,4% женщин), 22,3% сообщили о нервно-психических перегрузках, а 16,1% - работают в ночные смены (таблица 4.37). Таблица 4.37 Распределение больных с БСК по наличию вредных условий труда (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Вредные условия р На 100 На 100 На 100 труда Ранг Ранг Абс. больных Нервно-психические перегрузки Ночные смены Нет / не работаю Всего больных больных 21,9 2 22,8 2 p>0,05 61 22,3 16,2 61,9 100,0 3 1 - 15,8 61,4 100,0 3 1 - p>0,05 p>0,05 - 44 169 274 16,1 61,6 100,0 106 Практически пятая часть всех пациентов сообщили о наличии на работе профессиональных вредностей, ведущих к развитию болезней системы кровообращения (18,6%). При этом у мужчин данные профессиональные вредности встречались в 3,8 раз чаще, чем у женщин (таблица 4.38). Таблица 4.38 Распределение больных с БСК по наличию на работе профессиональной вредности по основному заболеванию (БСК) (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Профессиональная Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 вредность по БСК Ранг Ранг Абс. больных Да Нет / не работаю Всего 26,9 73,1 100,0 больных 2 1 - 7,0 93,0 100,0 больных 2 1 - p<0,05 p<0,05 - 51 223 274 18,6 81,4 100,0 Большинство пациентов с БСК отрицали наличие вредной привычки курения (63,9%). При этом число курящих среди мужчин составило 52,5%, что в 4 раза больше, чем среди женщин (таблица 4.39). Таблица 4.39 Распределение больных с БСК по наличию вредной привычки курения (по самоопределению) (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Наличие привычки Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 курения Ранг Ранг Абс. больных Нет Да Всего 47,5 52,5 100,0 больных 2 1 - 86,8 13,2 100,0 больных 1 2 - p<0,05 p<0,05 - 175 99 274 63,9 36,1 100,0 Практически треть пациентов с БСК (27,7%) сообщили, что имеют стаж курения более 16 лет, 5,8% - курили от 6 до 15 лет и только 2,6% - менее пяти лет. При этом доля мужчин, имеющих стаж курения более пяти лет, была в 4,3 раза больше, чем женщин (таблица 4.40). 107 Таблица 4.40 Распределение больных с БСК по стажу курения (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Стаж курения Менее 5 лет 6-15 лет более 16 лет Не курит Всего На 100 больных 3,1 8,1 41,3 47,5 100,0 Ранг На 100 больных Ранг 4 3 2 1 - 1,8 2,6 8,8 86,8 100,0 4 3 2 1 - р p>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 - Оба пола, n=274 На 100 Абс. больных 7 16 76 175 274 2,6 5,8 27,7 63,9 100,0 Пятая часть всех мужчин выкуривали более пачки сигарет в день (21,9%), 17,5% - около пачки и только 13,1% - до половины пачки. Среди женщин 8,8% курили до 10 сигарет и 4,4% - около 20 сигарет (таблица 4.41). Таблица 4.41 Распределение больных с БСК по количеству выкуриваемых сигарет (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Число выкуриваемых Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 сигарет Ранг Ранг Абс. больных < 10 (около ½ пачки) 11-20 (около пачки) > 21 (более пачки) Не курит Всего 13,1 17,5 21,9 47,5 100,0 больных 4 3 2 1 - 8,8 4,4 86,8 100,0 больных 2 3 1 - p>0,05 p<0,05 p<0,05 - 31 33 35 175 274 11,3 12,0 12,8 63,9 100,0 Большинство пациентов сообщили, что употребляют алкоголь (52,2%). При этом мужчины, по сравнению с женщинами, потребляют алкоголь в 3,2 раза чаще (таблица 4.42). Таблица 4.42 Распределение больных с БСК по употреблению алкоголя (по самоопределению) (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Употребление р На 100 На 100 На 100 алкоголя Ранг Ранг Абс. больных Да Нет Всего 73,1 26,9 100,0 больных 1 2 - 22,8 77,2 100,0 больных 2 1 - p<0,05 p<0,05 - 143 131 274 52,2 47,8 100,0 108 Практически четверть пациентов с БСК употребляют алкоголь реже, чем раз в месяц (24,4%), 16,6% - употребляют 1-3 раза в месяц, 6,6% - 1-2 раза в неделю и 5,1% - практически ежедневно. Мужчины пьют алкогольные напитки ежедневно в 4,2 раза чаще, чем женщины, несколько раз в неделю – в 3,6 раз чаще, несколько раз в месяц – 3,8% (таблица 4.43). Таблица 4.43 Распределение больных с БСК по частоте употребления алкоголя (по самоопределению) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Частота употребр На 100 На 100 На 100 ления алкоголя Ранг Ранг Абс. больных Реже, чем раз в месяц 1-3 раза в месяц 1-2 раза в неделю Почти ежедневно Не употребляю Всего больных больных 33,1 1 12,3 2 p<0,05 67 24,4 23,1 9,4 7,5 26,9 100,0 3 4 5 2 - 6,1 2,6 1,8 77,2 100,0 3 4 5 1 - p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 - 44 18 14 131 274 16,1 6,6 5,1 47,8 100,0 Большинство больных с БСК (64,6%) сообщили, что не соблюдают режим питания. Достоверных различий в соблюдении режима питания среди пациентов разных полов не было (таблица 4.44). Таблица 4.44 Распределение ответов пациентов с БСК о соблюдении режима питания (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Соблюдение режима Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 питания Ранг Ранг Абс. больных Да Нет Всего 35,0 65,0 100,0 больных 2 1 - 36,0 64,0 100,0 больных 2 1 - p>0,05 p>0,05 - 97 177 274 35,4 64,6 100,0 При этом большинство пациентов (75,2%) считают необходимым следить за своим весом. Женщины следят за своим весом в 1,4 раза чаще, чем мужчины (таблица 4.45). 109 Таблица 4.45 Распределение мнений пациентов с БСК о необходимости следить за своим весом (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Необходимо следить Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 за своим весом Ранг Ранг Абс. больных Да Нет Всего 63,8 36,2 100,0 Большинство больных больных 1 2 - больных 91,2 8,8 100,0 считают, что 1 2 в их p<0,05 p<0,05 - 206 68 274 повседневной 75,2 24,8 100,0 жизни недостаточный уровень физической активности (62,8%). При чем женщины считают так в 1,4 раза чаще, чем мужчины (таблица 4.46). Таблица 4.46 Распределение мнений пациентов с БСК о достаточности в их повседневной жизни уровня физической активности (нагрузки) (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Достаточность р На 100 На 100 На 100 физической нагрузки Ранг Ранг Абс. больных Достаточная Не достаточная Всего 46,3 53,7 100,0 больных 2 1 - 24,6 75,4 100,0 больных 2 1 - p<0,05 p<0,05 - 102 172 274 37,2 62,8 100,0 Только 10,9% больных БСК сообщили, что регулярно занимаются физической активностью. При этом достоверных различий в занятии физической активностью среди мужчин и женщин не было (таблица 4.47). Таблица 4.47 Распределение ответов пациентов с БСК о занятии целенаправленной физической активностью (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Оба пола, n=274 Занятия физической Мужчины, n=160 Женщины, n=114 р На 100 На 100 На 100 активностью Ранг Ранг Абс. больных Занимаюсь регулярно Редко / не занимаюсь Всего больных больных 11,3 2 10,5 2 p>0,05 30 10,9 88,7 100,0 1 - 89,5 100,0 1 - p>0,05 - 244 274 89,1 100,0 110 Половина пациентов сообщили, что преимущественно проводят свой еженедельный отдых в занятиях домашними делами (53,6%), 36,9% - отдыхают на природе или на свежем воздухе, а 9,5% - практически не отдыхают. При этом мужчины практически не отдыхают в 3 раза чаще, чем женщины (таблица 4.48). Таблица 4.48 Распределение больных с БСК по преимущественному характеру еженедельного отдыха (в выходные и праздничные дни) (на 100 больных соответствующего пола, n=274) Мужчины, n=160 Женщины, n=114 Оба пола, n=274 Характер р На 100 На 100 На 100 еженедельного Ранг Ранг Абс. больных больных больных отдыха Домашние дела 49,4 1 59,6 1 p>0,05 147 53,6 Отдых на свежем 37,5 2 36,0 2 p>0,05 101 36,9 воздухе / на природе Почти не отдыхаю 13,1 3 4,4 3 p<0,05 26 9,5 Всего 100,0 100,0 274 100,0 111 4.3 Качество жизни пациентов с болезнями системы кровообращения трудоспособного возраста Качество общества, жизни входящих населения в него определяется социальных жизненным групп, потенциалом отдельных граждан и соответствием характеристик процессов, средств, условий и результатов их жизнедеятельности социально позитивным потребностям, ценностям и целям. В настоящее время существует ряд опросников (шкал), состоящих из определённого перечня вопросов. Оценка осуществляется по полярным шкалам или каждый ответ выражается в баллах, при этом параметр может отражать какую-либо сторону жизни пациента. В качестве «золотого стандарта» используется опросник «SF-36» (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная Международным Центром Исследования Качества Жизни (МЦИКЖ), г. Санкт-Петербург, 1998 г.). Опросник «SF-36» предполагает дифференцированный подход к оценке составляющих качества жизни в зависимости от пола и возраста. Чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку он выполняет. На данном этапе исследования нами была проведена оценка качества жизни у пациентов трудоспособного возраста с болезнями системы кровообращения. Единицей наблюдения являлся пациент трудоспособного возраста, госпитализированный в стационарное отделение БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» в 20112013 годах. Всего в исследование вошло 374 пациента трудоспособного возраста (мужчины в возрасте 18-59 лет, женщины в возрасте 18-54 года), из них 186 мужчин и 188 женщин. В оценке качества жизни госпитализированных больных использовали опросник «SF-36». Данный опросник включает 8 шкал: общее состояние здоровья (GH); физическое функционирование (PF); ролевое физическое функционирование (RP); ролевое эмоциональное функционирование (RE); интенсивность боли (ВР); социальное функционирование жизнеспособности (VT); психическое здоровье (МН). (SF); уровень 112 Интегральный показатель качества жизни был ниже у мужчин – 398,5 балла, и несколько выше у женщин – 409,8 балла (рис. 4.2). Рис. 4.2. Интегральный показатель качества жизни пациентов с болезнями системы кровообращения По большинству шкал (за исключением физического функционирования) показатели качества жизни госпитализированных больных низкие (таблица 4.49). Таблица 4.49 Показатели качества жизни пациентов трудоспособного возраста, госпитализированных в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» с болезнями системы кровообращения в зависимости от пола, (M+m), баллы Шкала качества жизни / Пол Мужчины, Женщины, n=186 n=188 Общее состояние здоровья (GH) 52,3±3,3 48,8±2,3 Физическое функционирование (PF) 60,0±4,9 61,5±4,2 Ролевое физическое функционирование (RP) 41,6±6,1 53,1±6,4 Ролевое эмоциональное функционирование (RE) 46,4±7,2 46,0±6,5 Социальное функционирование (SF) 37,3±2,3 42,7±2,6 Интенсивность боли (ВР) 52,2±4,5 52,3±4,3 Уровень жизнеспособности (VT) 54,0±3,4 50,6±2,7 Психическое здоровье (МН) 54,3±3,2 54,6±2,6 113 У пациентов обоих полов диагностирован очень низкий показатель качества жизни по шкале «социальное функционирование». Этот показатель свидетельствует о снижении полноценного общения пациентов в семье и в коллективе. Отмечено снижение уровня качества жизни по шкале «жизнеспособность», «общее состояние», «ролевое эмоциональное функционирование», «психическое здоровье». Низкий показатель качества жизни по этим шкалам свидетельствует об утомлении пациентов, снижении их эмоциональное функционирование», жизненной «психическое активности. здоровье» «Ролевое предполагает оценку степени, в которой эмоциональное, психическое состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты рабочего времени, уменьшение объёма работы, снижение её качества и т.п.). Снижение показателей по этим шкалам интерпретируется как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального и психического состояния. У пациентов в возрасте 30-39 лет интегральный показатель был выше – 429,0 балла, низкий интегральный показатель в возрасте 40-49 лет – 386,0. Показатели качества жизни во всех возрастных группах низкие по шкале «общее состояние здоровья», «ролевое эмоциональное функционирование», «социальное функционирование», «жизнеспособность», «психическое здоровье» (таблица 4.50). Снижение по шкале «общее состояние здоровья» и «жизнеспособность» свидетельствует об утомлении и снижении жизненной активности. Снижение по шкале «ролевое эмоциональное функционирование» свидетельствует об ограничении в выполнении повседневной работы, обусловленной ухудшением эмоционального состояния. Низкие показатели «социального функционирования» говорят о снижении социальных контактов и низкие показатели шкалы «психическое здоровье» свидетельствуют о степени невротизации, склонности к депрессиям. 114 Таблица 4.50 Показатели качества жизни пациентов трудоспособного возраста, госпитализированных в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» с болезнями системы кровообращения в зависимости от возраста, (M+m), баллы Шкала качества жизни / Возраст 18-29 лет 30-39 лет 40-49 лет >50 лет Общее состояние здоровья (GH) 55,1±2,3 48,1±1,6 47,0±1,7 47,6±2,2 Физическое функционирование (PF) 84,3±1,5 62,0±2,0 65,5±6,6 60,2±5,2 Ролевое физическое 60,7±4,6 55,6±2,2 61,6±5,1 60,4±3,6 функционирование (RP) Ролевое эмоциональное 33,4±1,9 47,8±7,2 47,2±7,2 45,0±6,1 функционирование (RE) Социальное функционирование (SF) 42,1±5,8 41,4±4,1 42,2±2,2 41,7±1,7 Интенсивность боли (ВР) 41,3±6,1 62,5±3,6 50,9±4,8 51,2±2,3 Уровень жизнеспособности (VT) 48,6±1,7 54,0±3,1 52,5±2,1 49,2±2,1 Психическое здоровье (МН) 53,7±2,3 57,6±2,4 57,1±1,7 53,2±3,3 Интегральный показатель КЖ (GH) 419,2 429,0 386,0 408,5 Следует отметить, что у мужчин интегральные показатели во всех возрастных группах ниже, чем у женщин, лишь в возрастной группе 40-49 лет интегральный показатель у мужчин выше, чем у женщин на 17,6%. Показатели по всем шкалам качества жизни мужчин ниже показателей женщин. У мужчин снижены показатели по шкале КЖ «общее состояние здоровья», «ролевое физическое функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование», «социальное функционирование», «интенсивность боли», «жизнеспособность», «психическое здоровье». Среди пациентов, проживающих в сельской местности, показатели качества жизни по всем шкалам были ниже, чем среди пациентов, проживающих в городах (таблица 4.51). 115 Таблица 4.51 Показатели качества жизни пациентов трудоспособного возраста, госпитализированных в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» с болезнями системы кровообращения в зависимости от места жительства, (M+m), баллы Шкала качества жизни / Пол Сельские Городские жители жители Общее состояние здоровья (GH) 50,6±2,8 56,2±2,3 Физическое функционирование (PF) 60,9±4,6 80,1±2,9 Ролевое физическое функционирование (RP) 47,4±6,3 71,3±5,3 Ролевое эмоциональное функционирование (RE) 46,3±6,9 62,5±5,9 Социальное функционирование (SF) 40,1±2,5 41,1±1,7 Интенсивность боли (ВР) 52,3±4,5 71,9±3,4 Уровень жизнеспособности (VT) 52,3±3,1 62,2±2,8 Психическое здоровье (МН) 54,4±2,9 62,2±2,6 116 ГЛАВА 5 ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ При телемедицинском консультировании пациентов с болезнями системы кровообращения могут применяться различные методы исследования, такие как электрокардиография, эхокардиография (видеопротокол), компьютерная томография (видеопротокол), магнитно-резонансная томография (видеопротокол), ультразвуковая допплерография (видеопротокол), коронарная ангиография (видеопротокол), рентгеновские снимки, лабораторные исследования. Данные вышеперечисленных исследований дают консультанту информацию о полной картине заболевания, помогают в формировании правильного диагноза, в определении дальнейшей тактики лечения, в проведении отбора больных с БСК на оперативное лечение в ведущих региональных и федеральных специализированных центрах. В экономическом аспекте использование дистанционного консультирования пациентов в ведущих областных и федеральных клиниках позволяет существенно снизить затраты пациентов и медицинских учреждений на диагностику, лечение, санитарную авиацию. По данным российских регионов, особенно отдаленных от центра, общие затраты на внедрение и эксплуатацию телемедицинских систем в 2 раза меньше расходов на транспортировку пациентов и доставку специалистов для оказания медицинской помощи. В 2007 году в Бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» был организован Удмуртский республиканский телемедицинский центр (УРТМЦ). В Республике появилась возможность консультировать пациентов со специалистами республиканских учреждений и федеральных центров. Сформирована телемедицинская сеть с 33 функционирующими центрами в республиканских и районных больницах. 117 Телемедицинский центр выполняет специализированную консультативную помощь населению отдаленных районов. Организует качественную предварительную консультативную подготовку пациентов к оперативному лечению в республиканских федеральных центрах. Создана система информационной поддержки принятия управленческих решений руководителями органов и учреждений здравоохранения Удмуртской республики за счет организации системы дистанционного обмена управленческой информацией. Создаются возможности для профессионального телекоммуникационного общения между медицинскими работниками региона, высококвалифицированными государственная медицинская специалистами академия» ГБОУ (ИГМА) и ВПО их «Ижевская коллегами из специализированных медицинских центров России и зарубежья. Удмуртский республиканский телемедицинский центр БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» взаимодействует с различными медицинскими организациями, научноисследовательскими институтами и высшими учебными заведениями: стационаром и поликлиникой Республиканского клинико-диагностического центра, лечебными учреждениями Удмуртской Республики, кафедрой Общественного здоровья и здравоохранения и кафедрой Госпитальной терапии ГБОУ ВПО учреждениями, «ИГМА», Федеральным Федеральными научным лечебно-профилактическими центром трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова, научным центром сердечно-сосудистой хирургии им. Н.А. Бакулева, научно-исследовательским институтом ревматологии РАМН (рис. 5.1). 118 Удмуртский республиканский телемедицинский центр (УРТМЦ) Стационар БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» Поликлиника БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» Республиканские МО Кафедра Общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «ИГМА» Кафедра Госпитальной терапии ГБОУ ВПО «ИГМА» Федеральные МО ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. Н.А. Бакулева НИИ Ревматологии РАМН Рис. 5.1. Взаимодействие Удмуртского республиканского телемедицинского центра с другими учреждениями В Республиканском телемедицинском центре с 2011 по 2013 год проконсультировано 1012 пациента. При этом 62,7% пациентов были проконсультированы в Федеральных центрах, а 37,3% - в республиканском клинико-диагностическом центре. Чаще всего на консультации направлялись пациенты из отдаленных сельских центральных районных больниц (таблица 5.1). 119 Таблица 5.1 Количество телемедицинских консультаций, проведенных на базе Удмуртского республиканского телемедицинского центра в Республиканском клиникодиагностическом центре МЗ УР и Федеральных центрах в 2011-2013гг. Наименование лечебного в РКДЦ в ФЦ Всего учреждения / Количество Абс. % Абс. % Абс. % проведенных консультаций число число число БУЗ УР «Республиканский 180 47,7 301 47,3 481 47,5 клинико-диагностический центр» БУЗ УР «Республиканская детская 10 2,6 45 7,0 55 5,4 клиническая больница» БУЗ УР «Республиканский кожно15 4,0 1 0,1 16 1,6 венерологический диспансер» БУЗ УР «Республиканский 24 6,4 24 2,3 клинический онкологический диспансер» БУЗ УР «Первая Республиканская 135 35,8 1 0,1 136 13,4 клиническая больница» Городские больницы 13 3,5 76 12,1 89 8,7 БУЗ УР «Камбарская ЦРБ» 12 1,9 12 1,2 БУЗ УР «Шарканская ЦРБ» 47 7,4 47 4,6 БУЗ УР «Можгинская ЦРБ» 15 2,4 15 1,5 БУЗ УР «М-Пургинская ЦРБ» 29 4,6 29 3,0 БУЗ УР «Сюмсинская ЦРБ» 20 3,5 20 2,0 БУЗ УР «Як-Бодьинская ЦРБ» 18 2,8 18 1,8 БУЗ УР «Юкаменская ЦРБ» 2 0,3 2 0,2 БУЗ УР «Игринская ЦРБ» 18 2,7 18 1,8 Прочие ЦРБ 50 7,8 50 5,0 Итого 377 100,0 635 100,0 1012 100,0 Консультация пациентов с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающихся по поводу хронического заболевания, имеющих показания для оказания высокотехнологической медицинской помощи, их лечение и наблюдение проводится по утвержденному алгоритму. Алгоритм мониторинга пациентов с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающихся по поводу хронических заболеваний, имеющих показания для оказания высокотехнологической медицинской помощи, включает в себя два основных этапа. 120 На первом этапе, при установлении у гражданина заболевания, требующего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, его медицинскую документацию в установленном порядке направляют в специализированное лечебное учреждение для принятия решения о предоставлении ему высокотехнологичной медицинской помощи. На втором этапе, после проведения диагностики принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациента. В случае если больной нуждается в высокотехнологичном оперативном вмешательстве (лечении), тогда после оперативного вмешательства (лечения) он наблюдается у врача-терапевта, врача общей практики или узкого специалиста по месту жительства, соблюдая все рекомендации и выполняя план реабилитации. В случае, если пациент нуждается в индивидуальной программе наблюдения и лечения, тогда он находится под наблюдением врача-терапевта, врача общей практики или узкого специалиста, кратность определена в федеральных региональных стандартах оказания медицинской помощи (рис. 5.2). Установление диагноза заболевания, требующего оказания ВМП Направление медицинской документации в специализированное лечебное учреждение Принятие решения о предоставлении ВМП Проведение диагностики и Принятие решения по дальнейшей тактике ведения пациента Нуждается в высокотехнологичном медицинском вмешательстве Нуждается в индивидуальной программе наблюдения и лечения Оперативное вмешательство, Наблюдение у врача по месту жительства, выполнение ИПР Наблюдение у врача, в соответствии с Федеральными стандартами ОМП Рис. 5.2. Алгоритм мониторинга пациентов, имеющих показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи 121 В Удмуртской республике начинает осуществляться мониторинг пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи, который является дорогостоящим проектом. Поэтому важно определить, какова будет её надежность и ожидаемая социально-экономическая эффективность. В мире, а также в Российской Федерации накоплен значительный как позитивный, так и негативный опыт создания такого рода систем. При проектировании системы мониторинга и её элементов учитываются ряд важных технических и организационных моментов, обеспечивающих эффективность её функционирования: - адаптация и детализация системных технологий создания проекта и оптимизация процесса разработки на основе выбранного варианта для реализации; - мониторинг непредвиденных эффектов и проблем в ходе реализации проекта; - ревизия выбранной альтернативы, её эффективности и экономической целесообразности в ходе реализации проекта; - постоянная оценка правильности стратегии реализации и выбора самой альтернативы и возможности возникновения новых альтернативных вариантов. Система мониторинга ориентирована на представление данных о пациентах, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи на уровнях медицинских организаций. По данным Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики при направлении больных на оказание высокотехнологичной помощи без использования телемедицинского консультирования около 20% пациентов возвращались без оказания помощи в связи с отказом по различным причинам. Больные, которые были направлены на оказание высокотехнологичной медицинской помощи после соответствующих телемедицинских консультаций через УРТМЦ, в дальнейшем получали данный вид помощи в полном объеме, случаев отказа в помощи не было. Телемедицинские технологии обеспечивают повышение качества медицинской помощи и рассматриваются как перспективные технологии 122 обеспечения медицинскими услугами. Создание телемедицинской системы является одним из важных факторов, способствующих формированию информационной сети здравоохранения Удмуртской Республики с последующей интеграцией в единое пространство России. Алгоритм проведения телемедицинской консультации включает в себя восемь основных этапов: определение показаний для проведения телемедицинской консультации; подготовка заявки, текстовой и графической медицинской документации; пересылка сведений в телемедицинский центр; получение информации и доставка ее консультанту; изучение материалов консультантом; проведение сеанса телемедицинской связи; отправка заключения в лечебное учреждение; составление отчета (рис. 5.3). Алгоритм телемедицинской консультации Этап 1. Определение показаний для проведения телемедицинской консультации Этап 2. Подготовка заявки, текстовой и графической медицинской документации Этап 3. Направление сведений в телемедицинский центр Этап 4. Получение информации и доставка ее консультанту Этап 5. Изучение материалов консультантом Этап 6. Проведение сеанса телемедицинской связи Этап 7. Направление заключения в лечебное учреждение Этап 8. Составление отчета о проведенной телемедицинской консультации Рис. 5.3. Алгоритм проведения телемедицинской консультации 123 Результаты консультации носят рекомендательный характер, как для пациента, так и для его лечащего врача, который, как и больной вправе использовать их по своему усмотрению. В ходе проведения телемедицинской консультации используются следующие документы: «Заявка на проведение телеконсультации» (приложение 2), «Информированное согласие на проведение услуги телемедицины» (приложение 3), «Отчет о проведенной телеконсультации» (приложение 4) и «Письменное согласие пациента на обработку его персональных данных» (приложение 5). Заявка на проведение телеконсультаций пересылается вместе с подготовленными материалами, в нем указывается такая информация, как желаемый консультант, желаемое время проведения консультации, данные о больном, параметры телемедецинской связи и т.п. Подписание информированного согласия на проведение услуги телемедицины подтверждает, что больной ознакомлен с условиями проведения сеанса телемедицинской связи и согласен с их проведением. Документ «Отчет о проведенной телеконсультации» высылается тому лечебному учреждению, для кого проводилась консультация. В нем указывается окончательный диагноз врача-консультанта и предписанные рекомендации. В ходе подготовки материалов на дистанционную консультацию необходимо составить текстовую информацию (выписку из медицинских документов или предоставляется полностью история болезни) и подготовить графические, фото-, видеоматериалы об исследованиях, манипуляциях, процедурах, операциях и другие материалы о состоянии пациента. Большое значение имеет объем информации, чем больше информации получит консультант, тем точнее и эффективнее окажется его заключение. Показания для консультаций с заболеваниями сердечно-сосудистой системы указаны в приложении 6. Положение о порядке и условиях оказания пациентам Удмуртской Республики консультативно-диагностической медицинской помощи посредствам телемедицины представлены в приложении 7. 124 Во многих лечебных учреждениях используют электронные способы ведения медицинской документации, что значительно облегчает подготовку материалов к дистанционным консультациям, для этого необходимо выбрать соответствующие нужные сведения, которые уже представлены в цифровом виде, и направить их консультанту. Подобным образом направляются диагностические изображения, которые получены с помощью цифровых диагностических устройств. В том случае, если медицинская карта стационарного больного не ведется в электронном виде или ведется, но не в достаточном объеме, то для недостающих аналоговых медицинских данных проводится сканирование медицинских документов. Сканирование может осуществляться, как с помощью специально созданной для этих целей сканеров, так и с помощью цифровых фотокамер. В случае необходимости может быть проведена корректировка и сжатие изображения в соответствующем формате. В большинстве случаев, для сканирования мелкого рукописного текста требуется разрешение не менее 150 пикселей на дюйм, для крупного - достаточно 75 пикселей на дюйм при формате вывода «256 оттенков серого» или «черно-белое». Для того чтобы не допустить больших искажений диагностических изображений, сканирование, как правило, необходимо производить с большим разрешением. Полученные в ходе сканирования изображения, чаще всего, сохраняют, используя растровые форматы графики (PSD, TGA, TIFF, BMP, PICT, JPEG). Форматы цифровых изображений PSD, TIFF, BMP, и TGA часто используют для сохранения цифровых диагностических изображений, для которых недопустимы большие искажения. Однако, файлы, сохраненные в этих форматах, имеют большой объем. При использовании формата JPEG осуществляется высокая степень сжатия данных, но при этом происходит потеря качества изображения. Поэтому формат JPEG чаще всего применяют для хранения и передачи диагностических изображений, не требующих большой четкости. Международный стандарт для работы с диагностическими изображениями в медицине - формат DICOM. В настоящее время общепринятым и обязательным 125 для всех сертифицированных диагностических цифровых систем является оснащение их стандартным DICOM-выходом для возможности передачи изображений во внешние сети. При передаче видеоматериалов лучше всего использовать стандартные форматы видеоизображений: Microsoft AVI Files (с расширением *.avi), Quick Time Movie Files (*.mov, *.qt), MPEG Files (*.mpeg, *.mpg, *.mpv, *.dat, *.mp2, *.mpЗ), Animated GIF Files (*.gif), Microsoft Windows Media Files (*.wma, *.wm, *.wmv, *.asf). На основании проведенного исследования, разработаны рекомендации, направленные на улучшение организации региональной высокотехнологичной кардиологической помощи населению: 1. Совершенствование организации работы регионального и первичных сосудистых центров. 2. Внедрение новых эффективных технологий первичной и вторичной профилактики болезней системы кровообращения, широкое использование методов доказательной медицины. 3. Ведение регистра больных с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения. 4. Повышение роли первичного звена здравоохранения в выявлении болезней системы кровообращения, особенно в сельской местности на ранних стадиях. 5. Внедрение среди всех групп населения скрининговых осмотров для раннего выявления болезней системы кровообращения. 6. Создание системы управленческих решений здравоохранения за счет информационной руководителями организации поддержки органов системы и принятия учреждений дистанционного обмена управленческой информацией. 7. Создание условий и возможностей для профессионального телекоммуникационного общения между медицинскими работниками региона, 126 высококвалифицированными специалистами высших учебных заведений и специализированных медицинских центров России и зарубежья. 8. Развитие взаимодействия телемедицинского центра с медицинскими организациями, высшими учебными заведениями и ведущими научно- исследовательскими институтами. 9. Внедрение в работу телемедицинского центра двухэтапного алгоритма мониторинга лечения и наблюдения пациентов с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающихся по поводу хронического заболевания, имеющих показания для оказания высокотехнологической медицинской помощи. На первом этапе, при установлении у гражданина заболевания, требующего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, его медицинская документация направляется в специализированное лечебное учреждение для принятия решения о предоставлении ему высокотехнологичной медицинской помощи. На втором этапе, после проведения диагностики принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациента. В случае если больной нуждается в высокотехнологичном оперативном вмешательстве, после оперативного вмешательства он наблюдается у врача по месту жительства, соблюдая все рекомендации и выполняя план реабилитации. В случае, если пациент нуждается в индивидуальной программе наблюдения и лечения, он находится под наблюдением врача по месту жительства в соответствии с федеральными / региональными стандартами оказания медицинской помощи. 10. Внедрение алгоритма определение в работу телемедицинского проведения показаний телемедицинской для проведения центра восьмиэтапного консультации, включающего: телемедицинской консультации; подготовку заявки, текстовой и графической медицинской документации; направление сведений в телемедицинский центр; получение информации и доставка ее консультанту; изучение материалов консультантом; проведение сеанса телемедицинской связи; отправка заключения в лечебное учреждение и составление комплексного отчета по телемедицинской консультации. 127 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе проведенного исследования получены данные о заболеваемости и смертности городского и сельского населения Удмуртской Республики от болезней системы заболеваемости и кровообращения, смертности от прогнозные различных значения видов показателей сердечно-сосудистой патологии. Получены сведения о видах высокотехнологичной кардиологической помощи, оказываемой населению региона, об организации телемедицинского консультирования пациентам с болезнями системы кровообращения. Изучены клинико-социальные характеристики пациентов с болезнями системы кровообращения, направленных на проведение телемедицинской консультации, проведена оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистой патологией трудоспособного возраста. На основании этого разработаны рекомендации, направленные на улучшение организации высокотехнологичной кардиологической помощи населению региона. В 2013 году, по сравнению с 2004 годом, уровень общей заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики вырос на 10,8%, и был на 15,7% выше среди сельского населения, чем среди городского. За исследуемый период времени общая заболеваемость хроническими ревматическими болезнями сердца, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, цереброваскулярными болезнями была выше среди жителей села, чем среди горожан. В 2013 году, по сравнению с 2004 годом, уровень первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения республики вырос на 13,2%. За последние 10 лет показатели первичной заболеваемости практически всеми нозологическими формами БСК были выше среди сельского, чем среди городского населения, за исключением повторного инфаркта миокарда. 128 Среди населения города Ижевска показатели диспансерного наблюдения по БСК за последние 10 лет превышали таковые среди жителей других городов республики. За период с 2004 года по 2013 год среди взрослого населения Удмуртской Республики доля болезней системы кровообращения в структуре диспансерного наблюдения составила от 20,2% до 23,8%, в структуре общей заболеваемости – от 14,6% до 16,5%, в структуре первичной заболеваемости – от 3,1% до 4,2%. В 2013 году, как и в 2009 году, в нозологической структуре общей заболеваемости БСК первое ранговое место занимают болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (40,21% и 37,43% соответственно), на втором месте – цереброваскулярные болезни (21,83% и 20,24%), на третьем – ишемические болезни сердца (18,42% и 19,36%). В структуре общей заболеваемости БСК в 2013 году, по сравнению с 2009 годом, произошло увеличение доли болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (на 2,8%) и цереброваскулярных заболеваний (на 1,6%), в структуре первичной заболеваемости - доли ишемических болезней сердца (на 9,1%), в структуре диспансерного наблюдения - доли болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (на 5,5%). В целом по болезням системы кровообращения, в 2013 году по сравнению с 2004 годом, произошло снижение уровня госпитализации среди взрослого населения республики на 23,4%. Наибольшее снижение уровней госпитализации произошло по болезням, характеризующимся повышенным кровяным давлением (на 41,7%), хроническим ревматическим болезням сердца (на 38,8%) и цереброваскулярным заболеваниям (на 21,9%). Среди взрослого населения Удмуртской Республики в 2013 году, по сравнению с 2004 годом, в целом по болезням системы кровообращения произошло снижение средней длительности лечения больного в стационаре на 3,2 койко-дня. В наибольшей степени снизилась длительность лечения пациентов с диагнозом острого и повторного инфаркта миокарда (на 5,5 койко-дней), с 129 цереброваскулярной патологией (на 3,8 койко-дней) и с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением (на 3,7 койко-дней). За период с 2004 год по 2013 год в республике выросла доля пациентов с болезнями системы кровообращения, пролеченных в условиях дневного стационара к числу больных с БСК, пролеченных в стационарных условиях – с 16,2% в 2004 году до 39,1% в 2013 году или в 2,4 раза. В 2013 году, по сравнению с 2004 годом, число случаев временной утраты трудоспособности по болезням системы кровообращения среди работающего населения снизилось с 5,2 до 3,3 случаев на 100 работающих в год, как и число дней ВУТ - с 87,9 дней в год на 100 работающих в 2004 году – до 53,3 дней – в 2013 году. В период с 2004 года по 2013 год в Удмуртской Республике, так же как и в среднем по Российской Федерации, отмечается снижение уровней смертности от болезней системы кровообращения. При этом за весь исследуемый период уровень смертности от БСК среди населения Удмуртской Республики был в среднем в 1,2 раза ниже, чем в среднем по Российской Федерации. Уровень смертности от болезней системы кровообращения среди женского и мужского населения республики, как и среди городского и сельского населения, в последние десять лет (с 2004г. по 2013г.) различался незначительно. За период с 2004 года по 2013 год среди взрослого населения Удмуртской Республики отмечался рост показателя больничной летальности при болезнях системы кровообращения (с 2,1 до 3,5 на 100 выбывших из стационара). В 2013 году, по сравнению с 2004 годом, больничная летальность при хронической ишемической болезни сердца выросла в 4,8 раз, при цереброваскулярных заболеваниях – в 1,9 раз, при хронических ревматических болезнях сердца - в 1,8 раз, при ишемических болезнях сердца – в 1,5 раза, при остром и повторном инфаркте миокарда – в 1,2 раза. При прогнозировании динамики уровней заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Удмуртской Республики до 2018 года выявлена тенденция к росту показателей общей заболеваемости в 130 среднем на 1,8% ежегодно, а первичной – на 2,4% ежегодно. По отдельным нозологическим формам БСК, отмечается тенденция к росту уровней общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением (в среднем на 2,7% ежегодно), ишемическими болезнями сердца (на 1,7%) и цереброваскулярными заболеваниями (на 1,1%), а первичной заболеваемости - цереброваскулярными болезнями (в среднем на 5,4% ежегодно), ишемическими болезнями сердца (на 5,3%) и стенокардией (на 4,6%). При прогнозировании динамики уровней смертности от болезней системы кровообращения населения Удмуртской Республики до 2018 года выявлена тенденция к снижению показателей в среднем на 2,2% ежегодно, среди мужчин – на 2,1%, среди женщин – на 2,0%. В Бюджетном учреждении здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР») в последние десять лет выполняется более 95% всех операций на сердце в республике и 28% 30% всех операций на сосудах. За период с 2005г. по 2013г. в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» отмечался рост числа операций на сердце – с 457 до 1044 операций или на 128,4%. Набольший рост числа операций на сердце в 2013 году по сравнению с 2005 годом произошел среди операций по нарушению ритма сердца (на 365 операций), по поводу ишемической болезни сердца (на 200), по имплантации кардиостимулятора (на 175) и ангиопластике коронарных артерий (на 136 операции). В 2013 году, по сравнению с 2009 годом, в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» с применением высокотехнологичной медицинской помощи было проведено большее число операций по ангиопластике коронарных артерий (в 2,9 раза), по поводу ишемической болезни сердца (в 2,3 раза), по аортокоронарному шунтированию (в 1,6 раз) и по поводу коррекций приобретенных пороков клапанов сердца (в 1,3 раза). 131 В 2013 году в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» с применением ВМП было выполнено 57,5% всех операций на сердце, что на 7,5% меньше, чем в 2012 году и на 18,9% меньше, чем в 2011 году. За период с 2011 года по 2013 год число пациентов, получивших высокотехнологичную кардиохирургическую медицинскую помощь по «квотам» в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» составило более тысячи человек (1015 пациентов). При этом в 2011 году данный вид помощи получили 120 человек, а в 2012 году и 2013 году – более чем в 3 раза больше (475 и 420 пациентов соответственно). Большинству пациентов за данный период времени (2011-2013гг.) была проведена эндоваскулярная хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора и хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий. Число больных получивших данные виды ВМП ежегодно превышало 20%. Среди пациентов, получивших кардиохирургическое лечение с применением ВМП по «квотам» в БУЗ УР «РКДЦ МЗ» в 2011-2013 годах, мужчины (63,5%) преобладали над женщинами (36,5%) в 1,7 раз (p<0,01). Среди мужчин чаще, чем среди женщин, встречались такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца со стенозированием 1-3-х коронарных артерий (в 1,9 раз, p<0,01), ИБС со значительным проксимальным стенозированием главного ствола левой коронарной артерии (в 4,6 раз, p<0,01), врожденные и приобретенные заболевания аорты и магистральных артерий (в 2,9 раз, p<0,01) и соответственно чаще были выполнены такие кардиохирургические вмешательства, как коронарная реваскуляризация миокарда с ангиопластикой и шунтированием, коронарная реваскуляризация миокарда с аортокоронарным шунтированием и хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий. При этом среди женщин, чаще, чем среди мужчин, встречались такие заболевания, как пароксизмальные нарушения ритма и проводимости (в 2,6 раз, p<0,01), поражения клапанного аппарата сердца (в 1,8 раз, p<0,05), врожденные пороки сердца и соединений магистральных сосудов (в 3,5 раз, p<0,01) и 132 соответственно чаще выполнялись такие операции, как эндоваскулярная хирургическая коррекция нарушений кардиовертера-дефибриллятора, ритма хирургическое сердца и без имплантации эндоваскулярное лечение пороков сердца и радикальная и гемодинамическая коррекция пороков сердца и соединений магистральных сосудов. Среди пациентов, получивших кардиохирургическое лечение с применением ВМП в 2011-2013 годах, жители города (70,3%) преобладали над жителями села (29,7%) в 2,4 раза (p<0,01). Среди городских жителей, по сравнению с сельскими, чаще встречался диагноз ишемической болезни сердца со стенозированием 1-3-х коронарных артерий (в 1,5 раза, p<0,05), и реже поражения клапанного аппарата сердца (в 1,7 раз, p<0,05). Среди 274 пациентов, направленных на проведение телемедицинской консультации в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» в 2011-2013 годах, мужчины (58,4%) преобладали над женщинами (41,6%) в 1,4 раза (p<0,05; t=3,9). Средний возраст пациентов составил 47,6±3,2 года. Большинство пациентов (83,8% мужчин и 78,1% женщин) проживали в городах Удмуртской республики. Среди пациентов с БСК наиболее часто встречались рабочие (62,8%), треть составили служащие (32,1%). Практически пятая часть больных БСК (19,7%) имели 2 группу инвалидности, 17,2% - 3 группу и 3,6% - 1 группу. Среди пациентов преобладал диагноз ишемической болезни сердца (57,5% мужчин и 54,4% женщин). У пятой части больных были нарушения сердечного ритма (21,2%), у 16,4% - артериальная гипертония, у 2,2% - врожденный либо приобретенный порок сердца. Более 2/3 больных имели отягощенную наследственность по болезням системы кровообращения со стороны родителей. У 43,4% пациентов в анамнезе был острый инфаркт миокарда (у 40,0% мужчин и 48,2% женщин). Из сопутствующей патологии у пациентов наиболее часто (57,5% мужчин и 51,8% женщин) встречались другие (кроме основного заболевания) болезни системы кровообращения. 133 Среди всех пациентов с БСК – 27,0% перенесли оперативные вмешательства на сердечно-сосудистой системе: 15,0% - аортокоронарное шунтирование, 6,2% - чрескожное коронарное вмешательство, 2,9% - имплантацию электрокардиостимулятора и 2,9% - радиочастотную абляцию сердца. Большинство пациентов с БСК были направлены на консультацию в телемедицинский центр после лечения в стационаре (44,2%), 26,3% - получили направление в поликлинике по месту медицинского обслуживания, 18,6% направлены из центральных районных больниц, а 10,9% - обратились самостоятельно. Наиболее часто запрашиваемым специалистом для проведения телемедицинской консультации среди пациентов обоих полов был кардиохирург (44,4% мужчин и 46,5% женщин), аритмолог (25,9% всех больных) и кардиолог (18,6% всех больных). Наиболее часто целью проведения телемедицинской консультации у пациентов была госпитализация на оперативное лечение (63,1% мужчин и 56,2% женщин), на втором месте – определение тактики ведения случая (18,6% всех больных), на третьем – госпитализация на консервативное лечение (13,9%), и на четвертом – уточнение диагноза (7,3%). Большинство пациентов (84,3%) были проконсультированы в федеральных центрах, а 15,7% - в региональном центре Удмуртской Республики. В большинстве случаев (59,9%) результатом телемедицинской консультации у больных БСК был вызов на оперативное лечение, пятой части пациентов (20,4%) – были даны рекомендации по тактике ведения и лечения, 15% - получили вызов на госпитализацию, а 4,7% - рекомендовано дообследование и повторная консультация. Большинство пациентов (55,6% мужчин и 64% женщин) сообщили, что у них отсутствовала финансовая возможность для поездки на очную консультацию в другой город. Практически пятая часть всех пациентов сообщили о наличии на работе профессиональных вредностей, ведущих к развитию болезней системы кровообращения (18,6%). Число курящих мужчин составило 52,5%, что в 4 раза 134 больше, чем среди женщин. Практически треть пациентов с БСК (27,7%) сообщили, что имеют стаж курения более 16 лет. Большинство пациентов сообщили, что употребляют алкоголь (52,2%). При этом мужчины, по сравнению с женщинами, потребляют алкоголь в 3,2 раза чаще. Большинство больных с БСК (64,6%) сообщили, что не соблюдают режим питания и какую-либо диету. Большинство пациентов считают, что в их повседневной жизни недостаточный уровень физической активности (62,8%). Среди 374 пациентов трудоспособного возраста с болезнями системы кровообращения, госпитализированных в стационарные отделения БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» в 2011-2013 годах, интегральный показатель качества жизни у мужчин (398,5 баллов) был ниже, чем у женщин (409,8 баллов). По большинству шкал показатели качества жизни у больных БСК были низкими. У пациентов обоих полов диагностирован очень низкий показатель качества жизни по шкале «социальное функционирование», что свидетельствует о снижении полноценного общения пациентов в семье и в коллективе. Низкие значения уровня качества жизни у пациентов зафиксированы по шкале «жизнеспособность», «общее состояние», «ролевое эмоциональное функционирование», «психическое здоровье», что свидетельствует о нарушении эмоционального и психического состояния, высокой степени невротизации и склонности к депрессиям. У пациентов в возрасте 30-39 лет интегральный показатель качества жизни (429,0 баллов) был выше, чем среди пациентов в возрасте 40-49 лет (386 баллов). Интегральные показатели качества жизни по всем шкалам среди мужчин были ниже, чем среди женщин. Среди пациентов, проживающих в сельской местности, показатели качества жизни по всем шкалам были ниже, чем среди пациентов, проживающих в городах. В 2007 году на базе БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр Минздрава Удмуртии» телемедицинский центр. В был открыт Удмуртский республиканский Удмуртской Республике сформирована 135 телемедицинская сеть с 33 функционирующими центрами в республиканских и центральных районных больницах. В Республиканском телемедицинском центре с 2011 по 2013 годы проконсультировано 1012 проконсультированы в пациента. Федеральных При этом центрах, 62,7% а пациентов 37,3% - в были БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр Минздрава Удмуртии». Чаще всего на консультации направлялись пациенты из отдаленных сельских центральных районных больниц. Больные, которые были направлены на оказание высокотехнологичной медицинской помощи после соответствующих телемедицинских консультаций через Удмуртский республиканский телемедицинский центр, в дальнейшем получали данный вид помощи в полном объеме. Рекомендации, направленные на улучшение организации региональной высокотехнологичной кардиологической помощи населению, включают: - совершенствование организации работы региональных и первичных сосудистых центров; - внедрение новых эффективных технологий первичной и вторичной профилактики болезней системы кровообращения, широкое использование методов доказательной медицины; - ведение регистра больных с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения; - повышение роли первичного звена здравоохранения в выявлении болезней системы кровообращения, особенно в сельской местности, на ранних стадиях; - внедрение среди всех групп населения скрининговых осмотров для раннего выявления болезней системы кровообращения; - создание системы информационной поддержки принятия управленческих решений руководителями органов и учреждений здравоохранения за счет организации системы дистанционного обмена управленческой информацией; - создание условий и возможностей для профессионального телекоммуникационного общения между медицинскими работниками региона, 136 высококвалифицированными специалистами высших учебных заведений и специализированных медицинских центров России и зарубежья; - развитие взаимодействия организациями, высшими телемедицинского учебными центра заведениями и с медицинскими ведущими научно- исследовательскими институтами; - внедрение в работу телемедицинского центра алгоритма мониторинга лечения и наблюдения пациентов, имеющих показания для оказания алгоритма проведения высокотехнологической медицинской помощи; - внедрение в работу телемедицинского телемедицинской консультации. центра 137 ВЫВОДЫ 1.Общая заболеваемость БСК среди взрослого населения УР за период 20042013 гг. выросла на 10,8%, первичная – на 13,2%. В структуре общей заболеваемости БСК в 2009-2013 гг. преобладают болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, цереброваскулярные заболевания и ишемические болезни сердца. Среди взрослого населения УР в 2004-2013 гг. по БСК отмечается снижение уровня госпитализации (на 23,4%), средней длительности лечения больного в стационаре (на 3,2 койко-дня) и рост летальности (с 2,1 до 3,5 на 100 выбывших из стационара). 2.Прогнозирование заболеваемости и смертности от БСК до 2018 года среди взрослого населения УР показало тенденцию к росту общей (в среднем на 1,8% ежегодно), первичной (на 2,4%) заболеваемости и снижению уровня смертности (на 2,2%). 3. В БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» за период 2009-2013 гг. отмечается рост числа операций на сердце с применением ВМП: ангиопластика коронарных артерий (в 2,9 раз), аортокоронарное шунтирование (в 1,6 раз), коррекция приобретенных пороков клапанов сердца (в 1,3 раза). Число пациентов, получивших кардиохирургическую ВМП с 2011 по 2013гг. увеличилось в 3,5 раза. С применением ВМП наиболее часто выполняются эндоваскулярная хирургическая коррекция нарушений ритма сердца и заболеваний магистральных артерий. 4. Пациенты, направленные на проведение телемедицинской консультации в 2011-2013 гг., находятся в возрасте 47,6±3,2 лет, большинство из них проживают в городе (81,4%), имеют среднее и среднее специальное образование (62,4%), являются рабочими (62,8%), инвалидами по БСК (40,5%), имеют диагноз ишемической болезни сердца (56,2%), отягощенную наследственность по БСК (67,2%), острый инфаркт миокарда в анамнезе (43,4%), направляются на первичную (96%), плановую (97,1%) ТМК в Федеральный центр (84,3%) к кардиохирургу (45,3%) после стационарного лечения (44,2%) с целью 138 госпитализации на оперативное лечение (60,2%) и не имеют личных финансовых средств на поездку в другой город для проведения очной ТМК (59,1%). Среди факторов риска неинфекционных заболеваний у больных с БСК преобладают гиподинамия (89,1%), нерегулярное и несбалансированное питание (64,6%), курение табака (36,1%) и употребление алкоголя (чаще раза в месяц) (27,8%). У пациентов с БСК трудоспособного возраста отмечается низкий интегральный показатель качества жизни, особенно у мужчин и жителей сельской местности. 5.На основании кардиохирургической комплексного медицинской исследования помощи и организации телемедицинского консультирования пациентов с болезнями системы кровообращения разработана система информационной поддержки принятия управленческих решений руководителями органов и учреждений здравоохранения, двухэтапный алгоритм мониторинга лечения и наблюдения пациентов, имеющих показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, проведения телемедицинской консультации. и восьмиэтапный алгоритм 139 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абиев, А.К. Анализ обращений для проведения телемедицинских консультаций / А. К. Абиев // Бюл. Науч.-исслед. ин-та соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н. А. Семашко. 2003. - Вып. 3. - С. 96-101. 2. Александров, А.Б. Информационно-аналитическая система мониторинга здоровья, оценки адаптационного потенциала и риска развития артериальной гипертензии у студентов вуза: автореф. дисс. … канд. мед. наук / А.Б. Александров. – Екатеринбург, 2008. – 23с. 3. Александров, В.Л. Организация единого информационного пространства и телекоммуникационных сетей / В.Л. Александров // Экономика здравоохранения. – 2002. - № 4. – С. 29-30. 4. Александров, В.Л. Перспективы внедрения телемедицины в здравоохранение Республики Саха (Якутия) / В.Л. Александров // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н.Н. Семашко. – 2002. – Вып. 3. – С. 118-121. 5. Алиджанова, Х.Г. Старение, возрастзависимые болезни и некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста / Х.Г. Алиджанова // Клиническая медицина. – 2011. - Т. 89, № 3. - С. 2127. 6. Арзамасцева, Г.И. Исследование и анализ эффективности высокоинформативных методов диагностики больных с сердечно-сосудистой патологией / Г.И. Арзамасцева, Е.Я. Гафанович. – Воронеж: Научная книга, 2010. – 191 с. 7. Баевский, P.M. Оценка адаптационных возможностей и риск развития заболеваний / Баевский P.M., Берсенева А.П. – М., 1997. – С.48-52. 8. Баженов, А.С. Спутниковая система телемедицинского контроля / А.С. Баженов, С.В. Тирских, Е.К. Гуманенко и др. // Телемедицина и проблемы передачи изображений: Тез. докл. 3-го ежегод. Московского междунар. симп. по телемедицине, Москва, 14-15 дек. 2000 г. – М., 2000. – С.12-13. 140 9. Баклов, В.П. Основы биотелеметрии / В.П. Баклов. – М.: Радио и связь, 2001. – 361с. 10. Белостоцкий, А.В. Основные направления обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощь / А.В. Белостоцкий // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2011. - № 2. - С. 2527. 11. Белостоцкий, А.В. Опыт становления центра высокотехнологичной медицинской помощи / А.В. Белостоцкий // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2010. - № 6. - С. 34-37. 12. Беляков, В.К. Научное обоснование развития концепции информологии (телемедицины) как нового принципа совершенствования здравоохранения регионов России : автореф. дисс. … д-ра мед. наук / В. К. Беляков. М., 2006. - 41с. 13. Беляков, В.К. Телемедицина как современная технология развития медицинской помощи и улучшения качества / В.К. Беляков // Человек и лекарство: VII Всерос. нац. конгресс, I междунар. симп. – М., 2001. – С. 58-63. 14. Бодров, В.А. Информационный стресс: Учебное пособие для вузов / В.А. Бодров. - М: ПЕР СЭ – 2000. – 352с. 15. Бокерия, Л.А. Интеллектуальное обеспечение кардиохирургии / Л.А. Бокерия, В. А. Лищук // Клиника, физиология кровообращения. - 2005. - № 4. - С. 5-13. 16. Бокерия, Л.А. Опыт и перспективы использования медицинских видеоконференций в кардиохирургии / Л.А. Бокерия, Ю.М. Бузиашвили, В.Л. Столяр // Анналы хирургии. – 1998. - № 1. – С. 30-34. 17. Бокерия, Л.А. Телеобучение и телемедицинские консультации как средства снижения затрат в сердечно-сосудистой хирургии / Л.А. Бокерия, В.Л. Столяр, И.Н. Ступакова // Экономика здравоохранения. – 2002. - № 1. – С. 32-35. 18. Буравков, С.В. Основы телемедицины / С.В. Буравков, А.И. Григорьев. – М.: Слово, 2001. – 108с. 19. Бухарин, В.А. Перспективы дистанционного консультирования больных с приобретенными пороками сердца с помощью экспертных систем / В.А. 141 Бухарин // Высокие технологии в медицине: Тез. докл. I междунар. электронной науч. конф. – Донецк, 1999. – С. 29-30. 20. Бухтияров, И.В. Перспективы совершенствования и развития технических средств медицинского назначения армий ведущих зарубежных стран / И.В. Бухтияров // Военно-медицинский журнал. – 2010. - Т. 331. - № 12. - С. 3641. 21. Владзимирский, А.В. Критерии оценки эффективности телемедицинской консультации / А.В. Владзимирский // Врач и информационные технологии. 2007. - № 1. - С. 34-38. 22. Владзимирский, A.B. Опыт использования телеконсультирования в клинической практике / А.В. Владзимирский // Врач и информационные технологии. - 2004. - № 3.-С. 54-59. 23. Владзимирский, А.В. Экономические аспекты использования телемедицины в практическом здравоохранении Украины / А.В. Владзимирский // Травма. – 2001. - № 2. – С.185-192. 24. Воробьев, Е.И. Медицинская кибернетика / Воробьев Е.И., Китов А.И. – Москва: Радио и связь, 1983. – 240с. 25. Вялков, А.И. Государственная политика в области информатизации здравоохранения в РФ / А. И. Вялков, Р. А. Хальфин // Главврач. 2008. - № 4. - С. 19-33. 26. Вялков, Л.И. Телемедицина: варианты решения некоторых проблем / Л.И. Вялков, К.В. Лядов // Новые медицинские технологии: Сб. междунар. ассамблеи. – 1999. – С.78-79. 27. Габуева, Л.А. Экономическое обоснование инвестиций в развитии телемедицины в Республике Бурятия / Л.А. Габуева, Б.С. Бураев // Глав. врач. – 2001. - № 5. – С. 81-85. 28. Герасименко, И.Н. Телемедицинские технологии как организационный и методический фактор предупреждения ошибочных действий медицинских специалистов / И. Н. Герасименко // Здравоохранение Рос. Федерации. 2007. - № 6. - С. 34-36. 142 29. Герасименко, И.Н. Технологии телемедицинских консультаций и некоторые подходы к экономической оценке эффективности использования сети / И.Н. Герасименко // Экономика здравоохранения. – 2008. - №2. – С.28-31. 30. Глухова, Г.А. Комплексная оценка высокотехнологичной медицинской помощи и пути ее совершенствования (на примере ФГУ «НМХЦ им Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России»): автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.02.03, 14.02.05 / Г.А. Глухова. – Москва, 2011. – 28с. 31. Гринина, О.В. Комплексные социально-гигиенические исследования студенческой семьи / О.В. Гринина, М.И. Паначина, Д.И. Кича // Сов. здравоохранение. – 1987. – № 9. – С. 22-26. 32. Гринина, О.В. Программно-методические основы комплексных социально-гигиенических исследований различных групп населения / О.В. Гринина, Д.И. Кича // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. – М., 1999. – №4. – С. 17-20. 33. Гришина, Н.К. Отношение врачей территориальных ЛПУ к деятельности центра высокотехнологичной медицинской помощи / Н.К. Гришина // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2010. - Вып. 5. - С. 52-55. 34. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. – Л.: Медицина, 1978. – 290с. 35. Гублер, Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин. – Л.: Медицина, 1973. – 141с. 36. Гуляев, В.А. Медицинские аспекты создания программно-технического комплекса «телемедицина» / В.А. Гуляев, А.И. Григорьев, Н.В. Устюхин // Воен.мед. журн. – 2002. - № 1. – С. 4-7. 37. Дзизинский, А.А. Экономическая оценка эффективности телемедицинского проекта в регионе при оказании кардиохирургической помощи детям / А.А. Дзизинский, Д.В. Пивень, Т.В. Бойко // Экономика здравоохранения. – 2003. – № 7. – С. 18-21. 143 38. Довгалевский, Я.П. Телемедицинские технологии для проведения догоспитальной тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда, ее клиническая эффективность и оценка реперфузии неинвазивными методами: автореф. дисс. … доктора мед. наук / А.П. Довгалевский. – 2010, 36с. 39. Доскин, В.А. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния / В.А. Доскин, Н.А. Лаврентьева, М.Н. Мирошников и др. // Вопросы психологии. – 1973. – № 6. – С. 141. 40. Дроздов, Д.В. Опыт внедрения телемедицинской электрокардиографической системы в областной многопрофильной клинической больнице / Д.В. Дроздов, Е.О. Обухова, И.О. Орлов и др. // Клинич. медицина. – 2002. - № 5. – С. 62-66. 41. Ендриховский, В.Е. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине / В.Е. Ендриховский. – М.: Медицина, 1980. – 180с. 42. Зайцев, Р.М. Телемедицина для сельских районов Нижегородской области / Р.М. Зайцев, В.М. Леванов, Д.В. Сергеев // Мед. обозреватель. – 2002. № 2. – С. 4-7. 43. Зарубина, Т.В. Медико-технологические системы: проблемы разработки и внедрения / Т.В. Зарубина // Проблемы информатизации здравоохранения. Под ред. С.А. Гаспаряна, В.К. Гасникова, В.Н. Ярыгина. – М. – 2005. – С. 112-120. 44. Захарова, В.П. Миксомы сердца / В.П. Захарова. - М.: Книга плюс, 2003. – 142 с. 45. Зволинская, Е.Ю. Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста / Е.Ю. Зволинская // Кардиология. – 2010. Т. 50. - № 8. - C. 37-47. 46. Ибрагимов, И.М. Информационные технологии и средства дистанционного обучения / И.М. Ибрагимов. - М., 2005.- 325с. 47. Ивахненко, Л.И. Психоэмоциональный статус и качество жизни у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 19.00.04, 14.01.04 / Л.И. Ивахненко. – Москва, 2012. – 26с. 144 48. Идилов, И.И. Менеджмент в здравоохранении: региональные особенности, системные интеграции, инновационные решения / И.И. Идилов, А.И. Сагов, Т.М. Исаев. - М.: Дашков и К̊ – 2013.- 382 с. 49. Информационные технологии в системе управления здравоохранением Российской Федерации: Учебное пособие / Под ред. докт. мед. наук, проф., акад. РАМН А.И. Вялкова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006 – 128с. 50. Казаков, В.Н. Телемедицина / В.Н. Казаков, В.Г. Климовицкий, А.В. Владзимирский. – Донецк: ООО Норд, 2002. – 100с. 51. Казанцев, В.С. Информационно-аналитическая система для оценки медицинской и экономической эффективности деятельности лечебно- профилактических учреждений и их структурных подразделений / В.С. Казанцев, С.А. Никифоров, И.А. Шутова, А.А. Карлов // В сб.: Новые технологии в современном здравоохранении. – М, 2007. – С. 124-128. 52. Казин, Э.М. Комплексный подход к оценке функциональных состояний человека. Сообщение I. Методология диагностики функциональных состояний человека / Э.М. Казин, Е.Н. Анисова, А.Р. Галеев и др. // Физиология человека. – 2001. – Т.26. - №2. – С. 112-121. 53. Калакутский, Л.И. Аппаратно-программные средства компьютерной сети кардиологических телеконсультаций / Л.И. Калакутский, Е.А. Симановский, В.П. Лебедев, В.П. Тявкин // Телемедицина-98: Тез. докл. Междунар. симп., 25 апр. – 2 мая 1998г. – М., 1998. – С. 42-43. 54. Камаев, И.А. Телемедицина: клинические, организационные, правовые, технологические, экономические аспекты: Учеб.-метод. пособие / И.А. Камаев, В.М. Леванов, Д.В. Сергеев. – Н. Новгород: Изд-во Нижегор. гос. мед. акад., 2001. – 96с. 55. Карамова, специализированной И.М. помощи Совершенствование пациентам с системы хронической оказания сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан: автореф. дисс. … докт. мед. наук / И.М. Карамова. - 2010., 32с. 145 56. Карпенко, О.А. Лечение больных пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией / О.А. Карпенко // Врач. – 2010. - № 9. - С. 65-68. 57. Кириллин, И.П. Взгляд на телемедицину из района / И.П. Кириллин // Мед. обозреватель. – 2002. - № 6. – С. 6. 58. Клейн, С.В. Оценка риска возникновения сердечно-сосудистой патологии при воздействии аэрогенного и водного факторов среды обитания для задач социально-гигиенического мониторинга (на примере г. Перми) / С.В. Клейн // Пермский медицинский журнал. – 2010. - Т. 27. - № 1. - С. 94-100. 59. Климовицкий, В.Г. Чрескостный остеосинтез в телемедицинском консультировании / В.Г. Климовицкий, А.В. Владзимерский // Мед. визуализация. – 2002. - № 3. – С. 138-143. 60. Кобринский, Б.А. Практика российской телемедицины / Б.А. Кобринский // Здравоохранение. – 2002. - № 8. – С. 165. 61. Кобринский, Б.А. Телемедицина в системе практического здравоохранения / Б.А. Кобринский. – М.: Междунар. центр финансовоэкономического развития, 2002. – 175с. 62. Концепция развития телемедицинских технологий в Приволжском Федеральном округе / Нижегор. мед. журн. // – 2003. - № 1. – С. 14-18. 63. Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации / Вопр. Экономики и упр. для руководителей здравоохранения. – 2002. - № 1. – С. 63-68. 64. Копина, О.С. Показатели психосоциального стресса при стенокардии и артериальной гипертонии / О.С. Копина, Е.А. Суслова, Е.В. Заикин // Матер. Всесоюз. симпоз. «Многофакторная профилактика ИБС». – Томск. – 1989. – С. 76. 65. Корнева, Ю.С. Кардиологическая патология в структуре смертности в больнице скорой медицинской помощи / Ю.С. Корнева // Саратовский научномедицинский журнал. – 2010. - Т. 6. - № 2. - С. 279-282. 66. Кудрина, В.Г. Телемедицина как технология обеспечения права человека на здоровье / В.Г. Кудрина, М.Х. Николаев, И.С. Шурандина // Глав. врач. – 2003. - № 4. – С.51-56. 146 67. Леванов, В.М. Информационно-телекоммуникационные технологии в кардиологии / В.М. Леванов. – Ниж. Новгород: НижГМА. - 2014. – 158 с. 68. Леванов, В.М. Нижегородской телемедицине – пять лет / В.М. Леванов // Мед. обозреватель. – 2002. - № 16. – С. 8-9. 69. Леванов, В.М. Опыт проведения телемедицинских консультаций кардиологических больных в региональных и федеральных учреждениях здравоохранения / В.М. Леванов, Д.В. Сергеев, Е.О. Обухова // Актуальные вопросы внутренней патологии: Сб. науч. работ. – Н. Новгород. - 2001. – С. 207209. 70. Леванов, В.М. Применение телемедицинских технологий в диспансерном наблюдении пациентов с нарушениями сердечного ритма / В.М. Леванов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2013. - № 1-2. - С. 3032. 71. Леванов, В.М. Телемедицина российских регионов / В.М. Леванов // Мед. обозреватель. – 2002. - № 12. – С. 8-10. 72. Леванов, В.М. Формирование телемедицинской системы Приволжского федерального округа: обоснование целесообразности / В.М. Леванов // Нижегор. мед. журн. – 2001. - № 1. Спец. вып. «Здравоохранение Приволжского федерального округа». – С. 131-137. 73. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / Учебник. – М.: Геотар-Медиа. – 2007. – 512 с. 74. Лисицын, Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни / Ю.П. Лисицын // Здравоохранение РФ. – 1998. – № 4. – С. 49-52. 75. Лисицын, Ю.П. Санология, валеология, образ жизни – стратегия профилактики / Ю.П.Лисицын // Экономика здравоохранения. – М., 2008. – № 2. С. 32-36. 76. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для ВУЗов / Ю.П.Лисицын, Н.В.Полунина. – М.: Медицина, 2002. – 416с. 77. Лисицын, Ю.П. «Модус» здоровья россиян / Ю.П.Лисицын // Экономика здравоохранения. – 2001. – № 2. – С. 32-37. 147 78. Лисицын, Ю.П. О концепции стратегии охраны здоровья / Ю.П.Лисицын // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2003. – № 2. – С. 10. 79. Лясковик, А.Ц. Концепция медицинского обслуживания в регионах с низкой плотностью населения и компьютерные станции в структуре консультативной помощи / А.Ц. Лясковик, Ю.И. Сенкевич, В.Г. Часнык, А.В. Яшин // Информ. технологии в здравоохранении. – 2001. - № 8-9. – С. 28-29. 80. Лясковик, А.Ц. Развитие телемедицины в отдаленных районах страны / А.Ц. Лясковик, В. Г. Часнык // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - № 6 - С. 28-33. 81. Магомедова, С.А. Амбулаторно-поликлиническая помощь при сердечнососудистой патологии / С.А. Магомедова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2012. - № 3. - С. 46-47. 82. Майорников, И.Г. Телеметрический комплекс для кардиологии. Принципы реализации системы. Примеры и перспективы / И.Г. Майорников, В.Л. Ткаченко // Медична технша. - 2008.- № 2(3).- С. 19-23. 83. Максимова, Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективы оценки здоровья населения / Т.М. Максимова. – М.: ПЕР СЕ, 2002. – 192с. 84. Медик, В.А. Современные подходы к изучению заболеваемости населения / В.А.Медик // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М.: Медицина. – 2004, №1. – С. 6-9. 85. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый просмотр. Том 1 (часть 1 и 2), том 2. - Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1995. 86. Мезенова, Н.И. Совершенствование организации работы сестринского персонала в отделениях высокотехнологичной кардиологической помощи: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.02.03 / Н.И. Мезенова – Москва, 2010. – 27с. 87. Мезенцев, Е.В. Опыт организации телемедицинских консультаций на базе Воронежской областной клинической больницы № 1 / Е.В. Мезенцев и др. // Главврач. 2005. - № 6. - С. 30-33. 148 88. Мерков, A.M. Санитарная статистика (пособие для врачей) / A.M. Мерков, Л.Е.Поляков. – Л.: Медицина, 1974. – 384с. 89. Мокеев, А.Б. Применение телемедицинских технологий при оказании экстренной и планово-консультативной медицинской помощи / А.Б. Мокеев, Н.А. Мартынова, A.Л. Санников; под ред. А.М. Вязьмина. - Архангельск: Изд-во СГМУ. - 2003. - 52с. 90. Молчанова, Л.Ф. Научное обоснование концепции первичной профилактики заболеваний на уровне семьи: автореф. дисс. … докт. мед. наук / Л.Ф.Молчанова. - М., 1990. – 38 с. 91. Мустафаева, З.А. Проблемы развития системы оказания высокотехнологичных медицинских услуг в регионе / З.А. Мустафаева. Нальчик: Тетраграф, 2013. – 96 с. 92. Мустафин, X.М. Опыт работы Башкирского республиканского центра телемедицины / X.М. Мустафин, С.А. Хасбиев, Д.Ф. Мударисов // Здравоохранение Башкортостана. 2005. - № 6. - Спец. вып. - С. 112-114. 93. Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваск. тер. и проф. Приложение № 2. – 2011. - № 6. – С. 64. 94. Нечаев, В.С. Совершенствование стратегического управления высокотехнологичной хирургической помощью / В.С. Нечаев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2013. - № 4. С. 3031. 95. Никифоров, С.А. Возможные пути совершенствования системы управления муниципальным здравоохранением / С.А. Никифоров, Е.В. Ползик // Бюлл. ННИИ общ. здор., 2008. – вып.2. – С. 21-23. 96. Никифоров, С.А. Научные основы совершенствования системы управления муниципальным здравоохранением: автореф .дисс. … д-ра мед. наук / С.А. Никифоров. – Екатеринбург, 2008. – 41с. 149 97. Никифоров, С.А. Особенности финансирования муниципального здравоохранения (на примере Свердловской области) / С.А. Никифоров // Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья, вып. 4. – М. - 2007. – С. 152-155. 98. Никифоров, С.А. Оценка здоровья населения и ресурсов здравоохранения в муниципальных образованиях Свердловской области / С.А. Никифоров, В.С. Казанцев // Вестник Уральской акад. науки. – 2007.- № 2. – С. 38-42. 99. Никифоров, С.А. Оценка современного состояния здоровья населения и ресурсов здравоохранения в Российской Федерации / С.А. Никифоров // Менеджер здравоохранения. – 2008. - № 1. – С. 20-26. 100. Никифоров, здравоохранения / С.А. С.А. Экономические Никифоров, М.В. проблемы Колетова муниципального // Экономика здравоохранения. – 2007. - № 10. – С. 9-12. 101. Николаев, М.Х. Научно-организационные аспекты внедрения телемедицины в управление системой здравоохранения Республики Саха (Якутия): автореф. дисс. … канд. мед. наук / М.Х. Николаев. - Москва, 2002. – 22с. 102. Оганов, Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 3. - С. 4-8. 103. Одинцов, А.А. Телемедицинские технологии как способ оптимизации организации медицинской помощи больным с эндокринной патологией в крупной области СЗФО РФ: автореф. дисс. … докт. мед. наук: 14.02.03 / А.А. Одинцов. – Москва, 2011. – 46с. 104. Орлов, нейрохирургической А.С. помощи Организация в оказания многопрофильной высокотехнологичной больнице на основе информационных технологий: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.02.03 / А.С. Орлов. – Москва, 2013. – 26с. 105. Осипова, И.В. Особенности диагностики и течения «Гипертонии на рабочем месте» у лиц с профессиональным стрессом / И.В. Осипова, О.Н. 150 Антропова. - LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG. Germany. – 2012. – 204с. 106. Осипова, И.В. Влияние психосоциального стресса на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин / И.В. Осипова, Н.В. Пырикова, О.Н. Антропова и др. // Кардиология. – 2014. - № 3. - С. 42-45. 107. Отдельнова, К.А. Определение необходимого числа наблюдений в комплексных социально-гигиенических исследованиях / К.А. Отдельнова // Комплексные социально-гигиенические и клинико-социологические исследования. – Москва, 1980. – С. 18-22. 108. Павлов, О.А. Оказание высокотехнологичной помощи больным с аневризматическими кровоизлияниями в условиях городского многопрофильного стационара: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.01.18 / О.А. Павлов. – Москва, 2012. – 28с. 109. Пайнс, Э.К. Практикум по социальной психологии / Э.К.Пайнс. – СПб.: Питер. – 2000. – С. 20-22. 110. Панкратов, А.Н. Организация видеоконференций в телемедицине: методическое пособие / А.Н. Панкратов, К.К. Рогалев. - Архангельск. - 2008. – 123с. 111. Пивень, Д.В. Клиническая и экономическая эффективность телемедицины / Д.В. Пивень. - Иркутск: Изд-во ИП «Макаров С.Е.». - 2003. 140с. 112. Пивень, Д.В. Клиническая и экономическая эффективность телемедицины в Сибири / Д.В. Пивень. - Иркутск: Изд-во ИП «Макаров С.Е.». 2003. - 139с. 113. Погосова, Н.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка / Н.В. Погосова // Кардиология. – 2007. – № 2. – С. 65-74. 114. Ползик, Е.В. Территориальные особенности демографических процессов и здоровья населения в Свердловской области / Е.В. Ползик, С.А. 151 Никифоров // матер. конф. «Демография, общество, человек в условиях формирования новой экономики», часть 3. – Екатеринбург, 2007. – С. 96-115. 115. Поляков, К.В. Научное обоснование совершенствования организации высокотехнологичной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в Хабаровском крае: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.02.03 / К.В. Поляков. – Хабаровск, 2012. – 28с. 116. Пономарев, С.Б. Моделирование риска болезней адаптации в молодом возрасте: монография / С.Б. Пономарев и др. - Ижевск: Изд-во ИжГТУ. - 2007. 236с. 117. Пономарев, С.Б. Проведение сеансов телекоммуникационной связи в медицинских учреждениях уголовно-исполнительной системы Удмуртии / С.Б. Пономарев, В.К. Гасников, Н.Н. Чечетова и др. - Ижевск. – 2009. – 52с. 118. Попов, В.С. Опыт организации и оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией в условиях Крайнего Севера / В.С. Попов // Здравоохранение Российской Федерации. – 2010. - № 6. - С. 33-38. 119. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 344/76 от 27.08.2001г. «Об утверждении развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и планы ее реализации», г. Москва. 120. Проклова, Т.Н. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи в современных условиях / Т.Н. Проклова // Бюллетень Национального научноисследовательского института общественного здоровья. – 2011. - Вып. 4. - С. 7580. 121. Развитие телемедицины в России // Вопр. экономики и упр. для руководителей здравоохранения. – 2002. - № 4. – С. 43. 122. Разумов, А.Н. Государственная политика в области информатизации в РФ / А. Н. Разумов, С. Б. Ткаченко // Главврач. - 2008. - Вып. IV. - С. 19-33. 123. Решетников, А.В. Организация и проведение медико-социального исследования / А.В. Решетников // Экономика здравоохранения. – 2002. – №3. – С. 79-84. 152 124. Решетников, А.В. Социология медицины: учебник / А.В. Решетников. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2006. – 256с. 125. Решетников, А.В. Проведение медико-социологического мониторинга: учебно-методическое пособие / А.В.Решетников, С.А.Ефименко. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. – 160с. 126. Ровда, Ю.И. Современные аспекты артериальной гипертензии и метаболического синдрома у подростков / Ровда Ю.И., Ровда Т.С. // Педиатрия. – 2002. – №4. – С. 82-86. 127. Рогалев, А.А. Телемедицина в Архангельской области / А.А. Рогалев, Ю.Т. Амерханов, А.А. Крюков // Телемедицина и проблема передачи изображений: Тез. докл. 3-го ежегод. Московского междунар. симп. по телемедицине, Москва, 14 – 15 дек. 2000г. – М. - 2000. – С. 50-51. 128. Рыбальченко, высокотехнологичной И.Е. медицинской Анализ типовых помощи / схем И.Е. организации Рыбальченко // Здравоохранение Российской Федерации. – 2011. - № 3. - С. 7-10. 129. Савилов, Е.Д. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе / Е.Д. Савилов, Л.М. Мамонтова, В.А. Астафьев и др. – М.: МЕДпресс-информ. – 2004. – 111с. 130. Сафонов, И.С. Послеоперационный период у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией при внесердечных операциях: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.01.30 / И.С. Сафонов. – Москва, 2010. – 28с. 131. Сидорова, И.А. Клиническая информационная система нового поколения в центральной районной больнице / И.А. Сидорова и др. // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - № 2. - С. 66-70. 132. Стародубов, В.И. Перспективы использования телепатологии в здравоохранении России / В.И. Стародубов, Ю.Л. Перов, Ю.П. Грибунов и др. // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - № 6. - С. 30-34. 133. Столяр, В.Л. Телемедицина: дистанционные видеоконсультации больных и обучение врачей / В.Л. Столяр // Поликлиника. – 2002. - № 3. – С. 47. 153 134. Столяр, В.Л. Телемедицинские технологии в сердечно-сосудистой хирургии. / В.Л. Столяр // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013 - № 2 – С. 46-49. 135. Стоногина, В.П. Определение факторов риска в эпидемиологических исследованиях / В.П.Стоногина. – М.: Медицина, 1980. – 12с. 136. Стрелков, Н.С. Качество жизни как критерий социально- экономического благополучия населения УР / Н.С. Стрелков, Л.Ф. Молчанова, Е.А. Кудрина и др. // Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в РФ: материалы Международно-практической конференции. 28-29 сентября 2011года, г.Ижевск. - Ижевск, 2011. - С. 119-120. 137. Стуколова, Т.И. Современное состояние и перспективы развития информатизации в здравоохранении Российской Федерации / Т. И. Стуколова // Проблемы упр. здравоохранением. - 2002. - № 1. - С. 20-22. 138. Стуколова, Т.И. Современное состояние и перспективы развития телемедицины в России / Т.И. Стуколова, Д.Д. Венедиктова, М.Е. Путин // Экономика здравоохранения. – 2002. - № 3.- С. 19-22. 139. Сыркин, А.Л. Доврачебный отбор информации у больных с сердечнососудистыми заболеваниями для быстрого принятия оптимальных врачебных решений / А.Л. Сыркин, М.Г. Полтавская, Д.В. Дроздов, М.А. Годжелло // Космическая биология и авиакосмическая медицина: Тез. докл. XI конф. – М.: Слово, 1998. – С. 505-507. 140. Табарина, Н.В. Психология посттравматического стресса / Н.В. Табарина. - М: Институт психологии РАН. – 2009. – 303с. 141. Тер-Ананьянц, Е.А. Опыт телемедицинских консультаций кардиологических больных / Е.А. Тер-Ананьянц, О.Т. Машталова, И.Е. Куликова // Мобильные телемедицинские комплексы. Домашняя телемедицина.- Матер. научн.-практ. конф. - Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 140. 142. Туишев, Т.И. Телемедицина в Татарстане / Т.И. Туишев // Казан. мед. журн. – 2001. - № 3. – С. 225-226. 154 143. Указ Президента Российской Федерации «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. – М., 2007. 144. Фадеев, С.П. К вопросу о прикладных аспектах телекоммуникации в медицине / С.П. Фадеев, А.В. Саенко, Е.Х. Баринов // Судебно-мед. экспертиза. – 1998. - № 2. – С. 46-48. 145. Фатыхов, Р.Р. Некоторые аспекты внедрения телемедицинской технологии в практическое здравоохранение / Р.Р. Фатыхов // Экономика здравоохранения. – 2003. - № 8. – С. 40-44. 146. Филлипюк, С.К. Элементы теории вероятностей и вероятностные подходы в задачах медицины и здравоохранения. / Филлипюк С.К. – М.: Московский университет, 1982. – 98с. 147. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер: пер. с англ. – М: Медиа Сфера. – 1998. – 352с. 148. Чазовa, Е.И. Депрессивная симптоматика ухудшает прогноз у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: первые результаты проспективного этапа российского многоцентрового исследования КООРДИНАТА / Е.И. Чазовa, Р.Г. Оганов, Н.В. Погосова и др. // Кардиология. – 2007. - № 10. – С. 24-30. 149. Чазовa, Е.И. Основные эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний / Л.В. Чазова, А.М. Калинина. – М.: - 1993. – 72с. 150. Чазовa, Е.И. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии / Е.И. Чазовa, Л.П. Ратова // Системные гипертензии. – 2008. - № 3. – С. 4-9. 151. Чайкина, H.H. К вопросу об использовании в системе здравоохранения современных компьютерных технологий и сестринского персонала с высшим медицинским образованием в их обеспечении / Н.Н. Чайкина // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. - T. XVII. - № 2. - С. 5. 155 152. Шевченко, Ю.Л. Состояние и перспективы телемедицины и мониторинга в кардиохирургических стационарах Санкт-Петербурга и Ленинградской области / Ю.Л. Шевченко // Региональная информатика - 96: Тез. докл. V междунар. конф., 13-16 мая 1996 г. – СПб. - 1996. – Ч.1. – С. 185. 153. Шевелев, В.М. Телемедицина – новая отрасль здравоохранения / В.М. Шевелев, Е.В. Хасаншина, Ю.Р. Хасаншин // Сиб. мед. журн. – 2002. - № 3. – С. 62-64. 154. Шехтман, Л.И. Система телекоммуникаций: проблемы и перспективы / Л.И. Шехтман. – М.: Радио и связь, 1998. – 280с. 155. Шилов, С.Н., Хроническая сердечная недостаточность при ишемической болезни сердца: клинико-генетические механизмы развития и возможности улучшения ранней диагностики, профилактики и медикаментозной терапии: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.01.05, 14.03.03 / С.Н. Шилов. – Москва, 2012. – 25с. 156. Щепин, О.П. Комплексное изучение населения на региональном уровне: методология, результаты, перспективы / О.П. Щепин, В.А. Медик // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - Вып. 3. - М. 2007. – С. 9-12. 157. Abboud, J. Telemedicine consultation for patients with upper extremity disorders is reliable / J. Abboud, D. Bozentka, P. Beredjiklian // Clin Orthop Relat Res. – 2005. - Jun (435) : 250. - P. 7. 158. Amoah, A.G. Atrial myxoma: a case report and review of the literature / A.G. Amoah // Qest. Afr. J. Med. - 1998. - Vol. 17. - № 1. - P. 50-54. 159. Angood, P.B. The Spacebridge to Russia Project: Internet-based telemedicine / P.B. Angood, C.R. Doarn, L. Holaday et al. // Telemed. J. – 1998. – Vol. 4, № 4. – P. 305-311. 160. Aziz, S.R. Telemedicine usingsmartphones for oral and maxillofacial surgery consultation, communication, and treatment planning / S.R. Aziz, V.B. Ziccardi // J. Oral Maxillofac Surg. - 2009.- Vol. 67. - № 11. - P. 2505-2509. 156 161. Bamford, W.M. The development and evaluation of the UK national telepathology network / W.M. Bamford, N. Rogers, M. Kassam et al. // Histopathology. – 2003. – Vol. 42. - № 2. – P. 110-119. 162. Bearman, M. Technology in Medical Education Electronic resource. / M. Bearman. - 1997. - Mode of access: http: // www. med. monash. edu.a U / informatics // techme index.htm. 163. Brown, N.A. Five year’s experience with the Telemedicine Information Exchange / N.A. Brown // J. Telemed. Telecare. – 2000. – Vol. 6. - Suppl. 1. – P. 110112. 164. Brownrigg, P. Telemedicine in oral surgery and maxillofacial trauma: a descriptive account / P. Brownrigg, J.C. Lowry, M.J. Edmondson et al. // Telemed. J. E. Health. -2004. - Vol. 10. - № 1. - P. 27-31. 165. Chen, H.S. Recent advances in telemedicine / H.S. Chen, F.R. Guo, R.G. Lee et al. // J. Formos Med. Assoc. (China). – 1999. – Vol. 98. - № 11. – P. 767-772. 166. Chen, H.S. Review of telemedicine projects in Taiwan / H.S. Chen, F.R. Guo, C.Y. Chen et al. // Int. J. Med. Inf. - 2001. – Vol. 61. - № 2-3. – P. 117-129. 167. Choi, J. Features for a B-ISDN telemedicine system and its application / J. Choi, Y. Kim, S. Lee et al. // Medinfo. – 1998. – Vol. 9. - Pt. 1. – P. 307-310. 168. Ciani, O. Pervasive technology in Neonatal Intensive Care Unit: a prototype for newborns unobtrusive monitoring / O. Ciani, L. Piccini, S. Parini et al. // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. – 2008. - № 1292. - P. 5. 169. Cipolat, C. The history of telemedicine / C. Cipolat, M. Geiges // Curr. Probl. Dermatol. – 2003. - № 32. – P.6-11. 170. Clemmer, T.P. The role of medical informatics in telemedicine / T.P. Clemmer // J. Med. Syst. – 1995. – Vol. 19. - № 1. – P.47-58. 171. Cosyns, B. Internet in cardiology:a new toy or a new tool? / B. Cosyns // Acta Cardiol. – 1999. – Vol. 54. - № 5. - P. 253-255. 172. De Chant, H.K. Health systems evaluation of telemedicine: a staged approach / H.K. De Chant, W.G. Tohme, S.K. Mun et al. // Telemed. J. – 1996. – Winter. - № 2(4). - P. 12. 157 173. De Vogli, R. Unfairness and health: evidence from the Whitehall II Study / R. De Vogli, J.E. Ferrie, T. Chadola et. al. // J. Epidemiol. Community Health. – 2007. № 61. – С. 513-518. 174. Eberl, R. The televised system in patients care after discharge in clinical use first experiences / R. Eberl, K. Biskup, N. Reckwitz et. al. // Biomed. Tech. (Berl.). – 2005. – May. - 50(5) : 132 - P. 6. 175. Ewers, R. Seven years of clinical experience with teleconsultation in craniomaxillofacial surgery / R. Ewers, A. Wagner, G. Undt et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. - Vol. 63. - № 10. - P. 1447-1454. 176. Firstenberg, M.S. Internet-based transfer of cardiac ultrasound images / M.S. Firstenberg, N.L. Greenberg, M.J. Garcia et al. // J. Telemed. Telecare. – 2000. – Vol. 6. - № 3. – P. 168-171. 177. Grasser, M. Acquired heart block: a possible complication of patent ductus arteriosus in a preterm infant / M. Grasser, C. Dohlemann, R. Mittal et al. // Neonatology. - 2008. - № 93(4) : 276 – P. 80. 178. Haffner, A. The communication revolution goes on – global high-speed networks: setting the pace for future multimedia applications / A. Haffner, K. Zepter // Curr. Probl. Dermatol. – 2003. - № 32. – P.12-16. 179. Hailey, D. Systematic review of evidence for the benefits of telemedicine / D. Hailey, R. Roine, A. Ohinmaa // J. Telemed. Telecare. – 2002. – Vol.8. - Suppl. 1. P.1-30. 180. Hawkins, J.W. In a virtual world, let’s not lose the person / J.W. Hawkins // Clin. Excell. Nurse Pract. – 1998. - Vol. 2. - № 6. – P. 323. 181. Helfenbein, E.D. An algorithm for QT interval monitoring in neonatal intensive care units / E.D. Helfenbein, M.J. Ackerman, P.M. Rautaharju et al. // J. Electrocardiol. – 2007. - Nov-Dec. - № 40 (6 Suppl). - SI03. - P. 10. 182. Hersh, W. A systematic review of the efficacy of telemedicine for making diagnostic and management decisions / W. Hersh, M. Helfand, J. Wallace et al. // J. Telemed. Telecare. – 2002. – Vol. 8. - № 4. – P. 197-209. 158 183. Holland, W. Periodic health examination. – A brief history and critical assessment / W. Holland // Eurohealth. – 2010. - № 15 (4). – P. 16-20. 184. Isrepanian, R.S. ECG data compression using wavelets and higher order statistics methods / R.S. Isrepanian, L.J. Hadjileontiadis, S.M. Panas // IEEE Trans. Inf. Technol. Biomed. – 2001. – Vol.5. - № 2. – P. 108-115. 185. Jacques, P.S. Evaluation of a hands-free wireless communication device in the perioperative environment / P.S. Jacques, D.J. France, M. Pilla et al. // Telemed. J. E. Health. – 2006. – Feb. - 12(l) : 42. P. 9. 186. James, D.A. Internet based ECG medical information system / D.A. James, D. Rowlands, R. Mahnovetski et al. // Australas Phys. Eng. Sci. Med. – 2003. – Vol. 26. - № 1. – P. 25-29. 187. Jennett, P. Telemedicine and security. Confidentiality, integrity, and availability: a Canadian perspective / P. Jennett, M. Watanabe, E. Igras et al. // Stud. Health Technol. Inform. – 1996. – Vol. 29. – P. 286-298. 188. Karliriska, M. Health in Poland from a local hospital perspective / M. Karliriska, R. Rudowski // Ukrainian Journal of Telemedicine and Medical Telematics. – 2007. - Vol. 5(3). - P. 265-268. 189. Kuszler, P.C. A Question of Duty: common Law Legal Issues Resulting from Physician Response to Unsolicited Patient Email Inquiries / P.C. Kuszler // J. Med. Internet Res. - 2000. - № 3. - P. 17-19. 190. Lammers, R.J. Pathology of cardiac tumors / R.J. Lammers, C.M. Bloor // Cancer of the Heart. Ed. A.S. Kapoor. - N.Y.: Springer - Verlag, 1986. 191. Leifer, D. Net gains for health / D. Leifer // Nurs. Stand. – 2003. – Vol. 17. – № 37. – P. 16-18. 192. Lin, C.C. Implementation and evaluation of a multifunctional telemedicine system in NTUH / C.C. Lin, H.S. Chen. M.S. Hou // Int. J. Med. Inf. – 2001. – Vol. 61. - № 2-3. – P. 175-187. 193. Lindberg, D.A. HPCC and the National Information Infrastructure: an overview / D.A. Lindberg // Bull. Med. Libr. Assoc. – 1995. – Vol. 83. - № 1. – P. 2931. 159 194. Loane, M. A review of guidelines and standards for telemedicine / M. Loane, R. Wootton // J. Telemed. Telecare. – 2002. – Vol.8. - № 2. – P. 63-71. 195. Maddox, P.J. Ethics and the brave new world of e-Health / P.J. Maddox // Online J. Issues Nurs. – 2003. – Vol. 8. - № 1. – P. 6. 196. Magrabi, F. A web-based approach for electrocardiogram monitoring in the home / F. Magrabi, N.H. Lovell, B.G. Celler // Int. J. Med. Inf. – 1999. – Vol. 54. - № 2. – P. 145-153. 197. Mairinger, T. The legal situation of telemedicine in Austria / T. Mairinger, T. Netzer, A. Gschwendtner et. al. // J. Telemed. Telecare. – 1997. – Vol. 3. - № 3. – P. 154-157. 198. Major hospital buys ISPs (Internet servise providers) for technological and marketing advantages / Internet Healthc Strateg. – 2002. – Vol .4. - № 3. – P. 8-9. 199. Masys, D.R. Effects of current and future information technologies on the health care workforce / D.R. Masys // Health Aff. (Mill-wood). – 2002. – Vol. 21. - № 5. – P. 33-41. 200. Mathers, C.D. Murray CJL (2002). Global Burden of Disease 2000: version 2 methods and results / C.D. Mathers, C. Stein, D. Ma Fat et al. // Geneva, World Health Organization. Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion. Paper № 50. Internet communication at web site http://www.who.int/evidence/bod. 201. Meher, S.K. Telemedicine awareness and attitude among rural patients / S.K Meher, B.K. Rath, T. Chaudhry // Ukr. z. telemed. Med. telemat. - 2009. - Vol. 7. - № 1. - P. 15-19. 202. Mihova, P. Milestone before / after analysis of telemedicine implementation / P. Mihova, J. Vinarova, A. Petkov et al. // Ukr. z. telemed. med. telemat. - 2009. - Vol. 7. - № l. - P. 65-67. 203. Moller, J. Work related stressful life events and the risk of myocardial inarction. Case-control and case-crossover analyses within the Stockholm heart epidemiology programme (SHEEP) / J. Moller, T. Theorell, U. de Faire et. al. // J. Epidemiol. Community Health. – 2005. - № 59. – P. 23-30. 160 204. Mullick, F.G. Telemedicine and telepathology at the Armed Forces Institute of Pathology: history and current mission / F.G. Mullick, P. Fontelo, C. Pemble // Tlemed. J. – 1996. – Vol. 2. - № 3. – P. 187-193. 205. Qureshi, A.A. Telemedicine experience in North America / A.A. Qureshi, J.C. Kvedar // Curr. Probl. Dermatol. – 2003. - № 32. – P. 226-232. 206. Richardson, R.J. E-health – the road ahead / R.J. Richardson // Trop. Doct. – 2003. – Vol. 33. - № 1. – P.1-2. 207. Roccia, F. Telemedicine in Maxillofacial Trauma: A 2-Year Clinical Experience / F. Roccia, M.C. Spada, B. Milani // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2005. - Vol. 63. - № 8. - P. l101-1105. 208. Roine, R. Assessing telemedicine: a systematic review of the literature / R. Roine, A. Ohinmaa, D. Hailey // CMAJ. – 2001. – Vol. 18. - № 6. – P. 765-771. 209. Rudowski, R. Telemedicine in the context of different medical specialities. The Polish perspective. // Pol. J. Pathol. – 2003. - № 54(3). – P. 219-221. 210. Santarelli, M.F. Combining high-performance computing and networking for advanced 3-D cardiac imaging / M.F. Santarelli, V. Positano, L. Landini // IEEE Trans. Inf. Technol. Biomed. – 2000. – Vol. 4. - № 1. – P. 58-67. 211. Schrader, J. Arbeit, Stress and Hypertonie. Hintergrund der STARLET / J. Schrader, S. Luders, P. Dominiak // Studie. Munchen. – 2001. - № 1. - P. 120. 212. Shoen, K. Quality and speed of patient care improve with telemedicine technology / K. Shoen // Mich. Med. – 2001. – Vol. 100. - № 4. – P. 20. 213. Smith, A.C. Telemedicine and rural health care applications / A.C. Smith, M. Bensink, N. Armfield et. al. // J. Postgrad. Med. – 2005. - Vol. 51(4). - P. 86-93. 214. Stammer, L. Healthcare from a distance / L. Stammer // Hosp. Pract. – 2000. – Vol. 15. - № 35. Suppl. – P. 25-26. 215. Tachakra, S. Four years' experience of telemedicine support of a minor accident and treatment service / S. Tachakra, C. Uko Uche, A. Stinson // Telemed. Telecare. - 2002 - № 8. Suppl. - 2:87. - P. 9. 161 216. Tachakra, S. The accuracy of length and angle measurement in videoconferencing teleradiology / S. Tachakra, S. Doherty // J. Telemed. Telecare. 304. – 2002. - 8 Suppl. - 2:85. - P. 7. 217. Tangtrakulwanich, B. Teleconsultation with digital camera images is useful for fracture care / B. Tangtrakulwanich, W. Kwunpiroj, V. Chongsuvivatwong et. al. // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2006. – Aug. - Vol. 449. - № 308. - P. 12. 218. Tittelbach, J. Telemedicine in Germany / J. Tittelbach, P.Elsner // Curr. Probl. Dermatol. – 2003. - № 32. – P. 252-256. 219. Tsukamoto, S. Left atrial myxoma with an atrial septal defect: a case report and review of literature // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 4. - № 3. - P. 113-117. 220. Vautier, A. The Emory experience / A. Vautier, J. Connor, P. Fragala et al. // Nurs. Adm. Q. – 2003. – Vol. 27. - № 1. – P. 18-28. 221. Virtual clinics // Internet Health Strateg. – 2003. – Vol. 5. - № 3. – P. 1-3. 222. Watson, D.S. Telemedicine and its role in the improvement of medicalsanitary service system / D.S. Watson // Med. J. Austr. – 1989. - № 2. – P. 62-71. 223. While, A. E-healthcare cannot be ignored / A. While // Br. J. Community Nurs. – 2000. – Vol.5. - № 4. – P. 203. 224. Wiesemann, R.V. On-line or on-call? Legal and ethical challenges emerging in cybermedicine / R.V. Wiesemann // St. Louis Univ. Law J. – 1999. – Vol.43. - № 3. – P. 1119-1155. 225. Worthy, S. Strengthening your ties to referring physicians through RIS / PACS integration / S. Worthy, K.C. Rounds, C.B. Soloway // Radiol. Manage. – 2003. – Vol. 25. - № 2. – P. 18-22. 226. Ysuf, S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the interheart Study): case – control study / S. Ysuf, S. Hawken, S. Ounpuu et. al. // Lancet. – 2004. - № 364. – P. 937-957. 227. Zunde, K.M. Telemedicine: history, applications, and impact on librarianship / K.M. Zunde // Bull. Med. Libr. Assoc. – 1996. – Vol. 84. - № 1. – P.7179. 162 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АИС - автоматизированные информационные системы АИТ - автоматизированные информационные технологии АРМ - автоматизированные рабочие места АСУ - автоматизированные системы управления БД - база данных БСК – болезни системы кровообращения ВКС - видеоконференцсвязь ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь ВТК – высокотехнологичная кардиология ГИВССН - глобальная информационно - вычислительная система специального назначения ИБС – ишемическая болезнь сердца КЖ – качество жизни ЛВС - локальная вычислительная сеть ПНП - приоритетный национальный проект СУБД - система управления базой данных ТМ - телемедицина ТМК - телемедицинская консультация ТМП - телемедицинский пункт ТМТ - телемедицинские технологии ТМЦ - телемедицинский центр 163 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Карта «Медико-социальная характеристика пациента с болезнью системы кровообращения для проведения телемедицинской консультации» 1. Фамилия, Имя, Отчество 2. Дата Рождения 3. Пол 1. Мужской 2. Женский 4. Семейное положение 1. В браке 2. Не в браке и не состоял (ла) 3. В разводе 4. Вдовец (ва) 5. Уровень образования 1. До 9 классов 2. Среднее 3. Среднее специальное 4. Незаконченное высшее 5. Высшее 6. Место постоянного жительства 1. Город 2. Село 7. Материальное положение семьи 1. Очень хорошее 2. Хорошее 3. Удовлетворительное 4. Неудовлетворительное 8. Условия жительства 1. Квартира 2. Свой дом 3. Общежитие 4. Другое 9. Место работы, учёбы 10. Характер работы 1. Работа связана с нервно-психическими нагрузками 2. Ночные смены 11. Должность 12. Являетесь ли Вы инвалидом 1. Нет 2. 3 гр. 3. 2 гр. 4. 1 гр. 13. Группа инвалидности 1. Срочная 2. Бессрочная 14. Характеристика профессиональной вредности (указать) 15. Есть ли у Вас на работе проф. вредность по Вашему заболеванию 1. Да 164 2. Нет 16. Служили ли Вы в рядах Советской, Российской армии 1. Да 2. Нет 17. В каких войсках (род войск) Вы служили 18. Из какой Вы семьи 1. Служащие 2. Рабочие 3. Военнослужащие 19. Курите ли Вы 1. Нет 2. Курите менее одного года; 3. Курите 1 – 2 года; 4. Курите 3 – 5 лет; 5. Курите 6 – 10 лет; 6. Курите 11 – 15 лет; 7. Курите больше 15 лет; 20. Сколько сигарет в день Вы курите 1. 2-10 сигарет 2. 10-20 сигарет 3. 1 пачку 4. 1-2 пачки 5. Более 2 пачек 21. Ваш вес 22. Ваш рост 23. Считаете ли Вы нужным следить за своим весом 1. Да 2. Нет 24. Перечислите меры сохранения Вашего здоровья 1. Соблюдаете ли Вы режим питания 2. Удовлетворяет ли Вас объем Вашей физической нагрузки 3. Посещаете ли вы тренажерный зал, бассейн 25. Употребляете ли Вы алкогольные напитки: 1. Не употребляю 2. Употребляю, но только по праздникам 3. Пью довольно часто 1-2 раза в неделю 4. Ежедневно 5. Другое (указать) 26. Характеристика еженедельного отдыха 1. Выполнение домашних дел 2. Отдых на природе 3. Не отдыхаю 27. Способ обращения в ТМЦ центр (кабинет) 1. Самостоятельно 2. ЦРБ 3. Поликлиника 4. Стационар 5. Другое 28. Диагноз по поводу которого проводится ТМ - консультация 1. ИБС 2. ВПС 3. ППС 165 4. Кардиомиопатия 5. Нарушения ритма сердца 6. Артериальная гипертония 7. Другое 29. Длительность заболевания 1. До 1 года 2. 1 – 5 лет 3. 6- 10 лет 4. 11 – 15 лет 5. 16 – 20 лет 6. более 20 лет 30. Какие хронические заболевания у Вас имеются 1. Нет 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы; 3. Заболевания дыхательной системы 4. Заболевания желудочно-кишечного тракта 5. Заболевания эндокринной системы 6. Заболевания нервной системы 7. Другое 31. Находитесь ли Вы на диспансерном наблюдении 1. Да 2. Нет 32. Длительность пребывания на диспансерном учете 1. До 1 года 2. 1 – 5 лет 3. 6 – 10 лет 4. 11 – 15 лет 5. 16 – 20 лет 6. более 20 лет 33. Как часто Вы проходите санаторно-курортное лечение 34. Как часто Вы проходите обследование и лечение в условиях поликлиники 35. Как часто Вы проходили лечение в условиях стационара 36. Каковы причины госпитализации 37. Как часто Вы пользуетесь услугами скорой медицинской помощи 38. В каких случаях Вы пользуетесь услугами скорой медицинской помощи 39. Имеется ли или имелось, такое же заболевание у Ваших родственников 1. Да у отца 2. Да у матери 3. Да у брата 4. Да у сестры 5. Да у дочери 6. Да у сына 7. Нет 40. Имеется ли у Вас в анамнезе инфаркт миокарда 1. Да 2. Нет 41. Проводилось ли Вам оперативное вмешательство в связи с ССЗ 1. Нет 2. АКШ 3. ЧКВ 4. ЭКС 42. Проводилась ли Вам диагностическая КАГ 166 1. Да 2. Нет 43. Вид консультации 1. Первичная 2. Вторичная 3. Плановая 4. Экстренная 44. Дата заявки на проведения ТМ - консультации 45. Список прилагаемых документов на проведения и данные исследования для ТМ консультации 1. Выписка 2. ЭхоКГ 3. ХМЭКГ 4. УЗИ в/о 5. Рентген 6. УЗДГ б/ц сосудов 7. УЗДГ сосудов н/к 8. КАГ 9. МРТ 10. КТ 11. СтресЭхоКГ 12. ЧП ЭхоКГ 13. Другое 46. Запрашиваемый специалист 1. Кардиолог 2. Кардиоревматолог 3. Аритмолог 4. Кардиохирург 5. Рентгенэндоваскулярный хирург 6. Другое 47. Цель ТМ - консультации 1. Уточнение диагноза 2. Тактика ведения 3. Госпитализация на лечение 4. Госпитализация на оперативное лечении 5. Другое 48. Название центра который проводит ТМ- консультацию 1. Республиканский 2. Федеральный 49. Дата проведения ТМ- консультации 50. Результат проведенной ТМ - консультации 1. Рекомендации по лечению и ведению пациента 2. Дообследование +повторная консультация 3. Вызов на госпитализацию 4. Вызов на оперативное лечение 5. Перенаправлен в санавиацию 51. Имеете ли Вы средство для поездки на консультацию в другой город 1. Да 2. Нет 52. Какой Ваш доход на одного человека в семье 167 Приложение 2 168 Приложение 3 Информированное согласие на оказание услуги телемедицины 169 Приложение 4 Отчет о проведенной телеконсультации 170 Приложение 5 Письменное согласие пациента на обработку его персональных данных СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, нижеподписавшийся <______________________________________________>, проживающий по адресу <____________________________________________>, паспорт серия и номер ___________________________________________, выдан дата и название выдавшего органа ____________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 г. "О персональных данных" № 152ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку название и адрес медицинского учреждения ________________________________________________________________________ (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией название_________________________________________________ и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет <двадцать пять лет>. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной дата _________________ и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Контактный телефон(ы) <_________> и почтовый адрес <___________________> Подпись субъекта персональных данных _______________________(расшифровка подписи) 171 Приложение 6 Показания для телемедицинских консультаций пациентов с заболеванием сердечно сосудистой системы. Кардиология, ревматология, сердечно - сосудистая хирургия, детская кардиревматология. БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» Показания для консультаций по телемедицине при ОКС Стенокардия быстро прогрессирующего характера; Ранняя постинфарктная стенокардия; Возврат стенокардии после ЧТКА в первые 6 месяцев; Осложненное течение ОИМ (подозрение на внутренние разрывы, сложные нарушения ритма и проводимости, решение вопроса об имплантации ЭКС); Наличие эпизодов острой левожелудочковой недостаточности, остановки кровообращения после успешной реанимации; При ВЭМ: болевой синдром при ЧСС менее 100 уд. мин.; снижение сегмента ST в отведениях I, II, avL, V1-V6 на 2 мм и более; длительность эпизода снижения ST более 6 минут после прекращения нагрузки; устойчивое снижение АД более 10 мм рт.ст в ответ на нагрузку. При холтеровском мониторировании ЭКГ: длительные эпизоды снижение сегмента ST в отведениях I, II, avL, V1-V6 при ЧСС менее 100 уд. мин. Перечень обследований для консультаций Полный анализ крови с формулой, с тромбоцитами; Биохимический анализ крови: сахар, холестерин, триглицериды, креатинин, ПТИ, фибриноген, АСТ, АЛТ, калий, натрий, общий белок, билирубин; Электрокардиография; Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции; Эхокардиография; Холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрия (при наличии в ЛПУ). Ревматология 1. Подозрение на ВПС или ППС, Инфекционный эндокардит: для решения вопросов диагностики для определения объема лечебных мероприятий определения показаний для перевода в отделение КРО-2 определения показаний для очной консультации ревматолога в поликлинике РКДЦ определения показаний для консультации кардиохирурга или ангиохирурга в плане хирургического лечения порока. 2. Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ССД, с-м Шегрена, с-м Рейно, дерматомиазид и пр.) подозрения на данную патологию. Впервые выявленное заболевание коррекция лечения, назначенного в ревматологических отделениях или ревматологом поликлиники при лечении стероидами, цитостатиками, Мабтера, НПВС ухудшение в состоянии пациента на фоне терапии (ухудшение показателей функции почек, печени, ЦНС, соч.) определение показаний для перевода в ревматологическое отделение РКДЦ необходимость в коррекции терапии. 3. При остеоартрозах: 172 необходимость в/суставных введений препаратов. Определение показаний решение вопросов хирургического лечения (эндопротезирование) 4. Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева подозрения на данную патологию коррекция терапии, назначенной ранее ревматологом поликлиники ревматологическом отделении РКДЦ решение вопроса перевода в специализированное отделение мониторинг состояния пациента РКДЦ Детская кардиревматология Пароксизмальные нарушения ритма сердца. Жизнеугрожаемые нарушения ритма (желудочковые эктопии, СУВТ, СССЦ) Прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность (ВПС, кардит, инфицированный эндокардит) Подозрения на ОРЛ ( острая ревматическая лихорадка) Подозрение на системное заболевание соединительной ткани 2-3 ст. активности. Аритмология Синусовая брадикардия Синдром тахибрадикардии Пароксизмальные нарушение ритма сердца Пароксизмы фибрилляции- трепетания предсердий Желудочковая тахикардия Экстрасистолия осложненная недостаточностью субъективно кровообращения, плохо или перекардит, переносимая Сердечно – сосудистая хирургия Тромбоэмболия легочной артерии Расслаивающаяся аневризма брюшной аорты Аневризма брюшной аорты Острый тромбоз брюшной аорты Травматические повреждения и ранения сосудов конечностей Травматические повреждения и ранения сердца и перекарда Острая артериальная непроходимость артерий конечностей Острые окклюзии почечных артерий Тромбозы и эмболии артерий Острая мезентеральная непроходимость артерий конечностей Острые венозные тромбозы системы нижней полой вены Острые венозные тромбозы подключичных вен (синдром Педжета – Шреттера) Парапротезная инфекция после реконструктивных операций на артериях конечностей с явлением эрозивного кровотечения Подозрения на дисфункцию или тромбоз искусственного протеза сердечного клапана Острая коагулопатия на фоне терапии оральными антикоагулянтами у больных оперированных на сердце и магистральных сосудах. Острый экссудативный перикардит с симптомами сдавления (тампонады) сердца Дислокация электрода ранее установленного ЭКС Истончение батарей или отказ в работе ранее установленного ЭКС Приложение 7 173 ТИПОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ «О порядке и условиях оказания пациентам Удмуртской Республики консультативно-диагностической медицинской помощи посредством телемедицины учреждениями здравоохранения Удмуртской Республики» В целях обеспечения доступности населения к оказанию специализированной высококвалифицированной медицинской помощи посредством телемедицины, настоящее Положение регулирует порядок направления пациентов на телемедицинские консультации, определяет условия для качественного проведения и учета консультаций. 1. Общие положения 1.1. Настоящее положение о порядке и условиях оказания консультативно-диагностической медицинской помощи посредством телемедицины учреждениями здравоохранения УР (далее Положение) разработано в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики № 337 от 04.07.2007 г. «Об организации телемедицинской сети Удмуртской Республики». 1.2. Оказание консультативно-диагностической медицинской помощи, посредством телемедицины населению Удмуртской Республики в учреждениях здравоохранения УР, осуществляются в соответствии с приказом МЗ РФ и Российской Академией медицинской науки № 344/76 от 27.08.2001 г. «Об утверждении концепции развития телемедицинских технологий в РФ плана ее реализации и распоряжением Правительства Удмуртской Республики № 587-р от 05.06.2006 г. «О распределении средств на реализацию программных мероприятий республиканской целевой программы «Электронная Удмуртия (2003 – 2010 г.г.) в 2006 году» и целевой программы «Развитие информатизации управления здравоохранения Удмуртской Республики на 2006г. - 2007г. утвержденной решением коллегии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (протокол № 3 от 08.06.2006 г.). 1.3. Регулирование потоков пациентов на консультацию посредством телемедицины осуществляется по принципу заявки в соответствии с утвержденной формой для муниципального учреждения здравоохранения. 1.4. Заявка в телемедицинский центр республиканского учреждения здравоохранения – это гарантированное бесплатное проведение консультации специалиста посредством телемедицинских технологий для пациента муниципального учреждения здравоохранения. 1.5. Проведение инструментальных методов обследования пациентам, направленным на консультацию посредством телемедицины происходит в плановом порядке, согласно бюджетной очереди бесплатно, при определении медицинских показаний аналогичных медицинским показаниям на консультативное посещение к специалистам республиканского учреждения. 2. Основные цели и задачи 2.1. Целью настоящего Положения является регулирование вопросов обеспечения доступности консультативно-диагностической (плановой, экстренной) помощи населению Удмуртской Республики посредством телемедицины в государственных учреждениях здравоохранения УР. 2.2. Целью настоящего Положения является установление оснований контроля за качеством и полнотой оказания консультативно-диагностической помощи населению посредством телемедицины по заявкам врачей из муниципальных учреждений здравоохранения. 2.3. Задачами настоящего Положения является упорядочения взаимодействия государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, по оказании консультативно-диагностической помощи населения Удмуртской Республики посредством телемедицины. 3. Порядок и условия направления пациентов на консультацию посредством телемедицины 3.1. Принцип направления на телемедицинские консультации с республиканскими учреждениями. 174 3.1.1. Пациенты, нуждающиеся в получении консультативно-диагностической помощи посредством телемедицинских технологий в зависимости от срочности и сложности делятся на 4 категории: - по экстренным показаниям (по профилю), проводятся (от момента заявки) от нескольких минут до 2-3 часов; - по плановым показаниям (по профилю), проводятся (от момента заявки) до 2-х дней, при участии федерального центра - до 5 дней; - плановая «отсроченная» консультация, проводится в случае недостаточности представленных данных (инструментального и лабораторного обследования пациентов) после предоставления ЛПУ УР необходимой информации (сроки оговариваются дополнительно); - заочная консультация, проводится, в случае если переданных в заявке (по электронной почте, либо по факсу) данных обследования пациента достаточно для уточнения диагноза и определения тактики ведения и лечения пациента (без проведения «телемоста»). 3.1.2. Направление пациентов врачами муниципальных учреждений здравоохранения с консультативно-диагностической целью в телемедицнские центры республиканских учреждений здравоохранения осуществляется в соответствии с утвержденной и оформленной в установленном порядке, «Заявкой на проведение телеконсультаций» (утвержденная приказом МЗ УР), по согласованию с заведующим отделения или зам. главного врача по направленности. 3.1.3. С целью контроля за регистрацией времени поступления заявки на телемедицинскую консультацию и времени проведения консультации посредством телемедицинских технологий, ответственное лицо телемедицинского центра республиканского учреждения регистрирует дату приема заявки и дату проведения консультации в соответствующей графе бланка «Заявка на проведение телемедицинской консультации». 3.1.4. Пациенту, получающему телемедицинскую консультацию предлагается подписать «Информированное согласие на оказание услуги телемедицины» для права передачи необходимого (для уточнения диагноза и определения тактики лечения и ведения больного) объема медицинской информации за пределы ЛПУ. 3.1.5. При обращении в телемедицинский центр для проведения консультации посредством телемедицины, лечащий врач (пациент) должен предоставить: - краткую выписку (желательно в электронном виде) отражающую: Ф.И.О., возраст больного, основные жалобы на день обращения, анамнез (с датами последнего ухудшения), последнее стационарное лечение (или оперативное вмешательство, при наличии такового по данной патологии), клинический минимум обследования (согласно МЭС по нозологии), а также КАГ, аортографии, рентгенографические исследования и т.д. (на электронных носителях или в виде протокола исследования); - паспорт; - полис ОМС. 3.2. Правила оформления заявки на консультацию посредством телемедицинских технологий. 3.2.1. Пациентам, направляемым на телемедицинскую консультацию лечащим врачом (для техника ТМЦ) предоставлялся необходимая медицинская информация для перевода в электронную форму с последующей пересылаемой по электронной почте для оформления заявки (форма заявки утвержденная МЗ УР). 3.2.2. В заявке на консультацию посредством телемедицины должны быть указаны: - Вид консультации. - Используемая система видео конференц-связи. - Предлагаемая дата проведения (предлагаемый консультант). - Ф.И.О. больного, пол, возраст. - Полис ОМС (СК №, серия социальный статус больного, адрес: проживания, прописка). - Основной диагноз. - Цель консультации. - Перечень проведенных исследований в указанием даты и результата. 175 - Список исследований, которые могут быть показаны в ходе видео консультаций с указанием способом показа видео или статистическая картина. 3.2.3. В заявке на телемедицинскую консультацию должна быть указана служебная информация телемедицинского центра проводящего консультацию. - Дата приема заявки. - Регистрационный номер заявки. - Сотрудник телемедицинкого центра принявшего заявку. - Сведения о возможности выполнения заявки (по профилю, не по профилю). - Планируемый консультант. - Дата и время получения информации о больном. - Дата проведения консультации. - Примечание. - Подпись руководителя ТМЦ. 3.3. Порядок проведения телемедицинских консультаций. 3.3.1. Медицинские показания пациенту для проведения консультаций с применением телемедицинских технологий определяет лечащий врач (специалист консультативной поликлиники) с оформлением соответствующей записи в амбулаторной карте и подписью заведующего отделением. 3.3.2. Подготовленная медицинская документация предоставляется лечащим врачом сотруднику телемедицинского центра для перевода в электронную форму и передачи по электронной почте (или передача информации по факсу). 3.3.3. Сотрудник телемедицинского центра записывает заявку в «Журнал регистрации заявок по проведение консультаций посредством телемедицинских технологий» согласно форме утвержденной Министерством здравоохранения Удмуртской Республики. 3.3.4. Сотрудник телемедицинского центра заполняет бланк, «Информированное согласие на услугу телемедицины», которое пациент подписывает с указанием паспортных данных (Ф.И.О., возраст, серия и № кем выдан, дата выдачи) заполненный бланк хранится в отдельной папке не менее 3-х лет. 3.3.5. При согласовании даты консультации с ТМЦ республиканского учреждения здравоохранения сотрудник телемедицинского центра ставит в известность лечащего врача или пациента. 3.3.6. При проведении консультации, в ЛПУ подавшем заявку, должен присутствовать: - Пациент; - Лечащий врач; - Заведующий профильным отделением; - Специалисты – консультанты (по необходимости); - Специалисты – диагносты (параклиника) по необходимости. 3.3.7. После проведения консультации телемедицинский центр республиканского учреждения отправляет (по электронной почте или по факсу). «Заключение» на утвержденном бланке МЗ УР с подписью врача – консультанта и руководителя телемедицинского центра. 3.3.8. Заключение по телемедицинской консультации заносится в «Журнал регистрации заявок на проведение консультаций с применением телемедицинских технологий». Бланк заключения хранится с заполненным бланком информированного согласия и бланкам заявки на консультацию в отдельной папке не менее 3-х лет. 4. Ответственность сторон 4.1. Муниципальные учреждения здравоохранения: 4.1.1. Несут ответственность за правильную и четкую организацию работы телемедицинского центра (кабинета) по оформлению заявки на телемедицинскую консультацию. 4.1.2. Несут ответственность за соблюдение «Правил оформления заявки на консультацию посредством телемедицинских технологий». 176 4.1.3. Отвечают за выполнение необходимого объема обследований пациентов на этапе подготовки на консультацию с применением телемедицинских технологий. 4.1.4. Муниципальные и республиканские учреждения здравоохранения несут ответственность за срыв телемедицинской консультации по финансовой причине (не оплаченные услуги связи). 4.2. Государственные учреждения здравоохранения: 4.2.1. Несут ответственность за качественное оказание консультативно-диагностической медицинской помощи населению. 4.2.2. Несут ответственность за сроки подготовки и проведения телемедицинской консультации (в определенные положением сроки). 5. Форс – мажорные обстоятельства и ответственность 5.1. Республиканские учреждения здравоохранения не несут ответственность за: - срыв сроков проведения телемедицинской консультации или невозможности проведения по причине отсутствия связи (интернет) либо по причине плохого качества связи. 177 Приложение 8 Опросник качества жизни «SF-36» Ф. и. о. Дата заполнения ________________ 1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья 2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад. 3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта. Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды. В. Поднять или нести сумку с продуктами. Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов. Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет. Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки. Ж. Пройти расстояние более одного километра. З. Пройти расстояние в несколько кварталов. И. Пройти расстояние в один квартал. К. Самостоятельно вымыться, одеться. 4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела. Б. Выполнили меньше, чем хотели. В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности. Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий). 5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела. Б. Выполнили меньше, чем хотели. В. Выполняли свою работу или другие. Дела не так аккуратно, как обычно 6.Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? 7.Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? 8.В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? 9.Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. А. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? Б. Вы сильно нервничали? В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой) что ничто не могло Вас взбодрить? Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным (ой)? Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии? Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)? 178 Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? 10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)? 11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится г. У меня отличное здоровье
