Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет»

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Педиатрия»
со студентами V курса специальности «Лечебное дело»
Занятие №10 «Синдром артериальной гипертензии у детей: первичные и вторичные
артериальные гипертензии. Причины возникновения в детском возрасте.
Диагностика и дифференциальная диагностика артериальной гипертензии в детском
возрасте. Принципы терапии. Неотложная помощь при гипертоническом кризе».
Обсуждена на заседании кафедры
« 26 » августа 2015 г.
протокол № 1
Методическая
разработка
составлена доцентом кафедры,
к.м.н. Бондаренко В.А.
«______»_______________ 201 г.
Ставрополь 2015 г.
Занятие №10 «Синдром артериальной гипертензии у детей: первичные и вторичные
артериальные гипертензии. Причины возникновения в детском возрасте. Диагностика и
дифференциальная диагностика артериальной гипертензии в детском возрасте.
Принципы терапии. Неотложная помощь при гипертоническом кризе».
2.Актуальность.
Под синдромом артериальной гипертензии (АГ) подразумевается стабильное
повышение систолического и диастолического давления крови на 20-25% по сравнению с
возрастными показателями. У детей, как и у взрослых, синдром АГ может иметь
первичный и вторичный генез. Но в отличие от взрослых первичная гипертоническая
болезнь у детей встречается крайне редко, а может быть и ошибочным результатом
некачественного обследования ребенка. В детском возрасте синдром АГ в подавляющем
большинстве случаев имеет вторичный характер: нефрогенный (вазоренальный или
паренхиматозный) гемодинамический (коарктация аорты; недостаточность аорты),
эндокринный.
В пубертатном периоде синдром артериальной гипертензии у детей часто связан с
гормональной перестройкой, когда выделение адреналина над норадреналином;
увеличивается систолический выброс, увеличивается альдостерона минералокортикоидов
и так далее. Эти состояния рассматриваются как вегето-сосудистые дистонии. Истоки АГ
взрослых необходимо искать в пубертатном периоде.
3. Учебно – воспитательные цели:
3.1 Общая цель: научиться диагностике первичных и вторичных артериальных
гипертензий у детей.
3.2 Частные цели:
 изучить основные причины синдрома АГ у детей;
 знать нормальные показатели АД в зависимости от возраста;
 овладеть методикой обследования ребенка с синдромом АГ; знать
клинические проявления, особенность сбора анамнеза, осмотра;
 уметь составить план обследования ребенка с синдромом АГ;
 овладеть трактовкой клинических и параклинических данных,
необходимых для дифференциального диагноза синдрома АГ;
 знать неотложную терапию при синдроме АГ; принципы лечения
первичной и вторичной АГ у детей.
4. Схема интегративных связей:
физиология
- строение и функции сердечно-сосудистой системы;
- основные физиологические механизмы регуляции АД;
патофизиология - патогенетические механизмы повышения АД
пропедевтика - лабораторные и инструментальные методы исследования
внутренних
сердечно-сосудистой системы при синдроме АГ.
болезней
5.Вопросы для самостоятельной работы во внеучебное время:
1. Обдумайте причины артериальной гипотонии у детей.
2. Продумайте диагностический алгоритм синдрома АГ удетей
3. Возможна ли профилактика синдрома АГ у детей?
4. Составьте схему патогенеза вегето-сосудистой дистонии у детей.
5. Обдумайте критерии диагностики АГ различного генеза.
6. Предложите алгоритм лечебно-организационных при ВСД.
6. Рекомендуемая литература:
1. «Детские болезни» под редакцией А.А. Баранова, М., 2013г.
2. «Детские болезни» под редакцией Н.П. Шабалова, 2010 г., С-Петербург.
3. Лекционный материал.
4. «Принципы диагностики заболеваний органов мочевой системы у детей» (учебнометодическое пособие) Копейкин Ю.П., Бондаренко В.А. Федько Н.А и др,Ставрополь.- 2005.
Дополнительная:
1. «Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков», 2002 г, СПетербург.
2. «Болезни детей старшего возраста» под редакцией Шиляева Р.Р., Чемоданова В.В.
и др. Руководство для врачей. М., 2002 г.
3. «Болезни сердца и сосудов у детей» под редакцией Белоконь Н.А., Кубергер М.Б.,
М., 1987 г., I том.
4. «Артериальные гипертензии и гопотензии у детей и подростков» О.А.Мутафьян Спб -2002.
7.Вопросы для самоконтроля
1. Каковы основные причины синдрома АГ у детей?
2. Как определить нормальные показатели АД в зависимости от возраста?
3. Какие основные клинические проявления синдрома Агу детей?
4. Какие особенности сбора анамнеза, осмотра при синдроме АГ у детей?;
5. Умеете ли составить план обследования ребенка с синдромом АГ?
6. Какие
основные
методы
обследования
необходимо
провести
для
дифференциального диагноза синдрома АГ;
7. При каких состояниях, связанных с повышением АД у детей может необходимость
в неотложной терапии?
8. Назовите основные препараты, применяемые у детей для неотложной терапии при
синдроме АГ у детей.
8. Аннотация
Синдром артериальной гипертензии (АГ) - это патологическое состояние,
характеризующееся повышением артериального давления в результате нарушения
сложного механизма нейрогуморальной регуляции соотношения величин сосудистого и
периферического сопротивления, сердечного выброса и объема циркулирующей крови. У
детей встречается реже, чем у взрослых. Однако известно, что истоки гипертонической
болезни взрослых нужно искать в детском, подростковом и юношеском возрасте.
Артериальная гипертензия может быть первичной и вторичной. До пубертатного периода
практически всегда является вторичным и в 90% случаев имеет нефрогенный генез. В
оценке артериального давления учитываются
показатели систолического,
диастолического и среднего давления (1/3 систолического + диастолическое).
Определение величины среднего давления, не зависящего от возраста, рекомендуется
некоторыми авторами как более точный показатель гипертензии.
При измерении АД у ребенка с подозрением на заболевание органов мочевой системы
врач должен быть особенно внимательным. Манжетка должна покрывать 2/3 плеча
ребенка. Систолическое давление на нижних конечностях выше, чем на руках. Обратное
соотношение показателей может указывать на коарктацию или другие препятствия по
ходу аорты. Диастолическое давление обычно одинаково на руках и ногах.
У большинства детей в первый период развития гипертензия протекает бессимптомно.
Продолжительность такого периода вариабельна (от нескольких недель до месяцев или
лет). Затем появляются жалобы на головную боль, артериальное давление при этом
высокое, а диастолическое при нефрогенной гипертензии достигает 110-120 мм. рт.ст.
При злокачественной гипертензии могут наблюдаться носовые, кишечные кровотечения,
гематурия, снижение зрения, при исследовании глазного дна находят отечность сосочков
зрительного нерва.
В патогенетических механизмах нефрогенной артериальной гипертензии имеют значение:
ренин-ангиотен - альдостероновая система, простагландиновая и калликреин - кининовая
системы. Основная роль принадлежит ренин-ангиотензи-альдостероновой системе. Ренин
- протеолитический фермент, накапливаемый и секретируемый гранулярными клетками
юкстагломерулярного аппарата. Субстратом для этого фермента является
ангиотензиноген – белок, который образуется в печени и циркулирует в крови. Ренин
отщепляет от него декапептид – пептид из 10 аминокислот – ангиотензин 1. Второй
фермент этой системы – ангиотензинпревращающий фермент – отщепляет две концевые
аминокислоты, и образуется ангиотензин 2.
В почках синтезируется активатор плазминогена – урокиназа; они секретируют пептидазу
калликреин, который отщепляет кинин от кининогена. Почечные кинины мощные
вазодилятаторы. В мозговом веществе образуются ряд простагландинов, в том числе E2 и
F2. Простагландин Е 2 усиливает кровоток в почке, вызывает натрийурез, угнетая
реабсорцию воды в проксимальном канальце. При воспалительных процессах, отеке
паренхимы возможно снижение синтеза тканевых гормонов, что также может влиять на
уровень артериального давления.
Выявлению артериальной гипертензии у детей способствует систематическое измерение у
них артериального давления при патологии органов мочевой системы (или подозрении на
неё), при жалобах на головную боль. Запоздалая диагностика нефрогенной гипертензии
способствует быстрому развитию глубоких изменений в головном мозге и системе
кровообращения, особенно в сосудах почек. Важность выявления ренальной гипертензии
заключается в том, что своевременное оперативной лечение приводит, как правило, к
выздоровлению. В противном случае возникает поражение сосудов коллатеральной почки
артериосклерозом, что в свою очередь поддерживает гипертензию, делая нефрэктомию
уже нецелесообразной.
Признаками, позволяющими заподозрить вазоренальную гипертензию являются:
 уменьшение одной из почек на 1 – 1,5 см.;
 замедленное появление контрастного вещества и снижение его концентрации на
пораженной стороне на ранних урограммах;
 гиперконцентрация на стороне поражения на поздних урограммах;
 отсутствие функции почки при нормальной ретроградной пиелографии;
 симптом «зазубренности» мочеточника на урограммах, обусловленный сдавлением
последнего коллатеральными сосудами.
Классификация нефрогенной гипертензии у детей. (Лопаткин 1987)
Таблица11.
ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Врожденные
Приобретенные
Врожденные
Приобретенные
поражения
поражения
поражения
поражения
Фибромускулярная
Поликистоз почки
Пиелонефрит
дисплазия почечной
Нефроптоз –
Гломерулонефрит
артерии.
функциональный
стеноз почечной
артерии.
Аневризма и
Тромбоз, эмболия Мультикистозная
Туберкулез почка
артериовенозная
почечной артерии. почка
Гидронефроз
фистула почечной
артерии
Аномалия развития
Лигирование
Губчатая почка
Опухоль почки
аорты и почечных
добавочных
Киста почки
артерий.
артерий.
Коарктация аорты со
Сдавление
Диспластическая
Нарушение пассажа
стенозом почечной
почечной артерии почка
мочи по верхним
артерии
извне
мочевым путям:
Нефроуреторолитиаз,
пузырномочеточниковый
рефлюкс (ПМР).
Первичная артериальная гипертензия – встречается у детей редко, патогенез её
чрезвычайно сложен и многообразен. В настоящее время доказано значение
наследственной предрасположенности.
Эндокринные артериальные гипертензии –чаще всего связаны с феохромацитомой,
первичным альдостеронизмом, синдромом
(болезнью) Кушинга, гиперфункцией
щитовидной железы.
Вегето-сосудистая дистония – это состояние гормональной перестройки, когда
выделение адреналина над норадреналином; увеличивается систолический выброс,
увеличивается альдостерона минералокортикоидов и так далее. Эти состояния
рассматриваются как вегето-сосудистые дистонии и у детей встречаются
преимущественно в пубертатный период.
9. Контроль результатов усвоения темы:
тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;
ситуационные задачи;
10. Методические рекомендации студентам по выполнению программы
самоподготовки:
10.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
10.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам
знания;
10.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
10.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;
10.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального
диагноза;
10.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
Методическое обеспечение
1. Тесты, задания (анализы, рентгенограммы)
2. Ситуационные задачи
3. Выписки из историй болезни
4. Таблицы, алгоритмы основных синдромов при заболевания ОМС