На правах рукописи ПОПАНДОПУЛО Григорий Георгиевич УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА

На правах рукописи
ПОПАНДОПУЛО Григорий Георгиевич
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ГИПОТЕНЗИЕЙ
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
www.rncrr.ru
Москва – 2011
2
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
(ректор – академик РАМН, профессор Л.К. Мошетова)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Тарасова Алла Алексеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Митьков Владимир Вячеславович
доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович
Ведущее учреждение: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
Защита состоится «28» февраля 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.
86).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный
центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва,
ул. Профсоюзная, д. 86).
Автореферат разослан «____» января 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
З.С. Цаллагова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Нарушение системного артериального давления относится к одной из актуальных проблем педиатрии. Большинство исследователей отмечают наличие
тесной взаимосвязи между сдвигами артериального давления в детском и подростковом возрасте и развитием гипертонической и гипотонической болезни у
взрослых (Делягин В.М. и соавт., 2007; Леонтьева И.В., 2005; Мутафьян О.А.,
2009; Хоффман Дж. и соавт., 2006; Lambrechtsen J. et al., 2009).
Изменения артериального давления, начавшись как функциональное расстройство, последовательно приводят к специфическим органным поражениям
и при отсутствии своевременной и адекватной терапии – к тяжелым сердечнососудистым осложнениям (Баранов А.А. и соавт., 2009; Беленков Ю.Н. и соавт.,
2007; Гриффин Б. и соавт., 2008; Кисляк О.А., 2007; Мазур Н.А., 2007). Профилактика и лечение нарушений артериального давления гораздо более эффективны у детей и подростков, чем у взрослых и могут быть успешными на
начальных стадиях заболевания. В связи с этим изучение механизмов формирования первичной артериальной гипертензии и гипотензии, особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы при изменениях артериального давления является чрезвычайно важным и актуальным. Многочисленные исследования посвящены перестройке центральной и внутрисердечной гемодинамики при первичной артериальной гипертензии (Асатурян А.С., 2002;
Игнатова С.Т., 2005; Морено И.Г. и соавт., 2008; Саргсян В.Д., 2004; Lambrechtsen J. et al., 2009; Libby P. et al., 2007; Zimmet P. et al., 2007). В меньшей
степени данные аспекты изучены у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией (Гатагонова Т.М., 2002; Дзилихова К.М., 2007; Калоева З.Д. и
соавт., 2002; Мутафьян О.А., 2009; Buriak V.N. et al., 2003, 2005). Кроме того,
остаются актуальными вопросы, отражающие изменения систолической и диастолической функции сердца при различных степенях артериальной гипертензии и вариантах течения артериальной гипотензии.
4
Для педиатров и детских кардиологов несомненно важна взаимосвязь
дисплазии соединительной ткани сердца с нарушением системного артериального давления, что обусловлено риском развития осложнений, таких как нарушения ритма и проводимости, миксоматозная дегенерация створок клапанов,
клапанная недостаточность, инфекционный эндокардит. Данные литературы,
посвященные этой проблеме, немногочисленны и в ряде случаев противоречивы (Дубовик Н.В., 2006; Калоева З.Д. и соавт., 2002; Кузнецова В.В., 2005; Лимонов И.А., 2004; Сакаева Г.Д. и соавт., 2002; Bafus BT. et al., 2008). Вопросы,
касающиеся частоты, структуры, значимости кардиальных проявлений дисплазии соединительной ткани при первичной артериальной гипертензии и гипотензии у детей и подростков остаются малоизученными. Комплексное ультразвуковое исследование сердца позволяет проводить оценку данных изменений на
различных этапах наблюдения и лечения. Все вышеизложенное определило актуальность поставленной цели и задач исследования.
Цель исследования
На основании комплексного ультразвукового исследования изучить кардиальные проявления дисплазии соединительной ткани и функциональное состояние сердца у детей и подростков с первичным нарушением системного артериального давления для оптимизации лечения и диспансерного наблюдения.
Задачи исследования
1. Провести оценку кардиальных проявлений дисплазии соединительной
ткани у детей и подростков с первичным нарушением артериального давления.
2. Оценить систолическую функцию сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией в зависимости от степени заболевания до и в процессе
гипотензивной терапии.
3. Изучить особенности ремоделирования левого желудочка у детей и
подростков в зависимости от степени артериальной гипертензии до и в процессе гипотензивной терапии.
5
4. Установить характер изменений диастолической функции сердца у детей и подростков в зависимости от степени артериальной гипертензии до и в
процессе лечения.
5. Провести анализ систолической функции сердца у детей и подростков с
различными вариантами течения артериальной гипотензии.
6. Исследовать диастолическую функцию сердца у детей и подростков
при различных вариантах течения артериальной гипотензии.
Научная новизна
Впервые у детей и подростков с первичным нарушением системного артериального давления на основании комплексного ультразвукового исследования изучены проявления дисплазии соединительной ткани сердца и показана их
взаимосвязь с различными степенями первичной артериальной гипертензии и
вариантами течения артериальной гипотензии. Установлены значимые для пациентов с нарушением системного артериального давления кардиальные проявления соединительнотканной дисплазии.
Проанализированы изменения систолической функции сердца и типы ремоделирования левого желудочка у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией в зависимости от степени заболевания до и в процессе гипотензивной терапии. Определены особенности систолической функции сердца у
детей и подростков с различными вариантами течения первичной артериальной
гипотензии.
Проведена ультразвуковая оценка и установлен характер изменений диастолической функции сердца у детей и подростков в зависимости от степени
первичной артериальной гипертензии до и в процессе лечения, с различными
вариантами течения первичной артериальной гипотензии.
Практическая значимость
Полученные результаты комплексного ультразвукового исследования будут способствовать совершенствованию ранней диагностики значимых кардиальных проявлений дисплазии соединительной ткани, изменений функцио-
6
нального состояния сердца у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией и артериальной гипотензией.
Выявленные ультразвуковые особенности состояния сердца у детей и
подростков с первичной артериальной гипертензией и гипотензией могут быть
использованы в комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы
для разработки индивидуального подхода к их наблюдению и лечению. Проведение динамического ультразвукового исследования сердца у пациентов с
нарушением системного артериального давления поможет улучшить оценку
эффективности проводимого лечения, послужит снижению развития возможных осложнений, оптимизации диспансерного наблюдения.
Положения, выносимые на защиту
1. У детей и подростков с первичным нарушением системного артериального давления наблюдаются различные кардиальные проявления дисплазии соединительной ткани в сочетании с системной дисплазией, которые более выражены при первичной артериальной гипотензии, чем при гипертензии и увеличиваются по мере нарастания степени и тяжести течения заболевания.
2. Функциональное состояние сердца у детей и подростков с первичным
нарушением системного артериального давления взаимосвязано с длительностью заболевания, степенью артериальной гипертензии, вариантом течения артериальной гипотензии.
Личный вклад соискателя
Автор лично проводил комплексное ультразвуковое исследование сердца,
результаты которого были использованы в диссертационной работе, выполнил
работу по качественной и количественной оценке полученных результатов, систематизации, классификации и статистической обработке материала.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской
7
городской больницы г. Москвы, Центральной и Детской городских больниц г.
Кисловодска. Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на
кафедре лучевой диагностики детского возраста, кафедре педиатрии ГОУ ДПО
«Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры
лучевой диагностики детского возраста, кафедры педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», отделений педиатрии, лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы г. Москвы 8 октября 2010 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научнопрактических конференциях отделений педиатрии, лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы г. Москвы, терапевтического отделения
Центральной городской больницы г. Кисловодска, кафедры лучевой диагностики детского возраста и кафедры педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования Росздрава» (2006-2010 гг.); на V Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (июнь, 2008 г.); на заседаниях
Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине г. Москвы (март, октябрь, 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в
рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, главы с описанием клинической характеристики пациентов и методов исследования, трех глав собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 205 источников, из них 144 отечественных и 61 зарубежных. Работа иллю-
8
стрирована 37 таблицами, 10 рисунками, 6 диаграммами, содержит 2 клинических наблюдения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика пациентов и методы исследования
В работе проанализированы результаты комплексного ультразвукового
исследования сердца у 184 детей и подростков в возрасте от 9 до 16 лет с первичным нарушением артериального давления, находившихся в период с 2000
по 2008 годы на обследовании и лечении в Тушинской детской городской
больнице г. Москвы. 90 (48,9%) пациентов были с первичной артериальной гипертензией: в равном проценте случаев (33,3%) – с лабильной гипертензией,
гипертензией 1 и 2 степени. 26 подростков были обследованы до и в процессе
гипотензивной терапии (нолипрелом). Лечение начиналось в стационаре и продолжалось в амбулаторных условиях. Через 3-6 месяцев пациент повторно госпитализировался для оценки эффективности терапии. У 94 (51,1%) пациентов
наблюдалась первичная артериальная гипотензия: у 30 (31,9%) – легкий, у 34
(36,2%) – среднетяжелый, у 30 (31,9%) – тяжелый вариант заболевания.
Лица мужского пола (80%) с артериальной гипертензией достоверно преобладали над лицами женского пола (20%). Достоверных различий между лицами мужского (48,9%) и женского пола (51,1%) с артериальной гипотензией
получено не было. Продолжительность артериальной гипертензии составляла
от 2 месяцев до 5 лет, гипотензии – от 3 месяцев до 5 лет 5 месяцев.
36 (40%) подростков с артериальной гипертензией страдали экзогенноконституциональным ожирением, частота которого была достоверно выше у
больных с 1-й (41,7%) и 2-й (41,7%) степенью гипертензии по сравнению с лабильной гипертензией (16,6%) и с артериальной гипотензией (3,2%). У 8 (8,5%)
подростков с артериальной гипотензией отмечался дефицит массы тела.
При постановке диагноза первичной артериальной гипертензии, определении степени, риска осложнений были использованы критерии, изложенные в
рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации
9
детских кардиологов России (2008 г.). Оценка тяжести течения первичной артериальной гипотензии проводилась в соответствии с критериями, разработанными Леонтьевой И.В. и Ахметжановой Х.М. (2005 г.). В процессе обследования был исключен вторичный характер нарушения артериального давления.
Методы исследования включали: клинико-анамнестический метод (сбор
жалоб, анамнеза, общий осмотр); оценку степени дисплазии соединительной
ткани по критериям Милковска-Димитровой Т. и Каркашева А. (1987 г.) в модификации Шиляева Р.Р. и Шальновой С.Н. (2003 г.); оценку состояния вегетативной нервной системы по исходному вегетативному тонусу, результатам кардиоинтервалографии и клиноортостатической пробы; лабораторный метод
(клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи); ультразвуковой метод исследования внутренних органов; методы кардиологического
обследования (физикальные методы, электро- и фонокардиография, измерение
артериального давления по Короткову, суточное мониторирование артериального давления и сердечного ритма, ультразвуковое исследование сердца).
Ультразвуковое исследование сердца выполнялось на аппаратах «Acuson
128 XP10», «Sequoia 512» («Siemens», Германия), Voluson-730 (GE, Германия)
по стандартной методике с применением датчиков с частотой от 2,4 до 5 МГц.
При ультразвуковом исследовании проводилась оценка: кардиальных проявлений дисплазии соединительной ткани в сравнении с данными популяции (Гнусаев С.Ф., 1996 г.); морфометрических показателей (размеры полостей, толщина стенок, диаметры клапанных колец и магистральных сосудов, масса и индекс
массы миокарда левого желудочка); типов ремоделирования левого желудочка
(Ganau А. et al., 1992 г.); показателей систолической функции (ударный объем,
фракция изгнания, укорочения, скорость укорочения циркулярных волокон
миокарда, амплитуда движения стенок левого желудочка, минутный объем
сердца, сердечный индекс) и показателей диастолической функции (фракция
предсердного наполнения, скоростные и временные параметры трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, кровотока в легочных венах).
10
Статистический анализ результатов осуществлялся на персональной
электронно-вычислительной машине с помощью программ «Microsoft Excel
2008», «Biostatistica V 4.03». Степень достоверности качественных показателей
оценивали по критерию χ², количественных показателей – по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при величине р≤0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В процессе обследования было установлено, что у пациентов с артериальной гипертензией в 100% случаев отмечалась недифференцированная дисплазия соединительной ткани. У пациентов с артериальной гипотензией также
преобладала недифференцированная дисплазия (97,9%), но в сочетании с 2 случаями (2,1%) дифференцированной дисплазии (синдромом Марфана). При гипертензии достоверно чаще (88,9%), чем при гипотензии (69,1%) наблюдалась 1
степень дисплазии, 2 степень – наоборот преобладала при гипотензии (27,7%)
по сравнению с гипертензией (11,1%). 3 степень дисплазии была выявлена
только при тяжелом варианте гипотензии (3,2%). При гипертензии достоверно
чаще отмечался симпатикотонический (45,6%) и смешанный типы (53,3%) вегетативной дистонии, при гипотензии – достоверно преобладал ваготонический
тип (89,4%), значительно реже встречался смешанный тип (10,6%).
К наиболее распространенным проявлениям дисплазии соединительной
ткани сердца, превышающим данные популяции, относились аномально расположенные трабекулы (83,3% при гипертензии и 92,6% при гипотензии) и эктопически прикрепляющиеся хорды митрального клапана в левом желудочке, которые были причиной «трабекулярных» или «хордальных» шумов, требующих
дифференциальной диагностики с шумами, возникающими при пороках сердца.
Эктопически прикрепляющиеся хорды митрального клапана встречались достоверно чаще при гипотензии (82,9%), чем при гипертензии (60%).
Пролапс митрального клапана также был распространенным проявлением
дисплазии и по частоте превышал данные популяции (22,5%), встречаясь практически с одинаковой частотой при гипертензии (61,1%) и гипотензии (65,9%).
11
Частота значимого пролапса (32,7% при гипертензии и 48,4% при гипотензии) с
явлениями нарушения ритма, проводимости, процессов реполяризации в миокарде, утолщением створок клапана увеличивалась по мере нарастания степени
и тяжести заболевания и была достоверно выше при артериальной гипертензии
2-й степени (47,4%) по сравнению с лабильной гипертензией (11,8%), а также
при среднетяжелом (52,4%) и тяжелом вариантах (70,8%) по сравнению с легким вариантом (11,8%) артериальной гипотензии.
Пролапс трикуспидального клапана встречался реже и был отмечен при
артериальной гипертензии 2-й степени (6,7%), легком (3,3%), среднетяжелом
(5,9%) и тяжелом (16,7%) вариантах артериальной гипотензии с преобладанием
при тяжелом варианте, но без достоверных отличий от данных популяции
(7,7%). Дилатация трикуспидального кольца достоверно превышала данные популяции (4,5%) при лабильной гипертензии (16,7%), 1-й (16,7%) и 2-й степени
(20%) гипертензии, тяжелом варианте (30%) гипотензии, который по данному
признаку достоверно отличался от легкого варианта (6,7%).
Пролапс аортального клапана наблюдался у 9 (9,6%) пациентов с артериальной гипотензией: у 3 (8,8%) больных со среднетяжелым и у 6 (20%) больных
с тяжелым вариантом заболевания, частота при котором достоверно отличалась
от данных популяции (6,6%). У всех больных пролапс сопровождался дилатацией аортального кольца, в 66,7% случаев – регургитацией 1-й степени и в
33,3% случаев – регургитацией 2-й степени, в 88,9% случаев – утолщением
створок, что в целом свидетельствовало о его значимости для пациента.
Бикуспидальный аортальный клапан встретился у 2 (2,1%) больных со
среднетяжелым и тяжелым вариантом артериальной гипотензии и достоверно
не отличался от данных популяции (0,5%), но был значимым, так как сопровождался аортальной регургитацией 1-й и 2-й степени и утолщением створок.
Ультразвуковая оценка показала изменения, касающиеся начальных отделов аорты. Погранично широкая восходящая аорта наблюдалась при артериальной гипотензии (10,6%) и достоверно превышала данные популяции (9%)
12
при тяжелом варианте заболевания (23,3%). Частота дилатации синусов Вальсальвы аорты была достоверно выше при артериальной гипотензии (15,9%),
чем при гипертензии (3,3%), а также при тяжелом варианте (33,3%) гипотензии
по сравнению с легким вариантом (3,3%), но без достоверных отличий от данных популяции (27,5%). Данный признак был отмечен при 1-й (3,3%)и 2-й
(6,7%) степени гипертензии и не встретился при лабильной гипертензии.
В единичных случаях при тяжелом варианте артериальной гипотензии
были выявлены такие значимые проявления дисплазии, как аневризма синусов
Вальсальвы и восходящей аорты у девочки 14 лет с синдромом Марфана и аневризма межпредсердной перегородки (1,1%) у мальчика 11 лет.
Дилатация легочной артерии в наших наблюдениях была незначительной
и умеренной степени и не превышала по частоте данные популяции (25,1%), но
при гипотензии (15,9%) достоверно преобладала по сравнению с гипертензией
(2,2%), при которой она была отмечена только у 2 пациентов с 1-й и 2-й степенью заболевания и не определялась при лабильной гипертензии.
Среди аномалий правого предсердия достоверно чаще, чем в популяции
(9,7%) наблюдались пролабирующие гребенчатые мышцы (20% при гипертензии и 20,2% при гипотензии), что было обусловлено их преобладанием при 1-й
и 2-й степени гипертензии (26,7%) и тяжелом варианте гипотензии (36,7%), при
котором их частота была достоверно выше, чем при легком варианте (6,7%).
Удлиненный (7,8% при гипертензии и 12,8% при гипотензии) и пролабирующий евстахиев клапан (3,3% и 5,3%) в правом предсердии встречались реже.
Пролабирующий евстахиев клапан при гипотензии по частоте достоверно превышал данные популяции (1%) за счет увеличения при тяжелом варианте
(6,7%) и не превышал при гипертензии, но достоверно отличался от них при 2-й
степени (6,7%) и не встретился при лабильной гипертензии.
Частота сочетаний признаков дисплазии, превышающих пороговое значение (более 3-х), была достоверно выше, чем в популяции (31,8%), как при гипертензии (54,4%), так и при гипотензии (58,5%). При 1-й (63,3%) и 2-й (66,7%)
13
степени гипертензии данный показатель превышал не только данные популяции, но и достоверно отличался от лабильной гипертензии (33,3%). При гипотензии отмечалось его достоверное преобладание при среднетяжелом (58,8%) и
тяжелом вариантах (83,3%) по сравнению с данными популяции, при тяжелом
варианте по сравнению с легким вариантом (33,3%). Полученные результаты
свидельствовали о более выраженной стигматизации сердца по мере нарастания
степени артериальной гипертензии и тяжести течения гипотензии.
При оценке морфофункционального состояния сердца наблюдались изменения, зависящие от степени и тяжести заболевания. У подростков 12-16 лет
средние значения конечного диастолического размера левого желудочка, левого предсердия, толщины стенок сердца, массы и индекса массы миокарда левого желудочка были достоверно выше при гипертензии 1-й и 2-й степени по
сравнению с лабильной гипертензией. Средние значения массы миокарда левого желудочка достоверно отличались у подростков 12-16 лет с тяжелым вариантом по сравнению с легким и среднетяжелым вариантами гипотензии.
Оценка ремоделирования левого желудочка показала, что у 41 (45,6%)
пациента с артериальной гипертензией сохранялась нормальная геометрия левого желудочка, у 42 (46,7%) больных была выявлена эксцентрическая и у 7
(7,7%) – концентрическая гипертрофия. С увеличением степени гипертензии
происходило уменьшение частоты нормальной геометрии левого желудочка
(73,3% при лабильной гипертензии, 33,3% при 1-й и 30% при 2-й степени гипертензии), увеличение частоты эксцентрической (26,7%, 56,7%, 56,7%) и концентрической гипертрофии (10% при 1-й и 13,3% при 2-й степени гипертензии).
Средние значения объемных показателей левого желудочка, минутного
объема сердца у пациентов с артериальной гипертензией превышали возрастную норму, что, по-видимому, было связано как с преобладанием данных показателей у больных с экзогенно-конституциональным ожирением, так и с изменением внутрисердечной гемодинамики при увеличении нагрузки на миокард в
процессе развития гипертензии. У подростков с гипертензией 1-й и 2-й степени
14
средние значения конечного диастолического и ударного объема левого желудочка, минутного объема сердца были достоверно выше, чем у подростков с
лабильной гипертензией. Средние значения объемных показателей левого желудочка при артериальной гипотензии были в пределах возрастной нормы без
достоверных отличий при различных вариантах заболевания. Но у 10 (10,6%)
больных наблюдалось увеличение конечного диастолического объема, у 21
(22,3%) – конечного систолического объема левого желудочка. У 10 (38,5%)
пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики было выявлено увеличение ударного объема левого желудочка, у 5 (20%) больных – уменьшение ударного объема на фоне гипокинетического типа гемодинамики.
В процессе нарастания степени и стажа артериальной гипертензии происходило постепенное снижение частоты эукинетического типа гемодинамики
(63,3% при лабильной гипертензии, 40% при 1-й степени и 33,3% при 2-й степени гипертензии), увеличение в большей степени частоты гипокинетического
(20%, 36,7%, 40%) и в меньшей степени гиперкинетического типов (16,7%,
23,3%, 26,7%). Гипокинетический тип гемодинамики был связан с уменьшением сердечного индекса и в 48,3% случаев наблюдался при стаже заболевания
более 3-х лет. Низкие значения сердечного индекса при длительном стаже гипертензии могут быть обусловлены как адаптивной реакцией на стойкое увеличение общего периферического сопротивления сосудов, так и увеличением
площади поверхности тела при наличии экзогенно-конституционального ожирения (62,1%) и брадикардией (37,9%) на фоне вегетативной дистонии по смешанному типу. Гиперкинетический тип гемодинамики характеризовался увеличением минутного объема сердца и сердечного индекса вследствие увеличения
ударного объема и тахикардии, сопровождался увеличением фракции укорочения и амплитуды движения стенок (13,3%), фракции изгнания (6,7%), скорости
циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка (3,3%), что, повидимому, было результатом высокой активности симпато-адреналовой системы и усиления хроно- и инотропных влияний на сердце.
15
У подростков с артериальной гипертензией, обследованных до и в процессе гипотензивной терапии, на фоне снижения артериального давления отмечено постепенное уменьшение массы и индекса массы миокарда левого желудочка, увеличение частоты нормальной геометрии левого желудочка (19,2% до
и 34,6% в ходе лечения), уменьшение частоты эксцентрической гипертрофии
(80,8% и 65,4%). Нормализовалась фракция изгнания, укорочения, амплитуда
движения стенок левого желудочка, увеличивалась частота эукинетического
типа (46,2% до и 53,8% в ходе лечения), уменьшались гипокинетический
(42,3% и 38,4%) и гиперкинетический (11,5% и 3,8%) типы гемодинамики, что
свидетельствовало об эффективности проводимой гипотензивной терапии.
По мере нарастания тяжести артериальной гипотензии уменьшалась частота эукинетического типа гемодинамики (60% при легком, 47% при среднетяжелом и 30% при тяжелом вариантах). Выявлено увеличение в большей
степени гиперкинетического (16,7%, 26,5%, 40%) и в меньшей степени – гипокинетического (23,3%, 26,5%, 30%) типов гемодинамики. Развитие гиперкинетического типа было связано с тахикардией (61,5%) и увеличением ударного
объема левого желудочка (38,5%) и сопровождалось в 9,6% случаев при тяжелом варианте гипотензии увеличением фракции изгнания, укорочения, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, амплитуды движения стенок
левого желудочка. Гипокинетический тип был обусловлен снижением минутного объема сердца и сердечного индекса вследствие уменьшения ударного
объема (20%) и брадикардии (80%) в условиях вегетативной дистонии по ваготоническому типу. В 12,8% случаев при среднетяжелом и тяжелом вариантах
гипотензии фракция изгнания левого желудочка была на нижней границе нормы.
При анализе диастолической функции у 12 (13,3%) пациентов с артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени в равном проценте случаев со стажем
заболевания более 2-х лет отмечалось нарушение релаксации левого желудочка
16
с преобладанием кровотока в предсердную систолу, что имело обратное развитие у подростков, обследованных в процессе гипотензивной терапии.
Наиболее распространенным изменением трансмитрального кровотока
при артериальной гипертензии было увеличение фракции предсердного наполнения, которое достоверно отличалось при гипертензии 2-й степени (46,7%) по
сравнению с лабильной гипертензией (16,7%) и было без достоверного отличия
от гипертензии 1-й степени (26,7%). Уменьшение данного показателя (3,3% при
лабильной и 1-й степени, 6,7% при 2-й степени гипертензии), скорости кровотока в систолу левого предсердия (6,7% при лабильной, 13,3% при 1-й и 2-й
степени гипертензии) и увеличение соотношения скоростей (6,7% при лабильной и 1-й степени, 10% при 2-й степени гипертензии) встречались реже, в основном при гипокинетическом типе гемодинамики. К частым изменениям кровотока в легочных венах относилось увеличение соотношения скоростей в систолу и диастолу (10% при лабильной, 23,3% при 1-й и 26,7% при 2-й степени
гипертензии) левого желудочка вследствие увеличения скорости в систолу
(16,7%, 36,7%, 40%) и уменьшения в диастолу (6,7%, 20%, 20%).
Среди изменений транстрикуспидального кровотока при гипертензии чаще отмечалось уменьшение (3,3% при лабильной, 13,3% при 1-й и 2-й степени
артериальной гипертензии), реже – увеличение (3,3% при 1-й и 2-й степени гипертензии) скоростей, увеличение (3,3% при 2-й степени гипертензии) и
уменьшение (3,3% при лабильной и 1-й степени, 10% при 2-й степени гипертензии) фракции предсердного наполнения. Увеличение временных интервалов
транстрикуспидального (6,7%) и трансмитрального кровотока (13,3% при лабильной, 20% при 1-й и 2-й степени гипертензии) определялось при гипокинетическом типе гемодинамики, уменьшение данных показателей транстрикуспидального (10%) и трансмитрального кровотока (10% при лабильной и 1-й степени, 20% при 2-й степени гипертензии) – при гиперкинетическом типе.
У подростков в процессе гипотензивной терапии обратное развитие чаще
имели увеличение фракции предсердного наполнения (42,3% до и 26,9% в про-
17
цессе лечения), скорости кровотока в систолу левого предсердия (19,2% и
7,7%), соотношения скоростей трансмитрального кровотока (19,2% и 0%) и
кровотока в легочных венах в систолу и диастолу левого желудочка (30,8% и
7,7%) за счет снижения скорости в систолу (38,5% и 19,2%) и уменьшения в
диастолу (11,5% и 7,7%), увеличение времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (19,2% и 7,7%) и времени кровотока в систолу левого
предсердия (7,7% и 0%), а также уменьшение скоростей транстрикуспидального кровотока (11,5% до и 7,7% в ходе терапии), времени раннего диастолического наполнения (19,2% и 15,4%) и изоволюметрического расслабления (7,7%
и 0%), увеличение скорости (7,7% и 0%) и времени раннего диастолического
наполнения (19,2% и 11,5%), времени изоволюметрического расслабления правого желудочка (7,7% и 3,8%), что в целом свидетельствовало об улучшении
диастолического наполнения сердца в процессе гипотензивной терапии.
К распространенным изменениям трансмитрального кровотока при артериальной гипотензии относились снижение скорости кровотока в систолу левого предсердия и фракции предсердного наполнения, которые достоверно чаще
встречались при тяжелом варианте (52,9% и 43,3%) по сравнению с легким вариантом (30% и 16,7%) и были без достоверных отличий при среднетяжелом
варианте (38,2% и 41,2%) заболевания. Эти изменения наблюдались при эукинетическом и гипокинетическом типе гемодинамики, но были более выражены
при гипокинетическом типе, при котором отмечалось уменьшение скорости
раннего диастолического наполнения левого желудочка с достоверным преобладанием при тяжелом варианте (36,7%) по сравнению с легким вариантом
(10%). При гиперкинетическом типе были увеличены скорость кровотока в систолу левого предсердия и фракция предсердного наполнения, которые преобладали при тяжелом варианте гипотензии (30% и 36,7%). Увеличение временных интервалов (16,7% при легком, 20,6% при среднетяжелом, 30% при тяжелом вариантах) отмечалось на фоне брадикардии, их уменьшение (16,7%,
23,5%, 33,3%) – на фоне тахикардии. Среди показателей кровотока в легочных
18
венах достоверно по частоте отличались при тяжелом варианте гипотензии по
сравнению с легким вариантом снижение скоростей кровотока в систолу левого
предсердия (53,3% и 23,3%) и в диастолу левого желудочка (26,7% и 3,3%), которое достоверно преобладало и при среднетяжелом варианте (23,5%).
Наибольший
спектр
изменений
транстрикуспидального
кровотока
наблюдался при тяжелом варианте артериальной гипотензии. Уменьшение
фракции предсердного наполнения (8,8% при среднетяжелом и 30% при тяжелом варианте), скоростей раннего диастолического наполнения правого желудочка (13,3% при легком, 14,7% при среднетяжелом, 23,3% при тяжелом вариантах) и в систолу правого предсердия (10%, 11,8%, 23,3%), увеличение временных интервалов (20%, 20,6%, 30%) определялись на фоне гипокинетического типа. Увеличение скоростей было выявлено при среднетяжелом (2,9%) и тяжелом вариантах (3,3%) гипотензии, фракции предсердного наполнения – при
тяжелом варианте (3,3%), уменьшение временных интервалов – при всех вариантах (16,7%, 20,6%, 30%) в сочетании с гиперкинетическом типом гемодинамики.
Таким
образом,
полученные
результаты
отражали
адаптационно-
компенсаторные изменения функционального состояния сердца в условиях
нарушения системного артериального давления, имеющие разнонаправленный
характер и нарастающие по мере увеличения степени и тяжести заболевания.
ВЫВОДЫ
1.
У детей и подростков с первичным нарушением артериального давления
к значимым кардиальным проявлениям дисплазии соединительной ткани относятся пролапсы митрального (32,7% при гипертензии и 48,4% при гипотензии),
трикуспидального (2,2% и 8,5%)), аортального (9,6% при гипотензии) клапанов
и бикуспидальный аортальный клапан (2,1% при гипотензии) в сочетании с
нарушениями ритма, проводимости, процессов реполяризации в миокарде и
утолщением створок, аневризма синусов Вальсальвы аорты (1,1% при гипотензии), восходящей аорты (1,1% при гипотензии) и межпредсердной перегородки
19
(1,1% при гипотензии), которые увеличиваются по мере нарастания степени и
тяжести течения заболевания и преобладают при артериальной гипотензии.
2.
При увеличении степени и стажа артериальной гипертензии наблюдается
снижение эукинетического типа гемодинамики (63,3% при лабильной гипертензии, 40% при 1-й и 33,3% при 2-й степени гипертензии), более частое увеличение гипокинетического типа (20%, 36,7%, 40%) и менее – гиперкинетического (16,7%, 23,3%, 26,7%) типа, который сопровождается увеличением фракции
укорочения и амплитуды движения стенок (13,3%), фракции изгнания (6,7%),
скорости циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка
(3,3%). В процессе гипотензивной терапии уменьшается гипокинетический
(42,3% до и 38,4% в ходе лечения) и гиперкинетический (11,5% и 3,8%) типы,
увеличивается эукинетический тип (46,2% и 53,8%), нормализуются фракция
изгнания, укорочения, амплитуда движения стенок левого желудочка.
3.
У детей и подростков с увеличением степени артериальной гипертензии
отмечается уменьшение частоты нормальной геометрии левого желудочка
(73,3% при лабильной гипертензии, 33,3% при 1-й и 30% при 2-й степени гипертензии), увеличение частоты эксцентрической (26,7%, 56,7%, 56,7%) и концентрической гипертрофии левого желудочка (10% при 1-й и 13,3% при 2-й
степени гипертензии). В процессе лечения происходит увеличение частоты
нормальной геометрии (19,2% до и 34,6% в ходе лечения) и уменьшение частоты эксцентрической гипертрофии левого желудочка (80,8% и 65,4%).
4.
У подростков с 1-й и 2-й степенью артериальной гипертензии и стажем
заболевания более 2-х лет в 13,3% случаев наблюдается нарушение релаксации
левого желудочка с преобладанием кровотока в предсердную систолу, имеющее обратное развитие в ходе гипотензивной терапии. Увеличение фракции
предсердного наполнения трансмитрального кровотока (16,7% при лабильной
гипертензии, 26,7% при 1-й и 46,7% при 2-й степени гипертензии) и соотношения скоростей кровотока в легочных венах в систолу и диастолу (10%, 23,3%,
26,7%) являются наиболее распространенными изменениями, которые чаще
20
нормализуются в процессе лечения. Увеличение или уменьшение показателей
диастолической функции правого желудочка менее выражены, чаще встречаются при 1-й и 2-й степени гипертензии.
5.
Нарастание тяжести течения артериальной гипотензии сопровождается
снижением частоты эукинетического типа гемодинамики (60% при легком, 47%
при среднетяжелом, 30% при тяжелом вариантах течения), увеличением в
большей степени гиперкинетического (16,7%, 26,5%, 40%) и в меньшей степени
– гипокинетического (23,3%, 26,5%, 30%) типов. При тяжелом варианте гипотензии и гиперкинетическом типе гемодинамики в 9,6% случаев отмечается
увеличение фракции изгнания, укорочения, скорости циркулярного укорочения
волокон миокарда, амплитуды движения стенок левого желудочка.
6.
Нарушения диастолической функции сердца при артериальной гипотен-
зии чаще наблюдаются в фазу предсердной систолы и увеличиваются по мере
нарастания тяжести заболевания. Уменьшение фракции предсердного наполнения, скоростей трансмитрального, транстрикуспидального кровотока и кровотока в легочных венах и увеличение временных интервалов характерны для гипокинетического типа гемодинамики, увеличение фракции предсердного
наполнения, скоростных показателей и уменьшение временных интервалов –
для гиперкинетического типа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Детям и подросткам с нарушением системного артериального давления и
кардиальными проявлениями дисплазии соединительной ткани показано динамическое ультразвуковое исследование сердца, диспансерное наблюдение кардиолога (не менее 1 раза в год).
2.
К группе риска по развитию возможных осложнений внутрисердечной
гемодинамики у детей и подростков с нарушением артериального давления и
дисплазией соединительной ткани сердца необходимо относить пациентов,
имеющих пролапсы клапанов и бикуспидальный аортальный клапан в сочета-
21
нии с нарушениями ритма, проводимости, процессов реполяризации в миокарде, утолщением створок, аневризму аорты и межпредсердной перегородки.
3.
У детей и подростков с артериальной гипертензией и гипотензией ультра-
звуковую оценку функционального состояния сердца следует проводить с учетом морфометрических показателей, систолической и диастолической функции
сердца в сопоставлении со степенью, вариантом течения, стажем заболевания и
функциональным состоянием вегетативной нервной системы.
4.
С целью контроля за эффективностью проводимой гипотензивной тера-
пии детям и подросткам с артериальной гипертензией показано динамическое
ультразвуковое исследование сердца в процессе лечения с комплексной оценкой функционального состояния сердца, включающей обязательное определение массы и индекса массы миокарда левого желудочка, типа гемодинамики и
варианта ремоделирования левого желудочка.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Тарасова А.А., Творогова Т.М., Попандопуло Г.Г., Коровина Н.А. Оценка внутрисердечной гемодинамики у детей с артериальной гипертензией // Материалы 4-го
съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири. – Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2007. – № 3. – С. 111.
2. Тарасова А.А., Творогова Т.М., Попандопуло Г.Г., Коровина Н.А. Оценка эффективности низкодозовой комбинированной антигипертензивной терапии у подростков
с артериальной гипертензией // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – М. – 2007. – С. 154.
3. Тарасова А.А., Творогова Т.М., Попандопуло Г.Г., Коровина Н.А. Диастолическая
функция левого желудочка у детей с артериальной гипертензией // Материалы ΧV-го
Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М. – 2008. – С. 321.
4. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Тарасова А.А., Кучерова В.В., Попандопуло Г.Г.
Эффективность низкодозовой комбинированной антигипертензивной терапии у подростков с артериальной гипертензией // Педиатрия. – 2008. – Т. 87 – № 2. – С. 25-32.
5. Тарасова А.А., Творогова Т.М., Попандопуло Г.Г., Коровина Н.А. Ультразвуковая
оценка функционального состояния сердца у детей и подростков с артериальной ги-
22
пертензией // Материалы Всероссийского конгресса «Детская кардиология – 2008». –
М. – 2008. – С. 54-56.
6. Тарасова А.А., Творогова Т.М., Попандопуло Г.Г., Коровина Н.А. Особенности состояния соединительной ткани сердца у детей и подростков с артериальной гипотонией // Материалы 2-го Дальневосточного съезда специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. – Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008. – №
3. – С. 122.
7. Творогова Т.М., Захарова И.Н., Коровина Н.А., Тарасова А.А., Хрунова К.М., Попандопуло Г.Г. Терапия коэнзимом Q10 (кудесаном): фокус на кардиальные изменения при вегетативной дистонии у детей и подростков // Педиатрия. – 2009. – Т. 87. –
№ 2. – С. 86-91.
8. Тарасова А.А., Творогова Т.М., Попандопуло Г.Г., Коровина Н.А. Внутрисердечная
гемодинамика у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией // Материалы 2-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального
округа. – Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. – № 4. – С. 111.
9. Тарасова А.А., Творогова Т.М., Попандопуло Г.Г., Коровина Н.А. Диастолическая
функция левого желудочка у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией // Материалы 2-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа. – Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. – № 4. –
С. 112.
10. Попандопуло Г.Г. Ультразвуковая оценка состояния соединительной ткани сердца
у детей и подростков с артериальной гипертензией // Материалы 2-го съезда врачей
ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа. – Ультразвуковая и
функциональная диагностика. – 2009. – № 4. – С. 109-111.
11. Тарасова А.А., Творогова Т.М., Попандопуло Г.Г. Дисплазия соединительной ткани сердца и нарушения артериального давления у детей и подростков // Российский
сборник научных трудов с международным участием «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы». – М.-Тверь-С-Пб. – 2010.
– С. 157-163.
12. Тарасова А.А., Попандопуло Г.Г. Ультразвуковые аспекты дисплазии соединительной ткани сердца у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией и
23
гипотензией // Вестник РНЦРР Минздрава России. – 2010. – Доступен по URL: http:
//vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/tarasova_v10.htm.