2013г. Опыт использования малоинвазивных хирургических

Г.В.СТЕПАНОВА
Ю.П.ШАМИТОВ
И.А.
АЛЕКСАНДРОВА
Н.А. МИХАЙЛОВА
О.Н. ЗОБОВА
Т.А.ТАРАБАН
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
МЕТОДИК У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕФЕРИЧЕСКИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
(ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ) В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
СТАЦИОНАРА
Кардиологическое отделение № 4
Республиканский кардиологический диспансер,
г. Чебоксары
Аннотация:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей является одним из
частых
проявлений
периферического
атеросклероза
у
кардиологических
пациентов, снижающих качество жизни. Для оказания медицинской помощи
таким пациентам в условиях кардиологического стационара возможно наряду с
консервативной терапией использование малоинвазивных хирургических методик.
Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, транслюминальная баллонная
ангиопластика.
Введение: У пациентов, госпитализирующихся в отделения кардиологического
профиля по поводу различных форм ишемической болезни сердца (ИБС), нередко
встречается такая патология, как облитерирующий атеросклероз артерий нижних
конечностей.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (или ишемическая
болезнь нижних конечностей) представляет собой важную клиническую форму
атеросклероза (третью по частоте после ИБС и ишемической болезни мозга) и
является ведущей причиной окклюзии артерий нижних конечностей у лиц старше
40 лет.
Принято считать, что заболеванию больше подвержены мужчины старше 50 лет,
однако в последние годы мы отмечаем заметную тенденцию к выявлению данной
патологии у лиц более молодого возраста. По статистическим данным в общей
популяции частота встречаемости хронических облитерирующих заболеваний
артерий нижних конечностей, где атеросклероз занимает ведущее место,
достигает 2–3%, а у пациентов возрастной группы 55–70 лет – до 17%!
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей встречается
главным образом у мужчин. В патогенезе атеросклероза сосудов нижних
конечностей особое значение придают гипертриглицеридемии, хотя у таких
больных
нередко
наблюдается
сочетание
ее
с
гиперхолестеринемией.
Практически все пациенты с перемежающейся хромотой на фоне атеросклероза
являлись
курильщиками.
Окклюзирующие
поражения
артерий
нижних
конечностей у женщин чаще всего протекали на фоне осложненного сахарного
диабета ( «синдром диабетической стопы»)
Ишемия нижних конечностей чаще всего связана с атеросклеротическим
поражением поверхностной ветви бедренной артерии; со временем может
произойти окклюзия и подколенной артерии. Реже заболевание развивается на
фоне сужения дистального отдела аорты, окклюзии в области бифуркации аорты
или подвздошных артерий.
Наиболее
ярким
признаком
ишемии
нижних
конечностей
является
перемежающаяся хромота, характеризующаяся появлением боли, чувством
онемения и сжатия в мышцах ноги при нагрузке — обычно при ходьбе; это
ощущение заставляет больного остановиться, после чего боль и сжатие
постепенно проходят; однако при возобновлении нагрузки симптомы появляются
вновь, причем расстояние, которое больной может преодолеть без дискомфорта в
ноге, обратно пропорционально степени окклюзии сосуда. В тяжелых случаях
пациент не может пройти без остановки и 10 метров. Поначалу явления
перемежающейся хромоты возникают в одной конечности и часто ею и
ограничиваются;
у
ряда
больных
может
наблюдаться
двухсторонняя
перемежающаяся хромота, но степень выраженности ее различна в каждой из
конечностей.
Различают высокую перемежающуюся хромоту, когда боль и
сжатие при нагрузке появляются в ягодицах и мышцах бедра; это бывает при
поражении бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша); низкая
перемежающаяся хромота (боль и дискомфорт в икрах ног при ходьбе) характерна
для поражения бедренно - подколенного сегмента.
В тяжелых случаях
появляются боли в стопе и пальцах ног в покое, часто усиливающиеся по ночам;
при опускании ноги с кровати боль уменьшается. Наиболее важными
объективными находками являются отсутствие пульса (или выраженное
ослабление пульсации) на стопах и в области подколенной артерии, наличие
систолического шума над подвздошной артерией и над бедренной артерией.
С целью лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у
пациентов
в нашем отделении использовались следующие консервативные
методики:
антиатеросклеротическая терапия, борьба с курением, коррекция
антигипертензивной
терапии
и
сахароснижающей
терапии,
улучшение
микроциркуляции и реологии крови ( пентоксифиллин, дезагреганты), методики
дозированной ходьбы.
Однако в случаях, когда перемежающаяся хромота
нарастает и препятствует повседневной физической активности или выполнению
работы неизбежно вставал вопрос о хирургической реваскуляризации артерий
нижних конечностей.
До недавнего времени единственным общепринятым вмешательством по
восстановлению
кровоснабжения
стопы
была
операция
дистального
шунтирования, когда один конец шунта накладывался на бедренную артерию, а
другой - на артерию стопы. В качестве шунта в большинстве случаев
использовалась собственная большая подкожная вена пациента. Однако данная
методика имеет свои ограничения. Шунтирование нельзя выполнить 54 %
больных с критической ишемией нижних конечностей из-за диффузного
характера
поражения
артерий,
кроме
того
большинство
пациентов,
госпитализировавшихся в наше отделение имели сопутствующее тяжелое
поражение коронарных артерий.
Альтернативной малотравматичной методикой восстановления кровотока в
нижних конечностях у таких пациентов является транслюминальная баллонная
ангиопластика.
Транслюминальная
баллонная
ангиопластика
-
это
малотравматичное
вмешательство, направленное на восстановление кровоснабжения - в данном
случае
нижней
конечности,
которое
выполняется
в
операционной
под
рентгеновским контролем.
Первоначально баллонная ангиопластика рассматривалась в качестве попытки
сохранения конечности в безнадежных ситуациях - при высоком хирургическом
риске либо при отсутствии дистального русла, способного воспринять кровоток
по шунту. Однако неоспоримые достоинства баллонной ангиопластики, а именно:
низкие летальность и частота осложнений, отсутствие необходимости в общей
анестезии и восстановительном периоде после вмешательства - стали причиной
того, что это направление успешно развивалось.
Результаты и обсуждение:
в качестве примера можно привести несколько
клинических случаев пациентов, наблюдавшихся в нашем отделении.
1. Больной Б., 62 года, стаж курения 35 лет, госпитализирован с целью проведения
коронарографии (КАГ), подбора антиангинальной терапии с жалобами на
давящие загрудинные боли с лимитом на ходьбу 250-300 м, боли и онемение в
правой икроножной мышце при ходьбе с лимитом 100 м. Выставлен диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения функциональный класс 111. Генерализованный
атеросклероз. Синдром Такаясу — Лериша.
По данным коронарографии:
передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии – стеноз до 30-40%,
огибающая ветвь – стеноз до 40-50%, правая коронарная артерия – 30-40%.
Рекомендована консервативная терапия. На фоне подобранной базисной терапии
отмечал уменьшение приступов стенокардии, при этом сохранялся лимит на
ходьбу 100 м в связи с сопутствующим поражением артерий нижних конечностей,
что ограничивало возможности пациента для использования реабилитирующих
методик. На ангиографии артерий таза и нижних конечностей выявлено:
стеноз правой наружной подвздошной артерии до 70%, левой
наружной
подвздошной артерии до 40%. Проведена операция: БАП правой наружной
подвздошной артерии с восстановлением кровотока в зоне вмешательства. В
послеоперационном периоде были назначены статины с достижением целевых
цифр ЛПНП ( 2,4 ммоль\л), аспирин 125 мг\сутки, клопидогрел 75 мг\сутки. При
выписке – положительная клиническая динамика, выразившаяся в исчезновении
симптомов перемежающейся хромоты, увеличении лимита на ходьбу до 500-600
м – до 2-2,5 км в сутки.
2. Пациент М., 52 года (факторы риска: курение, гиперхолестеринемия,
гипертриглицеридемия), госпитализирован с диагнозом стенокардия напряжения
функциональный
класс
111,
постинфарктный
стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
кардиосклероз
от
2010г,
Жалобы при поступлении
преимущественно на сжимающие боли, онемение в икроножных мышцах обеих
нижних конечностей при ходьбе на расстояние 50-100 м, ощущение слабости в
ногах при незначительной нагрузке, выраженно ограничивающие двигательную
активность. Был осмотрен сосудистым хирургом, выставлен диагноз синдром
Лериша – ХАН 11 Б. По данным коронарографии: стеноз передней
межжелудочковой ветви левой коронарной артерии 60-70%, 1 диагональной ветви
30-40%, огибающей ветви 40-60%, правой коронарной артерии 40-50%. По
данным ангиографии артерий нижних конечностей было выявлено: стеноз
правой общей подвздошной артерии до 90%, правой внутренней подвздошной
артерии 40%,
правой наружной подвздошной артерии 40%,
левой общей
подвздошной артерии 40%, левой внутренней подвздошной артерии 60%, левой
наружней подвздошной артерии 70%. Поведено оперативное вмешательство:
баллонная ангиопластика + стентирование правой общей подвздошной артерии
стентами «Scuba» , « Hippocampus», стентирование левой наружней подвздошной
артерии стентом «Scuba».
При выписке пациент отмечал положительную динамику в виде увеличения
толерантности к физической нагрузке, лимита на ходьбу до 400-500 м.
3. Пациентка Ш, 82 года, наблюдалась в отделении с диагнозом ИБС: стенокардия
111
функционального
класса,
синдром
слабости
синусового
узла,
корригированный имплантацией однокамерного электрокардиостимулятора в
2003г.
Состояние усугубляли жалобы на постоянные боли в области стоп и голеней,
которые сохранялись в покое, в ночное время суток, отечность ног, больше слева.
Проведено УЗИ исследование артерий нижних конечностей, пациентка осмотрена
сосудистым
хирургом:
бедренно-подколенных
кровообращения
выставлен
сегментов
нижних
диагноз
с
конечностей
посттромботическая
обеих
4
сторон.
степени.
С
окклюзия
Недостаточность
учетом
возраста,
сопутствующей кардиальной патологии в реконструктивной операции на сосудах
нижних конечностей отказано. Проведена селективная ангиография артерий
таза и нижних конечностей: выявлена окклюзия левой поверхностной
бедренной артерии. Выполнено оперативное вмешательство:
ангиопластика
+
стентирование
артерии
в
зоне
окклюзии
баллонная
стентом
«Hippocampus», в постпроцедурном периоде – положительная динамика в виде
уменьшения болей в левой стопе, улучшения общего самочувствия пациентки.
Выводы: Таким образом, транслюминальная баллонная ангиопластика у
пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
является доступной и эффективной процедурой, направленной на устранение
симптомов ишемии, улучшение качества жизни, в том числе для тех больных,
которые по тем или иным причинам не подлежат операции дистального
шунтирования. Преимуществами данной методики является малоинвазивность,
отсутствие специальной подготовки, восстановительного периода, что позволяет
проводить данные процедуры в условиях отделений кардиологического профиля.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Степанова Галина Валериановна
заведующая
кардиологическим
отделением
№
4,
врач
кардиолог
БУ
«Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии
Шамитов Юрий Порфирьевич
заведующий рентгеноперационным отделением,
врач рентген-хирург БУ
«Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии
Ирина Александрова Александрова
врач кардиологического отделения № 4, врач кардиолог БУ «Республиканский
кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии
Наталья Александровна Михайлова
врач кардиологического отделения № 4, врач кардиолог БУ «Республиканский
кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии
Ольга Николаевна Зобова
врач кардиологического отделения № 4, врач кардиолог БУ «Республиканский
кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии
Татьяна Александровна Тарабан - заместитель главного врача по медицинской
части БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития
Чувашии
Адрес для переписки:
Адрес: г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, д. 29А
Тел. 620-237
Email: ipkard_2@medinform.su, rkd-omo-002@med.cap.ru