КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ЗАВ.КАФЕДРОЙ
кмн, доцент каф. госпитальной терапии
Хейфец Людмила Михайловна
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ
ассистент каф. госпитальной терапии
Шошина Екатерина Анатольевна
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ххх
58 лет
Русская
Замужем
Высшее образование
Пенсионер, в прошлом учитель
Домашний адрес: Сегежский район, п.Олений
время поступления: 1 ноября 2005г. в 14.35
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: Ревматоидный артрит. Полиартрит. Вторичный
остеоартроз. Серопозитивный. 3 степень активности. 3 рентгенологическая
стадия. Функциональная недостаточность 2.
2. Осложнение основного заболевания: Гипохромная железодефицитная анемия,
легкая степень.
3. Сопутствующие заболевания:
 Хронический, атрофический гастрит вне обострения.
 Хронический, атрофический проктосигмоидит, обострение.
 Киста печени.
Куратор:
студентка медицинского факультета
517 группы
Рожнова Наталья Владимировна
Сроки курации:
с 07.11.2005 по 18.11.2005
Петрозаводск, 2005г.
Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика
Общее состояние
В данный момент пациентка отмечает небольшую слабость, подобную той, что
появляется у нее по утрам. Есть жалобы на боли в плечевых суставах, коленных
суставах, суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах. Также в
последний год заметила, что быстро утомляется, особенно после физической нагрузки
(работа по дому, ручная стирка). Потеряла в весе 10 кг с начала октября 2004 года,
сейчас при росте 160 см весит 63 кг. Жалуется на повышенную потливость по ночам и
субфебрильную лихорадку.
Система органов дыхания
Пациентка на кашель и одышку не жалуется. Болей в груди не отмечает.
Сердечно-сосудистая система
В данный момент больная на боли в области сердца не жалуется. Чувства страха не
испытывает. На головокружения не жалуется. Иногда наблюдает снижение АД до
100/80 мм.рт.ст.
Ощущения перебоев сердца и сердцебиения не наблюдала. Иногда после физической
нагрузки на ноги к вечеру появляются отеки стоп и голеностопных суставов.
Система пищеварения
Со слов пациентки аппетит сохранен, шестиразовое питание небольшими порциями,
быстрая насыщаемость. На жажду, привкус и сухость во рту не жалуется. Изжоги,
тошноты, рвоты нет. Бывает задержка стула на 2-3 дня при перемене места пребывания
и характера приема пищи. Жалобы на периодические слабые боли в области правого
подреберья.
Система мочевыделения
Болей в поясничной области, характерных для заболевания почек нет. Мочеиспускание
не нарушено. Со слов больной цвет мочи нормальный, крови нет.
Опорно-двигательная система
Пациентка жалуется на боли во всех конечностях; боли в суставах кистей и стоп, в
лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах; на
дискомфорт в тазобедренных суставах. Боли симметричные. Пациентка отмечает
летучесть болей, связь их с нагрузкой и переменой погоды. В плечевых и коленных
суставах боли наблюдаются и в покое, а также ночью. После физической нагрузки
отмечается припухлость в области задействованных суставов.
Плюсом ко всему вышеперечисленному больная жалуется на скованность суставов по
утрам, которая проходит в течение 4-5 часов, а также на затруднение движения в
суставах и слабость мышц.
Со слов пациентки у нее в течение 20 лет наблюдается прогрессирование остеохондроза
с шейного по поясничный отдел позвоночника. Иногда при неловких движениях или
подъеме тяжести боли иррадиируют в левое бедро.
Эндокринная система
Нарушений роста и телосложения нет. За последний год потеряла в весе 10 кг, при этом
пациентка отмечает повышенную потливость по ночам. Кожа розовая, достаточной
2
увлажненности. Волосяной покров по женскому типу. Климактерический период
наступил в 50 лет, в то время отмечала склонность к резкой смене настроения.
Нервная система
Плохой сон наблюдается только в периоды сильной боли в суставах. При стихании
болей сон спокойный, глубокий. После сна пациентка в бодром состоянии, дневной
сонливости нет. Настроение в течение всего дня хорошее. Пациентка не отмечает
ухудшения внимания и памяти. Головная боль бывает редко, связывается больной с
понижением АД. Присутствуют жалобы на слабое онемение 4 и 5 пальцев обеих рук
после физической нагрузки, а также пациентка иногда замечает судороги мышц левой
голени после продолжительной ходьбы.
Психический статус
Пациентка обеспокоена своим здоровьем. У нее наблюдается адекватная ответная
реакция на возникшие трудности.
Лихорадка
В данный момент повышения нормальной температуры тела нет, пациентка на озноб не
жалуется.
История настоящего заболевания
Диагноз ревматоидный артрит поставлен пациентке в 1998 году. В дебюте заболевания
поражение суставов кистей и левого лучезапястного сустава. С 2000 года заметно
повышение СОЭ до 15-30 мм/час. В 2002году находилась на лечении в
ревматологическом отделении Республиканской больницы им.Баранова, были
выявлены следующие лабораторные показатели: РФ 1024, С-реактивный белок
отрицательный, СОЭ 35-21 мм/час. Получала рентген-терапию, НПВП, кеналог
внутрисуставное введение, метотрексат 7,5мг – 15 мг принимала до 12.2002г. С июля
2003 года нарастание активности РА.
Проведено стационарное лечение в
ревматологическом отделении Республиканской больницы им.Баранова в июле –
августе 2003 года. Лаб. показатели: СОЭ 49 – 32 мм/час, РФ отрицательный. Получала
метотрексат 12,5 мг, кеналог внутрисуставное введение, НПВП. После выписки
метотрексат не получала (препарата не было в аптеках). Следующее стационарное
лечение в ревматологическом отделении Республиканской больницы им. Баранова
проводилось в декабре 2004 года – январе 2005 года со следующими лабораторными
показателями: СОЭ 49 – 35 мм/час, РФ 64. Доза метотрексата назначена 15 мг, введение
в правый коленный сустав тромбовара (27.12.04). С марта 2005 года принимала
метотрексат без перерывов 15 мг, также принимала ортофен по 1-3 таблетки в день.
За последний год пациентка похудела на 10 кг, при хорошем аппетите. В мае и сентябре
этого года было повышение температуры тела до 37,5 38С с болями в горле и ознобом,
после приема парацетамола чувствовала себя лучше.
При поступлении в стационар жаловалась на боли в проксимальных межфаланговых
суставах кистей, плюснефаланговых суставах, правом коленном суставе, обоих
лучезапястных, плечевых и голеностопных суставах.
3
История жизни больного
Родилась в республике Карелия, третий ребенок в семье, в развитии не отставала от
сверстников. Пациентка получила высшее педагогическое образование и всю трудовую
жизнь работала учительницей в школе. Условия труда хорошие, каждое лето выходила
в отпуск. В данный момент пациентка на пенсии, имеет вторую группу инвалидности.
Две беременности, двое родов, дети здоровые. Жилищно-бытовые условия неплохие:
живет в двухкомнатной благоустроенной квартире с мужем.
Питание регулярное, многократное ( 6 раз в день), небольшими порциями. Пища не
однообразная, достаточно калорийная; употребляет овощи, рыбу, фрукты, летом ест
зелень. Мясо не употребляет, но продукты животного происхождения (яйца, молоко,
сыр и т.д.) ест. Пациентка с 1954 года часто болела ангинами и острыми
респираторными заболеваниями, до 3 – 4 раз за год. В следствие этого в 1980 году ей
были удалены небные миндалины. Операции, гемотрансфузии, донорство,
перенесенные туберкулез и гепатиты В и С отрицает. Контакт с инфекционными
больными в последние 2 месяца отрицает.
Из вредных привычек – пьет крепкий чай, иногда кофе; не курит, алкоголем не
злоупотребляет.
Семейный анамнез спокойный, со слов пациентки из родных никто не болеет, и не
болел ревматоидным артритом.
Аллергологический анамнез спокойный. Переносимость различных пищевых продуктов
хорошая, пищевой аллергии, аллергических реакций на контакт с животными в
анамнезе не наблюдается. Менопауза наступила в 50 лет.
Жалуется на метеочувствительность, в связи с чем иногда усиливаются боли в суставах
и появляются головные боли.
Выводы из анамнеза:
У пациентки выделены следующие симптомы и жалобы:
 симметричные боли в проксимальных межфаланговых суставах кистей,
плюснефаланговых суставах, правом коленном суставе, обоих лучезапястных,
плечевых и голеностопных суставах.
 слабость
 повышенная потливость по ночам и субфебрильная лихорадка
 после физической нагрузки на ноги к вечеру появляются отеки стоп и
голеностопных суставов
 летучесть болей в суставах, связь их с нагрузкой и переменой погоды
 боли в плечевых и коленных суставах наблюдаются в покое, а также ночью
 скованность суставов по утрам, которая проходит в течение 4-5 часов
 затруднение движения в суставах и слабость мышц
 слабое онемение 4 и 5 пальцев обеих рук после физической нагрузки
 судороги мышц левой голени после продолжительной ходьбы
 похудание на 10 кг за последний год
 быстрое утомление, особенно после небольшой физической нагрузки ( работа по
дому, ручная стирка ).
В анамнезе жизни пациентки многократные ангины и ОРВИ в течение всей жизни и
проведение тонзилэктомии в 1980 году.
А также из анамнеза заболевания известно, что с 1998 года пациентка была
неоднократно обследована и пролечена в ревматологическом отделении с диагнозом
ревматоидный артрит, с повышенным СОЭ и положительным ревматоидным фактором.
4
Объективное исследование
Общий осмотр
Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное, положение низкой активности.
Выражение лица спокойное. Походка скованная с хромотой. Телосложение пациентки
правильное. Конституциональный тип нормостенический.
Рост 160 см, вес 63 кг.
Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, кожа влажная, слабый тургор кожи, тип
оволосения женский. Имеются множественные следы от укусов насекомых на стопах и
голенях. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет. Периферические
лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Мышцы атрофичны, особенно вокруг
суставов, тонус пониженный, сила 4 балла. Определяется болезненность мышц при
пальпации вокруг плечевых суставов и правого коленного сустава.
Деформаций и искривления костей не обнаружено.
Видны деформации суставов кистей, правого коленного сустава. Определяется
припухлость и гипертермия правого коленного сустава, он увеличен в объеме (37 см) по
сравнению с левым коленным суставом (35 см). Гиперемии сустава нет. Объем и
активных, и пассивных движений в правом коленном суставе, плечевых суставах,
лучезапястных и голеностопных суставах, суставах кистей и стоп ограничен
(анкилозы), при движении сильная болезненность в коленном суставе и плечевых
суставах. Небольшая болезненность в лучезапястных, голеностопных суставах и
суставах кистей.
Сухости и сглаженности каймы губ нет, трещинок в углах рта нет.
Шея нормальной формы, мышцы шеи симметричны относительно друг друга.
Щитовидная железа не пальпируется, не видна при разговоре и глотке пациентки.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии нет, искривления позвоночника
нет, лопатки немного отстают от грудной клетки.
Тип дыхания грудной, дыхание обычное с частотой 16 в минуту. Одышки нет.
Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.
Болезненности при пальпации нет.
Ширина межреберных промежутков нормальная, грудная клетка эластичная.
Определяется нормальное симметричное голосовое дрожание.
Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии слышен ясный легочный
звук. Подвижность легочного края 6 – 7 см.
При топографической перкуссии:
линии
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная
Нижн. край IV ребра
Срединно-ключичная
V ребро
Передняя подмышечная VI ребро
VI ребро
Задняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Лопаточная
IX ребро
IX ребро
Околопозвоночная
Остистый отросток XI Остистый отросток XI
гр. позвонка
гр. позвонка
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
5
Сердечно-сосудистая система
Цианоза, периферических отеков, одышки не наблюдается. Пульс 86 в минуту,
хорошего наполнения, АД 120/80 мм.рт.ст.
Верхушечный толчок не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – IV м/р справа на 1 см. кнаружи от правой грудинной линии.
Верхняя - верхний край левого III ребра.
Левая - в V м/р слева на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – IV м/р по левой грудинной линии.
Верхняя - по верхнему краю левого IV ребра.
Левая - совпадает с левой границей относительной тупости.
Сосудистый пучок. Границы:
правая - II м/р справа по грудинной линии.
левая на 1 см. кнаружи от левой грудинной линии во II м/р.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических и функциональных
шумов не выслушивается.
Пульс на обеих лучевых артериях определяется хорошо, симметричен, одинаков по
наполнению. Артериальное давление на обеих руках одинаковое.
Система органов пищеварения
Слизистая полости рта, зева – влажная, розовая. Язык – влажный, розовый. Ротовая
полость санирована. Мягкое твердое неба, зев и задняя стенка глотки без признаков
нарушения структуры и гиперемии.
Усиления венозного рисунка на брюшной стенке нет. Живот участвует в акте дыхания,
асимметрии не выявлено.
При пальпации живота напряжения мышц нет, определяется небольшая болезненность
в проекции желудка и по ходу толстого кишечника, синдромов раздражения брюшины
нет.
При перкуссии живота определяется звонкий перкуторный звук, асцита нет.
Выслушивается перистальтика кишечника, метеоризм.
Печень
Размеры по Курлову:
1. по правой среднеключичной линии от верхней границы относительной печеночной
тупости до нижней границы печени – 11см.
2. от основания мечевидного отростка до нижней границы печени вертикально – 9см.
3. По краю левой реберной дуги от основания мечевидного отростка до границы
печеночной тупости – 8см.
Определение верхней и нижней границ печени:
 верхняя ( по правой среднеключичной линии перкутировать вниз до появления
печеночной тупости ) – 5ое межреберье справа.
 нижняя ( снизу вверх от тимпанита кишечника до появления печеночной тупости ) :
а) по правой передне-подмышечной линии – по краю реберной дуги
б) по среднеключичной линии – по краю реберной дуги
в) по правой парастернальной линии – по краю реберной дуги
г) по срединной линии – по краю реберной дуги
При пальпации край печени не выходит из-под реберной дуги, консистенция
эластичная, поверхность гладкая.
6
Селезенка
Не пальпируется. Перкуторно вертикальный размер равен 9см, горизонтальный
см.
При аускультации шум трения брюшины не определяется.
7
Мочевыделительная система
Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, следовательно не увеличена.
Предварительный диагноз
Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Полиартрит. Функциональная
недостаточность 2.
Данный предварительный диагноз поставлен с учетом анамнеза заболевания и
жалоб пациентки. Для более точного установления диагноза, а так же определения
степени активности заболевания необходимо провести ряд лабораторных и
инструментальных исследований. А так же провести дифференциальный диагноз
для проверки верности поставленного диагноза со следующими заболеваниями:
реактивный артрит, ревматизм, болезнь Рейтера, псориатическая артропатия,
подагра, системная красная волчанка, деформирующий остеоартроз.
План лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Клинический анализ крови: для подтверждения предполагаемого диагноза
необходимы следующие изменения:
стойкое увеличение СОЭ (всегда отражает активность и тяжесть болезни)
возможна гипохромная или нормохромная анемия (плохой прогностический
признак)
может быть умеренный лейкоцитоз (до 10-15г/л), но возможна и лейкоцитопения









2. Биохимический анализ крови
повышенное содержание С-реактивного белка
повышение серомукоидов
повышение сиаловой кислоты
увеличение альфа2-глобулинов
увеличение Ig A,G,M (при высокой степени активности РА)
повышение содержание гаптоглобина
повышение бета2-микроглобулина (резко повышен при высокой активности РА)
наличие циркулирующих имунных комплексов (ЦИК)
Наличие ревматоидного фактора (РФ) выявляется у 70-80% больных РА



3. Исследование синовиальной жидкости
высокий цитоз (более 3,0г/л)
преобладание нейтрофильных лейкоцитов (70 – 80%)
высокий процент нейтрофилов (до 30%)


7




фагоцитирующие иммунные комплексы (рагоциты)
низкая вязкость внутрисуставной жидкости
высокое содержание белка ( 4-6 г/л)
может выявляться РФ при отсутствии его в сыворотке крови
4. Гистологическое исследование синовиальной оболочки путем пункционной
биопсии.
Для высокой местной активности воспаления характерны следующие признаки:
наложение фибрина на поверхность ворсин, очаги мукоидного набухания и отек
субинтимальной ткани, очаги фибриноидных изменений в субинтимальной ткани,
ревматоидные узелки в глубоких отделах синовиальной оболочки, массивная
очаговая или диффузная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация с примесью
полиморфно-ядерных лейкоцитов в субинтимальном слое, уменьшение числа
тканевых базофилов, пролиферативные васкулиты, фиксация Ig G,A,M и
комплемента в стенке сосудов, выраженная пролиферация синовиоцитов с
перпендикулярным расположением их по отношению к фибринозным наложениям
на поверхности ворсин, высокая активность кислой фосфатазы в пролиферирующих
синовиоцитах и субинтимальных макрофагах.
При стихании воспалительного процесса наблюдаются: выраженная диффузная
плазмоцитарная инфильтрация, ворсинчатая гиперплазия синовиальной оболочки с
разрастанием грануляционной ткани, богатой сосудами, в субпокровном слое в
начале фазы регрессии, ослабление пролиферативной активности синовиоцитов,
выраженная пролиферация фибробластов в субпокровном слое, гиалиноподобные
наложения на поверхности синовиальных ворсин и очаги гиалиноза в субпокровном
слое, очаги склероза.
5. Рентгенограмма суставов (дополнительный метод)
Позволяет наиболее достоверно диагностировать РА, оценивать его стадию и темпы
прогрессирования. Рентгенологические стадии РА взяты из курса Лучевой
диагностики.
1 стадия – признаки околосуставного остеопороза, небольшое сужение суставной
щели; 2 стадия – + эрозия кости и сужение суставной щели; 3 стадия – + наличие
узур (выемок на поверхности суставов) и подвывихов суставов; 4 стадия – + анкилоз
суставов.
6. Инфракрасное тепловидение (дополнительный метод)
При различных стадиях РА термографическая картина различна. Первая стадия
характеризуется резко выраженной гипертермией, вторая – умеренно выраженной
гипертермической реакцией. При третьей и четвертой рентгенологических стадиях
наблюдается нормальный термографический рисунок или его снижение.
7. Радионуклидная сцинтиграфия с помощью остеотропных радиофармпрепаратов
(пирофосфат, фосфон, технеформ) (дополнительный метод)
На ранних стадиях отмечается нечеткость изображения суставов, суставные щели
хорошо прослеживаются, контуры суставов выражены, препарат равномерно
распределяется по суставу. При второй стадии фиксация препарата диффузно
равномерная, без четких границ, интенсивность накопления РФП постепенно
снижается от центра к переферии, суставная щель плохо прослеживается, имеет
неправильную форму. При третьей и четвертой стадиях в крупных суставах
8
отмечается неравномерное распределение РФП в виде отдельных очагов,
соединенных между собой четкими полосами.
8. Консультация гинеколога
Так как пациентка возраста 58 лет, то у нее могут иметь место различные
гинекологические патологии, развивающиеся у женщин во время и после
климактерического периода в следствие перестройки гормонального фона.
9. Консультация дерматолога
Учитывая наличие следов от укусов насекомых на голенях обеих ног.
10. ФГДС
Так как у пациентки присутствуют жалобы на болезненность в эпигастральной
области.
11. УЗИ органов брюшной полости
У больной определяется болезненность живота и присутствуют жалобы на
периодические слабые боли в правом подреберье..
12. Ректоманоскопия
У больной определяется болезненность по ходу толстого кишечника.
Результаты лабораторных и инструментальных методов
исслевования и консультаций специалистов, проведенных в
Республиканской больнице им. Баранова.
Клинический анализ крови
Лаб. показатели (норма)
02.11.05
09.11.05
Hb 120 – 140 г/л
114 г/л
112 г/л
12
12
12
Er 4,0*10 /л – 5,1*10 /л
3,82*10 /л
4,17*1012/л
ЦП 0,86 – 1,05
0,89
0,80
ретикулоциты 1%
8%
9
9
Tr 180 – 320*10 /л
127:1000 – 485,14*10 /л
Lei 4,0*109/л – 8,8*109/л
8,5*109/л – 8,8*109/л
7,1*109/л – 8,8*109/л
палочки 1-6%
1%
1%
сегментоядерные 45-70%
54%
60%
эозинофиллы 0-5%
2%
2%
базофиллы 0-1%
1%
0%
лимфоциты 18-40%
25%
30%
моноциты 2-9%
7%
7%
СОЭ 2 – 15 мм/час
62 мм/час
60 мм/час
Вывод: уровень гемоглобина немного ниже нормы, количество эритроцитов на
нижней границе нормы, количество ретикулоцитов немного превышает допустимое
значение; необходимо посмотреть содержание ферритина и Fe в сыворотке крови, а
также ОЖСС и НЖСС, и можно будет рассмотреть диагноз гипохромной
железодефицитной анемии анемии и определить ее генез. Резко повышенное СОЭ –
один из ожидаемых лаб. показателей при установке диагноза РА.
9
Биохимический анализ крови
Лаб. показатели (норма)
К
3,6 – 6,3 ммоль/л
Са
2,2 – 2,75 ммоль/л
мочевина 4,2 – 8,3 ммоль/л
креатинин 50 – 115 мкмоль/л
ревматоидный фактор (РФ) до 300 ед
АЛАТ
до 30 МЕ
АСАТ
до 40 МЕ
тимоловая проба 0 – 5 ед
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) до 460 МЕ
глюкоза 4,22-6,11 ммоль/л
Fe
7,16 – 26,85 ммоль/л
Ненасыщенная железосвязывающая спос-сть сыворотки (50,2-4,0)
Общая железосвязывающая способность сыворотки (30,6-84,6)
холестерин <5,2 ммоль/л
общий белок + фракции 70-90 г/л
щелочная фосфатаза до 120 Е/л
мочевая кислота 149 – 404 мкмоль/л
С-реактивный белок отсутствует
ЦИК
до 0,070
ферритин
6 – 159 нг/мл
КФК (креатининфосфокиназа) 24 – 170 ЕД/л
Общий белок + фракции (норма)
альбумины 56,5 – 66,5%
глобулины 33,5 – 43,5%
альфа1 2,5 – 5,0%
альфа2 5,1 – 9,2%
бета
8,1 – 12,2%
гамма 12,8 – 19,0%
02.11.05
4,7 ммоль/л
2,24 ммоль/л
4,23 ммоль/л
61,6 мкмоль/л
отрицательный
7,6 МЕ
9,7 МЕ
7,1 ед
312 МЕ
5,25ммоль/л
5,7ммоль/л
44,8мкмоль/л
51,3 мкмоль/л
4,03 ммоль/л
77,7 г/л
167 Е/л
243 мкмоль/л
96/л
0,200
119,0 нг/мл
39 ЕД/л
41,6%
5,2%
11,8%
13,4%
28,0%
Липиды (норма)
триглицериды 0,5-2,1 ммоль/л
0,97ммоль/л
ЛОНП <2,2 ммоль/л
2,08 ммоль/л
холестерин <5,2 ммоль/л
4,03 ммоль/л
альфа-холестерин >0,9 ммоль/л
1,25 ммоль/л
коэффициент атерогенности до 3,0 ед
2,2 ед
Вывод: Обнаружены следующие отклонения показателей от нормы:
 повышение показателя тимоловой пробы говорит о диспротеинемии
 содержание Fe плазмы крови ниже границ нормы, это можно связать с низким
содержанием эритроцитов и поставить диагноз гипохромной железодефицитной
анемии легкой степени, но, учитывая нормальные показатели ферритина, ОЖСС
и НЖСС, следует сказать, что это анемия вследствие
хронического
воспалительного процесса в организме.
 повышение количества щелочной фосфатазы
 наличие С-реактивного белка 3 (96г/л) говорит о том, что в организме имеется
активный процесс воспаления.
10

диспротеинемия: количество альбуминов низкое при повышении количества
всех типов глобулинов. Согласуется с повышенным показателем тимоловой
пробы.
 наличие высокого уровня ЦИК
Итак, диспротеинемия с повышением содержания альфа2-глобулина, бетаглобулина и гамма-глобулинов, а также наличием высокого уровня ЦИК и Среактивного белка 3 – это ожидаемые изменения лабораторных показателей крови,
которые входят в картину Ревматоидного артрита. А даже несмотря на
отрицательный РФ в данных анализах крови, РА серопозитивный, так как в
прошлом определялись высокие титры РФ в крови.
Дополнительно выявлены показатели, укладывающиеся в картину гипохромной
железодефецитной анемии слабой степени (гемоглобин, эритроциты, Fe – ниже
нормы, а ретикулоциты слегка превышают верхнюю границу нормы, ферритин,
ОЖСС и НЖСС в пределах нормы). Генез данной анемии вполне может быть
связан с хроническим воспалением в организме, так как при пониженном
содержаний Fe в сыворотке крови все остальные диагностические параметры
остаются либо в норме, либо на нижних границах нормы.
Анализ мочи 02.11.05 (норма)
цвет – желтый (соломенно-желтый)
относительная плотность 1017 (1008 – 1026)
реакция кислая (pH=6,25+- 0,36)
белок 0,02 (отсутствует или следы 0,025 – 0,075 г/сут)
глюкоза 0 (0)
лейкоциты 0-1-2 в п/зр. (0-6 в п/зр.)
эритроциты 0-1 в п/зр. (0-2 в п/зр.)
Моча на суточную протеинурию 07.11.05 (проба Земницкого)
Объем 0,9л (норма от 600 до 1600 мл)
сут. протеинурия 0,02 г/сутки ( норма отсутствует или следы 0,025 – 0,075 г/сут)
Вывод: На данный момент о нефропатии говорить нельзя, так как суточная
протеинурия небольшая (следы), а показатели мочевины и креатинина в крови в
норме.
Кал на реакцию Грегерсена 10.11.05 ( на скрытую кровь)
отрицательный
Вывод: Данных за кровотечения в ЖКТ нет.
Рентгенограмма кистей от 01.11.05
Околосуставной остеопороз, снижение высоты суставной щели в лучезапястных
суставах, в обеих кистях в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых
суставах с краевыми костными разрастаниями. Определяются кистовидные
разрастания в области головок и оснований пястных костей, в мелких костях
запястья, в дистальных диафизах локтевой и лучевой костей.
Ds: Ревматоидный артрит, 2 рентгенологическая стадия. Вторичный остеоартроз.
Рентгенограмма стоп от 01.11.05
11
Остеопороз, уменьшение суставной щели. Первый плюснефаланговый сустав с
узурами на суставной поверхности и кистовидными разрастаниями в области
головок плюсневых костей. Вальгусная деформация первых пальцев.
Ds: РА, 3 рентгенологическая стадия. Вторичный остеоартроз, hallux valgus.
Рентгенограмма коленных суставов 01.11.05
Правый коленный сустав сделан в двух проекциях. Умеренный околосуставной
остеопороз, снижение высоты суставной щели, более выражено справа.
Ds: Ревматоидный артрит 2 стадия.
Консультация гинеколога от 03.11.05
Заключение: объективно без патологии, мазок на цитологию в норме.
Консультация дерматолога от 10.11.05
Жалоб нет. Около 3х недель назад появилась сыпь на ногах с зудом,
предположительно связана с блошиными укусами (пациентка была в гостях, где в
семье есть кошка и собака). Постепенно после того, как пациентка уехала из гостей
зуд прекратился.
Объективно: кожа мягкая, слегка атрофична. На коже голеней остатки элементов с
точкой в центре, красноватые.
Ds: Флеботодермия, остаточные явления. В лечении не нуждается.
ФГДС от 03.11.05
Слизистая пищевода кардии не изменена. В желудке натощак немного слизи.
Слизистая желудка эластичная, атрофичная. Перистальтика активная. Привратник
сомкнут. Слизистая двеннадцатиперстной кишки не изменена.
Ds: Хронический атрофический гастрит вне обострения.
Ректоманоскопия от 10.11.05.
Тубус ректоскопа введен на 25 см. Слизистая кишки атрофична, гиперемирована.
Ds: Хронический, атрофический проктосигмоидит, обострение.
УЗИ органов брюшной полости от 03.11.05
Печень нормальных размеров, в четвертом сегменте определя ется жидкостная
структура 16 мм в диаметре. В остальных отделах печень в пределах возрастных
изменений. Желчный пузырь, протоки поджелудочная железа, надпочечники,
селезенка в пределах возрастных изменений.
Ds: Киста печени.
Вывод: Помимо полученных лабораторных показателей, подтверждающих диагноз
серонегативного
Ревматоидного
артрита,
также
имеются
данные
рентгенологического исследования, при помощи которых можно поставить третью
рентгенологическую стадию ревматоидного артрита (стадия выставляется по
суставу, в котором зарегистрированы наибольшие изменения). Степень активности
Ревматоидного артрита третья, так как:
 СОЭ увеличено от 40 и более мм/час (62 мм/час)
 СРБ 3 (96г/л)
 значительное повышение гамма-глобулинов (28%)
 ЦИК – более 0,100 (0,200)
12
Также по ходу обследования были определены следующие диагнозы:
 Железодефицитная анемия, легкая степень. Связанная с хроническим
воспалительным процессом в организме.
 Хронический, атрофический гастрит вне обострения.
 Хронический, атрофический проктосигмоидит, обострение.
 Киста печени.
Дифференциальный диагноз
Вот следующие симптомы и данные объективного обследования и лабораторных
исследований, которые имеются у пациентки:
1. поражение более, чем трех суставных зон
2. симметричность поражения
3. симптом утренней скованности, проходящей через 4-5 часов
4. артрит суставов кистей, за исключением поражения дистальных межфаланговых
суставов,
первого
пястно-фалангового
и
пятого
проксимального
межфалангового суставов.
5. наличие данных симптомов в последние 6-7 лет
6. атрофические изменения в мышцах, в особенности вокруг суставов
7. похудание на 10 кг за последний год
8. ночные боли в суставах, а также боли, усиливающиеся при физ. нагрузке
9. анкилозы суставов различной степени
10. субфебрилитет
11. повышенная потливость по ночам
12. симптомы воспаления в зоне правого коленного сустава, за исключением
гиперемии.
13. Лабораторные показатели воспаления (СОЭ 62мм/час; СРБ 96 г/л,
диспротеинемия со значительным повышением гамма-глобулинов до 28%;
ЦИК 0,200)
14. РФ отрицательный
15. На Rg суставов кистей и стоп и коленных суставов данные за 2 – 3 стадию
ревматоидного артрита.
Итак, в этом случае имеет место медленный тип развития заболевания в течение 6-7
лет. По данным анамнеза болезни первые поражения пришлись на суставы кистей,
за исключением поражения дистальных межфаланговых суставов, первого пястнофалангового и пятого проксимального межфалангового суставов, и левый
лучезапястный сустав. Определяется прогрессирующий характер заболевания с
вовлечением новых суставов и мышечной атрофией в зоне, прилегающей к
пораженным суставам. В совокупности с такими диагностическими критериями,
как утренняя скованность, артрит более 3х суставных зон, артрит суставов кистей,
симметричность поражения, можно подтвердить диагноз Ревматоидного артрита.
Данные диагностические критерии имеются у пациентки на протяжении более, чем
6 месяцев, в анамнезе заболевания имеются высокие титры ревматоидного фактора
в плазме крови. Плюсом к этому надо учитывать, что исследования крови
пациентки дали показатели воспаления, укладывающиеся в картину РА. А также
лучевые диагносты поставили третью рентгенологическую стадию РА, вторичный
остеоартроз. Степень активности Ревматоидного артрита третья, так как:
13




СОЭ увеличено от 40 и более мм/час (62 мм/час)
СРБ 3 (96г/л)
значительное повышение гамма-глобулинов (28%)
ЦИК – более 0,100 (0,200)
Также для подтверждения верности поставленного диагноза можно провести
дифференциальный диагноз с некоторыми заболеваниями, которые по симптомам
могут напоминать Ревматоидный артрит.
Ревматизм. Для данного заболевания помимо суставного синдрома характерны
поражения сердца в виде кардитов, эндокардитов с формированием клапанных
пороков сердца. За то время, которое длится заболевание у данной пациентки, у нее
определялись бы эти поражения сердца, и присутствовали
бы симптомы,
характерные данным поражениям. У пациентки ни симптомов, ни жалоб, связанных
с поражением сердца не выявлено. Так же для ревматического артрита не
характерен симптом утренней скованности в суставах, прогрессирующая атрофия
мышц. Следовательно диагноз ревматизма можно исключить.
Реактивный артрит. Для него типичным является ассиметричное поражение
суставов нижних конечностей, особенно коленных и голеностопных, частое
вовлечение в процесс илеосакральных сочленений и позвоночника. Также
типичным является предшествующая диаррея (клебсиэлла, иерсиния, сальмонелла)
или уретрит (хламидии) с клиническими проявлениями инфекции входных ворот.
Характерно доброкачественное течение процесса, нередко с полным обратным
развитием симптомов.
Болезнь Рейтера. Заболевание развивается после некоторых инфекций мочеполовых
органов(хламидии, гонорея, уреаплазмоз) и кишечника (иерсиниоз и др.). Признаки
воспаления развиваются остро с высокой лихорадкой до 40С и имеется четкая связь
с инфекцией. Для этой болезни характерна триада: уретрит, коньюнктивит,
полиартрит крупных суставов нижних конечностей (коленные, голеностопные).
Артрит при этой болезни редко приводит к анкилозированию. Как видно,
классическая картина заболевания сильно отличается от данной, следовательно этот
диагноз может быть также исключен.
Псориатическая артропатия. По клинической картине напоминает Ревматоидный
артрит. Но поражаются все суставы кисти включая и дистальные межфаланговые
суставы и первый пястнофаланговый сустав (палец в виде сардельки), а иногда
наблюдается поражение только дистальных межфаланговых суставов ( палец по
типу редиски). Это не вяжется с картиной заболевания у данной пациентки.
Основными диагностическими признаками этого заболевания являются:
псориатические высыпания на коже, артрит дистальных межфаланговых суставов,
артрит трех суставов одного пальца, ассиметричный артрит и другие. По моему
мнению всего вышеперечисленного хватит, чтобы понять, что эти симптомы прямо
противоположны имеющимся у пациентки.
Системная красная волчанка. Характерными признаками данного заболевания
являются: фотосенсибилизация, поражения кожи в виде «бабочки» на лице и
элементов дискоидной, язвы полости рта, поражения почек ( персистирующая
протеинурия), поражения нервной системы и гематологические нарушения (
14
гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения). Эти признаки
служат диагностическими критериями у больных СКВ. Поэтому, даже то, что
суставной синдром СКВ (утренняя скованность, поражения суставов кистей,
усиление болей к вечеру и ночи и т.д.) очень похож на симптомы, обнаруженные у
исследуемой пациентки, нельзя говорить об СКВ, так как ни один из
диагностических критериев СКВ у нее не определяется.
Деформирующий остеоартроз. Обращает на себя внимание то, что при этой
патологии поражаются дистальные межфаланговые суставы с развитием узелков
Гебердена (остеофитоз основания ногтевых фаланг) или узелков Бушара
(остеофитоз средних фаланг), а также нет признаков воспалительной активности.
Незаметное медленное течение этого заболевания и слабые боли в суставах
противоположны острому началу с сильными болями в суставах, которые были в
дебюте заболевания у данной пациентки. При деформирующем остеоартрозе
отсутствует утренняя скованность в суставах, а атрофия мышц, окружающих сустав
выражена слабо, что также несоответствует данным пациентки.
Подагра. Для нее характерно приступообразное развитие сильного болевого
синдрома в плюснефаланговом суставе большого пальца, сопровождающееся
резкой припухлостью сустава, его гиперемией, высокой температурой. По краю
ушных раковин, на тыле суставов пальцев рук, реже на волосистой части головы
можно обнаружить одиночные или множественные бугорки (тофусы) вследствие
отложения мочекислых солей. Это не входит в картину развития заболевания у
обследуемой пациентки, особенно учитывая, что процесс длится уже 6-7 лет.
Следовательно клинический диагноз следующий:
4. Основное заболевание: Ревматоидный артрит. Полиартрит. Вторичный
остеоартроз. Серопозитивный. 3 степень активности. 3 рентгенологическая
стадия. Функциональная недостаточность 2.
5. Осложнение основного заболевания: Гипохромная железодефицитная анемия,
легкая степень.
6. Сопутствующие заболевания:
 Хронический, атрофический гастрит вне обострения.
 Хронический, атрофический проктосигмоидит, обострение.
 Киста печени.
Этиология и патогенез
Этиология неизвестна. Отмечают участие инфекционного агента, возможно, вирусов и в
их числе вируса Эпштейн— Барра, а также некоторых бактериальных агентов и
микроплазм.
Патогенез изучен не полностью. В развитии заболевания имеет значение исходная
реактивность организма, определяемая возрастом, полом, наследственной
предрасположенностью к ревматоидному артриту и др. Ведущим звеном патогенеза
являются иммунопатологические процессы, развивающиеся вследствие дисрегуляции
клеточного и гуморального иммунитета. Наблюдаемое снижение супрессорной
активности Т-лимфоцитов приводит к повышению стимулирующего действия на
антителопродуцирующую способность В-лимфоцитов и к развитию
гипериммуноглобулинемии, свойственной ревматоидному артриту. В схематическом
15
виде развитие ревматоидного синовита может быть представлено следующим образом.
В ответ на воздействие предполагаемого инфекционного агента в суставе развивается
аутоиммунное воспаление, сопровождающееся гиперпродукцией иммуноглобулинов,
которые вследствие агрегации приобретают свойства аутоантигенов. В результате
плазматические клетки синовиальной ткани, лимфатических узлов и селезенки
продуцируют аутоантитела к антигенным детерминантам, в частности к собственным
иммуноглобулинам, с последующим образованием при участии комплемента иммунных
комплексов. Эта реакция сопровождается циркуляторными и вне-, и
внутрисосудистыми расстройствами и повышенной агрегацией форменных элементов
крови, выделением вазоактивных аминов, цитотоксических факторов из лимфоцитов
при дальнейшей активации комплемента и его компонентов, вызывающих цито- и
хемотоксический эффект. Как следствие последнего в полость сустава мигрирует
большое количество нейтрофилов, а также макрофаги, осуществляющие фагоцитоз
иммунных комлексов, который сопровождается высвобождением лизосомальных
ферментов — гидролаз (коллагеназы) и катепсина. Последние способствуют
повреждению суставных тканей и активации медиаторов воспаления (гистамина,
серотонина, кининов, простагландинов и др.). Простагландины и коллагеназа
выделяются также синовиальными клетками под влиянием лимфокинов
сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Повреждение в результате воспаления тканей
суставов, накопление в них и в синовиальной жидкости агрегированных
иммуноглобулинов, антител к таким антигенам, как коллаген, ядерные клетки,
протеогликаны, стимулируют углубление иммунопатологического процесса, усиливают
плазмо- и лимфоцитарную инфильтрацию синовиальной оболочки, способствуя тем
самым переходу процесса в хронический. В этом же направлении действует и
длительно персистирующий в суставах возбудитель.
В патогенезе системных проявлений при ревматоидном артрите ведущее значение
имеют распространенные васкулиты и связанные с ними микроциркуляторные
нарушения, а также повреждение тканей сенсибилизированными лимфоцитами и
иммунными комплексами. Повреждающая роль образующегося при этом заболевании
ревматоидного фактора в данный момент обсуждается в литературе.
Из факторов риска, влияющих на возникновение и распространенность РА, следует
назвать женский пол, возраст (40 лет и более), наследственную предрасположенность,
антигены системы HLA (В 12, В 35, DR 4), предшествующие заболевания (острые и
хронические носоглоточные инфекции, кожные аллергические заболевания).
Лечение






1. Базисная терапия:
метотриксат 15 мг/нед (по пятницам) (цитостатик)
сульфасалазин (1г/сутки) (сульфаниламидный препарат)
фолиевая кислота 1г/сутки, кроме дней приема метотриксата (витамин)
нимесулид 0,1 по 1 таблетке 2 раза в сутки (ингибитор ЦОГ-2, НПВП)
внутрисуставно: кеналог 40 мл (глюкокортикоидный препарат) + контрикал
(ингибитор протеолитических ферментов) по 10000 ЕД вместе в правый коленный
сустав, в плечевые суставы.
2. Сопровождающая терапия
сорбифер 1таблетка в день (препарат железа двухвалентного)
16

мезим-форте 1 таблетка 3 раза в день во время приема пищи (завтрак, обед, ужин)
(фермент)
3. Физиотерапия: магнитотерапия 10 сеансов.
4. ЛФК
Диета стол № 1, режим 2.
Прогноз и трудоспособность
Прогноз для выздоровления неблагоприятный, так как заболевание хроническое
прогрессирующее. Прогноз для жизни благоприятный, так как РА в суставной
форме опасности для жизни пациентки при хорошей вторичной профилактике не
представляет. Прогноз для трудоспособности неблагоприятный, так как имеется
функциональная недостаточность третьей степени, пациентка может выполнять
лишь легкую работу по дому с перерывами на отдых.
Профилактика
1. Первичная профилактика сложна, так как этиология заболевания не выяснена,
она лишь предполагается. Но существуют установленные факторы риска,
влияющие на возникновение и распространенность заболевания ревматоидным
артритом. Они создают реальные предпосылки для выявления контингента лиц,
угрожаемых в отношении заболевания РА, и организации его первичной
профилактики.
Факторы риска:
 женский пол
 возраст (40 лет и более)
 наследственная предрасположенность, антигены системы HLA (В 12, В 35, DR
4)
 предшествующие заболевания (острые и хронические носоглоточные инфекции,
кожные аллергические заболевания)
Таким образом, первичная профилактика РА может заключаться в профилактике
острых и хронических инфекций и аллергических заболеваний у лиц женского пола
старше 40 лет. А также неплохо было бы проводить генетическое исследование у
данных лиц для выявления предрасположенности у них к заболеванию РА.
2. Вторичная профилактика
Важным в ведении больных является профилактика обострений, которая
осуществляется в процессе постоянного наблюдения за больными в
ревматологических кабинетах поликлинник. Амбулаторно проводится контроль за
продолжающимся применением средств базисной терапии, глюкокортикоидов,
осуществляется своевременная их отмена или снижение дозы, назначаются
профилактические курсы лекарственной терапии и физиолечение, лечебная
физкультура, проводится санация очагов хронической инфекции, определяются
показания к курортному лечению и решается вопрос о необходимости
стационарного лечения.
Периодичность обследования и методы лечения определяются характером и
тяжестью течения процесса. Больные с медленно прогрессирующим течением без
17
висцеритов должны подвергаться обследованию в ревматологическом кабинете
поликлинники один раз за три месяца. Эти больные продолжают получать
базисную терапию, начатую в стационаре, в поддерживающих дозах в сочетании с
НПВП и физиотерапией.
При наличии висцеритов больные осматриваются ревматологом один раз в двечетыре недели. Эффективность постоянного наблюдения за больными РА
заключается в уменьшении числа продолжительности обострений, а также в
снижении первичной инвалидизации больных, особенно при взятии их под
наблюдение в первый год болезни.
Дневник
Дата, день
нахождения в
стационаре
07.11.05 ( 7 день )
08.11.05 ( 8 день )
09.11.05 ( 9 день )
10.11.05 ( 10 день )
Динамика течения болезни, состояние больной
Пациентка отмечает небольшую слабость, тяжесть в голове,
жалуется на боли в суставах, особенно в правом коленном и
плечевых. Положение низкой активности, садится на кровать с
гримасами от боли на лице, отмечает скованность в суставах.
Состояние - средней тяжести. Кожа бледно-розовая, влажная.
Пульс: 82 удара в мин., частота дыхания 16 в мин. Хрипов нет.
Живот мягкий, немного болезненный. Тоны сердца – ясные,
ритмичные. Шумов нет.
Пациентка отмечает небольшую слабость, жалуется на боли в
суставах, особенно в правом коленном и плечевых. Жалуется на
плохой сон из-за болей в суставах и на расстройство
пищеварения. Положение низкой активности, садится на кровать
с гримасами от боли на лице, отмечает скованность в суставах.
Состояние - средней тяжести. Кожа бледно-розовая, влажная.
Пульс: 76 ударов в мин., частота дыхания 14 в мин. Хрипов нет.
Живот мягкий, немного болезненный, определяется усиленная
перистальтика, метеоризм. Тоны сердца – ясные, ритмичные.
Шумов нет.
Пациентка отмечает небольшую слабость, тяжесть в голове,
жалуется на боли в суставах, особенно в правом коленном и
плечевых, которые мешают спать ночью. Положение низкой
активности, садится на кровать с гримасами от боли на лице,
отмечает скованность в суставах.
Состояние - средней тяжести. Кожа бледно-розовая, влажная.
Пульс: 81 удар в мин., частота дыхания 16 в мин. Хрипов нет.
Живот мягкий, определяется небольшая болезненность в
эпигастрии, слышно урчание. Тоны сердца – ясные, ритмичные.
Шумов нет.
Пациентка жалуется на боли в суставах, особенно в правом
коленном и плечевых, отмечает скованность в суставах.
Положение средней активности, пациентка в хорошем
настроении.
Состояние - средней тяжести. Кожа бледно-розовая, влажная.
Пульс: 78 ударов в мин., частота дыхания 15 в мин. Хрипов нет.
Живот мягкий, немного болезненный. Тоны сердца – ясные,
ритмичные. Шумов нет.
18
11.11.05 ( 11 день )
14.11.05 ( 14 день )
15.11.05 ( 15 день )
16.11.05 ( 16 день )
Пациентка отмечает небольшую слабость, жалуется на боли в
суставах, особенно в правом коленном и плечевых, на утреннюю
скованность. Положение средней активности, садится на кровать
и встает, опираясь руками.
Состояние - средней тяжести. Кожа бледно-розовая, влажная.
Пульс: 80 ударов в мин., частота дыхания 16 в мин. Хрипов нет.
Живот мягкий, определяется болезненность по ходу толстого
кишечника, метеоризм. Тоны сердца – ясные, ритмичные.
Шумов нет.
Пациентка жалуется на боли в суставах, особенно в правом
коленном и плечевых, на плохой сон, отмечает скованность в
суставах. Положение средней активности, настроение хорошее.
Состояние - средней тяжести. Кожа бледно-розовая, влажная.
Пульс: 82 удара в мин., частота дыхания 17 в мин. Хрипов нет.
Живот мягкий, определяется болезненность по ходу толстого
кишечника. Тоны сердца – ясные, ритмичные. Шумов нет.
Пациентка жалуется на боли в плечевых суставах, отмечает, что
в правом коленном суставе боль стала слабее по сравнению с
предыдущими днями. Положение средней активности, отмечает
скованность в суставах.
Состояние - средней тяжести. Кожа бледно-розовая, влажная.
Пульс: 76 ударов в мин., частота дыхания 14 в мин. Хрипов нет.
Живот мягкий, слегка болезненный. Тоны сердца – ясные,
ритмичные. Шумов нет.
Пациентка жалуется на боли в правом коленном и плечевых
суставах. Положение средней активности, отмечает скованность
в суставах.
Состояние - средней тяжести. Кожа бледно-розовая, влажная.
Пульс: 76 ударов в мин., частота дыхания 15 в мин. Хрипов нет.
Живот мягкий, определяется болезненность по ходу толстого
кишечника, метеоризм. Тоны сердца – ясные, ритмичные.
Шумов нет.
19
Эпикриз:
ххх, пенсионер, инвалид 2ой группы, поступила в Ревматологическое отделение
Республиканской больницы им.Баранова 01 ноября 2005 года в связи с обострением
течения ревматоидного артрита. Жалобы: на боли в плечевых суставах, коленных
суставах, суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах. На
похудание на 10 кг за последний год, утреннюю скованность в суставах,
повышенную потливость по ночам и субфебрильную лихорадку в течение
последних 2х месяцев.
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: Ревматоидный артрит. Полиартрит. Вторичный
остеоартроз. Серопозитивный. 3 степень активности. 3 рентгенологическая
стадия. Функциональная недостаточность 2.
2. Осложнение основного заболевания: Гипохромная железодефицитная анемия,
легкая степень.
3. Сопутствующие заболевания:
 Хронический, атрофический гастрит вне обострения.
 Хронический, атрофический проктосигмоидит, обострение.
 Киста печени.





Диагноз поставлен на основании жалоб пациентки, анамнеза болезни, объективного
осмотра, результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Лечение
1. Базисная терапия:
метотриксат 15 мг/нед (по пятницам) (цитостатик)
сульфасалазин (1г/сутки) (сульфаниламидный препарат)
фолиевая кислота 1г/сутки, кроме дней приема метотриксата (витамин)
нимесулид 0,1 по 1 таблетке 2 раза в сутки (ингибитор ЦОГ-2, НПВП)
внутрисуставно: кеналог 40 мл (глюкокортикоидный препарат) + контрикал
(ингибитор протеолитических ферментов) по 10000 ЕД вместе в правый коленный
сустав, в плечевые суставы.
2. Сопровождающая терапия
 сорбифер 1таблетка в день (препарат железа двухвалентного)
 мезим-форте 1 таблетка 3 раза в день во время приема пищи (завтрак, обед, ужин)
(фермент)
Диета стол № 1, режим 2.
На фоне проведенной терапии динамика состояния положительная : уменьшение болей
в суставов по силе, небольшая положительная динамика показателей крови.
Рекомендации после выписки:
1. Базисная терапия:
 метотриксат 15 мг/нед (по пятницам) (цитостатик)
 сульфасалазин (1г/сутки) (сульфаниламидный препарат)
 фолиевая кислота 1г/сутки, кроме дней приема метотриксата (витамин)
 нимесулид 0,1 по 1 таблетке 2 раза в сутки (ингибитор ЦОГ-2, НПВП)
2. Наблюдение у ревматолога в поликлиннике 1 раз в 3 месяца
3. Вторичная профилактика РА.
20
Список литературы
1. Ревматоидный артрит: Монография/В.К. Игнатьев, Н.Н. Везикова; Петрозаводск:
Изд-во ПетрГУ, 1997. 125с.
2. А.А. Зотов, А.А. Мартынов, Т.Н. Бызова и др. Суставной синдром. Клиника,
дифференциальный диагноз, лечение: Учебное пособие. – Петрозаводск,1990. – 96 с.
3. Учебное издание «Внутренние болезни» под редакцией А.И.Мартынова,
Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», М., 2001г.
4. Милягин В.А. «Норма в медицинской практике»: справочное пособие. М.:
МЕДпресс – информ, 2002г.
5. Анемии: Учебное пособие/ Л.М.Хейфец, Г.Б. Берлинер, В.К. Игнатьев;
Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1996. 64с.
21