Абхаликова Елена Евгеньевна - Московский государственный

На правах рукописи
УДК 616.831-005.4-06:616.12-008.3311-005.4
АБХАЛИКОВА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА
ОСОБЕННОСТИ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
У БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ
14.00.06 – «Кардиология»
14.00.13 – «Нервные болезни»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский
университет Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Муталова Эльвира Газизовна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Мейерович
Государственный научно - исследовательский центр профилактической
медицины Росздрава
Доктор медицинских наук, профессор Хохлов Юрий Константинович
ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический
университет Росздрава»
Ведущая организация: ГОУ ВПО
медицинская академия Росздрава»
«Оренбургская
государственная
Защита диссертации состоится «____ » ___________2008 г. в _____час. на
заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по
адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, 10 а.
Автореферат разослан «______»______________2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2
Ющук Е.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания попрежнему
остаются
основной
причиной
высокой
смертности
и
инвалидизации населения во всем мире. АГ является одним из наиболее
важных
модифицируемых
факторов
риска
сердечно-сосудистых
заболеваний. На всех этапах своего становления, независимо от пола и
возраста, АГ выступает мощным, но потенциально устранимым фактором
риска, оказывающим существенное влияние на показатели заболеваемости и
смертности при цереброваскулярных болезнях (В.И. Скворцова, 2002).
АГ сегодня рассматривается как полиэтиологическое заболевание, при
котором ни одна из существующих теорий патогенеза полностью не
объясняет все причины повышения АД. Конец XX века ознаменовался не
только
интенсивным
развитием
фундаментальных
представлений
об
артериальной гипертонии (АГ), но и критическим пересмотром ряда
положений о причинах, механизмах развития и лечении этого заболевания.
Одним из перспективных и пока недостаточно разработанных направлений
изучения патогенеза гипертонической болезни стало исследование состояния
мозгового кровообращения и его функциональных возможностей (О.П.
Шевченко, 2001).
АГ
является
ведущей
причиной
развития
цереброваскулярной
патологии, ежегодно в России возникает около 400 тыс. инсультов, что в
четыре раза чаще, чем в США и странах Западной Европы (Б.С. Виленский,
1999, Н.В. Верещагин и соавт., 2004) . Проблеме нарушения мозгового
кровообращения при АГ посвящено значительное количество исследований.
В основном это работы, характеризующие клиническую картину острых и
хронических нарушений мозгового кровообращения. Однако, несмотря на
накопленный научный материал в изучении патогенеза нарушений мозгового
кровообращения
при
АГ
многие
вопросы
остаются
нерешенными.
Прогрессирование АГ обусловливает увеличение цереброваскулярного и
3
сердечно-сосудистого риска посредством усиления поражения органовмишеней.
В настоящее время не получен ответ на вопрос, играют ли
изменения структуры артериальной стенки первичную роль в возникновении
АГ или же они являются ее следствием (В.И. Шмырев и соавт, 2002) .
С недавнего времени большое внимание исследователей привлекает
концепция о нарушении функции эндотелия как фактора, влияющего на
реактивность артерий, и предшествующего их атеросклеротическому
поражению. Однако изменения эндотелиальной регуляции сосудистого
тонуса у больных артериальной гипертонией далеко не однозначны. Одним
из проявлений дисфункции эндотелия считается снижение выработки оксида
азота, и, как следствие, снижение эндотелийзависимой вазодилатации и
преобладание вазоконстрикторных механизмов, что влияет на адекватный
метаболический запрос тканей. Считают, что одним из мессенджеров,
обеспечивающих
реализацию
негативного
влияния
на
структурно-
функциональное состояние органов и тканей, является эндотелин-1 (ЭТ-1).
Известно, что ЭТ-1 может участвовать в процессах ремоделирования сердца
и сосудов, а также определять возникновение дисфункции эндотелия
посредством
интенсификация
пролиферативных,
митотических
и
провоспалительных процессов, активации Fas-зависимого апоптоза и
оксидантного стресса (К.В. Малов, 2002). В связи с этим активацию
эндотелиновой системы у больных с АГ можно рассматривать как один из
важнейших факторов, определяющих отдаленный прогноз заболевания.
Однако роль дисфункции эндотелия в формировании этих изменений
изучена недостаточно. В частности, до сих пор не установлено, являются ли
дисфункция и повреждение эндотелия при гипертонической болезни
следствием или патогенетическим фактором её развития.
В связи с этим целью исследования явилось выявление особенностей
изменения мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертонией в
зависимости от течения заболевания, степени повышения артериального
4
давления, развития эндотелиальной дисфункции, суточного профиля
артериального давления.
Задачи исследования:
1. Исследовать
состояние
мозговой
гемодинамики
и
оценить
функциональное состояние мозгового кровообращения (ФСМК) у больных
АГ
при
неосложненном
течении
и
перенесших
транзиторную
ишемическую атаку (ТИА).
2. Оценить
состояние
эндотелиальной
функции
путем
определения
эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, уровня
эндотелина-1 в плазме крови у больных с АГ, перенесших ТИА.
3. Выявить структурные изменения общих сонных и внутренних сонных
артерий путем определения их диаметра и толщины комплекса интимамедиа у больных АГ в зависимости от течения заболевания.
4. Установить особенности взаимосвязи между показателями мозговой
гемодинамики, эндотелиальной дисфункции, толщины комплекса интимамедиа и диаметра сонных артерий у больных артериальной гипертонией в
зависимости от течения заболевания, степени повышения АД, суточного
профиля АД.
Научная новизна. Впервые у больных АГ при осложненном течении
выявлено зависимое от степени заболевания нарушение ауторегуляции
мозгового кровообращения в виде избыточной перфузии головного мозга,
снижения коллатерального резерва мозгового кровообращения, которое при
развитии ТИА приводит к возникновению нехарактерной для здоровых
коррелятивной зависимости параметров мозговой гемодинамики, величины
и характера суточного профиля артериального давления, уровня эндотелина1, толщины интима-медиа. АГ при развитии осложнения сопровождается
снижением реактивности мозговых сосудов на физическую нагрузку.
Выявлена
связь
толщины
комплекса
5
интима-медиа
со
снижением
церебрального гемодинамического резерва у больных гипертонической
болезнью, степенью эндотелиальной дисфункции, изменением суточного
профиля АД.
Практическая значимость. Показано, что при
гипертонической
болезни происходит утолщение комплекса интима-медиа, изменяется
проходимость сосудов, появляются атеросклеротические поражения общих,
внутренних сонных и позвоночных артерий, нарушается мозговой кровоток
в зависимости от степени повышения АД, длительности заболевания,
развития хронической сердечной недостаточности, наличия таких факторов
риска
как
наследственность,
курение.
Обоснована
целесообразность
углубленного изучения мозгового кровотока, что способствует раннему
выявлению мозговой недостаточности, позволяет уточнить функциональные
резервы кровотока у больных гипертонической болезнью.
Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично
проведено обследование 125 больных, включенных в исследование. В ходе
сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены
методики определения содержания эндотелина-1 в крови, статистические
методы. Диссертационная работа написана автором самостоятельно.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных гипертонической болезнью выявляются нарушения мозговой
гемодинамики, что проявляется изменениями скорости кровотока и
сосудистого сопротивления, снижением функционального (перфузионного) и
коллатерального
резервов
мозгового
кровообращения,
изменением
структурного состояния сосудов, наиболее выраженные у больных с ТИА в
анамнезе.
2. Изменения в магистральных артериях головы и гемодинамика мозговых
артерий зависят от многих факторов, из которых основными являются
степень повышения АД, течение заболевания, наличие факторов риска.
6
3.
У
больных
эндотелиальной
гипертонической
функции,
эндотелийнезависимой
болезнью
которые
выявлены
выражаются
вазодилатации,
изменения
в
нарушения
нарушении
толщины
ТИМ,
повышении уровня эндотелина-1.
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в
преподавании на кафедре госпитальной терапии № 1, практической работе
МУ ГКБ № 13.
Апробация работы. Основные результаты
работы доложены и
обсуждены на республиканской научно-практической конференции, Уфа,
2001; республиканской конференции «Молодые ученые медицины, вступая в
ХХI век», Уфа, 2002; Российском национальном конгрессе кардиологов,
Москва, 2002; межрегиональной научно - практической конференции
«Актуальные
проблемы
внутренних
болезней:
традиционные
и
психосоматические подходы», Челябинск, 2006.
Публикации. Основные положения диссертации представлены в
6
работах, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК
Минобрнауки РФ.
Диссертация изложена на
страницах машинописного текста,
165
состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов
исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций,
библиографии,
состоящей из 354 источников (121 отечественных, 233 иностранных). Работа
иллюстрирована
таблицами,
рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В работе представлены результаты обследования 125
больных
с
артериальной гипертензией, из которых 79 мужчин. Средний возраст
обследованных составил 40,1 ± 3,28 лет. На рис. 1. представлена клиническая
характеристика больных гипертонической болезнью по полу и возрасту.
7
60
80
50
70
60
40
50
30
40
30
20
20
10
10
0
0
Мужчины
20-29 30-39 40-49 50-55
Женщины
Рис. 1. Распределение обследованных групп по полу и возрасту
Критерии включения:
1. больные с первичной АГ – ГБ I-II стадии, 1-3 степени повышения АД,
риск 2-4. Диагноз заболевания верифицирован с учетом рекомендаций
ВОЗ/МОАГ/ВНОК;
2. возраст больных не старше 55 лет;
3.
отсутствие
регулярного
приема
гипотензивных
и
других
лекарственных препаратов;
4. письменное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии
исключения:
выраженные
личностные
и
когнитивные
нарушения, острые нарушения мозгового кровообращения и синкопальные
состояния в течение 12 мес до рандомизации, мозговой инсульт или
мозговые кровоизлияния в анамнезе, перенесенный инфаркт миокарда с
зубцом
Q,
манифестированная
сердечная
недостаточность,
атриовентрикулярная блокада II–III степени, фибрилляция предсердий,
беременность, заболевания почек, поражение печени, эндокринных органов,
гематологические
заболевания,
ишемическая
болезнь
сердца,
атеросклеротические значимые стенозы, окклюзии, аномалии и другая
патология брахиоцефальных артерий.
8
Группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц обоего пола
в возрасте от 32 до 54 лет (средний возраст 41,9  3,42 лет).
Проведено комплексное общеклиническое обследование с включением
измерения АД на плечевой артерии методом Короткова;
лабораторных
методов – общего анализа крови и мочи, биохимических показателей крови с
определением липидного спектра,
уровня глюкозы, анализов мочи по
Нечипоренко, Зимницкому, коагулограммы; электрокардиографии (ЭКГ) по
общепринятой методике в 12 стандартных отведениях; эхокардиографии
(ЭхоКГ) с определением объемов полостей сердца, вычислением ФВ ЛЖ,
толщины миокарда левого желудочка и исследованием трансмитрального
кровотока в стандартных парастернальных длинно-короткоосных видах.
В соответствии с классификацией ВОЗ/ВНОК (1999г., 2004) АГ 1
степени была установлена у 38 больных, 2 степени – у 56 пациентов, 3
степени – у 31 больных. Верификация диагноза проводилась на основании
клинических,
лабораторных
и
инструментальных
исследований.
Продолжительность АГ составила от 3 до 15 лет, в среднем 8,42 ± 3,18 года,
средний уровень систолического АД - 163,7 ± 4,56 мм рт ст, диастолического
АД – 102,6 ± 5,24 мм рт ст. В зависимости от цели и задач все больные были
разделены на группы
по степени повышения артериального давления и
течению ГБ (табл. 1, 2).
Таблица 1 - Распределение больных артериальной гипертонией
в зависимости от степени повышения артериального давления
Количество
Степень повышения
Продолжительность
наблюдаемых, n
артериального давления
заболевания, годы
38
Больные с АГ 1 степени
7,6 ± 2,5
56
Больные с АГ 2 степени
8,6 ± 2,8
31
Больные с АГ 3 степени
9,3 ± 1,8
9
Таблица 2 - Распределение больных артериальной гипертонией
в зависимости от течения заболевания
Количество
Характер заболевания
наблюдаемых, n
94
Больные с неосложненной ГБ, риск 3
31
Больные ГБ с ТИА в анамнезе, риск 4
К лицам с дислипопротеинемией относили пациентов со значениями
общего холестерина >5,0 ммоль/л (>200 мг/дл), триглицеридов>1,7 ммоль/л
(>155 мг/дл), холестерина липопротеинов высокой плотности <1,0 ммоль/л
(<40мг/дл), холестерина липопротеинов низкой плотности >3 ммоль/л
(>115мг/дл) (European Heart Journal, 2003). Курящими считали лиц,
выкуривавших не менее одной сигареты ежедневно в течение последнего
месяца или бросивших курить менее года назад (Конобеевская И. Н, 1997)..
Определяли содержание липидов крови ферментативным методом на
аппарате фирмы «Labsystems FP-901-M» (общий холестерин, липопротеиды
высокой
плотности,
триглицериды),
рассчитывали
содержание
липопротеидов низкой плотности и величину коэффициента атерогенности.
Оценка средних значений уровня и колебаний
АД в течение суток
проводилась по данным суточного мониторирования АД с помощью
амбулаторной системы мониторирования артериального давления ТМ-2421.
Продолжительность мониторирования АД составляла 24 часа, интервал
измерений в дневные часы (с 7.00 до 23.00) составил 15 минут, а в ночные (с
23.00 до 7.00) – 30 минут.
Мозговой кровоток исследовали при помощи дуплексного сканирования
с цветным доплеровским картированием в покое и после функциональных
проб на аппарате SONOLINE VERSA PLUS (SIEMENS, Германия). Для
оценки ауторегуляции мозговой гемодинамики проводилась проба с легкой
физической нагрузкой (20 приседаний за 30 секунд - проба Мартине). Для
экстракраниального отдела дополнительно проводили измерение толщины
10
интимомедиального сегмента (ТИМ, мм) в средней трети по методу W.
Steinke и соавт., рассчитывались индексы периферического сопротивления
(индекс Пурсело RI), пульсаторный индекс (индекс Геслинга PI), отношение
систолической скорости к диастолической (S/D - индекс Стюарта - Stuart
index), характеризующие скоростные параметры гемодинамики.
Уровень ЭТ-1 в плазме крови определяли радиоиммунологическим
методом с помощью оригинальных тест-наборов для радиоиммунного
анализа фирмы Amersham (США). Для оценки баланса депрессорных и
прессорных
механизмов
эндотелийзависимую
сосудистой
вазодилатацию
на
регуляции
пробу
с
использовали
гиперемией
и
нитроглицерином по методике D.S. Celermajer (1992) в модификации О.В.
Ивановой (1997).
Статистическая обработка материалов проведена на персональном
компьютере IBM PC с использованием стандартных пакетов программ
прикладного статистического анализа. Результаты представлены в виде
среднего значения (М), 95 % доверительного интервала (ДИ), ошибки
средней (m). Статистическую значимость различий числовых значений
определяли с использованием парного и непарного критериев Стьюдента.
Достоверность различий количественных данных устанавливали путем
проверки «нулевой» гипотезы с использованием критерия Р.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При анализе состояния кровотока в экстракраниальных артериях было
выявлено, что кинетические характеристики потока крови у больных АГ как
неосложненного, так и осложненного течения сопоставимы с показателями
здоровых лиц. Суммарная объемная мозговая перфузия у больных АГ была
статистически незначимо ниже, чем у здоровых лиц. В интракраниальных
отделах наблюдалось статистически незначимое снижение кинетических
характеристик кровотока у больных АГ.
11
Анализ характеристик ФСМК выявил, что скорость кровотока в систолу
(VS) – жестко регулируемый показатель, который оставался стабильным
независимо от уровня АД,
что подтверждает адекватность механизмов
ауторегуляции у пациентов с АГ (способность поддерживать мозговой
кровоток на постоянном уровне независимо от изменений системной
гемодинамики). Также установлено статистически значимое повышение
скорости кровотока в диастолу (VD) и снижение индекса циркуляторного
сопротивления (RI), который отражает возрастание периферического
сопротивления кровотоку. Индекс пульсации (PI), характеризующий упругоэластические свойства артерий, статистически значимо не был изменен, а
индекс цереброваскулярной реактивности (ICVR), позволяющий судить о
выраженности
адаптационных
реакций
и
степени
компенсаторных
возможностей гемодинамики головного мозга, был статистически значимо
снижен у больных АГ с ТИА как по сравнению с контрольной группой, так и
по сравнению с больными с неосложненной АГ.
Вероятно, данные изменения обусловлены тяжестью АГ, что при
длительно существующем повышении АД приводит к изменению состояния
сосудистой стенки артерий и формированию скрытых нарушений кровотока
в магистральных артериях головы.
Таким образом, высокие цифры АД приводят к возникновению
гиперперфузии по основным артериям головного мозга, что в свою очередь
способствует возникновению вазоспазма различной тяжести и, возможно,
пролиферации гладкомышечного матрикса сосудистой стенки.
Исследование ФСМК в зависимости от наличия основных факторов
риска
(отягощенная
наследственность,
курение,
повышение
уровня
холестерина) выявило более выраженное повышение VD и снижение RI и
ICVR, что может свидетельствовать о нарушениях тонуса и реактивности
сосудов мозга и должно трактоваться как снижение адаптационнокомпенсаторных возможностей мозговых артерий у пациентов
наличием факторов риска.
12
АГ с
Таблица 3 - Характеристика показателей функционального состояния
мозгового кровотока у больных ГБ
Показатель
Здоровые
Больные
Больные АГ с
неосложненной АГ
ТИА
VS
69,82±3,21
71,24±3,62
90,99±3,0*
VD
42,54±1,95
43,35±1,69
49,26±1,89*
RI
0,62±0,01
0,61±0,02
0,48±0,02**
PI
1,27±0,08
1,16±0,09
0,96±0,04*
ICVR
51,98±2,06
49,84±2,42
39,3±2,04***
* – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001.
Анализ
влияния
физической
нагрузки
(ФН)
на
церебральную
гемодинамику у больных АГ показал меньший процент прироста линейной
скорости кровотока в СМА по сравнению со здоровыми, что свидетельствует
о снижение реактивности церебральных сосудов на ФН. ФН не оказывала
влияния
на
индексы
периферического
церебрального
сосудистого
сопротивления у больных АГ 2-3 степени, тогда как у здоровых и больных
АГ 1 степени отмечалось их существенное повышение (рис. 2).
Отсутствие
прироста
индексов
сосудистого
сопротивления
церебральных артерий в ответ на физическую нагрузку у больных АГ 2 и АГ
3 степени свидетельствует о нарушении их констрикторной реакции и срыве
механизма
ауторегуляции
толерантность
мозгового
церебральных
сосудов
кровообращения,
к
повышению
что
снижает
перфузионного
давления.
Корреляционный анализ взаимосвязи параметров центральной и
мозговой гемодинамики в покое и при ФН показал появление значимых
корреляционных связей у больных гипертонической болезнью 2 и особенно 3
степени в покое и при ФН, что указывает на нарушения автономности
13
регуляции мозгового кровообращения. Отсутствие значимых коррелятивных
связей между показателями церебрального и центрального кровообращения у
здоровых и больных АГ 1 степени, напротив, свидетельствует о сохранности
у них механизма ауторегуляции мозгового кровообращения (В.П. Куликов,
Н.Л. Доронина, 1999; V. Novak et al, 1998).
%
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
Рис. 2. Реакция пиковой систолической скорости кровотока в средней
мозговой артерии на физическую нагрузку у здоровых и больных
артериальной гипертонией 1-3 степени (% - процент прироста пиковой
систолической скорости кровотока на физическую нагрузку; 1 - здоровые; 2 больные АГ 1 степени; 3 - больные АГ 2 степени; 4 - больные АГ 3 степени).
Таким образом, для АГ характерно выраженное снижение реактивности
мозговых сосудов и функционального (перфузионного) резерва мозгового
кровообращения
уже
на
ранних
стадиях
развития
заболевания,
коллатеральный резерв мозгового кровообращения страдает в меньшей
степени. Реакция мозговой гемодинамики на физическую нагрузку у больных
АГ характеризуется меньшим приростом линейной скорости кровотока в
средней мозговой артерии по сравнению со здоровыми. При АГ 2-3 степени
отсутствует характерное для здоровых повышение индексов сосудистого
сопротивления в ответ на физическую нагрузку, что отражает нарушение
механизма ауторегуляции мозгового кровообращения.
14
Нарушение механизма ауторегуляции мозгового кровообращения при
АГ проявляется наличием нехарактерной для здоровых коррелятивной связи
между величиной артериального давления и скоростью кровотока в средней
мозговой артерии. Показатель состоятельности мозговой ауторегуляции
наиболее чувствительно характеризует степень нарушения ауторегуляции
мозгового кровообращения на различных стадиях развития гипертонической
болезни.
Формирование
АГ
тесно
ассоциируется
с
прогрессирующим
ремоделированием сердца и сосудов, развитием эндотелиальной дисфункции
артерий, а также ускорением развития системного атеросклероза. Результаты
исследования
позволили
установить,
что
при
АГ
имеет
место
ремоделирование сосудов головного мозга, которое выражается в первую
очередь в увеличении диаметра общей сонной артерии (ОСА) и внутренней
сонной артерии (ВСА) и толщины интима-медиа (ТИМ) ОСА в сравнении с
контрольной группой (р<0,05) (рис 3).
мм 9
контрольная группа
8
больные ГБ
7
ГБ 1 степ
6
5
ГБ 2 степ
4
ГБ 3 степ
3
2
1
0
ОСА
ВСА
ТИМ
Рис. 3. Характеристика ремоделирования сосудов головного мозга у
больных АГ в зависимости от степени АГ.
При анализе структурных характеристик сосудов в зависимости от
степени повышения АД было выявлено умеренное и выраженное утолщение
15
ТИМ (p<0,01) и увеличение диаметра у больных АГ 2 и 3 степени по
сравнению с группой больных АГ 1 степени и здоровых лиц. При сравнении
групп в зависимости от течения у больных с неосложненной АГ и с ТИА
выявлено, что у больных с ТИА толщина ТИМ была больше и составила
1,39+0,08 мм, у больных с неосложненной АГ толщина ТИМ равнялась
0,92+0,07 мм.
Таким образом, структурные и функциональные изменения стенки
церебральных сосудов, возникающие в ответ на стойкое повышение АД,
способствуют, с одной стороны, адаптации сосудистого русла к возникшим
новым условиям кровотока, а с другой – поддерживают формирование
патологических
устойчивых
связей,
способствуя
дополнительному
повреждению ткани головного мозга. Нарушения стенки магистральных
сосудов головы при АГ включают развитие дисфункции эндотелия,
утолщение комплекса интима-медиа прежде всего сонных артерий и, как
следствие, прогрессирование атеросклероза и формирование атеротромбоза.
Корреляционный анализ показал, что существует четкая зависимость
толщины ТИМ от выраженности повышения АД. Толщина ТИМ ОСА
коррелировала с возрастом (r=0,59; p=0,001) и данными СМАД: АДс в
ночные часы (r=0,41; p=0,021) и индексом нагрузки давлением АДс в ночные
часы (r=0,42; p=0,016). Толщина ТИМ ОСА также обратно коррелировала со
степенью
ночного
снижения
систолического
(r=-0,49;
p=0,001)
и
диастолического АД (r=-0,37; p=0,036). У больных АГ, осложненной ТИА,
выявлена прямая, высокая корреляционная связь толщины ТИМ от скорости
утреннего подъема АД и степени снижения ночного АД (r = 0,475, r = 0,487;
p<0,01).
Суточное мониторирование выявило нарушение суточного ритма АД у
58,4 % больных, повышенную вариабельность АД, повышение величины и
скорости утреннего подъема АД, более выраженные у пациентов АГ с ТИА в
анамнезе. При сопоставлении исследуемых показателей и суточного профиля
СМАД было выявлено статистически значимое повышение систолической
16
скорости кровотока сонной артерии в группе нондипперов по сравнению с
дипперами
(0,93±0,08
м/с против 0,71±0,13
м/с, p<0,01), а также
статистически значимое повышение индекса ускорения AI сонной артерии в
указанных подгруппах: 13,97±2,22 и 11,83±1,51 соответственно (p<0,05), что
свидетельствовало о некотором снижении эластичности сонной артерии в
группе нондипперов.
При исследовании ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией 85,8 %
пациентов,
включенных
в
исследование,
исходно
характеризовались
недостаточной и даже парадоксальной реакцией эндотелия. Среднее
значение ЭЗВД плечевой артерии исходно составило 9,26±0,25 %, что в 1,5
раза ниже, чем у лиц контрольной группы. Значения ЭЗВД находились в
пределах диапазона от - 5 % до 15,78 %. У 14,2 % не наблюдалось прироста
диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию (ЭЗВД имела
нулевое значение), в 26,8 % отмечена парадоксальная реакция эндотелия –
вазоконстрикция в ходе проведения пробы.
Значения
ТИМ
статистически
значимо
превышали
аналогичные
показатели, что указывает на неблагоприятное влияние нарушений при АГ
на
упругоэластические
свойства
и толщину сосудистой стенки. У
пациентов с ТИА отмечалось более выраженное снижение величин ЭЗВД,
ЭНВД, а также увеличение ТИМ плечевой артерии. При индивидуальном
анализе состояния ЭЗВД были выделены два типа ответной реакции:
нормальная и патологическая. Последняя включала
как недостаточную
степень вазодилатации, так и вазоконстрикцию в ответ на окклюзию (рис. 4.).
Патологическую вазодилатацию, вызванную потоком, наблюдали в группе с
неосложненной АГ у 54 (75 %) больных, в группе больных с ТИА – у 59
(95,2 %) пациентов.
Изучение взаимосвязи между параметрами реактивности плечевой
артерии и показателями СМАД
показало, что степень вазодилатации не
зависела от средних величин САД и ДАД в дневное и ночное время, но имела
место обратная корреляционная зависимость между величинами ЭЗВД и
17
нагрузкой давлением в ночное время, величиной и скоростью утреннего
подъема САД и ДАД. Менее выраженными были взаимоотношения между
ЭНВД и показателями СМАД: коэффициент корреляции между ЭНВД и
нагрузкой давлением в ночное время был -0,35 (р> 0,05), а величиной и
скоростью утреннего подъема АД соответственно -0,41 (р< 0,05) и -0,45 (р<
0,05).
У больных АГ с ТИА коэффициент корреляции между ЭЗВД и
нагрузкой давлением в ночное время составил -0,57 (р< 0,05), величиной
утреннего подъема АД -0,64 (р<0,05), скоростью утреннего подъема АД 0,68 (р< 0,05). Наряду с этим коэффициент корреляции между ЭНВД и
нагрузкой давлением в ночное время был -0,41 (р> 0,05), а величиной и
скоростью утреннего подъема АД -0,42 (р <0,05) и -0,41 (р>0,05)
соответственно. Итак, наличие ТИА привело к усилению вышеуказанных
взаимосвязей между сосудистой реактивностью и параметрами СМАД.
Причем величина ЭЗВД находилась в более тесной взаимосвязи с
выделенными параметрами СМАД, чем ЭНВД.
%
Относительный прирост
диаметра плечевой
артерии, %
15
12
9
6
3
0
-3
Все пациенты
-6
Нормальная
ЭЗВД
Снижение ЭЗВД Инверсия ЭЗВД
-9
Рис. 4. Показатели ЭЗВД у обследованных пациентов в зависимости от
типа реакции.
У больных АГ в целом и неосложненной АГ уровень эндотелина-1 в
плазме крови статистически незначимо превышал таковой у здоровых лиц.
18
Напротив, в группе больных АГ с ТИА была зарегистрирована наиболее
высокая
концентрация
этого
гормона
в
плазме
крови,
достоверно
превышающая таковую как у здоровых лиц, так и у больных АГ в целом.
Многофакторный
регрессионный
анализ
показал,
что
уровень
эндотелина-1 коррелировал с ТИМ (r=+0.83; р < 0,01), Vmax в СМА (r=+0.82;
р < 0,01), FV в ВСА (r=+0.82; р < 0,01), суммарным FV в ВСА (r=+0.72; р <
0,01), МС (r=+0.61; р < 0,05), КСО (r=+0.53; р < 0,05), КДД ЛЖ (r=+0.56; р <
0,01). Существенной связи между содержанием эндотелина-1 в плазме крови
и уровнем АД не обнаружено (r=+0.34; р < 0,05), КДО (r=+0.35; р < 0,05), ФВ
(r=+0.30; р < 0,02), IVRT (r=+0.28; р = 0,034), Е/А (r=+0.24; р < 0,05).
пг/л
120
100
Эндотелин-1
80
60
40
20
0
Контрольная
группа
ГБ в целом
Неосложненная
ГБ
ГБ с ТИА
Рис. 5. Содержание эндотелина-1 у больных АГ.
В нашем исследовании была установлена тесная взаимосвязь тяжести
ремоделирования брахиоцефальных артерий с содержанием эндотелина-1.
Среди изученных показателей гемодинамики уровень эндотелина-1 в плазме
крови больных с АГ тесно ассоциировался с МС, КСО и КДД ЛЖ. Эти
параметры косвенно характеризуют
постнагрузочные характеристики, на
которые, как известно, эндотелин-1 может оказывать модулирующее
влияние. Состояние тотальной насосной функции и основные показатели
диастолического наполнения ЛЖ мало зависели от активности эндотелина в
плазме крови.
19
Обнаруженная позитивная корреляционная взаимосвязь средней силы
эндотелина-1 и ТИМ, Vmax в СМА, FV в ВСА и суммарного FV указывают
на возможность непосредственного
участия этого гормона в регуляции
мозгового кровотока у больных АГ с ТИА. Более того, обнаруженное
сочетание сосудистого ремоделирования и повышенного уровня эндотелина1 у этих пациентов позволяет использовать его в качестве маркера для
выявления раннего атеросклеротического процесса в сосудистой стенке. В
отличие
от
предшествующих
исследований
нами
установлено,
что
возникновение ЭД у больных АГ с ТИА, связанное с умеренной ТИМ ОСА,
уже
сопровождается
тенденцией
к
заметному
повышению
уровня
эндотелина. Вместе с тем увеличение ТИМ ОСА более 1 мм даже
без
наличия бляшки является достаточно чувствительным маркером начальных
проявлений системного атеросклероза.
Таким образом, повышение эндотелина-1 в плазме крови больных с АГ с
сопутствующей ЭД ассоциируется с атеросклеротическим поражением
брахиоцефальных
артерий,
что
делает
возможным
использование
содержания эндотелина-1 в плазме крови у больных АГ как для
скрининговой
диагностики
сопутствующего
атеросклеротического
поражения артерий, так и для оценки цереброваскулярного риска. У больных
АГ выявляется дисфункция эндотелия, что проявлялось активацией такого
мощного эндотелиального вазоконстриктора, как эндотелин-1, и снижением
показателей ЭЗВД, что свидетельствовало об истощении компенсаторных
свойств вазодилататорных систем, то есть о дефиците компенсации,
вследствие чего резко возрастала негативная роль патогенетических
вазоконстрикторных механизмов.
В нашем исследовании была обнаружена связь гиперхолестеринемии и
ЭЗВД, а именно проведенные исследования позволили выявить прямую
корреляцию между уровнем эндотелина-1, общим холестерином, триглицеридами,
ЛПНП,
обратная
корреляция
установлена
с
ЛПВП.
Выявленные нарушения мозговой гемодинамики были зарегистрированы у
20
пациентов без клинических признаков нарушения мозгового кровообращения
с достоверно более высоким уровнем ЭТ-1 в плазме крови, чем тот, который
обычно регистрируют у здоровых лиц и больных с АГ без осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Для больных артериальной гипертонией, осложненной транзиторной
ишемической атакой,
характерно выраженное снижение реактивности
мозговых сосудов и функционального (перфузионного) резерва мозгового
кровообращения
уже
на
ранних
стадиях
развития
заболевания,
коллатеральный резерв мозгового кровообращения страдает в меньшей
степени.
Реакция
мозговой
гемодинамики
на
физическую
нагрузку
характеризуется меньшим приростом линейной скорости кровотока в
средней мозговой артерии как по сравнению со здоровыми, так и больными с
неосложненным течением артериальной гипертонии. При артериальной
гипертонии 2-3 степени отсутствует характерное для здоровых повышение
индексов сосудистого сопротивления в ответ на физическую нагрузку, что
отражает нарушение механизма ауторегуляции мозгового кровообращения.
2. У пациентов АГ с наличием факторов риска (отягощенная
наследственность,
курение,
гиперхолестеринемия)
выявляется
более
выраженное повышение скорости кровотока в диастолу и снижение индекса
пульсации и индекса цереброваскулярной реактивности, что свидетельствует
о нарушениях тонуса и реактивности сосудов мозга и должно трактоваться
как
снижение
адаптационно-компенсаторных
возможностей
мозговых
артерий.
3. При АГ имеет место ремоделирование сосудов головного мозга,
которое выражается в первую очередь в увеличении диаметра общей сонной
и внутренней сонной артерий в сравнении с контрольной группой, толщины
ТИМ сонных артерий, зависящие от степени повышения АД, наиболее
выраженное у пациентов с транзиторной ишемической атакой.
21
4.
У
больных
АГ
выявляется
эндотелиальная
дисфункция,
проявляющаяся снижением величин эндотелий-зависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, а также увеличением ТИМ сонных и плечевой
артерий, более выраженная у больных с транзиторной ишемической атакой и
зависящая от степени АГ. Выявлена обратная корреляционная зависимость
между
величинами
эндотелий-зависимой
вазодилатации
и
нагрузкой
давлением в ночное время, величиной и скоростью утреннего подъема САД
и ДАД.
5. У больных неосложненной АГ уровень эндотелина-1 в плазме крови
статистически незначимо превышал таковой у здоровых лиц, в группе
больных АГ с транзиторной ишемической атакой была зарегистрирована
наиболее
высокая
концентрация
этого
гормона
в
плазме
крови,
статистически значимо превышающая таковую как у здоровых лиц, так и у
больных АГ в целом.
6. Установлена тесная взаимосвязь выраженности ремоделирования
артерий с содержанием эндотелина-1, что позволяет использовать его в
качестве маркера для выявления раннего атеросклеротического процесса в
сосудистой стенке.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для получения объективной и полной картины состояния магистральных
артерий головы и церебральной гемодинамики у больных АГ необходимо
использовать наряду со стандартными методами обследования дуплексное
сканирование сосудов брахиоцефального бассейна.
2.
При диагностике сосудистых изменений рекомендуется обращать
внимание
на
функциональное
состояние
мозгового
кровообращения,
толщину комплекса интима-медиа в общих сонных артериях. Показатель
толщины ТИМ > 1 мм может быть использован для диагностики раннего
атеросклероза.
22
3.
Диагностика поражений сосудистого русла магистральных артерий
головы особенно показана больным с высокой степенью повышения АД,
частыми кризами, транзиторной ишемической атакой в анамнезе, наличием
таких факторов риска, как курение, наследственность, гиперлипидемия. У
этих групп пациентов необходимо проводить комплексное неврологическое
обследование с целью предупреждения развития сосудистых осложнений.
4.
Углубленное обследование мозгового кровотока с проведением пробы с
физической нагрузкой показано больным АГ с целью раннего выявления
мозговой недостаточности и уточнения функциональных резервов кровотока.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Депрессия как фактор риска прогрессирования заболевания у больных
артериальной
гипертонией
молодого
возраста,
перенесших
острое
нарушение мозгового кровообращения / Хасанова А.Р., Касаткина Е.Е.,
Стрекалова Л.Ф. // Молодые ученые медицины, вступая в ХХI век
(Материалы конференции) - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001. С.63 – 65.
2. Оценка психического статуса у больных артериальной гипертонией,
осложненной мозговым инсультом / Э.Г. Муталова, А.Р. Хасанова,
Стрекалова Л.Ф., Е.Е. Касаткина // Материалы Российского национального
конгресса кардиологов. - Москва, 2002. – С. 402.
3. Состояние психического статуса у больных с артериальной гипертензией,
осложненной ОНМК / Касаткина Е.Е., Хасанова А.Р, Стрекалова Л.Ф.//
Молодые ученые медицины, вступая в ХХI век: Материалы конференции. Уфа, Здравоохранение Башкортостана, 2002. - С. 59-62.
4. Состояние эндотелия у больных гипертонической болезнью в зависимости
от течения заболевания / Муталова Э.Г., Стрекалова Л.Ф., Касаткина Е.Е.,
Искандарова
Л.Р.,
Галимуллина
Е.Н.
//
Вестник
Оребургского
Государственного Университета. - 2006.- № 10. - С. 186-191.
23
5. Дисфункция
эндотелия
у
больных
с
артериальной
гипертензией,
осложненной мозговым инсультом / Касаткина Е.Е., Бакулина И.А. //
Материалы межрегиональной научно
«Актуальные
проблемы
внутренних
- практической конференции
болезней:
традиционные
и
психосоматические подходы», издание 2 -е. - Челябинск, 2006. - с.148-150.
6. Мозговая гемодинамика у больных
гипертонической болезнью /
Касаткина Е.Е., Стрекалова Л.Ф., Муталова Э.Г., Галимуллина Е.Н. //
Казанский медицинский журнал. – 2007. - № 5., т. 88 – С. 434-436.
24