СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Тема 1: Симптоматология урологических заболеваний.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Тема 1: Симптоматология урологических заболеваний.
1. Больная 40 лет жалуется на учащенное болезненное мочеиспускание в
течение 3 дней. Заболевание связывает с переохлаждением.
Правильного телосложения. Удовлетворительного питания. Живот
мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон. Болезненность при пальпации над лоном. Поллакиурия,
лейкоцитурия, микрогематурия.
- заболеванием какого органа вызваны указанные расстройства?
2. Больной 40 лет обследуется по поводу постоянной микрогематурии.
Дважды была безболевая тотальная макрогематурия.
Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Живот
мягкий. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпируется
левая почка – плотная, ограниченно подвижная. Наружные половые органы
развиты правильно. Простата гладкая, безболезненная, не увеличена.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Эритроцитоз, микрогематурия.
- о каком заболевании можно думать?
3. Больная 20 лет, астенического телосложения, предъявляет жалобы на
боль в правой половине поясницы, тупую, ноющую, которая, однако,
усиливается к концу дня, после длительного пребывания в ортостазе, после
физической нагрузки. В клиностазе боль исчезает. В анамнезе несколько раз
(после физической нагрузки) кратковременная тотальная макроскопическая
гематурия без сгустков. Страдает транзиторной артериальной гипертензией.
При физикальном обследовании в вертикальном положении тела пальпируется
нижний сегмент правой почки, почка подвижна, пальпация ее умеренно
болезненна. При аускультации в проекции почечных сосудов шумов не
выслушивается. При лабораторном обследовании – микрогематурия,
лейкоцитурия, бактериурии нет.
- о каком заболевании следует думать?
- каков будет план обследования?
- при подтверждении Вашего предположения, какие лечебные мероприятия
следует провести?
Тема 2: Рентгенологическая, радиоизотопная и ультразвуковая диагностика.
1. Больной 35 лет поступил в урологическое отделение с жалобами на
уретроррагию, боли в промежности и невозможность самостоятельного
мочеиспускания. Четыре часа назад упал и ударился промежностью о тупой
предмет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. АД 120/80
мм рт.ст. Признаков раздражения брюшины нет. Над лоном пальпируется
увеличенный мочевой пузырь. На промежности определяется небольшая
гематома.
- ваш предварительный диагноз?
- какие рентгенологические методы исследования необходимо провести для
уточнения диагноза?
2. У больного 50 лет, боли ноющего характера в правой поясничной
области. Болеет около 3 лет. При обследовании органы грудной клетки и
брюшной полости без особенностей. Почки не прощупываются. Симптом
Пастернацкого слабоположительный справа. Половые органы и предстательная
железа не изменены. В анализе мочи белка – 0,33 %, лейкоциты – 5 в поле
зрения, эритроциты 50 в поле зрения, рН мочи 4,8; 5,2; 5,1. Почти в каждом
анализе мочи большое количество солей мочевой кислоты. На основании
обследования заподозрен уратный камень правой почки.
- какие рентгеновские исследования могут подтвердить или исключить
предполагаемый диагноз?
- может ли помочь в постановке правильного диагноза эхосканирование у
данного больного?
3. У больного 25 лет высокие цифры артериального давления 180/110 мм
рт. ст. в течение 5 лет. Шесть лет тому назад перенес травму поясничной
области. Артериальная гипертония прогрессирует. Гипотензивная терапия мало
эффективна. На обзорной рентгенограмме мочевых путей контуры почек не
видны, теней подозрительных на конкременты нет.
На экскреторной
урограмме справа контрастное вещество выполняет неизменную чашечнолоханочную систему, слева контрастное вещество не прослеживается. При
эхографии правая почка нормальных размеров, левая – резко уменьшена в
размерах.
- какое рентгенологическое исследование необходимо произвести для
подтверждения или исключения нефрогенной гипертонии?
Тема 3: Инструментальные методы исследования в урологии. Эндоскопические
методы лечения в урологии.
1. У больной 50 лет 3 года назад был приступ сильных болей в правой
поясничной области и правой половине живота. Болт купировались
самопроизвольно, после применения теплой грелки. За медицинской помощью
не обращалась, не лечилась. Вчера утром принимала в пищу жареные грибы. К
обеду появилась тошнота, была трехкратная рвота. Отмечает отсутствие мочи м
позывов к мочеиспусканию в последние 20 часов.
При объективном исследовании состояние больной средней тяжести.
Кожные покровы сухие, бледные. Больная повышенного питания, поведение
спокойное. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Ад 160/90 мм рт.ст. Язык сухой, не
обложен. Живот мягкий, слегка болезненный в подреберьях. Почки
пальпировать не удается из-за ожирения больной. Симптом Пастернацкого
слабоположительный с обеих сторон. Глюкоза крови – 240 мг %, мочевина
сыворотки крови – 130 мг5.
- какой метод исследования следует произвести для установления характера
анурии?
- какая лечебная тактика будет определена в зависимости от вида анурии?
2. Больной 48 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное
болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болен в течение 4
месяцев. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы развиты правильно.
Предстательная железа не увеличена, гладкая, эластичная, срединная бороздка
выраженная, слизистая прямой кишки над железой подвижна. На обзорном
снимке мочевой системы теней конкрементов в проекции мочевых путей не
определяется. Дизурия, поллакиурия, лейкоцитурия, микрогематурия, дважды
за время пребывания в клинике отмечена тотальная макрогематурия с
бесформенными сгустками крови.
- каков источник кровотечения?
- какой метод исследования следует произвести?
3. Дежурному урологу, только что окончившему экстренную операцию, в
3 часа ночи сообщили из приемного покоя, что доставлен больной с тотальной
гематурией. Гематурия безболевая, возникла впервые. В последние 3 месяца
отмечает снижение работоспособности, отсутствие аппетита, похудание на 4 кг.
При объективном исследовании установлено удовлетворительное
состояние больного, отсутствие каких-либо патологических изменений. Моча
макроскопически умеренно окрашена кровью, имеются единичные
червеобразные сгустки.
- какой метод исследования следует произвести?
- какова срочность его выполнения?
Тема 4: Травма органов мочеполовой системы.
1. В травматологическом отделении находится пациент по поводу
перелома правой большеберцовой кости. Три дня назад была автотравма. У
больного 30 мин назад появилась боль в левой поясничной области, возникла
гематурия. Дизурии нет.
- ваш предположительный диагноз?
- план обследования больного?
2. В стационар доставлен больной в бессознательном состоянии. Имеется
алкогольное опьянение. Пульс 105 уд/мин, слабого наполнения, АД 60/30 мм
рт. ст. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот мягкий,
безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В поясничной
области слева имеется припухлость. Мочевой пузырь не пальпируется.
- о чем следует думать?
- что следует предпринять в первую очередь?
- план обследования больного?
3. Во время операции среднесерединной лапаратомии, выполняемой по
поводу разлитого перитонита, хирург обнаружил в брюшной полости большое
количество гнойно-геморрагической жидкости. Повреждения органов брюшной
полости не обнаружено.
- о чем следует думать?
- ваша диагностическая тактика?
4. У больного признаки перитонита. Восемь часов назад он спрыгнул на
землю с железнодорожной платформы. Возникла боль в надлобковой области,
усиливающаяся в горизонтальном положении пациента. Самостоятельно не
мочится.
- о чем следует думать?
- план обследования больного?
5. У больного диагностирован разрыв уретры в луковичном отделе. С
момента травмы прошло 12 часов. Имеются позывы на мочеиспускание,
нарастает урогематома на промежности.
- какова лечебная тактика?
6. Больной 32 лет поступил в клинику по поводу боли в промежности, над
лоном, уретроррагии. Четыре часа назад ударился промежностью о тупой
предмет.
При попытке мочеиспускания возникли сильные боли в
промежности,
появилась
ее
отечность.
Состояние
больного
удовлетворительное. На уретрограмме – затекание рентгеноконтрастного
вещества в парауретральные ткани.
- какова лечебная тактика?
Тема5: Поликлинический прием в урологической практике.
1. У больного 19 лет жалобы на боли в мошонке, увеличение правой
половины мошонки в размерах. При пальпации определяется в правой
половине мошонки гладкое эластичное образование.
- ваш предварительный диагноз?
- какое исследование позволит уточнить предполагаемый диагноз?
- ваши лечебные рекомендации?
2. У больного 6 лет жалобы на затруднение мочеиспускания. При
осмотре головка полового члена не обнажается, наружное отверстие уретры не
определяется. При мочеиспускании струя мочи тонкая, отмечается растяжение
крайней плоти.
- ваш предварительный диагноз?
- какие осложнения бывают при этом заболевании?
- ваши рекомендации?
3. У больного 72 лет жалобы на общую слабость, головные боли, тошноту
и рвоту, жажду, непроизвольное выделение мочи по каплям.
- ваш предположительный диагноз?
- план обследования больного?
- ваши лечебные рекомендации?
- какая операция может быть произведена?
- чего следует опасаться в послеоперационном периоде?
Тема 6: Гиперплазия (аденома) предстательной железы.
1. Больной 65 лет жалуется на затрудненное, вялой струей
мочеиспускание, никтурию (3-4раза). Считает себя больным в течение
последних 2 лет, когда впервые стал отмечать мочеиспускание в ночное время.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Органы грудной
клетки и брюшной полости без патологических изменений. Почки не
пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно пуст. При ректальном исследовании простата
незначительно увеличена, плотноэластической консистенции, с гладкой
поверхностью, безболезненная.
- о каком заболевании можно думать?
- какие диагностические мероприятия необходимы для уточнения диагноза?
2. Больной 67 лет обратился к урологу с жалобами на учащенное,
безболезненное мочеиспускание, особенно в вертикальном положении тела,
прерывистую струю мочи, периодически макрогематурию. Иногда отмечает
задержку мочи, которая прекращается в горизонтальном положении тела. Болен
около 4 месяцев, к врачу не обращался. Живот мягкий, безболезненный в
надлобковой области. После глубокой пальпации появляются позывы к
мочеиспусканию. Протеинурия, пиурия, гематурия. На цистограмме имеется
дефект наполнения в виде «холма» над симфизом, размерами 3*4 см.
- установите диагноз, определите лечебную тактику.
Тема 7: Рак предстательной железы.
1. Больной 59 лет в течение 6 месяцев отмечает затрудненной вялой
струей мочеиспускание. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.
Предстательная железа увеличена, бугристая, хрящевой консистенции,
безболезненная. Анемия, ускоренная СОЭ, протеинурия, микрогематурия. На
рентгенограммах изменение костного рисунка лобковых и седалищных костей.
На цистограмме пузырь приподнят, дефект наполнения с неровными
контурами. При урофлоуметрии снижение объемной скорости потока мочи,
увеличение времени мочеиспускания, ПСА 41 нг/мл.
- установить диагноз, определить лечебную тактику.
2. Больной 65 лет жалуется на учащенное, особенно ночью, затрудненное
мочеиспускание. Урологом поликлиники при пальцевом ректальном
исследовании выявлена гиперплазия простаты. Лечение пермиксоном эффекта
не
дало.
При
ректальном
обследовании
простата
увеличена
,плотноэластической
консистенции,
безболезненная,
гладкая.
При
урофлоуметрии максимальная скорость потока мочи 8 мл/сек. ПСА 12 нг/мл.
При остеосцинтиграфии накопление изотопа в лобковых костях.
- какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Больной 62 лет поступил в терапевтический стационар для
обследования по поводу анемии. Исключены болезни крови и желудка.
Дизурии нет. При ректальном исследовании в правой доле определяется
инфильтрат. В секрете простаты единичные лейкоциты. При урофлоуметрии
объемная скорость потока мочи 15 мл/сек.
- какие дополнительные исследования необходимо провести для установления
анемии?
Тема 8: Мочекаменная болезнь.
1. В приемный покой доставлен больной 68 лет с жалобами ан боль в
правой половине живота с иррадиацией в правое бедро. Боль сопровождается
тошнотой и рвотой. Слабо выражен симптом Пастернацкого и симптом
раздражения брюшины. Поведение больного беспокойное. Диагноз неясен.
- какие урологические исследования позволят установить диагноз?
2. У больного 48 лет при экскреторной урографии установлен дефект
наполнения в лоханке левой почки.
- какие дополнительные методы исследования необходимо провести для
уточнения диагноза?
3. У больного 28 лет на обзорном снимке мочевой системы в проекции
средней трети правого мочеточника определяется тень, подозрительная на
конкремент. Несколько дней назад он перенес приступ острой боли поясницы
справа.
- ваш предположительный диагноз?
- какие исследования необходимы, чтобы определить характер тени?
Тема 9: Пиелонефрит.
1. Больная 48 лет отмечает общую слабость, сухость во рту, повышение
артериального давления, тупую боль в поясничной области, временами резь
при мочеиспускании. Ранее неоднократно находилась в стационаре по поводу
атак острого пиелонефрита. Две беременности осложнялись пиелонефритом
беременных.
Кожные покровы сухие, бледные, АД 180/110 мм рт.ст. Живот мягкий,
почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Креатинин сыворотки крови – 2,5 мг%. Временами поллакиурия,
дизурия.
- что произошло с больной?
- какие диагностические меры показаны?
2. Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на боль в левой
поясничной области, повышение температуры тела, озноб. Болен 3 дня.
При осмотре гиперемия кожных покровов. Пульс 110 уд/мин.
Температура тела 38,8 0С. В легких перкуторно – легочный звук,
аускультативно – везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа.
Временами дизурия. Простата не увеличена, гладкая, безболезненная.
- какие диагностические и лечебные меры показаны?
Тема 10: Нефрогенная артериальная гипертония.
1. Больная 40 лет отмечает тупую боль в поясничной области, повышение
артериального давления до 180/110 мм рт.ст. Больна 6 лет. Правильного
телосложения, пониженного питания. Живот мягкий. Почки не пальпируются.
Симптом
Пастернацкого
отрицателен.
Мочеиспускание
свободное,
безболезненное.
На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено.
Тени почек не видны. На урограммах замедленное выделение контрастного
вещества правой почки. Мочеточники не расширены. На аортограмме –
сужение правой почечной артерии в месте выхода ее из аорты.
- какова причина артериальной гипертензии?
- ваши лечебные мероприятия?
2. Больная 22 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость,
повышение артериального давления до 200/120 мм рт.ст. В 20-летнем возрасте
перенесла удар в поясничную область с кратковременной потерей сознания.
Через год при осмотре выявлено повышение артериального давления.
Правильного телосложения, хорошего питания. Пульс 72 уд/мин,
ритмичный, напряженный. АД 200/129 мм рт.ст. Живот мягкий. Симптом
Пастернацкого отрицателный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание
свободное, безболезненное.
- каков генез артериальной гипертонии?
- какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
Тема 11: Опухоль почки.
1. У больного 43 лет длительная субфебрильная температура, отсутствие
аппетита, упорный, не поддающийся никакой терапии сухой кашель. Болен 1
год. За это время похудел на 15 кг. Неоднократно обследовался у различных
специалистов. При многократных рентгеновских исследованиях легких
(включая томографию) патологических изменений выявлено не было.
Отмечается нарастание СОЭ (с 30 мм/час в начале заболевания до 60 мм/час в
настоящее время). В последнее время отмечена также анемия – Нв – 4,8 г %,
эритроциты – 3200000.
-какое заболевание можно предположить?
- что следует предпринять для установки диагноза?
2. Больной 58 лет поступил в клинику с жалобами на общую слабость,
плохой аппетит, повышение температуры тела до 37, 3 0С, дважды выделение
крови с мочой на протяжении последних двух месяцев. Живот мягкий. Почки
не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Наружные половые
органы развиты правильно. Простата гладкая, не увеличена, безболезненная.
Мочеиспускание
свободное,
безболезненное.
Анемия,
эозинофилия,
микрогематурия. За время пребывания в клинике однократная макрогематурия.
- чем объясняется указанное состояние больного?
Тема 12: Опухоль мочевого пузыря.
1. Больной 58 лет поступил в клинику с жалобами на общую слабость,
плохой аппетит, повышение температуры тела до 37, 3 0С, дважды выделение
крови с мочой на протяжении последних двух месяцев. Живот мягкий. Почки
не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Наружные половые
органы развиты правильно. Простата гладкая, не увеличена, безболезненная.
Мочеиспускание
свободное,
безболезненное.
Анемия,
эозинофилия,
микрогематурия. За время пребывания в клинике однократная макрогематурия.
- чем объясняется указанное состояние больного?
2. Больной 55 лет поступил в урологическую клинику с жалобами на
учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болен в
течение 4 месяцев. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Предстательная железа
не увеличена, с гладкой поверхностью, безболезненная. На обзорном снимке
мочевой системы теней, подозрительных на конкременты, нет. За время
пребывания в клинике у больного появилась тотальная безболевая
макрогематурия с бесформенными сгустками крови, в связи с чем была
произведена срочная цистоскопия. На левой боковой стенке мочевого пузыря
обнаружена грубоворсинчатая опухоль в три поля зрения цистоскопа, на
широком основании, не отбрасывающая тень. Правое устье мочеточника не
определяется.
- какие рентгенологические методы исследования надо выполнить для выбора
характера и объема оперативного лечения?
Тема 13: Острая и хроническая почечная недостаточность.
1. Больная 22 лет 10 дней назад с целью прерывания беременности ввела
в полость матки катетер, где он находился в течение 12 часов. На следующий
день появились кровянистые выделения из влагалища, озноб, высокая
лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, частый жидкий стул.
Госпитализирована в гинекологическое отделение, выявлена олигурия. На
следующий день после поступления выделила 135 мл мочи.
Общее состояние тяжелое, вялая, заторможена. Кожа и склеры бледно
желтушны, лицо пастозно, веки отечны. В легких везикулярное дыхание, тоны
сердца приглушены. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст., печень
выступает из-под реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом
Пастернацкого с обеих сторон слабоположительный.
Анализ крови – анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперазотемия,
гиперкалиемия. Анализ мочи – гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия,
микрогематурия.
- какие осложнения криминального аборта имеют место?
- какова лечебная тактика?
2. Больной 37 лет в течение последних 13 лет страдает язвенной болезнью
желудка и 12-перстной кишки. В течение последней недели состояние
значительно ухудшилось: появилась обильная рвота, постоянная тошнота,
отрыжка. Сознание спутано, адинамичный, пониженного питания. Кожа и
видимые слизистые бледные, сухие. Пульс 106 уд/мин, слабого наполнения,
артериальное давление 85/50 мм рт. ст. пальпация в эпигастрии умеренно
болезненна. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон.
В течение последних суток выделил 270 мл мочи.
Гиперазотемия, гипокалиемия.
- поставьте диагноз, укажите осложнения основного заболевания.
- какие лечебные мероприятия показаны больному?