Кардиоренальные взаимоотношения при сердечной

№3 (12) / 2010
Кардиоренальные взаимоотношения при сердечной
недостаточности
И.И. КНЯЗЬКОВА, д. мед. н., доцент; А.В. ЛЕСОВАЯ
/Харьковский национальный медицинский университет/
Резюме
Кардіоренальні взаємини за серцевої недостатності
І.І. Князькова, А.В. Лісова
Огляд присвячений патофізіології водно-сольового обміну за серцевої недостатності. Представлений
аналіз потенційної ролі ниркової дисфункції в прогресуванні серцевої недостатності.
Ключові слова: водно-сольовий обмін, серцева недостатність, ниркова дисфункція
Summary
Cardiorenal Relationship in Heart Failure
I.I. Knyazkova, A.V. Lesovaja
The paper is dedicated to water-salt metabolism physiopathology in heart failure. The analysis of
worsening renal function potential role in heart failure progression is discussed.
Key words: water-salt metabolism, heart failure, renal dysfunction
Задержка натрия и воды являются отличительными признаками сердечной недостаточности (СН), объединяющими сердце и
почки в одну общемедицинскую проблему. Установлено, что
нарушение функции почек является важным предиктором смертности и заболеваемости при СH [1]. При развитии почечной
дисфункции у пациентов с хронической СH (ХСН) наблюдается
увеличение смертности, длительности пребывания в стационаре
и частоты повторных госпитализаций [2]. Вместе с тем, остается
неясным, является ли нарушение функции почек, развивающееся
при ХСН, отражением ее тяжести, или почечная дисфункция
фактически ускоряет прогрессирование ХСН? В представленном
обзоре рассмотрено, что известно о задержке почками соли и
воды при ХСН и потенциальные механизмы, посредством которых
почечная дисфункция может усугубить прогрессирование СН.
Водно-солевой обмен при хронической сердечной недостаточности. Многочисленные исследования подтверждают
обобщающую гипотезу регуляции водного баланса организма у
здоровых лиц и при патологических состояниях [3]. И хотя особенности регуляции водно-солевого баланса по-прежнему до
конца не изучены, факторы, связанные с почечным транспортом
соли и воды при ХСН в общих чертах можно отнести или к афферентному (сенсорному) или эфферентному (эффекторному)
звену. Этот интегрирующий механизм обеспечивает понимание,
почему у больных с ХСН и увеличенным общим объемом циркулирующей крови почки, в отличие от здоровых лиц, продолжают
задерживать натрий и воду.
Афферентные механизмы. Ряд обстоятельств способствует
повышениию реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах,
несмотря на увеличенный объем внеклеточной и интерстициальной жидкости, а также повышение внутрисосудистого объема [3].
При этих состояниях целостность почки как конечного эффекторного органа регуляции жидкостного объема не изменяется. При
отечном синдроме почка должна ответить на экстраренальные
сигналы от афферентного звена системы регуляции объема.
12
Если афферентные рецепторы объема чувствительны к общему объему циркулирующей крови, то при отечном синдроме
почки должны были бы увеличивать экскрецию натрия и воды, в
связи с увеличенным общим объемом циркулирующей крови.
Однако этого не происходит у больных с тяжелой ХСН и при
заболеваниях печени, что предполагает существование каких-то
компартментов жидкости, которые остаются незаполненными
даже при увеличении общего объема внеклеточной жидкости и
объема циркулирующей крови. В 1948 году J. Peters ввел термин
«эффективный» циркулирующий объем для обозначения именно
такого незаполненного компартмента жидкости организма [4].
Согласно этой концепции уменьшение «эффективного» циркулирующего объема запускают экстраренальные сигналы (табл. 1),
которые увеличивают реабсорбцию натрия и воды в почечных
канальцах, что отличается от нормально функционирующей
почки.
В работе Borst и De Vries [5] установлено, что сердечный
выброс (СВ) определяет эффективный циркулирующий объем и
является основным модулятором экскреции натрия и воды почками. Последующие исследования показали, что СВ является не
единственным фактором, предопределяющим эффективный
циркулирующий объем, поскольку выраженная задержка натрия
и воды почками также наблюдается и при повышенном СВ (например, при циррозе печени, тиреотоксикозе и др.) [3].
Таблица 1. Рецепторы, участвующие в регуляции водного баланса при
хронической сердечной недостаточности
Рецепторы низкого давления:
1) рецепторы в правом и левом предсердии
Рецепторы высокого давления:
2) каротидные барорецепторы
3) барорецепторы дуги аорты
4) объемные рецепторы почек
Лекції, огляди, новини
На основе серии экспериментальных [6, 7] и клинических
исследований [3, 8] была разработана обобщающая гипотеза
регуляции водного баланса организма в норме и при патологии,
согласно которой артериальная часть сосудистого русла является основным компартментом жидкости организма, модулирующим экскрецию натрия и воды почками.
Сердечный выброс и общее периферическое сосудистое
сопротивление как детерминанты наполнения артериального
русла. В соответствии с гипотезой регуляции водного баланса
организма СВ и периферическое сосудистое сопротивление
являются двумя основными детерминантами наполнения артериального русла. При этом задержка натрия и воды почками при
отсутствии патологии последних инициируется или снижением
СВ, или периферической артериальной вазодилатацией, либо
их сочетанием. Таким образом, эта гипотеза объясняет задержку натрия и воды при ХСН с низким и высоким СВ, а также при
отечном синдроме другого генеза с интактной функцией почек
(рис. 1).
СН с высоким СВ
СН с низким СВ
↓ ОПСС
↓ СВ
↓ Наполнения
артериального русла
↑ Неосмотического
высвобождения
вазопрессина
Активация СНС
Активация РААС
↓ Экскреции Na+ и воды
Рис. 1. Механизм активации нейрогуморальных систем и задержки
натрия и воды почками (по Schrier R., 1999) [3]
Примечания: ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление;
СВ – сердечный выброс; СН – сердечная недостаточность; СНС – симпатическая
нервная система.
Афферентные рецепторы объема. Афферентные рецепторы
системы регуляции объема представлены рецепторами высокого давления: каротидными барорецепторами, барорецепторами дуги аорты, объемными рецепторами почек (табл. 1). При этом
некоторая роль в системе регуляции жидкостного объема должна принадлежать рецепторам низкого давления грудной клетки
(предсердий, правого желудочка и сосудов легких). Однако
имеются данные о доминирующей роли артериальных рецепторов над рецепторами низкого давления в контроле объема
жидкости у млекопитающих [3, 9].
Рецепторы низкого давления. В исследовании [10] с применением метода водно-иммерсионной компрессии увеличение
венозного возврата к сердцу сопровождалось значительным
увеличением экскреции соли и воды почками, не зависящим от
изменений скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или почечной гемодинамики. Экспериментально установлена прямая
корреляция между почечной экскрецией натрия и давлением в
левом предсердии, что подтверждает роль рецепторов пред-
сердий в регуляции объема [11]. Имеются доказательства важной физиологической роли рецепторов левого предсердия в
регуляции объема внеклеточной жидкости через неосмотический
контроль образования антидиуретического гормона (АДГ) [12].
Установлено, что изменение растяжимости миокарда и давления
в предсердиях существенно влияет на содержание вазоактивного и натрийуретического гормона предсердного натрийуретического пептида (ПНУП) в плазме крови [13]. Кроме того, в
нормальных условиях повышение давления в левом предсердии
приводит к снижению тонуса почечных симпатических нервов [14].
Однако при ХСН предсердно-почечный симпатический рефлекс
изменяется [15]. Так, у больных с дилатационной кардиомиопатией и легкой ХСН перегрузка объемом ведет к увеличению ПНУП,
но снижению натрийуретического ответа [16].
Рецепторы высокого давления. О наличии чувствительных
рецепторов объема в артериальной части сосудистого русла у
людей свидетельствуют клинические наблюдения у пациентов с
травматической артериовенозной фистулой [17]. Закрытие артериовенозной фистулы ассоциируется со снижением скорости
попадания артериальной крови в венозный кровоток, о чем свидетельствует наблюдаемое увеличение диастолического артериального давления и снижение СВ, и, как результат, быстрое
увеличение почечной экскреции натрия без изменения СКФ или
почечного кровотока. Данные о наполнении арте-риального
русла, как датчика модуляции почечной экскреции натрия, следуют из экспериментальных работ с денервацией [18]. Отмечено,
что фармакологическое или хирургическое разрушение афферентных волокон симпатических нервов, проходящих в регионах
высокого давления, ингибирует натрийуретический ответ на увеличение объема. Кроме того, показано, что снижение давления
или растяжения в области каротидного синуса повышают активность симпатической нервной системы (СНС), что приводит к
почечной задержке натрия и воды [19]. Предполагается, что
барорецепторы высокого давления имеют важное значение в
регуляции неосмотической секреции вазопрессина и, следовательно, почечной экскреции воды [9]. Юкстагломерулярный
аппарат содержит барорецепторы, участвующие в регуляции
объема жидкости организма. В ответ на уменьшение растяжения
приносящих клубочковых артерий или увеличение тонуса почечных симпатических нервов повышается секреция ренина юкстагломерулярным аппаратом почек [2]. Таким образом, барорецепторы являются важным фактором контроля образования
ангиотензина II (А II) и секреции альдостерона и, в конечном
итоге, почечной задержки натрия и воды.
Другие афферентные рецепторы. Экспериментальные данные подтверждают возможную роль различных хеморецепторов,
обнаруженных в сердце и других регионах организма [20].
Однако, точная роль хеморецепторов при СН нуждается в дальнейшем изучении.
Эфферентные механизмы
Почечная гемодинамика. Считается, что нарушение функции
почек обусловлено, главным образом, падением СВ или общего периферического сосудистого сопротивления и нейрогуморальной активацией, что приводит к задержке натрия и воды
(рис. 1). СКФ на ранних стадиях СН обычно не изменяется; ее
снижение происходит только при значительном ухудшении деятельности сердца. Почечное сосудистое сопротивление возрастает с уменьшением почечного кровотока. В целом, почеч-
13
№3 (12) / 2010
ный кровоток снижается пропорционально падению СВ. Таким
образом, у пациентов с СН, как правило, соотношение СКФ к
почечному плазмотоку или фильтрационная фракция повышается. Увеличение фильтрационной фракции является следствием
повышения эфферентной составляющей артериолярного
сопротивления.
Наиболее важные почечные эффекторные механизмы представлены в таблице 2.
Таблица 2. Наиболее важные почечные эффекторные механизмы [21]
Почечный кровоток
Скорость клубочковой фильтрации
Канальцевые факторы:
1) перитубулярные капиллярные силы Старлинга
2) содержимое просвета канальцев
3) медуллярное содержимое интерстиция
В экспериментальных и клинических исследованиях показано,
что при СН реабсорбция жидкости в проксимальных канальцах
усиливается вследствие гемодинамических и нейрогуморальных
изменений. Канальцевая капиллярная сеть анатомически соединяется с клубочковыми артериолами и капиллярами, что является
физической детерминантой СКФ при критическом изменении
гидростатического и онкотического давления в канальцевых
капиллярах. Повышение почечного сосудистого сопротивления
зависит от эфферентных артериол. Этот механизм вызывает снижение почечного кровотока и повышение фильтрационной фракции. Как следствие этого, гидростатическое давление в канальцевых капиллярах уменьшается, а онкотическое – возрастает. Эти
силы обусловливают повышение реабсорбции натрия и воды.
Повышение онкотического давления играет большую роль в реабсорбции натрия в проксимальных канальцах. Однако при СН
происходит также усиление реабсорбции натрия и в дистальных
канальцах. Физические факторы, изменяющие почечную гемодинамику, также могут обусловить повышение реабсорбции натрия
и в петле Генле, хотя влияние на дистальные отделы больше опосредовано альдостероном. Следует отметить, что поддержание
клубочково-канальцевого баланса также зависит от скорости
тока жидкости, наличия внутри просвета определенных субстратов и, возможно, других факторов. Однако предполагается, что
роль так называемых внутрипросветовых факторов в регуляции
реабсорбции натрия и воды при СН не велика.
Изменения активности нейрогуморальных систем при сердечной недостаточности. Уменьшение наполнения артериального русла, вторичное – снижение СВ, вызывает целый ряд компенсаторных нейрогормональных сдвигов, направленных на
поддержание целостности артериального кровообращения
посредством периферической вазоконстрикции, а также увеличения объема внеклеточной жидкости посредством задержки
натрия и воды почками (рис. 1). Наиболее изученными вазоконстрикторными нейрогуморальными системами, активирующимися при СН, являются СНС, ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) [22] и неосмотическая секреция
вазопрессина [23]. Предполагается, что барорецепторная
активация СНС является первоначальным интегратором вазоконстрикторных нейрогуморальных систем, задействованных в
системе контроля объема. Таким образом, при ХСН с низким СВ,
вследствие снижения скорости выброса крови в аорту падает
14
наполнение кровью артериального русла, снижается уровень
возбуждения артериальных барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты. При СН с высоким СВ периферическая вазодилатация и снижение общего периферического сосудистого
сопротивления ведет к уменьшению активации артериальных
барорецепторов (рис. 1). Подавление активности барорецепторов растормаживает симпатические кардиостимулирующие и
вазоконстрикторные нейроны сосудодвигательного центра продолговатого мозга и инициирует увеличение симпатического
эфферентного адренергического тонуса с последующей активацией двух других вазоконстрикторных нейрогуморальных
систем. При СН также активируются контррегуляторные вазодилатирующие и натрийуретические гормоны, в частности, натрийуретические пептиды и почечные простагландины.
Почечные эффекты гиперактивации симпатической нервной
системы при хронической сердечной недостаточности.
Симпатические импульсы влияют на реабсорбцию натрия и воды
как прямо, так и опосредовано. В эксперименте показано, что
индуцированная норадреналином вазоконстрикция эфферентных артериол изменяет перитубулярные гемодинамические силы
в сторону повышения канальцевой реабсорбции натрия [24].
Увеличение фильтрационной фракции при нормальной или незначительно сниженной СКФ, часто наблюдаемой у пациентов с
ХСH, должно быть связано с преобладающей вазоконстрикцией
эфферентных артериол. Показано, что вазоконстрикция эфферентных артериол при СН, по крайней мере, частично опосредована увеличением тонуса почечных симпатических нервов и
А II [25]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что
почечные нервы оказывают прямое влияние на реабсорбцию
натрия в проксимальных извитых канальцах с помощью механизмов, не зависящих от изменения почечной гемодинамики [26].
У пациентов с ХСН отмечается возрастание активности СНС, что
сопровождается повышением циркулирующих катехоламинов и
коррелирует с тяжестью дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [27].
Однако реально количественно оценить влияние данных эффекторных механизмов на задержку натрия и воды в настоящий
момент не представляется возможным.
Почечные эффекты увеличения ангиотензина II при хронической сердечной недостаточности. А ІІ может способствовать
задержке натрия и воды при ХСH посредством прямого и косвенного влияния на реабсорбцию натрия в проксимальных
канальцах и через стимуляцию секреции альдостерона в клубочковой зоне надпочечников. А II вызывает вазоконстрикцию
эфферентных артериол почек, что ведет к снижению почечного
кровотока и увеличению фильтрационной фракции. Как и при
стимуляции почечного нерва, это приводит к увеличению перитубулярного капиллярного онкотического давления и снижению
перитубулярного капиллярного гидростатического давления,
что способствует реабсорбции натрия и воды в проксимальных
канальцах [25, 28]. Кроме того, показано, что А II оказывает
прямое воздействие на увеличенную реабсорцию натрия в
проксимальных канальцах. Это прямое действие А II на проксимальные канальцы ассоциируется с опосредованной А II активацией базолатерального котранспорта натрия бикарбоната
и апикального обмена натрий-водорода и ингибируется блокадой AT1-рецепторов А II [29]. Наконец, А II повышает секрецию
альдостерона надпочечниками, что способствует реабсорбции
натрия в дистальных канальцах и собирательных трубочках.
При гиперактивации РААС наблюдается еще один очень
важный феномен – снижение чувствительности почек к натрий-
Лекції, огляди, новини
уретическим пептидам, что ведет к крайне негативным последствиям (см. ниже).
Почечные
очечные эффекты повышения антидиуретического гормона
при сердечной недостаточности. Аргинин-вазопрессин через
стимуляцию V2-рецепторов усиливает реабсорбцию воды в дистальных отделах нефрона, включая собирательные трубочки
коры и мозгового вещества почек [30]. Имеются доказательства
участия неосмотической секреции антидиуретического гормона (АДГ) в патогенезе задержки воды при ХСH. Во-первых, в эксперименте на моделях животных с СН и удаленным гипофизом –
источником вазопрессина – наблюдается нормальная или почти
нормальная экскреция воды [31]. Вторая линия доказательств,
подтверждающих роль АДГ в задержке воды при СH, следует из
экспериментальных и клинических исследований с применением селективных антагонистов V2-рецепторов вазопрессина при
ХСH [30]. В исследовании Ishikawa и соавт. [32] на модели СН с
низким СВ изучен антидиуретический эффект плазменного уровня вазопрессина. У экспериментальных животных наблюдалось
увеличение концентрации вазопрессина в плазме крови, а антидиуретический эффект пептидного антагониста вазопрессина
реверсировал нарушения экскреции воды. В клинических исследованиях [30, 33] у пациентов с СН, получавших перорально
непептидный антагонист вазопрессина, продемонстрировано
реверсирование сниженной способности разбавления мочи и
повышенной экскреции свободной от электролитов воды, а
также коррекция гипонатриемии. В экспериментальной модели
СН [34] отмечено увеличение количества чувствительных к вазопрессину водных каналов в клетках собирательных трубочек и
реверсирование такого эффекта под действием непептидного
антагониста V2-рецепторов.
В исследовании Bichet и соавт. [35] установлено, что ингибитор АПФ каптоприл или блокатор α1-адренорецепторов празозин
реверсировали нарушения задержки воды у пациентов с ХСН III
и IV функциональных классов по NYHA. Снижение посленагрузки
и увеличение СВ с помощью указанных лекарственных средств
ассоциировалось с улучшением экскреции воды и супрессией
вазопрессина в плазме крови в ответ на острую водную нагрузку.
Участие А II в модуляции эффекта вазопрессина при СН,
по-видимому, маловероятно, поскольку каптоприл и празозин,
оказывающие противоположное воздействие на рениновую
систему, вызывали сопоставимую супрессию вазопрессина в
плазме крови и улучшали экскрецию воды. При этом среднее
артериальное давление снижалось в среднем на 5 мм рт. ст., что
составило менее 7–10%, необходимого для активации неосмотической секреции вазопрессина [36]. Эти результаты согласуются с предположением о том, что снижение ударного объема
в дополнение к снижению среднего артериального давления
могут стимулировать неосмотическую секрецию вазопрессина
при СН с низким СВ. Взаимосвязь между улучшением СВ и экскрецией воды при снижении посленагрузки согласуется с воздействием желудочковых рецепторов и/или барорецепторов,
чувствительных к изменению артериального давления и ударного объема в модуляции секреции вазопрессина.
Эндотелин при сердечной недостаточности. Эндотелин является мощным вазоконстриктором, и его концентрация увеличивается у пациентов с СН [37]. Установлено, что увеличение концентрации эндотелина в плазме крови ассоциируется с худшим
прогнозом у больных с ХСН III и IV функциональных классов по
NYHA [38]. В почках мезангиальные, эндотелиальные и эпителиальные клетки клубочков и клетки собирательных трубочек моз-
гового вещества могут синтезировать эндотелин [39]. Вместе с
тем значение увеличенного эндотелина в патогенезе задержки
почками натрия и воды при ХСH окончательно не установлено.
Однако, эндотелин (как аутокринный/паракринный гормон)
может быть мощным медиатором почечной вазоконстрикции и,
таким образом, влиять на почечный транспорт натрия и воды.
Неблагоприятному влиянию продуктов нейрогуморальной
активации на ранних стадиях СН препятствует ряд веществ, оказывающих нефропротективное действие. К ним относятся натрийуретические пептиды (предсердный, мозговой, С-натрийуретический пептид и уродилатин), простагландины E2 и I2, оксид
азота. Они оказывают вазодилатирующее действие, увеличивают почечный кровоток и натрийурез.
Почечные эффекты увеличения натрийуретических пептидов
при хронической сердечной недостаточности. В исследованиях
у здоровых добровольцев [40] установлено, что натрийуретические пептиды увеличивают СКФ и не влияют или незначительно
снижают почечный кровоток. Экспериментально [41] установлено, что в почечных клубочках предсердный натрийуретический
пептид (ПНУП) вызывает расширение афферентных артериол и
сужение эфферентных артериол, в результате чего увеличивается СКФ. Показано, что инфузия натрийуретического пептида
ассоциировалась с уменьшением реабсорбции натрия в проксимальных канальцах [42]. Такой эффект инфузии натрийуретических пептидов может быть следствием изменений почечной
гемодинамики или результатом прямого канальцевого эффекта.
Против последнего свидетельствуют экспериментальные работы, в которых продемонстрировано, что клубочек и дистальный
нефрон, а не проксимальные канальцы являются основными
участками почечного действия ПНУП. Таким образом, натрийуретический эффект данных пептидов опосредован повышением
СКФ и специфическим ингибированием реабсорбции натрия в
конечных отделах нефрона. Данные исследований подтверждают важную роль эндогенного ПНУП в почечном балансе натрия
при СН.
Несмотря на результаты исследований, подтверждающих
натрийуретический эффект данных пептидов при СН, внутривенное введение синтетических натрийуретических пептидов пациентам с СН со сниженным СВ приводит к гораздо меньшему
увеличению почечной экскреции натрия и менее значительным
изменениям почечной гемодинамики по сравнению со здоровыми лицами [43]. Механизм такой относительной резистентности
к натрийуретическому действию данных пептидов при ХСН точно
не известен. Возможные механизмы включают:
а) снижение плотности рецепторов натрийуретических
пептидов А- и В-типа;
б) секреция неактивных иммунореактивных натрийуретических пептидов;
в) увеличение активности почечной нейтральной эндопептидазы, ограничивающей доставку натрийуретических
пептидов к сайтам рецепторов собирательных трубочек;
г) гиперальдостеронизм, увеличивающий реабсорбцию
натрия в дистальных почечных канальцах;
д) увеличенная активность внутриклеточной фосфо диэстеразы, уменьшающая концентрацию вторичного мессенджера цГМФ;
е) снижение доставки натрия к дистальным почечным канальцам – участкам действия натрийуретического пептида.
Последний предполагает, что в норме активация рецепторов натрийуретических пептидов собирательных трубо-
15
№3 (12) / 2010
16
Нейрогуморальные
влияния
Сужение выносящих артериол
больше, чем приносящих
Истощение
сосудорасширяющих систем
↓↓↓ СВ
↓↓↓ ПК
СКФ
=
ПК
-
+
+
чек ведет к активации вторичного мессенджера цГМФ,
однако, наблюдаемое снижение дистальной доставки
натрия к собирательным трубочкам вследствие снижения
СКФ или увеличения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах и отвечает за резистентность к натрийуретическим пептидам при СH. В подтверждение сказанному
является обнаружение линейной корреляции между
содержанием ПНУП в плазме крови и экскрецией цГМФ
с мочой у больных ХСН [44]. Наконец, наибольший натрийуретический ответ при инфузии ПНУП больным с ХСН
отмечен при доставке натрия к дистальным канальцам [43].
Таким образом, подтверждается гипотеза о том, что снижение
чувствительности почек к натрийуретическим пептидам, наблюдаемое при ХСН в основном обусловлено уменьшением доставки натрия к месту действия натрийуретических пептидов – собирательным трубочкам, а не прямым ухудшением системы трансдукции сигнальных рецепторов натрийуретических пептидов с
вовлечением цГМФ.
Почечные простагландины. Простагландины прямо и косвенно влияют на функционирование всех отделов нефрона [45].
В клубочке простагландины усиливают вазодилатацию афферентных артериол, наряду с влиянием на почечный кровоток и СКФ.
Такой эффект, компенсирующий действие вазоконстрикторов,
более важен, чем перфузионное давление в отношении снижения
активации вазопрессорных механизмов. Другим важным эффектом простагландинов является влияние на гидроосмотические
процессы, контролируемые АДГ. Низкие концентрации простагландина E2 уменьшают влияние АДГ, а высокие оказывают противоположный эффект на осмотическую реабсорбцию воды.
Следует отметить, что у здоровых лиц почечные простагландины
значимо не изменяют экскрецию натрия или почечную гемодинамику. При СН активность простагландинов увеличивается и
коррелирует с тяжестью состояния, оцениваемого по степени
гипонатриемии. У пациентов с умеренной СН и нормальным
потреблением натрия показано, что введение ацетилсалициловой кислоты в дозах, уменьшающих синтез почечного простагландина E2, приводит к значительному снижению экскреции натрия
↓ ППД и ФФ
ФФ
При прогрессировании ХСН СКФ уменьшается
Рис. 2. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации
при прогрессировании хронической сердечной недостаточности
[Резник Е.В. и соавт., 2009]
Примечания: ПК – почечный кровоток; ППД – почечное перфузионное давление; ФФ – фильтрационная фракция.
с мочой. Эти наблюдения подтверждают возможную роль вазодилатирующих простагландинов в развитии ХСH, однако их точная
роль в транспорте натрия в почках при указанной патологии
требует дальнейшего исследования.
Компенсаторные нейрогуморальные механизмы в долгосрочном отношении оказываются малоадаптивными (рис. 2). Задержка
натрия и воды почками приводит к еще большему ухудшению
функции сердца, а это, в свою очередь, усугубляет нарушение
функции почек. Замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию СН и развитию дисфункции почек.
Продолжение статьи в журнале «Ліки України» №12 (148) 2010 г.