Проявления системного остеопороза в полости рта

14
Наука и исследования
Russian Edition
Алгоритм применения заживляющего “Геля противовоспалительного
для полости рта с аминокислотным комплексом и “Неовитином” VIVAX DENT”
Наличие на зубах обильных зубных отложений (зубной камень, зубной налет)
является основным этиологическим фактором в развитии гингивита и пародонтита
Основные клинические симптомы при заболеваниях пародонта (гингивит, пародонтит)
Кровоточивость десен
Боль в деснах
Гиперемия десен
Отечность десны
Болевой симптом
обусловлен наличием
в пораженных тканях
медиаторов воспаления
Развивается за счет
расширения
поверхностно
расположенных
капилляров
Обусловлена выходом
сыворотки жидкости из
клеток в межклеточное
пространство
Нарушение целостности
сосудистой стенки
(как правило, при травме)
Выход из сосудистого русла
форменных элементов крови
(эритроцитов)
Признаки воспаления тканей пародонта, в результате которого происходит
нарушение целостности связочного аппарата зуба
Пептиды тимуса
обладают иммуномодулирующим
действием
в очаге воспаления
Пептиды сосудов, входящие в состав
Геля “VIVAX”, способствуют
нормализации обменных процессов
и микроциркуляции крови в тканях
пародонта
Пептиды хрящевой и костной ткани
усиливают синтез белка в связочном
аппарате пародонта
Биоантиоксидантный комплекс “Неовитин”
Активные компоненты, усиливающие действие пептидов: обладает активным
антиоксидантным и противовоспалительным действием
®
Лечебно-профилактический противовоспалительный гель “VIVAX” для полости рта
Способ применения
В кабинете стоматолога: гель нанести либо аппликацией, либо на
капы на 20 мин. Затем 1 час не есть/не пить. Можно использовать с
аппаратами электро-депо-фореза.
В домашних условиях:
1 вариант: на стерильный тампон нанести гель и приложить его к
поврежденному месту на 20 мин, после тампон удалить. Затем 1 час
не есть/не пить.
2 вариант: для профилактики можно добавлять по 1 мл в зубную пасту прямо на зубную щетку.
Сполоснуть небольшим количеством воды.
Проявления системного остеопороза в полости рта
Эмель Дервис, Турция
Остеопороз – это скелетное
заболевание, характеризуемое
низкой массой костной ткани и
повреждением ее микроструктуры, приводящим к увеличению хрупкости костей и, следовательно, повышению риска
переломов. Результаты перспективных исследований подтверждают мнение о том, что
лица, страдающие остеопорозом, подвергаются повышенному риску возникновения его
проявлений в полости рта.
Тем не менее влияние остеопороза на развитие заболеваний зубо-челюстной системы не было еще достаточно освещено. Поэтому взаимосвязь системного остеопороза и
стоматологического статуса попрежнему остается сложным вопросом, представляющим огромный
интерес для большого числа исследователей и клиницистов.
Методы диагностики
остеопороза
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила использовать для диагностики остеопороза такой показатель, как минеральная плотность костной ткани
(BMD). Для оценки плотности костной ткани может применяться ряд
методик, включая однофотонную
абсорбциометрию (SPA), двухфотонную абсорбциометрию (DPA),
двуэнергетическую рентгеновскую
абсорбциометрию (DXA), количественную компьютерную томографию (QCT) и радиографическую
абсорбциометрию (RA).
Дозы облучения во всех случаях,
за исключением QCT, низки. В повседневной клинической практике
наиболее полезным методом измерения BMD в области позвоночника, шейки бедренной кости и предплечья является техника DXA, поскольку этот метод отличается от
всех остальных большей быстротой
и точностью [1].
Рентгенографическая оценка
внутриротовых участков
Для оценки остеопорозных изменений в полости рта применялись
различные техники, включая SPA и
DPA [2, 3], DXA [4, 5], QCT [6, 7], внутриротовые рентгеновские снимки
[8, 9] и панорамные рентгенограммы [9–15]. В последнее время компьютерная томография с регулируемой апертурой (TACT) показали се-
бя как точный метод, являющийся
альтернативой QCT при оценке изменений костной ткани на внутриротовом участке по трехмерному
изображению [16].
Имеющиеся в распоряжении врачей техники измерения костной
массы in vivo дороги и нерентабельны с точки зрения массового обследования популяции. Панорамные
рентгеновские снимки часто делаются в ходе обычных стоматологических процедур. Такой панорамный снимок может быть одним из
инструментов выявления лиц с низким показателем BMD, высоким
оборотом костного вещества или
повышенным риском переломов
кости вследствие остеопороза [11,
13, 14]. Стоматолог может направлять пациентов с не выявленным
низким показателем BMD для прохождения денситометрии.
Надежность такого диагностического инструмента зависит от двух
факторов. Прежде всего необходимо, чтобы показатель BMD нижней
челюсти соответствовал тому же показателю других участков пораженного скелета; особенно это касается
пациентов, страдающих остеопорозом. Во-вторых, чувствительность и
специфичность стоматологических
панорамных рентгеновских снимков с точки зрения отражения общей скелетной BMD должны быть
высокими [13].
Плотность костной ткани может
быть оценена по стоматологическим рентгенограммам двумя основными способами – либо путем
линейных измерений (морфометрический анализ), либо путем измерения оптической плотности костной ткани и сравнения ее с эталонным ступенчатым оптическим клином (денситометрический анализ)
[12].
Морфометрический анализ ограничен измерением толщины кортикального слоя на различных участках [9–11] и вычислением панорамного мандибулярного индекса
(PMI) [15]. Рентгенографическая
денситометрия нижней челюсти
выполнялась в ходе ряда исследований при помощи как внутриротовых [8, 9], так и панорамных рентгеновских снимков [9, 12].
Для количественной оценки массы костной ткани и выявления остеопороза было разработано несколько мандибулярных кортикальных индексов. Наибольшего дове-
рия заслуживает подбородочный
индекс (MI), который представляет
собой среднее арифметическое ширины кортикального слоя нижнего
края кости под двумя подбородочными отверстиями нижней челюсти.
Также для оценки остеопороза
рекомендуется использовать такие
показатели, как толщина кортикального слоя нижнечелюстной кости у
обоих углов нижней челюсти (нижнечелюстной индекс, GI) и, ближе к
фронтальной части, в передней области нижней челюсти (передненижнечелюстной индекс, AI) [15].
Показатель PMI представляет собой
отношение толщины кортикального слоя нижней челюсти к расстоянию между подбородочным отверстием и кортикальным слоем нижнего края кости.
Группа Klemetti и соавт. [11] разработала индекс Клеметти, предназначенный для оценки остеопорозных изменений кортикальной области нижней челюсти по панорамным рентгеновским снимкам.
Внешний вид кортикального слоя
нижнего края кости нижней челюсти классифицируется следующим
образом:
Russian Edition
• C1, эндостальная граница кортикального слоя ровная и отчетливая с обеих сторон;
• C2, эндостальные границы имеют серповидные дефекты и/или образуют эндостальные кортикальные остатки с одной или с обеих
сторон;
• C3, кортикальный слой образует заметные эндостальные кортикальные остатки и имеет явную пористость.
Остеопороз и его
последствия в полости рта
Исследователи пытались установить взаимосвязь между остеопорозом и состоянием структур черепно-лицевого комплекса и полости
рта. Большинство опубликованных
исследований говорит о наличии
такой связи. Тем не менее многие из
этих исследований являются одновременными поперечно-углубленными по своей природе, охватывают относительно небольшую выборку и недостаточно хорошо контролируют потенциальные смешивающие факторы, что ограничивает
наше понимание взаимосвязи между этими заболеваниями.
Тело нижней челюсти является
наиболее удобной областью для
спланированной оценки надежности измерения как показателя общей костной массы. Многие исследования рентгенологически выявляемых изменений, связанных с остеопорозом, были сосредоточены
на костной массе или морфологии
челюсти. Ряд исследований показал,
что плотность минерального вещества костной ткани нижней челюсти имеет положительную корреляцию с тем же показателем BMD в области поясничного отдела позвоночника, шейки бедренной кости и
предплечья – важных участков тела,
поражаемых остеопорозом.
В связи с остеопорозом чаще всего исследуются такие аспекты морфологии нижней челюсти, как толщина и целостность ее нижней границы. Реже изучается такой параметр, как архитектура губчатой кости. Толщина нижней границы нижней челюсти при остеопорозе
обычно уменьшается, хотя ряд исследователей не обнаружил такой
связи. Предполагается, что толщина
кортикального слоя может быть полезным параметром определения
метаболической потери костной
массы и что толщина кортикального слоя нижней челюсти, составляющая менее 1 мм, является индикатором этого процесса [10]. Другие
исследования, однако, не смогли доказать наличие значимой разницы в
толщине кортикального слоя у пациентов с остеопорозом и контрольной группы [11, 29].
Группа Devlin и Horner [13] применила анализ рабочей характеристической кривой (ROC) для оценки надежности кортикальных индексов (MI, GI, AI) при диагностике
снижения минеральной плотности
костной ткани. Они сообщают, что
лишь индекс MI внес существенный
вклад в диагностику низкой минеральной плотности костей скелета.
Такое расхождение результатов может быть связано с различиями анатомии. Толщина кортикального
слоя, измеряемая по панорамному
рентгеновскому снимку под подбородочным отверстием, является истинной, в то время как величина, получаемая при измерении в области
угла нижней челюсти, относится к
проекции костного гребня в месте
крепления жевательной мышцы и
медиальных крыловидных мышц.
Таким образом, влияние остеопороза на кортикальный слой в области
угла нижней челюсти может быть
более слабо выражено на рентгенограмме.
У лиц, страдающих остеопорозом, чаще наблюдается снижение
плотности нижней границы нижней челюсти [11] и сокращение чис-
ла и толщины трабекул. Передняя
часть нижней челюсти – участок,
позволяющий наиболее четко отделить страдающих остеопорозом пациентов от лиц без этого заболевания, поскольку здесь наблюдается
относительно большое количество
губчатой кости и относительно малая толщина кортикального слоя.
Группа Klemetti и соавт. [17] сообщает, что привычки и состояния,
способные спровоцировать общую
потерю скелетной костной массы,
могут нарушать функциональное
равновесие зубо-челюстной системы, что в свою очередь увеличивает
вероятность возникновения заболеваний височно-челюстной области.
Наука и исследования
Подобно остеопорозу, пародонтит представляет собой "невидимую"
болезнь, протекающую бессимптомно вплоть до последней стадии, на
которой могут наблюдаться подвижность зубов, их потеря и пародонтальные абсцессы. Потеря костной
массы, возраст, курение, системные
заболевания и прием определенных
препаратов (например, постоянный
прием кортикостероидов) являются
общими факторами риска остеопороза и пародонтита.
Кроме того, патофизиология обоих заболеваний имеет наследственную или, по меньшей мере, семейную составляющую. Многие, хотя и
не все, исследования показали связь
остеопороза с возникновением и
развитием заболеваний пародонта;
тем не менее причинно-следственный характер этой связи с точностью не установлен, поскольку в результатах исследований возможны
искажения за счет таких факторов,
как гигиена полости рта, социально-экономический статус пациентов, их возраст, период менопаузы,
прием гормонов, курение и расовая
принадлежность [18].
Остеопороз чаще наблюдается у
женщин. В частности, женщины
подвергаются большему риску возникновения остеопороза после менопаузы. В постклимактерический
период недостаток эстрогена вызы-
15
вает потерю костной массы [19]. Недоразвитие половой системы у мужчин также клинически связано с остеопорозом [20].
Хотя некоторые исследования
продемонстрировали связь между
низким показателем BMD и снижением плотности костной ткани
нижней челюсти, истончением кортикального слоя, утратой пародонтальной связки и зубов у женщин
постклимактерического возраста
[18, 21–23] и мужчин [23, 25], другие
исследователи не смогли обнаружить какую бы то ни было связь между этими факторами у женщин после менопаузы [24, 25].
DT стр. 20
AD