Во всем мире стремительно увеличивается распространенность

Приложение к стенограмме
«Использование неинвазивной вентиляции для профилактики послеоперационных
легочных осложнений у кардиохирургических пациентов»
Медресова Асель Тураровна
Доклад на защиту диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук
Представленная работа посвящена разработке системы прогнозирования риска
развития послеоперационных легочных осложнений и их профилактике с использованием
неинвазивной вентиляции у кардиохирургических пациентов группы высокого риска.
Титульный слайд. Здравствуйте глубокоуважаемый председатель и коллеги.
Слайд №1. Свое выступление я хочу начать со знаменитого изречения великого
русского хирурга Николая Ивановича Пирогова: «Будущее принадлежит медицине
предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с лечебной, принесет несомненную
пользу человечеству».
Слайд №2. Послеоперационные легочные осложнения (ПЛО) - самые частые
осложнения после кардиоторакальных операций [Hulzebos E.H.J. et al, 2003; Brooks-Brunn
J., 1995].
В литературе имеются единичные работы, посвященные созданию системы
прогнозирования риска развития ПЛО на основании дооперационных предикторов у
пациентов после операции коронарного шунтирования (КШ) [Hulzebos E.H.J. et al, 2003,
2006].
Профилактика и лечение легочных осложнений являются одними из основных
аспектов послеоперационного ухода за кардиохирургическими пациентами.
Эффективность респираторной физиотерапии в снижении ПЛО остается спорной
[Jenkins S.C. et al, 1989; Jenkins S.C. et al, 1990; Stiller K. et al, 1994; Stiller K. et al, 1995;
Sutton P. et al, 1982; Johnson D. et al, 1995; Thornlow D., 1995].
Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с последующим переходом на
вспомогательную вентиляцию в течение последних пяти десятилетий стало стандартным
методом лечения пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ДН). Однако,
длительная вентиляция, проводимая через интубационную трубку, не обеспечивает
должного комфорта пациенту, затрудняет уход за ним и зачастую служит причиной
различных осложнений [Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Бунятян А.А., 1994; Meduri G.U.,
1996].
Альтернативой этим методам может стать неинвазивная вентиляция легких
(НВЛ), определяемая как какая-либо форма респираторной поддержки без использования
эндотрахеальной трубки [International Consensus Conferences, 2001]. НВЛ обладает
значительным количеством преимуществ - легко выполнима, более комфортна для пациента,
не сопровождается многочисленными осложнениями, характерными для эндотрахеальной
интубации, и т.д. [Авдеев С.Н., 2007]. Данный метод с успехом применяется для лечения и
профилактики развития ПЛО у пациентов различного хирургического профиля [Hess D.R.
et al, 2007]. Однако, использованию превентивной НВЛ в режиме BiPAP (двухуровневый)
после операций на сердце посвящены единичные работы [Matte P. et al, 2000; Celebi S. et al,
2008]. Все вышеперечисленные обстоятельства определяют актуальность данной научной
работы.
Слайд №3. Цель настоящего исследования - оценить эффективность и определить
показания к неинвазивной вентиляции легких у кардиохирургических пациентов с
высоким риском развития легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Слайд №4. Для достижения цели исследования были поставлены следующие
задачи:
1. Определить
факторы
риска
развития
легочных
осложнений
в
раннем
послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.
2. Разработать систему прогнозирования развития легочных осложнений в раннем
послеоперационном периоде на основании выявленных факторов риска.
3. Изучить влияние неинвазивной вентиляции легких на функциональные параметры
респираторного аппарата у кардиохирургических пациентов с высоким риском
развития легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
4. Оценить эффективность неинвазивной вентиляции легких в снижении легочных
осложнений в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических
пациентов.
5. Создать алгоритм применения неинвазивной вентиляции легких в раннем
послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов с высоким риском
развития легочных осложнений.
Слайд №5. Для решения поставленных задач был проведен анализ 165
наблюдений пациентов после различных операций на сердце.
I. В первую часть исследования с целью разработки системы прогнозирования
риска развития ПЛО было включено 135 пациентов (112 мужчин и 23 женщины).
2
II. Во вторую часть исследования для оценки эффективности применения НВЛ
включили 61 пациента с высоким риском развития ПЛО по созданной шкале, которые
были разделены на две группы:
1. Группа НВЛ (основная группа) – пациентам в раннем послеоперационном периоде
проводились неинвазивная вентиляция легких плюс занятия дыхательной
гимнастикой (n=30; 22 мужчин и 8 женщин).
2. Контрольная группа – назначалось стандартное лечение в виде оксигенотерапии и
дыхательной гимнастики (n=31; 26 мужчин и 5 женщин). Пациенты данной группы
были отобраны из первой части исследования.
Слайд №6. Диагноз ПЛО выставлялся согласно установленным критериям
[Hulzebos E.H.J. et al, 2006; Kroenke K. et al, 1992]. ПЛО считались клинически значимыми
при наличии 2 или более пунктов в классе 2 осложнений или 1 пункта в классе 3 или 4
осложнений [Hulzebos E.H.J. et al, 2006].
Слайд №7. В первой и второй части данной научной работы наличие клинически
значимого легочного осложнения в раннем послеоперационном периоде (до 5 суток после
операции) являлось соответственно конечной и первой конечной точками исследования.
Во второй ее части продолжительность госпитализации после операции являлась второй
конечной точкой исследования.
Слайд №8. В до- и послеоперационном периодах пациентам выполнялись
следующие методы исследования:
1. сбор данных анамнеза;
2. физикальное обследование;
3. электрокардиография;
4. эхокардиография;
5. спирометрия;
6. исследование силы дыхательной мускулатуры;
7. обзорное рентгенологическое исследование органов грудной полости;
8. лабораторные методы исследования;
9. прикроватный мониторинг основных показателей гемодинамики и газообмена в
раннем послеоперационном периоде.
Слайд №9. В первой части исследования возраст больных составил в среднем
54,4±10,6 лет, индекс массы тела (ИМТ) - 28,04 ± 4,48 кг/м². ХОБЛ наблюдалась у 9
пациентов (6,7%), инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 68 больных (50,4%),
функциональный класс (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (New
3
York Heart Association – NYHA) составил в среднем 0,93 ± 1,17 и фракция выброса левого
желудочка (ФВ ЛЖ) - 59,24 ± 8,42%.
Слайд №10. Вмешательства без использования искусственного кровообращения
(ИК) были выполнены в 62% случаев (n=84), из которых большую часть составили
операции КШ без ИК. Операции с ИК и остановкой сердца были выполнены в 26% (n=35),
параллельной перфузией – 12% случаев (n=16).
Слайд №11. Легочные осложнения класса 2 и выше были отмечены у 73 больных
(54%), при этом наиболее часто встречались продуктивный кашель (29%), артериальная
гипоксемия (22%) и ателектаз (20%). Клинически значимые ПЛО наблюдались у 50
пациентов (37%).
Слайд
№12.
Всего
было
проанализировано
33
количественных
и
неколичественных параметров периоперационного периода, представленных на слайде.
Дооперационные параметры – это возраст, пол, ИМТ, курение, инсульт в анамнезе,
сахарный
диабет,
ХОБЛ,
показатели
спирометрии
и
эхокардиографии
и
др.
Интраоперационные параметры – это операции с использованием ИК или вмешательства
без ИК, продолжительность ИК и пережатия аорты, забор левой внутренней грудной
артерии, количество обходных шунтов, количество дренажей в грудной полости,
длительность операции и реторакотомия с остановкой кровотечения. Послеоперационные
параметры
–
это
продолжительность
механической
вентиляции,
психомоторное
возбуждение, продолжительность постельного режима после интубации, парез левого
купола диафрагмы, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы и
др.
Слайд №13. Статистическая обработка данных из 33 параметров выявила 9
факторов риска развития ПЛО, представленных на слайде. Хотя такие предикторы, как
ИК с остановкой сердца, операции без использования ИК и с применением параллельной
перфузии (перечислены в порядке увеличения статистической значимости), забор левой
внутренней грудной артерии, количество обходных шунтов ≥ 2 влияют на развитие ПЛО,
при рассмотрении совокупного влияния всех предикторов, их влияние оказалось малым
или обуславливалось воздействием других факторов, поэтому они не были включены в
шкалу прогнозирования риска развития ПЛО.
Слайд №14. Оставшимся 6 предикторам в зависимости от степени влияния
каждому было присвоено определенное количество баллов: факторам риска ИМТ > 25
кг/м² и количество дренажей в грудной полости > 2 – по 26 баллов, инфаркт миокарда в
анамнезе и продолжительность постельного режима после интубации ≥ 4 суток – по 16 и
4
15 баллов соответственно, резервный объем выдоха (ERV) < 1,0 л – 9 и длительность
операции > 330 мин – 8 баллов.
Слайд №15. Для каждого обследованного больного рассчитали суммарный балл и
провели однофакторный регрессионный анализ, в котором в качестве независимого
предиктора выступил суммарный балл (ОШ=1,06 (1,03-1,08); р=0,0000049). По
полученной модели была рассчитана теоретическая вероятность возникновения ПЛО для
каждого пациента.
Слайд №16. Пациенты были разделены на две группы – с наличием и отсутствием
ПЛО; и для каждой группы было подсчитано среднее значение суммарного балла (у кого
нет ПЛО=0,289±0,021 и у кого было ПЛО=0,51±0,028).
В группе пациентов с отсутствием ПЛО верхняя граница 95% доверительного
интервала находится на уровне теоретической вероятности, равной 0,33, что соответствует
40 баллам по диаграмме рассеяния. В группе пациентов с наличием ПЛО нижняя граница
95% доверительного интервала находится на уровне теоретической вероятности, равной
0,46, что соответствует 51 баллу.
Слайд №17. Таким образом, были определены границы для шкалы вероятности
развития ПЛО. Сумма баллов > 51 соответствует высокой вероятности развития ПЛО.
Слайд №18. На основании разработанной 6-факторной модели во вторую часть
исследования для оценки эффективности применения НВЛ включили 61 пациента с
высоким риском развития ПЛО (> 51 баллов), которые были разделены на две группы, как
было указано выше:
1. Группа НВЛ (основная группа) (n=30).
2. Контрольная группа – назначалось стандартное лечение (n=31).
Слайд №19. Из основных характеристик дооперационного периода пациенты
достоверно не отличались по возрасту, полу, ИМТ, ФВ ЛЖ. В группе контроля по
сравнению с группой НВЛ было достоверно больше пациентов с инфарктом миокарда в
анамнезе, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II ФК по классификации
NYHA, сахарным диабетом и синусовым ритмом.
Слайд №20. Из параметров функции внешнего дыхания (ФВД) в обеих группах
сниженным был показатель ERV (< 1,0 л), а максимальная произвольная вентиляция
легких
(MVV)
находилась
пневмотахометрии,
показатели
на
нижней
силы
границе
дыхательной
нормы.
Остальные
мускулатуры
данные
(максимальное
экспираторное (maximal expiratory pressure - MEP) и максимальное инспираторное
давления (maximal inspiratory pressure - MIP)),
5
Слайд №21.
показатели общего анализа крови и газового состава артериальной крови были в
пределах нормальных значений.
Слайд №22. Продолжительность операции в обеих группах достоверно не
отличалась. В основной группе было больше операций, выполненных в условиях ИК с
остановкой сердца, и меньше операций КШ без ИК,
Слайд №23.
большее количество больных с продолжительностью постельного режима после
интубации ≥ 4 суток, выше балл по шкале APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation
II – Оценка
Острой и
Хронической
Патологии
II) в
течение
1
послеоперационных суток и дольше период использования кардиотонической терапии.
Баллы по шкале SAPS II (Simplified Acute Physiological Score II – Упрощенная Шкала
Оценки Острых Функциональных Изменений II), продолжительность механической
вентиляции и длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ) не отличались между группами.
Слайд №24. После операции пациенты переводились в ОРИТ, где больных
активизировали
и
при
наличии
показаний
экстубировали.
При
стабильном
удовлетворительном состоянии через 3 ч после экстубации пациентов группы НВЛ и 3-10
ч группы контроля переводили в отделение.
Всем пациентам в послеоперационном периоде (вплоть до выписки) ежедневно
проводили сеансы респираторной физиотерапии [Маликов В.Е. и др., 2010; Горелова Л.В.,
2007].
Слайд №25. В основной группе НВЛ проводили с помощью аппарата VENTIlogic
BiLevel-ST через ороназальную маску JOYCE vented c использованием клапана
подключения кислорода VENTI-O2, увлажнителя вдыхаемого воздуха VENTIclick и
бактериальных фильтров (Weinmann, Германия).
Слайд №26. НВЛ с подачей кислорода со скоростью 4-7 л/мин подключалась через
3 ч после экстубации пациента и проводилась в интермиттирующем режиме с
продолжительностью сеансов не менее 1 ч в дневное время и не менее 2 ч в ночное.
Перерывы между циклами НВЛ длились 1-2 ч. Общая продолжительность НВЛ (от
момента начала до прекращения использования метода) составила 12-18 ч.
НВЛ проводилась во вспомогательно-контролируемом режиме Spontaneous/Timed
(ST), который относится к двухуровневому (BiPAP) с установкой инспираторного
(inspiratory positive airway pressure - IPAP) и экспираторного положительного давления в
дыхательных путях (expiratory positive airway pressure - EPAP). EPAP соответствует PEEP
6
(positive end-expiratory pressure - положительное давление в конце выдоха), а IPAP равно
сумме PEEP и поддержки давлением на вдохе (pressure support ventilation - PSV) [Авдеев
С.Н., 2007]. Таким образом, режим BiPAP образуется при добавлении PEEP к PSV.
Следует отметить, что специально для НВЛ седативные препараты пациентам не
назначались.
Слайд №27. Для проведения НВЛ пациентам основной группы использовался
следующий алгоритм [Левиков Д. И., 2003; Hess D.R., 2009; Кассиль В.Л. и др., 2004; с
изменениями]:
1. Объяснить пациенту цели и принцип действия НВЛ.
2. Уложить пациента в оптимальном положении (не вызывающем излишнего
мышечного
напряжения
и
скованности.
Головной
конец
кровати
рекомендуется поднять на 45°).
3. Выбрать соответствующий размер ороназальной маски (S, M и L) и
зафиксировать ее к лицу пациента.
4. Для лучшей адаптации пациента к установленным параметрам вспомогательной
вентиляции легких использовать пошаговое постепенное увеличение давления на
вдохе и выдохе:
1) исходно IPАР установить на 6 см вод. ст. После адаптации пациента к
данному уровню давления при необходимости повышать уровень IPАР на
2-3 см вод. ст. каждые 2-10 мин. Оптимальным будет приниматься уровень
IPАР, при котором величина выдыхаемого дыхательного объема будет
равна 8-10 мл/кг массы тела пациента, частота дыхания (ЧД) <25 в мин,
насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SaO2) >94% и
будет
достигаться
расслабление
вспомогательной
дыхательной
мускулатуры. В нашем исследовании IPAP устанавливалось в основном на
10 см вод. ст. (7-11 см вод. ст.);
2) уровень ЕРАР исходно установить на 4 см вод. ст., в дальнейшем
повышать до 5-7 см вод. ст., за исключением пациентов с хронической
обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В нашем исследовании EPAP
устанавливалось в основном на 4 см вод. ст. (4-6 см вод. ст.).
5. Оценить эффективность НВЛ. Успех НВЛ – это уменьшение ЧД, улучшение
показателей оксиметрии артериальной крови и расслабление вспомогательной
дыхательной мускулатуры.
7
Слайд №28.
6. НВЛ прекращается, если у пациента в течение 4 часов самостоятельного дыхания
воздухом и без поддержки:
1) частота дыхания <25 в мин;
2) SaO2 >94%; парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
(PaO2) >55 мм рт. ст.;
3) РаСО2 ≤45 мм рт. ст.;
4) отсутствует участие вспомогательной дыхательной мускулатуры.
7. Противопоказаниями для проведения НВЛ являются [Авдеев С.Н., 2007; Schönhofer
B. et al, 2008; Aboussouan L.S. et al, 2010; Jaber S. et al, 2010; International Consensus
Conferences, 2001; Antonelli M. et al, 2005]:
1) остановка дыхания;
2) остановка сердца и нестабильность гемодинамики;
3) высокий риск аспирации: избыточная бронхиальная секреция, рвота,
тяжелое гастроинтестинальное кровотечение или кровохарканье;
4) анатомические абнормальности, ожоги и травмы лица, которые служат
препятствием для наложения маски;
5) некооперативность пациента с медицинским персоналом.
8. Показаниями к прекращению НВЛ и переводу на ИВЛ являются следующие
критерии, если они возникают и не имеют положительной динамики через 1 ч
после начала НВЛ [Авдеев С.Н., 2007; Schönhofer B. et al, 2008; Aboussouan L.S. et
al, 2010; Jaber S. et al, 2010; International Consensus Conferences, 2001; Antonelli M.
et al, 2005]:
1) ЧД >25 в мин и нарушения газообмена (SaO2 <90%, PaO2 <55 мм рт. ст.);
2) нарушения психического состояния;
3) участие в дыхании вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс (во
время вдоха живот втягивается вовнутрь); а также
4) непереносимость маски и несоблюдение пациентом правил использования
НВЛ;
5) гемодинамическая нестабильность;
6) затруднения с управлением бронхиальной секреции.
Слайд №29. В обеих группах средние значения индекса Тиффно (отношение
объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких FEV 1/VC; отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к форсированной
8
жизненной емкости легких - FEV 1/FVC) находились в пределах нормы в течение всего
срока наблюдения.
Слайд №30. Величины показателей статических легочных объемов и емкостей в
основном имели тенденцию к снижению на 5 сутки с последующим повышением на 10
день. На 10 сутки практически к исходным значениям возвращались такие показатели, как
дыхательный объем (TV) и ERV. На 5 сутки после операции значения показателя VC были
достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной (р < 0,05). При
сравнении значений между группами на 10 сутки после операции не было обнаружено
достоверных различий.
Слайд №31. Величины показателей проходимости дыхательных путей также
имели тенденцию к снижению на 5 сутки с последующим повышением на 10 день без
достоверных различий между группами.
Слайд №32. Похожая динамика была отмечена и для средних значений
показателей силы дыхательной мускулатуры (MEP, MIP) также без достоверных различий
между основной и контрольной группами.
Слайд №33. Средние значения показателя pH артериальной крови, хоть и были
достоверно выше в группе НВЛ, соответствовали нормальным значениям в обеих группах.
Слайд №34. Значения парциального напряжения углекислого газа в артериальной
крови (PaCO2) увеличивались после экстубации и также соответствовали нормальным
цифрам без статистически значимых различий между группами.
Слайд №35. Через 1 ч после экстубации средние величины PaO 2 были
одинаковыми
в
сравниваемых
группах
(группа
НВЛ=111,1±47,1;
группа
контроля=111,9±21,1; p=0,929). Далее значения PaO2 увеличивались и достоверно были
выше через 6 и 12 ч после экстубации (через 3 и 9 ч после начала применения НВЛ) в
основной группе. Кроме того, в контрольной группе была отмечена тенденция к
снижению PaO2 по сравнению со значением через 1 ч после экстубации (достоверное
снижение через 6 и 12 ч после экстубации). В группе НВЛ, наоборот, величина PaO 2
увеличивалась (хоть и недостоверно), а через 1 ч после прекращения НВЛ
соответствовала контрольной точке «через 6 после экстубации» и ненамного была ниже
значений, взятыми через 12 ч после экстубации, но достоверно отличалась от цифр той же
точки
измерения
контрольной
группы
(группа
НВЛ=115,±23,0;
группа
контроля=97,3±19,7; p=0,001411).
Слайд №36. Средние значения SaO2 находились в пределах нормы в течение
исследуемого периода времени обеих групп. При сравнении внутри каждой группы была
отмечена похожая динамика, как и для PaO2, в основной группе с достоверным
9
увеличением SaO2 через 12 ч после экстубации и через 1 ч после прекращения применения
НВЛ. В контрольной группе какого-либо изменения SaO 2 не наблюдалось. Значения SaO2,
определенные
лабораторным методом, соответствовали
данным пульсоксиметрии
прикроватного монитора.
Слайд №37. Гемоглобин, эритроциты и гематокрит снижались в обеих группах
после экстубации и оставались такими же через 1 сутки, достоверно не отличаясь друг от
друга. На 5 сутки после экстубации вышеперечисленные показатели находились в
пределах нормы. Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците оставалось
нормальным в течение всего периода наблюдения.
Слайд №38. Газовый состав венозной крови соответствовал нормальным
величинам основной и контрольной групп. Через 6 ч после экстубации парциальное
напряжение кислорода в венозной крови (PvO2) и насыщение гемоглобина венозной крови
кислородом (SvO2) были достоверно выше в группе контроля, но все значения
соответствовали границам нормы.
Слайд №39. Кроме того, ФВ ЛЖ при сравнении значений, измеренными до
операции, через 1 и 5 суток после операции и при выписке, также была нормальной у
пациентов обеих групп.
Слайд №40. Сравнительный анализ показал, что в контрольной группе, по
сравнению с основной, наблюдалось больше ПЛО класса 2 и выше.
Слайд №41. Пациентов с продуктивным кашлем было больше в группе НВЛ, но
другие
осложнения
встречались
реже
(ателектаз,
или
плевральный
отсутствовали
выпот,
(пневмония
требующий
подозреваемая,
торакоцентез)
дыхательная
недостаточность). Артериальная гипоксемия достоверно чаще встречалась в контрольной
группе (группа НВЛ=3 (10%); группа контроля=14 (45%); p=0,0023).
Слайд №42. НВЛ достоверно снизила наличие клинически значимого ПЛО
(первая конечная точка), которые в основной группе были отмечены у 8 пациентов
(26,7%), а в контрольной
послеоперационной
– у 21 больного (67,7%). Но продолжительность
госпитализации
пациентов
(вторая
конечная
точка)
была
достоверно выше в основной группе (15,2±3,7 суток против 12,1±5,9 группы контроля;
p=0,0173).
Слайд №43. Более длительный период послеоперационной госпитализации
пациентов в группе НВЛ можно объяснить тем, что в нее было включено больше
пациентов, оперированных в условиях ИК с остановкой сердца, которая оказывает
отрицательное влияние не только на дыхательную систему. Также в основной группе
было больше больных с продолжительностью постельного режима после интубации ≥ 4
10
суток, выше средний балл по шкале APACHE II в течение 1 послеоперационных суток,
выше значения максимальных доз кардиотонической терапии и дольше период их
использования. Кроме того, в основной группе недостоверно, но чаще встречались другие
послеоперационные осложнения, которые могли быть причиной задержки пациентов в
отделении – нарушения ритма, почечная недостаточность, сухой и экссудативный
перикардит.
Слайд №44. Таким образом, по результатам выполненной работы следуют
следующие выводы:
1. Факторами
высокого
риска
развития
легочных
осложнений
в
раннем
послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов являются индекс
массы тела > 25 кг/м²; инфаркт миокарда в анамнезе; резервный объем выдоха <
1,0 л; количество дренажей в грудной полости >2; длительность операции >330
минут; продолжительность постельного режима после интубации ≥ 4 суток.
2. На основании выявленных факторов риска разработана система прогнозирования
риска развития легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде у
кардиохирургических пациентов.
Слайд №45.
3. Неинвазивная вентиляция легких, проводимая в комплексе лечебных мероприятий
в раннем послеоперационном периоде, улучшает показатели внешнего дыхания и
газообмена
с
сохранением
положительного
эффекта
после
прекращения
использования метода у кардиохирургических пациентов с высоким риском
развития легочных осложнений.
4. Неинвазивная вентиляция является высокоэффективным методом профилактики
легочных
осложнений
в
раннем
послеоперационном
периоде
у
кардиохирургических пациентов с высоким риском их развития.
5. Разработанный алгоритм проведения неинвазивной вентиляции в раннем
послеоперационном периоде у кардиохирургических больных эффективно снижает
процент развития легочных осложнений, не сопровождается какими-либо
осложнениями, присущими данному методу, и является комфортным для
пациентов.
Слайд №46.
и практические рекомендации:
1.
Для
оценки
вероятности
развития
легочных
осложнений
в
раннем
послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов целесообразно
использовать 6-факторную модель, включающую факторы риска: индекс массы
11
тела > 25 кг/м² и количество дренажей в грудной полости > 2 – по 26 баллов,
инфаркт миокарда в анамнезе и продолжительность постельного режима после
интубации ≥ 4 суток – по 16 и 15 баллов соответственно, ERV < 1,0 л – 9 и
длительность операции > 330 мин – 8 баллов. Сумма баллов < 40 соответствует
низкой, 40-51 – средней и > 51 - высокой вероятности развития легочных
осложнений в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических
больных.
2.
Пациентам с высоким риском развития легочных осложнений в раннем
послеоперационном периоде в комплексе лечебных мероприятий необходимо
проводить интермиттирующую неинвазивную вентиляцию в режиме ST (BiPAP) с
установкой IPAP и EPAP. Параметры вентиляции зависят от величины
выдыхаемого дыхательного объема, ЧД, SaO2 и участия вспомогательной
дыхательной мускулатуры.
Слайд №47.
3.
Сеансы
неинвазивной
вентиляции
следует
проводить
в
раннем
послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов в ближайшее
время после экстубации с продолжительностью циклов не менее 1 ч в дневное
время и не менее 2 ч в ночное с перерывами на 1-2 ч. Суммарная длительность
неинвазивной вентиляции должна быть не менее 12 ч. Продолжительность
неинвазивной вентиляции зависит от общего состояния пациента и в случае
возникновения патологического процесса от динамики последнего.
4.
При
проведении
неинвазивной
вентиляции
легких
в
раннем
послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов следует
учесть следующие технические особенности:
1) В предварительной беседе пациенту следует объяснить цели и
принцип
действия
неинвазивной
вентиляции
легких,
необходимость сотрудничества пациента с врачом, преимущества
интермиттирующего режима использования данного метода.
Больной укладывается в оптимальном положении (приподнятый
головной конец кровати).
2) Для
минимизации
соответствующий
возникновения
пациенту
размер
утечек
ороназальной
выбирать
маски.
Фиксация маски к лицу пациента должна быть плотной, но не
чрезмерной.
12
3) Необходимо
нарушений
контролировать
в
местах
зоны
фиксации
возможных
маски
и
трофических
ремней.
При
возникновении таких нарушений производить фиксацию на
новых областях.
Слайд №48.
5.
Противопоказаниями для проведения НВЛ являются: 1) остановка дыхания; 2)
остановка сердца и нестабильность гемодинамики; 3) высокий риск аспирации:
избыточная
бронхиальная секреция,
рвота, тяжелое
гастроинтестинальное
кровотечение или кровохарканье; 4) анатомические абнормальности, ожоги и
травмы
лица, которые служат
препятствием
для наложения маски;
5)
некооперативность пациента с медицинским персоналом.
6.
Показаниями к прекращению НВЛ и переводу на ИВЛ являются следующие
критерии, если они возникают и не имеют положительной динамики через 1 ч
после начала НВЛ: 1) ЧД >25 в мин и нарушения газообмена (SaO2 <90%, PaO2 <55
мм рт. ст.); 2) нарушения психического состояния; 3) участие в дыхании
вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс (во время вдоха живот
втягивается вовнутрь); а также 4) непереносимость маски и несоблюдение
пациентом правил использования НВЛ; 5) гемодинамическая нестабильность; 6)
затруднения с управлением бронхиальной секреции.
Спасибо за внимание.
14.12.2011 г.
Соискатель
Медресова А.Т.
13