Вагинальный биоценоз в норме и при патологии: новый взгляд

ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ РЕПРОДУКЦИИ –
ОТ ДИАГНОСТИКИ К ЛЕЧЕНИЮ.
ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА.
Бондаренко К.Р.
ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г.Москва
(зав. кафедрой – д.м.н., проф., Доброхотова Ю.Э.)
ООО «Клиника современной озонотерапии»
Современные реалии диагностики
инфекций органов репродукции
• Рост популярности молекулярно-
биологических методов диагностики (ПЦР).
• «Творческий подход» врача к выбору методов
диагностики и спектра выявляемых
возбудителей.
Частота использования лабораторных методов у женщин
с синдромом патологических влагалищных выделений
(на основании анализа 70 мед.карт за 2011-2012 гг. в ж/к ООО «КСОТ»)*
• Микроскопия влагалищного мазка – 77%
• ПЦР (кач.) для выявления:
ДНК Gardnerella vaginalis – 65%
2)
ДНК Ureaplasma urealyticum/parvum – 46%
3)
ДНК Mycoplasma hominis – 51%
4)
ДНК Candida albicans – 34%
5)
ДНК Chlamydia trachomatis – 61%
6)
ДНК Mycoplasma genitalium – 14%
7)
ДНК Neisseria gonorrhoeae – 17%
8)
ДНК Trichomonas vaginalis – 11%
9)
ДНК ВПГ 1,2 типов - 57%
10)
ДНК ЦМВ – 51%
11)
ДНК ВПЧ – 49%
• Бак. посев из ц/к и/или влагалища – 52%
• Бак. посев на Ureaplasma urealyticum/parvum, Mycoplasma hominis - 17%
• ФЦ-Кандиды – 6%
• ФЦ-БВ -17%
• IgM, IgG, IgA к Chlamydia trachomatis (ИФА) – 9%
1)
* Собственные данные
Клинико-лабораторные критерии БВ
«Модифицированные» Критерии Амселя»
• Патологический характер вагинальных выделений.
• рН вагинального отделяемого более 4,5.
• Положительный аминный тест.
• Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании
препаратов вагинального отделяемого.
Диагностически значимым считается наличие
3 положительных признаков из 4.
Диагностика БВ в ж/к ООО «КСОТ» 2011-2013 гг.
• Патологический характер вагинальных выделений.
• Выявление ключевых клеток при микроскопическом
исследовании препаратов вагинального отделяемого.
• Наличие аминного запаха (со слов пациентки и/или
при осмотре)
Качественная ПЦР ДНК Gardnerella vaginalis
«Бактериальный вагиноз»
Тест-система «Флороценоз» - реализация
комплексного подхода для оценки состояния
влагалищного микробиоценоза
Комплексный тест «Флороценоз»
ПЦР, флороценоз
ЗАКАЗ №: DEP23675
от: 22.11.2014
ФИО:
(полных лет: 21)
Пол: Женщина
ЛПУ: КСОТ
Материал: Мазок из влагалища
Дата забора биоматериала: 22.11.2014
Внутр №: D51N0110
Параметр
Количество клеток в образце
(параметр используется для
клинической интерпретации)
Флороценоз и NCMT и Микроскопия
(часть 1)
Результат
Референсные значения
Более 50000
.
Готов
.
ДНК Bacteria
1*10^7
ДНК Lactobacillus spp.
1*10^7
ДНК Gardnerella vaginalis
3*10^4
ДНК Atopobium vaginae
2*10^3
ДНК Enterobacteriaceae
Ед. Изм.
ГЭ/мл
Не менее 10^6
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Staphylococcus spp.
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Streptococcus spp.
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Ureaplasma parvum
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Ureaplasma urealyticum
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Mycoplasma hominis
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida albicans
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida glabrata
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida krusei
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida parapsilosis/tropicalis
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
На основании
соотношений
концентраций ДНК
микроорганизмов
нарушений баланса
микрофлоры не
выявлено.
.
Количество ДНК Neisseria
gonorrhoeae
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Chlamydia
trachomatis
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Mycoplasma
genitalium
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Trichomonas
vaginalis
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Заключение
Бактериальный вагиноз
Аэробный вагинит
Инфекции, асс. с усл.- патогенными микоплазмами
Вульвовагинальный кандидоз
ИППП
Почему «Флороценоз»?
• Комплексный подход к оценке состояния
влагалищного микробиоценоза
• Помощь в постановке диагноза
(диагнозов)
• Возможность подбор этиотропных
препаратов с учетом выделенных
микроорганизмов
• Простая интерпретация результатов
• Заключение выдается в соответствии с
международной терминологией и
классификацией
Контингент, подлежащий обследованию с использованием теста
«Флороценоз, NCMT и микроскопия»,
в женской консультации ООО «КСОТ»
1. Женщины фертильного возраста с различными
вагинальными симптомами.
2. В рамках прегравидарного обследования.
3. Обследование перед оперативным лечением в
гинекологии.
4. В рамках подготовки к ЭКО.
5. В период беременности при первичном
обследовании.
6. Женщины с невынашиванием беременности и
перинатальными потерями в анамнезе.
Структура ИОР в женской консультации ООО «КСОТ» за сентябрь 2015 г.
(по результатам осмотра и обследования с помощью тест- системы «Флороценоз»)*
N=100
Структура микст-инфекций в женской консультации ООО «КСОТ» за сентябрь 2015 г.
(по результатам осмотра и обследования с помощью тест «Флороценоз»)*
(N=22)
* Собственные данные
Особенности получения биоматериала для исследования с
помощью теста «Флороценоз»
Материал для исследования, включая
ИППП – отделяемое заднего свода
или боковых стенок влагалища
Инструмент – зонды, тампоны.
При получении рабочая часть оставляется в пробирке
Материал в ТСМ может
храниться
при 22-250 С до 14 дней
Клинические рекомендации РФ
Лечение бактериального вагиноза
Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся
патологическими выделениями из половых путей женщин. Россия, 2013.
клиндамицин крем 2% 5,0 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки в течение 7 дней
или
метронидазол гель 0,75% 5,0 г (разовая доза) интравагинально (на ночь)
в течение 5 дней
или
метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней
или
орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Лечение неосложненного (острого) вульвовагинального кандидоза
Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся
патологическими выделениями из половых путей женщин. Россия, 2013.
Системные средства
• флуконазол 150 мг внутрь однократно
• итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней.
Местные средства
• Полиеновые: натамицин , нистатин
• Азолы: клотримазол и др.
• Пиридины:циклопирокс
Лечение осложненного вульвовагинального кандидоза
Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся
патологическими выделениями из половых путей женщин. Россия, 2013.
• флуконазол 150 мг внутрь, 2 дозы с промежутком 72 часа или
местные азоловые антимикотики 10-14 дней.
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ (6 месяцев).
• флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю.
• местные азолы ежедневно, еженедельно, дважды в неделю в
зависимости от дозы действующего вещества в препарате.
В случае осложненного C. non-albicans ВВК следует применять
интравагинальные полиеновые препараты.
Клинический случай №1
• Пациентка Ш., 18 лет.
• Жалобы на обильные густые, белые
выделения из половых путей, зуд и
раздражение в области вульвы и влагалища в
течение 1 месяца.
• 19 д.м.ц.
• Гинекологические заболевания: ВВК (два
эпизода в жизни, последний – 6 месяцев
назад).
Данные объективного осмотра
Слизистая вульвы гиперемирована, имеются
следы расчесов.
В зеркалах - влагалище узкое; слизистая
влагалища гиперемирована, отечна; шейка
матки гиперемирована, отечна.
pH-метрия – 3,8
Выделения: обильные, творожистые.
ДИАГНОЗ: ?
Параметр
Результат
Флороценоз и NCMT и Микроскопия (часть 2)
Готов
Лейкоциты, влагалище (в п/зр)
3-6-8
Эпителий, влагалище (в п/зр)
много
Эритроциты, влагалище (в п/зр)
Микрофлора (кол-во)
Не обнаружено
палочки, обильно
Ключевые клетки (кол-во)
Не обнаружено
Споры гриба
Не обнаружено
Мицелий грибов (кол-во)
Не обнаружено
Слизь (кол-во)
скудно
Трихомонады
Не обнаружено
Диплококки
Не обнаружено
Параметр
Результат
Референсные
значения
Количество клеток в образце (параметр используется для
клинической интерпретации)
Более 50000
.
Готов
.
ДНК Bacteria
1*10^7
Не менее 10^6
ГЭ/мл
ДНК Lactobacillus spp.
2*10^7
.
ГЭ/мл
ДНК Gardnerella vaginalis
4*10^2
.
ГЭ/мл
ДНК Atopobium vaginae
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Enterobacteriaceae
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Staphylococcus spp.
3*10^3
.
ГЭ/мл
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
6*10^4
.
ГЭ/мл
ДНК Ureaplasma urealyticum
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Mycoplasma hominis
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida albicans
9*10^2
.
ГЭ/мл
ДНК Candida glabrata
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida krusei
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida parapsilosis/tropicalis
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
На основании соотношений
концентраций ДНК микроорганизмов
бактериальный вагиноз не установлен.
Концентрация Candida albicans
превышает 10^2 ГЭ/мл.
.
Количество ДНК Neisseria gonorrhoeae
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Chlamydia trachomatis
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Mycoplasma genitalium
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Trichomonas vaginalis
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Флороценоз и NCMT и Микроскопия (часть 1)
ДНК Streptococcus spp.
ДНК Ureaplasma parvum
Заключение
Ед. Изм.
ГЭ/мл
Диагноз: Неосложненный вульвовагинальный кандидоз
или
Острый кандидозный вульвовагинит
Флуконазол 150 мг, внутрь однократно
Клинический случай №2
• Пациентка С., 29 лет.
• Жалобы на обильные густые, белые выделения из
половых путей после смены полового партнера в
течение недели.
• 8 д. м. ц.
• Гинекологические заболевания: дисфункция яичников,
АМК в пубертате.
Данные объективного осмотра
В зеркалах - влагалище узкое; слизистая
влагалища и шейка матки розового цвета, не
отечные.
pH-метрия – 5,2
Выделения: белые, обильные, с неприятным
запахом.
ДИАГНОЗ: ?
Параметр
Результат
Флороценоз и NCMT и Микроскопия (часть
2)
Готов
Лейкоциты, влагалище (в п/зр)
15-20
Эпителий, влагалище (в п/зр)
Эритроциты, влагалище (в п/зр)
Микрофлора (кол-во)
умеренно
Не обнаружено
коккобациллярная, обильно
Ключевые клетки (кол-во)
Не обнаружено
Споры гриба
Не обнаружено
Мицелий грибов (кол-во)
Не обнаружено
Слизь (кол-во)
обильно
Трихомонады
Не обнаружено
Диплококки
Не обнаружено
Параметр
Количество клеток в образце
(параметр используется для
клинической интерпретации)
Флороценоз и NCMT и
Микроскопия (часть 1)
ДНК Bacteria
Результат
Референсные значения
Более 50000
.
Готов
.
Ед. Изм.
ГЭ/мл
Не менее 10^6
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ДНК Lactobacillus spp.
9*10^6
2*10^6
ДНК Gardnerella vaginalis
5*10^7
ДНК Atopobium vaginae
5*10^7
ДНК Enterobacteriaceae
Не обнаружено
.
ДНК Staphylococcus spp.
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ДНК Streptococcus spp.
2*10^5
ДНК Ureaplasma parvum
1*10^4
ДНК Ureaplasma urealyticum
ДНК Mycoplasma hominis
Не обнаружено
3*10^4
ДНК Candida albicans
Не обнаружено
.
ДНК Candida glabrata
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida krusei
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida parapsilosis/tropicalis Не обнаружено
.
ГЭ/мл
Соотношения
концентраций
ДНК
микроорганизмов
соответствуют
бактериальному
вагинозу.
.
Количество ДНК Neisseria
gonorrhoeae
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Chlamydia
trachomatis
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Mycoplasma
genitalium
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Trichomonas
vaginalis
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Заключение
Диагноз: Бактериальный вагиноз.
клиндамицин крем 2% 5,0 г в аппликаторе (разовая доза)
интравагинально 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Клинический случай №3
• Пациентка К., 43 года.
• Жалобы на неприятный запах, обильные густые,
белые выделения из половых путей, зуд и
раздражение в области вульвы и влагалища в течение
1 месяца.
• 22 д. м. ц.
• В анамнезе Б-3, р-1, с/в-1, внематочная берем. – 1 (л/с
тубэктомия).
• Гинекологические заболевания: хр. сальпингоофорит,
гонорея (1998 г.).
Данные объективного осмотра
Слизистая влагалища гиперемирована, отечна;
шейка матки цилиндрической формы,
гиперемирована, отечна, контактно кровоточит.
Правые и левые придатки тяжистые, область их
безболезненна при пальпации.
pH-метрия – 5,5
Выделения: белые, обильные, с неприятным
запахом.
ДИАГНОЗ: ?
Параметр
Результат
Флороценоз и NCMT и Микроскопия (часть
2)
Готов
Лейкоциты, влагалище (в п/зр)
20-25
Эпителий, влагалище (в п/зр)
Эритроциты, влагалище (в п/зр)
Микрофлора (кол-во)
умеренно
Не обнаружено
кокки, мелкие палочки, умеренно
Ключевые клетки (кол-во)
Не обнаружено
Споры гриба
Не обнаружено
Мицелий грибов (кол-во)
Не обнаружено
Слизь (кол-во)
умеренно
Трихомонады
Не обнаружено
Диплококки
Не обнаружено
Параметр
Результат
Референсные значения
Более 50000
.
Флороценоз и NCMT и
Микроскопия (часть 1)
Готов
.
ДНК Bacteria
1*10^7
ДНК Lactobacillus spp.
8*10^6
ДНК Gardnerella vaginalis
5*10^6
ДНК Atopobium vaginae
1*10^6
ДНК Enterobacteriaceae
3*10^5
ДНК Staphylococcus spp.
8*10^3
ДНК Streptococcus spp.
7*10^5
ДНК Ureaplasma parvum
ДНК Ureaplasma urealyticum
ДНК Mycoplasma hominis
Количество клеток в образце
(параметр используется для
клинической интерпретации)
Ед. Изм.
ГЭ/мл
Не менее 10^6
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
.
ГЭ/мл
ДНК Candida albicans
5*10^2
ДНК Candida glabrata
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida krusei
Не обнаружено
.
ГЭ/мл
ДНК Candida parapsilosis/tropicalis Не обнаружено
.
ГЭ/мл
Соотношения
концентраций
ДНК
микроорганизмов
соответствуют
Бактериальному
вагинозу в
сочетании с
повышенным
содержанием
аэробной флоры.
Концентрация
Candida albicans
превышает
10^2ГЭ/мл.
.
Количество ДНК Neisseria
gonorrhoeae
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Chlamydia
trachomatis
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Mycoplasma
genitalium
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Количество ДНК Trichomonas
vaginalis
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
Заключение
Диагноз: Бактериальный вагиноз. Неосложненный кандидозный вульвовагинит.
Аэробный вагинит.
Хр. сальпингоофорит, ремиссия.
Амоксиклав 1000 по 1 т 2 раза в день 7 дней.
Клиндамицин крем 2% 5,0 г в аппликаторе (разовая доза)
интравагинально 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Флуконазол 150 мг на 1, 6 день антибактериального
лечения.
Рецидивы Бактериального Вагиноза
• У 15-30% женщин в течение 30-90 дней после лечения.
• У 70% женщин в течение 9 месяцев после лечения.
Лечебная стратегия при рецидивах БВ не
стандартизирована, поскольку этиология БВ неизвестна.
Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J, Garland SM, Morris MB, et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the
course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J. Infect. Dis. 2006;193:1478–
1486.
Противорецидивная терапия БВ
Пробиотики для перорального и
интравагинального применения
Средства, влияющие на кислотность влагалищной
среды
Антимикробные пептиды (в разработке)
Иммунотерапия
Пробиотические культуры лактобактерий способны
разрушать микробные биопленки при БВ
In vitro было установлено, что при одновременном
использовании с метронидазолом пробиотические
штаммы лактобактерий способны внедряться в
биопленки, созданных G. vaginalis и A. vaginae, и
вызывать их деструкцию.
McMillan A, Dell M, Zellar MP et al. Disruption of urogenital biofilms by lactobacilli . Colloids Surf B Biointerfaces 2011; 86 (1): 58 - 64.
Разрушение клеток условно патогенных энтеробактерий
антимиробными пептидами лактобацилл
(Рыбальченко О.В. и соавт., 2006)
Заместительная терапия
препаратами пробиотиков
Применение пероральных форм пробиотиков началось с вопроса:
«if urogenital pathogens can do this, why cannot lactobacilli?»
S. Cribby, M. Taylor M, G. Reid (2008) Vaginal microbiota and the use of probiotics. Interdiscip Perspect Infect Dis , no. 4, p. 256-264
G. Reid, A. W. Bruce, N. Fraser, C. Heinemann, J. Owen, and B. Henning (2001) “Oral probiotics can resolve urogenital infections,” FEMS Immunology &
Medical Microbiology, vol. 30, no. 1, pp. 49–52.
Транслокация лактобактерий из кишечника во влагалище– факт открытый канадским ученым Г. Рейдом (2003).
непосредственное
восхождение
пробиотика из прямой
кишки по коже во
влагалище
снижение
восхождения
патогенов из прямой
кишки по коже во
влагалище
Иммуномодулирующий
эффект лактобактерий
Положительное
влияние
пероральных
пробиотиков на
вагинальный
микробиоценоз
Reid G., Bruce A.W. Urogenital infections in women - Can probiotics help? Postgraduate Med J 2003; 79: 428-432.
Reid G., Charbonneau D., Erb J. et al. Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. reuteri RC-14 significantly alters vaginal flora:
randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women. Immunol Med Microbiol 2003; 35: 131-134.
В рамках проекта «Микробиом человека» было идентифицировано 120 видов лактобактерий, из них 20 обнаружено – в
вагинальном микробиоценозе.
В условиях нормоценоза чаще всего доминирует один или два вида лактобактерий
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus amylolyticus
Lactobacillus amylovorus
Lactobacillus crispatus
Lactobacillus gallinarium
Lactobacillus gasseri
Lactobacillus iners
Lactobacillus jensenii
Lactobacillus johnsoni
Kullen, M. J., R. B. Sanozky-Dawes, D. C. Crowell, and T. R. Klaenhammer. 2000. Use of the DNA sequence of variable regions of the
16S rRNA gene for rapid and accurate identification of bacteria in the Lactobacillus acidophilus complex. J Appl Microbiol 89:511-6.
Экофемин Флораваг
L.crispatus
(60%)
L.brevis
(20%)
L.acidophilus
(20%)
• продуцирует перекись водорода, соединяется с
вагинальными эпителиальными клетками здоровой
женщины, и блокирует адгезию патогенов к
вагинальным эпителиальным клеткам,
восстанавливает и нормализует интимную
микрофлору при рецидивирующей мочеполовой
инфекции, обусловленной Escherichia coli
• соединяется с вагинальными эпителиальными
клетками здоровой женщины, продуцирует высокий
уровень энзимов, которые участвуют в биохимических
процессах, снижая уровень pH, что способствует
нормализации микробиоценоза влагалища
• продуцирует молочную кислоту, которая обеспечивает
условия для основных метаболических процессов во
влагалище, вытесняет патогенную микрофлору
Микрофлора влагалища – это тонко сбалансированная динамически
изменяющаяся по структуре микроэкосистема
Ранняя пролиферативная фаза менструального цикла:
увеличение pH влагалищной среды (за счет появления
большого числа дегенеративных клеток эндометрия и
элементов менструальной крови);
• повышение концентрации ионов железа – факторов роста
для некоторых условно-патогенных микроорганизмов.
•
•
повышение частоты выделения вида G.vaginalis, A.vaginae.
• снижение
колонизации
(исключение - L.iners).
влагалища
Lactobacillus
spp.,
Экофемин Флораваг
Преимущества пероральной формы (per os):
• комфортный и привычный способ приема
• эффективная формула (синергия всех компонентов в составе)
• содержит 3 вида лактобактерий - основных представителей нормофлоры
•
•
•
•
влагалища
не служит препятствием для полового акта (в отличии от вагинальных форм)
безопасное применение в ювенильной гинекологии
эффект два в одном, естественная нормализация вагинальной микрофлоры
путем транслокации
Простая схема приема
В комплексе с антибактериальными/противогрибковыми препаратами
Первая неделя приема – две капсулы в день
Вторая и третья неделя приема – одна капсула в день
Профилактический курс
10 дней по 1 капсуле, ежемесячно в начале нового цикла
Клинический случай №4
(анализ по электронной медицинской карте за период с 2010 по 2015 гг.):
• Пациентка М., 33 лет, наблюдается в женской
консультации с 2005 года.
• Б-2, Р– 1 (2000), НБ-1 (2011).
• Гинекологические заболевания: тератома
правого яичника (л/с в 2012 г.) дисфункция
яичников, «уреаплазмоз», хр. цервицит, хр.
сальпингоофорит, кандидоз, БВ, «эрозия шейки
матки» (не лечила).
25 раз посетила врача-акушера-гинеколога
9 раз проводилась оценка состояния влагалищного
микробиоценоза путем микроскопии вагинального мазка
Во всех 9 мазках – вариант нормоценоза
….27.05.2010, 27.07.2010, 22.03.2011, 15.11.2011,
28.01.2012, 14.04.2012, 16.09.2012, 04.01.2013,15.03.2013,
…..продолжение следует
Коррекция микрофлоры влагалища за период 2010-2014 гг.
проводилась 4 раза и включала в себя следующие
лекарственные средства в различных сочетаниях:
клотримазол,
флуконазол,
генферон 500 000 ЕД,
сангвиритрин (антисептик),
метромикон-нео (метронидазол и миконазол)
+
Неоднократно лечилась самостоятельно системными
антимикотиками группы азолов
2015 гг.
Оценка состояния влагалищного
микробиоценоза с помощью
тест-системы «Флороценоз»
Параметр
Флороценоз и NCMT и Микроскопия (часть
2)
Лейкоциты, шейка матки (в п/зр)
Эпителий, шейка матки (в п/зр)
Эритроциты, шейка матки (в п/зр)
Микрофлора (кол-во)
Лейкоциты, влагалище (в п/зр)
Эпителий, влагалище (в п/зр)
Эритроциты, влагалище (в п/зр)
Микрофлора (кол-во)
Ключевые клетки (кол-во)
Споры гриба
Мицелий грибов (кол-во)
Слизь (кол-во)
Трихомонады
Диплококки
Результат
Готов
15-20
много
Не обнаружено
палочки, умеренно
0-1
много
Не обнаружено
палочки, умеренно
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
умеренно
Не обнаружено
Не обнаружено
Параметр
Количество клеток в образце
(параметр используется для
клинической интерпретации)
Флороценоз и NCMT и Микроскопия
(часть 1)
ДНК Bacteria
ДНК Lactobacillus spp.
ДНК Gardnerella vaginalis
ДНК Atopobium vaginae
ДНК Enterobacteriaceae
ДНК Staphylococcus spp.
ДНК Streptococcus spp.
ДНК Ureaplasma parvum
ДНК Ureaplasma urealyticum
ДНК Mycoplasma hominis
ДНК Candida albicans
ДНК Candida glabrata
ДНК Candida krusei
ДНК Candida parapsilosis/tropicalis
Результат
Референсные значения
Более 50000
.
Готов
.
2*10^7
3*10^7
Не обнаружено
Не обнаружено
3*10^3
3*10^3
1*10^4
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
4*10^1
3*10^2
4*10^2
Не обнаружено
На основании
соотношений
концентраций ДНК
микроорганизмов
бактериальный
вагиноз не
Заключение
установлен.
Концентрация
Candida glabrata,
Candida krusei
превышает
10^2ГЭ/мл.
Количество ДНК Neisseria gonorrhoeae
Не обнаружено
Количество ДНК Chlamydia trachomatis Не обнаружено
Количество ДНК Mycoplasma
Не обнаружено
genitalium
Количество ДНК Trichomonas vaginalis
Не обнаружено
Не менее 10^6
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Ед.Изм.
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
.
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
копии/мл
Не обнаружено
копии/мл
Не обнаружено
копии/мл
Диагноз:
Хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит
или
Осложненный (С.glabrata, C.krusei, рецидивирующий)
вульвовагинальный кандидоз
ЛЕЧЕНИЕ
Нистатин 250 или 500 тыс.ед. 2 р/д 10-14 дней
Контроль через 1,5 месяца после проведенной терапии
Параметр
Количество клеток в образце
(параметр используется для
клинической интерпретации)
Флороценоз и NCMT и Микроскопия
(часть 1)
ДНК Bacteria
ДНК Lactobacillus spp.
ДНК Gardnerella vaginalis
ДНК Atopobium vaginae
ДНК Enterobacteriaceae
ДНК Staphylococcus spp.
ДНК Streptococcus spp.
ДНК Ureaplasma parvum
ДНК Ureaplasma urealyticum
ДНК Mycoplasma hominis
ДНК Candida albicans
ДНК Candida glabrata
ДНК Candida krusei
ДНК Candida parapsilosis/tropicalis
Результат
Референсные значения
Более 50000
.
Готов
.
3*10^7
2*10^7
Не обнаружено
Не обнаружено
2*10^4
Не обнаружено
1*10^3
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
Не обнаружено
На основании
соотношений
концентраций ДНК
Заключение
микроорганизмов
бактериальный
вагиноз не
установлен.
Количество ДНК Neisseria gonorrhoeae
Не обнаружено
Количество ДНК Chlamydia trachomatis Не обнаружено
Количество ДНК Mycoplasma
Не обнаружено
genitalium
Количество ДНК Trichomonas vaginalis
Не обнаружено
Не менее 10^6
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Ед.Изм.
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
ГЭ/мл
.
Не обнаружено
Не обнаружено
копии/мл
копии/мл
Не обнаружено
копии/мл
Не обнаружено
копии/мл
2 этап при лечении ВВК – есть
ли необходимость?
Рецидивирующее течение
встречается у 8-15% женщин с ВВК
Согласно инструкциям топическое применение пробиотиков
противопоказано при ВВК.
Преодоление C.albicans антагонистического действия
лактобацилл связано с разрушением
пептидогликанового слоя их клеточных стенок
продуктами Candida.
Бондаренко В.М., Рыбальченко О.В. Ультраструктурные изменения лактобацилл при подавлении их роста
клиническими штаммами Сandida albicans. Журн.микробиол. – 2009. - №4. - С.96-99.
Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование.
50 женщин с ВВК получали флуконазол (150 мг)
1 группа дополнительно получала в течение следующих 4
недель плацебо
2 группа получала
пробиотик (содержащий Lactobacillus
rhamnosus GR-1 и Lactobacillus Reuteri RC-14).
Результаты:
Через 4 недели
- во 2 гр. клинические проявления ВВК выявлялись в 10,3%
случаев (против 34,6% в 1 гр., p = 0,03)
- во 2 группе бактериологическим методом обнаружение
дрожжеподобных грибов рода Candida регистрировали в 10,3%
(против 38,5% в 1 гр., p = 0,014 ).
Вывод:
пробиотики
могут
повысить
эффективность
противогрибковых препаратов при лечении ВВК.
Martinez RC, Franceschini SA, Patta MC, Quintana SM, Candido RC, Ferreira JC, De Martinis EC, Reid G. Improved treatment of vulvovaginal
candidiasis with fluconazole plus probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14. Lett Appl Microbiol. 2009;48(3):269-74.
50
научных
публикаций,
подтверждающих
пробиотические
свойства L. helveticus, в том числе in vitro и in vivo в исследованиях на
животных и в интервенционных клинических испытаниях.
Представители вида L.helveticus потенциально могут влиять на здоровье
человека через прямые или косвенные механизмы:
• ингибирование патогенов
• модификация микрофлоры кишечника
• модуляции иммунного ответа
L. helveticus HY7801 более эффективно подавляет
вульвовагинальный кандидоз (связанный с Candida
albicans) у мышей, в сравнении с тремя другими
молочнокислыми бактериями L. Delbrueckii, L. gasseri
HY7022 и L. fermentum CS332.
Подавление кандидозной инфекции было в равной
степени эффективно как при вагинальном, так и при
пероральном введении L. helveticus HY7801
Joo HM, Kim KA, Myoung KS, Ahn YT, Lee JH, Huh CS, Han MJ, Kim DH.
Lactobacillus helveticus HY7801 ameliorates vulvovaginal candidiasis in mice by inhibiting fungal growth and NF-κB
activation. Int Immunopharmacol. 2012 Sep;14(1):39-46
Экофемин Афлюваг
Экофемин Афлюваг – лактобактерии вида Lactobacillus helveticus
снижают риск развития вульвовагинального кандидоза,
поддерживают баланс интимной микрофлоры, защищают
организм женщины от развития дисбиотических процессов,
снижают риск воспалений мочеполовой системы.
Состав: Лиофилизированная культура лактобактерий
Lactobacillus helveticus Lafty L10 – 2,5*109 КОЕ/капсулу,
кукурузный мальтодекстрин, капсула (гипромелоза), аскорбиновая
кислота, магния стеарат.
Форма выпуска: пероральные капсулы №20
Производитель:
"Lallemand Health Solutions Inc." Канада