Водородный дыхательный тест

ООО «Медицинский центр АМА», 199178, Санкт-Петербург, 11-я линия ВО, д.20, лит.А,
ЗАПИСЬ по тел. 323-86-60, www.amaclinic.ru , zabotaot@amaclinic.ru
Направление на проведение дыхательного водородного теста с нагрузкой
углеводами
ФИО пациента___________________________________________________________________________
Показания (данные анамнеза, особенности клинического течения, объективного осмотра):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Рабочий диагноз:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Вид нагрузки (лактоза, фруктоза, сахароза, лактулоза):__________________________________________
нужное подчеркнуть
примечания
Цель проведения:__исключение_синдрома избыточного бактериального роста, лактазной
недостаточности, мальабсорбции фруктозы, сахаразо-изомальтазной недостаточности, мальабсорбции глюкозыгалактозы.__ _________________________________________________________________________________________________________
указать непереносимость
Врач _____________________________________________________ Дата_________________________
Для получения достоверных данных, пожалуйста, ознакомьте пациента с правилами
подготовки к проведению Водородного дыхательного теста:
- За 10 часов (как минимум) до начала проведения теста необходимо воздержаться от приёма пищи. В течение этого
времени можно пить только воду.
- Последний приём пищи в день, предшествующий проведению теста, должен быть лёгким. Не рекомендуется употреблять
трудно перевариваемую пищу.
- Не употреблять в день, предшествующий проведению теста, такие продукты как лук, чеснок, капуста, солёная капуста,
бобовые, пирожные, торты.
- Не курить за 12 часов до начала проведения теста.
- Не жевать жевательную резинку за 12 часов до начала проведения теста.
- В день исследования можно принимать лекарственные препараты, за исключением
витаминов, слабительных и
антибиотиков.
- Нельзя использовать зубопротезный клей пациентам, использующим зубные протезы.
- Перед проведением теста рекомендуется почистить зубы.
- Перед обследованием пациент не должен проявлять физическую активность.
Для детей грудного возраста
- желательное начало проведения обследования через 2 часа после кормления
Безусловные противопоказания:
- Анамнестические симптомы наследственной непереносимости фруктозы (противопоказан тест с фруктозной нагрузкой,
тест с сорбитольной нагрузкой)
- Анамнестические симптомы неустановленной гипогликемии (возникающей после приёма пищи)
- Противопоказания для приема нагрузки
Относительные противопоказания:
Приём антибиотиков (менее чем 4 недели назад, колоноскопия (менее чем 2 недели назад), ирригоскопия (менее чем 2
недели назад), илеостомия.