На правах рукописи - Российский научный центр хирургии им
advertisement
На правах рукописи ГУДКОВ Дмитрий Сергеевич ФОРМИРОВАНИЕ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ НА ОСНОВЕ ПЕРЕДНЕГО БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО СОСУДИСТОГО ПУЧКА (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 – ХИРУРГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 [Введите текст] Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук Зелянин Александр Сергеевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Столярж Алексей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра пластической и реконструктивной хирургии ФГКУ «ЦВКГ №3 имени А.А. Вишневского» МО РФ. Грицюк Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, заведующий отделением травматологии и ортопедии УКБ №1 ГБОУ Первый МГМУ имени И.М. Сеченова. ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава РФ Защита диссертации состоится « 8 » октября 2013г. в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.02, созданного на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, дом 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского» РАМН. Автореферат разослан « » 2013 г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук Э.А. Годжелло 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Несмотря на успехи в профилактике травматизма и значительное повышение качества оказания травматологической и хирургической помощи населению, травмы остаются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты трудоспособности. Замещение дефектов мягких тканей в дистальных отделах нижних конечностей, устранение дефектов костной ткани является сложной и полностью нерешенной проблемой хирургии (Трофимов Е.И., 2001; Карасев А. Г. 2005; Coffman 2010). Методы свободных микрохирургической комплексов пластической и тканей пересадки значительно реконструктивной реваскуляризируемых, расширяют хирургии, позволяя возможности на высоком техническом уровне решать проблемы пластического закрытия обширных дефектов тканей различного генеза и локализации (Трофимов Е.И., 2001; Гурджидзе Т.Ю. 2010; Миланов Н.О. и др. 2011; Tirbod Fattahi, Rui Fernandes, 2007). Привнесение комплексов тканей с хорошим кровоснабжением открывает широкие возможности для устранения различных дефектов (Белоусов А.Е. и Ткаченко С.С., 1988; Трофимов Е.И., 2001; Гурджидзе Т.Ю. 2010; Baker 2005). Применению комплексов тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, а также возможности формирования костного, кожно-фасциального, мышечного и комбинированного васкуляризированных аутотрансплантатов на переднем большеберцовом сосудистом пучке нижней трети голени являются недостаточно изученными. (Обыденнов С.А., Фраучи И.В., 2000; Михайлов С.В. и др. 2002; Пильников А.А., 2003). Для проведения многочисленные микрохирургических топографо-анатомические операций и потребовались экспериментальные исследования для успешного использования различных сосудов в операциях. 3 Их проведение на протяжении последних десятилетий существенно дополнило и во многом изменило ранее существовавшие представления о кровоснабжении кожи и подкожной клетчатки, а также фасций, мышц, сухожилий и костей. Положение Н.И. Пирогова о том, что "... различные хирургические операции вызывают различно направленные анатомические исследования того органа и той области, где производится операция" подтверждается появлением в литературе результатов исследований периферических ветвей магистральных сосудов. Возникшее направление прикладных китайских топографо-анатомических хирургов было названо исследований по предложению "микрохирургическая анатомия". (Умеренков А.Г., 1997; Махсон А.Н. и др., 2002; Кузанов А. И., 2006). В клинической практике нередки моменты, когда использование уже известных и широко применяемых реваскуляризируемых или ротированных аутотрансплантатов невозможно, например, из-за повреждения соответствующей донорской области в момент травмы или на последующих этапах оперативного лечения, а также из-за некоторых анатомических аномалий ангиоархитектоники интересующей зоны, как врожденных, так и приобретенных. (Богов А.А., 1997; Миланов Н.О. и др., 2006). При этом всегда на чашах весов оказывается с одной стороны эффект от применения забранного аутотрансплантата, с другой – величина донорского дефекта (влияние его в дальнейшем на опороспособность и функцию конечности, степень повреждения мягкотканых структур, нейро-сосудистых магистралей). Это привело к активному поиску новых вариантов забора аутотрансплантатов и новых потенциальных донорских областей. (Миланов Н.О. и др. 2002; Зелянин А.С., 2004; Baksh D., 2004; Eid K., 2005). Отсутствие комплексных топографо-анатомических и клинических исследований, рассматривающих переднюю большеберцовую область голени в качестве донорской и реципиентной области не позволило выделить на ней четко разграниченные донорские зоны, установить важные индивидуальные различия в их кровоснабжении, определить возможные варианты их 4 клинического использования. Неясными и спорными остаются также вопросы рационального выбора вариантов свободной или несвободной пересадки комбинированных васкуляризированных аутотрансплантатов в зависимости от характера и размеров дефекта тканей, а также его локализации на нижней конечности. Важность решения указанных вопросов определяет актуальность и цель настоящей работы. Цель исследования: определение возможности применения комплексов тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка в реконструктивной хирургии. Задачи 1. Изучить возможности формирования костного, кожно-фасциального, мышечного и комбинированного васкуляризированных аутотрансплантатов голени на переднем большеберцовом сосудистом пучке. 2. Изучить границы сосудистого бассейна переднего большеберцового сосудистого пучка на уровне голени. 3. Разработать методики забора различных вариантов аутотрансплантатов голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка. 4. Изучить возможность клинического применения комплекса тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка. Научная новизна Впервые проведено комплексное, детальное изучение микрососудистой анатомии бассейна передней большеберцовой артерии с целью определения возможности забора костных, кожно-фасциальных, комбинированных аутотрансплантатов. 5 мышечных и На основании выявленных представлений о микрососудистой анатомии определена особенность венозного оттока тканей передней поверхности голени и топография сосудистых ветвей переднего различных вариантов большеберцового сосудистого пучка. Впервые разработана методика забора аутотрансплантатов на переднем большеберцовом сосудистом пучке. Практическая значимость Разработка новой донорской области в бассейне передней большеберцовой артерии, пригодной для забора костных, мышечных и комбинированных комплексов тканей, в значительной степени расширяет возможности хирурга при выполнении реконструктивных операций на конечностях. Разработан функциональный тест для определения уровня компенсации кровоснабжения в нижней конечности при выключении из магистрального кровотока фрагмента передней большеберцовой артерии. Результаты исследования позволили выявить границы формирования комплексов тканей на основе переднего большеберцового сосудистого пучка. Реализация результатов работы Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения микрохирургии (восстановительной и челюстно-лицевой хирургии) ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН. По результатам работы получен патент на изобретение. Апробация работы Апробация диссертации проведена 24 декабря 2012 г. на заседании отделения микрохирургии (восстановительной 6 и челюстно-лицевой хирургии) ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН. Материалы диссертации доложены на: 1) III научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» Томск, 10-11 сентября 2010 г.; 2) Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова, Москва, 11-12 ноября 2010г; 3) итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей «Татьянин день», Москва, 24 - 26 января 2011 года. 4) Национальной конференции «Пластическая хирургия», Москва, декабрь 2012 г. Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научные работы-3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 тезисы, имеется патент на изобретение. Объем и структура работы Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 198 источников как отечественных, так и зарубежных авторов. Работа содержит 8 таблиц и 71 рисунок. Личный вклад автора Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан проанализирован лично автором. 7 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы анатомического исследования Анатомическая часть работы выполнена на 80 нижних конечностях (37 правых и 43 левых), 43 нефиксированных трупов людей, умерших в результате травм и заболеваний, не связанных с поражением периферических сосудов. Топографо-анатомические исследования проводили на одной или двух нижних конечностях. Топографо-анатомические исследования включали три направления: 1. Изучение ангиоархитектоники бассейна передней большеберцовой артерии, границ сосудистого бассейна переднего большеберцового сосудистого пучка. 2. Изучение на основе особенностей микрососудистой анатомии возможностей забора комплексов тканей на ветвях передней большеберцовой артерии, возможности формирования костного, кожно-фасциального, мышечного и комбинированного васкуляризированных аутотрансплантатов. 3. Изучение особенностей закрытия донорской раны после забора комплексов тканей голени на основе ветвей передней большеберцовой артерии. В ходе исследований выполняли измерения, фотографирование изготовленных препаратов; протоколирование, а также статистическую обработку полученных количественных показателей. Для изучения ангиоархитектоники применяли следующие методики: 1) селективную ангиографию питающей артерии; 2) окрашивание кожных сосудистых территорий потенциальной донорской зоны; 3) окрашивание метиленовым синим внутрикостных сосудов; 8 4) заливку артериального русла раствором желатина с метиленовым синим; 5) послойную препаровку тканей с использованием средств оптического увеличения. В соответствии с целью и задачами топографо-анатомической части исследования были разработаны новые подходы и комплекс методик для изучения аутотрансплантатов голени на переднем большеберцовом сосудистом пучке. Для заливки бассейна передней большеберцовой артерии раствором метиленового синего на основе желатина выполняли доступ к подколенной артерии. Для этого широко рассекали кожу, клетчатку и фасцию в подколенной ямке. Находили сосудисто-нервный пучок и выделяли в дистальном направлении до бифуркации. Заднюю большеберцовую артерию перевязывали сразу же после отхождения, через артериотомическое отверстие вводили катетер, применяемый для канюлирования центральной вены, либо инъекционную иглу со сглаженным концом. Затем артериальное русло заполняли взвесью просеянного мелкодисперсного свинцового сурика на основе раствора жидкого мыла промышленного приготовления. Фактически методика исследования внутрикостных сосудов с окрашиванием метиленовым синим, явилась продолжением методики окрашивания кожных сосудистых территорий потенциальной донорской зоны. При этом не требовался забор тканей, что позволяло получать картину без какого-либо искажения и смещения структур. Относительная техническая простота и экономия времени явились преимуществом последнего варианта методики. По рентгенограммам изучали сосуды, подходящие к поверхности кости, рассматриваемой в качестве донорской. В дальнейшем для проведения селективной ангиографии стали вводить в сосудистое русло рентгеноконтрастный препарат Омнипак 300. Объем вводимого раствора колебался от 30 до 50 мл. Снимки, сопоставимые 9 по качеству с таковыми при введения свинцового сурика, получали на передвижном рентгенаппарате Арман. В ходе анатомических исследований выявлено, что брюшки мышц передней группы заканчиваются на разных уровнях, и это является индивидуальной особенностью. Брюшко длинного разгибателя первого пальца продолжалось, практически, вплоть до верхнего края удерживателя разгибателей. Следовательно, в данном случае возможно в состав забираемого комплекса включать именно длинный разгибатель 1-ого пальца. Выявлено, что прободая надкостницу надкостничные перфорантные сосудистые ветви, формируют внутрикостную систему сосудов. Со стороны надкостницы мы выявили от 2 до 5 (в среднем 3,8) сосудов на см 2. Со стороны губчатой кости от 3 до 6 (в среднем 4,2) на см2. При изучении кожных перфорантных сосудов в пределах переднелатеральной донорской области голени путем введения окрашивающих растворов в переднюю большеберцовую артерию. Выявляли прокрашивание кожи по передней и латеральной поверхности голени. Ширина зоны кожной окраски не превышала 15 см, длина 32 см в зависимости от длины изучаемого сегмента и вариантов топографии ветвей передней большеберцовой артерии. После заполнения артериального русла раствором желатина с метиленовым синим прокрашенные участки кожи условно разделяли на 3 зоны. Так, в верхней трети наиболее часто встречались от 1 до 3 кожных перфорантных большеберцовой сосудов, артерии отходившие или от непосредственно ее постоянной от передней ветви-передней большеберцовой возвратной артерии. Место отхождения этих артерий находились на 4-6 см ниже головки малоберцовой кости, а их длина до выхода в подкожную клетчатку составляла от 3 до 5 см. В средней трети голени основным источником кожных сосудов, выходящих из передней межмышечной перегородки, являлась артерия поверхностного малоберцового нерва. Указанная артерия отходит от 10 передней большеберцовой артерии одним или двумя стволами, сопровождая указанный нерв и образовывая в средней трети описываемого сегмента от 8 до 11 кожных перфорантных сосудов. В нижней трети передней межмышечной перегородки голени источники кожных перфорантных сосудов в количестве от 13 до 16 отходят непосредственно от передней большеберцовой артерии. Диаметр перфорантных сосудов варьировал в местах отхождения от магистральных артерий от 0,8 до 1,0 мм, длина от истоков до кожных ветвей от 3,3 до 7,5 см. Прецизионное выделение сосудов позволило выявить множественные анастомозы между кожными перфорантами сосудами, выходящими из передней межмышечной перегородки голени, и между их источниками. Указанные артериальные поверхностного соустья, малоберцового нерва располагающегося и по наружной как вдоль поверхности собственной фасции голени, так и в подкожной поверхности собственной фасции голени, так и в подкожной жировой клетчатке. В результате исследования стало ясно, что большее количество ветвей первого порядка в донорской области дистального метадиафиза передней большеберцовой кости свидетельствует о более интенсивной васкуляризации данной зоны и большем потенциале для осуществлении поддержки остеогенеза. Во всех случаях анатомия сосудов была постоянна и принцип ветвления не нарушался. Обнаружено, что периостальные ветви имеют наибольшую длину с медиальной стороны от сосудистого пучка, также было выявлено их косовозвратное направление, которое наиболее выражено в проксимальном направлении в пределах дистальной трети голени. В средней трети голени периостальные сосуды имеют практически возвратное направление. При этом обилие мышечных ветвей питающего сосуда позволяет в случае переднего большеберцового аутотрансплантата рассматривать различные варианты включения в забираемый комплекс тканей мышц передней группы голени. 11 В ходе топографо-анатомических исследований определено, что передне-латеральная донорская зона голени кровоснабжается артериальными сосудами тесно взаимосвязанных систем передней большеберцовой артерии. Основные кожные ветви передней большеберцовой артерии проходят через межмышечные промежутки. Последние отдают кожно-мышечные или прямые кожные перфорантные сосуды, по которым кровь идет в дермальносубдермальное сплетение. Мышечно-кожные перфорантные сосуды проходят перпендикулярно через мышцу, выходят в подкожные ткани, где фактически становятся кожными артериями. Последние разветвляются в паутинообразное дермально-субдермальное сплетение. После формирования лоскута оно является непосредственным источником кровоснабжения, получая кровь из кожно-мышечных перфорантных сосудов и кожномышечных артерий. На изученных препаратах перфорантные сосуды находились между большеберцовой костью и передней большеберцовой мышцей от 2 до 9 диаметром от 0,2 до 0,9 мм. Следует отметить, что верхней трети и средней трети голени эти перфорантные сосуды встречались почти в два раза чаще, чем в нижней ее трети. В средней трети голени в промежутке между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев количество кожных артерий варьировало от 0 до 5 диаметром от 0,3 до 1,2 мм. Поскольку после выхода в переднее мышечное ложе голени передний большеберцовый пучок дает множество мышечных ветвей, расходящихся веерообразно, то выделить сосуды до самого отверстия в межкостной мембране затруднительно. Важно также помнить, что передние большеберцовые сосуды практически на всем протяжении лежат в интимной близости с глубоким малоберцовым нервом. При этом в верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв дает крупные ветви, иннервирующие мышцы передней группы. Эти два факта несколько ограничивали нас в 12 достижении максимальной длины сосудистой ножки при диссекции применяемой к клинической модели. Таким образом, костный или надкостнично-кортикальный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка обладает достоверно большей по длине сосудистой ножкой. Это важно, например, при реконструкции бедра. Максимальная длина его сосудистой ножки в среднем была равной 23 см, что составило около 74% от длины голени. Размер костного фрагмента кортикальной пластинки переднего большеберцового надкостнично-кортикального аутотрансплантата может достигать 12х3см. Возможен вариант забираемого комплекса тканей, состоящего из двух и более фрагментов на отдельных ветвях передней большеберцовой артерии 1-ого порядка. Эта модель выгодна тем, что при реконструкции трубчатых костей, в очаге поражения можно сформировать несколько источников васкуляризации и остеогенеза, направление которых будет распространяться под углом, навстречу друг другу или расположить костно-пластический материал по-иному в соответствии с клиническими задачами. В последнее время изменилось отношение к выделению приоритетных характеристик костного и надкостнично-кортикального аутотрансплантата, позволяющие его уверенно использовать для поддержки остеогенеза в реконструктивных операциях. В первую очередь оценивается характер гемодинамики питающего сосуда донорской области, количество ветвей первого порядка, степень разветвленности сосудистой сети надкостницы и, наконец, длину сосудистой ножки. При этом в ряде клинических ситуациях большой по площади аутотрансплантат может сыграть важную роль, как было сказано выше касательно реконструкции бедра. Возможности применения аутотрансплантатов в качестве ротируемых, следует отметить, что в клинической практике это свойство аутотрансплантата позволяет снизить временные затраты на операцию, т.к. 13 отпадает необходимость проведения микроэтапа. Это в свою очередь делает этот метод более доступным в силу того, что он не требует специальной подготовки хирурга и операционной, а также наличие микроскопа и микроинструментария. При этом реабилитационный период сокращается, пациенту не требуется длительный постельный режим и введение антикоагулянтов. В результате топографо-анатомического исследования установлено, что толщина кожно-жирового слоя, взятого до собственной фасции голени в различных отделах кровоснабжающиеся передне-латеральной донорской зоны, из бассейна передней большеберцовой артерии, различается по толщине. Толщина слоя кожи и подкожной жировой клетчатки в области нижней трети голени существенно меньше, чем в верхней и средней трети. Смещаемость кожи голени и ее растяжимость также неодинаковы в различных направлениях. Так, вдоль оси голени на переднелатеральной ее поверхности обычно удается взять в складку 4 см кожи и подлежащих тканей. В поперечном же направлении складку можно взять обычно не более 3-5 см кожи. Этот фактор необходимо учитывать при ушивании донорской зоны после забора лоскута. Для клинической практики особенностью является также отсутствие в пределах передне-латеральной донорской зоны голени крупных поверхностных вен и лимфатических коллекторов, повреждение которых в ходе выделения комплексов тканей на основе передней большеберцовой артерии могло бы вызвать осложнения в ходе операции и послеоперационном периоде. Доступ к передней большеберцовой артерии осуществляли по передней поверхности голени по фасциальной перегородке между передней большеберцовой мышцей и разгибателем пальцев. В верхней трети сосудисто-нервный пучок, тотчас после попадания в переднее мышечное ложе, располагается на межкостной мембране вплоть до нижней трети, где он переходит на поверхность большеберцовой кости. 14 В проксимальных отделах передняя большеберцовая артерия отдает множество мышечных и кожно-фасциальных ветвей. Среди последних выделяют ряд крупных ветвей, таких как верхняя и нижняя латеральные малоберцовые артерии, идущие в передней межмышечной перегородке между разгибателем пальцев (передняя группа) и малоберцовыми мышцами (латеральная группа). Мышечные ветви, кровоснабжающие переднюю группу – многочисленны по 10-15 на каждую мышцу. Выявлено, что прободая надкостницу мышечные перфорантные сосудистые ветви, формируют внутрикостную систему сосудов. Со стороны надкостницы мы выявили от 2 до 5 (в среднем 3,8) сосудов на см2. Со стороны губчатой кости от 3 до 6 (в среднем 4,2) на см2. В зоне дистального метадиафиза большеберцовой кости на протяжении 10-12 см передняя большеберцовая артерия отдает крупные (до 1,5 мм в диаметре) ветви первого порядка, идущие к надкостнице и дающие в ней ветви 2 и 3 порядка. Всего мы обнаруживали от 4 до 7 ветвей первого порядка, причем большинство (до 78%) из них шли в медиальном направлении и даже косо проксимально, покрывая тем самым большую площадь кости в зонах метафиза и метадиафиза. Это дает основание смещать область забора костного фрагмента или надкостнично-кортикальной пластики более медиально, практически, до линии прикрепления фасции голени к большеберцовой кости. Анатомическая часть работы дополняли проведением функционального исследования. Функциональное исследование выполнены в клинике у 12 больных (9 мужского пола, 3 женского), госпитализированных по причинам не связанным с повреждениями или заболеваниями сосудов, в возрасте от 26 до 65 лет, госпитализированных с патологией, не связанной с повреждениями или заболеваниями периферических сосудов. Задачей функционального исследования было изучение показателей гемодинамики сосудов, рассматриваемых в качестве питающих для изучаемых аутотрансплантатов. 15 Изучение и разработка методов формирования комплексов тканей включало несколько этапов: выделение сосудистой ножки, мобилизация, включение в аутотрансплантат тканей. В ходе исследований аутотрансплантатов голени при на заборе основе различных переднего вариантов большеберцового аутотрансплантата применяли следующую методику. Отступя на 2 см кнаружи от переднего края большеберцовой кости параллельно ему в проекции межмышечной борозды выполняли кожный линейный разрез необходимой длины от границы в/3 и ср/3 до линии, идущей на 2 см выше щели голеностопного сустава. Рассекали последовательно, подкожножировую клетчатку и собственную фасцию мышц-разгибателей голени, а так же верхний удерживатель разгибателей. Далее тупым и острым путем разводили брюшки передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев. Таким образом, осуществляли доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку. На всем протяжении выделяли глубокий малоберцовый нерв и отводили на держалке в сторону с целью предотвращения его травматизации. Далее проводили выделение артерии и вен пучка с прецизионным коагулированием всех мелких мышечных ветвей и перевязкой крупных. Дистальнее от зоны предполагаемого забора надкостнично-кортикальной пластинки большеберцовый сосудистый пучок прошивали и пересекали. Забор непосредственно костного фрагмента начинали с обнажения надкостницы в области дистального метадиафиза большеберцовой кости. В состав мышечной манжеты аутотрансплантата включали порцию передней большеберцовой мышцы и/или разгибателя пальцев. При необходимости в состав аутотрансплантата можно также включить кожно-фасциальную порцию на перфорантных сосудах, проходящих в межмышечной перегородке (2-3 крупных перфоранта). Надкостницу по границе предполагаемого забора фрагмента 16 кортикальной пластинки смещали в сторону на 2-3 мм. Осциллирующей пилой выполняли остеотомию с формированием костного фрагмента или кортикальной пластинки длиною до 12 см и шириною до 2,5-3 см в широкой части, затем забирали аутотрансплантат. Выделение фрагмента передней большеберцовой мышцы в такой ситуации позволяет безопасно включить мышечную порцию необходимого размера в состав аутотрансплантата. Формирование мышечной муфты из фрагмента длинного разгибателя первого пальца стопы с перфорантными ветвями позволял увеличить объем сосудистого русла аутотрансплантата и число сосудистых связей. По описанной выше методики выделяли передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок с мобилизацией и отведением в сторону глубокого малоберцового нерва. Выделение и сохранение кожных перфорантных сосудов позволяет безопасно включить в состав аутотрансплантата, кровоснабжаемый ими участок кожи с фасцией необходимого размера. В ходе работы был предложен диагностический тест, позволяющий на предоперационном этапе моделировать ситуацию после забора передней большеберцовой артерии в составе аутотрансплантата и оценить уровень компенсации кровообращения в ноге. Проведение исследования с выключением передней большеберцовой артерии из кровотока является абсолютно необходимым тестом в ходе предоперационной подготовки пациентов и планирования применения костного аутотрансплантата на основе передней большеберцовой артерии. При достаточных значениях пиковой систолической скорости кровотока в артерии стопы тест можно считать отрицательным. Если же восстановления кровотока по артериям стопы не наступило или же его характеристики крайне неудовлетворительны, тест является положительным. В этом случае использование аутотрансплантатов на основе передней большеберцовой артерии не представляется возможным. 17 Последующая клиническая часть позволяла проверить на практике сделанные топографо-анатомические обоснования, сопоставить клинический и анатомический материал. Материалы и методы клинические Проведен анализ результатов лечения 6 больных в возрасте от 42 до 56 лет. Среди больных мужчины составили (4), женщины (2). С диагнозом ложный сустав бедренной кости пролечено 4 больных, ложный сустав большеберцовой кости 1 больной. С дефект мягких тканей передней поверхности голени 1 больной. При этом у 1 больного с ложным суставом большеберцовой кости выявлен дефект объема костной ткани двух стенок большеберцовой кости на уровне ложного сустава. Среди многочисленных жалоб пациентов, у 5 постоянными были жалобы на нестабильность повреждѐнного сегмента или всей конечности и боли различной интенсивности, усиливающиеся при физической нагрузке. Практически все больные с ложными суставами сегментов нижней конечности пользовались при ходьбе дополнительной опорой (два костыля или трость). Для фиксации сегментов нижней конечности съѐмную гипсовую лонгету носил 1 больной, ортопедический ортез - 3. Все больные были нетрудоспособны, имели вторую и третью группы инвалидности. Среди сопутствующих заболеваний чаще встречались травматическая энцефалопатия, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит. Ложные суставы длинных трубчатых костей формировались, как правило, после ДТП (механическое воздействие на конечность с большой кинетической энергией, приводящее к открытому, чаще оскольчатому перелому со значительным повреждением мягких тканей) с последующим не вполне адекватным лечением. У 4 пациентов в анамнезе было несколько безуспешных операций с длительностью лечения до 7 лет. 18 Реконструкция у больных с ложными суставами выполнено с применение васкуляризируемых передних большеберцовых аутотрансплантатов, в виде костного (4) и костно-мышечного (2). Из них, у 3 больных аутотрансплантат использован в виде свободного реваскуляризируемого и у 2 как ротируемый. Перемещение кожномышечного аутотрансплантата в виде ротируемого выполнена 1 больному. При ложных суставах бедренной кости применяли васкуляризируемый передний большеберцовый костный и костно-мышечный аутотрансплантат, забранный с той же, пораженной конечности. Этот вариант выгоден тем, что, во-первых, травмированная нижняя конечность является как реципиентной областью, так и донорской; во-вторых, при низком расположении ложного сустава (дистальный метадиафиз бедренной кости) возможно применить передний большеберцовый аутотрансплантат в качестве ротированного (2 больных). Методика и техника забора аутотрансплантатов на основе переднего большеберцового сосудистого пучка включала в себя несколько этапов. После нанесения интраоперационной разметки выполняли доступ к переднему большеберцовому сосудистому пучку по отработанному в эксперименте исследуемой методике. При выделении сосудов идентифицировали глубокий малоберцовый нерв. В верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв дает крупные ветви, иннервирующие все 3 мышцы передней группы. Поэтому при выделении сосудистого пучка в проксимальном направлении избегали повреждения указанных ветвей. Костные и костно-мышечные аутотрансплантаты поднимали на сосудах, и после пересечения последних перемещали в заранее подготовленное костное ложе и выполняли их фиксацию. При ложном суставе нижней трети большеберцовой кости применяли метод забора надкостнично-кортикального аутотрансплантата на перфорантных ветвях большеберцового сосудистого пучка к надкостнице. 19 По описанной ранее методике выполнен забор переднего большеберцового костного аутотрнансплантата, который затем перемещен на переднем большеберцовом сосудистом пучке с центральным кровотоком с перекрытием щели ложного сустава и его расположением на поверхности аваскулярного костного фрагмента. После мобилизации сосудов и определения уровня ротации, у 2 больных выявлено, что аутотрансплантат может быть перемещен в реципиентную область с формированием подложного туннеля. У 1 больной после выделения аутотрансплантата на питающих сосудов до границы средней трети, получено увеличение питающий ножки (по сравнению с прежним уровнем расположения костного фрагмента) на 5 см. Это позволило расположить аутотрансплантат с перекрытием щели ложного сустава на поверхности аваскулярных костных аутотрансплантатов. При реконструкции дистального эпиметафиза большеберцовой кости сращение ложного сустава с перестройкой аваскулярного костного фрагмента в этом наблюдении выявлено через 5 месяцев после операции. Наблюдение больных в послеоперационном периоде показало отсутствие нарушения функции тыльного сгибания стопы и разгибания первого пальца связанного с забором аутотрансплантата. Исключение составил один больной с клиникой повреждения малоберцового нерва в результате первичной травмы и неполным восстановлением двигательной активности мышц передней группы голени. По данному больному мы не можем достоверно ответить на вопрос о возможном влиянии мобилизации малоберцового нерва при выделении переднего большеберцового сосудистого пучка на функцию мышц передней группы голени. Иммобилизацию стопы в функциональном положении проводили всем больным в течении не меньше 3-4 недель, после операции. Это было связано с обеспечением послеоперационного комфорта оперируемой конечности или иммобилизации при реконструкции большеберцовой кости у 1 больного. 20 После забора аутотрансплантатов на передней большеберцовой артерии, при контрольном дуплексном сканировании артерий нижних конечностей в послеоперационном периоде при обследовании до трех недель выявляли проходимость артерий на всех уровнях локации, кровотоки магистрального типа. Поверхностные и глубокие вены левой нижней конечности были проходимы на всех уровнях локации. Особенности венозного оттока обязательно надо учитывать при пересадки кожно-мышечных аутотрансплантатов. При оперативном лечении мы столкнулись с проблемой недостаточности венозного оттока при клиническом исследовании кожно-фасциального аутотрансплантата на переднем большеберцовом сосудистом пучке у 1 пациента с дефектом мягких тканей голени. На фоне явлений венозной недостаточности сформировался краевой некроз кожной порции кожно-мышечного аутотрансплантата, с последующей эпитализацией. Эта проблема до конца не исследована и имеет ряд расхождений у авторов утверждающих, что передняя большеберцовая артерия сопровождалась одноименными парными венами, калибр которых был в два раза больше, чем у соответствующего артериального сосуда. Диаметр мышечных венозных притоков в 4-8 раз превышали калибры соответствующих артерий. Исследования показали, что сопровождающие вены глубокой венозной системой практически совпадают по диаметру с артериями на том же уровне. После забора комплексов тканей на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, включавший фрагмент большеберцовой кости и мышц передней группы, донорский дефект ушивали в линию. Длина послеоперационного рубца составляла около 20-25см. У 1 больного после забора кожно-мышечного аутотрансплантата аутодерматомным лоскутом. 21 дефект частично укрыт ВЫВОДЫ 1. Формирование васкуляризированных комплексов тканей голени на переднем большеберцовом сосудистом пучке и его ветвях возможно с включением в состав забираемого аутотрансплантата фрагментов большеберцовой кости, передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы, а также ножкой фасциальной порции в различных сочетаниях. 2. Наибольшее количество перфорантных сосудов переднего большеберцового сосудистого пучка выявлено в средней и дистальной трети голени с преобладанием в диаметре в средней трети голени. Количество и диаметр мышечных ветвей переднего большеберцового сосудистого пучка преобладали в проксимальной трети и средней трети голени, и были выявлены в дистальной трети до межмышечного сухожильного перехода. Мышечно-костные и надкостничные ветви переднего большеберцового сосудистого пучка выявляли в средней и дистальной трети голени с их преобладанием по количеству и диаметру в дистальной трети. 3. С учетом выявленных особенностей микрососудистой анатомии наиболее предпочтительной зоной для формирования костных аутотрансплантатов является дистальная треть голени, для мышечныхсредняя треть голени, а для кожно-фасциального- средняя и дистальная треть голени. Формирование комплексов тканей на переднем большеберцовом сосудистом пучке в проксимальной трети голени затруднено из-за риска повреждения моторных ветвей глубокого малоберцового нерва. 4. Комплексы тканей на основе переднего большеберцового сосудистого пучка могут быть использованы как свободные реваскуляризованные, так и ротируемые. С учетом достаточной длины сосудистой ножки аутотрансплантатов на основе переднего большеберцового сосудистого пучка перемещение возможно в пределах голени и дистальной трети бедра. Выявленные анатомические особенности венозного русла предполагают возможности развития венозной недостаточности 22 кожно-фасциальных аутотрансплантатов но основе переднего большеберцового сосудистого пучка. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При формировании переднего большеберцового костно-мышечного аутотрансплантата на уровне дистальной трети голени с учетом анатомических особенностей в качестве мышечной порции целесообразно использование фрагмента длинного разгибателя первого пальца стопы. 2. Формирование кожно-фасциального переднего большеберцового аутотрансплантата целесообразно с иммобилизацией тканей с периферии кожно-фасциальной площадки до визуализации перфорантных ветвей. 3. Высокое выделение питающих сосудов аутотрансплантата на основе передней большеберцовой артерии нецелесообразно из-за риска повреждения мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва. 4. После забора костного переднего большеберцового аутотрансплантата необходима транспозиция глубокого малоберцового нерва между или над передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем первого пальца. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В., Назоев К.В., Гудков Д.С. Топографо-анатомическое обоснование возможности забора костного и надкостнично-кортикального аутотрансплантатов на уровне средней и дистальной трети большеберцового большеберцовой сосудистого кости на основе пучка//Анналы переднего пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2011. №2. стр. 66-73. 2. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В., Назоев К.В., Гудков Д.С. Методы топографо-анатомических васкуляризированных исследований донорских аутотрнасплантатов//Анналы областей пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2012. №2. стр. 54-59. 23 3. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В., Гудков Д.С. Клиническое применение микрохирургических костного и надкостничнокортикального аутотрансплантатов большеберцовой кости на основе переднего большеберцового сосудистого пучка//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2013. №1. стр. 75-81. 4. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В., Назоев К.В., Леонов С.А., Гудков Д.С., Теплюк П.А. Способ фиксации кортикального трансплантата в реципиентной зоне//RU. Патент РФ по заявке №2010121509/14 (030541) от 25.08.2011 5. N.O. Milanov, A.S. Zeljanin, V.V. Filippov, K.V. Nazoev, D.S. Gudkov The basin of anterior tibial artery as potential donor site for free bone and periosteal-cortical autografts harvesting: the results of anatomical and functional investigations//Тезисы 3d International congress of the Association of Plastic Reconstractive and Aestetic Surgeon p.103 24 Armenian
