Мостовой А.В. Высокочастотная ИВЛ в неонатологии

28.12.14 Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких А.В. Мостовой 2014 1998 – 2002 годы А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 1 28.12.14 Что такое ВЧ ИВЛ? •  ВЧО ИВЛ – метод механической вентиляции легких, использующий супра-­‐физиологическую частоту дыхания и дыхательный объем менее мертвого анатомического пространства •  ВЧ ИВЛ – метод искусственной вентиляции легких с использованием частоты дыхания в четыре раза превышающей нормальную физиологическую ЧД А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Плановый перевод недоношенных на ВЧО ИВЛ •  Большинство систематических обзоров не обнаружили разницы в основных исходах у недоношенных больных при сравнении ВЧО ИВЛ и традиционной ИВЛ как стартовой терапии –  Смертность –  Хронические заболевания легих –  Смерть от ХЗЛ –  Синдромы утечки воздуха –  Перивентрикулярная лейкомаляция –  Тяжелые ВЖК III – IV степеней Henderson-­‐Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M: Eleczve high frequency oscillatory venzlazon versus convenzonal venzlazon for acute pulmonary dysfunczon in preterm infants А.В. Мостовой. Респираторная терапия в (Cochrane Review). Cochrane Database of Systemazc Reviews 2005 неонатологии. Ярославль, 2014 2 28.12.14 ВЧО ИВЛ для недоношенных как «спасающая» стратегия •  Одно небольшое исследование показало: –  Отсутствие эффекта на смертность –  Отсутствие разницы в ИЛЭ или других СУВ –  Снижение риска развития новых СУВ –  Увеличение частоты ВЖК Bhuta T, Henderson-­‐Smart DJ. Rescue high frequency oscillatory venzlazon versus convenzonal venzlazon for pulmonary dysfunczon in preterm infants. The Cochrane Database of Systemazc Reviews 1998, Issue 2. А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Типы высокочастотной ИВЛ
HFFIV
HFJV
HFOV
Соотношение
вдох : выдох
Переменное
От 1:3 до 1:6
Переменное
От 1:4 до 1:8
Постоянное 1:1
или 1:2
Выдох
Пассивный
Пассивный
Активный
Оптимальная
частота
8 – 12 Hz
5 – 10 Hz
8 – 15 Hz
Дыхательный
объем
>МАП
>МАП
<МАП
Форма волны
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 3 28.12.14 Пневмоперкуссоры А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Поршневая система А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 4 28.12.14 Магнитный осциллятор А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Принцип ВЧО ИВЛ
CDP клапан
Осциллятор
ЭТТ
Пациент
Основной
поток
Уменьшение дыхательного объема до мертвого анатомического
пространства и увеличение частоты.
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в Принцип: СуперСРАРнеонатологии. с колебаниями
Ярославль, 2014 5 28.12.14 Управление давлением в аппарате Предохранительный клапан Клапан управления давлением Клапан запуска аппарата А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Альвеолы на ВЧО ИВЛ
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 6 28.12.14 Этапы раздувания легких
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 ВЧО ИВЛ – Основные принципы
•  ВЧО ИВЛ – система СРАР с поршневой системой,
заставляющей газ колебаться
•  Активный выдох
•  Дыхательный объем меньше мертвого анатомического
пространства (1-3 мл/кг)
•  Частота 180 – 900 вдохов в минуту
•  Меньшее пиковое давление для поддержания
необходимого среднего в сравнении с традиционной
ИВЛ
•  Изолированное управление оксигенацией и
вентиляцией
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 7 28.12.14 Стратегии ВЧО ИВЛ •  Наиболее предпочтительная методика – стратегий высокого дыхательного объема •  Используется высокое среднее давление в дыхательных путях (МАР), альвеолярный рекруитмент, элиминация ателектазов, приводящие к улучшению оксигенации •  Низкие дыхательные объемы использовать не рекомендуется А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Показания для ВЧО ИВЛ
•  Основное показание для использования ВЧО ИВЛ –
отсутствие эффективности традиционной ИВЛ
•  Перевод на ВЧО ИВЛ должен быть обдуманным, с
целью спасения легких.
•  Желательно предварительно получить консультацию у
коллег имеющих больший опыт применения ВЧО ИВЛ
•  Параметры ИВЛ:
– 
– 
– 
– 
– 
Пиковое давление (PIP) > 25-30 см вод. ст.
FiO2 > 0.60 или отсутствие возможности снизить меньше
МАР > 10-12 см вод. ст.
(МАР • FiO2)
PEEP > 8 см вод. ст.
OI
=
• 100
Индекс оксигенации > 12-15
PaO2
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 8 28.12.14 Основная клиническая задача
•  Обеспечение оксигенации больному с минимальной
фракцией вдыхаемого кислорода
–  SрO2 90 - 95%
–  PaO2 50 - 80 мм рт.ст.
•  Допускается пермиссивная гиперкапния
–  достигается “минимальная” вентиляционная поддержка для
поддержания клеточной функции.
•  Наблюдение сердечной функции, перфузии, уровня лактата, pH
–  Допускается увеличение PaCO2 и поддерживается pH 7.22 - 7.30 (у
недоношенных > 7,20) (Derdak, CCM, 2003)
–  Эта стратегия помогает минимизировать VALI (Hickling, CCM, 1998)
•  «Нормальные» pH, PaCO2, и PaO2 являются в данном
случае индикаторами перераздувания легких!!!
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Оксигенация
•  Два основных параметра
контролируют оксигенацию:
–  FiO2
–  Среднее давление в
дыхательных путях (МАР)
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 9 28.12.14 Влияние легочного объема на PVR
Перерастяжение
PVR
Ателектазы
Общее PVR
Маленькие сосуды
Большие сосуды
FRC
Легочной объем
Перерастяжение
Спадение
маленьких
больших
сосудовпри
↑ PVR
сосудов
↑ PVR
PVR меньшее
FRC
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Вентиляция
•  Два основных параметра отвечают за
вентиляцию:
–  Дыхательный объем (ΔP или амплитуда)
•  Контролирует усилие с которым поршень
совершает свои движения. (определяется как
ударный объем или ΔP)
–  Частота (λ)
•  Измеряется в Герцах (1 Hz = 60 вдохов/минуту)
•  Пределы: 3 - 15 Hz
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 10 28.12.14 “Фактор дрожания”
•  Каждый раз оценивать после смены положения
пациента
•  Если колебания грудной клетки снизились или вообще
отсутствуют:
– 
– 
– 
– 
Снизился легочный комплайнс
ЭТТ отсоединилась от контура аппарата
Обструкция ЭТТ
Тяжелейший бронхоспазм
•  Если колебания грудной клетки не симметричные,
проверьте:
–  Смещение ЭТТ (чаще вправо)
–  Наличие пневмоторакса
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Осцилляции вид сбоку А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 11 28.12.14 Осцилляции вид сверху А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Резонансная частота
•  Резонансная частота зависит от:
–  Количества функционирующих единиц легкого
–  Типа и степени патологического процесса
–  Размера пациента
•  Таким образом, собственная резонансная
частота может варьировать между
различными пациентами, а также в
зависимости от момента заболевания у
одного пациента.
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 12 28.12.14 Время вдоха
•  Стартовой время вдоха
устанавливается 33% всегда!
•  У более старших пациентов, в
педиатрической и взрослой практике
возможно увеличение времени вдоха до
50%, после сдувания манжетки ЭТТ, у
новорожденных – никогда!
•  При увеличении времени вдоха
увеличивается дыхательный объем.
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Длина ЭТТ •  Длина трубки должна быть размером с ладошку ребенка, лучше меньше •  Однако короткая трубка затрудняет транспортировку и уход за новорожденным •  Но, при этом, за счет уменьшения мертвого пространства уменьшается давление в легких, меньше травма паренхимы А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 13 28.12.14 Седация / применение миорелаксантов
•  Перевод пациентов с традиционной на ВЧО ИВЛ это
показатель ухудшения состояния больного с РДС.
•  Постарайтесь нежно обходится с пациентом,
возможно, потребуется дополнительная седация.
•  В тяжелых случаях можно рассмотреть применение
миорелаксантов.
•  По мере улучшения состояния пациента, снижайте
использование седативных препаратов.
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Аускультация
•  Выслушивать легочные шумы у
пациента на ВЧО ИВЛ бесполезно!
•  НО можно услышать симметричность
проведения осцилляций.
–  Асимметрия будет знаком смещения
ЭТТ, пневмоторакса, тяжелого
ателектаза, или обтурации дыхательных
путей мокротой.
•  Если остановить осцилляции, можно
выслушать сердечные тоны,
дыхательный объем при этом будет
поддерживаться, а пациент будет
находится в режиме СРАР.
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 14 28.12.14 Рентген грудной клетки
•  Обычно снимок
делают через час
после начала ВЧО
ИВЛ, затем повторяют
каждые 12-24 часа.
•  Оценивают
ü  Положение ЭТТ
ü  Раздувание легких (цель ∼ 9 ребро)
ü  Наличие СУВ пневмоторакса / ИЛЭ
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в ü  Изменения
в пневматизации
легких
неонатологии. Ярославль, 2014 Санация трахеи
•  Показания:
–  О рутинной санации ЭТТ напомнит сам пациент
•  Частота санации зависит от принятых правил в каждом
ЛПУ.
•  Если мокроты не много, можно проводить санацию не
чаще, чем один раз в 12-24 часа.
–  Снижение/отсутствие дрожания грудной клетки
•  Скорее всего ЭТТ забилась мокротой
–  Снижение SpO2 или уровня кислорода на
транскутанном мониторе
–  Увеличение уровня транскутанного СО2
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 15 28.12.14 Поддержание расправления легких
•  Постоянное поддержание легких в расправленном
состоянии требует иногда проведения маневра
рекруитмента.
•  Существует несколько путей проведения данной
процедуры.
–  Поршень останавливается (пациент остается в режиме
CPAP) и CDP увеличивается на 5-8 см вод.ст. на 30-60
секунд.
–  После выполнения этого маневра, поршень запускается
вновь.
•  Потенциальные осложнения:
–  Пневмоторакс
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в –  Сдавление сердца неонатологии. / нарушение
гемодинамики
Ярославль, 2014 Процедура рекруитмента Рекруитмент Потеря легочного объема А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 16 28.12.14 Когда применять маневр рекруитмента
•  Когда переводите больного на ВЧО ИВЛ
•  После разъединения с контуром или потери
дыхательного объема/МАР
•  После санации (если у вас нет закрытых систем)
•  Невозможность уйти от высоких значений FiO2
•  Когда думаете об увеличении МАР
–  Данный маневр может решить некоторые проблемы с
оксигенацией, и возможно, вам не потребуется
увеличивать параметры.
А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Оборудование для ингаляции оксида азота А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 17 28.12.14 Оборудование для ингаляции оксида азота А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 Чеченская республика А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 18 28.12.14 2012 год А.В. Мостовой. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014 19