На правах рукописи АБАКИРОВ МЕДЕТБЕК ДЖУМАБЕКОВИЧ
advertisement
На правах рукописи АБАКИРОВ МЕДЕТБЕК ДЖУМАБЕКОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ СТЕНОЗОВ ПОЯСНИЧН0ГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Дулаев Александр Кайсинович доктор медицинских наук, профессор Первый Московский Государственный Медицинский университет им. И.М. Сеченова Проценко Александр Иванович доктор медицинских наук ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Кулешов Александр Алексеевич Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Защита состоится « 12 » марта 2012г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, Москва ул. Миклухо-Маклая, д.8) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РУДН по адресу (117198, г. Москва ул. Миклухо-Маклая, д.6) Автореферат разослан « »_____________2012г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Иванов В.А. 2 ВВЕДЕДИЕ Актуальность проблемы. Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника – одна из актуальных проблем в вертебрологии, о чем свидетельствует рост числа публикаций и количества изобретений по этой тематике за последние 10 лет. (Verbiest H. 1992 Coric D. 1997., Басков А.В. 1998., Аганесов А.Г. 2006., Симонович А.Е.2008). Дегенеративный стеноз представляет собой тяжелое заболевание, проявляющееся нейрогенной перемежающейся хромотой, болями в нижних конечностях и пояснице. Частота выявленного поясничного стеноза составляет 5 случаев на 1000 обследованных. Боли и перемежающаяся хромота часто сопровождаются парезом или плегией нижних конечностей, а также выраженными нарушениями чувствительности, что приводит больного к инвалидности. Консервативное лечение поясничного стеноза широко распространенное в наши дни и дает положительные результаты лишь на ранних стадиях заболевания. Однако, после нескольких лет медикаментозной терапии больные часто вынуждены обращаться за помощью к ортопеду или нейрохирургу. Несмотря на длительное изучение этого тяжелого заболевания, многие кардинальные вопросы этиологии и патогенеза развития симптомов остаются неясными, а успешные результаты оперативного лечения имеют значительный разброс от 55% до 96%. (Atlas S.J. 1996, Kawaguchi Y. 1996, Ахадов Т.А. 2000, Антипко Л.Э. 2001, Болгов М.А. 2001, Швец В.В.2008). Оценка неврологических изменений от степени сужения позвоночного канала, а также корешкового туннеля и межпозвонкового отверстия на уровне поясничного отдела позвоночника играет ключевую роль в успехе хирургического вмешательства. Появление в последнее время визуализирующих методов обследования, таких как компьютерная и магнитнорезонансная томография в значительной степени расширили возможности диагностики заболевания и привели к увеличению количества хирургических вмешательств по поводу поясничного стеноза. Однако до настоящего времени имеются значительные трудности в диагностике заболевания и выборе правильных адекватных показаний к оперативному вмешательству. Во многих случаях нет четких критериев и параллелей между клинической симптоматикой заболевания и видимой на КТ и МРТ картиной патологических изменений. Достаточно часто признаки дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника выявляются случайно, когда клинические проявления заболевания практически отсутствуют. Это связано с длительностью процесса и формированием компенсаторных механизмов. Эта же причина приводит к плохим результатам хирургического лечения, поскольку многие больные оперируются в состоянии декомпенсации. В таких случаях даже незначительное ухудшение кровообращения в области компримированных нервных стволов или спинного мозга во время операции может привести к необратимым изменениям с соответствующей неврологической картиной. Применяемые в настоящее время способы хирургического лечения стеноза поясничного отдела позвоночника направлены на декомпрессию нервных корешков конского хвоста. Появление микрохирургической техники открыло новые перспективы лечения больных с поясничным стенозом, однако отсутствие четких 3 показаний к проведению данного оперативного вмешательства делает его бессмысленным во многих случаях. До настоящего времени не решены вопросы выполнения стабилизации при декомпрессии позвоночного канала. Многие авторы (Бутаков В.А. 2000., Гиоев П.М. 2006., Макиров С.К.2006.) предлагают выполнение транспедикулярной фиксации всем больным с поясничным стенозом. Другие (Ишмухамедов С.Н. 2001., Темиров Э.С. 2001., Кокин Г.С. 2006.,) считают, что стабилизация позвонкового сегмента после хирургического вмешательства приводит к появлению костных разрастаний и возникновению рестеноза. До конца не изучена роль вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, причины возникновения и способы решения при «синдроме неудачно оперированного позвоночника». Существовавшее многие годы строгое разделение областей исследования между ортопедами-травматологами (изучение опорной и двигательной функции позвоночника), невропатологами и нейрохирургами (изучение защитной функции позвоночника) неоправданно. Более плодотворными являются те исследования, в которых все указанные функции и их нарушения рассматриваются как единое целое. В последние годы четко проявляется стремление исследователей к нейроортопедической интеграции. Системный подход к изучению патологии позвоночника обусловил возможность и необходимость проведения научных работ, касающихся изучения одновременно нескольких нозологических единиц, объединенных сходством структурно-функциональных нарушений. Изложенное выше подчеркивает актуальность углубленного изучения проблемы дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночного канала и обуславливает необходимость выявления изменений, играющих решающую роль в развитии симптоматики заболевания и усовершенствования методов диагностики и лечения. Целью исследования является изучение прогностических важных клинических, рентгенологических и МРТ признаков дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, разработка нового способа хирургического лечения стенозов позвоночного канала и выбор алгоритмов оптимальных хирургических доступов. Задачи исследования: 1. Выделить клинические формы и разработать клиническую классификацию дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника. 2. Обосновать применения цилиндрического кейджа после вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника. 3. Разработать способ декомпрессии и стабилизации позвоночного канала, определить показания к их дифференцированному применению в зависимости от вида стеноза. 4. Изучить причины повторного рестенозирования как основу возникновения «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome, FBSS). 4 5. Применить методику передней вентральной декомпрессии после «синдрома неудачно оперированного позвоночника», осложнённым неврологическими нарушениями. 6. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения с использованием передней и задней декомпрессии по известной и вновь разработанной методике. 7. На основании проведенного анализа полученных результатов разработать показания к применению к использованию переднего и заднего доступов в хирургическом лечении дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника. Научная новизна Выделены клинические формы и разработана клиническая классификация дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, определены неврологические и МРТ особенности, характерные для этих форм; Впервые проведено обоснование применения цилиндрического кейджа после вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника. Разработан и внедрен в практику способ декомпрессии и стабилизации позвоночнодвигательного сегмента, определены показания к его дифференцированному применению в зависимости от вида стеноза защищенный патентом РФ № 2393799 от 10 июля 2010г. Впервые изучены причины повторного рестенозирования по поводу «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome, FBSS), предложено и внедрено хирургическое решение данной проблемы в клиническую практику. Сформулированы показания и выработан алгоритм принятия оптимальных доступов в хирургическом лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника. Практическая значимость и реализация результатов исследования На основании анализа собственных исследований, выработаны показания к применению переднего и заднего доступов хирургического лечения при дегенеративных стенозах поясничного отдела позвоночника. Предложенные способы хирургического лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника позволяет решить проблему травматичности доступов при такого рода операциях и, таким образом, дополнить имеющийся ряд декомпрессивных операций из заднего доступа. Внедрение в практическое здравоохранение новых и обоснованных для данной патологии хирургических способов лечения и мер по профилактике повторных оперативных вмешательств при «синдроме неудачно оперированного позвоночника» позволяет решить актуальную проблему оперативного лечения больных с различными формами дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника. Разработанные и обоснованные нами методики обследования, оперативные доступы, стабилизирующие системы внедрены в практику травматологических и ортопедических отделений Бишкекского научно-исследовательского центра 5 травматологии и ортопедии (Кыргызстан), в филиале ГБОУ ВПО РНИМУ «НКЦ Геронтологии», в Кыргызском научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения, ФГУЗ КБ№ 119 ФМБА России (г. Химки, Московская обл.), ФГУЗ КБ №83 ФМБА России (г. Москва). Материалы диссертации широко используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов; ординаторов в циклах усовершенствования травматологовортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования университета; на кафедре травматологии и ортопедии Кыргызской государственной медицинской академии и в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов в БНИЦТО. Апробация диссертационной работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании общества травматологов-ортопедов БНИЦТО (Бишкек, 2009), на I Евразийском съезде травматологов и ортопедов (Бишкек, 2009), на семинаре «Bone & joint surgery» (Австрия, 2009), на I съезде травматологов-ортопедов Казахстана (Астана, 2009), на IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), на V съезде травматологов-ортопедов Армении (Ереван, 2010), на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН (Москва, 2010), на заседании кафедры травматологии и ортопедии КГМА (Бишкек, 2010), на II Евразийском конгрессе и II съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана (Иссык-Куль, 2011), на международной конференции «Информационные технологии и математическое моделирование в науке, технике и образовании» (Кыргызстан, Бишкек 2011), на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Россия, СанктПетербург 2011). Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 работ, в том числе 14 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук. Положения, выносимые на защиту 1. Выделены клинические формы и разработана классификация дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, которая позволяет выработать адекватную лечебную тактику и оценить эффективность; 2. На большом количестве материала обосновано применение цилиндрического кейджа после вентральной декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных стенозов в поясничном отделе позвоночника. 3. Разработан способ хирургического лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника и определены показания к нему. 4. Изучены причины повторного рестенозирования позвоночного канала и внедрен в клиническую практику метод передней декомпрессии по поводу «синдрома неудачно оперированного позвоночника», осложнённого неврологическими нарушениями. 6 5. На основании проведенного анализа ближайших и отдаленных результатов при различных клинических формах дегенеративного стеноза разработаны показания к применению переднего и заднего доступов. Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 294 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами и диаграммами, 64 рисунками. Указатель литературы содержит – 192 отечественных и 246 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу работу положен анализ результатов обследования 251 больных с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночного канала, из них 57 пациентов были повторно оперированы по поводу «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome, FBSS) в период 2004-2011 гг. находившихся на стационарном лечении на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН, (г.Москва, Россия) и Бишкекского научно- исследовательского центра травматологии и ортопедии, (г.Бишкек, Кыргызстан). В ходе работы использованы следующие методы исследования: клиникоанамнестический, неврологический, рентгенографический (обзорная и функциональная рентгенография позвоночника), компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, тетраполярная реовазография сосудов нижних конечностей, электронейромиография, денситометрия. Характеристика клинических наблюдений Среди пациентов мужчин было 144 (57,4%) и 107 женщин (42,6%) в возрасте от 30 до 75 лет (М±52,5). Больные для оперативного лечения отбирались по следующим критериям; наличие вертеброгенных болевых и неврологических синдромов, выражавшихся в сенсорных и двигательных нарушениях и обусловленных дегенеративным стенозом позвоночного канала, стеноз позвоночного канала, обусловленный грыжей или протрузией межпозвонкового диска, дегенеративным спондилолистезом и с «синдромом неудачно оперированного позвоночника». Все операции выполнялись под общим обезболиванием. В зависимости от характера патоморфологического субстрата, его локализации и протяжённости поражения, производилась передняя или задняя декомпрессия и стабилизация поясничного отдела позвоночника. Сроки послеоперационного постельного режима составляли 2-3 суток, за исключением случаев комбинированного корпородеза аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, где этот срок составлял 8-14 суток. Больные с дегенеративным стенозом позвоночника были разделены на 3 группы в зависимости от вида оперативного лечения. 7 В I группу были включено 149 больных, им были выполнены декомпрессивно - стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника из переднего доступа, они были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе были выполнены операции 92 больным с использованием mini-ALIF доступа, и корпородез титановым имплантатом с аутокостью по методу Доценко-Загороднего. Вторую подгруппу составило 57 больных, которым была выполнена передняя декомпрессия дурального мешка, комбинированный корпородез аутокостью из гребня подвздошной кости. II группу составило 45 больных, которым были выполнены декомпрессивно стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника из заднего доступа. В свою очередь они были также разделены на две подгруппы. 17 больным была выполнена задняя декомпрессия дурального мешка спондилодез аутокостью из гребня подвздошной кости и стабилизация транспедикулярной фиксацией, в другой подгруппе было 28 больных, где произведена задняя декомпрессия дурального мешка с динамической фиксацией поясничного отдела позвоночника системой DIAM. В III группу включены больные, которым была выполнена повторная операция при «синдроме неудачно оперированного позвоночника» (FBSS), что составило 57 человек. В свою очередь они были разделены следующим образом, 52 больным была произведена передняя декомпрессия дурального мешка через внебрюшинный mini-ALIF доступ, корпородез титановым имплантатом и аутокостью с использованием методики Доценко-Загороднего. 5 больным была произведена задняя декомпрессия дурального мешка спондилодез аутокостью из гребня подвздошной кости и стабилизация транспедикулярной фиксацией (ТПФ). В 91 случае (36,3%) патоморфологическим субстратом развившейся клинической симптоматики являлся дегенеративный стеноз позвоночного канала, в 67 (26,7%) – стеноз, обусловленный грыжей или протрузией МПД, в 36 случаях (14,,3%) причиной болевых и неврологических синдромов был нестабильный дегенеративный спондилолистез и в 57 случаях (22,7%) клиника объяснялась «синдромом неудачно оперированного позвоночника. Таблица 1 Основные клинические синдромы в зависимости от вида поражения Число Частота основных клинических больных, синдромов, % Виды поражения n=251 1 2 3 4 Дегенеративный стеноз 70,3 89,0 54,9 2,2 позвоночного канала 91 Стеноз обусловленный грыжей или 67 67,2 95,5 37,3 0 протрузией МПД. Дегенеративный спондилолистез 100,0 72,2 25,0 000 36 Повторные операции при FBSS 57 96,5 64,9 10,5 0 *Примечание: 1-люмбалгия; 2- компрессионно-корешковый синдром; 3-корешковая перемежающая хромота; 4-каудомедулярный синдром. 8 Клинические проявления дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника в зависимости от характера патоморфологического субстрата была представлена следующим образом: в 50 случаях (54,9%) отмечалась корешковая перемежающая хромота, также сюда можно отнести группу больных со стенозом обусловленным грыжей или протрузией МПД (25 случаев). Данная неврологическая симптоматика была подтверждена анамнезом пациентов и результатами клинического обследования. При дегенеративных спондилолистезах поясничного отдела позвоночника компрессионно-корешковый синдром наблюдался значительно реже, при этом преобладали люмбалгический и люмбоишиалгический синдромы, обусловленные сегментарной нестабильностью. Стойкий неврологический дефицит выявлен у 179 пациентов (71,3%). В 170 случаях (67,7%) патология была представлена нарушениями чувствительности по корешковому типу и (или) парезами сгибателей или разгибателей стопы: в двух случаях (2,2%) – каудомедуллярным синдромом. Синдром нейрогенной перемежающей хромоты может быть у больных с дистрофически-дегенеративными заболеваниями позвоночника при нормальных размерах позвоночного канала, но достоверно он чаще встречается при его стенозе. Важно, что синдромы перемежающей хромоты встречаются не только при сочетании стеноза позвоночного канала с протрузиями или грыжами диска. Часто у таких больных стеноз является единственным структурным изменением позвоночных сегментов. Клинические данные и результаты оперативного вмешательства у больных с дегенеративным стенозом были оценены с помощью прогрессивной методики вопросника NASSа (North American spine society lumbar spine outcome assessment instrument), которая наиболее полно отражает как неврологическую симптоматику, так и функциональное состояние больных(C.J.Wright и соавт. 2001). Эта методика фактически является усовершенствованным вариантом вопросника “Oswestry”, но в отличие от него в нее включены вопросы, которые позволяют оценить выраженность неврологической симптоматики самими больными. Вопросник заполняется больными до операции, сразу после операции, через 6-12 месяцев и 3 года. Также для оценки болевого синдрома нами использовалась десятибальная визуально – аналоговая шкала, где «0» - обозначает отсутствие боли, «10» нестерпимую боль (Huskisson, 1982). На основании результатов двух опросников выделены три группы результатов лечения по Macnab, дополненные нашими наблюдениями: 1) хороший результат (группа I): отсутствие двигательных и чувствительных расстройств, полное или почти полное возвращение к прежнему (до начала болезни или до последнего обострения) уровню социальной и физической активности, возможно ограничение больших физических нагрузок при наличии редких неинтенсивных расстройств, восстановление нарушенной функции. Отсутствие необходимости в постоянном приеме анальгетиков, нормальная активность пациента. Отсутствие объективных признаков компрессии корешков; 2) удовлетворительный результат (группа II): преходящие эпизоды умеренных корешковых болей или болей в нижней части спины, бытовая и социальная активность восстановлены не полностью, возможны только небольшие физические нагрузки, наличие рецидивов болевого синдрома, требующего проведения 9 консервативного лечения или непостоянного приема анальгетиков. Отсутствие объективных признаков компрессии корешков; 3) неудовлетворительный результат (группа III): Субъективно отмечается отсутствие продуктивных изменений и эффекта от операции. Пациента беспокоит постоянный продолжающийся болевой синдром, существует необходимость в приеме анальгетиков и значительно снижена активность пациента. Объективно выявляются признаки продолжающейся радикулопатии или ухудшения состояния. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Полученные данные клинического и инструментального обследования, а также с учетом данных проведенного обзора литературы, нами была дополнена классификация дегенеративных стенозов позвоночного канала по локализации, так как это требование обусловлено новыми методами диагностики патоморфологических данных и возможностями хирургического вмешательства при изучаемой патологии: Схема 1 Классификация стенозов по локализации. Исходя из вышеизложенной схемы, нами были дополнительно выделены: 1) в центральных стенозах: концентрические дегенеративные стенозы позвоночного канала, центральные стенозы обусловленные стенозированием позвоночного канала задними и передними структурами ПДС; 2) в латеральных стенозах - стенозы входа (причины компрессии: гипертрофия верхнего суставного отростка, врожденные особенности развития фасеточного сустава, остеофиты края тела позвонка). 10 – стеноз выхода - причинами компрессии в этой зоне служат гипертрофические изменения и сублюксация фасеточных суставов, остеофиты верхнего края межпозвонкового диска; – стеноз средней зоны, причинами которого являются остеофиты в месте прикрепления желтой связки, сподилолиз с гипертрофией суставной сумки дугоотросчатого сустава. – динамические и фиксированные стенозы. Динамические латеральные стенозы - по определению K. Yong-Hing и W.H. Kirkaldy-Willis (1983) – это преходящие, возникающие во время движений в позвоночном двигательном сегменте за счет сужения межпозвонкового отверстия и/или латерального канала. Фиксированный латеральный стеноз – это постоянное, органическое сужение межпозвонкового канала и/или латерального канала. Причинами фиксированного латерального стеноза могут быть такие патологические изменения как гипертрофия фасеток, остеофиты тел позвонков, грыжа межпозвонкового диска, выбухание капсулы межпозвонковых суставов, гипертрофия желтой связки. 3) сочетанные стенозы, как следует из названия, часто обусловлены сочетанием латерального и центрального стеноза на одном или нескольких уровнях. Далее нами предложена классификация дегенеративного стеноза по патологическому субстрату и уровню локализации с учетом новых решений в лечении данной проблемы. Схема 2 Классификация стенозов по патологическому субстрату. Классификация, приведенная выше дает нам представление о локализации и патологическом субстрате, который участвует в стенозе поясничного отдела позвоночника, в свою очередь это позволяет нам в дальнейшем более точно и сбалансировано применять методы хирургического лечения при дегенеративном 11 стенозе поясничного отдела позвоночника. Однако нам как клиницистам необходимо ссылаться на клинические объективные данные, которые и будут являться показанием к оперативному лечению. Для чего нами была разработана клиническая классификация стенозов. Таблица 2 Клиническая классификация. Клиническая классификация дегенеративных стенозов: 1. Стадия компенсации 2. Стадия субкомпенсации 3.Стадия декомпенсации МРТ признаки стеноза, А. Начальные проявления Тяжелые нарушения нет клинических (компрессия корешков, боль, функций нижней парестезия, снижение проявлений конечности и малого рефлексов) таза (плегии, парезы, нарушение Б. Тяжелые проявления мочеиспускания) (перемежающая хромота, сосудистые нарушения) Следуя предложенной нами классификации, в стадии компенсации при явных признаках МРТ стеноза, мы предлагаем организовывать наблюдение за больными с соответствующими рекомендациями для профилактики клинических проявлений. Наиболее благоприятными для оперативного лечения являются клинические проявления в стадии субкомпенсации, особенно его начальных проявлений. Тяжелые проявления этой стадии, связанные с сосудистыми нарушениями, требуют в более продолжительной реабилитации в послеоперационном периоде. В стадии декомпенсации прогноз, как правило, неблагоприятный и связан он с более глубокими сосудистыми нарушениями, что приводит к тяжелым неврологическим последствиям. Они имеют практически трудно излечимое затяжное течение, тем не менее необходимо провести декомпрессию, которая будет носить паллиативный характер. Таким образом, проведенные нами исследования клинического материала позволили расширить представления о дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника, что позволило выделить клинические формы, локализацию, и особенности патологического субстрата вовлеченных в стеноз позвоночного канала. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника с использованием переднего доступа В данной группе были произведены оперативные вмешательства из переднего доступа с использованием метода Доценко-Загороднего и комбинированного корпородеза. По методу Доценко-Загороднего выполнено 92 пациентам при дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника. Среди них было 55 мужчин и 37 женщин. Комбинированный корпородез проведен 57 пациентам (31 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 30 до 65 лет (М= 47,5). По нозологии подгруппы были представлены следующим образом: в случаях где использовался метод Доценко-Загороднего дегенеративный стеноз позвоночного канала – 43 больных 12 (47%); стеноз, обусловленный грыжей или протрузией МПД – 24 пациента (26%); и дегенеративный спондилолистез – 25 больных (28%). Клиническая картина в основном была представлена люмбоишиалгиями – 44 больных (47,8%), корешковые боли без люмбалгии отмечены у 12 больных (13,0%), люмбалгия – у 15 (16,3), корешковая перемежающая хромота – у 19 (20,6%) и каудомедуллярный синдром – у 2(2,2%) больных, которые проявлялись в виде глубоких парезов и нарушений функции тазовых органов. В подгруппе где была использована методика комбинированного корпородеза диагноз больных был следующим: дегенеративный стеноз позвоночного канала – 32 пациента (57%), стеноз грыжей или протрузией МПД – 18 больных(32%), дегенеративный спондилолистез – 7 больных (13%). Клиническая картина была представлена люмбоишиалгиями – 34 больных (59,6%), люмбалгией – у 7(12,3%) больных, корешковой перемежающей хромотой 16 (28%) больных. Из этих больных нарушения чувствительности в виде сегментарных гипестезий и парестезий выявлены у 7(12,3%), парезы – у 5 (8,8%). Глубоких парезов и нарушений функции тазовых органов в данной группе отмечено не было. Проанализированы результаты передних декомпрессивно-стабилизирующих операций с выполнением mini-ALIF доступа и спондилодеза цилиндрическим кольцевым титановым имплантатом, а также комбинированного корпородеза аутокостью взятой из гребня подвздошной кости. Больные наблюдались в сроки от 6 до 36 месяцев. Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценены у 124 (83,2%) пациентов из 149, в том числе у 74 из 92 пациентов после выполнения mini-ALIF доступа и спондилодеза цилиндрическим титановым имплантатом, и у 50 из 57 случаев после комбинированного корпородеза. В течение первых 8-12 суток в послеоперационном периоде у большинства пациентов, которым был произведен спондилодез цилиндрическим титановым имплантатом с применением mini-ALIF доступа, так и у больных с комбинированным корпородезом, по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) был достигнут статистически достоверный регресс болей в нижних конечностях и в спине (р<0,05). Дальнейшая динамика интенсивности боли в обеих группах также практически ничем не отличалась и была практически идентичной. Но при исследовании у больных индекса NASSa в динамике после применения вышеперечисленных методик было установлено, что он немного отличается в сторону ухудшения в группе, где выполнен комбинированный корпородез. Это скорее всего связано с тем, что вопросник NASSa более глубоко анализирует как неврологическую симптоматику, так и функциональное состояние пациентов. При использовании шкалы NASSа у практически здоровых лиц сумма баллов составляет 17, что отвечает нулевому индексу инвалидизации. При грубейшем болевом синдроме и выраженной неврологической симптоматике у больных отмечается максимально возможное количество баллов – 102 балла, что соответствует 100% индексу инвалидизации. При оценке состояния наших больных с дегенеративным стенозом после использования двух методик оперативного лечения мы получили следующие результаты через 36 месяцев после операции, лучшие результаты по сумме баллов были получены в группе пациентов, которым был произведен спондилодез с применением мини-ALIF доступа цилиндрическим титановым кейджем по методу Доценко-Загороднего (22,6 баллов). В группе больных, у 13 которых был применен комбинированный корпородез сумма баллов составила 28,8. На основании результатов двух вопросников выделены три группы результатов лечения по Macnab, дополненные нашими наблюдениями: 1) группа I – хороший результат: отсутствие двигательных и чувствительных расстройств, полное или почти полное возвращение к прежнему (до начала болезни или до последнего обострения) уровню социальной и физической активности, возможно ограничение больших физических нагрузок при наличии редких неинтенсивных расстройств, восстановление нарушенной функции, отсутствие необходимости в постоянном приеме анальгетиков, нормальная активность пациента. Отсутствие объективных признаков компрессии корешков; 2) группа II – удовлетворительный результат: преходящие приступы умеренных корешковых болей или болей в нижней части спины, неполное восстановление бытовой и социальной активности, возможны только небольшие физические нагрузки, наличие рецидивов болевого синдрома, требующего проведения консервативного лечения или непостоянного приема анальгетиков. Отсутствие объективных признаков компрессии корешков; 3) группа III – неудовлетворительный результат: отсутствие продуктивных изменений и эффекта от операции, продолжающийся болевой синдром, необходимость в приеме анальгетиков. Активность пациента снижена. Объективно сохраняются симптомы продолжающейся радикулопатии или ухудшения состояния. Таблица 3 Результаты хирургического лечения после двух видов операций. Число пациентов в срок наблюдения Результаты лечения Вид операции до 6 мес. 8-12мес. 24-36 мес. 65 (70,7%) 65 (82,3%) 65 (87,8%) I n=92 n=79 N=74 Хорошие 41 (71,9%) 38 (71,7%) 35 (70%) II n=57 n=53 N=50 26 (28,2%) 13 (16,4%) 8 (10,8%) I n=92 n=79 N=74 Удовлетворительные 13 (22,8%) 12 (22,6%) 12 (24%) II n=57 n=53 N=50 1 (1,1%) 1 (1,3%) 1 (1,4%) I n=92 n=79 N=74 Неудовлетворительные 3 (5,3%) 3 (5,7%) 3 (6%) II n=57 n=53 N=50 *Примечание: I – группа больных которым выполнен спондилодез титановым кейджем мини-ALIF доступом. II – группа больных которым комбинированный корпородез аутокостью. В группе хороших результатов в сроки до 6 месяцев после спондилодеза титановым кейджем и комбинированным корпородезом аутокостью показатели практически были одинаковыми 70,7% и 71,9% соответственно. Однако в более поздние сроки, через 8-12 месяцев, в группе после выполнения спондилодеза 14 титановым кейджем количество хороших результатов увеличивается до 82,3%, а в группе после комбинированного корпородеза эта величина остается неизменой (71,7%). Также можно отметить достоверное (р<0,05) увеличение хороших результатов до 87,8% в отделенные сроки (от 24 до 36 месяцев) в группе после спондилодеза титановым кейджем, а в группе после комбинированного корпородеза отмечено некоторое снижение хороших результатов до 70%. Таким образом метод Доценко-Загороднего в хирургическом лечении дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника из переднего доступа является наиболее предпочтительным в данном случае. Математическая модель обоснования применения цилиндрического титанового кейджа из переднего доступа к поясничному отделу позвоночника Материалы используемые в хирургическом лечении дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника, предназначены для того, чтобы быть в контакте с биологическими тканями в течение длительного периода времени и свести к минимуму любые неблагоприятные реакции ткани. Биоматериалы должны быть химически и механически биосовместимые и их механическая прочность должна быть надежной, и не нарушать функцию позвоночника. В данном исследовании нами проведено конечно-элементное моделирование напряженно-деформированного состояния исследуемой биомеханической системы с цилиндрическим кейджем. При исследовании элементов биомеханических систем приходим к задаче анализа напряженно-деформированного состояния пространственных конструкций, состоящих (с точки зрения механики деформированного твердого тела) из областей, занимаемых массивными телами, оболочками, нитевидными телами и т. д. К первым относятся тела опор (титановый кейдж, трабекулярная костная ткань). К оболочечным можно отнести боковую поверхность опоры, нижнюю и верхнюю поверхность тел позвонков. Нитевидные элементы могут использоваться при моделировании связок, мышц и т. д. Элементы биомеханических систем имеют сложную геометрическую форму и сложные законы нагружения, в связи с чем для определения их НДС необходимо привлекать численные методы. В частности, наиболее развитым в настоящее время для решения задач такого класса является метод конечных элементов (Zienkiewicz O.C. 1977), который и предложен для анализа НДС исследуемых элементов БМС. Рис.1 Математическая модель биомеханической системы. 15 Метод конечных элементов является мощным современным средством приближенного решения разнообразных задач математической физики, ориентированным на эффективное использование компьютеров. В задачах теории упругости он позволяет распространить принципы расчета систем на случай непрерывных тел и сложных конструкций. Для него характерны: широкий диапазон применимости, инвариантность по отношению к конструкции и механическим характеристикам материалов, простота учета взаимодействия конструкции с внешней средой. Все программные продукты, реализующие МКЭ, используют его как метод, заложенный в программу - SOLVER («решатель»), являющуюся основной составной частью продукта. Можно выделить программные продукты, являющиеся своего рода мировыми стандартами в рассматриваемой области: MSC/NASTRAN, ANSYS, COSMOS/M, ABAQUS. Многие известные методы хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника основаны на восстановлении саггитального баланса путем увеличения измененной высоты межтелового пространства, с последующей стабилизацией после произведенной декомпрессии. По результатам использования таких методик частыми осложнениями являются развития дегенеративных процессов со стенозированием позвоночного канала на смежных уровнях, якобы связанных с выключением ПДС и увеличением статической нагрузки на выше и нижележащие сегменты. Рис. 2 Расчет модели позвоночника с расклинивающим межтеловым имплантатом (сравнение). В наших наблюдениях в течение 10 лет, после проведенной операции вентральной декомпрессии с использованием цилиндрических титановых кейджей, на основании отдаленных результатов, а также рентгенологических, КТ и МРТ данных, мы пришли к выводу, что за счет адекватной декомпрессии путем краевой резекции прилегающих тел позвонков с созданием резервного пространства для нервных корешков использование данных имплантатов не приводит к ожидаемому восстановлению высоты межтелового пространства. При изучении отдаленных результатов с использованием цилиндрических титановых имплантатов при схожих патологиях было установлено, что развитие проблем на смежных уровнях ПДС уменьшается в разы. Это объясняет тот факт, что мы отмечали единичные случаи повторного обращения больных с этой проблемой. Как объясняются такие результаты? 16 Рис. 3 Расчет модели позвоночника с кейджем Была выдвинута гипотеза, которая нашла отражение в математическом обосновании к применению цилиндрического титанового имплантата при вентральном доступе к поясничному отделу позвоночника. Мы считаем, что сагиттальный баланс – это изменяемая величина в течении жизни, которая зависит от образа жизни человека, его веса, состояния мышечной структуры и естественного процесса старения. В наших наблюдениях мы можем хорошо видеть как изменяется сагиттальный баланс в течении жизни, но не факт, что изменения сагиттального баланса в процессе жизнедеятельности и старения человека приведут к дегенеративному стенозу позвоночного канала. Вместе с тем активное вмешательство в сагиттальный баланс путем восстановления высоты межтелового пространства приведет к его дисбалансу, неоправданной и чрезмерной его нагрузке в смежных сегментах, которые не заставят себя долго ждать и приведут к прогрессированию дегенеративно-дистрофического процесса не только ближайшего смежного уровня ПДС. Исходя из выше сказанного, применяемый нами метод вентральной декомпрессии с применением цилиндрического титанового имплантата позволяет сохранить измененный сагиттальный баланс, не вступает в конфликт со смежными уровнями ПДС, препятствуя прогрессированию дегенеративнодистрофического процесса в выше и нижележащих сегментах. В дальнейшем, за счет созданного резервного пространства после проведенной декомпрессии позвоночного канала, он может взять на себя нагрузку, проседая с образованием естественного корпородеза между телами позвонков. Именно поэтому мы считаем обоснованным применения цилиндрического титанового кейджа при вентральной декомпрессии в лечении дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника c применением заднего доступа В эту группу вошли пациенты, которым было выполнено оперативное вмешательство из заднего доступа. В подгруппу, где выполнена задняя декомпрессия позвоночного канала со стабилизацией позвоночника ТПФ в сочетании с межтеловым спондилодезом аутотрансплантатом по предложенной 17 нами методике вошли 17 пациентов. Среди них было 8 мужчин и 9 женщин в возрасте от 37 до 67 лет (М= 52). В подгруппе, которым проводилась задняя декомпрессия позвоночного канала с динамической фиксацией поясничного отдела позвоночника инструментарием DIAM, включала 28 больных (12 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 31 до 68 лет (М=50), данная методика хорошо описана в литературе. Для I подгруппы, где выполнялась задняя декомпрессия и стабилизация позвоночника ТПФ, нами был разработан оригинальный способ хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника (патент №2393799 РФ от 10 июля 2010). Особенность данной методики заключается в том, что операция осуществляется в два этапа. На первом этапе из заднебокового доступа, отступя от остистых отростков на 3-4см., устанавливают транспедикулярные винты на одной стороне оперированного позвоночного сегмента. Это придает дополнительную стабильность во время работы на симметричной противоположной стороне оперированного сегмента, обеспечивая доступ к позвоночному каналу для осуществления декомпрессии нервных корешков. После установки системы транспедикулярной фиксации на одной из сторон позвоночника производят его незначительную тракцию и тампонируют рану салфеткой с перекисью водорода. Затем производят дополнительный заднебоковой разрез на противоположной стороне, выделяют и удаляют дугоотросчатый сустав обеспечивая доступ к позвоночному каналу к сдавленному корешку и к межпозвоноковому диску. Такой способ обеспечивает хороший доступ и обзор для устранения стеноза и подготовки ложа для аутотрансплантата в межтеловом пространстве поврежденного поясничного сегмента. Затем вскрывают межпозвонковый диск, удаляют содержимое, т.е. пульпозное ядро и остатки фиброзного кольца, которые могут участвовать в стенозировании структур позвоночного канала. После этого готовят поверхности тел позвонков, зачищая их от замыкательных пластинок до появления капелек крови. Далее определяют размер будущего аутотрансплантата и производят его забор из этого же разреза или немного расширив операционную рану книзу из задней части гребня подвздошной кости и устанавливают трансплантат в пространство между двух позвонков. На втором этапе на стороне укладки аутотрансплантата в подготовленное ранее ложе устанавливают систему транспедикулярной фиксации и осуществляют общую вместе с системой транспедикулярной фиксации другой стороны незначительную компрессию для предотвращения миграции аутотрансплантата. После этого остатки костной ткани (дугоотростчатый сустав, аутокость из гребня подвздошной кости), укладывают вдоль ТПФ. Затем устанавливают дренажную трубку и послойно ушивают рану с наложением асептической повязки. Таким образом доступ дает нам хорошую визуализацию для проведения декомпрессии и возможность полноценной стабилизации тел позвонков аутокостью без увеличения высоты межтелового пространства. По нозологии, подгруппа которой была выполнена задняя декомпрессия и стабилизация позвоночника ТПФ с аутотранслантатом, была представлена следующим образом: с дегенеративным стенозом позвоночного канала было 9 (47%) человек, с грыжей или протрузией МПД – 4 человека (26%) и с дегенеративным 18 спондилолистезом – 4 (28%). Операции при дегенеративном спондилолистезе II – III степени в 3 случаях были выполнены с элементами редукции позвонка. У 1 больного эта операция была проведена на двух уровнях. Клиническая картина в данной подгруппе была представлена люмбалгиями (5 больных), компрессионнокорешковым синдромом (8 больных), корешковой перемежающей хромотой (4 больных). Из этих больных нарушения чувствительности в виде сегментарных гипестезий и парестезий выявлены у 7 человек, парезы – у 4; глубоких парезов и нарушений функций тазовых органов отмечено не было. В большинстве случаев после выполнения обоих видов хирургических вмешательств уже в раннем послеоперационном периоде, чаще на второй-третий день после операции, наступал отчётливый регресс болевого синдрома в нижних конечностях и реже – в пояснице. Регресс неврологической симптоматики был не столь отчетливым и, как правило, частичным. При оценке болевого синдрома в динамике отмечено, что боли в пояснице периодически появлялись у 57% больных с разной степенью интенсивности от 1 до 4 баллов. Боли в нижней конечности так же были разной степени интенсивности и варьировали от 1 до 3 баллов у пациентов с не осложненным течением заболевания. У большинства больных боли купировались после приема нестероидных противовоспалительных средств или прохождения комплексного лечения. В подгруппе, где была выполнена операция с использованием динамической системы DIAM после задней декомпрессии нозология была представлена следующим образом: с дегенеративным стеноз позвоночного канала – 7 (25%) человек, в сочетании дегенеративного стеноза позвоночного канала с грыжей или протрузией МПД – 21(75%) человек и с дегенеративным спондилолистезом – 1 (0.5%). Спондилолистез в этой группе был представлен ретролистезом, так как антелистез для данного вида фиксации является нежелательным. Клиническая картина в данной группе в основном была представлена люмбоишиалгиями – 21 больной (75,0%), корешковыми болями без – 7 больных (25,0%). Из этих больных нарушения чувствительности в виде сегментарных гипестезий и парестезий выявлены у 5(17,8%) больных, парезы у – 4 (14,3%); глубоких парезов и нарушений функции тазовых органов в данной группе отмечено не было. Анализируя полученные данные оценки неврологического и функционального состояния по используемому нами опроснику NASSа, можно достоверно сказать, что полученные результаты при использованию двух методик принципиально не отличались между собой составило соответственно 25.6 (ТПФ) и 25.7 (DIAM) балов. Во II подгруппе хорошие результаты до 6 месяцев после декомпрессии и фиксации системой DIAM составляют большинство – 83,0%. В I подгруппе больных, которым был выполнен сподилодез аутокостью с ТПФ стабилизацией количество положительных результатов составляет 77,0%. Мы прежде всего, связываем это, с объемом проведенной операции и временем, потраченным на нее. Так травматизация и время, потраченное на декомпрессию и установку динамической системы DIAM, в разы меньше, чем при задней декомпрессии с межтеловым спондилодезом аутотрансплантом и установкой ТПФ. В более поздние сроки, через 8-12 месяцев, в I-ой подгруппе хорошие результаты остаются неизменными, а во II-ой подгруппе количество хороших результатов начинает 19 снижаться. В отдаленном периоде в сроки от 24-36 месяцев в I подгруппе после сподилодеза аутокостью и стабилизации ТПФ количество хороших результатов увеличилось до 79%, а в группе после декомпрессии и установки динамической системы DIAM наблюдалось уменьшение количества хороших результатов с 83% до 79%. Мы считаем, что снижение хороших результатов произошло из-за рецидива заболевания у трех больных, что привело к рестенозу позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и повторной операции. В 1 подгруппе мы не отмечали каких-либо неудовлетворительных результатов в этот период наблюдения, что может говорить о большой эффективности данного метода. Таблица 4 Результаты оперативного лечения стеноз с применением заднего доступа. Число пациентов в срок наблюдения Результаты лечения Вид операции* До 6 мес. 8-12мес. 24-36 мес. 13 (77,0%) 13 (77,0%) 11 (79,0%) I n=17 n=17 n=14 Хорошие 23 (83,0%) 22 (82,0%) 18 (79,0%) II n=28 n=27 n=23 4 (24,0%) 3 (18,0%) 2 (15,0%) I n=17 n=17 n=14 Удовлетворительные 5(18,0%) 4 (15,0%) 2 (16,0%) II n=28 n=27 n=23 0 (0,0%) 1 (6,0%) 0 (0,0%) I n=17 n=17 n=14 Неудовлетворительные 0 (0,0%) 1 (4,0%) 3 (13,0%) II n=28 n=27 n=23 *Примечание: I – Спондилодез аутокостью со стабилизацией ТПФ. II – Задняя декомпрессия с фиксацией системой DIAM. Повторные операции при «синдроме неудачно оперированного позвоночника» (FBSS) Проведен анализ 57 больных после удаления грыжи диска поясничного уровня задним доступом. Повторные операции выполнены в период с 2004 по 2011 г. Больные приходили для осмотра через 3, 6, 12 месяцев и далее через каждый год. Оценивались клинические данные, до и послеоперационные рентгенограммы, МРТ, состояние пациента в разные сроки после операции. Дооперационный диагноз формировался после клинического и неврологического осмотров, данных рентгенологических исследований и МРТ. По полу и количеству прооперированных уровней у больных статистика практически была равной. Следует выделить следующие наиболее частые причины FBSS: неполное удаление грыжи МПД (межпозвонкового диска), оперативное вмешательство не на нужном сегменте, повторное образованием грыжи МПД на том же уровне. Образование грыжи на другом уровне в нашем исследовании составило наибольшее количество пациентов – 24 (43%). Затем по частоте причин FBSS идут нестабильность ПДС (позвоночнодвигательного сегмента) – 10 больных (18%), стеноз позвоночного канала – 7 больных (13%), постляминоэктомический синдром и эпидуральный синдром с 20 рубцово-спаечным процессом – по 5 больных (9%), ятрогенные причины – 4 больных (7%) и спондилодисцит – 2 больных(4%). В 52 случае применялся передний мини-доступ и межтеловой спондилодез кольцевым титановым имплантатом фирмы «КОНМЕТ» по методу Доценко-Загороднего, в 5 случаях – задняя декомпрессивная операция с межтеловым спондилодезом аутокостью со стабилизацией ТПФ по ранее предложенной нами методике. Оценка результатов проводилась на основании клинических признаков. Результат считался хорошим, если больной после лечения мог обходиться без обезболивающих препаратов и сохранять физическую активность, адекватную его возрасту (46 пациент). Удовлетворительным - когда больной периодически принимал лекарства и сохранял умеренную физическую активность (9 пациентов). Неудовлетворительным результатом считался исход, когда после операции не было изменений или нарастал неврологический дефицит (2 пациента). Оба случая неудачных исходов были у больных с постламинэктомическим синдромом. Достаточно высокий процент положительных результатов объясняется тем, что мы не использовали хирургический метод для лечения эпидурального фиброза, считая его малоперспективным. Таким образом, подводя итоги проведения повторных операций разработанных на кафедре травматологии и ортопедии РУДН, мы можем с уверенностью утверждать следующее: 1. Для получения лучших результатов при повторных операциях, приводящих к стенозу поясничного отдела позвоночника, необходимо правильно провести диагностику, начиная со сбора анамнеза, физических и инструментальных исследований, с проведением сравнительной оценки предыдущих результатов обследования, а при необходимости – использование дополнительных методик. 2. Необходимо проведение более адекватного консервативного лечения с использованием методик медикаментозной реабилитации и физической реабилитации, неврологического восстановительного лечения и курса психотерапии. 3. Повторная операция при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника должна быть радикальной. Необходимо устранять причину болезни, а не её следствие. Поскольку причиной заболевания почти всегда является патологически изменённый МПД, который участвует в образовании стеноза позвоночного канала, эту задачу можно выполнить с помощью переднего декомпрессивно-стабилизирующих операций, произведенных из переднего доступа. 4. Эпидуральный фиброз – наиболее неблагоприятное осложнение, трудно поддающееся как консервативным, так и хирургическим способам лечения. Поэтому надо избегать тех доступов, которые являются травматичными для спинномозговых нервов. 5. Основными причинами FBSS является не только выбор не оптимального способа первичного хирургического вмешательства, но и неоправданная хирургическая активность, основанная на данных МРТ, КТ и не учитывающая клинических показаний к оперативному лечению. Ошибки и осложнения были выделены в отдельную главу, что позволило нам дифференцированно подойти к проблемам осложнений хирургического лечения 21 дегенеративных стенозов. В этой связи мы провели разделения между ошибками и осложнениями с «синдромом неудачно оперированного позвоночника» так как многие ошибки и осложнения не влияют на конечный исход и результат. В данном разделе были указаны причины осложнений и ошибок. Мы разделили ошибки и осложнения на несколько подгрупп: 1) ошибки диагностики; 2) интраоперационные осложнения или осложнения связанные с техникой операции; 3) осложнения раннего послеоперационного периода; 4)осложнения послеоперационного периода, не приводящие к рестенозированию позвоночного канала, соответственно не относящиеся к «синдрому неудачно оперированного позвоночника». Таким образом мы выделили только те осложнения которые могли или повлияли на исход операции в раннем или послеоперационном периоде и они составили 7,9%. В эту группу мы включили 20 больных со следующими осложнениями: - неправильное определение уровня оперируемого сегмента-1 пациент; - повреждение корешков – 2 пациента; - неврологическое расстройство связанное с проведением редукции – 1 пациент; - неврологическое расстройство связанное с нарушением техники проведения транспедикулярных винтов – 1 пациент; - повреждение стенки дурального мешка – 2 пациента; -тромбофлебит нижних конечностей - 1 пациент; - миграция трансплантата -3 пациента; -смещение крышки кейджа – 4 пациента; -симпатические расстройства – 2 пациента; - перирадикулярная гематома – 1. пациент; - локальный асептический эпидурит – 2 пациента. При этом мы учитывали, что не все ошибки и осложнения приводят к неудовлетворительным результатам, а только те, которые приводят к неврологическим нарушениям и затем к повторным операциям. Подводя итог проведенным нами исследованиям, можно сказать использование предложенных нами методик переднего и заднего доступа с четкими показаниями снижает риск ошибок и осложнений при хирургическом лечении дегенеративных стенозов. Мы можем отметить, что есть осложнения, которые зависят от владения хирургом необходимыми навыками проведения подобных операций. К ним мы относим ошибки техники исполнения операций. Есть осложнения, которые не зависят от опыта хирурга. Это касается особенностям кровоснабжения, варианты нормы атипичного расположения нервных структур, развитие рубцово-спаечного процесса. Больных с продолжительностью нестабильности до 6-12 мес. и с I-II степенью листеза, следует оперировать с использованием переднего спондилодеза. Если же нестабильность существуют более года, степень листеза >II степени и сопровождается спондилоартрозом и стенозом позвоночного канала, то целесообразно использовать заднюю декомпрессию с обязательной фасетэктомией в сочетании с задней стабилизацией. Повторное хирургическое вмешательство сопровождается менее благоприятным исходом по сравнению с первичной операцией, и с каждой последующей операцией процент успешного исхода снижается. Конечно, необходимо отметить и достаточное оснащение для проведения подобных операций, это способствует лучшей визуализации 22 операционного поля, для чего хирургу необходимо пользоваться оптическими приборами, которые увеличивают операционное поле минимум в 2 раза, и хорошим освещением в глубине раны. Все это ведет в благоприятному исходу и профилактике интраоперационных и послеоперационных осложнений у больного. Исходя из результатов проведенных нами исследований, разработанной классификации дегенеративных стенозов позвоночного канала, был выработан алгоритм показаний хирургического лечения в зависимости от патомормофологического субстрата, его локализации, элемента стабильности, уровней поражения и клинической картины. При этом для нас важно сохранить как защитную функцию, так и опорную функцию всех колон ПДС, с учетом снижения возможности поражения смежного уровня в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. По клиническому признаку показания для выполнения операций из переднего и заднего доступа будут общими у всех больных: - наличие болевого синдрома (корешкового или люмбалгического), при соответствующей клинике, подтвержденный компьютерной и магнитно-резонансной «картиной»; - перемежающая хромота; - резистентный к консервативному лечению, часто рецидивирующий корешковый синдром; По патоморфологическому субстрату, локализации стеноза, степенью стабильности, уровней поражения – показания для передней декомпрессивностабилизирующей операции следующие: - стенозы обусловлены преимущественно компрессией передней стенкой позвоночного канала (гипертрофированная задняя продольная связка, центральные и медиальные грыжи диска, передние остеофиты); - стенозы, вызванные антелистезом не более 2ст.; - моносегментарные стенозы; - полисегментарные стенозы не более 3 уровней ПДС; - spina вifida; - повторные операции с выраженным эпидуральным фиброзом. Для задней декомпрессивно-стабилизирующей операции показаниями являются: - стенозы преимущественно с компрессией задней стенкой позвоночного канала (гипертрофированная желтая связка, гипертрофированные дугоотростчатые суставы, интафораминальные грыжи диска); - стенозы, вызванные антелистезом более 2ст., ретро- и латеролистез; - моносегментарные стенозы; - полисегментарные стенозы более 3 уровней ПДС. - дегенеративные стенозы, обусловленные передней компрессией, но имеющие противопоказания к переднему доступу ( аневризма аорты, тромбофлебит нижней конечности тяжелой формы, неоднократные операции и воспалительные процессы в брюшной полости, возраст пациентов более 80 лет). - паллиативная декомпрессия в клинической стадии декомпенсации. 23 Таким образом, представленный в работе комплекс различных оперативных методик обеспечил возможность дифференцированного подхода к хирургическому лечению дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника с использованием переднего и заднего доступов, а результаты исследования позволили определить показания для оптимального в зависимости от конкретной патоморфологической ситуации, способа хирургического вмешательства. Полученные ближайшие и отдалённые результаты лечения позволяют рекомендовать разработанные методики и имплантаты к широкому клиническому использованию. ВЫВОДЫ 1. Предложенная классификация дегенеративного стеноза позвоночника основывающаяся на нозологии, локализации и клинических проявлениях, позволила дифференцированно подойти к выбору хирургического лечения, предотвращению ошибок, осложнений и повторных операций. Помимо известных показаний к оперативному лечению дегенеративного стеноза позвоночника, таковым являются для передних декомпрессивно-стабилизирующих операций: – стенозы, обусловленные преимущественно передней компрессией передней стенки позвоночного канала; стенозы, вызванные антелистезом не более 2ст.; моносегментарные стенозы; полисегментарные стенозы не более 3 уровней ПДС; spina вifida; выраженный эпидуральный фиброз после повторных операции. Для задних декомпрессивностабилизирующих операции показанием являются:– стенозы преимущественно с компрессией задней стенки позвоночного канала; стенозы вызванные антелистезом более 2ст., ретро- и латеролистез; моносегментарные стенозы; полисегментарные стенозы более 3 уровней ПДС; дегенеративные стенозы, обусловленные передней компрессией, но имеющие противопоказания к переднему доступу; паллиативная декомпрессия в клинической стадии декомпенсации. 2. Для диагностики стеноза позвоночника применяемое в клиническое практике рентгенологическое исследование не утратил своего значения. Однако, золотым стандартом являются КТ и МРТ исследования в различных плоскостях с миелограммой, которые позволяют видеть позвоночный канал, состояние корешков и окружающие их структуры. Эти же исследования, выполненные в различные сроки после операции, позволяют объективно оценить полученные результаты, выявить возможные осложнения и пути их устранения. 3. Разработанная классификация дегенеративных стенозов позволила предложить алгоритм хирургических вмешательств. Так, больным со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника (91 больной) компрессия которых была вызвана преимущественно за счет переднего отдела позвоночного канала, выполнена декомпрессия корешков из переднего внебрюшинного минидоступа с установкой цилиндрического кейджа и получено 70,7% положительных результатов в ранний послеоперационный период. При этом количество положительных результатов с течением времени увеличивается до 87,8% через 24-36 мес. 4. Проведенное математическое моделирование метода Доценко-Загороднего с использованием цилиндрического титанового кейджа после вентральной декомпрессии поясничного отдела позвоночника с применением внебрюшинного 24 5. 6. 7. 8. минидоступа убедительно показало, что данный метод является хорошей альтернативой задних декомпрессий нервно-сосудистых образований позвоночного канала с выполнением расклинивающего корпородеза. Разработанный способ задней декомпрессии со стабилизацией позвоночника ТПФ в сочетании с межтеловым спондилодезом аутотрансплантантом, обеспечивает прицельную малоинвазивную декомпрессию нервно-сосудистых образований и рентгенологически подтвержденную стабильность оперированных позвоночных сегментов и обеспечивает положительный результат у 79% больных. Аутокость является лучшим материалом для межтелового спондилодеза, а задачей стабилизирующей конструкции при спондилолистезе является создание оптимальных условий для образования костного блока между сместившимся и нижерасположенным позвонком. При минимальных декомпрессивных вмешательствах (резекцией дужек, желтой связки), при ретролистезах, остеопорозах и наличии сопутствующих заболеваний у лиц пожилого возраста показано применение динамической системы DIAM. С течением времени количество положительных результатов при использовании данной методики уменьшается с 83% до 79% через 24-36 месяцев после операции. Анализ результатов повторных операций при синдроме неудачно оперированного позвоночника “FBSS” позволяет установить причины, приводящие к этому состоянию и определить пути его оптимального решения. Использование в данном случае переднего доступа мы считаем оптимально оправданным, т.к. при нем исключается повторная травматизация нервных корешков с образованием послеоперационного эпидурального фиброза, как в случае с повторным использованием заднего доступа. Применения данного алгоритма у 77,2% больных позволило получить положительный результаты, у 92,1% без развития рецидивов FBSS. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника с применением описанных нами методик показал, что каждый способ хирургического лечения имеет свои показания к его применению, и требуют от хирурга владения как передних, так и задних доступов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выборе тактики хирургического лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника должны учитываться как индивидуальные особенности пациента (возраст, род занятий, конституциональные особенности), так и характер компрессии невральных структур (определение патоморфологии компремирующего фактора, вид и протяженность компрессии, наличие нестабильности в позвоночном сегменте). 2. Использование традиционных методов хирургического лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника, транспедикулярной фиксации с восстановлением высоты межтелового пространства, межтелового спондилодеза (межтеловой кейдж, ауто-аллотрансплантат, пористый никелид титана, и т.д.), может способствовать ускоренной дегенерации смежных сегментов. В связи с этим 25 3. 4. 5. 6. 7. использование метода Доценко-Загороднего с применением цилиндрического титанового кейджа, считаем более физиологичным, не вступающим в конфликт со смежными дисками, и позволяющим произвести адекватную декомпрессию до его установки. При использовании предложенной методики при задней декомпрессии позвоночного канала с применением ТПФ и межтеловым спондилодезом аутокостью следует избегать чрезмерного восстановления высоты межтелового пространства. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний у пациентов со стенозом позвоночного канала необходимо проведение паллиативного оперативного вмешательства, не связанного с тяжелой травмой для организма и большой кровопотерей в виде двухсторонней флавэктомии с частичной резекцией смежных позвоночных дуг и установкой динамической системы DIAM, которая позволяет увеличить сагиттальный размер позвоночного канала и снизить компрессию нервнососудистых образований. Восстановительный период после проведения малоинвазивного межтелового спондилодеза кольцевым титановым кейджем из mini – ALIF доступа составляет 6 недель, причем активизация пациентов происходит на 2 послеоперационные сутки. Ранняя активность пациентов в эти сроки стала возможной благодаря стабильной фиксации и меньшей травматизации мягких тканей. После проведенной декомпрессии позвоночного канала стабилизацию передней колонны можно выполнить как с помощью заднего, так и переднего доступов. В случае наличия показаний к передней декомпрессии, предпочтение следует отдавать переднему доступу, так как он имеет неоспоримые преимущества перед задними подходами. Его единственным недостатком считается травматичность, но с внедрением микрохирургической техники стало возможным выполнять его из минидоступа с минимальной травматичностью. Стабилизация передней колонны из заднего доступа обеспечивает надёжную фиксацию, но чревата неврологическими осложнениями, поскольку он осуществляется через позвоночный канал. При хирургическом лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала необходимо максимально радикально подойти к решению данной проблемы с учетом всех возможных показаний и противопоказаний к ним, так как повторные операции при «синдроме неудачно оперированного позвоночника» ухудшают их первоначальные результаты. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ. Загородний Н.В., Лака А.А., Сампиев М.Т., Абакиров М.Дж., Ондар Т.Е. Лечение различных форм сколиоза пластинчатым эндокоректором «LSZ»// Научнопрактический журнал «Летопись травматологии и ортопедии».-2008.- №1-2 С. 29-31. 2. Лака А.А., Сампиев М.Т., Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Ондар Т.Е, Балашов С.П. Хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника инструментарием «LSZ» у пациентов с незавершенным и завершенным ростом 1. 26 позвоночника// II Межд. научно-практическая конференция «Лечение повреждений и заболеваний скелетномышечной системы у детей» г.Баку.- 2008, - С. 61-62. 3. Доценко В.В., Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Вирани Я., Ушмаев А.Е. Разработка методов радикального удаления злокачественных опухолей позвоночника// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Москва. – 2008.- С.88-89. 4. Загородний Н.В., Джумабеков М.Дж., Абакиров М.Дж., Доценко В.В. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний позвоночника минидоступом// Центрально-Азиатский медицинский журнал, г. Бишкек.- 2008. -том ХIV, № 3.- С 220-223. 5. «Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Доценко В.В. Повторные операции на поясничном отделе позвоночника при дегенеративных заболеваниях// Научнопрактический журнал «Политравма».- 2008.- № 3.- С 29-32. 6. Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Доценко В.В. Наш опыт применения миниALIF доступа в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничнокрестцового отдела позвоночника// Травматология и ортопедия России, г. СанктПетербург.- 2008.-№ 3.- С 34-35. 7. Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Доценко В.В. Роль высокоинформативных методов исследования после операций на поясничном отделе позвоночника с использованием титановых конструкций// Научно-практическая конференция «Современные методы лечения в травматологии и ортопедии» Усть-Елецк.- 2008.С.34-35. 8. Zagorodnyi N.V., Laka A.A, Abakirov M.D., Sampiev M.T. Surgical treatment of various forms of scoliosis by the lamellar endocorrector “LSZ”// SICOT/SIROT 2008 XXIV Triennial World Congress 24-28 august Hong Kong.-2008.- P. 123-124. 9. Загородний Н.В., Доценко В.В., Абакиров М.Дж., Ушмаев А.Е. Минимально инвазивная передняя стабилизация грудопоясничного переходного отдела позвоночника: результаты применения тороскопического метода// Научнопрактический журнал Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова.-2008.- №4 г.- С. 11-17. 10. Сампиев М.Т., Загородний Н.В., Лака А.А., Абакиров М.Дж., Дубов А.Б. Способ хирургического лечения центральных грыж межпозвоночного диска на поясничном отделе позвоночника// «Вестник Российского университета дружбы народов» серия Медицина.- 2008.- №4.- С. 81-87. 11. Доценко В.В., Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Балберкин А.В. FBSSсиндром и повторные операции на поясничном отделе позвоночника при дегенеративных заболеваниях// Центрально-Азиатский медицинский журнал, г. Бишкек.- 2009.-том ХV, Приложение 3.- С 195-197. 12. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Абакиров М.Дж. Оценка эффективности комбинированного корпородеза и традиционных способов спондилодеза при дегенеративных// Научно-теоретический и практически журнал «Гений ортопедии».- 2009.- №1.- С. 88-93. 13. Загородний Н.В., Сампиев М.Т., Абакиров М.Дж., Доценко В.В., Каримов Р.Ф. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов поясничного отдела 27 позвоночника// Центрально-Азиатский медицинский журнал, г. Бишкек.- 2009.- том ХV, Приложение 3.- С 121-124. 14. Сампиев М.Т., Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Каримов Р.Ф. Наш опыт применения динамических стабилизирующих систем «DIAM» в оперативном лечении поясничного остеохондроза// Центрально-Азиатский медицинский журнал, г. Бишкек.-2009 г.- том ХV, Приложение 3.- С 120-121. 15. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Абакиров М.Дж., Мырзахат А. Анализ ошибок и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении повреждений и дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника// Вестник Кыргызского-Российского Славянского университета.2009.-Том 9, №2, 2 г.- С 140-143. 16. Загородний Н.В., Лака А.А., Сампиев М.Т., Абакиров М.Дж., Дубов А.Б. Патент РФ на изобретение №2367374 «Способ хирургического лечения кифотической деформации позвоночника». 17. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Абакиров М.Дж., Мырзахат А. Оценка эффективности комбинированного корпородеза и традиционных способов при дегенеративном поражении поясничного отдела позвоночника в сравнительном аспекте// Вестник Кыргызского-Российского Славянского университета.- 2009.- Том 9, №1.- С 143-147. 18. Сампиев М.Т., Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Дубов А.Б. Способ хирургического лечения стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника// Патент РФ на изобретение №2393799 от 20.09.2009. 19. Джумабеков С.А., Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Сулайманов Ж.Д. Применение комбинированного способа корпородеза при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника// Научно-практический журнал «Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова».- 2010.- № 2.- С. 55-60. 20. Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Доценко В.В. Возможности переднего внебрюшинного мини-доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника// Научно-практический журнал «Политравма».- 2010.- № 3.- С 31-37. 21. Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Доценко В.В. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела вентральным способом// Рецензируемые материалы V съезда травматологов и ортопедов Армении. Ереван.- 2010.- С. 35-37. 22. Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Доценко В.В. Вентральный доступ в хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника// Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов России г. Саратов.-2010г.- С.565-566.. 23. Загородний Н.В., Абакиров М.Дж., Доценко В.В., Канаев А.С. Выбор тактики хирургического лечения дегенеративных стенозов пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста// Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов России г. Саратов.-2010г.-С.566-567. 24. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Абакиров М.Дж. Послеоперационная реабилитация больных при дегенеративных заболеваниях 28 позвоночника// Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов России г. Саратов.-2010.-С.1017-1018. 25. Абакиров М.Дж. Лучевая диагностика повреждений и дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника// Вестник КыргызскогоРоссийского Славянского университета.- 2011.-Том 11, №1.- С.155-157. 26. Абакиров М.Дж., Загородний Н.В., Доценко В.В. Многолетний опыт хирургического лечения патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью переднего внебрюшинного мини – доступа// Вестник КыргызскогоРоссийского Славянского университета.- 2011.-Том 11 , №1.- С.158-159. 27. Абакиров М.Дж., Загородний Н.В., Доценко В.В. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника// Научно-практический журнал «Медицина Кыргызстана».- 2011.-№4.- С 56-57. 28. Джумабеков С.А., Сабыралиев М.К., Сулайманов Ж.Д., Абакиров М.Дж. Способ переднего спондилодеза титановам кейджем-гибридом// Патент Кыргызской республики на изобретение №1371от 30.06.2011. 29. Джумабеков С.А., Сабыралиев М.К., Сулайманов Ж.Д., Абакиров М.Дж. Титановый кейдж-гибрид для переднего спондилодеза// Кыргызской республики на изобретение №1372от 30.06.2011. 30. Абакиров М.Дж. Джумабеков С.А., Загородний Н.В.,. Доценко В.В. Математическая модель к обоснованию применения цилиндрического кейджа после вентральной декомпрессии поясничного отдела позвоночника// Теоретический и прикладной научно – технический журнал «Известия Кыргызского государственного технического университета им. И. Раззакова».-2011.- №24 г.С.172-177. 31. Загородний Н.В., Панасюк А.Ф., Абакиров М.Дж., Лёвин В.В., Канаев А.С., Саващук Д.А., Павлов С.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием «Остеоматрикса»// Научно-практический журнал «Политравма».- 2011.- № 3.- С 48-54. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ РУДН – Российский университет дружбы народов. БНИЦТО – Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии. КГМА – Кыргызская государственная медицинская академия МПД – межпозвонковый диск КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ПДС – позвоночно-двигательный сегмент НДС – напряженно-деформированное состояние МКЭ – метод конечных элементов БМС – биомеханические системы ТПФ – транспедикулярная фиксация DIAM – межостистый имплантат для динамической стабилизации 29 FBSS – failed back surgery syndrome (синдром неудачно оперированного позвоночника) NASSa – North American spine society lumbar spine outcome assessment instrument Абакиров Медетбек Джумабекович Хирургическое лечение дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника Диссертация посвящена актуальной теме – изучение прогностически важных клинических, рентгенологических и МРТ признаков дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника и выбора алгоритмов оптимальных хирургических доступов. Исследование основано на анализе результатов 251 больных с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночного канала, из них 57 пациентов были повторно оперированы по поводу «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome, FBSS) в период 2004-2011 гг. Создана математическая модель к обоснованию применения цилиндрического кейджа используемого после передней декомпрессии позвоночного канала по методу Доценко-Загороднего. Разработанная классификация дегенеративных стенозов позволила предложить алгоритм хирургических вмешательств. Так применения данного алгоритма у 77,2% больных в целом позволило получить положительные результаты, а у 92,1% без развития рецидивов FBSS. Abakirov Medetbek Djumabekovich Surgical treatment of degenerative lumbar spine stenosis The thesis is devoted to a significant topic-important prognostic study of clinical, radiographic and MRI features of degenerative stenosis of the lumbar spine and the choice of algorithms for optimal surgical approaches. The study is based on the analysis of 251 patients with degenerative stenosis of the lumbar spinal canal, out of which 57 patients were re-operated on the “syndrome of poorly operated spine” (failed back surgery syndrome, FBSS) in the period 20042011. The study is based on a mathematical model for the justification of the cylindrical cage used after anterior decompression if the spinal canal by the method of Dotsenko-Zagorodniy. The classification of the degenerative stenosis allows the proposition of an algorithm for surgery. The application of the algorithm in 77.2% of patients as on the whole yielded positive results; in 92.1% without recurrence of FBSS. 30 31
