Постромбофлебитический синдром
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе Проф. ТЕШАЕВ О.Р. «_____»____________2011 г. Лекция для студентов 7 курса лечебного факультета по теме ОТЕЧНО-БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕН (Варикозная болезнь, флеботромбозы и тромбофлебиты, ПТФС) СИНДРОМЫ ВЕРХНЕЙ (ВПВ) И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ (НПВ), СИНДРОМ ПЕДЖЕТТАШРЕТТЕРА Написана на основе ЕМС Ташкент – 2011 2 «УТВЕРЖДЕНО» НА ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ВОП ЗАВ. КАФ. ________________ПРОФ. Тешаев О.Р. Текст лекции одобрен ЦМК по ВОП Ташкентской Медицинской Академии Протокол № _____ от ___________ 2011 г. Председатель: проф. Рустамова М.Т. 3 Введение. По результатам различных медицинских статистических исследований в индустриально развитых странах (США, Великобритания, Япония) заболеваниями венозной системы нижних конечностей страдает до 20% населения, что определяет социальную значимость проблемы. К тому же необходимо учитывать, что в значительном числе случаев (около 1% населения) у больных развиваются осложненные формы венозной недостаточности, сопровождающиеся стойкой и длительной инвалидизацией пациентов. Тромбоз глубоких вен и сопутствующая ему тромбоэмболия легочной артерии могут встретиться врачу любой специальности. Ознакомление современными представлениями о патогенезе заболеваний вен и практическое освоение новых неинвазивных методов исследования могут значительно повысить эффективность диагностики и лечения, не доводя их до осложненных форм. Внедрение в практику новых медицинских технологий (склерохирургия в комплексе со склеротерапией, использование эндоскопической техники и элементов микрохирургии и др.) открывает широкие перспективы в лечении венозных заболеваний нижних конечностей. Следует различать хронические и острые заболевания вен нижних конечностей, а также их последствия. К хроническим состояниям относятся врожденные аномалии развития венозной системы, варикозное расширение подкожных вен, недостаточность перфорантных вен и клапанная недостаточность глубоких вен. Среди острых заболеваний выделяют острый тромбофлебит подкожных или глубоких вен. К последствиям последнего относится постромбофлебитический синдром. Анатомия Отток крови от нижних конечностей осуществляется по венам трех типов: поверхностным, глубоким и перфорантным (коммуникантным). 1. Поверхностные вены представлены системами большой подкожной и малой подкожной вен. Большая подкожная вена берет начало в области медиальной лодыжки, проходит по переднемедиальной поверхности ноги и впадает в бедренную вену на уровне овальной ямки. Малая подкожная вена начинается на уровне латерального края стопы около латеральной лодыжки и впадает в подколенную вену между головками икроножной мышцы. 2. Глубокие вены - тонкостенные сосуды, сопровождающие попарно одноименные артерии и их крупные ветви, представлены системами вен стопы, голени, бедра и подвздошные вены. Венозная сеть трехглавой мышцы голени состоит из вен икроножной мышцы, впадающих в подколенную вену, и вен камбаловидной мышцы, впадающих в заднюю большеберцовую и малоберцовую вены. 3. Перфорантные (коммуникантные) вены соединяют поверхностную и глубокую венозные сети между собой. По этим сосудам кровь направляется из поверхностных вен в глубокие. На бедре обычно находятся 1-2 прободающие вены, остальные расположены на голени. 4 Для венозной системы характерно наличие сплетений и обилие связей между системами различных вен, что обеспечивает большие возможности развития путей коллатерального оттока крови при окклюзиях магистральных вен. Физиология Все вены нижних конечностей снабжены двустворчатыми клапанами, обеспечивающими ток крови в одном направлении: из поверхностных вен - в глубокие, от дистальных участков - к проксимальным. Под воздействием ретроградного кровотока клапан закрывается, что способствует центростремительному продвижению крови и защищает венулы и капилляры от резкого повышения давления во время деятельности мышечного насоса. Когда человек стоит, гидростатическое давление крови затрудняет венозный отток от нижних конечностей. Однако любое сокращение мышц голени и бедра гонит кровь по венам в проксимальном направлении, а венозные клапаны, как сказано выше, препятствуют ретроградному току крови. Этот механизм называют мышечновенозной помпой или “периферическим сердцем”. Створки полноценных клапанов прочны и выдерживают давление до 3 атм. Во время ходьбы давление в венах голени снижается более чем в два раза. Все вены, осуществляющие отток крови из мыщц, снабжены клапанами. Отсутствуют клапаны в полых венах, воротной вене, венах печени, легких и церебральных венах. Переход из положения лежа в положение стоя приводит к увеличению гидростатического давления в венах нижних конечностей. Однако и в артериях гидростатическое давление увеличивается в таких же пределах. Поэтому изменение положения тела не сопровождается изменениями соотношений давления в венах и артериях на соответствующих уровнях. Выше паховой связки венозная кровь движется к сердцу благодаря дыхательным движениям диафрагмы и разнице между внутрибрюшным и внутригрудным давлением. Методы исследования 1. Дуплексное УЗИ. Используют датчики с частотой излучения 4 Мгц и 8 Мгц, позволяющие сочетать допплеровское исследование с визуализацией сосудов. Исследованию доступны любые глубокие вены, расположенные ниже подвздошного гребня. В диагностике тромбоза глубоких вен дуплексное УЗИ является методом выбора и постепенно вытесняет флебографию. Признаки тромба: неподатливость стенок вены, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сегменте. Дуплексное УЗИ позволяет отличить свежий растущий тромб от старого организованного. Исследование подвздошных вен нередко затруднено из-за скопления газа в кишечнике. Диагностическая точность метода составляет 95%, чувствительность - 94%. 2. Допплеровское исследование позволяет подтвердить наличие венозного кровотока, зарегистрировать изменения кровотока во время фаз дыхательного цикла, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента. Метод достаточно прост и часто используется в диагностике тромбоза глубоких вен и недостаточности венозных клапанов, но требует от исследователя высокой квалификации. 3. Плетизмография позволяет определить изменения объема конечности. i. Импедансная плетизмография. В основе метода лежит регистрация суммарного электрического сопротивления, отражающего кровенаполнение конечности. Импедансная плетизмография - высокочувствительный метод диагностики непроходимости подвздошных, бедренных и подколенных вен. Однако при любых состояниях, сопровождающихся повышением венозного давления 5 (постромбофлебитический синдром, сердечная недостаточность, ИВЛ), возрастает число ложноположительных результатов. При частичной окклюзии вены, удвоении вен нижних конечностей и локальном тромбозе вен голени возможны ложноотрицательные результаты. ii. Фотоплетизмография основана на регистрации оптической плотности кожи, которая зависит от ее кровенаполнения. Объем крови в сосудах кожи тем больше, чем выше давление в поверхностных венах. Быстрое наполнение поверхностных вен после физической нагрузки означает недостаточность венозных клапанов. Недостаточность венозных клапанов можно оценить количественно - по уменьшению времени заполнения предварительно опорожненных вен. Наложив жгут или пневматическую манжетку, чтобы пережать поверхностные вены, можно отличить изолированную недостаточность клапанов поверхностных вен от несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен. iii. При механической плетизмографии исследуемый сегмент конечности помещают в герметичный сосуд, а колебания объема регистрируют с помощью гидравлической или пневматической передачи. Оценивают изменения кровенаполнения во время фаз дыхательного цикла и после сдавления конечности манжеткой. Метод используют в диагностике тромбоза магистральных глубоких вен. Флеботонометрия. Измерение венозного давления с помощью катетеризации одной из вен стопы проводят в покое и после физической нагрузки. Метод считается эталонным для количественной оценки функциональной недостаточности клапанного аппарата вен. Тем не менее его уже в значительной мере потеснили неинвазивные методы исследования, такие, как фотоплетизмография. При подозрении на непроходимость подвздошных вен измеряют давление в бедренной вене. 5. Сцинтиграфия с 125I-фибриногеном основана на включении радиоактивного йода в тромб. Метод дает положительные результаты только в стадии образования и активного роста тромба и не позволяет отличить тромбоз от флебита. Кроме того, из-за высокой фоновой радиоактивности он малоспецифичен при тромбозе вен верхней трети бедра и таза. При использовании препаратов фибриногена всегда есть риск заражения вирусными инфекциями. 6. Флебография - общепринятый стандартный метод исследования при заболеваниях вен. 1) Восходящая флебография. Рентгенконтрастное вещество вводят в одну из дистальных вен и получают изображение проксимальной венозной сети. Тромбы выглядят как округлые дефекты заполнения. Отсутствие контрастирования магистральной вены при визуализации множества коллатералей - еще один признак венозного тромбоза. 2) Нисходящая флебография. Рентгеноконтрастное вещество вводят в бедренную вену. Ретроградное распространение контрастного вещества позволяет оценить степень венозной недостаточности: I ст. Незначительный рефлюкс во время пробы Вальсальвы. II cт. Антеградный венозный кровоток в подвздошном сегменте, рефлюкс до дистальных участков бедра. III ст. Рефлюкс через подколенную вену до вен голени. IV cт. Обвальный рефлюкс до вен голени; антеградный кровоток в подвздошном сегменте отсутствует. 7. Функциональные пробы позволяют выявить недостаточность клапанов поверхностных и перфорантных вен, проходимость и функциональное состояние глубоких вен нижних конечностей. 1) Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга предназначена для выявления клапанной недостаточности поверхностных вен. Для ее выполнения у больных в положении лежа поднимают исследуемую конечность до опорожнения варикозно расширенных поверхностных вен. Далее, место впадения большой подкожной вены в бедренную 6 прижимают пальцем или на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Больной становится на ноги. Через некоторое время жгут снимается, при этом спавшиеся варикозные вены сверху быстро и туго заполняются обратным током крови. Это положительный результат пробы, указывающий на недостаточность клапанного аппарата устья и ствола большой подкожной вены. При отрицательном результате поверхностные вены быстро (в течение 5-10 с) заполняются кровью до снятия компрессии в овальной ямке, причем их наполнение не увеличивается при устранении компрессии. 2) Проба Пратта - наиболее часто используемая проба для выявления несостоятельности перфорантных вен. В положении больного лежа после опорожнения варикозно расширенных вен в верхней трети бедра накладывается резиновый жгут, сдавливающий большую подкожную вену. Затем на конечность накладывают эластический бинт от пальцев до жгута, и больной становится на ноги. Эластический бинт начинают снимать сверху, виток за витком. При образовавшемся промежутке между жгутом и бинтом в 10 - 15 см сверху накладывают второй эластический бинт, которым постепенно сверху вниз обвивают конечность вслед за сжимающимися турами первого бинта. Появление напряженного сегмента варикозной вены между двумя бинтами свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата перфорантной вены, через которую заполняется из глубокой венозной сети данный сегмент подкожной вены. 3) Проба Барроу-Купера-Шейниса или трехжгутовая проба основана на том же принципе, что и проба Пратта. На исследуемую конечность накладывают 3 жгута: в верхней трети бедра, над коленным суставом и ниже коленного сустава. Наполнение сегмента поверхностной вены между жгутами при переводе больного в вертикальное положение свидетельствует о несостоятельности перфорантных вен в этом сегменте. При смещении жгутов навстречу друг другу можно более точно определить локализацию несостоятельной перфорантной вены. 4) Проба Мейо-Пратта - наиболее распространенная проба для выявления проходимости и оценки функционального состояния глубоких вен. Больному в горизонтальном положении накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. Затем эту конечность туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больной ходит 20-30 мин. Если неприятных и болевых ощущений у него нет, то это свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен и, наоборот, появление распирающих болей в области голени говорит о нарушении проходимости глубоких вен. 5) Проба Дельбе-Пертеса. В вертикальном положении при максимальном заполнении поверхностных вен на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Затем больной ходит 510 мин. Быстрое (в течении 1-2 мин) опорожнение поверхностных вен свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен и полноценности клапанного аппарата перфорантных вен. Если при ходьбе поверхностные вены не спадаются и, наоборот, их наполнение увеличивается, появляются распирающие боли, это свидетельствует о непроходимости глубокой венозной системы. Классификация заболеваний вен нижних конечностей Какой-либо общей классификации заболеваний вен в настоящее время не существует. Многие предложенные классификации [Кузин М.И., Васютков В.Я., 1966; Аскерханов Р.П., 1969; Клионер Л.И., 1969; Савельев В.С. и др., 1972; Климов В.Н. и др., 1979; Шалимов А.А., Сухарев И.И., 1984] отражают отдельные стороны патологического процесса при острых и хронических заболеваниях различных уровней венозной системы. В.И.Бураковский и Л.А.Бокерия (1989) предложили обобщенную классификацию, в 7 которой вся венозная система разделена на две части - систему верхней полой вены и ее магистральных притоков и систему нижней полой вены. Что касается системы нижней полой вены и ее магистральных притоков, заболевания которых отличаются значительно большим числом встречаемости, то наиболее распространенной патологией в пределах данной венозной системы является варикозное расширение поверхностных вен нижней конечности с наиболее вероятным исходом в хроническую венозную недостаточность. Другим очень распространенным заболеванием системы нижней полой вены являются острые тромбозы. Последние имеют тенденцию трансформироваться в постромбофлебитический синдром (ПТФС) - хроническую стадию. При этом поражаются и глубокие и поверхностные сегменты системы, что, опять таки, приводит к развитию хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Кроме того, острые тромбозы глубокой системы нижней полой вены в ряде случаев вызывают тяжелейшие осложнения, к которым в первую очередь относятся эмболия легочной артерии и венозная гангрена, так называемая синяя флегмазия. Кроме указанных выше заболеваний, выделяют врожденные заболевания сосудов (ангиодисплазии) вообще и венозной системы в частности. К ним относятся чисто венозные формы (гемангиомы, аплазии и гипоплазии венозных стволов, венозные аневризмы), а также артериовенозные формы (гемангиомы, микро- и макрофистулы). В настоящее время в связи с внедрением сложных методов исследования сердечнососудистой системы, длительным использованием вен для трансфузии крови и кровезаменяющих жидкостей, учащением частоты техногенных катастроф все больше отмечаются травмы вен. Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей Этиология. Точные причины этого заболевания не ясны, но его возникновение связывают с наследственными нарушениями эластичности венозной стенки, реализующими через гормональные воздействия и на фоне венозной гипертензии [3]. В пользу такой точки зрения говорит факт более частого развития варикозного расширения вен у женщин во время беременности или после родов. Кроме того, у многих людей существуют врожденные дефекты вен: недостаточно плотные стенки или неполное закрытие клапанов, расположенных по всему ходу вены. В сочетании с другими неблагоприятными факторами, такими, как малоподвижный образ жизни, неудобная обувь, избыточный вес, необходимость долго оставаться в неудобной позе (подолгу стоять или сидеть во время работы, как у хирургов, продавьцов), это может также привести к развитию заболевания. Как отмечалось выше, женщины гораздо чаще имеют первичное варикозное расширение вен нижних конечностей, чем мужчины. Это объясняется анатомическими и функциональными особенностями женского организма: более широкий таз у женщин с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во время менструации. Тонкостенные вены у женщин имеют “слабую опору” со стороны окружающих мягких тканей, что ведет к более частому заболеванию женщин. Основным Патоморфологические и патофизиологические основы варикозного расширения вен В основном варикозное расширение происходит в системе большой подкожной вены, реже в системе малой подкожной, а начинается с притоков ствола вены на голени. Так почему же вены вдруг начинают расширяться? Основная причина, по которой развивается варикозное расширение вен ног, состоит в том, что в состав венозной стенки не входит мышечная ткань, которая могла бы обеспечивать тонус сосудов и способствовать продвижению крови в нужном направлении, то есть к 8 сердцу. Наоборот, в артериях мышечный слой есть, поэтому такой болезни, как варикоз артерий, не существует. Вена проталкивает кровь с помощью клапанов, через которые кровь может двигаться только в одном направлении. Продвижению крови по венам также способствуют мышцы ног, между волокнами которых и расположены вены. Сокращение мышц при движении способствует лучшему оттоку крови от ног. При малоподвижном образе жизни мышцы не способны сдавливать вены полноценно и обеспечивать нормальный кровоток. В этот момент и происходит растяжение тонкой венозной стенки. Кровь скапливается в наиболее слабых участках вен, расширяя и растягивая их до состояния варикозных узлов. Патологическая анатомия. В начале болезни происходят гипертрофия и новообразование клеточных элементов, что приводит к значительному утолщению венозной стенки. В дальнейшем параллельно с гипертрофией мышечных элементов происходит их гибель с последующим размножением соединительных клеток. Растяжение венозной стенки, возникающее в результате гибели мышечных клеток подкожных вен, стимулирует продуцирование коллагеновых волокон фибробластами. Нервные элементы, расположенные в стенке вены, вовлекаются в процесс вторично и создают новый отрицательный фактор, приводящий к потере функции гладкой мускулатуры венозной стенки - атонии. Стенка варикозной вены резко утолщается, но это утолщение неравномерно и чередуется со значительным истончением стенки в отдельных местах. Вена удлиняется, делается извилистой, в ней образуются множественные выпячивания, достигающие иногда диаметра 2-3 см. Кроме того, у подавляющего большинства больных (85%) с варикозным расширением вен нижних конечностей имеется выраженная недостаточность клапанов по всему стволу большой подкожной вены. Ухудшение кровотока по венам приводит к нарушению питания кожи и подкожной клетчатки, что проявляется возникновением на коже темно-коричневых пятен, а потом и трофических язв. Патологическая физиология. Давление в венах нижних конечностей значительно изменяется с изменением положения тела при движении. В начальных стадиях расширения вен, когда отсутствуют признаки недостаточности клапанов, венозное давление, определяемое при вертикальном положении больного, соответствует нормальным цифрам - 75-120 мм вод.ст. При дальнейшем течении болезни и особенно при наличии признаков клапанной недостаточности давление в варикозных венах возрастает до 500-800 мм вод.ст. и более. Повышение венозного давления в поверхностных венах ведет к дальнейшему раскрытию физиологически неактивных артериовенозных прекапиллярных анастомозов, через которые происходит сброс артериальной крови в вены, что в свою очередь еще более повышает венозное давление. В положении стоя и при ходьбе у этих больных возникает нарушение оттока крови из вен нижних конечностей, застой ее в венах в количестве до 500-1000 и даже 2000 мл. Давление в венах голеней и стоп может быть выше артериального давления. Это приводит к затруднению перехода крови из капилляров кожи и подкожной клетчатки в венулы и вены с развитием стаза в артериолах и капиллярах и переходом жидкой части крови в ткани, кожу и в подкожную клетчатку с последующим развитием трофических изменений на голенях и стопах. Клиника. Естественное течение заболевания на начальном этапе достаточно благоприятное, первые 10 лет и более, помимо косметического дефекта, больных может ничего не беспокоить. В дальнейшем, если не проводится своевременное лечение, начинают присоединяться жалобы на чувство тяжести, усталости в ногах и их отечности после физической нагрузки (длительное хождение, стояние) или ко второй половине дня, особенно в жаркое время года. Следует различать и точно выяснить у пациента какого рода симптомы его беспокоят. Большинство больных обращается с жалобами на боли в 9 ногах, но при детальном расспросе удается выявить, что это именно чувство распирания, тяжести, налитости в голенях. При даже коротком отдыхе и приподнятом положении конечности выраженность ощущений уменьшается. Именно эти симптомы характеризуют венозную недостаточность на данном этапе заболевания. Если же речь идет о боли, необходимо исключать другие причины (артериальная недостаточность нижних конечностей, острые венозные тромбозы, суставные боли и пр.). Осложнения. Последующее прогрессирование заболевания, помимо увеличения количества и размеров расширенных вен, приводит к возникновению трофических расстройств, чаще вследствие присоединения несостоятельности перфорантных вен и возникновения клапанной недостаточности глубоких вен. Трофические нарушения на начальном этапе проявляются локальной гиперпигментацией кожи, затем присоединяется уплотнение (индурация) подкожно-жировой клетчатки вплоть до развития целлюлита. Завершается этот процесс образованием язвенно-некротического дефекта, который может достигать в диаметре 10 см и более, а вглубь распространяться до фасции. Типичное место возникновения венозных трофических язв - область медиальной лодыжки, но локализация язв на голени может быть различной и множественной. На стадии трофических расстройств присоединяются выраженный зуд, жжение в пораженном участке; у ряда больных возникает микробная экзема. Болевой синдром в области язвы может быть не выражен, хотя в части случаев носит интенсивный характер. На этом этапе заболевания тяжесть и отечность в ноге становятся постоянными. Венозные язвы отличаются от артериальных тем, что последние развиваются, начиная с дистальных отделов конечности (в частности при сахарном диабете), а некротические дефекты при венозной недостаточности располагаются по передне-внутренней поверхности нижней трети голени (зона Кокетта), не сопровождаются перифокальным воспалением, язвы глубокие, с подрытыми вертикальными краями, дно наряду со скудным фибринозносерозным отделяемым покрыто грануляциями, кожа вокруг язв пигментирована, подкожная клетчатка индурирована. Кровотечения из варикозных узлов, кровоизлияния в подкожную клетчатку устраняется тугим бинтованием конечности с последующим хирургическим лечением в плановом порядке. Профилактика. Для предупреждения заболевания в начальной фазе необходимо устранить все те факторы, которые препятствуют нормальному оттоку крови от ног: например, неудобную обувь. Следует вести достаточно активный образ жизни и побольше двигаться. И, конечно же, необходимо избавиться от лишнего веса, который увеличивает нагрузку на ноги и заставляет перекачивать кровь к сердцу, преодолевая большую силу тяжести. Кроме того, несколько раз в день минут по 15 необходимо держать ноги в приподнятом положении, тем самым улучшая отток крови от усталых ног. Благоприятное действие оказывает классический и подводный массаж, занятия плаванием. Следует помнить, что медикаментозных средств, способных предупредить дальнейшее прогрессирование уже возникшего варикозного расширения подкожных вен, не существует. Единственным способом такой профилактики является эластическая компрессия конечностей. Причем пациент должен начинать пользоваться эластичными чулками или бинтами с самого утра, не вставая с постели, когда подкожные вены еще не заполнены, и носить их в течение всего времени суток, пока он находится на ногах. Иначе эффекта от эластичного бинтования не будет. Накладывание бинтов нужно начинать от кончиков пальцев и равномерно охватывать всю конечность, не оставляя свободных участков до требуемого уровня. Естественно, немногие люди способны строго соблюдать данные правила, а потому основными методами лечения варикозного расширения вен остаются хирургический и инъекционный. 10 Специальные методы диагностики. Прежде чем приступить к лечению варикозного расширения вен врач должен составить предельно четкое представление о состоянии глубоких и перфорантных вен конечности. На сегодняшний день нельзя оставлять ни одного флебологического больного без ультразвукового обследования. Именно это исследование, неинвазивное, крайне информативное в опытных руках, непродолжительное по времени и совершенно необременительное для пациента, стало основным в диагностике венозной недостаточности. Наиболее современной методикой является дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием, позволяющее выявить проходимость и состояние клапанов глубоких вен, от берцовых до нижней полой, направление кровотока в перфорантных и поверхностных венах. После широкого внедрения в практику ультразвуковых методик роль классической флебографии в значительной мере сошла на нет. Сегодня эта методика применяется достаточно редко, в основном при необходимости реконструктивных операций (шунтирующих или пластических) на глубоких венах конечности, и которого с каждым годом частота выполняемых флебографий снижается благодаря накоплению опыта и повышению возможностей ультразвуковой диагностики. Если показано хирургическое лечение, перед операцией нужно оценить проходимость глубоких вен и провести дифференциальную диагностику с вторичным варикозным расширением. В отличие от первичного варикозного расширения вен, основной причиной которого считается наследственная слабость стенок вен и их клапанов, то вторичное варикозное расширение вен обусловлено повышенным венозным давлением по причине: 1) тромбоза или недостаточности клапанов глубоких вен при функциональной неполноценности перфорантных вен; 2) сдавливания вен злокачественными опухолями органов малого таза; 3) наличия пороков развития, в том числе отсутствия венозных клапанов; 4) развития приобретенных (постравматических) артериовенозных свищей; 5) врожденных артериовенозных мальформаций. Больного обязательно спрашивают, не перенес ли он в прошлом тромбоз глубоких вен. Для постромбофлебитического синдрома характерны признаки недостаточности клапанного аппарата вен (отеки, дерматит, трофические язвы). Проходимость глубоких вен определяют с помощью, повторно подчеркиваем, дуплексного сканирования и допплеровского исследования. Артериовенозные свищи обычно возникают вследствие травм; над свищем выслушивается сосудистый шум, а при пальпации определяется дрожание. Для подтверждения диагноза проводят ангиографию. Лечение. Существующие способы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на 4 группы: 1)консервативные; 2) склерозирующие (инъекционные); 3)хирургические; 4) комбинированные. Операция показана в тех случаях, когда первичный варикоз сопровождается хронической венозной недостаточностью, и при явлениях расстройства кровообращения и нижних конечностях с присоединением к варикозу различных осложнений - экзем, дерматита, язв, тромбофлебита варикозных узлов. В наши дни классическая операция при варикозном расширении вен, радикальная флебэктомия в различных модификациях, чаще по Троянову-Тренделенбургу, Бэбкокку, Нарату, претерпела значительные изменения. На первое место прежде всего ставятся косметические требования к операции, к которым относятся применение маленьких разрезов, атравматических инструментов, проведение разрезов кожи в “правильных”, “косметических” направлениях, использование атравматичных нитей и шва при закрытии кожных покровов. Считается, что флебэктомия сама по себе как хирургическое 11 вмешательство ничего сложного не представляет, поэтому во всем мире ее чаще производят в общехирургических стационарах. Но именно больные, прошедшие мимо специализированных флебологических или ангиохирургических отделений, чаще всего сталкиваются с рецидивами варикозного расширения вен и грубыми косметическими дефектами после операций. Причины рецидивов можно разделить на две большие группы. Первая - это погрешности хирургической техники, часто встречающиеся в неспециализированных учреждениях и заключающиеся в нерадикальности флебэктомии. Вторая группа связана с неполной дооперационной диагностикой. У пациентов пропускают (не проводится ультразвуковое исследование) выраженную недостаточность клапанов глубоких вен или несостоятельность перфорантных, и стандартно выполняемая флебэктомия теряет всякий смысл, так как сохраняется причина варикозного расширения. Этим больным требуется расширение хирургического вмешательства, включающее перевязку перфорантных вен и/или коррекцию клапанного аппарата глубоких вен. Показания к инъекционной терапии (склеротерапии) при варикозном расширении вен дебатируется до сих пор. Метод заключается во введении в расширенную вену склерозирующего агента, дальнейшую ее компрессию, запустевание и склерозирование. Современные препараты, используемые для этих целей достаточно безопасны, т.е. не вызывают некроза кожи или подкожной клетчатки при экстравазальном введении. Часть специалистов пользуется склеротерапией практически при всех формах варикозного расширения вен, другие же отвергают метод напрочь. Скорее всего, истина лежит где-то посередине, и молодым женщинам с начальными стадиями заболевания имеет смысл применять инъекционный метод лечения. Единственно, что они должны быть обязательно предупреждены о возможности рецидива (более высоком, чем при хирургическом вмешательстве), необходимости постоянно носить в течение длительного времени (до 3 6 нед) фиксирующую компрессионную повязку, вероятности того, что для полного склерозирования вен может потребоваться несколько сеансов. В группу больных с варикозным расширением вен следует отнести пациентов с телеангиоэктазиями (“сосудистые звездочки”) и сетчатым расширением мелких подкожных вен, поскольку причины развития этих заболеваний идентичны. В данном случае только склеротерапия является единственным методом лечения после исключения поражения глубоких и перфорантных вен. Консервативные методы лечения варикозных вен нижних конечностей малоперспективны и по существу сводятся к компрессионной терапии, достигаемой постоянным ношением эластических чулок и бинтов. Какого-либо излечения при этом не наступает. Поэтому консервативную терапию следует рекомендовать только тем больным, для которых оперативное лечение противопоказано (хотя, в последние годы, прослеживается очевидная тенденция к расширению показаний по применению склеротерапии, в том числе и у данной категории больных). Недостаточность перфорантных вен нижних конечностей Изолированно заболевание встречается довольно редко. Чаще недостаточность перфорантных вен сочетается с варикозным расширением подкожных вен или развивается у больных с постромбофлебитическим синдромом вследствие нарушения венозного оттока от конечности. Клиническая картина при изолированной недостаточности перфорантных вен аналогично таковой при варикозном расширении. Визуально отмечается более выраженный отек, может не выявляться расширение подкожных вен голени, быстрее возникают и тяжелее протекают трофические расстройства. В плане дифференциальной диагностики следует учитывать, что если трофические расстройства носят циркулярный 12 характер, то речь идет, скорее всего, о постромбофлебитическом синдроме. При недостаточности перфорантных вен трофические нарушения ограничиваются какой-либо из поверхностей голени (латеральная, медиальная, задняя). Инструментальная диагностика основывается на точной топической локализации патологически функционирующих перфорантных вен с помощью дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием. Лечение. При умеренно выраженных отеках и отсутствии трофических изменений достаточно использования эластической компрессии. В остальных случаях больные требуют оперативного лечения. Это довольно сложный раздел хирургии, так как многие больные с недостаточностью перфорантных вен имеют обширные язвенные дефекты. В части случаев добиться самостоятельного закрытия трофической язвы после коррекции венозного кровотока (перевязка перфорантных вен) неудается, и таким пациентам требуется одномоментная или отсроченная пластика язвенного дефекта. Осложняет ситуацию необходимость проведения разрезов через трофически измененные участки кожи, после чего операционные раны плохо заживают. В последние годы для исключения этих моментов стали использовать с успехом эндоскопические способы перевязки перфорантных вен, что позволило резко снизить число осложнений в послеоперационном периоде и сократить сроки пребывания больных в стационаре. Недостаточность клапанов глубоких вен Это поражение вен также редко встречается изолированно. Клиника заболевания проявляется отеками, усталостью и тяжестью в ногах при физической нагрузке, к коньцу дня, особенно в жаркое время года. Диагностика заболевания основана на дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием. При этом следует помнить , что клапанная недостаточность глубоких вен может носить скрытый характер и не выявляться в горизонтальном положении пациента. При переходе же его в вертикальную позицию при ультразвуковом исследовании может определяться четкий венозный рефлюкс. При умеренно выраженной недостаточности клапанов глубоких вен для лечения достаточно эластической компрессии. При значительном рефлюксе больным показаны коррегирующие операции на клапанах глубоких вен. Оптимальная операция на сегодняшний день не определена , чаще используются экстравазальная коррекция клапанов спиралью по Веденскому, пересадка сегмента подкожной вены с нормально функционирующим клапаном , пластика створок несостоятельного клапана . При сочетании поражения клапанов глубоких вен с варикозно-расширенными подкожными венами и/или недостаточностью перфорантных вен , вмешательство дополняется флебэктомией и/или перевязкой перфорантных вен. Острый тромбофлебит большой подкожной вены Острый тромбофлебит большой подкожной вены и ее притоков является одним из наиболее типичных осложнений при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей. Клиническая картина заболевания проявляется внезапным появлением гиперемии по ходу большой подкожной вены, болями в покое и при пальпации мягких тканей вокруг воспаленной и тромбированной вены, часто удается прощупать тяж в просвете вены. Могут наблюдаться явления пахового лимфаденита, температура тела повышается редко. Процесс начинается, как правило, в верхней трети голени, и распространяется проксимально, к устью большой подкожной вены, иногда очень быстро, в течение нескольких часов, практически никогда не вовлекая притоки большой подкожной вены на значительном протяжении. Один из вариантов тромбофлебита подкожных вен, мигрирующий тромбофлебит при тромбангиите Бюргера, напротив, чаще ограничивается венами голени, поражая не только ствол большой подкожной вены, но и 13 ее крупные притоки на протяжении. В данной ситуации процесс редко распространяется на бедро, в связи с чем при тромбангиите проводится только симптоматическая терапия. Лечение классического тромбофлебита большой подкожной вены начинается с введения антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, улучшающих венозный отток и реологические показатели крови, мазевых компрессов местно и эластического бинтования конечности. Как только проксимальный участок гиперемии или инфильтрации достигает границы верхней и средней трети бедра, больному показана операция - перевязка большой подкожной вены на уровне сафенофеморального соустья для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Во время такой операции нельзя удалять тромбированный ствол и варикозно-расширенные вены. В организме протекает процесс активного воспаления, и вероятность гнойных осложнений очень высока, не говоря о том, что в остром периоде нельзя будет достичь косметического эффекта. Больные, перенесшие перевязку сафенофеморального соустья по поводу острого тромбофлебита большой подкожной вены, подлежат флебэктомии через 23 мес, в “холодном” периоде для предупреждения повторных тромбофлебитов. Представленная выше концепция об уровне распространения процесса, требующего оперативного вмешательства, была пересмотрена после внедрения в практику дуплексного сканирования. Оказалось, что часто при визуальной и пальпаторной оценки высоты тромбоза на бедре как низкой, по данным ультразвукового исследования имеется тромбоз сафенофеморального соустья или даже флотирующий в общую бедренную вену тромб. В настоящее время любой больной с подозрением на острый тромбофлебит большой подкожной вены должен пройти дуплексное сканирование для определения риска развития тромбоэмболии легочной артерии. При возможности тромба в глубокую венозную систему объем операции расширается для ревизии общей бедренной вены. Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей Причины заболевания точно не установлены. Известно, что процесс начинается при сочетании повреждения сосудистой стенки, стазе крови и нарушении реологических свойств крови. Рассматривается много факторов риска, как, например, прием молодыми женщинами оральных контрацептивов, объемные образования малого таза и забрюшинной клетчатки, длительный постельный режим, параплегия, послеродовый период, онкологические заболевания, тем не менее, конкретные причины в значительном числе случаев выделить сложно. Патогенез заболевания заключается в остром возникновении препятствия венозному оттоку и перераспределению крови по коллатералям на фоне воспаления венозной стенки. Далее начинается процесс реканализации тромбированных вен и восстановления патологического кровотока по ним. Этот период заканчивается к 6-му месяцу. Даже в реканализованных венах кровоток не приобретает нормальный характер поскольку просвет вены не достигает исходного диаметра, а деструкция клапанов после перенесенного тромбоза приводит к ретроградному току крови. Профилактика. Основная задача профилактики - недопустить тромбоза глубоких вен и, таким образом, избежать всех возможных осложнений, в том числе тромбоэмболии легочной артерии и постромбофлебитического синдрома. Во время подготовки к большой операции - полостной, ортопедической, гинекологической, урологической или нейрохирургической - следует выявить все факторы риска тромбоза глубоких вен и при наличии хотя бы одного из них начать профилактические мероприятия. 1. Медикаментозная профилактика. Назначение гепарина значительно снижает частоту тромбоза вен голени. Обычно вводят по 5000 ед п/к 2 раза в сутки. Основной недостаток метода - риск геморрагических осложнений. Эффективны и антикоагулянты для приема внутрь (варфарин). В настоящее время их применяют в основном перед 14 ортопедическими операциями. Доказано, что декстран снижает частоту тромбоэмболии легочной артерии, не влияя на частоту тромбоза глубоких вен. 2. Механическая профилактика. Ношение эластических чулок, создающих градиент давления от стопы к бедру, снижает частоту тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. Наиболее эффективна перемежающаяся пневматическая компрессия ног. Клинически начало заболевания проявляется резким возникновением болевого синдрома, отеком конечности и синюшностью кожных покровов. Локазализация симптомов зависит от высоты тромбоза и обширности поражения. Если процесс поражает нижнюю полую вену, то возникает двусторонний отек конечностей. При проксимальном вовлечении подзвдошного сегмента отмечается односторонний отек всей конечности. Тромбоз бедренно-подколенной зоны сопровождается симптомами поражения ниже коленного сустава, как и окклюзия всех вен голени. Выраженность болевого синдрома и расстройств кровообращения в значительной мере определяется степенью вовлечения нескольких сегментов и состоянием коллатерального оттока. Для острых венозных тромбозов глубоких вен характерным признаком является болезненность мышц и тканей по ходу сосудисто-нервных пучков. Следует помнить о возможности тромбоза мышечных вен голени, при которых клиника заболевания идентична описанной, но нарушения проходимости магистральных вен нет. Иногда встречаются изолированные тромбозы одной из магистральных (или их пары) вен голени. В этом случае клиника заболевания проявляется лишь болями. Крайне редко при выраженном поражении магистральных вен и плохих путях колатерального оттока при остром венозном тромбозе возникает венозная гангрена, в этом случае требуется ампутация конечности. Инструментальная диагностика заболевания основана на дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием, позволяющем точно определить уровень и обширность вовлечения вен в тромботический процесс. При поражении подвздошных и нижней полой вен необходима ретроградная каваграфия для выявления флотирующих тромбов, что имеет огромное значение для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии. Основным способом максимально помочь больному при тромбозе глубоких вен и максимально предотвратить тяжелые циркуляторные расстройства является операция. Чем раньше выполена тромбэктомия, тем больше шансов на восстановление нормального оттока по глубоким венам конечности. Считается, что выполнение тромбэктомии на 1014-е сутки уже неэффективно из-за плотного спаяния тромба с венозной стенкой и разрушением клапанов. При наличии флотирующих тромбов в подвздошных и нижней полой венах на таких поздних сроках показана эндоваскулярная установка в нижней полой вене кава-фильтра - устройства, способного задержать тромб при отрыве его из вен конечности и предупредить тромбоэмболию легочной артерии. При невозможности или неэффективности тромбэктомии проводится консервативная терапия, целью которой является прекращение уже начавшегося процесса тромбообразования, достижение наиболее быстрой и максимально полной реканализации и разработка коллатеральных путей оттока. Консервативные мероприятия включают в себя назначение прямых антикоагулянтов (гепарина внутривенно). Нагрузочная доза гепарина 5000 - 10 000 ЕД. Величина последующих доз зависит от показателя частичного тромбопластинового времени (которое должно в 1,5 -2 раза превышать нормальные показатели). Этим достигается адекватная антикоагуляция при малой частоте геморрагических осложнений. На фоне гепаринотерапии начинают пероральный прием варфарина. При глубоких венозных тромбозах крайне острожно необходимо относиться к эластической компрессии. У больных с единственным путем оттока через большую подкожную вену бинтование может лишь ухудшить состояние конечности. 15 Постромбофлебитический синдром Постромбофлебитический синдром представляет собой симптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших острый тромбоз глубоких вен, и являющийся следствием циркуляторных расстройств в конечности из-за несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен после тромбоза в участках реканализации, отсутствия проходимости глубоких вен в нереканализованных сегментах и клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен в связи с перегрузкой венозным кровотоком как основных путей коллатерального оттока. В итоге нарушается функция мышечно-венозной помпы и развивается стойкая венозная гипертензия. Интервал между тромбозом глубоких вен и развитием постромбофлебитического синдрома может составлять от нескольких недель до нескольких лет. Клиническая картина при указанном синдроме достаточно многогранна, характеризуется как симптомами хронической венозной недостаточности (утомляемость, отеки, тяжесть в ногах вплоть до невозможности в течение какого-либо более или менее продолжительного времени находиться в вертикальном положении) так и быстро возникающими и тяжело протекающими трофическими расстройствами. Очень часто эти больные становятся тяжелыми и стойкими инвалидами. Боль - самый частый симптом. Больные обычно жалуются на ноющую боль, распирание и тяжесть в ноге. Перемежающаяся хромота встречается редко, сопровождается острой разрывающей болью в икре или бедре. Перемежающаяся хромота - следствие резкого повышения венозного давления и затруднения оттока крови при физической нагрузке. Классификация постромбофлебитического синдрома (В.С.Савельев, 1983) Форма: Склеротическая; варикозная; язвенная. Стадия: I, II, III Локализация (изолированные, сочетанные и распространённые поражения): нижняя полая вена; подвздошные вены; бедренные вены; подколенная вена; берцовые вены. Характер поражения: окклюзия; частичная реканализация; полная реканализация. Степень венозной недостаточности: компенсация; субкомпенсация; декомпенсация. Отек конечности возникает из-за просачивания плазмы в ткани под действием повышенного венозного давления. Гиперпигментация кожи - результат выхода эритроцитов во внеклеточное пространство с последующим образованием и отложением в тканях гемосидерина. Склероз кожи и подкожной клетчатки обусловлен разрастанием соединительной ткани. Варикозное расширение вен. Дерматит - экзема и везикулярная сыпь; из-за пропотевания плазмы на поверхность кожи возможна мокнущая экзема. Трофические язвы. Причиной считают нарушение диффузии питательных веществ из крови к тканям из-за отложений фибрина и угнетения тканевого фибринолиза. Как правило, язвы локализуются на нижней трети голени (между лодыжками и нижним краем икроножной мышцы), чаще всего - на внутренной поверхности голени, где расположено большинство прободающих вен. Различают три клинические стадии заболевания: 16 1. Первая стадия проявляется повышенной утомляемостью, болями, умеренным отеком ноги, расширением поверхностных вен, рецидивирующими тромбозами. Отёки нестойкие и могут проходить при возвышенном положении конечности. 2. Вторая стадия характеризуется стойкими интенсивными отёками, появлением прогрессирующего болезненного уплотнения подкожной жировой клетчатки и гиперпигментацией кожи на внутренной поверхности дистальных отделов голени. 3. Третья стадия проявляется застойным дерматитом и рецидивирующими, длительно не заживающими язвами. Диагностика. Эталонный метод - флеботонометрия (с катетеризацией вен стопы). Повышение венозного давления при физической нагрузке - признак недостаточности клапанного аппарата. Из неинвазивных методов для количественной оценки функции венозных клапанов широко применяют фотоплетизмографию, для качественной оценки допплеровское исследование. Лечение. Задача оказания медицинской помощи таким пациентам сильно затруднена и решается очень индивидуально в каждом случае. Лишь небольшой группе больных можно помочь путем удаления расширенных подкожных вен или перевязки перфорантных. Еще меньшему числу пациентов показаны шунтирующие операции на венозной системе, направленные на восстановление проходимости и клапанной состоятельности глубоких вен. Больные с постромбофлебитическим синдромом обречены на пожизненный прием препаратов, улучшающих реологические свойства крови и состояние венозного оттока, и на ношение эластичных чулок (или бинтов). Однако, как говорилось выше, эластическая компрессия помогает им не всегда. Очень важно следить у таких больных за состоянием венозной системы нижных конечностей с помощью периодических ультразвуковых исследований. Консервативное лечение. Ношение эластичных чулок показано во всех стадиях заболевания. Кроме этого, рекомендуется: Первая стадия. Режим: организация рационального режима физических нагрузок. Ориентиром для выбора двигательного режима и длительности пребывания на ногах служит изменение степени отечности конечности. Медикаментозное лечение: антикоагулянты непрямого действия (фенилин), средства, препятствующие агрегации тромбоцитов (трентал, реополиглюкин), вещества, повышающие фибринолитическую активность крови (никотиновая кислота). Препаратом выбора лечения хронической венозной недостаточности на сегодняшний день является “Детралекс”, способствующий нормализации венозного тонуса, улучшению лимфатического дренажа и микроциркуляции. Вторая стадия медикаментозного лечения обычно не требует. Рациональный режим труда и отдыха, постоянное ношение эластических повязок (бинты, чулки), уменьшение избыточной массы тела, нормализация деятельности кишечника, ограничение физических нагрузок - основные врачебные назначения. Третья стадия характеризуется развитием целлюлита, ограниченных тромбозов поверхностных и глубоких вен, дерматита, трофических язв. Патогенетически обосновано устранение венозной гипертензии - основной причины образования язв. Оперативное лечение. Консервативная тактика в лечении ПТФС не оправдала надежд многих поколений хирургов, поскольку ограничивается только методами заживления трофических язв, не устраняя причину их образования (следовательно, неизбежны рецидивы). На современном этапе развития флебологии в основу лечения ПТФС положена хирургическая коррекция нарушений оттока в глубоких магистральных сосудах системы нижней полой вены. 17 Виды оперативного лечения: 1. Наиболее широко применяют оперативные вмешательства на перфорантных венах для устранения патологического перетока из глубоких вен в поверхностные (операция Линтона). 2. Основная задача реконструктивной хирургии ПТФС - восстановление в реканализованных венах функции клапанов путём их коррекции, свободной пересадки или направление оттока крови через крупные вены, содержащие полноценные клапаны (операции Пальма, Введенского, Уоррена и др.). У больных с непроходимостью магистральных вен крупного калибра лучшей операцией является аутовенозное шунтирование, несмотря на все свои недостатки, главными из которых являются трудности подыскания шунта нужного диаметра и длины. Единственным свободным трансплантатом может быть большая подкожная вена бедра на всем своем протяжении. При подвздошно бедренной локализации ПТФС рекомендуют различные шунтирующие операции. В одних случаях накладывается сафенобедренный шунт (операция Де Пальма), в других - подвздошно-бедренный или бедренно-бедренный шунт. При изолированных подвздошно-бедренных тромбозах оптимальным является сафенобедренный шунт с использованием в качестве шунта большой подкожной вены на “ножке”. При небольших по протяженности тромбозах, возникших вследствие сдавления вены рубцами после травмы сосуда, применяют короткие свободные аутовенозные шунты, которые анастомозируются своими концами с пораженной веной выше и ниже места закупорки (бедренно-бедренные, подвздошно-бедренные, подвздошно-подвздошные шунты). Сложную, в плане хирургического лечения, группу больных составляют лица с непроходимостью ствола нижней полой вены. Изолированный тромбоз ствола нижней полой вены так же, как и его отдельных сегментов (надпочечного, почечного и подпочечного), встречается довольно редко. Хирургическое лечение таких больных возможно только в тех случаях, когда, во-первых, распространение тромбоза к периферии заканчивается где-то на уровне бедренных вен, и чем выше, тем лучше. Во-вторых, проксимально тромб не должен доходить до почечных вен, ибо необходим участок под почечными венами для наложения проксимального анастомоза при выполнении операции аутовенозного шунтирования. В данном случае можно наложить аутовенозный бедреннокавальный или подвздошно-кавальный одно- и двусторонние шунты. Однако, к сожелению, подобная “идеальная” локализация тромбоза встречается довольно редко. К сожалению, у каждого третьего больного после аутовенозного шунтирования в период до 5 лет наступает ретромбоз шунта. А после операции Линтона за этот же период хорошие и удовлетворительные результаты прослеживаются у 85% оперированных больных. Врожденные заболевания венозной системы По своему характеру эти заболевания напоминают “врожденный постромбофлебитический синдром”. Причины таких поражений точно не известны, но, видимо, основную роль играют тератогенные эффекты в период (8 - 12 нед) закладки сосусидистой системы эмбриона. Виды поражения вен очень многообразны. Сюда относятся и отсутствие или гипоплазия магистральных венозных стволов, отсутствие или несостоятельность клапанов глубоких и поверхностных вен, наличие “лишных”, патологически сформулированных вен (латеральная эмбриональная вена) и т.д. Все сказанное в отношении постромбофлебитического синдрома справедливо и для врожденных заболеваний вен, за одним исключением. Клиническая картина заболевания возникает у более молодых больных, чаще болезнь проявляется в пубертантном возрасте, 18 но возможности помочь им еще более ограничены, а клинические проявления болезни, как правило, тяжелее. Хирургия вен системы нижней полой вены Склерохирургия и склеротерапия - новое в медицинской технологии Основные патогенетические механизмы заболевания - несостоятельность остиальных клапанов большой и малой подкожной вены, а также недостаточные перфорантные вены надежно ликвидируются общеизвестными рутинными способами, таких как операции Троянова-Тренделенбурга, Коккетта, Линтона, выполненные в дополнение к флебэктомии по Бебкокку и/или Нарату. Признавая их необходимую радикальность, все же нужно отметить, что на фоне всеохватывающей тенденции современной хирургии к выполнению как можно менее травматичных вмешательств и с учетом финансовой целесообразности, традиционные методы флебэктомии перестали удовлетворят хирургов из-за достаточной продолжительности, травматичности, болезненности, опасности кровотечений и образования подкожных гематом со всеми последствиями, экономически малорентабельности, не отвечают косметическим требованиям. В то же время, так называемая, “склеротерапия” в традиционном использовании ассоцируется с понятием нерадикальный метод лечения варикозной болезни. И вот, со второй половины 90-х годов в мировой литературе все чаще и чаще стали употреблять термин “склерохирургия”. В оригинальном варианте метод подразумевает введение склерозирующих препаратов по катетеру, имплантированному в ствол большой или малой подкожной вены от их истока до устья (интраоперационная стволовая склеротерапия), вместо флебэкстракции по Бебкокку. А вместо дополнительного иссечения по Нарату варикозно-измененных вен применяется послеоперационная пункционная склеротерапия. Методика позволяет выполнить операцию из 2-3 разрезов длиной не более 1,5см. Являясь методом выбора современного радикального лечения варикозной болезни вен нижних конечностей, “склерохирургия” выгодно отличается миниинвазивностью, кратковременностью, безболезненностью, возможностью применения в амбулаторных условиях. Последнее обстоятельство к тому же имеет ряд существенных преимуществ. Первое из них - завершенность лечения, так как в амбулаторных условиях больной от первого визита и до завершения лечения находится под диспансерным наблюдением оперировавщегося хирурга. Второе преимущество - возможность массовой санации населения. Это возможно благодаря значительному сокращению сроков операции по поводу варикозной болезни с 1,5 - 2 ч до 25 -40 мин. Третье преимущество - косметичность и гуманность. Метод отвечает эстетическим запросам человека, не доставляет ему физических страданий, исключает психологический дискомфорт, связанный с необходимостью госпитализации, улучшает качество жизни. И четвертое - амбулаторное лечение считается экономически более выгодным, чем стационарное, что в новых экономических условиях расширает доступность лечения большему слою населения, страдающего данной патологией. Показаниями к склеротерапии являются: 1. Дериватная венозная сеть - изолированное варикозное расширение подкожных вен латеральной поверхности бедра и голени без выраженных изменений перфорантных вен этой зоны и с установленной компетентностью клапанов стволовых и перфорантных вен в бассейне большой и малой подкожных вен. 2. Изменения внутрикожных сосудов - телеангиэктазии (сосудистые звездочки), сетчатое расширение подкожных вен 19 Показаниями к склерохирургии являются: 1. Недостаточность остиальных клапанов большой и малой падкожной вены. 2. Наличие признаков недостаточности клапанов перфорантных вен. 3. Распространенное варикозное расширение подкожных вен на внутренне-передней поверхности бедра и голени. Общие вопросы хирургии повреждения вен нижних конечностей При ранениях вен преимущественно прим еняются следующие методы операций : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) перевязка вены в ране выше и ниже места ранения; венэктомия; пристеночная лигатура; наложение зажимов и оставление их в ране; пристеночный шов; циркулярный шов; пластика вены. Изолированные повреждения крупных вен, требующих выполнения вышеперечисленных операций, встречаются реже и не перевышают 10% по отношению к общему числу больных с повреждениями сосудов. Чаще ранения вен сочетаются с одновременным повреждением артерий, нервов, переломами костей. Для полной ликвидации последствий ранения необходимо восстановление не только поврежденных артерий, нервов, но и крупных вен. Одновременное восстановление венозного оттока обеспечивает более быстрое заживление раны, срастание переломов костей и регенерацию нервов. Улучшение условий венозной гемодинамики уменьшает опасность тромбоза восстановленной артерии. Перевязка концов поврежденной вены часто производится в пределах раны. Однока в связи с сопутствующими ранениям вен тромбозами и опасностью их распространения большинство хирургов отдают предпочтение перевязке вен в пределах здоровых тканей. Для предупреждения спазма после перевязки вена пересекается между лигатурами или резецируется. В хирургической практике перевязка магистральных вен применяется не только для остановки кровотечения, но и как самостоятельная операция. Перевязка нижней полой или подвздошных вен применяется при угрозе легочных эмболий (но чаще в даннос случае производится пликация вен путем применения различных зубчатых клемм, механического шва или имплантация внутрикавальных фильтров). Возможные последствия перевязки магистральных вен. Наиболее опасна перевязка нижней полой вены проксимальнее почечных вен. В бассейне нижней полой вены удовлетворительная компенсация венозного оттока возможна после резекции или перевязки инфраренального отдела нижней полой вены, общей подвздошной вены, бедренной вены дистальнее устья глубокой вены бедра. Естественно, хорошо компенсируется венозный отток при резекции глубоких вен в пределах голени. Перевязка нижней полой вены проксимальнее почечных вен обычно приводит к гибели организма, и лишь в единичных случаях отмечается выживание. Благоприятный исход объясняется возможностью такого варианта анатомического строения непарной вены, когда ее крупный ствол имеет хорошо выраженные анастомозы с левой почечной или нижней полой веной. В таких случаях непарная или полунепарная вена обеспечивают компенсацию венозного оттока. Повреждения нижней полой вены сопровождаются высокой смертностью (40-50%), и лечение этих повреждений весьма сложно. 20 Всякая перевязка или резекция крупной вены не только изменяет условия оттока крови, резко нарушая его, но одновременно опасна вследствие часто развивающегося сопутствующего тромбоза и общих нарушений гемодинамики. Повышение венозного давления после перевязки крупных вен приводит к ослаблению кровотока в соответствующих артериях и создает предпосылки для тромбообразования. Наиболее благоприятные для тромбообразования условия наблюдаются в случаях перевязки магистральной вены в отдалении от крупных притоков. Прекращение кровотока в слепом конце вены неизбежно приводит к образованию тромба, который не только может распространяться далеко за пределы слепого конца, но и являться источником эмболий легочной артерии. Поэтому образование тромба проксимальнее наложенной лигатуры всегда более опасно, чем тромбоз дистальных отделов вены. Наложение лигатуры вблизи крупного притока может предотвратить образование тромба. После перевязки вены притоки ее обычно включаются в обеспечение окольного кровотока. Увеличение интенсивности кровотока в магистральной вене проксимальнее наложенной лигатуры резко уменьшает вероятность ее тромбоза. При повреждениях магистральных вен для остановки крвоточения требуется наложение двух лигатур. Для дистальной лигатуры также оправдан принцип наложения ее у крупного притока. В условиях венозной гипертензии в магистральной вене и ее притоках развивается относительная недостаточность клапанов. Благодаря этому, крупная ветвь, находящаяся дистальнее лигатуры, будет обеспечивать возможность окольного кровотока. Таким образом, в вене дистальнее лигатуры будет сохранен кровоток, что занчительно уменьшит вероятность тромбообразования. Следовательно, пределы резекции или выключение из кровообращения участка магистральной вены определяются расстоянием между ближайшими к области повреждения крупными притоками.Некоторые отделы магистральных вен получают кровь из большого числа близко расположенных крупных притоков. В других отделах, иногда на значительном протяжении, нет крупных ветвей. В пределах верхней трети бедра расстояния между крупными ветвями бедренной вены равны 3-4 см, а от устья глубокой вены бедра и до подколенной вены в бедренной вене почти нет крупных ветвей. В заднеберцовых венах на всем протяжении впадает большое число мышечных притоков. Поэтому в случаях повреждения заднеберцовой вены или бедренной вены в верхней трети бедра потребуется резекция нескольких сантиметров вены. Повреждение бедренной вены дистальнее глубокой вены бедра может потребовать ее резекции на большом протяжении. В таких случаях более оправдана не резекция вены, а выключение из кровообращения ее участка путем перевязки в ране и на протяжении у мест впадения крупных ветвей. Операции при нарушениях оттока крови по подвздошным венам Основной причиной непроходимости подвздошных вен (ПВ) являются тромбозы, проявляющиеся характерными клиническими признаками нарушений оттока крови в виде болей, распространенного отека нижней конечности, изменения окраски кожных покровов, усиления рисунка подкожных вен на бедре и в паховой области. Изолированные стенозы левой общей подвздошной вены иногда наблюдаются на уровне прохождения правой общей подвздошной артерии. В этом же отделе вены могут встеречаться пермычки, перегородки, приводящие к затруднению оттока. Тромбозы ПВ редко бывают изолированными, обычно одновременно поражаются и глубокие вены нижней конечности. Поэтому постромботическая облитерация или неполная реканализация ПВ также сочетается с 21 постромботическми характера. изменениями глубоких вен конечности различного Локализация окклюзии определяет характер развития путей коллатерального оттока крови. Изолированная окклюзия общей ПВ сопровождается преимущественным развитием внутритазовых коллатералей, обеспечивающих отток крови во внутреннюю ПВ противоположной стороны и по паравертебральным венам. Оклюзии наружной ПВ обычно сопровождаюся расширением системы наружных срамных вен, которые в виде крупных конгломератов определяются в подкожной клетчатке нижних отделов брюшной стенки. Хирургическая коррекция требуется только при облитерации или резком сужении ПВ с выраженным затруднением оттока. До операции нужно иметь полное представление о характере патологических изменений вен не только в области таза, но и в пределах нижней конечности. Показания к изолированному применению перекрестного шунтирования определяются сравнительно редко. Обычно одновременно или последовательно вторым этапом производится оперативное вмешательство и на венах нижней конечности. Показания к операциям. Объем и характер операции определяется в зависимости от вида патологических изменений, их локализации в подвздошных венах и степени нарушения оттока крови. К вмешательствам на подвздошных венах иногда приходится прибегать и при полном сохранении их проходимости во время удаления прорастающих в сосуды злокачественных опухолей. Вид операции Показания Замещение участка венозной стенки или Ограниченные стенозы, ранения вены сегмента вены трансплантатом Распространенные окллюзии ПВ постромботические Обходное или перекрестное шунтирование Обходное шунтирование наиболее обосновано при сохранении полноценных клапанов в венах нижней конечности. В таких случаях можно образовать шунт соответствующего диаметра, чтобы обеспечить адекватный отток крови, а наличие клапанов в шунте не обязательно. Если же клапаны в глубоких венах разрушены, то шунт может создать условия для возникновения патологического рефлюкса крови из нижней полой вены. Использование в качестве шунта аутотрансплантата из большой подкожной вены с полноценными клапанами не сможет обеспечить адекватный отток. Несколько более благоприятны для наложения обходного шунта ограниченные окклюзии ПВ, когда не требуется проведения его под паховой связкой. В случае образования дистального анастомоза шунта ниже паховой связки вероятность сдавления и тромбоза шунта значительно возрастают. При постромботических односторонних окклюзиях ПВ, сочетающихся с поражением глубоких вен нижней конечности, более обоснованно применение перекрестного шунтирования. Травматичность операции небольшая. Для шунтирования могут использоваться расширенные, не содержащие клапанов вены, так как ретроградному кровотоку по шунту могут воспрепятствовать клапаны, расположенные в субингвинальном отделе бедренной вены здоровой конечности. Поперечное положение также способно уменьшить патологический ретроградный кровоток. Для перекрестного шунтирования обычно удается использовать перемещение вены на ножке, что требует образования только одного анастомоза. 22 Заключение В заключение отметим, что проблема лечения венозной недостаточности нижних конечностей далека от разрешения. К сожалению, неосложненные заболевания вен нижних конечностей не всегда пользуются заслуженным вниманием врачей, особенно нехирургического профиля. Внешне пациенты с венозной недостаточностью нижних конечностей часто производят впечатление здоровых и активных субъектов на протяжении долгих лет. Но это, к сожалению, не всегда так. Сталкиваясь в качестве ангиохирурга с осложненными и запущенными случаями, отчетливо видишь, как много было упущено тогда, когда эти больные находились в компенсированной стадии заболевания. Надеемся, что представленный краткий обзор по лечению венозной недостаточности нижних конечностей поможет лучше ориентироваться в состоянии проблемы врачам, не связанным с хирургией сосудов. Литература: 1. А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев, Ф.А. Радкевич. Хирургические методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 27 - 34. 2. Г.Д.Константинова, Т.В.Алекперова, Е.Д.Донская. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей. - Анналы хирургии. - 1996. - № 2. - С. 52 - 55. 3. Jimenez Cossio JA. Эпидемиология варикозных заболеваний. - Флеболимфология. 1996. - № 1. - С. 8 - 12. 4. Bergan JJ. Advances in evaluation and treatment of chronic venous insufficiency. Angiology and Vascular Surgery. - 1995. - № 3. - Р. 59 - 80.