СОДЕРЖАНИЕ Часть 1 Основы анализа газов крови 1

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
v
Благодарности
vi
Часть 1 Основы анализа газов крови
1
1.1
Введение
1.2
Газообмен в легких: основы
1.3
Нарушения газообмена
18
1.4
Кислотно-основное состояние
26
1.5
Нарушения кислотно-основного состояния
36
1.6
Техника взятия проб крови
42
1.7
Когда и зачем нужен анализ газов крови?
48
1.8
Нормальные результаты анализа газов крови
50
1.9
Интерпретация результатов анализа
понятным языком
52
Приложение
56
Часть 2 Анализ газов крови в клинической практике
Клинические примеры
Ответы
3
4
57
58
109
vii
arterial_blood_Book_pereizdat.indb vii
10.02.2015 12:34:43
1.2
ГАЗООБМЕН В ЛЕГКИХ:
ОСНОВЫ
Íàøè êëåòêè èñïîëüçóþò êèñëîðîä (O2) äëÿ âûðàáîòêè ýíåðãèè è
ïðîäóöèðóþò óãëåêèñëûé ãàç — äâóîêèñü óãëåðîäà (CO2) â êà÷åñòâå
îòõîäîâ. Êðîâü ñíàáæàåò êëåòêè íåîáõîäèìûì O2 è óäàëÿåò ëèøíèé
CO2. Ýòîò ïðîöåññ çàâèñèò îò ñïîñîáíîñòè íàøèõ ëåãêèõ îáîãàùàòü
êðîâü O2 è èçáàâëÿòüñÿ îò CO2.
Ïîä ãàçîîáìåíîì â ëåãêèõ ïîíèìàþò ïåðåíîñ O2 èç âîçäóõà â êðîâü
(îêñèãåíàöèÿ) è ïåðåíîñ CO2 èç êðîâè â àòìîñôåðó (óäàëåíèå CO2).
Ãàçîîáìåí ïðîèñõîäèò ìåæäó ìàëåíüêèìè âîçäóøíûìè ìåøî÷êàìè,
íàçûâàåìûìè àëüâåîëàìè, è êðîâåíîñíûìè ñîñóäàìè, íàçûâàåìûìè
êàïèëëÿðàìè. Ïîñêîëüêó è òå, è äðóãèå èìåþò î÷åíü òîíêèå ñòåíêè,
òåñíî ïðèæàòûå äðóã ê äðóãó (àëüâåîëÿðíî-êàïèëëÿðíàÿ ìåìáðàíà), CO2 è O2 ñïîñîáíû ïåðåìåùàòüñÿ (äèôôóíäèðîâàòü) ìåæäó íèìè
(ðèñ. 1).
Рисунок 1 Анатомия дыхательной системы
4
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 4
10.02.2015 12:34:43
ГАЗООБМЕН В ЛЕГКИХ: ОСНОВЫ
ГАЗООБМЕН В ЛЕГКИХ: ПАРЦИАЛЬНЫЕ ДАВЛЕНИЯ
Àíàëèç ãàçîâ êðîâè ïîìîãàåò íàì îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ãàçîîáìåíà, ïîêàçûâàÿ âåëè÷èíû ïàðöèàëüíûõ äàâëåíèé O2 è CO2 â àðòåðèàëüíîé êðîâè — PaO2 è PaÑO2.
Ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå îïèñûâàåò âêëàä îòäåëüíîãî ãàçà ãàçîâîé ñìåñè (òàêîé, êàê âîçäóõ) â îáùåå äàâëåíèå. Êîãäà ãàç ðàñòâîðÿåòñÿ â
æèäêîñòè (íàïðèìåð, â êðîâè), ðàñòâîðåííîå êîëè÷åñòâî çàâèñèò îò
ïàðöèàëüíîãî äàâëåíèÿ.
Note
PO2 = C=!ц,=ль…%е д="ле…,е O2
PaO2 = C=!ц,=ль…%е д="ле…,е O2 â àðòåðèàëüíîé êðîâè
Ãàçû ïåðåìåùàþòñÿ èç îáëàñòè âûñîêîãî ïàðöèàëüíîãî äàâëåíèÿ â îáëàñòü íèçêîãî ïàðöèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ïî îäíó ñòîðîíó
àëüâåîëÿðíî-êàïèëëÿðíîé ìåìáðàíû â âîçäóõå àëüâåîë PO2 âûøå, à
PÑO2 íèæå, ÷åì â êàïèëëÿðíîé êðîâè. Ïîýòîìó ìîëåêóëû O2 ïåðåõîäÿò èç àëüâåîë â êðîâü, à ìîëåêóëû ÑO2 — èç êðîâè â àëüâåîëû,
ïîêà ïàðöèàëüíûå äàâëåíèÿ íå ñðàâíÿþòñÿ.
Заметка по … давлению газов
На уровне моря атмосферное давление (общее давление газов в
атмосфере) = 101 кПа1 или 760 мм рт. ст.
Содержание O2 в воздухе — 21%, поэтому парциальное давление O2 в
воздухе
= 21% от атмосферного давления
= 21 кПа или 160 мм рт. ст.
На долю СO2 приходится лишь очень небольшая часть воздуха, поэтому парциальное
давление СO2 во вдыхаемом воздухе незначительно
1
1 кПа = 7,5 мм рт. ст. (прим. ред.)
5
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 5
10.02.2015 12:34:43
ГАЗООБМЕН В ЛЕГКИХ: ОСНОВЫ
УДАЛЕНИЕ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА
Äèôôóçèÿ CO2 èç êðîâîòîêà â àëüâåîëû ñòîëü ýôôåêòèâíà, ÷òî óäàëåíèå CO2 â äåéñòâèòåëüíîñòè îãðàíè÷åíî ëèøü ñêîðîñòüþ «âûäóâàíèÿ» CO2 èç àëüâåîë. Òàêèì îáðàçîì, PaÑO2 (êîòîðîå îòðàæàåò îáùåå êîëè÷åñòâî CO2 â àðòåðèàëüíîé êðîâè) çàâèñèò îò àëüâåîëÿðíîé
âåíòèëÿöèè — îáùåãî îáúåìà âîçäóõà, òðàíñïîðòèðóåìîãî ìåæäó àëüâåîëàìè è îêðóæàþùåé àòìîñôåðîé êàæäóþ ìèíóòó.
Âåíòèëÿöèþ ðåãóëèðóåò îáëàñòü ñòâîëà ìîçãà, íàçûâàåìàÿ äûõàòåëüíûì öåíòðîì. Ýòà îáëàñòü ñîäåðæèò ñïåöèàëüíûå ðåöåïòîðû, êîòîðûå ÷óâñòâóþò PaÑO2 è ñîåäèíåíû ñ äûõàòåëüíûìè ìûøöàìè.
Åñëè ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå îòêëîíÿåòñÿ îò íîðìû, òî äûõàòåëüíûé
öåíòð ñîîòâåòñòâóþùèì îáðàçîì êîððåêòèðóåò ÷àñòîòó è ãëóáèíó
äûõàíèÿ (ðèñ. 2).
 íîðìå, ëåãêèå ìîãóò ïîääåðæèâàòü íîðìàëüíîå PaÑO2 äàæå òîãäà, êîãäà îáðàçîâàíèå CO2 íåîáû÷íî âûñîêî (íàïðèìåð, ïðè ñåïñèñå).
Ñëåäîâàòåëüíî, óâåëè÷åííîå PaÑO2 (ãèïåðêàïíèÿ) âñåãäà ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè àëüâåîëÿðíîé âåíòèëÿöèè.
Важно!
PaqO2 ƒ=",“,2 %2 "е…2,л ц,,, = ,…2е…“,"…%“2ь "е…2,л ц,, !ег3л,!3е2“ дл C%дде!›=…, PaqO2 " ›е“2*,. C!едел=..
6
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 6
10.02.2015 12:34:43
ГАЗООБМЕН В ЛЕГКИХ: ОСНОВЫ
Рисунок 2 Регуляция вентиляции
Заметка по … гипоксическому стимулу
У пациентов с постоянно повышенным уровнем PaСO2 (хроническая
гиперкапния) специальные рецепторы, определяющие уровень СO2, могут
потерять чувствительность (десенсибилизация). Тогда организм начинает
использовать PaO2 в качестве показателя адекватности вентиляции и
низкое PaO2 становится основным стимулом вентиляции. Это называется
гипоксическим стимулом.
У пациентов, которые зависят от гипоксического стимула, излишняя
коррекция гипоксемии с помощью дополнительного O2 может подавить
вентиляцию, что приведет к катастрофическому росту PaСO2. Поэтому
при хронической гиперкапнии кислородную терапию следует проводить
осторожно и лишь при тщательном контроле газов крови. Что, однако, не
относится к пациентам с острой гиперкапнией.
7
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 7
10.02.2015 12:34:43
ГАЗООБМЕН В ЛЕГКИХ: ОСНОВЫ
Рисунок 6 Состав вдыхаемого и выдыхаемого воздуха
Важно!
j=* %*“,ге…=ц, , 2=* , 3д=ле…,е CO2 ƒ=",“,2 %2 =ль"е%л !…%L
"е…2,л ц,,: …=!3ше…,е "е…2,л ц,, C!,"%д,2 * C=де…,ю PaO2 ,
C%дAем3 PaCO2.
13
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 13
10.02.2015 12:34:44
1.3
НАРУШЕНИЯ
ГАЗООБМЕНА
ГИПОКСИЯ, ГИПОКСЕМИЯ И
И НАРУШЕНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ
Óêàçàííûå òåðìèíû ÷àñòî ïóòàþò, à îíè îáîçíà÷àþò ðàçëè÷íûå ïîíÿòèÿ.
Гипоксия — ëþáîå ñîñòîÿíèå, ïðè êîòîðîì òêàíè ïîëó÷àþò íåäîñòàòî÷íî O2 äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî àýðîáíîãî ìåòàáîëèçìà1 (ðèñ. 9).
Îíà ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì ãèïîêñåìèè (ñì. íèæå) èëè íàðóøåíèÿ
êðîâîñíàáæåíèÿ òêàíåé (èøåìèè). Îíà ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ëàêòàöèäîçîì, ïîñêîëüêó êëåòêè âûíóæäåíû ïåðåõîäèòü íà àíàýðîáíûé
ìåòàáîëèçì.
Гипоксемия — ëþáîå ñîñòîÿíèå, ïðè êîòîðîì ñíèæåíî ñîäåðæàíèå O2
â àðòåðèàëüíîé êðîâè. Îíà ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì íàðóøåíèÿ îêñèãåíàöèè (ñì. íèæå), ñíèæåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà (àíåìèè) èëè
ñíèæåíèÿ ñïîñîáíîñòè ãåìîãëîáèíà ê ñâÿçûâàíèþ O2 (íàïðèìåð, â
ïðèñóòñòâèè óãàðíîãî ãàçà).
Нарушение оксигенации — ãèïîêñåìèÿ, âîçíèêàþùàÿ â ðåçóëüòàòå
íàðóøåíèÿ ïåðåíîñà O2 èç ëåãêèõ â êðîâü. Îíà ïðîÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèåì
PaO2 (< 10,7 êÏà; < 80 ìì ðò. ñò.).
Âàæíî ðàçëè÷àòü íàðóøåíèå îêñèãåíàöèè (âåäóùåå ê ãèïîêñåìèè) è
íåäîñòàòî÷íóþ îêñèãåíàöèþ (âåäóùóþ ê ãèïîêñèè). Ïðåäïîëîæèì,
ó ïàöèåíòà PaO2 ðàâíî 8,5 êÏà. Ó íåãî íàðóøåíà îêñèãåíàöèÿ, ÷òî
ñâèäåòåëüñòâóåò î ñåðüåçíîì çàáîëåâàíèè ëåãêèõ. Òåì íå ìåíåå, ïðè
òàêîì PaO2 îáû÷íî SaO2 > 90%, è åñëè ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà è
ñåðäå÷íûé âûáðîñ íàõîäÿòñÿ â íîðìå, òî äîñòàâêà O2 òêàíÿì íå íàðóøåíà.
1
×àñòî, âî èçáåæàíèå íåäîðàçóìåíèé, ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü òåðìèí
«òêàíåâàÿ ãèïîêñèÿ».
18
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 18
10.02.2015 12:34:44
НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА
Рисунок 9 Причины гипоксии
19
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 19
10.02.2015 12:34:44
НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ТИПА 1
Äûõàòåëüíûå íàðóøåíèÿ1 òèïà 1 õàðàêòåðèçóþòñÿ íèçêèì PaO2 ïðè
íîðìàëüíîì èëè íèçêîì PaCO2. Äðóãèìè ñëîâàìè, íàáëþäàåòñÿ íåäîñòàòî÷íàÿ îêñèãåíàöèÿ, íåñìîòðÿ íà íîðìàëüíóþ âåíòèëÿöèþ.
Îáû÷íî â îñíîâå ýòîãî ëåæèò íåðàâíîìåðíîñòü V/Q, âîçíèêàþùàÿ
ïî ðÿäó ïðè÷èí (ðàìêà 1.3.1). PaCO2 ÷àñòî ñíèæàåòñÿ âñëåäñòâèå ãèïåðâåíòèëÿöèè.
Ó ïàöèåíòà, ïîëó÷àþùåãî äîïîëíèòåëüíûé O2, PaO2 ìîæåò áûòü è
íå ñíèæåíî, íî îíî íåíîðìàëüíî íèçêî äëÿ äàííîãî ó FiO2.
Î òÿæåñòè äûõàòåëüíûõ íàðóøåíèé òèïà 1 ñóäÿò ïî ñòåïåíè ãèïîêñåìèè, ïðèâîäÿùåé, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ê ãèïîêñèè (òàáë. 1.3.1). Çäåñü
óìåñòíî âñïîìíèòü êðèâóþ äèññîöèàöèè îêñèãåìîãëîáèíà. Ñíèæåíèå
PaO2 äàæå äî 8 êÏà ìàëî îòðàæàåòñÿ íà SaO2 è õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ.
Íèæå ýòîãî ïîðîãà ìû äîñòèãàåì êðóòîé ÷àñòè êðèâîé, äàëüíåéøåå
ñíèæåíèå PaO2 ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíî áîëüøåìó ïàäåíèþ SaO2, è
ñîäåðæàíèå O2 â àðòåðèàëüíîé êðîâè çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ.
Ëå÷åíèå äûõàòåëüíûõ íàðóøåíèé òèïà 1 íàïðàâëåíî, ïðåæäå âñåãî,
íà ïîääåðæàíèå äîñòàòî÷íûõ PaO2 è SaO2 ñ ïîìîùüþ äîïîëíèòåëüíîãî O2, íà ôîíå ÷åãî ïûòàþòñÿ óñòðàíèòü ïðè÷èíó íàðóøåíèÿ. Âî
ìíîãèõ ñëó÷àÿõ, âìåñòî ìíîãîêðàòíîãî çàáîðà ïðîá êðîâè è àíàëèçà ãàçîâ çà ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòà ìîæíî ñëåäèòü ñ ïîìîùüþ ïóëüñîêñèìåòðà.
1
Ìû çäåñü èñïîëüçóåì òåðìèí «íàðóøåíèå», à íå «íåäîñòàòî÷íîñòü»,
ïîñêîëüêó äèàãíîç äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìû ñòàâèì ïðè PaO2
< 8 êÏà (< 60 ìì ðò. ñò.).
20
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 20
10.02.2015 12:34:44
НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА
Рамка 1.3.1 Основные причины дыхательных нарушений типа 1*
Пневмония
Легочная эмболия
Пневмоторакс
Отек легких
Приступ астмы
Острый респираторный дистресс-синдром
Фиброзирующий альвеолит
Хронические обструктивные заболевания легких
*Обычный механизм — неравномерность V/Q; однако при некоторых состояниях (например, альвеолите) нарушается диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.
Таблица 1.3.1 Оценка тяжести дыхательных нарушений типа 1
PaO2 (кПа)
PaO2 (мм рт. ст.)
SaO2 (%)
Легкое
Умеренное
Тяжелое
8–10,6
60–79
90–94
5,3–7,9
40–59
75–89
< 5,3
< 40
< 75
Другие признаки тяжелого нарушения
• Для поддержания достаточного PaO2 требуется высокая FiO2
• Лактацидоз (показатель тканевой гипоксии)
• Дисфункция органов (спутанность сознания, сонливость, почечная
недостаточность, шок, кома)
21
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 21
10.02.2015 12:34:45
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Рисунок 13 Частично компенсированный метаболический ацидоз
Рисунок 14 Полностью компенсированный метаболический ацидоз
33
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 33
10.02.2015 12:34:45
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ
СМЕШАННЫЕ НАРУШЕНИЯ
КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ
Åñëè ïåðâè÷íîå äûõàòåëüíîå íàðóøåíèå è ïåðâè÷íîå ìåòàáîëè÷åñêîå íàðóøåíèÿ íàáëþäàþòñÿ îäíîâðåìåííî, òî ýòî íàçûâàþò ñìåøàííûì íàðóøåíèåì êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ.
Åñëè ýòè äâà ïðîöåññà ðàçíîíàïðàâëåíû, òî ñèòóàöèÿ áóäåò ñõîäíà ñ
êîìïåíñèðîâàííûì íàðóøåíèåì êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ (ñì.
ðèñ. 14) è èçìåíåíèÿ pH áóäóò ìèíèìàëüíû. Õîðîøèé ïðèìåð — îòðàâëåíèå ñàëèöèëàòàìè, ïðè êîòîðîì ïåðâè÷íàÿ ãèïåðâåíòèëÿöèÿ
(äûõàòåëüíûé àëêàëîç) è ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç (ñàëèöèëàòû — ýòî
êèñëîòû) âîçíèêàþò íåçàâèñèìî.
Åñëè æå îáà ïðîöåññà ñäâèãàþò pH â îäíó ñòîðîíó (ìåòàáîëè÷åñêèé
àöèäîç è äûõàòåëüíûé àöèäîç èëè ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç è äûõàòåëüíûé àëêàëîç), òî ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê âûðàæåííîé àöèäåìèè
èëè àëêàëåìèè (ðèñ. 15).
Номограмма
Äðóãîé ñïîñîá îöåíêè ðåçóëüòàòîâ àíàëèçà ãàçîâ êðîâè — èñïîëüçîâàíèå íîìîãðàììû (ðèñ. 16). Îöåíêó ïðîâîäÿò, íàíîñÿ íà íîìîãðàììó âåëè÷èíû PaCO2 è H+ / pH. Åñëè ïîëó÷åííàÿ òî÷êà íàõîäèòñÿ
âíå âûäåëåííûõ îáëàñòåé, òî ýòî ïðåäïîëàãàåò ñìåøàííîå íàðóøåíèå.
34
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 34
10.02.2015 12:34:45
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Рисунок 15 Смешанный дыхательный и метаболический ацидоз
Рисунок 16 Номограмма
35
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 35
10.02.2015 12:34:45
1.6
ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ
ПРОБ КРОВИ
Ïðåæäå ÷åì ñäåëàòü àíàëèç ãàçîâ êðîâè, íåîáõîäèìî, êîíå÷íî, âçÿòü
ïðîáó àðòåðèàëüíîé êðîâè. Îïèñàííûå çäåñü øàãè ìîæíî èñïîëüçîâàòü â êà÷åñòâå ðóêîâîäñòâà, íî ëó÷øèé ñïîñîá îáó÷èòüñÿ ýòîìó —
ïðàêòèêà ïîä íàáëþäåíèåì ñïåöèàëèñòà.
ПЕРЕД ВЗЯТИЕМ ПРОБЫ
●
rKед,2е“ь " …е%K.%д,м%“2, =…=л,ƒ= г=ƒ%" *!%", , "/ ",2е "“е
C!%2,"%C%*=ƒ=…, (!=м*= 1.6.1).
●
nK ƒ=2ель…% ƒ=C,ш,2е C=!=ме2!/ ,…г=л ц,, O2 , ,“*3““2"е……%L
"е…2,л ц,, лег*,. (…=C!,ме!, 3“2=…%"*, =CC=!=2= hbk).
●
e“л, е“2ь "%ƒм%›…%“2ь, C%д%›д,2е *=* м,…,м3м 20 м,…32 C%“ле
люK/. ,ƒме…е…,L C%д=ч, O2 (2. е. д% “2=K,л,ƒ=ц,, “%“2% …, C=ц,е…2=).
●
nKA “…,2е C=ц,е…23, ƒ=чем дел=е2“ =…=л,ƒ, *=* %… дел=е2“ , *=*%"/ "%ƒм%›…/е %“л%›…е…, (*!%"%2ече…,е, “,… *, 2!%мK%ƒ =!2е!,,, ,…-е*ц, , K%ль); ƒ=2ем C%л3ч,2е “%гл=“,е …= ,““лед%"=…,е.
●
o!,г%2%"ь2е …е%K.%д,м/е ,…“2!3ме…2/ (геC=!,…,ƒ,!%"=……/L
шC!,ц “ *%лC=ч*%м, ,гл3 20—22 G, *%…2еL…е! дл 32,л,ƒ=ц,,
%“2!/. C!едме2%", м=!лю) “ %K/ч…/м, C!ед%“2%!%›…%“2 м,.
●
nC!едел,2е C%д.%д ?ее ме“2% дл "ƒ 2, C!%K/ C32ем C=льC,!%"=…, л3че"%L, Cлече"%L ,л, Kед!е……%L =!2е!,, (!,“. 18). nK/ч…%
C!%K3 “2=!=ю2“ K!=2ь ,ƒ л3че"%L =!2е!,, …ед%м,…=…2…%L !3*, (3
C!="шеL — ле"%L).
42
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 42
10.02.2015 12:34:45
ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ ПРОБ КРОВИ
Рисунок 18 Места пункции артерий
Рамка 1.6.1 Противопоказания для анализа газов крови*
Недостаточное коллатеральное кровоснабжение в месте пункции
Не должно проводиться через повреждение или хирургический шунт
При поражении периферических сосудов дистально от места пункции
При нарушении свертывания крови или лечении средними и высокими дозами антикоагулянтов
*Не являются абсолютными, решение зависит от клинической ситуации.
43
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 43
10.02.2015 12:34:45
ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ ПРОБ КРОВИ
ВЗЯТИЕ ПРОБЫ ИЗ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
●
rKед,2е“ь " д%“2=2%ч…%м *%лл=2е!=ль…%м *!%"%“…=K›е…,, че!еƒ л%*2е"3ю =!2е!,ю, C!%"ед м%д,-,ц,!%"=……/L 2е“2 `лле…=1 (!,“. 20).
●
o%л%›,2е !3*3 C=ц,е…2=, *=* C%*=ƒ=…% …= (!,“. 19). j,“2ь
д%л›…= K/2ь !=ƒ%г…32= …= 20–300, K%льшее !=ƒг,K=…,е *,“2,
м%›е2 ƒ=2!3д…,2ь =!2е!,=ль…/L *!%"%2%*.
●
nC!едел,2е C%л%›е…,е л3че"%L =!2е!,,, C!%?3C=" C3ль“. b/Kе!,2е ме“2%, где C3ль“ .%!%ш% C!%?3C/"=е2“ .
●
nч,“2,2е ме“2% C3…*ц,, 2=мC%…%м, “м%че……/м “C,!2%м.
●
b/д=",2е ,ƒ шC!,ц= геC=!,…, е“л, C%льƒ3е2е“ь ›,д*,м геC=!,…%м2.
●
o%л%›,2е “"%ю !3*3 …= !3*3 C=ц,е…2=, *=* C%*=ƒ=…%, ƒ=2ем
""ед,2е ,гл3 C%д 3гл%м 450 “!еƒ%м ""е!..
●
hгл3 “лед3е2 ""%д,2ь медле……%, ч2%K/ “…,ƒ,2ь !,“* “C=ƒм= =!2е!,,.
●
j%гд= ,гл= C%C=де2 " =!2е!,ю, " шC!,це C% "л е2“ C3ль“,!3ю?= “2!3L*= *!%",. a%льш,…“2"% “Cец,=ль…/. шC!,це" дл
=…=л,ƒ= г=ƒ%" *!%", ƒ=C%л… ю2“ C%д деL“2",ем =!2е!,=ль…%г%
д="ле…, (“м. !=м*3 …= C!%2,"%C%л%›е……%L “2!=…,це).
●
m=Kе!,2е м,…,м3м 3 мл *!%", C!е›де, чем "/…32ь ,гл3.
1
Ïðàâäà, öåííîñòü îáû÷íî ïðîâîäèìîãî ïåðåä ïóíêöèåé àðòåðèè ìîäèôèöèðîâàííîãî òåñòà Àëëåíà áûëà ïîñòàâëåíà ïîä ñîìíåíèå. Ïðåæäå âñåãî, èç-çà åãî
íèçêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñïåöèôè÷íîñòè ïî îòíîøåíèþ ê âûÿâëåíèþ íåäîñòàòî÷íîãî êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ (Slogoff S, Keats AS, Arlund C. On
the safety of radial artery cannulation. Anaestesiology 1983; 59: 42–47).
2
Íàèáîëåå ñîâåðøåííûå øïðèöû äëÿ àíàëèçà ãàçîâ êðîâè ñîäåðæàò ñóõîé
ëèîôèëèçèðîâàííûé ãåïàðèí, ñáàëàíñèðîâàííûé ïî ýëåêòðîëèòàì (ïðèì. ïåð.)
44
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 44
10.02.2015 12:34:45
1.8
НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
АНАЛИЗА ГАЗОВ КРОВИ
Ïðè àíàëèçå ãàçîâ êðîâè îáû÷íî èçìåðÿþò è ïðèâîäÿò äëÿ ñïðàâêè
ñëåäóþùèå ïàðàìåòðû (íîðìàëüíûå äèàïàçîíû äàíû â ñêîáêàõ):
H+ (35–45 нмоль/л) < 35 = алкалемия > 45 = ацидемия
Êîíöåíòðàöèÿ ñâîáîäíûõ èîíîâ âîäîðîäà — ýòî ìåðà êèñëîòíîñòè
èëè ùåëî÷íîñòè ðàñòâîðà.
pH (7,35–7,45) < 7,35 = ацидемия > 7,45 = алкалемия
Îòðèöàòåëüíûé ëîãàðèôì êîíöåíòðàöèè èîíîâ H+ — ïðèíÿòîå âûðàæåíèå ýòîé êîíöåíòðàöèè. Èç-çà ëîãàðèôìè÷åñêîãî õàðàêòåðà
øêàëû íåáîëüøèå èçìåíåíèÿ pH îòðàæàþò çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ
â êîíöåíòðàöèè èîíîâ H+.
PO2 (> 10,6 кПа или > 80 мм рт. ст. в артериальной крови при дыхании
атмосферным воздухом)
Ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå O2 ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê äâèæóùóþ
ñèëó, çàñòàâëÿþùóþ ìîëåêóëû O2 ïåðåìåùàòüñÿ èç îäíîãî ìåñòà â
äðóãîå. PO2 íå îòðàæàåò ñîäåðæàíèÿ O2 â êðîâè, íî îò íåãî çàâèñèò
ñòåïåíü ñàòóðàöèè Hb êèñëîðîäîì. Ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå O2 â àðòåðèàëüíîé êðîâè îáîçíà÷àþò êàê PaO2.
PCO2 (4,7–6,0 кПа или 35–45 мм рт. ст. в артериальной крови)
Ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå CO2 ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê äâèæóùóþ
ñèëó, çàñòàâëÿþùóþ ìîëåêóëû CO2 ïåðåìåùàòüñÿ èç îäíîãî ìåñòà â
äðóãîå, è (â îòëè÷èå îò PO2) îíî ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíî ñîäåðæàíèþ CO2 â êðîâè. Ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå CO2 â àðòåðèàëüíîé êðîâè
îáîçíà÷àþò, êàê PaCO2 .
SO2 (> 96% при дыхании атмосферным воздухом)
Ñàòóðàöèÿ ãåìîãëîáèíà êèñëîðîäîì — ýòî ïðîöåíò ãåìîãëîáèíà,
ñâÿçàííîãî ñ êèñëîðîäîì. Ñàòóðàöèÿ îòðàæàåò, íàñêîëüêî èñïîëüçóåòñÿ ñïîñîáíîñòü êðîâè ê ïåðåíîñó O2. Ñàòóðàöèþ ãåìîãëîáèíà êèñëîðîäîì â àðòåðèàëüíîé êðîâè îáîçíà÷àþò, êàê SaO2 .
50
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 50
10.02.2015 12:34:46
НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА
ГАЗОВ КРОВИ
HCO3act (22–28 ммоль/л)
Àêòóàëüíûé áèêàðáîíàò — êîíöåíòðàöèÿ áèêàðáîíàòà â ïëàçìå, ðàññ÷èòàííàÿ èç èçìåðåííûõ çíà÷åíèé PaCO2 è pH â ïðîáå àðòåðèàëüíîé êðîâè. Âûñîêèé óðîâåíü áèêàðáîíàòà óêàçûâàåò íà ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç, à íèçêèé — íà ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç.
HCO3st (22–28 ммоль/л)
Ñòàíäàðòíûé áèêàðáîíàò — êîíöåíòðàöèÿ áèêàðáîíàòà â ïëàçìå,
ðàññ÷èòàííàÿ èç èçìåðåííûõ çíà÷åíèé PaCO2 è pH â ïðîáå àðòåðèàëüíîé êðîâè ïîñëå êîððåêöèè PaCO2 äî 5,3 êÏà (40 ìì ðò. ñò.). Àâòîðû ðåêîìåíäóþò ïîëüçîâàòüñÿ èìåííî ýòîé âåëè÷èíîé.
BE (–2 дo +2 ммоль/л)
Èçáûòîê îñíîâàíèé — êîëè÷åñòâî îñíîâàíèé, êîòîðîå íåîáõîäèìî
äîáàâèòü (èëè óáðàòü) èç êðîâè äëÿ äîñòèæåíèÿ pH 7,4 ïðè 37° ïîñëå
êîððåêöèè PaCO2 äî 5,3 êÏà (40 ìì ðò. ñò.). Ïîëîæèòåëüíàÿ âåëè÷èíà
BE îçíà÷àåò, ÷òî èìååòñÿ èçáûòîê îñíîâàíèé (ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç), îòðèöàòåëüíàÿ âåëè÷èíà BE óêàçûâàåò íà íåäîñòàòîê îñíîâàíèé
(ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç).
Лактат (0,4–1,5 ммоль/л)
Ïîêàçàòåëü óðîâíÿ ìîëî÷íîé êèñëîòû: âûñîêèé óðîâåíü ìîëî÷íîé
êèñëîòû óêàçûâàåò íà òêàíåâóþ ãèïîêñèþ.
Hb (13,5–17,5 г% для мужчин, 12,0–16,0 г% для женщин)
Êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ïëàçìå, îïðåäåëÿþùàÿ ñïîñîáíîñòü
êðîâè ê ïåðåíîñó O2.
Na+ (135–145 ммоль/л) j%…це…2!=ц, …=2!, " Cл=ƒме.
K+ (3,5–5 ммоль/л) j%…це…2!=ц, *=л, " Cл=ƒме.
Cl– (95–105 ммоль/л) j%…це…2!=ц, .л%!,д= " Cл=ƒме.
iCa2+ (1,0–1,25 ммоль/л) j%…це…2!=ц, ,%…,ƒ,!%"=……%г% *=льц, "
Cл=ƒме.
Глюкоза (3,5–5,5 ммоль/л натощак) j%…це…2!=ц, глю*%ƒ/ " Cл=ƒме.
51
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 51
10.02.2015 12:34:46
e“л, 2%ч…/L .=!=*2е! …=!3ше…, *,“л%2…%-%“…%"…%г% “%“2% …, “!=ƒ3 …е %че",де… (“м. “!ед…юю *%л%…*3),
2% "=›…% C%м…,2ь “лед3ю?ее:
o!, %це…*е *,“л%2…%-%“…%"…%г% “%“2% …, "“егд= 3ч,2/"=L2е
*л,…,че“*,L =…=м…еƒ.
lе2=K%л,че“*= *%мCе…“=ц, !=ƒ","=е2“ " 2ече…,е …е“*%ль*,. д…еL,
2%гд= *=* дл !=ƒ",2, д/.=2ель…%L *%мCе…“=ц,, 2!еK3ю2“ м,…32/.
)!еƒме!…%L *%мCе…“=ц,, …е K/"=е2.
Š%, ч2% *=›е2“ *%мCе…“=2%!…/м %2"е2%м, м%›е2 %*=ƒ=2ь“
C!%2,"%…=C!="ле……/м Cе!",ч…/м C!%це““%м.
o%м…,2е, ч2% C!, %че…ь лег*%L “2еCе…, =ц,дем,, ,л, =л*=лем,, *=*
PaCO2, 2=* , HCO3– м%г32 …е "/.%д,2ь ƒ= !=м*, …%!м=ль…%г% д,=C=ƒ%…=
(ч2% !=““м=2!,"=е2“ *=* лег*= “2еCе…ь “меш=……%г% *,“л%2…%-%“…%"…%г%
…=!3ше…, ).
●
`…,%……/L C!%ме›32%* = (Na+ + K+) – (CI– + HCO3–) " …%!ме = 10 – 18 мм%ль/л
h“C%льƒ3 “.ем3, C!,"еде……3ю …,›е, %2…е“,2е *,“л%2…%-%“…%"…%е “%“2% …,е * %д…%L ,ƒ %“…%"…/. *=2ег%!,L.
e“л, 3 C=ц,е…2= ме2=K%л,че“*,L =ц,д%ƒ, "/ч,“л,2е =…,%……/L C!%ме›32%*, ч2% C%ƒ"%л,2 %Kлегч,2ь д,--е!е…ц,=ль…/L д,=г…%ƒ.
●
●
●
ОЦЕНКА КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА
ПОНЯТНЫМ ЯЗЫКОМ
54
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 54
10.02.2015 12:34:46
Рисунок 22 Кислотно-щелочное состояние
55
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА
ПОНЯТНЫМ ЯЗЫКОМ
55
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 55
10.02.2015 12:34:46
АНАЛИЗ ГАЗОВ КРОВИ В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 7
Анамнез
 îòäåëåíèå ïîñòóïèëà 77-ëåòíÿÿ ïàöèåíòêà ñ ïåðâè÷íûì äèàãíîçîì
èíñóëüòà, ó êîòîðîé íàáëþäàëñÿ ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ è ðå÷è. Èç-çà ïðîáëåì ñ ãëîòàíèåì åé íàçíà÷èëè ïèòàíèå ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, íî ÷åðåç 24 ÷àñà ó íåå âîçíèêëà
ñèëüíàÿ ðâîòà.  öåëîì ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè êàçàëîñü óäîâëåòâîðèòåëüíûì, íî ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ äûõàíèå ñòàëî çàòðóäíåííûì.
Обследование
Îíà âîçáóæäåíà, ñòðàäàåò, òåìïåðàòóðà ïîâûøåíà. Â íèæíèõ îòäåëàõ
ëåãêèõ îòìå÷àþòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà è ãðóáàÿ êðåïèòàöèÿ. Ñî ñòîðîíû íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà — îñòðîå ïîìóòíåíèå
ñîçíàíèÿ, îñòàëüíîå — êàê ïðè ïîñòóïëåíèè.
Пульс
Частота дыхания
Артериальное давление
SaO2 (пульс-оксиметрия)
92 ударов/мин
28 вдохов/мин
112/65 мм рт. ст.
92% (при 60% O2)
70
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 70
10.02.2015 12:34:47
АНАЛИЗ ГАЗОВ КРОВИ В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Анализ газов крови
23/07/2006
№ 00654545
Мари Ватерс
H+
pH
PСO2
PO2
HCO3–
BE
SpO2
Лактат
K+
Na+
Cl–
iCa2+
Hb
Глюкоза
Артериальная
кровь
38,8 нмоль/л
7,41
4,43 кПа
33,2 мм рт. ст.
8,67 кПа
65,0 мм рт. ст.
21,2 ммоль/л
–2,8 ммоль/л
92,7%
1,6
4,0 ммоль/л
144 ммоль/л
103 ммоль/л
1,2 ммоль/л
13 г%
6,6 ммоль/л
При дыхании 60% O2
Норма
(35–45)
(7,35–7,45)
(4,7–6,0)
(35–45)
(> 10,6)
(> 80)1
(22–28)
(–2…+2)
(> 98%)
(0,4–1,5)
(3,5–5)
(135–145)
(95–105)
(1–1,25)
(12,0–16,0 г%)
(3,5–5,5)
Вопросы
1. a) nC,ш,2е г=ƒ%%Kме….
b) nC,ш,2е *,“л%2…%-%“…%"…%е “%“2% …,е.
2. j=*%" …=,K%лее "е!% 2…/L д,=г…%ƒ?
3. j=*%"% “%“2% …,е C=ц,е…2*,: 3д%"ле2"%!,2ель…%е, “!ед…еL
2 ›е“2, ,л, 2 ›ел%е?
1
Ïðè äûõàíèè 60% êèñëîðîäîì PO2 àðòåðèàëüíîé êðîâè â íîðìå äîëæíî
áûòü çíà÷èòåëüíî âûøå (ïðèì. ðåä.).
71
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 71
10.02.2015 12:34:47
ОТВЕТЫ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 10
1.
2.
a) Легкое дыхательное нарушение типа 1
b) В норме
PaCO2 (на верхней границе нормы)
3.
Угрожающий жизни приступ
Ó ýòîé ïàöèåíòêè íàáëþäàþòñÿ íåñêîëüêî ñèìïòîìîâ òÿæåëîãî ïðèñòóïà àñòìû, íî íàèáîëåå ãðîçíûé ïðèçíàê — âåëè÷èíà PaCO2 íà
âåðõíåé ãðàíèöå íîðìû, ÷òî è äåëàåò ïðèñòóï óãðîæàþùèì æèçíè. Ïàöèåíò ñ îñòðûì ïðèñòóïîì àñòìû äîëæåí èìåòü íèçêîå
PaCO2, ó÷èòûâàÿ óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû äûõàíèÿ è äûõàòåëüíûõ óñèëèé (àëüâåîëÿðíîé âåíòèëÿöèè). Óðîâåíü âûøå 5 êÏà (37,5 ìì ðò.
ñò.) ïîêàçûâàåò, ÷òî ïàöèåíòêà, ñòàðàÿñü ïðåîäîëåòü ïðåïÿòñòâèå äûõàíèþ, âåðîÿòíî, íà÷èíàåò óñòàâàòü îò äûõàòåëüíûõ óñèëèé. Ñîîòâåòñòâåííî, íàáëþäàåìàÿ âåëè÷èíà PaCO2 óêàçûâàåò íà óãðîæàþùèé
æèçíè ïðèñòóï.
Ïåðñîíàë ïàëàòû èíòåíñèâíîé òåðàïèè äîëæåí áûòü íåìåäëåííî ïîñòàâëåí â èçâåñòíîñòü î ëþáîì ïàöèåíòå ñ òÿæåëûì ïðèñòóïîì àñòìû ñ óãðîæàþùèìè æèçíè ïðèçíàêàìè. Ïîäîáíûì ïàöèåíòàì íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü èíòåíñèâíîå ëå÷åíèå è íàáëþäåíèå, âêëþ÷àÿ
ïîâòîðíûå àíàëèçû ãàçîâ êðîâè äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ
è ñâîåâðåìåííîãî îïðåäåëåíèÿ íåîáõîäèìîñòè â èíòóáàöèè.
118
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 118
10.02.2015 12:34:49
ОТВЕТЫ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 11
1.
2.
3.
a) Гипервентиляция (первичная)
b) Декомпенсированный дыхательный алкалоз
Низкий ионизированный кальций
Психогенная гипервентиляция
Îïèñàíà êëàññè÷åñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïñèõîãåííîé ãèïåðâåíòèëÿöèè. Ðåçóëüòàò àíàëèçà ãàçîâ êðîâè ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóåò ýòîìó äèàãíîçó, ïîêàçûâàÿ ïðèçíàêè ãèïåðâåíòèëÿöèè (íèçêîå
PaCO2) ïðè íîðìàëüíîé îêñèãåíàöèè (íîðìàëüíîå PaO2) è íîðìàëüíîì ãðàäèåíòå A–a.
Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ â êðîâè çàâèñèò îò pH, ïîñêîëüêó èîíû H+ êîíêóðèðóþò ñ êàëüöèåì çà ìåñòà ñâÿçûâàíèÿ íà àëüáóìèíå è äðóãèõ áåëêàõ.
Ïîýòîìó ïðè ïàäåíèè êîíöåíòðàöèè èîíîâ H+ (àëêàëåìèÿ) áîëüøå
êàëüöèÿ ñâÿçûâàåòñÿ ñ àëüáóìèíîì, à êîíöåíòðàöèÿ èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ â ïëàçìå ñíèæàåòñÿ. Ýòî è åñòü íàèáîëåå âåðîÿòíàÿ
ïðè÷èíà îíåìåíèÿ è ÷óâñòâà ïîêàëûâàíèÿ.
Ïðåæäå ÷åì ñèìïòîìû áîëè â ãðóäè è îäûøêè ïðèïèñàòü ïñèõîãåííîé ãèïåðâåíòèëÿöèè, íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü äðóãèå çàáîëåâàíèÿ
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåì.
119
arterial_blood_Book_pereizdat.indb 119
10.02.2015 12:34:49