Современные возможности микрохирургической - congress
advertisement
ФГБУ Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Минздрава России Родоманова Л.А. Санкт-Петербург 2014 Особенности стопы применительно к пластической хирургии - Кожа стопы при ходьбе испытывает значительную механическую нагрузку, передающуюся на подошвенную поверхность через обувь, которая сама по себе существенно воздействует на кожу сегмента. - Наиболее нагружаемыми точками стопы являются пяточный бугор, головка I плюсневой кости и V плюсневая кость. При этом до 80% нагрузки падает на пяточный бугор. - Особое строение кожи подошвы, обеспечивает ее устойчивость к механической нагрузке, выполняя роль амортизатора (дольчатое строение клетчатки, разделенной фиброзными перегородками). - Стопа отличается относительно небольшим количеством мягких тканей, особенно по тыльной поверхности, где практически отсутствует подкожная клетчатка. Кожа при травме часто отслаивается на значительном протяжении по тылу и следствием этого и особенностей ее кровоснабжения является развитие некроза отслоенных участков. - Повреждения костей стопы, особенно со смещением отломков, сопровождаются тяжелыми нарушениями кровообращения. Статистика Открытые повреждения стопы встречаются у 40,7% пациентов с травмой этого сегмента. В 65,2% случаев повреждается передний отдел (пальцы, плюсневые кости). На стопе практически отсутствует возможность ушить рану даже при незначительном дефекте тканей вследствие малой смещаемости кожи и быстрого развития отека, который ухудшает состояние кровоснабжения и так уже травмированных тканей. По этим же причинам донорские возможности травмированной стопы ограничены и для замещения глубоких дефектов чаще, чем на голени применяют микрохирургическую пересадку комплексов тканей. По нашим данным, показанием к свободной пересадке лоскута является дефект более 30 см2, и такая пластика, по данным Н.А.Корышкова (2007), требуется 8,2% больных, что позволяет сохранить стопу и восполнить разрушенные ее отделы. При тяжелых травмах сохранение стопы бывает бесперспективным с точки зрения восстановления ее опороспособности, в таких случаях целесообразна ампутация, причем при ее выполнении возможно использование сохранных утильных тканей стопы для формирования функциональной культи. По данным Н.А.Корышкова, ампутация оказалась операцией выбора у 13,3% больных из-за выраженной тяжести травмы и различных осложнений. Основные требования стопы, как реципиентной зоны устойчивость к механической нагрузке отсутствие избытка тканей Выбор способа замещения дефекта зависит от: - локализации - размеров дефекта - состояния окружающих тканей Зоны стопы, пластика дефектов которых имеет существенные особенности 1. нагружаемая зона пятки и среднего отдела и переднего отдела подошвы; 2. ненагружаемая зона среднего отдела подошвы; 3. тыльная поверхность стопы; 4. область лодыжек и задняя поверхность пятки Нагружаемая зона пятки и среднего отдела стопы Пластика местными тканями Способы замещения дефектов тканей стопы Островковые Зона стопы На проксимальной ножке Нагружаемая зона пятки и среднего отдела подошвы 1.Медиальный подошвенный лоскут 2.Мышечный лоскут из короткого сгибателя пальцев 3. Мышца, отводящая первый палец 4. преформированный лоскут медиального свода стопы Ненагружаемая зона среднего отдела подошвы На периферической ножке Свободные 1.Мышечные лоскуты, укрытые свободным расщепленным кожным трансплантатом 2.Кожно-фасциальный лучевой с реиннервацией 3.Кожно-фасциальный латеральный лоскут плеча с реиннервацией 4.Свободный преформированный лоскут медиального свода контрлатеральной стопы Островковые мышечные лоскуты, взятые из бассейна передней большеберцовой артерии 1.Кожно-фасциальный лучевой 2. Кожно-фасциальный переднелатеральный лоскут бедра 3. Мышечные лоскуты, укрытые свободным расщепленным кожным трансплантатом Дистальный отдел подошвы 1.Пальцевые островковые лоскуты 2. Преформированный лоскут медиального свода стопы Тыл стопы 1. Медиальный подошвенный лоскут 2. Надлодыжечный лоскут Лодыжки и задняя поверхность 1.Лоскут из мышцы короткого разгибателя пальцев стопы 2. Медиальный подошвенный лоскут 3.Тыльный лоскут стопы 4. Мышца, отводящая большой палец стопы 5.Наружный пяточный лоскут 6. Островковый V-Y лоскут на кожно-перегородочных ветвях малоберцовой или задней большеберцовой артерии 1.Лоскут внутреннего свода стопы 2.Островковые мышечные лоскуты, взятые из бассейна передней большеберцовой артерии 1 . Мышечные лоскуты, укрытые свободным расщепленным кожным трансплантатом 1. Кожно-фасциальный лучевой 2. Кожно-фасциальный переднелатеральный лоскут бедра 3. Кожно-фасциальный латеральный лоскут плеча 1.Островковые мышечные лоскуты, взятые из бассейна передней большеберцовой артерии 2. Суральный лоскут 1.Кожно-фасциальный лучевой 2. Кожно-фасциальный переднелатеральный лоскут бедра 3. Кожно-фасциальный латеральный лоскут плеча В ФГБУ РНИИТО им Р.Р.Вредена накоплен опыт лечения 157 больных с дефектом тканей стоп, потребовавших пластической операции с применением микрохирургических технологий Локализация дефекта Лодыжки Количество 7 (4,4%) Подошвенная поверхность 33 (20,8%) Пятка 59 (37,1%) Торец культи 14 (8,8%) Тыльная поверхность 46 (28,9%) Цель сообщения: Определить оптимальный способ пластического замещения дефекта мягких тканей стопы с учетом его локализации путем сравнения отдаленных результатов Критерии оценки Устойчивость к механической нагрузке (появление поверхностных ран, заживающих самостоятельно, или «протаптываемость» трансплантата, требующая повторного вмешательства). (устойчив +; не устойчив -) Избыточность лоскута, требующая коррекции объема тканей (нет +; да -) Внешний вид стопы и состояние донорской зоны, оцениваемые пациентом по 3 балльной системе (доволен + ; хотелось бы лучше ±; не доволен -) Критерии оценки Трансплантат Устойчивость к механической нагрузке Необходимость повторного вмешательства Внешний вид Зоны Зоны Зоны 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Латеральный плеча - + + + - + + + ± ± ± ± Лучевой - + + + - + ± + ± ± ± ± Кожнофасциальный - + + + - ± ± ± - - - - Мышечный - + ± ± - + + + - ± ± ± Кожно-мышечный - + + + - - - - - - - - Мышечный - + ± ± - + ± ± - + + ± Передняя зубчатая мышца - + ± ± - + + + - + + + Медиальный подошвенный + + + + + + + + + Преформированный подошвенный + + + + + ПЛЛБ ЛШМС + Суральный ± + ± Короткий разгибатель пальцев + + + Тыльный стопы + + - Лоскуты на перфорантных cосудах (V-Y) + + + Зона 1 Пластика медиальным подошвенным лоскутом До операции Через 3 года после операции Зона 1 Пластика преформированным лоскутом внутреннего свода стопы До операции Через 2 года после операции Зона 2 Пластика кожно-фасциальным ПЛЛБ Пластика свободным лучевым кожно-фасциальным лоскутом До операции После операции Зона 3 Пластика свободным кожно-фасциальным ПЛЛБ Пластика свободным лучевым кожно-фасциальным лоскутом До операции После операции Зона 4 Пластика медиальным подошвенным лоскутом До операции После операции Зона 4 Пластика лоскутом короткого разгибателя пальцев Пластика кожно-фасциальным суральным лоскутом До операции После операции Заключение Тщательный выбор трансплантата при замещении дефектов мягких тканей стопы позволяет добиться лучших функциональных и эстетических результатов, а также избежать необходимости корригирующих операций, что позволяет сократить сроки реабилитации. Благодарю за внимание!
