Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Федеральное государственное учреждение

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Федеральное государственное учреждение
Научно-клинический центр оториноларингологии
АРГОН-ПЛАЗМЕННАЯ УВУЛОПАЛАТОПЛАСТИКА В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРАПОМ И
СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ
Усовершенствованная медицинская технология
Москва – 2006
2
3
Аннотация
В пособии представлены результаты научно-практической работы по
лечению больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне
различной степени тяжести.
Показано, что преимуществом методики является применение аргонплазменного скальпеля, позволяющего уменьшить послеоперационные
реактивные явления.
Подробно приведено обоснование комплексного лечения больных с
храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне, включающего три
этапа:
подготовительный,
основное
хирургическое
вмешательство,
восстановительный.
Материалы изложены доступным языком и рекомендуются для врачейоториноларингологов.
Организация-исполнитель:
ФГУ
«Научно-клинический
центр
оториноларингологии» Росздрава.
Авторы: д.м.н., проф. Иванченко Г.Ф., к.м.н. Владыкина Е.В.
Рецензенты:
1. Руководитель
ЛОР-клиники
и
кафедры
оториноларинглогии
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, д.м.н., профессор Зенгер В.Г.
2. Заместитель директора по клинической работе ФГУ «СанктПетербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Росздрава, д.м.н., профессор
Коноплев О.И.
4
Введение
Феномен храпа и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС)
являются актуальной и социально значимой проблемой здравоохранения,
однако в нашей стране лишь последние 10 лет ей стали уделять достойное
внимание. Храп наблюдается у 20% мужчин и 5% женщин в возрасте 30-35
лет, у 60% и 40% соответственно старше 60 лет. Примерно у 80% храпящих
из-за
повышенной
сонливости
снижена
трудоспособность,
большое
количество семей пациентов стоят на грани развода, известны случаи
бытовых убийств, причиной которых послужил храп.
Ронхопатия и СОАС оказывают отрицательное многофакторное влияние
на состояние нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем
организма.
У
большинства
пациентов
наблюдается
ожирение,
гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, компенсаторные
изменения со стороны системы крови. Иногда может отмечаться до 300-400
остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что
ведет к постоянному недостатку кислорода в ночной период и существенно
увеличивает риск развития тяжелых нарушений ритма сердца, инфаркта
миокарда, инсульта и даже внезапной смерти во время сна.
В последние годы разработано множество методик лечения храпа и
СОАС. С этой целью используют консервативные и хирургические методы
лечения.
Хирургические методы включают различные операции на ЛОР-органах
с целью нормализации дыхания.
Основными операциями, устраняющими патологические изменения
мягкого неба и небного язычка, являются: увулотомия, увулопалатопластика
(УПП), увулопалатофарингопластика (УПФП). В последнее время хирурги
переходят на менее травматичные методы лечения, такие как лазерная,
радиочастотная и шейверная увулопалатопластика.
Разнообразие методов лечения говорит о все еще недостаточной
эффективности каждого из них. До настоящего времени отсутствует единый
5
подход к выбору тактики диагностики и лечения пациентов с данной
патологией, что приводит к необходимости дальнейшего исследования
проблемы.
Показания и противопоказания к применению метода
Показаниями для применения аргон-плазменной УПП и УПФП под
местной
анестезией
является
наличие
храпа
различной
степени
выраженности, отсутствие эффективности ранее проводимых УПФП и
УПП, легкая, средняя и тяжелая степени СОАС у больных с выполненными
ранее
операциями,
восстанавливающими
носовое
дыхание,
с
фарингоскопической картиной не выше подтипа II а, II b по классификации
S. Fujita.
Противопоказания:
наличие
у
больного
с
храпом
и
СОАС
медицинских противопоказаний к хирургическому лечению под местной
анестезией,
наличие
(современные
у
больного
водители
противопоказание),
ритма
контрактура
электрических
позволяют
челюстей
и
водителей
ритма
нивелировать
выраженный
данное
рвотный
рефлекс, наличие некорригированного нарушения носового дыхания,
макроглоссии,
выраженной
микро-
и
ретрогнатии,
больные
с
фарингоскопической картиной подтипа III по классификации S. Fujita.
Материально-техническое обеспечение метода
Электрокоагулятор
ICC
200
и
установка
для
аргон-плазменной
коагуляции APC 300 в режиме CUT производства ERBE (Германия,
РОС.DE.АЕ68.В11001).
Портативный
ультразвуковой
ингалятор
INHAport
(Россия,
РОС.RU.ИМ04.В04224).
Ультракаин Д-С форте [артикаин 40 мг, эпинефрина битартрат 12 мкг – 1
мл] – местноанестезирующее средство + сосудосуживающее средство
6
[N01ВВ58], раствор для инъекций (ампулы) 2 мл (Германия, 008243,
31.03.97).
Лидокаин [Лидокаин] – местноанестезирующее средство [N01ВВ02],
аэрозоль для местного применения (флаконы) 10%-50 мл (Венгрия, 008425,
27.08.97).
Метрогил [Метронидазол] – противомикробное и противопротозойное
средство [J01XD01], раствор для инфузий (флаконы) 500 мг – 100 мл (Индия,
01092, 04.06.84, 04.09.94).
Хлоргексидина биглюконат 0,05% [Хлоргексидин] – дезинфицирующее
кожное средство [D08AC02], раствор для наружного применения 0,05% - 200
мл (Россия, 84/329/7).
Гидрокортизон [Гидрокортизон] – глюкокортикостероид [Н02АВ09],
суспензия микрокристаллическая для инъекций (флаконы) 125 мг – 5 мл
(Венгрия, 2057, 01.07.70, 22.12.83, 09.08.88).
Кетонал [Кетопрофен] – НПВС [М01АЕ03], таблетки покрытые
оболочкой 100 мг (Словения, 005753, 15.02.95).
Описание метода
Разработанный метод комплексного лечения феномена храпа и СОАС с
применением аргон-плазменного скальпеля состоит из трех этапов.
Первый этап, подготовительный. Проводится диагностика, разработка
плана лечения, психологическая подготовка, диетотерапия, хирургическое
лечение ЛОР-органов, направленное на восстановление свободного носового
дыхания. При этом 60 % пациентов требуются следующие операции:
аденотомия, задняя конхотомия нижних носовых раковин, полипотомия носа,
вазотомия нижних носовых раковин, септопластика, сочетание септопластики
с вазотомией нижних носовых раковин. В результате чего у 10% пациентов
исчезает необходимость в дальнейшем хирургическом лечении храпа.
Второй этап, основного хирургического вмешательства, включает УПП
или УПФП при помощи аргон-плазменного скальпеля. В подгруппе
7
пациентов, которым были выполнены операции на первом этапе, следует
приступать ко второму этапу не ранее чем через месяц.
Операции под местной анестезией являются щадящим методом. Для
аппликационной анестезии применяется 10% лидокаин, аэрозоль, для
инфильтрационной анестезии мягкого неба раствор ультракаина Д-С форте,
который содержит адреналина гидрохлорид, в связи с чем его действие
начинается через 1 мин. и продолжается в течение 40 мин., снижается риск
кровотечения. Для адекватной анестезии достаточно 2 мл. раствора, при этом
ткань мягкого неба не искажается. Инъекции следует делать в следующие 7
точек: 1 – над основанием небного язычка, 2 и 3 – мягкое небо по сторонам
от небного язычка до уровня предполагаемого разреза – точки маркеры, 4 и 5
- задние небные дужки, 6 и 7 - передние небные дужки. Через 1-2 минуты
после инфильтрационной анестезии приступают
непосредственно
к
хирургическому вмешательству.
В зависимости от строения мягкого неба, небного язычка и небных
миндалин
мы рекомендуем
выполнять 2 различных вида хирургического
вмешательства. Рабочая мощность аргон-плазменного электроскальпеля
должна составлять 95 Вт, скорость подачи аргона 3,5 л/мин.
1 вид: задние небные дужки не увеличенные, мягкое небо нормальных
размеров,
широкое
заднее
орофарингеальное
пространство,
имеется
выраженная гипертрофия небного язычка преимущественно по длине. В
таких случаях выполняют два разреза по обеим сторонам от язычка,
увулотомию, т.е. отсечение небного язычка на уровне его исходного
основания, формируют новый язычок 10 мм на 10 мм.
2 вид: гипертрофия небного язычка по длине или ширине, широкие
задние небные дужки, сужающие боковой размер глотки, утолщенное мягкое
небо, особенно в области своего нижнего края, сужающее заднее
орофарингеальное пространство, небные миндалины либо удалены, либо
находятся за небными дужками. В данном случае выполняют разрез на
уровне нижнего края задних небных дужек с обеих сторон от язычка,
8
отсекают нижний край задних небных дужек и край мягкого неба, оставляя
не менее 1,5 см мягкого неба, отсекают небный язычок и формируют новый.
При гипертрофии небных миндалин 2-З степени, наличии хронического
тонзиллита
выполняют
одномоментно,
сначала
двустороннюю
тонзиллэктомию обычным способом, а затем один из видов аргон-плазменной
УПП - увулопалатофарингопластика (УПФП).
Пациенты легко переносят увулопалатопластику при помощи аргонплазменного электроскальпеля: нет кровотечений, реактивные явления и
боль в глотке после операции неинтенсивны и держатся не более 7 дней.
Третий, восстановительный, этап: проводят мероприятия, направленные
на скорейшее выздоровление и формирование упругого небного свода. Для
чего больным назначают курс противовоспалительной и обезболивающей
терапии,
дыхательной гимнастики и упражнения, направленные на
повышение тонуса мускулатуры глотки и мягкого неба. В качестве
обезболивающей терапии назначают таблетки кетонала 150 мг – по 1 - 3 раза
в день в течение 3-5 дней. С противовоспалительной целью, при отсутствии
противопоказаний, больным назначают курс ингаляций при помощи
универсального
портативного
ультразвукового
ингалятора
INHAport,
российского производства, с раствором гидрокортизона и метрагила,
хлоргексидина №10. Для достижения необходимого противовоспалительного
эффекта при каждой ингаляции в специальную чашку вводят 2,5 мл
суспензии гидрокортизона, 5 мл раствора метрагила, 1 мл хлоргексидина
биглюконата 0,05% и физиологический раствор до уровня риски. Задают
преимущественный диапазон частиц 10-100 мкм, для воздействия на область
ротоглотки, температура аэрозоля в пределах 30-35ºС. Ингаляции следует
выполнять 2 раза в день, по 10 мин, в течение 5 дней. Непосредственно после
ингаляции больные отмечают улучшение дыхания, уменьшение боли в
глотке.
Дыхательная гимнастика и упражнения, направленные на повышение
тонуса мускулатуры глотки и мягкого неба заключаются в том, что больной
9
должен резко, с форсированным выдохом, с открытым ртом произносить
звуки: "А-Э-А-Э", 10 раз подряд 3 раза в день в течение 10 дней, начиная с 7
послеоперационного дня, движения похожие на глубокие зевки в том же
количестве, зажимать и с силой удерживать в зубах карандаш в течение 5
мин. 3 раза в день 10 дней. В дальнейшем пациенты выполняли описанные
выше упражнения 1 рез в день в течение 6 мес.
Эффективность использования метода
По разработанному методу пролечено в амбулаторных и стационарных
условиях 100 больных. В процессе лечения они были разделены на две
группы: 1-ая группа (основная) состояла из 60 пациентов, которым
проводилось
комплексное,
этапное
лечение
по
разработанной
нами
программе, 2-ую группу (контрольную) составили 40 пациентов, в этой
группе по независящим от нас причинам лечение было ограничено только
необходимыми хирургическими вмешательствами. Данные группы были
адекватными по возрасту, полу пациентов, наличию у них храпа, СОАС
различной степени тяжести и патологии со стороны ЛОР-органов.
При гистоморфологическом исследовании установлено, что зона
коагуляционного некроза вдоль разреза аргон-плазменным скальпелем не
содержит очагов карбонизации и составляет 165+48µмк.
Эффективность комплексного лечения храпа и СОАС оценивали на
основании осмотра и опроса в течение ближайшего послеоперационного
периода, повторного анкетирования и полисомнографии не ранее чем через 1
месяц после операции.
Непосредственно
после
проведенной
аргон-плазменной
увулопалатопластики края послеоперационной раны имели розовый цвет, мы
не наблюдали черных следов обугливания ткани, кровотечений так же не
было. В день операции боль в глотке была незначительная.
1 день после проведенной операции – послеоперационная рана покрыта
фибрином, отмечается небольшой отек ткани мягкого неба, усиление боли в
10
глотке.
3 день после операции – фибриновый налет, отек, гиперемия краев раны,
боль в глотке при глотании.
5 день – рана постепенно очищается от фибрина, уменьшается отек,
уменьшается боль в глотке при глотании.
7 день – края послеоперационной раны ярко-розовые, фибринового
налета нет, незначительная боль в глотке при глотании.
Через
месяц
после
аргон-плазменной
увулопалатопластики
–
сформированы новые контуры зева, новый язычок, края мягкого неба
упругие, частично представлены нежной рубцовой тканью.
Полисомнография
наиболее
достоверно
отразила
эффективность
лечения. Храп отсутствовал у 51 (85%) пациента, храп стал появляться реже,
в более низкой тональности у 8 (13,3%) пациентов, не изменился храп у 1
(1,7%) пациента. У всех 25 пациентов с легкой степенью СОАС через месяц
после операции СОАС не был диагностирован, из 23 со средней степенью
тяжести СОАС через месяц после операции у 12 СОАС не был
диагностирован, у 11 – легкая степень СОАС, из 6 с тяжелой степенью СОАС
через месяц после операции у 1 СОАС не был диагностирован, у 2 – легкая
степень СОАС,
у 2 – средняя степень СОАС, у 1 степень СОАС осталась
тяжелой, но индекс апноэ/гипопноэ уменьшился с 46 в час до 32. В среднем
индекс апноэ/гипопноэ уменьшился с 40,6+23,0 в час до 15,4+15,2 (р‹0,001),
то есть более чем на 60%. Средний показатель насыщения крови кислородом
за ночь стал равным 91,2+0,7% (р‹0,001). У 51 пациента нормализовался ритм
сердечных сокращений, у 58 снизился процент бодрствования в течении ночи
и, как следствие, отметили у них отсутствие фрагментации сна.
Полученные результаты показали, что эффективность данного метода
лечения достаточно высока. Послеоперационных осложнений в ближайшем и
отдаленном послеоперационном периоде практически не наблюдалось.
Только 5 больных (5,5%) в послеоперационном периоде отметили
регургитацию жидкости в нос при больших глотках, которая полностью
11
прошла
в
течение
индивидуальными
1
дня.
Мы
особенностями
связываем
восприятия
данное
осложнение
местной
с
анестезии,
адаптационных возможностей каждого больного. Других осложнений не
было. Все оперированные пациенты отметили улучшение самочувствия,
повышение бодрости в течение дня, хороший сон. Однако у пациентов
основной группы реактивные явления регрессировали быстрее - за 5,5+0,5
дней (в контрольной группе за 8,5+1,1 дней) и состояние психологического
комфорта было выше. При выполнении пробы со звуком "Х" на вдохе
пациенты не могли имитировать храп, вибрации мягкого неба не было. Через
месяц положительный эффект был отмечен в общем у 99 (99%) пациентов –
60 (100%) основной группы и 39 (97,5%) контрольной. Результат лечения мы
оценивали на основании полисомнографии, под положительным эффектом
имели в виду полное исчезновение храпа или редкое появление его в
значительно меньшей тональности,
50%, повышение сатурации
снижение эпизодов апноэ более чем на
на 8,0+4,6%, в результате сатурация
приближалась к номе, у 68 (89,4%) пациентов отметили стабилизацию
артериального
давления. Однако у 14 (14%) пациентов храп не исчез, но
тональность его снизилась, эпизоды апноэ во сне стали реже, дневная
сонливость несколько уменьшилась. У 1(1%) пациента не наблюдали
положительной динамики. Мы связываем это с наличием рубцовой
деформации мягкого неба, после выполненной в детстве тонзилэктомии,
чрезвычайно выраженным ожирением (ИМТ=36), короткой толстой шеей (46
см) и длительным анамнезом – храп и синдром апноэ во сне более 10 лет.
Отдаленные результаты лечения (в нашем случае от 6 мес. до 2 лет)
свидетельствуют, что эффективность выше в группе, где проводилось
этапное, комплексное лечение – хороший и удовлетворительный эффект
наблюдали у 46 пациентов (76,7%, изначально – 100%), а в контрольной
группе у 19 пациентов (47,5%, изначально 97,5%). Таким образом, в
основной группе отметили 23,3% рецидивов заболевания, а в контрольной –
48,7%.
12
Список литературы
1.
Алексеев В.П. Краниометрия. Методика антропологических иссле-
дований / В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец. - М.: Наука, 1964. - 128 с.
2.
Алимов Г.В. Гигиена питания / Г.В. Алимов, Т.Б. Величковская,
Т.Ф. Гвоздева и др.- М.:ММСИ, 1996. - 88 с.
3.
Бабак С.Л. Лечение синдрома апноэ во сне постоянным
положительным давлением в воздухоносных путях / С.Л. Бабак, А.М. Бело,
Р.Г. Бузунов и др. // Пульмонология. -1997.- №9. - С.86-92.
4.
Блоцкий А.А. Лазерная коррекция феномена храпа и синдрома
обструктивного сонного апноэ: Автореф. дисс. ... докт. мед. Наук / А.А.
Блоцкий. - СПб., 2001. - 36 с.
5.
Блоцкий А.А. Феномен храпа и синдром обструктивного
сонного апноэ / А.А. Блоцкий, М.С. Плужников. - СПб.: Спец. Лит., 2002. 176 с.
6.
Вейн А.М. Сон человека. Физиология и патология / А.М. Вейн,
К. Гехт. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.
7.
Вейн А.М. Синдром апноэ во сне: клинические проявления,
диагностика, лечение / А.М. Вейн, Т.С. Елигулашвили, А.И. Мартенов и др. //
Рос. мед. Вести. - 2002.- №1. - С. 24-30.
8.
Владыкина Е.В. Применение аргон-празменной электрохирургии
в комплексном лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне / Е.В.
Владыкина // Российская оториноларингология. - 2003.- №1(4).- С. 39-40.
9.
Воронин И.М. Обструкция верхних дыхательных путей во время
сна как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / И.М. Воронин //
Клиническая медицина. – 2001.- № 1.- С. 4 – 8.
10.
Воронин И.М. Факторы риска обструктивных нарушений
дыхания во время сна / И.М. Воронин // Пульмонология. - 2003.- № 4.- С. 95 –
100.
11.
Гапанович В. Я. О лечении храпа / В.Я. Гапанович, С.В. Глинник
13
// Вестник оторинолар.- 1988.- № 2.- С. 82.
12.
Гапанович В. Я. Патогенетические факторы храпа / В.Я.
Гапанович, С.В. Глинник // Здравоохранение Белоруссии, 1989.- № 2.- С. 3133.
13.
Горбачевский В.Н. Тактика хирургического лечения больных с
храпом и обструктивным апноэ во сне / В.Н. Горбачевский, Ю.В. Минин //
Журн. ушных, носовых и горловых бол. - 1993. - № 5-6. - С. 30-34.
14.
Грачева М. С. Иннервация и функциональное значение мягкого
неба / М.С. Грачева // Вестник оторинолар.- 1961.- № 6.- С. 11-17.
15.
Дорохов
В.Б.
Применение
компьютерных
полисомнографических полиграфов в психофизиологии и для клинических
исследований / В.Б. Дорохов // Физиология человека. - 2002. - том 28. - № 2. –
С. 105-112.
16.
Зелвеян П.А. Проблема взаимосвязи синдрома апноэ во сне и
артериальной гипертензии. / П.А. Зелвеян , П.А. Ощепкова // Практикующий врач.
- 2002. - №2.- С. 28 - 30.
17.
Зерницкий А. Ю. Некоторые особенности зубочелюстной системы
при синдроме храпа и показания для хирургического лечения: Автореф. дисс. ...
канд. мед. наук. / А.Ю. Зерницкий. - СПб., 1999.- 16 с.
18.
Зильбер А. П. Синдромы сонного апноэ / А.П. Зильбер. -
Петрозаводск, 1994.- 183 с.
19.
Иванченко Г.Ф. Медицинская реабилитация больных храпом и
синдромом обструктивного апноэ во сне / Г.Ф. Иванченко, Е.В. Владыкина //
Российская Оториноларингология.- 2003.- №4(7). - С. 160-162.
20.
Карась А. Ф. Электронно-микроскопическое исследование мышечной
ткани мягкого неба у больных при храпе / А.Ф. Карась, Ю.В. Минин // Журн.
ушных, носовых и горловых бол.- 1991.- № 6.- С. 32-36.
21.
Лопатин А. С. Хирургическое лечение храпа и синдрома
обструктивного апноэ / А.С. Лопатин // Российская ринология.- 1998.- № 1 - С. 2832.
14
22.
Марковская Н.Г. Радиочастотная терморедукция тканей мягкого неба
(сомнопластика) в лечении привычного храпа / Н.Г. Марковская // Рос.
Оториноларингология. - 2003.- №1(4) - С. 94- 95.
23.
Минин Ю. В. Функциональное состояние головного мозга и
мозгового кровообращения у лиц с храпом и обструктивной остановкой дыхания
во время сна / Ю.В. Минин, Н.С. Мищанчук, Н.И. Перевозчикова // Журн. ушных,
носовых и горловых бол.- 1991.- № 5.- с. 40-46.
24.
Минин Ю. В. Рентгено-анатомические параметры элементов глотки
и мягкого неба у больных с храпом и обструктивным апноэ во сне / Ю.В.
Минин, Л.Г. Розенфельд // Журн. ушных, носовых и горловых бол.- 1991.- №
5.- С. 47-50.