Опыт ТФОМС Свердловской области по совершенствованию системы оплаты медицинской

Опыт ТФОМС
Свердловской области
по совершенствованию
системы оплаты медицинской
помощи на основе КСГ
Директор
Шелякин Валерий Александрович
2 октября 2014 г.
Система ОМС Свердловской области
Площадь
Свердловской области
195 тыс.кв.км
Количество
застрахованных
по ОМС
~ 4,5 млн.чел.
Плотность населения:
23 человека на 1 км2
Страховые
медицинские
организации
9
Медицинские
организации в системе
ОМС
213 (на 1 октября 2014г.)
2
Переход к оплате стационарной и
стационарозамещающей помощи
по клинико-статистическим группам
1995-2013 годы
2014 год
4 762
242
медико-экономических
стандарта (МЭС)
клинико-статистические
группы/подгруппы (КСГ)
Хирургические
КСГ
76
Комбинированные
КСГ
138
Терапевтические
КСГ
28
3
Алгоритм расчета стоимости
одного случая госпитализации при оплате
по клинико-статистическим группам
Базовая ставка
финансирования
МП
Коэффициент
относительной
затратоемкости
0,18 ≤ К ≤ 8,85
Х
Поправочные
коэффициенты
Коэффициент
уровня оказания
медицинской
помощи
Х
K=0,8 (Для МО 1 уровня)
K=1 (Для МО 2 уровня)
K=1, 2 (Для МО 3 уровня)
С 01.06.2014
Количество
койко-дней
групповой тариф
на содержание
Коэффициент
сложности
курации
Х
Управленческий
коэффициент
Стоимость одного
случая
госпитализации
Х
0, 42 ≤ К ≤ 2,36
K=1,05
K=1,4
(Дети до 4-х лет
включительно)
(При отнесении
заболевания к КСГ
«Кишечные инфекции»)
K=1,05
(Для случаев с РАО >3
дней с ИВЛ)
Коэффициент
эластичности
С 01.07.2014
устанавливается
индивидуально
0, 9 ≤ К ≤ 1,4
устанавливается
индивидуально
4
Переход к новым способам оплаты:
проблемы и решения
ПРОБЛЕМЫ:
• Неполное соответствие МЭС
клиническому диагнозу
• Неполное и
некорректное
кодирование
оперативных
вмешательств
• Попытки
преобразовать
существующие МЭС в КСГ
ПРОВОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
• Актуализация и коррекция
паспорта
медицинской
организации
• Переход на новые структуру и
форматы передачи данных об
оказанной
медицинской
помощи
• Организация
учета
всех
выполненных
оперативных
вмешательств
5
Порядок определения соответствующей
КСГ (КСС)
Код операции/
манипуляции
Группа КСГ
(хирургическая)
(номенклатура)
СЛУЧАЙ
Группа КСГ
мужчины
Группа КСГ
женщины
Группа КСГ
(комбинированная)
Метод ВМП
Оплата за случай по
тарифам ВМП
Диагноз
МКБ 10
Группа КСГ
(политравма)
Группа КСГ
(терапевтическая)
До 18 лет
Группа КСГ
старше 18 лет
Группа КСГ
6
Порядок определения
соответствующей КСГ (СЗП)
Код операции
СЛУЧАЙ
Группа КСГ
(номенклатура для
СЗП)
(хирургическая)
Диагноз
МКБ 10
Пациенто-день
по КСГ (терапия)
ЭКО
Оплата по
стандартам, не
вошедшим в КСГ
(один из 3-х этапов)
1 этап – 103 193 руб.
2 этап – 23 488 руб.
3 этап – 5 430 руб.
7
Форма для сбора предложений от
медицинских организаций по дальнейшей
дифференциации КСГ*
Обоснование выделения клинико-статистической группы (подгруппы)
Предлагаемая КСГ подгруппа
Наиме
нование,
номер
Код
МКБ10
Количество
случаев
за предыдущий год:
1
2
3
Планируемое
количество
случаев
по выделяемой
группе в
текущем
году:
Дифференцирующий
признак
для
выделения
группы/
подгруппы
КСГ*
Условия
оказания
медицинской
помощи
Обоснование
необходимости
выделения,
пояснения
4
5
6
7
Документ,
регламентирующий
Дополниприменение
тельные
медицинской
затраты по
технологии
технологии/
(номер, дата
операции за
приказа МЗ РФ, пролеченног
МЗСО,
о больного
методических
(руб.)
рекомендаций и
др.)
8
9
*В соответствии с письмом ТФОМС Свердловской области от 23.04.2014г. № 20-04-03/196
8
Результаты работы по дифференциации
КСГ в 2014 году
До дифференциации
После дифференциации
Профиль
Групп
всего
Диапазон
коэффициентов
Групп
всего
Офтальмология
6
0,68 – 1,06
10
Травматология
(хирургические
группы)
Реабилитация
Химиотерапия при
злокачественных
новообразованиях
(кроме ЗНО
лимфоидной и
кроветворной
тканей)
5
0
1
0,79 – 1,92
–
2,3
9
4
1
Основной
Диапазон
дифференцирующий
коэффициентов
признак
0,4 – 2,4
0,79 – 4,5
Стоимость операции
Стоимость операции,
отдельные
имплантируемые
расходные материалы
1,3 – 3,7
Шкала тяжести
состояния пациента по
Рэнкину,
дополнительные
реабилитационные
услуги
0,84
Из группы исключенные
лекарственные
препараты, кроме
неспецифической
сопроводительной
терапии.
9
Работа по профилю «Офтальмология»
КСГ
Наименование
ВК
89
Операции на органе зрения
(уровень затрат 1)
0,68
90
Операции на органе зрения
(уровень затрат 2)
0,70
Операции на органе зрения
(уровень затрат 3)
0,72
91
Новый ВК
0,4
0,7
0,8
1,1
1,7
93
Операции на органе зрения
(уровень затрат 5)
1,06
Изменения
2,3
Предложена иная
группировка
операций с
соответствующим
изменением
весовых
коэффициентов
2,4
Операции на органе зрения
92
(уровень затрат 4)
1,3
0,77
0,57
Операции
проводимые
только в СЗП
10
Изменения в номенклатуре
операций по офтальмологии
Код
номенклатуры
Наименование мед. услуги
Пластика слезных точек и слезных канальцев
Удаление новообразования роговицы,
конъюнктивы
A16.26.121
Прочие проникающие антиглаук. Опер.
A16.26.112
A16.26.098
Энуклеация глазного яблока
A16.26.094
Имплантация интраокулярной линзы
Пластика века (блефаропластика)
A16.26.111
A16.26.103.001 Орбитотомия
Неавтоматизированная послойная
A16.26.049.001 кератопластика
Витреоэктомия
A16.26.089
Кератопротезирование
A16.26.050
Лазерная дисцизия задней капсулы
A22.26.004
Лазерная иридэктомия
A22.26.005
Фокальная лазерная коагуляция глазного
дна
A22.26.009
Панретинальная лазерная коагуляция
A22.26.010
A16.26.007
Старая КСГ
Возможность
Новая КСГ
проведения в СЗП
90
+
89
91
92
92
92
92
93
+
89
90.1
90.2
90.2
89
90.2
92
92
91
92
92
+
+
93.1
93.2
93.3
92.2
92.2
92
92
+
+
92.2
92.2
11
Работа по профилю «Травматология»
(изменения от 01.08.2014 г.)
КСГ
130
131
Наименование
ВК
Операции на костномышечной системе и
1,37
суставах (уровень
затрат 3)
Операции на костномышечной системе и
1,71
суставах (уровень
затрат 4)
Новый
ВК
0,8
1,4
3,2
1,5
3,2
1,7
132
Операции на костномышечной системе и
1,92
суставах (уровень
затрат 5)
4,5
Изменения
Оперативные вмешательства разделены по
сложности проведения
В данных операциях применяется накостный
или интрамедуллярным остеосинтез с
применением титановых имплантатов
Операции входящие в 131 группу КСГ за
исключением нижеследующих
Артроскопические операции с применением
биодеградирующих имплантов и анкерных
фиксаторов
Операции входящие в 132 группу КСГ за
исключением нижеследующей
Эндопротезирование тазобедренного сустава
по диагнозам S32.4, S72.0 – S72.3
(за исключением кода метода ВМП
16.01.009.428 и случаев эндопротезирования,
подлежащих оплате из других источников
12)
Реабилитация неврологических пациентов
(введена с 01.07.2014)
Код
Наименование
КСГ - Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы (по
шкале Рэнкин 2-3 балла)
КСГ - Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы с
401.2
дополнительным набором услуг (по шкале Рэнкин 2-3 балла)
КСГ - Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы (по
402.1
шкале Рэнкин 4-5 балла)
КСГ - Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы (по
402.2
шкале Рэнкин 4-5 балла)
401.1
Коэффициент
затратоемкости
1,3
1,4
2,2
3,7
Дополнительный перечень услуг
Наименование
А25.30.017
Наименование отдельных услуг
Специальные методы реабилитации и диагностики реабилитационного потенциала
Ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования
Электромиография игольчатая
Электроэнцефалография с нагрузочными пробами
Электроэнцефалография с видеомониторингом
Регистрация моторных вызванных потенциалов
Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга
Чрескожная магнитная стимуляция головного и спинного мозга
Стабилометрия
Видеомониторинг электроэнцефалограммы
Оценка объема циркулирующей крови
Оценка степени риска развития пролежней
Оценка степени тяжести пролежней
Трансцеребральное направленное воздействие магнитными полями
Расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических
нагрузок
A19.23.004
Коррекция нарушения двигательной функции с использованием компьютерных технологий
Р-4
A04.12.001.006
A05.02.001.001
A05.23.001.001
А05.23.001.002
A05.23.004
A05.23.005
А05.23.006
A05.23.007
А05.23.008
А12.12.001
А14.30.012
А14.30.013
А17.30.014
13
Работа по дифференциации КСГ «Химиотерапия
при ЗНО» (изменения от 01.09.2014)
Было:
Код
76
A25.30.032
Наименование
Кратность
применения
КСГ - Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме
ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей)
Назначение лекарственных препаратов при
онкологическом заболевании у взрослых
1
ВК
Цена
2,3
43 974 р.
(2,3 * 19 076 р.)
0
0
43 974 р.
Итого
Стало:
Код
76
Наименование
Кратность
применения
КСГ - Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме
ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей)
ВК
Цена
0,84
16 023р.
(2,3 * 19 076 р.)
Вариант 1
A25.30.032.997
Применение препарата Бевацизумаб в ф.в. концентрат для
приготовления раствора для инфузий 400 мг при
химиотерапии
2
0
135 994 р.
(2 флак. * 67 997р.)
Применение препарата Ифосфамид в ф.в. порошок для
приготовления раствора для инъекций 1000 мг при
химиотерапии
12
0
9 624р.
(12 флак. * 802 р.)
Вариант 2
A25.30.032.936
Итого вариант 1
Итого вариант 2
152 017 р.
25 627 р.
14
Результаты преобразований
(на 1 октября 2014г.)
Сформировано 263 группы/подгруппы КСГ
При анализе КСГ дополнительно учитываются дата операции
или родоразрешения, пребывание в РАО, использование
отдельных групп лекарственных препаратов (иммуноглобулины,
факторы некроза опухолей α и т.д.)
Длительное (более месяца) нахождение на ИВЛ оплачивается
по профильному койко-дню, а случаи нахождения на ИВЛ в
РАО более 3-х дней оплачиваются с повышающим
коэффициентом
Лекарственные средства для проведения тромболизиса и
химиотерапии оплачиваются дополнительно к КСГ
15
Введение повышающего коэффициента при
пребывании на ИВЛ В РАО > 3 дней
Всего
с РАО
Период
из них с ИВЛ
Средняя
Средняя
Кол-во длитель
длительн
случаев ность
ость РАО
ИВЛ
Кол-во
кол-во к/д
случаев
Кол-во
случаев
%
Январь-май 2014 г.
328 475 3 306 604
13 001
4,0
2,6
170
8,4
1,3
Июнь-август 2014 г.
184 301 1 839 705
10 349
5,6
2,8
179
9,9
1,7
8 месяцев 2014 г.
512 776 5 146 309
23 350
4,6
2,7
349
9,1
1,5
37149
4,9
2,8
588
9,5
1,6
Ожидаемый
показатель по итогам 758511
2014 г.
7599249
%
16
Показатели бюджета ТФОМС,
млн. руб.
Доходы в 2013-2014 гг.
Дополнительные расходы в 2014 г.
1821,5
+ 2,4%
41 614,0
40 643,7
970,3
1 700,0
Финансирование
ВМП
2013 г.
(факт)
2014 г.
(план)
121,5
финансирование
СМП,
оказываемой
учреждениями
ФМБА
Показатели выполнения Территориальной
программы ОМС за январь-август 2014 года в
сравнении с аналогичным периодом 2013 года
Фактические показатели ТП ОМС
на 8 месяцев 2013 года
Виды
Единица
медицинской
измерения
помощи
Всего на
оплату
медицинской
помощи
Стационарна
я помощь
Объём
Объёмы
финансировани
мед. помощи
я (тыс. руб)
Фактические показатели ТП ОМС
за 8 месяцев 2014 года
Стоимость
%
единицы
Объёмы
к факту
помощи мед. помощи
2013
(руб.)
года
%
Стоимость
%к
Объём
к факту
единицы
факту
финансирования
2013 помощи (руб.) 2013
(тыс. руб)
года
.
года
25 880 346,1
25 779 315,1
госпит.
526 519
13 647 626,0
25 920,5
509 920
96,8
12 840 878,2
94,1
25 182,1
97,2
без ВМП
госпит.
526 519
13 647 626
25 920,5
504 283
95,8
11 974 654,7
87,7
23 745,9
91,6
ВМП
госпит.
5 637
-
866 223,5
-
153 667,5
-
8 893 414,9
380,8 22 190 749
95
8 617 164,3
96,9
388,3
102,0
1 350 141,9
935,3
1 520 374
105,3
2 289 950,6
169,6
1 506,2
161,0
1 989 163,3
2 840,5
704 597
100,6
2 031 322,0
102,1
2 883,0
101,5
в том числе:
-
Амбулаторно
посещени
23 351 656
поликлиничес
й
кая помощь
Стационарозамещающая
п/дни
1 443 507
помощь
Скорая
медицинская
помощь
вызовы
700 285
-
-
Проблемы, связанные с переходом к
новому способу оплаты медицинской
помощи на основе КСГ
Стремление медицинских организаций
закодировать диагноз, относящийся к более
дорогой группе КСГ
Искусственное деление случая на две части
(например,
консервативное
ведение
пациента – одна КСГ, операция – другая КСГ)
19
Приоритетные направления работы по
совершенствованию новых способов
оплаты медицинской помощи
Учет дорогостоящих лекарственных
расходных
материалов,
которые
дополнительно к КСГ
препаратов и
оплачиваются
Дальнейшее выделение групп и подгрупп КСГ (в т.ч. – по
профилям «Кардиореабилитация», «Акушерство и
гинекология», «Сосудистая хирургия» и пр.)
Ведение регистров пациентов и создание иных
элементов контроля за использованием дорогостоящих
технологий и лекарственных препаратов
Корректировка
коэффициентов
выделенных групп и подгрупп КСГ
затратоемкости
Благодарю за внимание!