Коррекция врожденной мышечной кривошеи
advertisement
КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННОЙ МЫШЕЧНОЙ КРИВОШЕИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ Кавардина М.В., Кутишенко А.В. Уральский государственный университет физической культуры Челябинск, Россия CORRECTION OF INBORN MUSCULAR WRY-NECK IN THE NEWBORN PHYSICAL METHODS Kavardina M.V., Kutishenko A.V. Ural state university of physical culture Chelyabinsk, Russia Уральский государственный университет физической культуры 2 кафедра спортивной медицины и реабилитации КУРСОВАЯ РАБОТА по специальности 032102 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (Адаптивная физическая культура)» КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННОЙ МЫШЕЧНОЙ КРИВОШЕИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ Выполнила: студентка 421 группы Кавардина Мария Васильевна Проверила: к.б.н., доцент Кутишенко Анна Валерьевна ___________________ «___»_________________201__г. Челябинск 2012 СОДЕРЖАНИЕ 3 ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………….. 3 ГЛАВА 1 Анатомо-физиологические, патофизиологические и клинические особенности течения врожденной мышечной кривошеи …………………………………………………………………………... 5 1.1 Этиология врожденной мышечной кривошеи …………………. 5 1.2 Патогенез врожденной мышечной кривошеи ………………….. 7 1.3 Клиническая картина врожденной мышечной кривошеи …….. 9 1.4 Диагностика врожденной мышечной кривошеи ………………. 10 1.5 Классификация врожденной мышечной кривошеи …………… 12 1.6 Лечение и профилактика врожденной мышечной кривошеи … 16 ГЛАВА 2 Методы физической коррекции врожденной мышечной кривошеи у новорожденных …………………………………… 20 2.1 Лечебная гимнастика …………………………………………….. 20 2.2 Массаж ……………………………………………………………. 23 2.3 Гидрокинезотерапия ……………………………………………... 25 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………... 29 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………... 31 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК …………………………… 32 ПРИЛОЖЕНИЯ .................................................................................. 36 Приложение А Примерный план занятий с ребенком от 2 недель до 3 месяцев с врожденной мышечной кривошеей ………………………. 36 Приложение Б Комплекс массажа и лечебной гимнастики при врожденной мышечной кривошее …………………………………………. 37 Приложение В Комплекс упражнений лечебной гимнастики в воде при врожденной мышечной кривошее …………………………………. 40 ВВЕДЕНИЕ 4 Актуальность По мнению некоторых авторов, врожденная мышечная кривошея (ВМК) является одной из наиболее распространенных заболеваний опорнодвигательного аппарата (ОДА) у детей и остаётся актуальной проблемой детской ортопедии. Данное заболевание может привести к тяжелой инвалидности, вызванной часто не столько самим заболеванием, сколько вторичными деформациями, обусловленными несвоевременно принятыми профилактическими мерами [35, с. 3]. Лечение ВМК у детей до настоящего времени проводится многими ортопедами в традиционном стиле, т.е. вначале проводятся консервативные мероприятия, а при отсутствии эффекта осуществляют хирургические вмешательства [12, с. 156]. С.Т. Зацепин (2008) предлагает пересмотреть некоторые аспекты лечения, учитывая особенность клинического проявления ВМК у детей. По его данным, рецидивы после консервативного лечения составляют от 15 до 60%, а число послеоперационных рецидивов колеблется от 2 до 10% [10, с. 231]. Большинство авторов [14, с. 570; 19, с. 64; 41, с. 469] определяют ВМК, как деформацию обусловленную укорочением грудино-ключично- сосцевидной мышцы (ГКСМ). Наиболее полное определение этому заболеванию, на наш взгляд, дал С.Н. Попов (2009). По его мнению, ВМК – это неправильное положение головы, вызванное укорочением и функциональной неполноценностью одной из ГКСМ в результате ее врожденного недоразвития или действия интранатальных повреждающих факторов, сопровождающееся вторичными изменениями шейного отдела позвоночника и костей черепа [31, с. 460]. ВМК встречается с частотой 3 на 1000 родившихся детей (преимущественно у девочек). Она наблюдается в 12% случаев по отношению к другим видам врожденных ортопедических патологий. По частоте занимает третье место среди врождённых заболеваний ОДА после врождённой косолапости и 5 врождённого вывиха бедра [2, с. 23]. Наиболее часто мышца повреждается в родах, особенно у детей, родившихся в ягодичном предлежании (50-80%). При этом кривошея нередко сочетается с переломом ключицы, парезом плечевого сплетения на той же стороне, травмой шейного отдела позвоночника [11, с. 243; 32, с. 209]. В настоящее время выделена группа риска, которую составляют следующие факторы: роды в ягодичном предлежании, обвитие шеи пуповиной, крупный плод, множественные пороки развития ОДА, врожденное недоразвитие тазобедренных суставов, наследственная предрасположенность [32, с. 209]. Установлено, что чем раньше начато консервативное лечение, тем оно эффективнее, лечение в первые два месяца жизни дает более 70-80% хороших результатов [32, с. 210]. Терапия должна быть функциональной, щадящей и длительной. Однако одним из основных средств лечения является физическая реабилитация, включающая массаж, гимнастику и физиотерапию [36, с.148]. Цель исследования Изучить современные методы коррекции врожденной мышечной кривошеи у новорожденных. Задачи исследования: 1 Исследовать распространенность, этиопатогенез, особенности клиники и диагностики, методы лечения и профилактики врожденной мышечной кривошеи у новорожденных. 2 Определить наиболее эффективные методы коррекции врожденной мышечной кривошеи у новорожденных. ГЛАВА 1 Анатомо-физиологические, патофизиологические и клинические особенности течения врожденной мышечной кривошеи 6 1.1 Этиология врожденной мышечной кривошеи ВМК довольно распространенное заболевание среди новорожденных детей, причиной которого, чаще всего является недоразвитие или повреждение ГКСМ. Для того что бы белее точно разобраться в этиологии ВМК, необходимо сначала понять основное строение и функции ГКСМ. А.Н. Кусельман (2006) описал эту мышцу как одну из самых крупных парных мышц, часть которых расположена на боковых поверхностях шеи. Сверху она прикрепляется к сосцевидному отростку, расположенному сзади и ниже уха, снизу прикрепляется к ключице. Функция этой мышцы – наклонять и вращать голову. При сокращение одной из этих мышц лицо поворачивается в одну сторону, а голова отклоняется в противоположную. Если сокращены обе мышцы, голова немного выдвигается вперед и запрокидывается назад [23, с. 456]. Филогенетически она развивается из переднего края широкой трапециевидной мышцы путем отделения от основного массива последней. Сложностью филогенетического происхождения ГКСМ и трапециевидной мышцы человека следует объединить в большую вариабельность их строения. Так, ГКСМ может иметь от 2 до 4 ножек и дополнительные мышечные пучки. При ВМК имеет место недоразвитие этих мышц и даже появление на их месте волокнистой соединительной ткани, по строению напоминающий сухожилие. Это позволяет считать увеличение и уменьшение количества волокон ГКСМ и трапециевидной мышц крайними противоположными отклонениями от нормального развития этих мышц, причем последний вариант обуславливает развитие деформации – ВМК. Исходя из этого А.Г. Назаров (2006) выделил теорию, согласно которой, дети, у которых количество недоразвитых мышечных волокон значительно или часть мышцы представляет собой во- 7 локнистую соединительную ткань, рождаются с клинически выраженной ВМК [26, с. 90]. По данным научных исследований В.Я. Сназина (2006) , причиной недоразвития данной мышцы, в большинстве случаев является родовая травма, при этом происходит нарушение кровообращения в артериях, а в венозной системе – застой [39, с. 62]. М.В. Волков и В.Д. Дедова (2008) в своей книге описали основные теории возникновения ВМК, высказанные Штройкмайером, Петерсеном, Микуличем, Фелькером. Именно в 1838 г. Штройкмайер впервые высказал предположение, что ВМК возникает вследствие повреждения ГКСМ в момент родов, а образовавшееся гематома и ее последующее рубцевание приводят к укорочению этой мышцы. Травматическая теория происхождения ВМК нашла много сторонников. Так, по мнению С. А. Новотельнова, родовая травма приводит не только к укорочению ГКСМ, но и к рефлекторному нарушению ее трофики, в результате чего происходит сморщивание мышцы [5, с. 49]. Петерсон же считал, что в результате неправильного положения плода в полости матки наступает стойкое укорочение ГКСМ, которое осложняет роды и нередко приводит к повреждению этой мышцы [5, с. 49]. В 1895 г. Микулич впервые выдвинул воспалительную теорию мышечной кривошеи. Он полагал, что в результате проникновения в ГКСМ плода микробов возникает хронический интерстициальный миозит, приводящий к развитию данной деформации [5, с. 49]. В 1902 г. Фелькер высказал предложение, что ВМК является следствием ишемии. Ишемическая контрактура ГКСМ, с его точки зрения – результат давления плечика плода на верхнюю часть шеи, что может привести к сдавливанию этой мышцы в ее нижней части, которая, по мнению автора, не имеет собственных сосудов и снабжается кровью от верхней половины. Вместе с тем ГКСМ снабжается кровью от большого числа артериальных ветвей, имеющих многочисленные анастомозы; даже в измененной части этой мыцы 8 удается обнаружить неизмененные сосуды с сохранившейся проводимостью. В связи с этим, не отвергая полностью предположение о возможности нарушения кровоснабжения ГКСМ при родах, нельзя считать ишемию мышцы единственной причиной возникновения мышечной кривошеи, что подтверждается и рядом гистологических исследований [5, с. 49]. Большинство авторов [5, с. 50; 9, с. 133] не согласны с Фелькерам, и считают, что ВМК возникает вследствие врожденного порока развития ГКСМ. Так же она может возникнуть в результате спастического сокращения мышц. В дальнейшем может возникать хруст в шее, болезненные сокращения мышц и ограничения поворота и наклона головы. Это обусловлено несоответствием длинны шейного отдела позвоночника и ГКСМ [18, с. 211; 22, с. 356]. По мнению врача-педиатра, В.П. Новиковой (2007), от ВМК никто не застрахован. Она может так же появляться у новорожденных родившихся путем кесарева сечения [27, с. 354]. Таким образом, врожденная деформация образуется под влиянием эндогенных и усиливается под влиянием экзогенных причин [29, с. 533]. 1.2 Патогенез врожденной мышечной кривошеи Патогенез, так же как и этиология до настоящего времени остаются не совсем выясненными. В зависимости от причин возникновения данного заболевания, механизм развития ВМК разными авторами описывается поразному. Согласно данным В.М. Афанасьевой, описанные Б.В. Петровским (1980), у детей с ВМК впервые дни и недели жизни имеется фиброз и недоразвитие мышцы. У детей, подростков, взрослых изменения мышцы увеличиваются: сохранившиеся мышечные волокна подвергаются дистрофии и 9 замещаются рубцовой тканью. Поверхностная фасция имеет обычное строение без следов воспалительного или рубцового процесса [29, с. 533]. Сам автор утверждает, что выраженная деформация впервые 10 дней жизни отмечается лишь у незначительной части больных. У большинства из них в конце 2-й, начале 3-й недели жизни средняя или средненижняя часть мышцы утолщается и в этом месте становится более плотной. Утолщение ГКСМ постепенно увеличивается (по длине 2-4 см., ширина 1-1,5 см.), параллельно этому увеличивается наклон голову в сторону измененной мышцы и уменьшается объем ее движений [29, с. 533]. Э.А. Степанов (1999) считает, что четко контурируемое утолщение мышцы максимально увеличивается к 5-6-й недели (поперечно до 2-2,5 см), а в последующем постепенно уменьшается и исчезает к 4-8-му месяцу жизни ребенка [41, с. 470]. У части больных утолщение и уплотнение ГКСМ после некоторого периода увеличения постепенно регрессируют и исчезают (к 2-12 мес.), и мышца приобретает нормальную эластичность. У других больных (меньшая часть) с уменьшением утолщения ГКСМ становится менее эластичной, отстает в росте от мышцы противоположной стороны и уплотняется. С ростом ребенка укорочение ГКСМ, наклон, поворот и асимметрия головы прогрессируют, и к 3-6 годам деформация заметно увеличивается [29, с. 534; 48, с. 23]. По мнению большинства авторов [36, с. 149; 42, с. 143], если лечение во время не принято, то механизм развития ВМК, может привести к тому, что у ребенка в старшем возрасте формируется S-образный сколиоз в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Часто ВМК сопровождается другими заболеваниями, это либо врожденная дисплазия тазобедренного сустава, либо врожденная косолапость [30, с. 297]. 10 1.3 Клиническая картина врожденной мышечной кривошеи Проявления ВМК зависит от механизма возникновения. Многие авторы по-разному описывают клиническую картину этого заболевания. По мнению Ю.Ф. Исакова (2005), клинические проявления ВМК разнообразны, и зависят от возраста больного и тяжести изменений в мышце. У новорожденных выявляется «опухоль» округлой формы до 2,5 см. в диаметре, плотная болезненная. Опухоль располагается в толще ГКСМ в нижней или средней трети. Движение головы, не зависящее от этой мышцы, остаются свободными. С возрастом уплотнение в мышце исчезает, но она становится менее эластичной. Проявляется ее укорочение. Увеличивается наклон и поворот головы. Наиболее выраженной деформация становится в период интенсивного роста ребенка, т.е. в 3-6 и 10-12 лет [14, с. 570]. При осмотре ребенка в дошкольном и школьном возрасте обнаруживается резкая асимметрия лица и черепа. Голова наклонена вперед и в сторону измененной мышцы, повернута в сторону здоровой мышцы. Глазная щель уменьшена и располагается несколько ниже. Контур щеки сглажен. Угол рта приподнят. Наблюдается асимметрия в развитии верхней и нижней челюстей, придаточных пазух носа, искривление носовой перегородки [47, с. 194]. М.П. Черенько (2010) отметил, что ГКСМ утолщена, реже утоньшена, конструируется под кожей, укорочена, напряжена, что приводит к увеличению сосцевидного отростка и искривлению ключицы. При осмотре сзади выявляется асимметрия шеи. Контур ее на больной стороне более изогнут. Выше стоят надплечье и лопатка. Нередко наблюдается сколиоз шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, обращенный выпуклостью в здоровую сторону [46, с. 76]. При двусторонней ВМК происходит равнозначное укорочение ГКСМ, которое проявляется наклоном и выдвижением головы вперед с выраженным шейным лордозом, ограничением объема движений головы, особенно в сагиттальной плоскости, и высоким стоянием ключиц. Разная степень поражения 11 мышцы нередко диагностируется как односторонняя врожденная кривошея [41, с. 471]. С.Н. Попов (2009) описал вторичные изменения, возникающие при ВМК. К ним относится асимметрия лица. При средней и тяжелой степенях ВМК (II-III) может отмечаться отставание ребенка в психомоторном развитии. С ростом детей, перенесших ВМК, отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, отставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, явления остеохондроза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное восстановление нарушений в шейном отделе [31, с. 460]. Большинство авторов [32, с. 209; 38, с. 115] выделяют основные симптомы, на которых базируется диагноз ВМК: 1 Неправильное положение головы ребенка (наклон в сторону поврежденной мышцы и поворот в здоровую). 2 Изменение в ГКСМ на стороне наклона головы (замещение соединительной тканью). 3 Асимметрия лицевой и мозговой чести черепа (замедлен рост костей в вертикальном направлении на стороне наклона головы по закону ГютераФолькмана). 4 Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника (уменьшен наклон в здоровую сторону и поворот в противоположную). 5 Диспластические изменения позвоночного столба и его сколиотическое изменение. 1.4 Диагностика врожденной мышечной кривошеи Диагностика ВМК является одним из основных этапов медицинской реабилитации детей с данной патологией. Ведь именно в результате непра- 12 вильного диагностирования назначается неправильное и несвоевременное лечение, что в последующем приводит к необратимым последствиям. М.В. Волков и В.Д. Дедова (2008) считают необходимым дифференцировать ВМК с кривошеей других этиологий, во время ее диагностики: костной, спастической и рядом воспалительных заболеваний, при которых голова принимает вынужденное положение. По их мнению, распознавание ВМК на первом году жизни ребенка не представляет значительных трудностей, так как приобретенные формы деформации у них встречаются чрезвычайно редко [5, с. 52]. Для наиболее эффективной диагностики ВМК большое значение имеет сроки осмотра новорожденного: эта деформация, связанная с изменением формы и функции шеи распознается уже с 1-х дней жизни ребенка [25, с. 176]. Большое значение, по мнению Г.А. Пономаревой (2001), при диагностике ВМК следует придавать наклону головы, повороту лица, напряжению ГКСМ и ограничению движений в шейном отделе позвоночника. Начиная с 3-х месячного возраста кривошея приобретает довольно стойкий характер, так как именно в это время ребенок начинает держать голову, в результате чего резко увеличивается нагрузка мышц шеи и деформация становится более выраженной [30, с. 206]. Асимметрия лица и черепа, по данным разных авторов[24, с. 75; 28, с. 203], четко выявляется уже к годовалому возрасту. Асимметрия свода черепа проявляется в виде так называемого «косого затылка», когда на больной стороне уплощены теменная и затылочные кости. При этой деформации укорочение одной из ГКСМ, способствуя наклону головы в сторону измененной мышцы и повороту в противоположную сторону, кроме асимметрии черепа, лица, всегда вызывает и значительную асимметрию туловища и отрицательно сказывается на осанке больного. Врач-педиатор В.П. Новикова (2007) описала метод физического обследования, при котором пальпируется область шеи на наличие уплотнения в 13 области расположения ГКСМ. При более позднем обращении за помощью к врачу, при попытке повернуть голову в прямое положение, ребенок начинает плакать, кричать. Полностью выпрямить положение головы не удается вследствие значительного укорочения ГКСМ [27, с. 305]. Для уточнения диагноза, а также для выяснения возможных костных патологий, вызвавших появление кривошеи, В.Е. Кононов (2004) считает необходимым сделать несколько рентгеновских снимков [17, с. 56]. По мнению автора, на рентгенограммах можно увидеть неправильное строение шейных позвонков (наличие дополнительного клиновидного позвонка, или деформацию других шейных позвонков). Также на снимках можно заметить частичное сращение шейных позвонков, что соответственно ведет к появлению кривошеи [17, с. 57]. В настоящее время для диагностики заболеваний ОДА, в частности ВМК, все большее значение приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ) мышц шеи, особенно, ГКСМ. Применение УЗИ в диагностике врожденной мышечной кривошеи у детей расширяет возможности неинвазивной визуализации [25, с. 257]. УЗИ позволяет достоверно диагностировать врожденную мышечную кривошею, выявлять различные типы изменений, объективизировать дифференциальную диагностику врожденной мышечной кривошеи с нейрогенной патологией и осуществлять контроль за динамикой лечения. На основании полученных данных УЗИ, возможно разработать тактику лечения. В медицинские стандарты для диагностики ВМК необходимо включать УЗИ ГКСМ [25, с. 257]. 1.5 Классификация врожденной мышечной кривошеи В зависимости от возникновения и развития ВМК существует несколько классификаций. 14 Ряд авторов [15, с. 307; 37, с. 4] выделяют три основные формы ВМК: 1 Врожденная форма кривошеи – проявляется с момента рождения и может быть мышечной или костной. 2 Приобретенная форма кривошеи – может возникать в любом возрасте. Иногда приобретенная кривошея является следствием патологического процесса позвоночника и мышц, в результате длительного неправильного положения головы из-за особенностей профессиональной работы. 3 Ложна форма кривошеи – голова ребенка постоянно наклонена в сторону, но патологических изменений в мышцах и связках нет – это проявления гипертонуса мышц шеи. Такие нарушения лечатся у невролога и не ведут к выраженным изменениям. В зависимости от сроков появления клинической картины ВМК различают: 1 Ранняя форма. При этой форме ВМК, которая наблюдается только у 4,5-14% больных, уже с рождения или впервые дни жизни только при пальпации может обнаруживаться укорочение ГКСМ или наличие инфильтрата на границе средней и нижней трети её, или тотальное уплотнение кивательной мышцы. Значительно реже, и только в крайне тяжелых случаях, может выявляться симптом наклонного положение головы с асимметрией лица и черепа. 2 Поздняя форма. При этой форме, которая встречается у преобладающего большинства больных, клинические признаки деформации нарастают постепенно. В конце 2-й, начале 3-й недели жизни у детей в средней или средне-нижней трети мышцы появляется плотной консистенции уплотнение, которое прогрессирует и достигает максимальной величины к 4-6 неделям. Размеры утолщения могут колебаться. В ряде случаев мышца приобретает вид легко смещаемого веретена [14, с. 453; 22, с. 572]. В.И. Рыженко (2008) выделил судорожную форму ВМК. Судороги имеют характер клонического подергивания или спастического напряжения. При клонических судорогах ГКСМ, голова больного подвергается постоян- 15 ным толчкообразным подергиваниям, причем подбородок, то приподнимается и поворачивается в противоположную больной мышце сторону, то откидывается назад, а ухо и сосцевидный отросток приближается к ключице одноименной стороны. Судорога зависит от раздражения вилизиева нерва. Судорожные формы кривошеи обычно исчезают во время сна [37, с. 4]. На основании клинико-рентгенологических исследований, Х.Р. Рахматуллаев (2002) описал рабочую классификацию ВМК. 1 С учетом изменений в ГКСМ: - с утолщением ГКСМ; - с укорочением ГКСМ; - с напряжением ГКСМ. 2 С учетом изменений в костных структурах позвоночника: - без рентгенологических изменений; - с вторичными деформациями шейного отдела позвоночника; - с врожденными аномалиями шейного отдела позвоночника. 3 По тяжести заболевания: а) Легкая степень. При легкой степени деформации отмечается наклон головы в больную сторону, поворот подбородка в противоположную сторону. У этих больных состояние ГКСМ выглядит следующим образом: по сравнению с другими степенями укорочение ГКСМ в пределах 0-1 см. При клиническом осмотре утолщение и уплотнение мышцы выглядит как укорочение. Утолщение ГКСМ на пораженной стороне по сравнению со здоровой в пределах 1-2 см. При попытке корригировать деформацию, ГКСМ напрягается. Вторичные деформации со стороны черепа, лица и шейного отдела позвоночника не наблюдаются. б) Средняя степень. При средней степени деформации отмечается наклон головы в больную сторону и поворот подбородка в противоположную сторону. У этих больных состояние ГКСМ выглядит следующим образом: укорочение ГКСМ в пределах 2-3 см. Утолщение ГКСМ в пораженной стороне по сравнению со здоровой в пределах от 2-3 см. При попытке корриги- 16 ровать деформацию, ГКСМ резко напрягается. Выявляются вторичные деформации со стороны черепа, лица и шейного отдела позвоночника. в) Тяжелая степень. При тяжелой степени деформации – наклон головы в больную сторону, поворот подбородка в противоположную сторону. У этих больных состояние ГКСМ выглядит следующим образом: укорочение ГКСМ в пределах 2-3 см. Утолщение ГКСМ в пораженной стороне по сравнению со здоровой в пределах от 2-3 см. При попытке корригировать деформацию, ГКСМ резко напрягается. Имеются вторичные деформации со стороны черепа, лица и шейного отдела [35, с. 11]. Существует и другая классификация ВМК (по С.Т. Зацепину,2008). 1 Миогенная кривошея: - врожденная (изменение ГКСМ и трапециевидной мышцы); - приобретенная (острый и хронический миозит ГКСМ, оссифицирующий миозит, саркома, эхинококк, кривошея Гризеля). 2 Артрогенная и остеогенная кривошея: - врожденная (сращение шейных позвонков (белезнь Клиппеля-Файля), клиновидные шейные позвонки, шейные ребра); - приобретенная (вывих и перелом шейных позвонков, разрушение шейных позвонков, остеомиелит, туберкулез, актиномикоз, опухоль). 3 Нейрогенная кривошея. Является приобретенной (спастический паралич шейных мышц, вялый паралич шейных мышц, рефлекторная (болевая) кривошея при заболеваниях сосцевидного отростка, околоушные железы, ключицы); 4 Дермо-десмогенная кривошея: - врожденная (врожденные кожные складки, синдром ШерешевскогоТернера); - приобретенная (рубцы после обширных повреждений кожи, воспалений и травм глубоких тканей). 5 Вторичная (компенсаторная) кривошея. Является приобретенной (заболевания глаз и внутреннего уха) [10, с. 46]. 17 1.6 Лечение и профилактика врожденной мышечной кривошеи При раннем выявлении ВМК прогноз хороший. Но при длительном отсутствии лечения, когда асимметрия черепа сформировалась, достигнуть хороших результатов обычно не удается. Кривошея у новорожденных лечится консервативными и оперативными методами. Основные задачи консервативного лечения: 1 устранение деформации без операции путем улучшения трофики пораженной мышцы; 2 уменьшение и ликвидация мышечной контрактуры; 3 обеспечения компенсаторного увеличения мышечного тонуса на здоровой стороне; 4 предупреждение деформации головы и шеи [31, с. 231]. К.А. Святкина и Е.В. Белогородская (2007) считают, что консервативное лечение следует начинать с 2-х недельного возраста и до 1-1,5 лет, оно позволяет восстановить форму и функцию пораженной мышцы у 74-85% больных [38, с. 234]. В процессе консервативного лечения необходимо использование массажа, лечебной гимнастики, физиотерапии, проводящиеся на фоне корригированного положения головы ребенка [8, с. 354]. В большинстве случаев заболевание удается победить, проведя курс мануальной терапии или специальной гимнастики [24, с. 76]. Все упражнения выполняют по 5-10 минут 3-4 раза в день. В это время проводят курс УВЧ-терапии на область мышцы. С шести или восьми недельного возраста располагают кроватку таким образом, чтобы со здоровой стороны была стена. С больной стороны вешают игрушки. С этого времени начинают массаж мышц шеи и лица, который с перерывами продолжают до возраста одного года. В течение года одновременно проводят курсы физио- 18 терапевтического лечения: электрофорез с йодидом калия, ронидазой, парафиновые аппликации [7, с. 56; 14, с. 572]. Так же у детей в возрасте 6-8 недель с целью предупреждения рубцевания пострадавшей мышцы, М. В. Волков и В.Д. Дедова (2008) рекомендуют, проводить курс ионогальванизации с йодистым калием, состоящий из 30 сеансов. Курс лечения может быть повторен через 3-4 месяца [5, с. 53]. Своевременное консервативное лечение, по мнению большинства авторов, приводит к полному излечению ребенка на первом году жизни. При более тяжелой степени деформации консервативное лечение нужно продолжить до 3-х летнего возраста, когда полностью исчезнут симптомы увеличения в объеме и уплотнения ГКСМ [13, с. 201; 50, с. 54]. Одним из эффективных методов лечения и профилактики осложнений, по мнению Ю.Г. Врасина (2008), является лечение положением [6, с. 34]. Ряд авторов рекомендует пользоваться ватно-марлевыми подушечками, которые прибинтовываются с обеих сторон шеи и завязываются через подмышки противоположных сторон. Это рекомендуется для удержания головки ребенка в правильном положении, в них легко наступает сближение точек прикрепления укороченной мышцы благодаря поднятию плеча на стороне пораженной ГКСМ и запрокидыванию головки кзади [16, с. 231; 34, с. 32]. При особенно тяжелых формах ВМК, когда уплотнение охватывает половину и больше половины ГКСМ, даже рано начатое и правильно проведенное лечение не всегда приводит к устранению деформации. В подобных случаях полного излечения можно добиться только оперативным путем [21, с. 115; 45, с. 34]. По мнению большинства авторов [35, с. 45; 45, с. 45], оперативное лечение показано в возрасте после года, но из-за трудности проведения послеоперационного лечения практически операцию следует проводить после трехлетнего возраста. При оперативном лечение рассекают и иссекают на протяжении 2 см ножки ГКСМ, а так же рассекают сморщенные на стороне поражения фасции шеи. 19 В настоящее время, многочисленными авторами [6, с. 113; 21, с. 115] рекомендуется использование двух видов операции: 1 миотомию ГКСМ с частичным или полным иссечением рубцово – перерожденных тканей и рассечением фасции шеи; 2 пластическое удаление этой мышцы. Эти виды оперативных вмешательств не могут конкурировать между собой, целесообразность их должна определяться возрастом больного и характером клинических проявлений [21, с. 115]. После операции М.Н. Гончарова и А.В. Гришина (2006) рекомендуют фиксировать голову петлей Глиссона так, чтобы она была наклонена в здоровую сторону и повернута в сторону послеоперационной раны. Петля Глиссона представляет собой специальное приспособление в виде матерчатого ошейника, охватывающего шею подбородочную и затылочную часть головы. К верхней части петли подвешивают груз, тягу к которому перебрасывают через блок. В период вытяжения противопоказаны движения головой, движения в плечевых суставах и резкие движения ногами [7, с. 65]. В ряде случаев после операции голову и туловище фиксируют циркулярной гипсовой повязкой, состоящей из гипсового корсета и головодержателя. Повязка удерживает голову в правильном положении, а иногда даже в положении гиперкоррекции. После снятия гипсовой повязки или петлей Глиссона голову фиксируют воротником Шанца, изготовленным из пластмассы, и назначают коррегирующюю гимнастику [7, с. 66; 34, с. 45]. А.М. Джураев (2003) отмечает, что благоприятный исход терапии, как при консервативном, так и при оперативном лечении не исключает рецидивов заболевания. Именно поэтому ребенок, перенесший кривошею, должен наблюдаться ортопедом до 18 лет. При длительном же отсутствии полноценного лечения и при ярко выраженной ассиметрии черепа достичь положительных результатов удается редко. Более того, у таких детей нередко начинают формироваться тяжелейшие патологии: деформация головы с поворо- 20 том, ассиметрия лица и сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника [9, с. 154]. Существуют определенные правила ношения новорожденных с ВМК, с целью предупреждения и профилактики возможных осложнений. 1При ношении ребенка в вертикальном положении, необходимо прижимать его к своей груди. Плечи должны быть на одном уровне, головку нужно повернуть в больную сторону и зафиксировать это положение плечом взрослого. 2 При ношении ребенка в вертикальном положении спиной к себе, необходимо повернуть его головку в больную сторону и зафиксировать его щекой взрослого. 3 Носить ребенка нужно на больной стороне, приподымая головку в здоровую сторону [12, с. 160]. Так же с целью профилактики ВМК необходимо правильно укладывать ребенка в постель и соблюдать правильное положение ребенка во время кормления [6, с. 185; 12, с. 162]. 21 ГЛАВА 2 Методы физической коррекции врожденной мышечной кривошеи у новорожденных 2.1 Лечебная гимнастика Неотъемлемой частью коррекции ВМК, по мнению большинства авторов [33, с. 105; 44, с. 68], является лечебная гимнастика (ЛГ). Результат в значительной мере будет зависеть и от активного участия самих родителей, а не только от занятий с методистом. Проводить ЛГ со своим ребенком по силам каждой маме, но перед началом таких занятий необходимо проконсультироваться у опытного методиста по ЛГ и массажу. Гимнастика состоит из специальных и общеукрепляющих упражнений, к которым относятся рефлекторные, пассивные и активные упражнения, соответствующие возрасту и физическому развитию ребенка. Основные задачи ЛГ: 1 улучшение трофики пораженной и здоровой ГКСМ; 2 уравновешивание мышечного тонуса за счет устранения контрактуры пораженной и укрепления мышцы на здоровой стороне; 3 нормализация объема движений в шейном отделе позвоночника; 4 профилактика вторичных изменений (асимметрия лица, шеи, искривления позвоночника); 5 предупреждение или устранение отставания в психомоторном развитии; 6 повышение неспецифической сопротивляемости организма [31, с. 461]. В.Е. Васильева (2007) считает, что ЛГ следует проводить 3-4 раза в день по 5-10 минут. Все упражнения проводятся без особого усилия, так как в результате чрезмерного растяжения ГКСМ могут наступить еще более глубокие ее изменения. Ребенок не должен чувствовать боли. После соответствующего инструктажа занятия с ребенком может проводить мать [4, с. 254]. 22 Так же автор утверждает, что впервые 2-3 месяца после рождения ребенка специальные упражнения применяют в основном в форме рефлекторных упражнений. Специальные упражнения применяют после массажа. Кроме специальных ежедневных занятий, в течение дня включают (3-4 раза) специальные корригирующие упражнения с предшествующим и заключительным массажем шеи, выполняемые родителем ребенка [4, с. 255]. Примерный план занятий с ребенком от 2 недель до 3 месяцев при ВМК представлен в приложение А. Из всех упражнений, по мнению Е.Л. Исаевой (2009), особенно актуальны выкладывание ребенка на бок с рефлекторным разгибанием позвоночника и повороты на живот. Данные упражнения заставляют ребенка поднимать голову в здоровую сторону и поворачивать в больную, что способствует коррекции кривошеи. Повороты на живот и выкладывание на бок делают из расчета 1:2 или 1:3 по отношению к здоровой стороне, то есть большую часть поворотов нужно выполняйте на здоровом боку. Кроме поворотов, очень полезно плавать на боку, причем лучше на больном [13, с. 204]. Первые активные упражнения возможны с того времени, когда ребенок начнет держать голову и научится сидеть. ЛГ в этот период проводится в положение сидя. На фоне общеукрепляющей гимнастики должно доминировать упражнение, при котором голову ребенка обхватывают обеими руками, наклоняют в сторону, противоположную поражению, поворачивают в сторону пораженной мышцы и разгибают. Существенным методом при проведение занятий является удержание надплечья пораженной стороны в правильном положении. Для расслабления мышц перед упражнением в течение 2-3 минут можно согревать шею парафиновыми аппликациями или лампой Соллюкс [40, с. 154]. Курс ЛГ, как отмечают большинство авторов [31, с. 461; 44, с. 70], составляет 15-20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день с перерывом между курсами в 1-1,5 месяца (в это время основными упражнениями занимаются родители). До года ребенок должен получить 3-4 курса 23 комплексной терапии и еще 2-3 курса до 7-летнего возраста. Кроме того, ежедневно до 2 лет родители должны заниматься с ребенком 3-4 раза в день по 5-15 мин. После 2 лет консервативное лечение неэффективно, так как к этому возрасту асимметрия лицевой части черепа становится необратимой. Н.Г. Соколова (2007) считает необходимым все специальные занятия проводить в сочетании с лечением положением, так как основной его целью, является увеличение расстояния между точками прикрепления пораженной мышцы. Важно, чтобы туловище малыша на кроватке располагалось симметрично, прямо по отношению к голове. Ребенок должен лежать на полужестком матраце, от подмышек до колен малыша должны размещаться мешочки или «скатки» из одеяла. Малыша надо чаще укладывать на бок. Если ребенок спит на стороне кривошеи, то ему под голову кладется высокая подушка, если же он лежит на здоровой стороне, то подушка не используется совсем. Рекомендуется часто перекладывать малыша, подходить к его кроватке не с одной, а с разных сторон. При этом свет, игрушки, общение со взрослыми должны быть со стороны пораженной мышцы [40, с. 154]. У новорожденных и грудных детей первых недель жизни можно применять ватно-марлевые воротники после придания голове положения некоторой гиперкоррекции. С 3-4-х недель жизни ребенка в воротник можно вставить для прочности полоску из картона, ширина которой равна расстоянию между нижней челюстью и ключицей при правильном положении головы. Это приспособление не должно давить на шею, а только служить распоркой между ключицей и челюстью. После 7-8 месяцев для удержания головы применяют ватно-картонные воротники Шанца, специальные чепчики или мешочки с песком [39, с. 155]. Многие авторы [7, с. 56; 31, с. 461] считают, что лечение положением применяют 2-3 раза по 1,5-2 ч. в день, поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении. 24 2.2 Массаж С самого начала комплексного лечения ВМК массаж занимает ведущее место и проводится на фоне общеукрепляющего комплекса, соответствующего возрасту и развитию ребенка. Принцип его лечебного действия заключается в улучшении трофики пораженной мышцы и смежных областей [32, с. 210]. Задачами массажа, по мнению большинства авторов [1, с. 34; 32, с. 210;], являются: 1 Улучшить кровообращение и лимфоток в ГКСМ. 2 Способствовать расслаблению ГКСМ с пораженной стороны и стимулировать, тонизировать мышцу с противоположной стороны. 3 Формировать правильную установку головы. Н.Г. Соколова (2007) считает, что для уменьшения и ликвидации мышечной контрактуры на стороне поражения используют приемы поглаживания и вибрации. Поглаживание при этом проводят подушечками пальцев среднего или указательного, от уха к ключице, затем применяют легкую вибрацию в виде поколачивания кончиками пальцев в любом направлении, а затем снова осуществляют поглаживание. При массаже левой мышцы голова ребенка повернута влево, при массаже правой мышцы – вправо. Ребенок не должен ощущать боли. Если он чувствует сильную боль и мышцы напрягаются, то массировать нельзя (при массаже мышцы должны быть расслаблены) [40, с. 152]. Компенсаторное увеличение тонуса мышц здоровой стороны достигается использованием всех приемов массажа (с включением верхней части трапециевидной мышцы и мышцы затылочной области, а при асимметрии лица – мышц половины лица, отстающей в росте). Проводятся вводное поглаживание, спиралевидное растирание, вновь поглаживание, легкое разминание пальцами обеих рук и заключительное поглаживание. Расслабление 25 мышц массируемой стороны достигается поворотом головы в эту сторону [1, с. 35]. Основными принципами, от которых не должен отступать методист при работе с детьми с ВМК, как считают некоторые авторы [1, с. 40; 20, с. 75], являются: - выкладывание и повороты со спины на живот производятся, как правило, на здоровом боку, но выполнять их можно и на стороне кривошеи; - расслабляющие приемы на грудной клетке (поглаживание, растирание) проводятся на больной стороне сначала в верхней части груди, а затем в нижней; - голова ребенка во время массажа должна быть наклонена в сторону кривошеи. На пораженной мышце можно применять только расслабляющие приемы: нежные поглаживания (от сосцевидного отростка до ключицы), растирание (делается мягко, подушечкой одного пальца), вибрацию (по ходу мышцы); - поглаживание, растирание на здоровой стороне спины. На больной стороне производится поглаживание, вибрация, нежное растяжение по надплечьям и растирание, пощипывание, пунктирование, поколачивание в области лопатки. Е.Л. Исаева (2009) считает, что при массаже спины нужно больше внимания уделять воротниковой зоне: проводите здесь поглаживания и растирания, особенно на здоровой стороне. Больную сторону следует массировать несколько иначе: здесь актуальны расслабляющие приемы поглаживания, вибрация и легкое растяжение, а также укрепляющий массаж в области лопатки – растирание, поколачивание и пощипывание. Воздействуя на верхнюю часть грудной клетки, нужно применять на больной стороне расслабляющие приемы, а нижнюю часть массировать симметрично. Массаж же самой ГКСМ проводится крайне осторожно: для того чтобы она как следует расслабилась, голову малыша нужно наклонить в больную сторону. На пораженной мышце допустимо применять исключительно расслабляющие при- 26 емы в виде легких поглаживаний от ключицы до сосцевидного отростка, нежных растираний подушечками пальцев и вибрации, выполняемой по ходу мышцы. Здоровую ГКСМ можно массировать более энергично. При выраженной асимметрии лица допустимо массировать щеки. С больной стороны применяется поглаживание в сочетании с вибрацией по направлению вниз, а со здоровой – растирание и поглаживание [13, с. 203]. По мнению И.С. Красиковой (2008), массаж малышам лучше проводить руками матери, при этом необходимо ее предварительное обучение [20, с. 143]. Курс массажа назначают индивидуально в среднем – 30 сеансов. Между курсами делают перерыв на 1-2 недели [8, с. 211; 13, с. 432]. Комплекс массажа и лечебной гимнастики при врожденной мышечной кривошее представлен в приложении Б. 2.3 Гидрокинезотерапия Н.Ю. Янушанец (2003) утверждает, что у любого малыша присутствует способность плавать, обусловленная внутриутробным развитием в жидкой среде. На этом и основано обучение грудных детей плаванию. Однако плавательный рефлекс угасает, когда ребенку исполняется три месяца. До трех месяцев у ребенка сохраняется способность держаться на воде, рефлекторно задерживать дыхание при погружении в воду. Если приступить к водным занятиям с малышом до достижения им трехмесячного возраста, то он быстро освоится в воде и будет самостоятельно на ней держаться и даже нырять. В основном рекомендуют начинать первые занятия с того момента, когда у ребенка заживет пупочная ранка, обычно в 2-3 недели [49, с. 6]. Автор описал первые сообщения о возможности систематических занятий плаванием, с грудничками, появившиеся в печати в 40-х годах прошлого века. В нашей стране мощное массовое движение по обучению плаванию но- 27 ворожденных под девизом «Плавать раньше, чем ходить» началось в конце 70-х годов. Приверженцы этой методики руководствовались желанием видеть своего малыша здоровым и хорошо развитым. Практика показала высокую эффективность использования этого метода, как для укрепления здоровья детей, так и для их лечения [49, с. 4]. Как считает З.П. Фирсов (2005), занятия в воде улучшают обмен веществ, укрепляют иммунную, нервную, костно-мышечную и сердечнососудистую системы. Грудничковое плавание и плавание для детей любого возраста в бассейне способствует укреплению здоровья ребенка, помогает ему правильно развиваться. Активное движение укрепляет кости и предупреждает развитие плоскостопия. Крепче становится сон, улучшается аппетит, повышается общий тонус организма. Совершенствуются движения, увеличивается выносливость [43, с. 14]. Гидрокинезотерапия является частью лечебно-реабилитационных мероприятий. В ее основе лежит применение с лечебной целью физических упражнений в воде в сочетании с подводным массажем и используемыми в водной среде средствами ортопедического характера. Плавание и ЛГ в воде имеют неоценимое значение для посттравматических больных и больных с нарушениями ОДА [3, с. 198]. Основными правилами при занятиях с ребенком в воде, являются: 1 Заниматься с ребенком нужно тогда, когда у него хорошее настроение, он сыт, не хочет спать, ему ничто не мешает. 2 Инструктор или родитель должны быть положительно настроены и приветливы. Занятия плаванием желательно превратить в увлекательную игру, которая будет доставлять удовольствие ребенку. 3 Нужно набраться терпения и не торопиться. Постепенно наращивать нагрузки, добавлять новые упражнения. Необходимо помнить, что главной целью является не достижение результата, а удовольствие и здоровье малыша. 28 4 Необходимо быть спокойным и уверенным, надежно поддерживать ребенка в воде. Важно не вызвать у него страх, переутомление и недоверие к воде [49, с. 23]. По мнению большинства авторов [20, с. 167; 31, с. 464], ЛГ в воде с ВМК необходимо начинать с раннего возраста. Им показаны занятия в бассейне при температуре воды 35°-36°С, так как, по мнению З.П. Фирсова (2005) эта температура приближенна к микроклимату материнской утробы. В этом случае плавание носит исключительно терапевтический характер. Необходимо так же учитывать, что дети с отклонениями в состоянии здоровья могут быть допущены к плаванию только после разрешения специалиста [43, с. 135]. Все дети должны заниматься строго по индивидуальному плану, составленному педиатром или методистом по физической культуре с учетом ведущей патологии. При этом обязательно контролируется состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной систем. Методистом в обязательном порядке указывается температура воды, продолжительность занятий, рекомендуемые упражнения [49, с. 24]. Перед погружением в воду ребенка нужно обязательно разогреть массажем. Основным правилом является то, что родители должны все время поддерживать головку у новорожденного. Во время первых занятий следует медленно погружать ребенка в воду в положении на спине, начиная с ножек. После следует продвигать его в воде в разные стороны [49, с. 25]. Н.Ю. Янушанец (2003) рекомендует проводить обучение грудничков 3-4 раза в неделю. При этом время следует выбирать за два кормления до ночного сна. Если ребенок сильно возбудимый, то ему следует плавать днем [49, с. 24]. По мнению некоторых авторов [3, с. 76; 43, с. 18], занятия в воде лучше начинать не в первые месяцы жизни малыша, так как новорожденный приспосабливается к новым условиям жизни, и дополнительные нагрузки могут нарушить процесс адаптации. После 4 месяцев рефлекторные способности 29 малыша к плаванию, заложенные природой, начинают угасать, поэтому занятия лучше начинать в 2-3 месячном возрасте. Основные поддержки ребенка при занятиях в воде: 1 Поддержка ладонью под подбородок. Ребенок находится в положении на животике. Нужно подвести ладонь под подбородок ребенка так, чтобы он опирался на среднюю фалангу безымянного пальца. Скользя по поверхности воды, указательный и средний пальцы контролируют положение головки ребенка. Лицо ребенка при этом смотрит вперед и немного вверх. Голову необходимо держать ровно. Свободной ладонью нужно держать ребенка за дальний бок, подведя четыре пальца под живот, придавая телу ребенка горизонтальное положение. Большой палец следует оставить сверху на спинке для страховки. 2 Поддержка ладонью под голову. Ребенок лежит на спинке на поверхности воды. Одной рукой, подведя ладонь под затылок, необходимо поддерживать голову ребенка снизу, другой рукой – под спинку. Над поверхностью воды остается только личико. 3 Поддержка под мышки. Это вертикальная поддержка. Она необходима для переходов от одного упражнения к другому, для отдыха и игр [43, с. 175; 49, с. 15]. С.Н. Попов (2009) считает использование гидрокинезотерапии как одного из методов коррекции при ВМК, так как она так же вносит большой вклад в здоровье ребенка. Во время таких занятий одновременно будет проходить закалка организма в целом и более быстрая его адаптация к окружающей среде [31, с. 465]. Комплекс специальных упражнений ЛГ в воде представлен в приложении В. 30 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время ВМК является одним из наиболее распространенных заболеваний среди новорожденных. В исследовательской работе нами изучена распространенность, этиопатогенез, особенности клиники и диагностики, методы лечения и профилактики ВМК у новорожденных. ВМК – это деформация, обусловленная функциональной неполноценностью одной или сразу обеих ГКСМ, в результате чего они укорачиваются. Причиной недоразвития данной мышцы, в большинстве случаев является родовая травма. Основным симптомом является, то, что голова наклонена в сторону, подбородок указывает на противоположное плечо. Клинические проявления разнообразны и зависят от возраста больного и тяжести изменений в мышце. Курс лечения должен быть своевременным, комплексным и систематическим. Лечение, начатое впервые месяцы жизни, дают хорошие результаты. На протяжении всего лечения необходимо соблюдать все правила и предпринимать меры по профилактике осложнений. Необходимо помнить, что если лечение будет начато не вовремя, то в последующем ребенок может остаться инвалидом. Наиболее эффективными методами коррекции ВМК у новорожденных являются массаж, ЛГ и гидрокинезотерапия. Вся терапия должна быть функциональной, щадящей и длительной. На наш взгляд, наиболее эффективным методом коррекции ВМК у новорожденных является гидрокинезотерапия, так как вода может оказывать на ребенка как расслабляющий, так и тонизирующий эффект. Стоит так же помнить, что грудничковое плавание и плавание для детей любого возраста способствует укреплению его здоровья. Плавание малыша на спинке с поддержкой за затылок, благотворно влияет на расслабление пораженной ГКСМ, что способствует более быстрому ее восстановлению. Занятия в воде ускоряют процесс лечения и являются 31 одним из наиболее эффективных методов профилактики осложнений при ВМК. Одними из наиболее эффективных являются, проводки на спине: большая и малая «восьмерка» и «змейка». Данные способы плавания обеспечивают улучшение и восстановление у новорожденного отводящих движений головы (вправо и влево, вверх и вниз) с одинаковым мышечным напряжением в шейном отделе, формирование и закрепление высокого уровня функционального состояния, укрепление нервной системы, закаливание, улучшение сна и аппетита. 32 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВМК – врожденная мышечная кривошея ГКСМ – грудино-ключично-сосцевидная мышца ИП – исходное положение ЛГ – лечебная гимнастика ОДА – опорно-двигательный аппарат УВЧ-терапия – терапия ультравысокой частоты УЗИ – ультразвуковое исследование 33 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Aрбашина, Н.А. Лечебный массаж для детей с нарушениями раз- вития : практ. пособие / Н.А. Арбашина. – М. : Флинта, 2006. – 168 с. 2. Беляева, А.А. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии детских заболеваний / А.А. Беляева. – СПб. : Оникс, 2008. – 160 с. 3. Булгакова, Н.Ж. Оздоровительное, лечебное и адаптивное плава- ние / Н.Ж. Булгакова. – М. : Академия, 2008. – 432 с 4. Васильева, В.Е. Лечебная физическая культура / В.Е. Васильева. - М. : Медицина, 2007. – 546 с. 5. Волков, М.В. Детская ортопедия / М.В. Волков, В.Д. Дедова. – 3- е изд. – М. : Медицина, 2008. – 234 с. 6. Врасин, Ю.Г. Основы лечения и профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей / Ю.Г. Врасин. – Киев : Здоровья, 2008. – 194 с. 7. Гончарова, М.Н. Реабилитация детей с заболеваниями и повре- ждениями опорно-двигательного аппарата / М.Н. Гончарова, А.В. Гришина. – М. : Академия, 2006. – 175 с. 8. Губерт, К.Д. Гимнастика и массаж в раннем возрасте / К.Д. Гу- берт, М.Г. Рысс. – СПб. : Оникс, 2010. – 456 с. 9. Джураев, А.М. Педиатрия : Программа для диагностики и выбо- ра лечения при врожденных и приобретенных кривошеях / А.М. Джураев. – М. : Медицина, 2003. – 251 с. 10. Зацепин, С.Т. Врожденная мышечная кривошея / С.Т. Зацепин. – М. : Наука, 2008. – 456 с. 11. Зацепин, С.Т. Сведения об особенностях клиники, диагностики, динамики развития и лечения врожденной мышечной кривошеи у новорожденных / С.Т. Зацепин. – М. : Наука, 2007. – 342 с. 12. Иванова, С.М. Лечебная физическая культура при заболеваниях в детском возрасте / С.М. Иванова. – М. : Оникс, 2005. – 234 с. 34 13. Исаева, Е.Л. Детский массаж. Поэтапное руководство : учеб. по- собие / Е.Л. Исаева. – М. : Медицина, 2009. – 325 с. 14. Исаков, Ю.Ф. Хирургические болезни у детей / Ю.Ф. Исаков. – 2- е изд. – М. : Медицина, 2005. – 654 с. 15. Кавалерский, Г.М. Травматология и ортопедия детских болезней / Г.М. Кавалерский, Л.Л. Силин. – М. : Академия, 2005. – 624 с. 16. Каптелин, А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и де- формациях опорно-двигательного аппарата / А.Ф. Каптелин. – М. : Медицина, 2005. – 356 с. 17. Кононов, В.Е. Особенности рентгенологической анатомии и рентгенологической диагностики шейного отдела позвоночника у новорожденных в норме и при интранатальных повреждениях / В.Е. Кононов. – М. : Медицина, 2004. – 142 с. 18. Костыгин, В.Ф. Врожденные детские заболевания / В.Ф. Косты- гин. – М. : Медицина и охрана здоровья, 2006. – 342 с. 19. Костюк, К.А. Врожденные заболевания детей / К.А. Костюк // Уральское медицинское образование. – 2010. – №25 – С. 64-66. 20. Красикова, И.С. Детский массаж. Массаж и гимнастика для детей от рождения до трех лет / И.С. Красикова. – СПб. : Корона, 2008. – 320 с. 21. Кузнечихин, Е.П. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и дефермациями опорно-двигательного аппарата / Е.П. Кузнечихин, Э.В. Ульрих. – М. : Медицина, 2005. – 568 с. 22. Кузьменко, Л.Г. Детские болезни / Л.Г. Кузьменко. – М. : Меди- цина и физкультура, 2004. – 610 с. 23. Кусельман, А.Н. Атлас детский болезней / А.Н. Кусельман. – М. : Академия, 2006. – 765 с. 24. Лопушанский, П.Г. Проблемы детской ортопедии с точки зрения мануального терапевта / П.Г. Лопушанский // Мануальная терапия. – М. : Обнинск, 2004. – №3. – С. 75-76. 35 25. Миразимов, Б.М. Клинико-рентгенологическое и ультрозвуковое исследование при врожденной мышечной кривошеи у детей : сборник тезисов / Б.М. Миразимов. – М. : Академия, 2006. – 397 с. 26. Назаров, А.Г. Причины врожденной мышечной кривошеи / А.Г. Назаров // Вестник травматологии и ортопедии. – 2006. – №1. – С. 90-92. 27. Новикова, В.П. Руководство по педиатрии. Врожденные и наследственные заболевания / В.П. Новикова. – СПб. : Династия, 2007. – 544 с. 28. Осипова, О.В. Пропедевтика детских болезней / О.В. Осипова. – М. : Медицина, 2008. – 569 с. 29. Петровский, Б.В. Большая медицинская энциклопедия в 30 т. / Б.В. Петровский. – М. : Советская энциклопедия, 1980. – 2 т. 30. Пономарева, Г.А. Кривошея у новорожденных детей младшего возраста (клинико-анатомическое исследование) : дис. … канд. мед. наук / Г.А. Пономарева. – СПб., 2001. – 351 с. 31. Попов, С.Н. Физическая реабилитация : учебник / С.Н. Попов. – М. : Наука, 2009. – 603 с. 32. Потапчук, А.А. Массаж в детском возрасте : учеб. пособие / А.А. Потапчук, С.В. Матвеев. – СПб. : Речь, 2010. – 318 с. 33. Приходько, В.С. Лечебная физическая культура в клинике дет- ских болезней / В.С. Приходько. – Киев : Здоровья, 2006. – 231 с. 34. Пхонова, О.М. Ортопедо-травматологический способ в системе лечения детей с родовыми повреждениями позвоночного столба и спинного мозга : докл. … канд. мед. наук / О.М. Пхонова, Г.А. Пономарева. – Тюмень, 2003. – 95 с. 35. Рахматуллаев, Х.Р. Системный подход при лечение больных с врожденной мышечной кривошеей / Х.Р. Рахматуллаев. – М. : ГУНЦИТО, 2002. – 152 с. 36 36. Рахматуллаев, Х.Р. Основные принципы лечения детей с врож- денной мышечной кривошеей до 1 года / Х.Р. Рахматулаев // Травматология и ортопедия : современность и будущее. – 2003. – №1. – С. 148-149. 37. Рыженко, В.И. Исправление осанки у детей. Лечение : массаж, гимнастика, ванны : справочник / В.И. Рыженко. – М. : Оникс, 2008. – 192 с. 38. Святкина, К.А. Детские болезни / К.А. Святкина, Е.В. Белогород- ская. – М. : Медицина, 2007. – 368 с. 39. Сназин, В.Я. Движение без боли : Ранняя диагностика и лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата / В.Я. Сназин. – М. : Советский спорт, 2006. – 160 с. 40. Соколова, Н.Г. Практическое руководство по детской лечебной физкультуре / Н.Г. Соколова. – Ростов н /Д : Феникс, 2007. – 445 с. 41. Степанов, Э.А. Хирургические болезни детей / Э.А. Степанов. – М. : Медицина, 1999. – 637 с. 42. Тарасов, О.Ф. Реабилитация при детских болезнях / О.Ф. Тарасов. – М. : Медицина, 2004. – 324 с. 43. Фирсов, З.П. Плавать раньше, чем ходить / З.П. Фирсов. – М. : Академия, 2005. – 657 с. 44. Фонарев, М.И. Лечебная гимнастика и массаж при детских забо- леваниях / М.И. Фонарев, Т.А. Фонарева. – М. : Здоровье, 2006. – 259 с. 45. Худжанов, А.А. Лечения врожденной мышечной кривошеи в дет- ском возрасте / А.А. Худжаков. – Ташкент : УзНИИТО, 2008. – 188 с. 46. Черенько, М.П. Заболевания и повреждения шеи : учеб. – метод. Пособие / М.П. Черенько. – Киев : Здоровье, 2010. – 167 с. 47. Юрьев, В.В. Рост и развитие ребенка в норме и при заболеваниях / В.В. Юрьев. – М. : Питер, 2007. – 272 с. 48. Юхнова, О.М. Кривошея у новорожденных и детей младшего возраста / О.М. Юхнова. – СПб. : Наука, 2002. – 109 с. 37 49. Янушанец, Н.Ю. Плавать раньше, чем ходить / Н.Ю. Янушанец. – СПб. : Питер Формат, 2003. – 189 с. 50. Восстановительное лечение повреждений позвоночника у детей : справочник / О.М. Юхнова, А.Г. Гайсин, Г.А. Пономарева, В.Ф. Костыгин. – М. : Медицина, 2005. – 185 с. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение А Примерный план занятий с ребенком от 2 недель до 3 месяцев с врожденной мышечной кривошеей (по С.Н. Попову, 2009) 1 Общий массаж рук и ног (поглаживание). 2 Массаж груди. 3 Массаж шейных мышц со стороны кривошеи (поглаживания и вибрация). 4 Массаж щечных мышц на здоровой стороне лица (поглаживание, разминание, растирание). 5 Корригирующие упражнения: повороты через здоровый и больной бок (при соотношении 1: 3). 6 Массаж ГКСМ мышцы (поглаживания) с обеих сторон. 7 Выкладывание на живот. 8 Общий массаж спины (поглаживания). 9 Рефлекторное ползание. 10 Массаж шеи и спины (поглаживания). 11 Рефлекторное разгибание позвоночника лежа на боку. 12 Массаж живота (поглаживание). 13 Повторение приемов лечебного массажа шеи. 14 Рефлекторные упражнения и массаж стоп. 15 Массаж ног и рук (поглаживания). 38 Приложение Б Комплекс массажа и лечебной гимнастики при врожденной мышечной кривошее (по А.А. Потапчук, С.В. Матвееву, 2010) 1 Массаж смежных зон: - массируется передняя поверхность грудной клетки (со стороны поражения), акцент делается у места прикрепления мышцы к ключице; Расслабляющие приемы (поглаживание, растирание) проводятся на больной стороне сначала в верхней части груди, а затем в нижней. - массируются верхние отделы воротниковой зоны со стороны поражения (трапециевидная мышца, задняя поверхность шеи). Дозировка: 2 минуты с одной и с другой стороны. Проводятся трофические приемы (поглаживание, растирание, разминание) спереди и сзади шеи. 2 Массаж в области пораженной мышцы, проводят только поглаживание и растирание. Приемы массажа на ГКСМ. Голова ребенка во время массажа должна быть наклонена в сторону кривошеи. На пораженной мышце можно применять только расслабляющие приемы: нежные поглаживания (от сосцевидного отростка до ключицы), растирание (делается мягко, подушечкой одного пальца), вибрацию (по ходу мышцы). Направление движения – сверху вниз. 2.1 Поглаживание подушечкой первого пальца – одной рукой, прямолинейно. Дозировка: 6-8 движений. 2.2 Растирание спиралевидное подушечкой I пальца, подушечками 39 II-III пальцев, 3-4 тура движений и щипцеобразное (длинное) – 15-20 сек. 2.3 Разминание щипцеобразное (длинное, спиралевидное) – 3-4 тура движений; сдвигание и растяжение мышцы – мышца фиксируется I и II пальцами, двумя руками. Движение выполняется нежно в медленном темпе, по 34 повторения каждое. Подергивание производится одной рукой в быстром темпе, но смещаемся по мышце медленно. Дозировка: 3-4 тура движений, в каждом 10-12 подергивающих движений. 2.4 Вибрация непрерывная подушечкой III пальца (стабильно) – 30 секунд. 2.5 Прерывистая вибрация: поколачивание подушечкой III пальца – 2030секунд; пунктирование любыми пальцами (II-IV) – 10-15 секунд. 3 Движения для плечевого сустава со стороны поражения. Лежа на спине, выполняется подъем руки, ее отведение, вращение назад или вперед – 2-3 упражнения по 4-6 повторений каждое. Если гипертонус выражен, тогда движения проводят рефлекторно (разведение рук по Моро) – 3-4 раза. Упражнения на верхний хватательный рефлекс выполняется 3-4 раза. Работает только рука со стороны поражения. 4 Гиперкоррекция установки головы. 4.1 С пораженной стороны выполняются следующие расслабляющие приемы массажа: поглаживание, растяжение мышц, непрерывная вибрация. Дозировка – 1-1,5 мин. 4.2 Со здоровой стороны выполняются стимулирующие приемы, массаж дифференцированный. 4.3 Стимулирующий массаж в области шейного и верхнегрудного отделов. Дозировка – 1-1,5 мин. 4.4 Корригирующие упражнения: - пассивные движения головы, ребенок лежит на спине со свешенной головой, плечевой пояс фиксирован; - наклон головы в здоровую сторону; 40 - поворот головы в пораженную сторону; - одновременный наклон головы (в здоровую сторону) и поворот (в пораженную сторону). Дозировка – 6-8 повторений, но начинаем с 3-4, а затем постепенно доводим до 6-8. 4.5 Любые 2-3 упражнения из положения лежа на животе: приподнимание головы и плеч – 4-6 раз, выкладывание ребенка на живот – 15-16 сек, рефлекторное ползание – 3-4 повторения, «Пловец» – 2-3 раза, 3-5 сек. 4.6 Коррегирующим является положение на боку – 30 сек. 4.7 Упражнение на рефлекс Галанта – 3-4 повторения. В режиме дня ребенку придается положение лежа на здоровом боку или лежа на спине (5-6 раз в сутки), при этом раздражитель наносится со стороны поражения (не менее 10 раз в сутки). Выполняют родители ребенка. Массаж может сочетаться с физиотерапией; любая тепловая процедура проводится перед массажем (за 10 минут до массажа). 41 Приложение В Комплекс упражнений лечебной гимнастики в воде при врожденной мышечной кривошее ( по С.Н. Попову, 2009) 1 Руки методиста (или родителей) под затылком ребенка, лежащего на спине, подушечками больших пальцев выполняется поглаживание грудиноключично-сосцевидной мышцы (шея ребенка в воде) (5-10сек). 2 Ребенок лежит на спине. Выполняются круговые движения головой так, чтобы пораженная сторона была на наружной части круга (4-5 раз в каждую сторону). 3 Ребенок в чепчике лежит на спине, ножки опущены. Выполняются движение руками в стороны – вниз. Необходимо осуществлять плавную коррекцию кривошеи, усиливая тягу со стороны повреждения (6-8 раз). 4 Лежащего на животе ребенка поддерживают под подбородок, ведут по ширине бассейна. Другой рукой плавными пружинящими движениями приподнятое надплечье удерживают в воде (3-4 раза). 5 Челнок. Ребенок лежит на спине, методист (или родитель) держа руку под затылком, большим пальце фиксирует подбородок. Другой рукой необходимо придерживать ребенка под спинку или бедра так, чтобы его грудь находилась под водой. Выполняются движения вперед и назад вдоль ванны (6-8 раз). 6 Восьмерка. Ребенок лежит на спине, методист (или родитель) придерживает его за затылок и шею одной или двумя руками. Выполняются движения в виде «восьмерок», скрещивая руки во время поворотов. Скорость выполнения упражнения можно менять в зависимости от состояния ребенка (6-8 раз). 42 7 Проводка в позе на животе. Ребенок лежит на животе, головка находится над водой. Левой рукой обхватывается область затылка, четырьмя пальцами правой руки поддерживать под подбородок, а большим пальцем можно прикрывать рот ребенка. Выполняются движения вперед и назад вдоль ванны (6-8 раз). 8 Ребенок лежит на животе, головка находится над водой. Левой рукой обхватывается область затылка, четырьмя пальцами правой руки поддерживать под подбородок, а большим пальцем можно прикрывать рот ребенка. Выполняются движения в виде «восьмерок», скрещивая руки во время поворотов. Скорость выполнения упражнения можно менять в зависимости от состояния ребенка (6-8 раз). 9 Качели. Держать ребенка ладонью под подбородок так, чтобы он опирался на среднюю фалангу безымянного пальца, четырьмя пальцами другой руки фиксируем его затылок. Выполняются плавные покачивания вперед и назад (10-15 сек.). 10 В положении лежа на спине, поставить стопы так, чтобы они касались бортика бассейна, это приводит к рефлекторному отталкиванию (3-4 раза). 11 Поза для отдыха, вертикальная. Поддерживать ребенка под грудь так, что его обе его ручки были перекинуты через правую руку методиста (или родителя). При этом можно или поддерживать головку и спинку, или поливать их водичкой. Ребенок, как правило, в такой позе успокаивается (1015 сек.).
