особенности диагностики и лечения пожилых больных со

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
Ю.М. Лопатин
Волгоградский государственный медицинский университет
Волгоградский областной кардиологический центр
"Пожилые люди составляют большинство больных ИБС. Более чем в 50% случаев
смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. Учитывая, что население раз­
витых стран заметно стареет, знание особенностей течения заболевания, диагностики и
лечения у пожилых приобретает принципиальное значение".
Диагностика и лечение стабильной стенокардии.
Российские рекомендации (2004)
Количество людей пожилого возраста быстро
увеличивается во всем мире. По мере старения
населения вопросы оказания своевременной и
эффективной медицинской помощи лицам по­
жилого возраста приобретают все большую ак­
туальность. По существующим прогнозам, в
ближайшие два десятилетия уровень смертности
от неинфекционных заболеваний (в первую оче­
редь сердечно-сосудистых) составит 49,7 милли­
она случаев в год по сравнению с 28 миллионами
в настоящее время. При этом ИБС не только со­
хранит лидирующие позиции, но и увеличит
свой вклад в качестве ведущей причины смерти.
Причем в ближайшие двадцать лет каждый год
число случаев смерти от ИБС будет повышаться
на 5 миллионов.
Согласно эпидемиологическим исследовани­
ям, распространенность ИБС резко увеличивает­
ся с возрастом [1]. Следует подчеркнуть, что кли­
нические проявления ИБС у женщин (например,
стенокардия напряжения, инфаркт миокарда) в
среднем встречаются на 10-15 лет позже, чем у
мужчин. Однако после 75 лет у мужчин и жен­
щин распространенность заболевания становит­
ся практически одинаковой. Учитывая более вы­
сокий риск неблагоприятных сердечно-сосуди­
стых событий, характерный для данной группы
пациентов, большое значение приобретают вы­
явление факторов риска и их своевременная кор­
рекция. Немодифицируемые и модифицируемые
факторы риска ИБС сохраняют свою роль и в по­
жилом возрасте. Однако, по данным Фрамингемского исследования, их распространенность с
возрастом меняется [2]. Так, по мере старения
повышается распространенность сахарного диа­
бета, артериальной гипертонии (АГ) и гипертро­
фии левого желудочка. Значение курения и ожи­
рения снижается с возрастом как у мужчин, так и
женщин. В пожилом возрасте распространен­
ность гипертрофии левого желудочка, сахарного
диабета, артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии больше у женщин, чем у мужчин.
Особенности диагностики стабильной
стенокардии у пожилых пациентов
Согласно рекомендациям целевой группы
Европейского общества кардиологов [3], в боль­
Лекарственный вестник, 4/2005
шинстве случаев можно с уверенностью по­
ставить диагноз только на основе тщательно со­
бранного анамнеза, при этом для диагностики
стенокардии врач должен проверить соответст­
вие жалоб пациента таким критериям, как лока­
лизация, связь с физической нагрузкой, характер
и продолжительность болевых ощущений. Одна­
ко эта позиция приемлема в большей степени для
лиц молодого и зрелого возраста.
У больных пожилого возраста только в поло­
вине случаев наблюдается классическая форма
стенокардии. У пожилых пациентов нередко
боль начинается в других отделах грудной клет­
ки и только потом распространяется до центра
грудины или вовсе не затрагивает область груди­
ны. Пожилые больные далеко не всегда могут
выполнить ту нагрузку, которая спровоцирует
приступ стенокардии. Если же приступ возника­
ет, то очень часто он сочетается с одышкой. Бо­
лее того, у многих пациентов преобладает одыш­
ка, а не боль в груди. Часто пожилые больные не
могут охарактеризовать свои болевые ощуще­
ния. Диапазон ощущений может колебаться от
отрицания боли до чувства дискомфорта, сдавления или сильной боли. Нередко пожилые паци­
енты со стабильной стенокардией затрудняются
охарактеризовать продолжительность боли, так
как они не могут выполнить провоцирующую
приступ нагрузку из-за физической слабости.
Используя свой опыт, они предотвращают раз­
витие или ослабляют выраженность болевых
ощущений путем преднамеренного ограничения
темпа движения или профилактически принима­
ют нитроглицерин. При возникновении присту­
па стенокардии у пожилых пациентов болевые
ощущения нередко длятся дольше и характери­
зуются замедленным восстановлением.
У пожилых больных нередко можно встре­
тить гастралгический вариант стенокардии,
который проявляется чувством дискомфорта не
только в эпигастрии, но и в нижних отделах жи­
вота. Также часто отмечаются астматический,
аритмогенный и коллаптоидный эквиваленты
стенокардии. Кроме того, у пожилых пациентов
боли в грудной клетке могут быть обусловлены
не только стенокардией, но и патологией костно-мышечной и нервной систем, заболеваниями
11
легких, плевры, органов средостения и верхнего
этажа живота.
Выбор методов исследования у пожилых
больных со стабильной стенокардией во многом
определяется особенностями течения заболева­
ния, а также потребностью в оценке степени рис­
ка осложнений и уточнения диагноза.
Физически крепким больным пожилого воз­
раста рекомендуется проведение пробы с физи­
ческой нагрузкой (стресс-тест). Чувствитель­
ность изменений ЭКГ при выполнении стресстеста выше у пожилых пациентов (84%), хотя их
специфичность снижается (70%). У данной кате­
гории больных преимущество имеют те протоко­
лы исследования, при которых происходит по­
степенное повышение уровня нагрузки (в целях
профилактики повреждений мышц, суставов, ко­
стей). У больных, имеющих проблемы с коорди­
нацией и равновесием, предпочтение следует от­
давать велоэргометру, а не тредмилу.
У пожилых больных со стабильной стенокар­
дией стресс-тест имеет целый ряд ограничений.
Во-первых, у пожилых людей существенно сни­
жается переносимость физических нагрузок.
Во-вторых, сопутствующие заболевания, такие
как поражение периферических артерий, хрони­
ческие обструктивные заболевания легких, де­
формирующий остеоартроз, могут ограничить
или сделать невозможным проведение пробы.
Часто пожилые пациенты испытывают испуг пе­
ред предстоящей нагрузкой и медицинским обо­
рудованием, предназначенным для выполнения
нагрузочных тестов. Нередко при проведении
пробы не удается достичь субмаксимальной
ЧСС, в силу исходных изменений сегмента ST
трудно интерпретировать результаты, при чет­
кой клинической картине может быть отмечен
отрицательный результат.
Выявление нарушений региональной сокра­
тимости миокарда может помочь в диагностике
ИБС у пожилых пациентов. В пожилом возрасте
эхокардиографическое исследование приобрета­
ет важное значение в диагностике аортального
стеноза, а также оценке систолической функции
левого желудочка. К сожалению, у пожилых
больных при проведении эхокардиографического исследования можно столкнуться с "плохим"
ультразвуковым окном, особенно у тех, кто
страдает хроническими обструктивными забо­
леваниями легких. Стресс-эхокардиография и
сцинтиграфия миокарда являются не только вы­
сокочувствительными и специфичными метода­
ми диагностики ИБС, но и становятся очень по­
лезными в выявлении ишемии миокарда у пожи­
лых больных, не способных выполнить пробы с
физической нагрузкой.
В случаях, когда у пожилых больных ограни­
чено применение неинвазивных диагностиче­
ских процедур, коронарная ангиография нередко
становится тем единственным методом, который
позволяет точно поставить диагноз. Несмотря на
12
низкий уровень смертности и заболеваемости,
связанный с проведением исследования, частота
возникновения осложнений в пожилом возрасте
(смерть, инфаркт миокарда, инсульт, почечная
недостаточность, диссекция артерий и формиро­
вание псевдоаневризм) незначительна, но выше,
чем в молодом возрасте. Основные показания к
проведению коронарной ангиографии у пожи­
лых пациентов такие же, как и у более молодых
пациентов [4]. Примечательно, что у данной ка­
тегории больных чаще встречаются диффузное
и тяжелое поражение коронарных артерий
(стеноз ствола левой коронарной артерии, пора­
жение трех сосудов), сочетающееся со сниже­
нием сократительной функции левого желу­
дочка. Следует особо подчеркнуть, что пожилые
пациенты должны иметь четкое представление о
том, что в качестве основного метода лечения им
может быть предложено хирургическое вмеша­
тельство, отказ от которого будет означать на­
прасно потерянные время и силы.
Лечение пожилых больных
со стабильной стенокардией
При лечении пожилых пациентов со стабиль­
ной стенокардией, как и у всех больных ИБС,
преследуются две цели: профилактика развития
инфаркта миокарда и внезапной смерти и, таким
образом, увеличение продолжительности жизни;
уменьшение частоты и снижение интенсивности
приступов стенокардии, что улучшает качество
жизни пациентов (рис. 1). Однако исходя из воз­
раста пациентов и средней продолжительности
жизни, представляется вполне очевидным, что
для данной категории пациентов важное зна­
чение приобретает, прежде всего, ослабление
симптомов заболевания. Вместе с тем это не
означает, что у пожилых больных со стабильной
стенокардией не надо выявлять показатели, отве­
чающие за высокий риск смерти, и, соответст­
венно, не применять современные медикамен­
тозные и хирургические методы лечения.
Рис. 1. Цели лечения больных ИБС
Предупреждение осложнений/улучшение прогноза
• Антитромбоцитарные (ацетилсалициловая к-та/клопидогрель)
• Липидснижающие (статины)
• Бета-блокаторы (после ИМ)
• Ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл)
• Реваскуляризация миокарда
Устранение/уменьшение стенокардии и/или
ишемии миокарда/улучшение качества жизни
• Антиангинальные/антиишемические препараты:
бета-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, нитратоподобные препараты, миокардиалъные цитопротекторы (предуктал MB)
• Реваскуляризация миокарда
При этом для пожилых пациентов со стабиль­
ной стенокардией могут быть приняты более
мягкие критерии обозначения успешного меди­
каментозного лечения. Так, у пожилого пациента
с более тяжелой стенокардией и другими сопут­
ствующими заболеваниями приемлемо такое
снижение симптомов заболевания, которое по­
зволит выполнять повседневные нагрузки.
Учитывая высокий абсолютный риск небла­
гоприятных сердечно-сосудистых событий, ха­
рактерный для пожилых больных, выполнение
мероприятий по изменению образа жизни может
дать большой эффект. Поэтому каждый пожилой
пациент со стабильной стенокардией должен по­
лучить конкретные рекомендации в отношении
факторов риска и образа жизни. Они касаются
отказа от курения, нормализации АД при
наличии АГ, снижения избыточной массы тела,
рационального питания и повышения физиче­
ской активности. Отдельного обсуждения требу­
ют мероприятия, направленные на гиперхолестеринемию и сахарный диабет. Итак, основными
составляющими немедикаментозного лечения
пожилых больных со стабильной стенокардией
должны явиться информирование и обучение па­
циента, индивидуальные рекомендации по допу­
стимой физической активности, индивидуальные
рекомендации по диете, рекомендации куриль­
щикам отказаться от курения (при необходимо­
сти - направление на специальное лечение).
Медикаментозная терапия
При назначении медикаментозной терапии
пожилым больным со стабильной стенокардией
необходимо учитывать следующие факторы: па­
тогенетический механизм возникновения ише­
мии миокарда; клинические проявления стено­
кардии, в том числе условия возникновения,
время их продолжительности и реакция на при­
нимаемые антиангинальные препараты; наличие
и характер сопутствующих заболеваний; потреб­
ность в терапии сопутствующих заболеваний;
реакция на предшествующее антиангинальное
лечение; фармакокинетические характеристики
лекарственных средств, которые планируется
назначить больному (у пожилых больных суще­
ственно изменяются фармакокинетика и фармакодинамика сердечно-сосудистых препаратов);
социальный статус пациента, в том числе воз­
можность приобретения лекарственных средств.
Следует подчеркнуть, что у пожилых пациентов
могут иметь место когнитивные нарушения,
снижение памяти, ухудшение слуха и другие фи­
зические расстройства, которые необходимо
учитывать не только при оценке жалоб и выяс­
нении анамнеза, но и назначении антиангинальных препаратов.
Антитромбоцитарные препараты. При от­
сутствии противопоказаний аспирин должен быть
назначен всем пожилым больным со стабильной
стенокардией. Исходя из более высокого риска
Лекарственный вестник, 4/2005
развития неблагоприятных событий у пожилых
больных, можно ожидать, что назначение аспи­
рина даст больший положительный эффект.
Однако при этом и риск кровотечений может
быть более высоким [5].
В случае наличия противопоказаний к назна­
чению аспирина в качестве альтернативы рас­
сматриваются препараты, относящиеся к группе
производных тиенопиридина (тиклопидин, клопидогрель). В случае принятия решения о назна­
чении тиенопиридинов предпочтение следует
отдавать клопидогрелю. Препарат имеет не только
более лучший профиль переносимости по срав­
нению с тиклопидином, но и продемонстриро­
вал большую эффективность по сравнению с ас­
пирином снижать комбинированный риск ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда
и сосудистой смерти (исследование CAPRIE).
Гиполипидемические препараты. Анализ
эффективности гиполипидемической терапии у
пациентов с ИБС в ряде проведенных исследова­
ний (4S, CARE, PROSPER) указывает на целесо­
образность назначения препаратов пожилым боль­
ным со стабильной стенокардией. Установлено,
что назначение статинов может обеспечить су­
щественно большее снижение абсолютного рис­
ка общей смерти и смерти от ИБС в группе пожи­
лых больных, чем у пациентов младше 65 лет.
При принятии решения о назначении стати­
нов пожилым пациентам со стабильной стено­
кардией всегда необходимо учитывать вероят­
ность увеличения риска развития побочных эф­
фектов, высокую вероятность взаимодействия с
другими препаратами, необходимость тщатель­
ного контроля, а также стоимость терапии.
Ингибиторы АПФ. С появлением результа­
тов исследования EUROPA, продемонстриро­
вавшего достоверное снижение риска небла­
гоприятных сердечно-сосудистых событий при
назначении ингибитора АПФ периндоприла
(8 мг/сут) пациентам со стабильной ИБС, в том
числе и пожилого возраста, расширились пока­
зания к применению препарата и представляется
целесообразным применение периндоприла у
пожилых больных ИБС даже при отсутствии
дисфункции миокарда левого желудочка и сер­
дечной недостаточности. Вторым ингибитором
АПФ является рамиприл (10 мг/сут), который
может быть рекомендован для лечения больных
с высоким риском сердечно-сосудистых ослож­
нений (исследование НОРЕ).
Антиангинальные препараты гемодинамического действия. При назначении пожи­
лым пациентам со стабильной стенокардией
препаратов с гемодинамическим механизмом
действия (бета-адреноблокаторов, антагонистов
кальция, нитратов) лечение начинают с более
низких доз, тщательно контролируя при этом не­
желательные эффекты проводимой терапии. Все
типичные побочные эффекты, присущие антиангинальным препаратам с гемодинамическим ме13
ханизмом действия, можно встретить при назна­
чении лекарственных средств пожилым боль­
ным со стабильной стенокардией. Причем для
пациентов этой возрастной группы характерна
более высокая чувствительность к действию пре­
паратов, у них не только в 2-3 раза выше, чем в
более молодом возрасте, частота развития по­
бочных эффектов, но и чаще развиваются тяже­
лые побочные эффекты. Так, при возникновении
артериальной гипотонии у пожилых больных
могут развиваться обмороки, соответственно,
повышается риск падения, переломов конечно­
стей и тромбоэмболических осложнений [6].
При отсутствии противопоказаний бета-адреноблокаторы должны быть назначены всем боль­
ным со стабильной стенокардией. Благоприят­
ное влияние бета-адреноблокаторов на прогноз
отмечено в группах больных, перенесших ин­
фаркт миокарда и процедуры по реваскуляризации миокарда. Дополнительным показанием к
назначению препаратов считают склонность к
тахикардии, артериальную гипертонию и сер­
дечную недостаточность. Несмотря на очевид­
ные преимущества препаратов (в том числе и в
отношении прогноза), у больных ИБС в пожилом
возрасте бета-адреноблокаторы применяются
реже, чем у более молодых пациентов.
Основным показанием к назначению антаго­
нистов кальция пожилым больным со стабиль­
ной стенокардией следует считать те клиниче­
ские ситуации, когда спазм коронарных артерий
играет свою роль в возникновении болевого син­
дрома. Дополнительным показанием к назначе­
нию антагонистов кальция являются синдром
Рейно, а также (для фенилалкиламинов и бензодиазепинов) мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия, гипертрофическая кардиомиопатия. Недигидропиридиновые антагонисты
кальция в силу их отрицательных инотропных
свойств противопоказаны пожилым больным с
систолической дисфункцией левого желудочка.
Приоритет нитратов в реальной клинической
практике ведения больных ИБС, по-видимому,
связан с хорошей способностью препаратов пре­
дупреждать и купировать приступы стенокар­
дии. Однако позицию нитратов среди других антиангинальных препаратов нельзя рассматри­
вать без учета их побочных эффектов, а также
проблем толерантности к нитратам, особенно
при их длительном приеме. Нитраты противопо­
казаны при аортальном стенозе, который часто
может иметь место в пожилом возрасте. Прием
нитратов, особенно сублингвальный, у пожилых
пациентов со стабильной стенокардией может
вызывать артериальную гипотонию.
Антиангинальные препараты цитопротекторного действия. Препараты с цитопротекторным механизмом действия проявляют свое антиангинальное и антиишемическое действие без
влияния на показатели гемодинамики. Поэтому
их применение, в отличие от антиангинальных
14
препаратов гемодинамического действия, не со­
провождается увеличением риска развития арте­
риальной гипотонии, брадикардии, нарушений
проводимости и усугубления сердечной недоста­
точности. Эксперты ВНОК в Российских реко­
мендациях по диагностике и лечению стабиль­
ной стенокардии [9] подчеркнули, что из извест­
ных в настоящее время цитопротекторов именно
триметазидин (предуктал MB) является наибо­
лее изученным препаратом с доказанными антиангинальными и антиишемическими эффектами.
Результаты зарубежных исследований (TRIMPOL-1) свидетельствуют о том, что включение
триметазидина в схему комбинированной антиангинальной терапии пожилых больных со ста­
бильной стенокардией привело к достоверному
увеличению продолжительности нагрузки, вре­
мени до возникновения приступа стенокардии и
времени до развития депрессии сегмента ST на
1 мм [7]. Более того, пожилые пациенты отмети­
ли хорошую переносимость триметазидина, сни­
жение количества приступов стенокардии и при­
нимаемых таблеток нитроглицерина.
Российский опыт применения триметазидина
у пожилых больных со стабильной стенокардией
был получен в исследовании TRIMEP [8]. Отме­
тим активное участие волгоградских кардиоло­
гов в этом исследовании. В исследование были
включены 72 пациента со стабильной стенокар­
дией П-Ш функциональных классов в возрасте
от 65 до 80 лет. У большинства больных имели
место артериальная гипертония (81,9%), инфаркт
миокарда в анамнезе (65,3%), а также высокая
частота ХСН (61,1%). Последний признак часто
является критерием исключения из исследова­
ний, посвященных изучению эффективности ан­
тиангинальных средств. Исследование TRIMEP
показало, что и среднее число приступов в неде­
лю, и среднее потребление короткодействующих
нитратов в неделю статистически достоверно
снижались каждый месяц. Примечательно, что
при оценке качества жизни по специализирован­
ному опроснику SAQ (Seattle Angina Questionnai­
re) было отмечено достоверное улучшение каче­
ства жизни пожилых пациентов по всем пяти
шкалам опросника. Назначение триметазидина
(предуктала) пожилым пациентам со стабильной
стенокардией, находящимся на антиангинальной
терапии препаратами гемодинамического дейст­
вия, вызывало достоверное увеличение продол­
жительности нагрузочной пробы, времени появ­
ления депрессии сегмента 5Т на 1 мм, а также
времени до появления приступа стенокардии.
По мнению В.И. Маколкина, современный
подход к проведению комбинированной антиан­
гинальной терапии у больных со стабильной сте­
нокардией подразумевает активное сочетание
препаратов разнонаправленного действия (гемо­
динамического и цитопротекторного). Несо­
мненно, этот подход должен применяться и у по­
жилых пациентов (рис. 2).
Среди других антиангинальных и антиишемических препаратов следует выделить ивабрадаин (кораксан), появление которого ожидается
в ближайшее время на российском фармацевти­
ческом рынке. Препарат обладает уникальной
способностью избирательно и специфично ингибировать ионные токи If каналов клеток синусо­
вого узла, таким образом эксклюзивно урежать
ЧСС и при этом не оказывать неблагоприятных
эффектов, характерных для бета-блокаторов и
недигидропиридиновых антагонистов кальция.
В настоящее время уже получены доказательст­
ва высокой антиангинальной эффективности кораксана, в том числе и у пожилых больных со
стабильной стенокардией.
В Российских рекомендациях по диагнос­
тике и лечению стабильной стенокардии [9] обо­
значены и препараты, которые не рекомендуется
назначать данному контингенту пациентов. Так,
к настоящему времени известна бесполезность
или нет доказательств эффективности кратко­
временного и длительного применения при сте­
нокардии таких групп препаратов, как витамины
и антиоксиданты, женские половые гормоны, ри­
боксин, АТФ, кокарбоксилаза. Естественно, что
эти рекомендации распространяются и на пожи­
лых больных со стенокардией.
Реваскуляризация миокарда
Показания к процедурам по реваскуляризации миокарда у пожилых больных со стабильной
стенокардией такие же, как и у более молодых
Лекарственный вестник, 4/2005
пациентов, а возраст сам по себе не является про­
тивопоказанием к коронарному шунтированию и
баллонной коронарной ангиопластике. Вместе с
тем реваскуляризация в пожилом возрасте со­
провождается более высоким риском неблаго­
приятных сердечно-сосудистых событий, в том
числе смертельных исходов. Среди факторов,
препятствующих или усложняющих проведение
коронарного шунтирования у пожилых паци­
ентов, особого внимания заслуживает кальцификация пораженного участка сосуда. При кальцификации восходящего отдела аорты установка
канюли (при подключении аппарата искусствен­
ного кровообращения) или наложение зажима
может быть сопряжено с высоким риском периоперационных осложнений и тромбоэмболии си­
стемных артерий.
Среди ятрогенных факторов, препятствую­
щих или усложняющих проведение коронарного
шунтирования, следует выделить операции на
сердце в анамнезе, отсутствие подходящего
аутотрансплантата после операции по поводу ва­
рикозного расширения вен нижних конечностей
или облучения области средостения.
Сложности во время операции и после нее мо­
жет создать наличие ожирения у пациентов по­
жилого возраста. У таких больных затруднен до­
ступ к структурам сердца из-за жировой инфиль­
трации области средостения. Ткани, содержащие
большое количество жира, легко разрушаются, и
их трудно ушивать. В послеоперационном пери­
оде у пожилых пациентов с ожирением нередко
15
возникают массивные, угрожающие жизни кро­
вотечения.
Риск оперативного вмешательства повышает­
ся при наличии у больного неврологических, ле­
гочных, сосудистых и почечных заболеваний.
Пожилой возраст и ранее перенесенный инсульт
или транзиторные ишемические атаки являются
прогностическими факторами периоперационного инсульта, сопровождающегося высокой
смертностью. Бронхиальная астма, хронический
обструктивный бронхит и курение сопряжены с
высоким риском пневмонии, нередко таким па­
циентам требуется продленная искусственная
вентиляция легких. Заболевания почек также
ухудшают прогноз после оперативного вмеша­
тельства. Все эти состояния удлиняют периоперационный период и сопряжены с высоким рис­
ком сепсиса и усилением катаболических про­
цессов. Нередко наличие у пожилого пациента
неврологических, легочных, сосудистых и по­
чечных заболеваний является основанием для
отказа от оперативного вмешательства.
Информация о сравнении эффективности
процедур по реваскуляризации миокарда и меди­
каментозной терапии у пожилых пациентов ИБС
достаточно ограничена. В качестве примера
можно привести результаты исследования TIME
[10], в котором пациенты со стабильной стено­
кардией в возрасте старше 75 лет были рандомизированы на группы инвазивного и оптимально­
го медикаментозного лечения. Через 1 год на­
блюдения оказалось, что в двух группах
пациентов выраженность симптомов, качество
жизни, уровень смертности и частоты развития
нефатальных инфарктов миокарда оказались
схожими. Однако в группе больных, принимав­
ших оптимальное медикаментозное лечение,
значительно чаще отмечались госпитализации и
выполнялись процедуры по реваскуляризации
миокарда.
Пожилые люди прожили долгую жизнь и, ко­
нечно же, заслужили получение эффективной и
своевременной медицинской помощи. Тем бо­
лее что в настоящее время в нашем распоряже­
нии богатый выбор средств, способных помочь
пожилым больным со стабильной стенокардией.
Главное - правильно ими распорядиться. Ни воз­
раст, ни финансовые затраты не должны быть
препятствием для эффективного лечения пожи­
лых пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kannel W.B. Cardiovascular risk factors in elderly. Coron. Artery Dis. 1997; 8: 565-575.
2. Kannel W.B., Vokonas P.S. Demographics of the prevalence incidence and management of coronary disease in the elderly and
women. Ann. Epidemiol. 1992; 2: 5-14.
3. Лечение больных стабильной стенокардией напряжения. Рекомендации целевой группы Европейского кардиологи­
ческого общества // Eur. Heart J.1997; 18: 394-413.
4. Gibbsons R.J., Chatterjee K., Daley J. et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic
stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Com­
mittee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina). J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 2092-2117.
5. U.S. Preventive Services Task Forse. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: Recommendation and Ra­
tionale. Ann. Intern. Med. 2002; 136: 157-160.
6. Doughty R.N., Sharpe N. Optimal treatment of angina in older patients. Drags Aging. 1996; 8: 349-357.
7. Swed K, Sadowski R., PachockiR. et al. Anti-ishaemic efficacy and tolerability of trimetazidine in elderly patients with angina
pectoris. Clin. Drag Invest. 2000; 19: 1-8.
8. Сыркин А.Л., Лепахин В.К., Фитилев СБ. и др. Триметазидин при стабильной стенокардии напряжения у больных
старше 65 лет // Кардиология. - 2002. - 6. - 24—31.
9. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации / Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - 28 с.
10. Pfisterer M., Buser P., Osswald S. et al. Outcome of elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease with
an invasive vs optimized medical treatment strategy. One-year results of the randomized TIME trial. JAMA. 2003; 289:1117-1123.