Сепсис у детей
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА Стандартизированный клинический протокол для врачей педиатров из отделений детской реанимации и интенсивной терапии Сепсис у детей A. Вводная часть A.1 A.2 A.3 A.4 A.5 A.6 A.7 Диагноз Код заболевания (CIM 10) Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, MODS AP 36.0 – 36.9 Бактериальная инфекция у новорожденных A40 – Септицемия стрептококковая A41 – Другие септицемии, включая септический шок Семейные врачи, отделения реанимации и интенсивной терапии, Пользователи педиатрические отделения Улучшение качества диагностирования, лечения, профилактики сепсиса у Цели протокола детей, снижение смертности 2010 Дата разработки 2013 Дата пересмотра Определения, используемые в документе На международной конференции по поводу Соглашения по Детскому Сепсису были предложены определяющие критерии в диагностировании SIRS, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у детей, эти критерии были опубликованы Голдштейном и соавторами в 2005 году [1, 5, 7, 8]. Термин синдром системной воспалительной реакции – (SIRS – systemic inflamatory response syndrome) был принят для определения неспецифического системного воспалительного процесса, который появляется вследствие воздействия широкой гаммы агрессивных факторов. SRIS существует тогда, когда пациент имеет, по крайней мере, два из следующих четырех критериев, одним из которых должно быть изменение температуры тела или количества лейкоцитов: 1. Лихорадка более 38,5˚C или гипотермия менее 36˚C (измеренная ректально, в полости рта и посредством центрального катетера). 2. Тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 2 СО по отношению к нормальному уровню для данного возраста. 3. Тахипноэ более 2СО по отношению к нормальному уровню для данного возраста. 4. Лейкоцитоз более 12x109/л или лейкопения менее 4x109/л, или присутствие на периферии более 10% молодых элементов (несегментированных). SRIS может иметь инфекционную и неинфекционную этиологию. Сепсис охватывает критерии определения для ССВО, ассоциированного или вызванного доказанной или вероятной инфекцией. Таким образом, сепсис это присутствие патогенных микроорганизмов, их токсинов в крови или тканях, а также системный ответ на их действие (в котором наиболее важную роль играют эндогенные медиаторы воспаления). Диагноз сепсиса является бесспорным, в случае наличия первичного септического очага, возникновения метастатических септических очагов с одинаковыми патогенными возбудителями и присутствия не менее двух признаков ССВО. Тяжелый сепсис определяется, как и сепсис, ассоциированный с одним из следующих изменений: наличие дыхательной дисфункции или сердечнососудистой дисфункции, или не менее 2 других органных дисфункций (неврологической, гематологической, почечной, желудочно-кишечной или печеночной) и/или признаков тканевой гипоперфузии. Септический шок является тяжелым сепсисом, ассоциированным с артериальной гипотензией, резистентной к адекватной реанимации жидкостями, которая требует введения вазопрессорных средств, с проявлениями тканевой гипоперфузии и органной дисфункции. Термин синдром множественной органной дисфункции (MODS – multiple organ disfunction syndrome) означает процесс, в котором функции органов не способны больше поддерживать гомеостаз без внешнего вмешательства. Включение данных органных дисфункций в один 1 синдром отражает тот факт, что они тесно связаны с точки зрения патогенеза [1, 4]. Целесообразным подходом является диагностика и лечение сепсиса в преклинической стадии или при неспецифических клинических проявлениях, таких как очаг инфекции, плюс расстройство терморегуляции, тахикардия/тахипноэ, легкое состояние возбуждения или летаргии, или просто состояние, когда «с ребенком что-то не так», необъяснимая артериальная гипотензия. Если на данном этапе терапевтический подход не адекватен, заболевание прогрессирует с невероятной скоростью, смерть может наступить неожиданно, даже в течение нескольких часов! Современная концепция сепсиса включает как микробный фактор, так и воспалительный ответ хозяина, подчеркивает эволютивные риски каждого этапа, предлагает конкретные критерии, которые легко диагностировать и мониторизировать [1, 2, 10]. B. Общая часть Описание (меры) B.1.Поступление Госпитализация в отделения реанимации и интенсивной терапии B.2.Диагноз Подтверждение диагноза. Оценка тяжести состояния. Дифференциальный диагноз. C.1-C.5. B.3. Лечение В соответствии с клиническими формами и осложнениями C.6.1 Поддерживающая и дополнительная терапия C.6.2 C.1. Уровень стационарной медицинской помощи Причины Шаги (признаки) (способы и условия достижения) Ранняя диагностика, оценка степени тяжести, немедленное начало лечения Тактика ведения и выбора медикаментозного лечения зависит от степени тяжести и осложнений болезни, факторов риска и сопутствующих заболеваний (неблагоприятный преморбидный фон) Коррекция гипоксемии Коррекция гиповолемии Коррекция гипотензии Удаление инфекции Применение ABC из протокола Реанимирования Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии Оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ Центральная или периферическая венозная линия, 2 пробы крови на гемокультуру Начало внутривенной перфузии антибиотиков Обязательно: • Клинико-эпидемиологический анамнез (блок C.1.) • Объективное исследование (блок C.2.) • Лабораторное исследование: (блок C.3.) • Дифференциальный диагноз (блок C.5.) • Мониторинг (блок C.4.) Оксигенотерапия, вспомогательное вентилирование Адекватное реанимирование жидкостями Сосудосуживающие Антибиотикотерапия C. Описание методов, технологий и порядок их выполнения Этиология Сепсис может быть вызван любым классом микроорганизмов. Этиология сепсиса у детей различна в разных странах, зависит от возраста, иммунного статуса, места и способа инфицирования. Периодически имеет место изменение патогенных агентов сепсиса. Различные этиологические исследования выявили следующие наиболее часто встречаемые патогенные агенты при сепсисе у детей [8, 9, 11]. Этиология сепсиса у детей в зависимости от возраста Возрастные группы Возможная этиология Ранний неонатальный • β-гемолитический Стрептококк гр. B 2 • Escherihia coli • Listeria monocytogenes • Herpes simplex virus • Haemophilus influenzae Поздний неонатальный • Staphilococcus aureus, epidermidis сепсис (после 5 дней • Escherihia coli, Klebsiella, Pseudomonas жизни) • Enterococ • Enterobacter, Acinetobacter, Serratia • Anaerobes • Кандида Сепсис у младенцев • Haemophilus influenzae • Staphilococcus aureus, epidermidis • Streptococcus pneumoniae • Neiseria meningitidis Сепсис у старших детей • Streptococcus pneumoniae • Neiseria meningitidis • Enterobacter • Haemophilus influenzae Этиология сепсиса у пациентов с иммунными нарушениями Первичные • Enterobacter иммунодефициты • Staphilococcus aureus, epidermidis • Pseudomonas aeruginosa • Candida albicans Нейтропения • Staphilococcus aureus, epidermidis • Escherihia coli • Candida albicans Отсутствие селезенки • Str. pneumoniae, H. influenzae тип В, Salmonella sp. СПИД • Цитомегаловирус • Микобактерия • Pneumocistis carini • Candida albicans Медикаментозные • Цитомегаловирус иммуносупрессии • Enterobacter • Staphilococcus aureus • Aspergillus, candida Вторичные иммунные • Enterobacter дисфункции • Staphilococcus saprophitus • Streptococcus pyogenes • Candida albicans Вероятная этиология в соответствии с очагом инфекции (сюда прибавляются и нозокомиальные инфекции!) (по F. Leclerc и соавт., 2007) Пупочный, кожный • Staphilococcus aureus, epidermidis • Escherihia coli • Streptococcus pyogenes Легочной • Streptococcus pneumoniae • Klebsiella pneumoniae • Haemophilus influenzae тип B • Staphilococcus aureus, epidermidis сепсис (первые 5 дней) 3 У интубированных пациентов Эндокардит Кишечный Реноуринарный Катетер Эпиглоттит, целюлит ротовой полости, заглоточный абсцесс, периорбитальный целюлит Менингит Костносуставная инфекция • • • • • • • • • • • • • • • Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter saprofitus Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus Enterobacteriaceae Enterobacter Escherihia coli Escherihia coli Klebsiella, Proteus Enterococcus spp. Staphilococcus aureus, epidermidis Enterobacterii, Pseudomonas, Levuri Haemophilus influenzae тип В, Str. pneumoniae, Str. pyogenes S. aureus, Fusobacterium necrophorum. • • Str. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, тип В. S. aureus, S. pneumoniae, S. pyognes, H. influenzae, тип В., Klebsiella kingae. Факторы повышенного риска, создающие благоприятные условия для инфицирования ребенка: • материнские факторы, с повышенным риском перинатального бактериального инфицирования: высокая температура во время беременности ≥ 38°C, мочеполовые инфекции во время беременности, заболевания, передающиеся половым путем, носители стрептококков группы Б, хориоамнионит, эндометрит, преждевременный разрыв плодных оболочек > 18 часов, разрыв плодных оболочек < 37 недель, бактериурия бетагемолитическим стрептококком группы Б во время беременности, повторные выкидыши, акушерские осложнения – инвазивные процедуры, преждевременные роды, сексуальная активность в последний месяц беременности, антенатальный прием глюкокортикостероидов – в случаях с разрывами плодных оболочек, измененные, зловонные околоплодные воды, вагинальные выделения, материнский лейкоцитоз >1518x109/л; • плодные факторы: недоношенность, маленький вес для гестационного возраста, мужской пол, аспирация мекония, асфиксия, реанимационные процедуры, пневмопатии, врожденные аномалии, первичные иммунодефициты, кожно-слизистые поражения, гипотермия, тахикардия плода > 160 ударов/мин; • другие факторы: селекция и широкое распространение бактерий (грибков), резистентных к традиционным антибиотикам, главным образом в ОАИТ, родильных домах, хирургических отделениях; • отсутствие бактериологических методов ранней и эффективной диагностики; • современный технический прогресс (выхаживание и сохранение жизни детей весом от 500 грамм, с различными аномалиями и неблагоприятным фоном); • недостаточное мытье рук медицинским персоналом, родителями. Педиатрические пациенты с повышенным риском развития сепсиса: • пребывание в подразделении интенсивной терапии, парентеральное питание; • широкое использование катетеров, механических устройств, механической вентиляции; • дети на хронической антимикробной терапией; 4 • • C.1.1. C.2. дети с недостаточным питанием, со скрытыми хроническими медицинскими проблемами; дети с иммуносупрессией: трансплантация, химиотерапия, кортикотерапия, первичные или вторичные иммунодефициты, спленэктомия, нейтропения; • антиинфекционная защита малоэффективна у новорожденных и грудных детей. Факторами повышенного риска для развития бактериемии, вызванной грамотрицательными бактериями, являются: инвазивный мониторинг, лекарственные средства, вызывающие нейтропению, ожоги, сахарный диабет, лимфопролиферативные заболевания; грамположительными бактериями – катетеризация сосудов, инвазивный мониторинг, частые внутривенные инъекции, ожоги; для грибковых инфекций – у иммуноподавленных пациентов, нейтропения, терапия антимикробными препаратами. Эпидемиология Несмотря на прогрессы в лечении частота смертельных исходов при тяжелом сепсисе остается недопустимо высокой в большинстве центров по лечению сепсиса. Тем не менее, общая смертность при тяжелом сепсисе снизилась с 97% до 9%, а при септическом шоке – с 40% до 20% [1, 2, 9]. Реальная частота не известна. По оценкам, сепсис является XII -ой причиной смертности у детей младше 12 месяцев и IX -ой – у детей в возрасте от 1 до 4 лет [17]. Отчет ВОЗ от 2004 года уточняет, что ежегодно по этой причине умирают 1,6 млн. новорожденных. Частота и уровень смертности колеблется в зависимости от возраста ([Уотсон Р., 2003 год], у каждого 4-ого недоношенного ребенка диагностируют сепсис; сепсис в 10 раз чаще случается у младенцев, чем у детей старшего возраста) и от различной ассоциированной патологии. В США, частота сепсиса составляет около 400 000 случаев в год, из которых 200 000 случаев септического шока, и около 100 000 случаев смертельных случаев ежегодно. В Англии, частота сепсиса составляет около 60 000 случаев в год. По некоторым исследованиям, у 25% детей в подразделениях интенсивной терапии развивается септический шок с гипотензией и тканевой гипоперфузией. Физикальное исследование КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ Не существует специфических, бесспорных, отличительных клинических признаков для системной инфекции в педиатрии. Дебют инфекции у детей, в основном, неспецифичный, развивается постепенно, варьирует от случая к случаю, в зависимости от возраста, пути инфицирования, восприимчивости организма. В тот момент, когда клинические признаки хорошо выражены, диагноз является запоздалым, а антибиотерапия неэффективна, и смертность - высокая. • Начальные признаки и симптомы сепсиса включают критерии ССВО у детей: нестабильность терморегуляции с лихорадкой выше 38,5°C или гипотермией ниже 36°C, часто без очага инфекции, тахикардия (или брадикардия у грудных детей), тахипноэ, нарушения неврологического статуса, лейкоцитоз или лейкопения [в соответствии с IPSCC, 2005]. Наличие не менее 2 изменений (одним из которых должно быть изменение температуры или количества лейкоцитов) и инфекционного фона достаточны для сепсиса. ССВО является обязательным компонентом сепсиса, признаки проявляются рано, при проникновении токсинов и многочисленных медиаторов в системный кровоток, указывая на то, что очаг инфекции потерял свою автономность. • Изменения в поведении ребенка: впечатление, что ребенок „не развивается”, замечает и мама, и медсестра: ребенок отказывается от еды, пьет с трудом, рвет, если его заставляют кушать, обильно срыгивает, кажется аномально сонливым, стонет при осмотре, слабый плач/хныканье, теряет вес. • Кожные проявления: желтуха, акроцианоз, мраморный рисунок, серо-землистый цвет кожи, гнойные элементы, язвы или сыпь, конъюнктивит, распространенная пурпура с экхимозами и петехиями, иногда доходящие до кожного некроза (менингококк, haemophylus influenzae); генерализированная эритродермия (sthaphylococus aureus, streptococcus phyogenes) и т.д. • Неврологические проявления: являются частыми и ранними, в начале беспокойство, 5 раздражительность, тремор, затем апатия, сонливость, гипо-/гипертонус, анормальные движения глазных яблок, летаргия, конвульсии, выпяченный родничок, окципитальная ригидность, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа. • Дыхательные проявления: клиническая картина респираторного дистресса: одышка, тахипноэ, кашель, кризисы апноэ > 15 сек., втяжение грудной клетки, спонтанный дыхательный стон, удушье, гипервентиляция, гипоксемия. • Желудочно-кишечные расстройства: отсутствие аппетита, анорексия, повторные рвоты, остановка в наборе веса, метеоризм, анормальные остатки в желудке, диарея с наличием слизи и крови, перитонит, спленомегалия, прогрессирующая гепатомегалия, илеус. Стрессовые язвы могут привести к кровотечению из верхних отделов желудочнокишечного тракта. • Почечные нарушения: дизурия, олигурия, анурия • Сердечнососудистые проявления: тахикардия/брадикардия, АД на ± 2 СО относительно возрастной нормы, акроцианоз, аритмии, время заполнения капилляров > 3 сек., расширение границ относительной сердечной тупости, ослабление тонов сердца, систолический шум, отеки, гепатомегалия. • Геморрагический синдром: петехии, экхимозы, рвота «кофейной гущей», кровоточивость в местах инъекций – признаки ДВС-синдрома. ДВС-синдром прекращает кровообращение в пораженных зонах, что приводит к усугублению ишемии, тканевому ацидозу и соответственно поражению клеток. • Признаки и симптомы каузальной инфекции: пневмония, менингит, пиелонефрит, остеомиелит. Менингит часто ассоциируется с сепсисом у новорожденных и грудных детей (около 2530%), проявляется: повышенной температурой, без очага инфекции; не может сосать (грудной ребенок), не может пить или пьет с трудом; повторные рвоты (несвязанная с питанием и другими желудочно-кишечными признаками); выраженная головная боль и/или боли в передней части шеи (дети старшего возраста); ненормальная сонливость, сниженное внимание, сопор; или психомоторное беспокойство, кожная гиперестезия, пронзительный крик, фотофобия, гиперакузия; анормальные движения глазных яблок; повторные эпизоды апноэ; очаговые или генерализированные конвульсивные кризы; кожная петехиальная сыпь или геморрагическая пурпура (на нижних конечностях, ягодицах); выпуклый передний родничок (запоздалый); менингеальные признаки (ригидность затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского, симптом Лессажа); признаки повышенного внутричерепного давления: анизокория, ригидная поза, моторные/сенсорные нарушения, нерегулярный ритм дыхательных движений/апноэ; спинномозговая жидкость: нейтрофильные клетки > 10 мм3, глюкоза < 1,5 мм/л, белок> 0,4 г/л, окрашивание по Грамму, бактериологический посев. Инфекция мочевыводящих путей: повышенная температура, без очага инфекции, озноб; признаки общей интоксикации: слабость, рвота, диарея, гипервозбудимость, головные боли; боли в животе по бокам, боли в пояснице; частые и болезненные мочеиспускания (иногда редкие), боли в надлобковой области, недержание мочи; микроскопия нецентрифугированной мочи: нейтрофилы > 5 в поле зрения микроскопа, 6 бактерии; эхография брюшной полости (в зависимости от случая, у койки пациента); урокультура. Остеомиелит, септический артрит: признаки общей интоксикации: лихорадка, отсутствие аппетита, рвота, диарея, гипервозбудимость, головные боли; ограничение (избегание) движений в пораженной конечности, не наступает на больную ногу; местный болезненный отек в зоне пораженной кости; пораженный сустав горячий, отекший, болезненный; радиография – нецелесообразно в дебюте заболевания; септический артрит – пункция сустава и исследование содержимого. Пневмония: повышенная температура (постоянно присутствующая, часто единственный симптом) + один или несколько из следующих признаков: ускоренное дыхание: дети младше 2 месяцев – > 60/мин; 2-12 месяцев – > 50/мин; 1-5 лет − > 40/мин; старше 5 лет – > 30/мин (большое прогностическое значение, в частности у детей младшего возраста); кашель и/или затрудненное дыхание; раздувание крыльев носа, возвратно-поступательное движение головой, удушье у грудных детей; втяжение грудной клетки при вдохе; втяжение межреберных промежутков у детей старшего возраста; центральный цианоз, ощущение нехватки воздуха, боли в грудной клетке; ослабление везикулярного дыхания, локализованные мелкопузырчатые влажные хрипы/крепитация, тупость/притупление, снижение голосового дрожания в зоне экссудата; пульсоксиметрия с Sa O2 ниже 92%; рентгенография грудной клетки. Септический шок является этапом в эволюции тяжелого сепсиса. Для септического шока характерны аномалии перфузии, органные дисфункции, артериальная гипотензия, резистентность к реанимации жидкостями, которая требует введения вазопрессоров. Рекомендуется – ранее распознание педиатрического септического шока, с использованием клинического осмотра, а не биохимических тестов. В идеале, шок желательно диагностировать до возникновения артериальной гипотензии, на основании клинических признаков, включающих: •гипертермия, тахикардия, теплые, хорошо окрашенные теплый шок, кожные покровы, ускоренный периферический пульс, время компенсированзаполнения капилляров < 2 сек, градиент между ный шок, центральной/периферической температурой <300C. Может быть гипердинамичесспутанность сознания, олигурия. кая фаза ПСС – снижено, СВ – повышен, АД – в норме. •тахикардия, спутанность сознания, ослабленный/ холодный шок, декомпенсирован отсутствующий периферический пульс, тахипноэ время заполнения капилляров > 3 сек., холодные, влажные, ный шок, цианозные конечности, объем мочеиспускания < 1,0 мл/кг/час, гиподинамичесразница между центральной и периферической температурой > 300C, кая фаза другие признаки СМОД • шок, который продолжается, несмотря на введение шок рефрактерный к жидкостям около 60 мл/кг жидкостей (в зависимости от случая) и Дофамина в перфузии 10 мкг/кг/мин / резистентный к дофамину 7 шок резистентный к катехоламинам рефрактерный шок C.3. • шок, который продолжается, несмотря на введение катехоламинов прямого действия – Адреналин или Норадреналин •шок, который продолжается, несмотря на введение инотропных препаратов; вазопрессоров, вазодилататоров; терапию по поддержанию метаболического гомеостаза (Глюкоза, Кальций) и гормональных препаратов (Тиреоидные, Инсулин, Гидрокортизон) Другие данные по септическому шоку, критерии для диагноза СМОД, осложнения сепсиса (смотри протокол Шок у детей). Таблица 1. Изменение частоты сердечных сокращений, дыхания, систолического артериального давления и количества лейкоцитов в зависимости от возраста Возрастная Частота Тахикардия Брадикардия Лейкоциты Систолическое 9 группа дыхания (x10 /л) АД (мм.рт.ст.) 0-7 дней > 50/ мин. > 180/ мин. < 100/ мин. > 34 < 65 7 дней – > 40/ мин. > 180/ мин. < 100/ мин. > 19,5 или < 5 < 75 1 месяц 1 месяц – > 34/ мин. > 180/ мин. < 90/ мин. > 17,5 или < 5 < 100 1 год 2-5 лет > 22/ мин. > 140/ мин. Не относится к > 15,5 или < 6 < 94 SRIS 6-12 лет > 18/ мин. > 130/ мин. Не относится к > 13,5 или < < 105 SRIS 4,5 13-18 лет > 14/ мин. > 110/ мин. Не относится к > 11 или < 4,5 < 117 SRIS Goldstein B., Giroir B. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; vol 6 (1): 2-8. Параклинические исследования Лабораторная диагностика. Не существует лабораторного теста или тестов, специфических для сепсиса. Исследования, представляющие прогностическую ценность при сепсисе. На раннем этапе сепсиса, под воздействием патогенного возбудителя, противовоспалительных цитокинов и активированного комплемента происходит выброс полиморфноядерных клеток (ПМЯ) в циркулирующее русло. Уровень оказания медицинской помощи Параклинические исследования Консультат СтационарПризнаки, указывающие на наличие сепсиса ивный ный уровень уровень 1. Общий анализ Лейкоцитоз – > 12x109/л (> 20x109/л у O O крови новорожденных). Нейтрофилез –> 10%. или Лейкопения – < 4x109/л (<5x109/л у новорожденных) Лейкоцитарный индекс – > 0,3 Тромбоциты – < 150x109/л Соотношение незрелые нейтрофилы/ общее количество нейтрофилов > 0,2 2. Общий анализ > 10 лейкоцитов в поле зрения, O O мочи протеинурия 3. C-реактивный > 15 мг/мл O 8 белок 4. Фибриноген ТВ, TPT, PDF 5. Глюкоза крови, мочевина, билирубин, трансаминазы 6. Кислотнощелочное равновесие 7. Электролиты сыворотки: K, Ca, Na, Cl 8. Люмбарная пункция 9. Рентгенография грудной клетки 10. ЭКГ 11. Эхо-КГ Доплер C.4. > 3,5 г/л или < 2,0 г/л Увеличенные при ДВС синдроме > 2 СО соответственно возрасту O pH < 7,35 PaO2 < 50 мм.рт.ст PaCO2 > 50 мм.рт.ст BE > -5 мEк/л Уровень сывороточного лактата более 2 ммоль/л, это ранний признак ± 2 СО соответственно возрасту O В ЦРЖ > 10кл/мм3; белка > 150 мг/дл Глюкоза < 1,5мм/л. Очаговая пневмония, гиперволемия, сливающиеся очаги, ICT > 0,60 у новорожденных; > 0,55 у детей 1 года; > 0,50 у детей 2 лет; диффузные двухсторонние инфильтраты – ARDS тахикардия/брадикардия ±2 СО соответственно возрасту, изменения ST-T, микровольтаж Патологические значения: FE < 50% FS < 25%; vcf < 1окруж./сек O O O O O Р 12. БактериологиO ческие исследования: • Гемокультура из двух периферических вен (5 мл Рост того же самого микроорганизма крови) во всех пробах (положительная в 5-10% случаев сепсиса) O • урокультура O • копрокультура O • посев СМЖ Примечание: O – Обязательно; R – Рекомендуется. Мониторинг больных с сепсисом / септическим шоком 1. Клинические параметры: - центральная и периферическая температура; – АД, частота сердечных сокращений, частота дыхания; – частота и амплитуда пульса; – время заполнения капилляров; – объем мочеиспусканий (измеренный посредством катетеризации мочевого пузыря) в час и в день; 9 C.5. – сенсорное состояние; – ежедневное взвешивание. 2. Лабораторные параметры: – Hb, Ht, Fr, пульсоксиметрия; – С-рективный белок, другие реагенты острой фазы; – мочевина, трансаминазы,протромбиновое время; – Ph, astrup, электролиты, глюкоза в крови, кальций. 3. Гемодинамические параметры: – Эхо-Допплер у койки пациента (для определения сердечного выброса, сердечного индекса). – ЦВД: предоставляет информацию о преднагрузке и сократительной способности сердца (N 11-21 cм H2O или 8-15 мм.рт.ст.). – PPCP: N 16-24,5 cм H2O или 12-18 мм.рт.ст. предоставляет информацию о постнагрузке. – Внутриартериальное давление путем катетеризации лучевой артерии. – Температура кожи и ректальная температура. Позитивная диагностика: Критерии диагностики при сепсисе (адаптированные для взрослых, 2008 г.) Доказанная или подозреваемая инфекция и некоторые из следующих: Общие переменные: Гипертермия или гипотермия (ректальная температура > 38,5°C или < 35°C). Тахикардия, тахипноэ с 2 СО соответственно возрасту (может отсутствовать у пациентов с гипотермией). Поврежденное ментальное состояние, периферические отеки (ребенок) или перегрузка жидкостью (взрослый). Гипергликемия (глюкоза > 7,7 ммоль /л) при отсутствии диабета (у взрослых), у детей чаще гипогликемия. Воспалительные переменные: Лейкоцитоз – > 12x109/л или Лейкопения – < 4x109/л, или Лейкоциты в норме, но незрелых форм > 10% СОЭ – > 15 мм/час С-реактивный белок, на 2 СО больше нормальных показателей Прокальцитонин плазмы на 2 СО больше нормальных показателей Гемодинамические переменные: Артериальная гипотензия (падение АД на 2 СО по сравнению с нормой соответствующей возрасту) Переменные полиорганной дисфункции: Артериальная гипоксемия (PaO2 < 60 мм.рт.ст. или SaO2 < 88-90%) Острая олигоурия (моча < 0,5 мл/кг в час, не смотря на адекватное реанимирование жидкостями) Рост сывороточного креатинина > 0,5 мг/дл Аномалии коагуляции (TPT > 60 сек), тромбоцитопения (тромбоциты < 100x109/л) Илеус Гипербилирубинемия (сывороточный билирубин > 70 ммоль/л) Переменные тканевой перфузии: Повышение плазменных концентраций лактата Снижение наполнения капилляров Дифференциальная диагностика: • генерализированные формы бактериальных инфекций, таких как Сальмонеллез, диссеминированный туберкулез, генерализированный БЦЖит; • генерализированные формы вирусных инфекций: энтеровирус, ЦМВ, вирус герпеса; • локализованные формы тяжелых инфекций, таких как: перитонит, медиастенит, 10 C.6. C.6.1 C.6.1.1 C.6.1.2 C.6.1.3 деструктивная пневмония, остеомиелит, гнойный менингит, язвенно-некротический энтерит; • генерализированные грибковые инфекции, в частности у онкогематологических пациентов (кандидоз, аспергиллез); • у новорожденных, младенцев – наследственные метаболические нарушения, которые имеют характерные признаки ССВО, но не требуют антибиотерапии; • септический шок при других формах шока (кардиогенный, гиповолемический, негеморрагический шок). Лечение Все дети с подозрением на бактериальный сепсис должны быть госпитализированы для мониторинга и лечения в ожидании результатов культур. Дети с сердечнососудистыми, дыхательными или неврологическими повреждениями, нуждающиеся в стабилизации в отделении скорой медицинской помощи, должны быть госпитализированы в педиатрическое подразделение интенсивной терапии, в связи с риском эволюции болезни. I. Менеджмент первого часа предполагает клиническую оценку и начало реанимационных мероприятий II. Поддерживающая и вспомогательная терапия Менеджмент первых часов клинической оценки и начала реанимационных мероприятий • Обеспечение проходимости дыхательных путей • Обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа • Инфузионная терапия и коррекция гликемии • Антибактериальная терапия • Терапия ионотропами, вазоконстрикторами, вазодилататорами • Кортикотерапия Обеспечение проходимости дыхательных путей Обеспечение проходимости дыхательных путей: восстановление оксигенации и перфузии являются главными приоритетами в начальном лечении сепсиса. Применение ABC из протокола реанимации предполагает обеспечение проходимости дыхательных путей. Необходимо обеспечить повышенный приток кислорода, иногда пополнение кислородом производится посредством: эндотрахеальной интубации с искусственной вентиляцией легких, непрерывного мониторинга частоты сердечных сокращений, дыхания и кровяного давления, непрерывного измерения насыщения кислородом. На всем протяжении оценки и во время проведения процедур, особое внимание необходимо уделять поддержанию проходимости дыхательных путей. Эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция рекомендованы, в случае если пациент страдает выраженной недостаточностью кровообращения или дыхания, или имеются неврологические повреждения. Интубация показана и в случае пациентов с сепсисом, которые нуждаются в транспортировке и госпитализации в стационар. Искусственная вентиляция легких не имеет степени рекомендации. Из-за пониженного остаточного объема дыхательного аппарата, дети младенческого возраста и новорожденные часто нуждаются в оротрахеальной интубации в дебюте заболевания. Степень рекомендации: (B, 2b). Обеспечение внутривенного доступа Обеспечение внутривенного доступа – необходимо немедленно обеспечить сосудистый доступ (предпочтителен доступ к магистральным венам: бедренной, подключичной, яремной; или внутрикостный доступ). Инфузионная терапия и коррекция гликемии Любого пациента с сепсисом/септическим шоком необходимо считать тяжелым от дебюта заболевания и состояния относительной гиповолемии! Следует начать жидкостную терапию с 20 мл/кг/тела кристаллоидными (физиологический раствор 0,9% или раствор Рингера лактата) и/или коллоидальными растворами (Декстран, 11 Плазма), болюсным введением в течение 5-10 минут. Если сохраняются признаки пониженной перфузии, необходимо повторно ввести болюсно физиологический раствор, с последующей повторной оценкой общего состояния, ЧСС, ВЗК, объема мочеиспускания. В таких случаях необходимо ввести постоянный катетер Фолей, для мониторинга адекватного ответа на волемическую реанимацию, путем установления адекватного диуреза (1-2 мл/кг/час). Если частота сердечных сокращений, неврологический статус не улучшаются, необходимо увеличить объем жидкостей до 60 мл/кг (в частных случаях, таких как гиповолемический шок, невыявленные потери жидкости и до 200 мл/кг) в первый час при условии отсутствия признаков увеличения внутрисосудистого объема (увеличение дыхательной нагрузки, хрипы, ритм галопа, гепатомегалия). Гепатомегалия, возникшая после жидкостной реанимации (в результате увеличения внутрисосудистого объема), является возможным признаком оценки эффективности волемической терапии аналогично повышению артериального давления (когда изначально АД было пониженным). Пациентам, адекватной реакцией на реанимацию жидкостями, но с дальнейшим развитием признаков перегрузки жидкостью, рекомендуется введение диуретиков. Рекомендуется инфузионная терапия кристаллоидами. Степень рекомендации: (A, 1b). Терапия жидкостями после первого часа направлена на: нормализацию периферической перфузии, ЦВД, сердечного выброса. Кристаллоидные растворы остаются препаратами первого выбора для пациентов с гемоглобином > 10 г/дл. Трансфузия эритроцитарной массы может быть рекомендована детям с гемоглобином < 100г/л. Замороженная плазма в перфузии, а не болюсно, рекомендована пациентам с удлиненным протромбиновым временем. Если серийная терапия болюсами кристаллоидов не восстанавливает признаки адекватной перфузии, артериальное давление, рекомендуется использование инотропных и вазоконстрикторных препаратов (смотри ниже). Дофамин является инотропом первого выбора, вводится титровано в дозах от 5 мкг/кг/мин до 20 мкг/кг/мин (в небольших дозах вызывает расширение коронарных сосудов, сосудов кишечника, почек, в больших дозах повышает сократительную способность миокарда, периферическое сосудистое сопротивление, частоту сердечных сокращений, при этом общим эффектом является повышение АД). Если у пациента сохраняется пониженное артериальное давление и неадекватная тканевая перфузия после жидкостной терапии и Дофамина, констатируется шок, резистентный к Дофамину, который необходимо быстро распознать и начать лечение вазопрессорами норадреналином/адреналином (С, 4). У детей с холодным септическим шоком (мраморные кожные покровы, холодные конечности, ослабленный периферический пульс, время восстановления капиллярного кровообращения > 3 сек.), следует начать лечение Эпинифрином. В небольших дозах (0,05-0,2 мкг/кг/мин) обладает инотропным эффектом, вызывает периферическую вазодилатацию путем снижения ССС, но при этом повышается объем выброса и сердечный выброс, и умеренно растет АД. В больших дозах (0,3 мкг/кг/мин) вызывает вазоконстрикцию с повышением АД, альфа- и бета-адренергические сердечные эффекты (тахикардия, повышается сократительная способность миокарда). На много чаще используется у детей, в частности до 1 года, чем у взрослых. Доза Эпинефрина - 0,05-1,0 мкг/кг/мин. Степень рекомендации: (D, 5). При теплом септическом шоке, с теплыми конечностями, нормальным временем заполнения капилляров, скачущим пульсом (септический шок с нормальным сердечным выбросом и пониженным ССС) следует начать терапию с Норадреналина. Степень рекомендации: (D, 5). Норадреналин в небольших дозах (ниже 0,3 мкг/кг/мин) обладает положительным инотропным и хронотропным эффектом, повышает среднее АД благодаря периферическому вазоконстрикторному действию, увеличивает региональный кровоток, экстракцию кислорода, объем мочеиспускания, не изменяя частоты сердечных сокращений, объема выбрасываемой крови. Норадреналин является иноторопом первого выбора при септическом 12 C.6.1.4 шоке у детей старшего возраста (C, 4). Доза норадреналина - 0,05-1,0 мкг/кг/мин, начинается с минимальных доз, затем титруется в зависимости от ожидаемого эффекта. Введение катехоламинов проводится до нормализации перфузионного давления и сатурации кислородом более 70% в VCS. Рекомендуется поддерживать среднее артериальное давление ≥ 65 мм.рт.ст. Степень рекомендации: (B, 3b). Гипогликемию необходимо выявить на ранней стадии путем тестов, проводимых у койки пациента, и корригировать путем введения глюкозы 15-20% болюсом 0,5-0,75 г/кг/час. Очень важно поддерживать гликемию постоянной между 4,1-6,1 ммоль/л. Терапия по коррекции гликемии не имеет степени рекомендации. У пациента на вспомогательной вентиляции, целью введения жидкостей является значение центрального венозного давления (повышение от 8 до 12 мм.рт.ст.). Затем, как правило, существуют строгие требования. Степень рекомендации: (B, 3b). В случае гиповолемии инфузионная терапия кристаллоидами или коллоидами возобновляется в течение 30 мин. Быстрый ввод рекомендуется производить пациентам с плохой тканевой перфузией. Степень рекомендации: (D, 5). Антибактериальная терапия Антибиотерапия должна проводиться на ранней стадии и не терпит отлагательства в ожидании люмбальной пункции, когда пациент нестабилен для проведения данной процедуры. Культуры из проб крови, или биологических жидкостей, мест с потенциальной инфекцией должны быть получены до начала антимикробной терапии. Кроме того, антибактериальную терапию необходимо проводить после применения общих поддерживающих мер. Цефтриаксон 100 мг/кг в.в., в.к. вводится вместе с инфузионной терапией, в частности, во время транспортировки пациента или когда присутствуют более 2 из перечисленных далее симптомов: • Летаргия. • Петехиальные высыпания. • Изменения жизненноважных признаков и наличие признаков шока. • Ранние признаки компенсированного шока: брадипноэ, умеренная тахикардия или брадикардия, ВЗК < 3 сек., АД – в норме. • Гипотермия. • Признаки снижения тканевой перфузии: ВЗК > 3 сек., бледность кожных покровов, цианоз, холодные конечности, SaO2 < 90% при дыхании воздухом помещения. • Признаки затылочной ригидности. • Пульсирующий передний родничок. Антибактериальная терапия является главной при сепсисе и септическом шоке у детей и предполагает в обязательном порядке: - Проведение не менее двух гемокультур (одну периферическую, остальные из центральных катетеров, если они были установлены через 48 часов), пробы мочи, спинномозговой жидкости, плевральной жидкости, выделений из язв и т.д. для подтверждения диагноза. - Немедленно начать, с первого часа от выявления тяжелого сепсиса или септического шока: - Использование комбинаций бактерицидных антибиотиков, эффективных для обоих типов грамположительных и грамотрицательных бактерий, с хорошей пенетрацией в СМЖ и в очаг инфекции, необходимо использовать максимальные рекомендуемые дозы антибиотиков (в зависимости от возраста), введенные внутривенно в болюсе или быстрыми инфузиями, корректировки в зависимости от функции почек, при необходимости. - Начальная эмпирическая терапия основывается на предположительном источнике, знании вероятных патогенных возбудителей и зависит от возраста и обстоятельств инфицирования, специфических факторов риска; у ранее здорового ребенка – цефалоспорины III-го поколения (Цефатоксим, Цефтазидим, Цефтриаксон), в возможной комбинации с аминогликозидами. - Антибиотики, прием которых сопровождается высвобождением небольших количеств эндотоксина, предназначены для грампозитивных микроорганизмов: Ванкомицин, 13 Тейкопланин, Аминогликозиды (Гентамицин), цефалоспорины III-го поколения в монотерапии или в комбинации с Ванкомицином; для грамотрицательных микроорганизмов: Цефтриаксон, Имипенем в монотерапии или в комбинации с Ванкомицином. - Переоценка антибиотерапии через 48-72 часов, для проведения нацеленной терапии. - Комбинированная эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется только больным с нейтропенией, инфекцией, вызванной Pseudomonas aeruginosa. - Отмена антибиотика, если исключается инфекционная причина. - Продолжительность лечения антибиотиками составляет 10-14 дней при сепсисе, около 3 недель – при менингите, а при остеите, септическом артрите или пиелонефрите – до 4-6 недель. Степень рекомендации: (D, 5). Антибактериальная терапия, рекомендуемая в зависимости от патогенного агента и возрастной группы. Возрастная группа Скрытая Сепсис Менингит бактериемия Не Ампициллин – 100 мг/кг Ампициллин – 100 мг/кг + Новорожденные: + Цефотаксим – 50 мг/кг Цефотаксим – 50 мг/кг Staph. aureus, применимо или или epidermidis Цефтриаксон – 50 мг/кг Цефтриаксон – 50 мг/кг (coagulazo negativ), Escherihia coli Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, enterobacter, Candida Не Ампициллин – 100 мг/кг Ампициллин – 100 мг/кг + Младенцы: применимо + Цефотаксим – 50 мг/кг Цефотаксим – 100 мг/кг Haemophilus или или influenzae, Цефтриаксон – 50 мг/кг Цефтриаксон – 100 мг/кг Staph. aureus, и возьмите во внимание плюс Ванкомицин – 15 epidermidis, Ванкомицин – 15 мг/кг мг/кг Streptococcus pneumoniae, Neiseria meningitidis, Salmonella Цефотаксим – 50 мг/кг Цефотаксим – 100 мг/кг Дети старшего Цефтриаксон – 50 или Цефтриаксон – 50 или возраста: мг/кг мг/кг, и возьмите во Цефтриаксон – 100 мг/кг Streptococcus внимание Ванкомицин – плюс Ванкомицин – 15 pneumoniae, 15 мг/кг мг/кг Neiseria meningitidis, Enterobacter, Haemophilus influenzae В первые 2 месяца жизни, рекомендуется назначение Ампициллина – 100 мг/кг и Цефотаксима или Цефтриаксона – 50 мг/кг в.в. Детям в возрасте от 3 месяцев и старше рекомендуется Цефотаксим или Цефтриаксон – 50 мг/кг в.в. Доза увеличивается до 100 мг/кг, если не был исключен менингит, для облегчения проникновения антибиотика в СМЖ. Грудным детям и детям старшего возраста: Цефотаксим – 50 мг/кг с Ванкомицином – 15 мг/кг. Необходимо внимательно мониторизировать пациентов после приема антибиотиков, так как существует риск внезапного сосудистого коллапса, вызванного бактериальным лизисом и 14 высвобождением эндотоксинов. C.6.1.5 C.6.1.6 Контроль источника инфекции Каждый пациент с сепсисом подвергается оценке для выявления источника инфекции и обеспечения его контроля, с учетом того, что большинство нозокомиальных септицемий провоцируются эндоваскулярными катетерами. Базовые рекомендации: ● раннее выявление источника инфекции (C, 4), не позднее первых 6 часов с момента поступления (D, 5); ● установление мер по контролю источника: дренирование гнойного очага; хирургическая обработка некротизированных масс, удаление инфицированных устройств, удаление источника непрерывного заражения (хирургическое вмешательство) (C, 4); ● применение методов контроля источника немедленно после начальной адекватной реанимации (C, 4). Исключение: инфицированный панкреонекроз, при котором показано неотложное хирургическое вмешательство (B, 2); ● подбор методов контроля источника – максимальная польза при минимальных физиологических нарушениях (D, 5); ● удаление эндоваскулярных устройств, если они являются источником инфекции (C, 4). Кортикотерапия Кортикотерапия является спорной на стадии сепсиса, тяжелого сепсиса (нулевой эффект для некоторых, благотворный для других). В настоящее время применяется повторное введение небольших доз Гидрокортизона и только при септическом шоке (большие дозы снижают MIF – фактор ингибирования миграции макрофагов). Благоприятный эффект может быть достигнут только при раннем приеме. В настоящее время не существует консенсуса по поводу роли кортикотерапии и наиболее эффективной дозы при септическом шоке у детей, но кортикотерапия может быть альтернативой для пациентов с септическим шоком, устойчивым к катехоламинам, с установленной кортиконадпочечниковой недостаточностью или подозрением на нее. Перед началом терапии необходимо установить дозу Кортизона в плазме. Гидрокортизон в шоковой дозе 50 мг/кг в.в. Затем та же доза PEV через 24 часа показана при рефрактерном шоке, устойчивом к катехоламинам. Степень рекомендации: (B, 3b). Терапия ионотропами/вазоконстрикторами, вазодилататорами Если в результате адекватного инфузионного лечения не удается восстановить тканевую перфузию и адекватное АД (через 45-60 минут), констатируется жидкостно-рефрактерный шок и предписывается комбинация инотропной поддержки и вазопрессоров. Цель – увеличить сердечный выброс (инотропный) путем увеличения сократительной способности миокарда. Рекомендуется начинать с Дофамина, препарата первого выбора, который вводится титровано в дозах от 5 мкг/кг/мин до 20 мкг/кг/мин (в небольших дозах вызывает расширение коронарных сосудов, сосудов кишечника, почек, в больших дозах повышает сократительную способность миокарда, периферическое сосудистое сопротивление, частоту сердечных сокращений, при этом общим эффектом является повышение АД). При достижении терапевтического эффекта перфузия продолжается в том же ритме в течение нескольких часов. Степень рекомендации: (C, 4). Добутамин (положительный инотропный эффект, минимальный хронотропный эффект, вазодилататор) является инотропным препаратом первого назначения для пациентов со сниженным сердечным выбросом (измеренным или подозреваемым из-за холодных конечностей, удлиненного времени заполнения капилляров, сниженного объема мочеиспускания) и адекватным средним АД, когда существуют признаки увеличенного легочного сосудистого сопротивления (часто встречается у новорожденных) (C, 4). Добутамин, из-за периферического вазодилататорного эффекта (бета 2 стимуляция), неадекватен при гипотензии или ассоциируется с Дофамином, Адреналином, Норадреналином. Доза Добутамина - 2-20 мкг/кг/мин. В случае жидкостно-рефрактерного 15 C.6.2 C.6.2.1 шока вазоактивная терапия проводится несколько дней. • Шок, который продолжается, несмотря на жидкостную терапию > 60 мл/кг/час и прием Дофамина > 10 мкг/кг/мин, считается шоком, резистентным к Дофамину/Добутамину; который необходимо быстро распознать, чтобы начать терапию Эпинефрином – 0,11мкг/кг/мин (при холодном шоке с холодными мраморными кожными покровами, пониженным периферическим пульсом, временем восстановления капиллярного кровообращения >3 сек.) или Норэпинефрином 0,1-1 мкг/кг/мин (при теплом шоке с нормальным сердечным выбросом и пониженным ССС, - теплые конечности, время заполнения капилляров – нормальное, скачущий пульс). Норадреналин в небольших дозах (ниже 0,3 мкг/кг/мин) обладает положительным инотропным и хронотропным действием, повышает среднее АД благодаря периферическому вазоконстрикторному эффекту, увеличивает региональный кровоток, экстракцию кислорода, объем мочеиспускания, не изменяя частоты сердечных сокращений, выбрасываемого объема крови. Норадреналин является инотропом первой линии при септическом шоке у детей старшего возраста (C, 4). Введение катехоламинов производится до нормализации перфузионного давления и сатурации кислородом > 70% в VCS. Рекомендуется поддерживать среднее артериальное давление ≥ 65 мм.рт.ст. Степень рекомендации: (B, 3b). • Дети с шоком, резистентным к Эпинефрину, у которых сохраняется нестабильная гемодинамика, с небольшим сердечным выбросом, высоким системным сосудистым сопротивлением и нормальным артериальным давлением (холодный септический шок) могут принимать вазодилататоры. Вазодилятаторные вещества редко используются в педиатрии. Нитропруссид натрия – 0,1-8 мкг/кг/мин или Нитроглицерин – 5-20 мкг/кг/мин являются рекомендуемыми вазодилататорами первого выбора. Отсутствие ответа на Эпинефрин и на вазодилататоры дает возможность использовать ингибиторы фосфодиэстеразы (PDE) III-го типа, с целью гидролиза AMPc путем стимуляции сердечных и сосудистых ß-рецепторов. При наличии печеночной дисфункции рекомендуется выбрать Милрион – 0,25-1 мкг/кг/мин, при почечной - Амринон – 1-10 мкг/кг/мин, вводимые в непрерывной перфузии; прервать которую необходимо при первых признаках токсичности – тахиаритмия, снижение системного сосудистого сопротивления, артериальная гипотензия. • Пентоксифиллин – 5-10 мгк/кг/в день в 2-3 приема, в течение пяти дней. Пенстоксифиллин является ингибитором фосфодиэстеразы (вазодилятатор), блокирует агглютинацию и активацию нейтрофилов, сокращает производство TNF. Эффективность еще необходимо доказать. Шок, резистентный к катехоламинам, может быть вызван некоторыми недиагностированными патологическими состояниями (перикардит, пневмоторакс, кортиконадпочечниковая недостаточность, гипотиреоидизм, кровопотери, абдоминальная патология, тканевой некроз и т.д.), которые должны быть терапевтически санкционированы. Степень рекомендации: (B, 2b). Поддерживающая и дополнительная терапия • Нейтрализация эндотоксинов • Антимедиаторы • Коррекция метаболических нарушений и дисфункции органов • Препараты крови и С-белок (активный) • Методы экстракорпоральной мембранной оксигенации • Седация, анальгезия и нейромышечная блокада • Терапия бикарбонатом • Профилактика тромбоза глубоких вен • Профилактика стрессовой язвы Коррекция метаболических расстройств и коррекция органных дисфункций 16 C.6.2.2 C.6.2.3 C.6.2.4 Основным метаболическим расстройством, возникающим при тяжелом сепсисе и шоке, является метаболический ацидоз, как следствие развертывания метаболизма углеводов в анаэробиозе с накоплением молочной и пирувиновой кислоты. Коррекция ацидоза является первостепенной задачей (при наличии ацидоза сохраняется спазм прекапиллярных сфинктеров). Коррекция органной дисфункции производится, в первую очередь, при помощи соответствующих необходимых мероприятий для каждого органа в отдельности (почечная, печеночная недостаточность и т.д.) Препараты крови Препараты крови имеют бесспорные показания: ● Эритроцитарная масса применяется, когда значение гемоглобина падает ниже 60 г/л у детей и ниже 100 г/л у новорожденных. Гиповолемия вследствие повышенной капиллярной проницаемости может продолжаться несколько дней, и данное состояние нуждается в коррекции кристаллоидами и эритроцитарной массой (значение ниже ранее уточненного). ● Свежезамороженная плазма показана, когда протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время удлинены, но необходимо учитывать, что при быстром введении, имеет гипотензивный эффект вероятно вызываемый вазоактивными кининами. Плазма дозируется следующим образом – 10-15 мл/кг/тела. ● Лейкоцитарная масса показана пациенту с сепсисом, нейтропенией, после химиотерапии или иммунного дефицита лейкоцитарного происхождения; исследования литературы показали улучшение результатов при сепсисе у новорожденных с нейтропенией < 1,5x109/л, прошедших лечение факторами стимуляции гранулоцитарных макрофагов. ● Тромбоцитарная масса показана, когда тромбоциты ниже 50x109/л и присутствуют признаки кровотечения или пациенту предстоит хирургическое вмешательство. Препараты крови не имеют степени рекомендации. Рекомбинированный человеческий активированный протеин C (rhAPC, препарат Дротрекогин альфа). ● Концентрация протеина C достигает у детей значения аналогичного концентрации у детей старшего возраста, старше 3 лет; это могло бы объяснить важность введения при сепсисе, который сопровождается нарушениями коагуляции (нет исследований о влиянии на уровень смертности у детей); рекомбинированная форма протеина C (активированная) (Дротрекогинальфа) не рекомендуется для использования у детей в связи с повышенным риском внутричерепного кровоизлияния. Рекомендуется детям старшего возраста при тяжелом состоянии с риском смерти по шкале APACHE < 20 или с полиорганной недостаточностью. Рекомендуем Степень рекомендации: (B, 3a). Профилактика глубокого венозного тромбоза и профилактика стрессовой язвы Профилактика глубокого венозного тромбоза Глубокий венозный тромбоз является побочным явлением при использовании центральных венозных катетеров, и в частности, при доступе к бедренной вене (до 25% случаев). Нет исследований по использованию Гепарина в профилактике тромбоза у детей, но поддержание фибринолитической функции требует контроля. Профилактика стрессовой язвы Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть у септических детей с коагулопатией, искусственной вентиляцией легких; для профилактики используются блокаторы H2гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин). Нет степени рекомендации. Методы экстракорпоральной мембранной оксигенации Применение методов экстракорпоральной мембранной оксигенации следует ограничить у пациентов с рефрактерным септическим шоком и/или с дыхательной недостаточностью, которая не может быть поддержана конвенциональной терапией. Степень рекомендации: (С, 4). Результаты не доказательны. Седация, анальгезия и нейромышечная блокада Пациенты, которые находятся на механической вентиляции, нуждаются в седации: рекомендуется Диазепам 0,3-0,5мг/кг/день или Мидазолам 0,2-0,3 мг/кг/день в.в. Для 17 анальгезии рекомендуется Лидокаин 1-1,5 мг/кг в.в., или Фентанил 1-3 мг/кг/однократная доза. Для нейромышечной блокады рекомендуется Векурониум 0,15-0,2 мг/кг или Рокурониум 0,9-1,2 мг/кг. Длительная седация и анальгезия не показаны. Степень рекомендации: (D, 5). Сокращения, используемые в документе Синдром системной воспалительной Полиморфоядерные SRIS ПМЯ реакции Острая почечная недостаточность Частота сердечных сокращений ОПН ЧСС Врожденные аномалии развития сердца Всемирная Организация ВАРС ВОЗ Здравоохранения Респираторный дистресс синдром Multiple organ disfunction syndrome РДСВ MODS взрослых Артериальное давление Отделение анестезии и интенсивной АД ОАИТ терапии Электрокардиограмма Спинномозговая жидкость ЭКГ СМЖ Насыщение кислородом Внутривенно SaO2 в.в. Стандартное отклонение Внутривенная перфузия СО PEV Вспомогательное дыхание ВД Утвержден приказом Министерства Здравоохранения № 216 от 01.04.2010 ”Об утверждении Стандартизированных клинических протоколов для врачей педиатров отделений детской реанимации и интенсивной терапии” Разработан группой авторов: Валентин Цуря Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Педиатрии №2, ГУМФ им. Николая Тестемицану Петру Марталог Кандидат медицинских наук, доцент кафедры Педиатрии №1, ГУМФ им. Николая Тестемицану Анна Гурагата Кандидат медицинских наук, доцент кафедры Педиатрии №1, ГУМФ им. Николая Тестемицану Алла Куртяну Кандидат медицинских наук, доцент -исследователь, НИИООЗМиР Анна Оглинда Кандидат медицинских наук, заведующая отделением Детской Реанимации, НИИООЗМиР. Официальные рецензенты: Петру Стратулат Главный специалист МЗ по педиатрии и неонаталогии Главный специалист МЗ по детской анестезии и реанимации Лидия Долгиер Главный специалист MЗ по фармакологии Виктор Гикавый Главный специалист MЗ по лабораторной медицине Валентин Гудумак Главный специалист MЗ по функциональной диагностике Иван Затушевски Агентство Медикаментов Николай Онилов Национальная Компания Медицинского Страхования Юрий Осояну Национальный Совет Аттестации и Аккредитации в Мария Болокан Здравоохранении 18 Приложение 1. Руководство для родителей и лиц, ухаживающих за ребенком, у которого развился сепсис Данное руководство содержит информацию о медицинской помощи и лечении детей с сепсисом в системе здравоохранения и предназначено для родителей и лиц, ухаживающих за ребенком; для тех, кто хочет больше узнать об этом заболевании. Руководство поможет Вам лучше понять возможности ухода и лечения сепсиса у детей, доступные в системе здравоохранения. Руководство не содержит подробного описания заболевания, анализов и комплексного лечения. Об этом Вас проинформирует семейный врач и медицинская сестра. Сепсис – неспецифический воспалительный процесс, который проявляется лихорадкой с доказанным инфекционным происхождением: пневмония, диарея, пиелонефрит, менингит, отит, остеомиелит и т.д.; сопровождается признаками, которые представляют опасность для жизни: ребенок отказывается от еды, рвет, он кажется сонливым и заторможенным, могут возникнуть судороги. Предрасполагающие факторы: младенцы, дети младшего возраста и дошкольники, перенесенные ранее острые инфекции, инфекционные осложнения, перенесенные мамой и новорожденным, плохая личная гигиена (мытье рук, использование мыла), нестерильные приспособления для искусственного вскармливания (назогастральные зонды, соски, бутылочки). Повторные госпитализации, лечение антибиотиками. Клинические признаки: Нарушения поведения: сонливость/возбуждение, слабый плач/пронзительный крик, отказ от еды, рвота, повышение температуры выше 38,5°C или гипотермия ниже 36°C, кашель, учащенное дыхание, пищеварительные нарушения – потеря в весе, диарея, вздутие живота, холодные конечности, серо-землистый цвет кожи, гнойные поражения или обширные язвы, более частые или редкие мочеиспускания, или просто „ребенок не развивается”. Рекомендации родителям и лицам, ухаживающим за ребенком: 1. Первая помощь, которую Вы можете оказать при повышенной температуре, это пероральный прием Парацетамола в зависимости от возраста. 2. Каждый ребенок, с нарушениями поведения и лихорадкой, нуждается в осмотре семейного врача или вызове «Скорой помощи». 3. Не сопротивляйтесь госпитализации, если врач примет такое решение. Медицинская помощь для Вашего ребенка: Для диагностики используются лабораторные и инструментальные методы, которые могут проводиться только в отделениях стационара. Комплексное лечение, включающее антимикробную терапию, осуществляется соответственно чувствительности микробов, которая определяется в специальных лабораториях. Соблюдайте назначенное лечение и рекомендации семейного врача. Все меры направлены на выздоровление Вашего ребенка, предупреждение осложнений и на его дальнейшее гармоничное развитие. 19 Приложение 2. Рекомендуемая терминология септического процесса у детей (International Consensus Definitions for Pediatric Sepsis, 2002) Инфекция Бактериемия Септицемия SRIS Сепсис Тяжелый сепсис Локализованный или генерализированный воспалительный ответ, обусловленный присутствием и размножением микроорганизмов или инвазией, в норме стерильной, ткани микроорганизмов. Наличие жизнеспособных бактерий (грибков) в крови, обнаруженных положительными гемокультурами, без клинических признаков тяжелой инфекции. Бактериемии могут быть транзиторными, интермиттирующими, постоянными. Это частая ситуация в практике. Тяжелая генерализированная форма бактериальной инфекции, с ациклической эволюцией, характеризуется следующим: • Наличием входных ворот инфекции (на данный момент или в анамнезе). • Существованием первичного, гематогенного или лимфогенного, септического очага, в котором микробы размножаются и затем распространяются. • Повторным присутствием возбудителей в крови, доказанным положительными гемокультурами. • Возникновение метастатических септических очагов, с самостоятельной эволюцией, но с потенциалом диссеминации микробов и поддержания заболевания. Неспецифический системный воспалительный процесс, включающий наличие не менее 2 из следующих изменений, одним из которых должно быть изменение температуры или количества лейкоцитов: • Лихорадка выше 38,5˚C или гипотермия ниже 36˚C (измеренная ректально, орально, в мочевом пузыре, через центральный катетер). • Тахикардия с ЧСС на 2СО выше нормальных показателей соответствующих возрасту (больше 90/мин у детей старшего возраста) при отсутствии внешних болезненных стимулов или хронической медикации; или необъяснимое повышение, продолжительностью более 0,5-4 часов; или у детей младше 1 года. Брадикардия (ЧСС ниже 10-й перцентили согласно возрастной норме), при отсутствии вагальных стимулов, терапии бета-блокаторами, цианогенных ВПРС, или необъяснимое снижение ЧСС, длительностью более 0,5 часов. • Тахипноэ на 2 СО выше нормальных показателей соответствующих возрасту (более 20/мин у детей старшего возраста) или гипервентиляция, указанная PaCO2 ниже 32 мм.рт.ст., при отсутствии нейромышечных заболеваний или общей анестезии. • Лейкоцитоз выше 12x109/л или лейкопения ниже 4x109/л, или наличие более 10% молодых (несегментированных) элементов на периферии. Охватывает критерии определения для SRIS и доказанную или вероятную инфекционную причину. Сепсис, ассоциированный с органной дисфункцией, тканевой гипоперфузией и/или гипотензией. Сепсис плюс один из вариантов: ● Сердечнососудистая дисфункция. После приема жидкостей -20-40 мл/кг в течение 1 часа: • Артериальная гипотензия с АД ниже 5-ой перцентили по возрастной норме или систолическим АД на 2СО ниже возрастной нормы, у ребенка 20 Септический шок Рефрактерный септический шок MODS-СМОД старшего возраста – ниже 90 мм рт.ст. при отсутствии других причин или • Потребность в приеме вазоактивных средств для поддержания АД в пределах нормы: Дофамин > 5мкг/кг/мин или Добутамин, Норадреналин, или • Два из следующих признака: - Необъяснимый метаболический ацидоз, дефицит оснований > 5мЭк/л. - Рост лактацидемии более чем в 2 раза по отношению к значениям нормы. - Олигурия с диурезом ниже 0,5 мл/кг/час. - Время заполнения капилляров более 5 сек. - Разница между центральной и периферической температурой более 3˚C. ● Дыхательная дисфункция (ARDS): • PaO2/FiO2 ≤ 300 мм.рт.ст., у интубированных, или < 40, у вентилируемых через маску при отсутствии сердечного заболевания, или • Рентгенологический двухсторонний легочный инфильтрат, или • PaCO2 > 65 Торр или > 20 мм.рт.ст. относительно нормы, или • Потребность в FiO2 > 50% для поддержания SaO2 > 90%, или • Необходимость механической вентиляции ●Или сепсис + 2 и более органных дисфункций: почечная, неврологическая, печеночная, гематологическая, желудочно-кишечная. Тяжелый сепсис, сопровождающийся продолжительной артериальной гипотензией, несмотря на адекватную волемическую реанимацию и которая требует приема вазопрессорных средств, так же присутствуют проявления тканевой гипоперфузии и органных дисфункций. Септический шок, продолжительностью более часа, который не реагирует на назначение жидкостей и вазопрессорных средств. Процесс, в котором функции органов без внешнего вмешательства не способны больше поддерживать гомеостаз. Goldstein B, Giroir B, Randolph A: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ disfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care 2005; 6(1): 2-8. 21 Физиопатология септического процесса Приложение 3. Первичный очаг инфекции (кожный, кишечный, легочной, отит, остеомиелит, другие) Бактериальная инфекция, грамм-положительные и граммотрицательные микроорганизмы, грибки Бактериемия. Будут определяться части микробной мембраны, суперантигены, бактериальные токсины (эндотоксин-LPS, экзотоксин-токсин A) Высвобождение эндорфинов, АКТГ, гистамина Активация коагуляционной системы Стимуляция системы каликреинкинина Высвобождение первичных цитокинов: TNF-alfa, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, IFN-γ Активация системы комплемента Молекулярная эндотелиальная, лейкоцитарная активация (нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты) Высвобождение вторичных медиаторов: PAF, оксид азота, LT, свободные радикалы кислород, эйкозаноиды, другие ИЛ, PGE2, простациклин и т.д. Активация полиморфонуклеарная Системный воспалительный ответ: ▫ Сосудистое ложе: системная периферическая вазодилятация, легочная вазоконстрикция, нарушение распределения потока крови, гиповолемия ▫ Усиление сосудистой проницаемости, с экстравазацией жидкости. Открытие капиллярных сфинктеров и эндотелиальный инсульт ▫ Начальный сердечный выброс в норме/увеличен ▫ Эндотелиальные повреждения. ARDS. ДВС синдром. ▫ Выраженное снижение ССС. Гипотензия ▫ Тканевая гипоперфузия, периферическая ишемия ▫ Угнетение миокарда. Сердечный выброс снижен СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК 22 СМОД – Синдром мультиорганной дисфункции (MODS) ВОССТАНОВЛЕНИЕ СМЕРТЬ (Изменено после Saez-Lorens, McCracken,1993-1995) 23 Приложение 4. Диагностические критерии СМОД (в соответствии с IPSCC, 2005) Органы и системы Легочная РДСВ Клинико-параклинические критерии дисфункции – • тахипноэ, апноэ, цианоз • необходимость инвазивной и неинвазивной механической вентиляции • PaCO2 > 65, PaO2 < 70 мм.рт.ст. • SaO2 < 90% • PaO2/FiO2 < 300, при отсутствии цианогенных ВПРС • лактоацидоз Сердечнососудис • тахикардия или брадикардия • кардиомегалия тая дисфункция • сердечный выброс снижен и снижена фракция выброса • Понижение АД ниже 5 перцинтили или снижение систолического АД на 2 СО по отношению к возрастной норме; • Или – потребность в вазоактивных препаратах для поддержания АД в пределах нормы: Дофамин более 5 мкг/кг/мин или Добутамин, Адреналин, Норадреналин • Или 2 из следующих признаков: - ацидоз с дефицитом оснований > 5мEг/л - увеличение лактата в 2 раза по сравнению с нормой - олигурия с объемом мочеиспускания менее 0,5мл/кг/час - время заполнения капилляров более 5 секунд - разница между центральной и периферической температурой более 30 C Почечная – - олигурия, анурия, отеки - диурез менее 0,5мл/кг/час ОПН, NTA - увеличение мочевины, креатинина в 2 раза по сравнению с нормой - невозможность перорального питания Желудочнокишечная - - рвота, диарея - парез кишечника ишемия - желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов - ишемический панкреатит - гепатомегалия, желтуха Печеночная- билирубин, АЛТ, АСТ увеличены как центролобулярминимум в 2 раза по сравнению с возрастной ный некроз - гипопротеинемия Критерии тяжести РДСВ который требует PEEP > 10 cм H2O и FiO2 < 0,5 Отсутствие ответа на сосудосуживающие препараты Необходимость диализа Стрессовые язвы с ЖКВО Безкаменный холецистит Желтуха с Bi > 810 мг/л 24 - ПВ увеличен в 2 раза по сравнению с нормой ЦНС Кроветворная ДВС синдром Эндокринная, иммунная Спутанное сознание, возбуждение, судороги, кома Чувствительная нейропатия Чувствительный и моторный дефицит СМЖ – протеинорахия, цитоз в норме Кровотечения, некрозы Тромбоцитопения менее 80x109/л Увеличенный уровень ВЧАТ и ПВ Клинические признаки ДВСС Спленомегалия, инфекции Признаки надпочечниковой недостаточности Гипофункция щитовидной железы Лейкоцитоз, лейкопения, лимфопения Шкала Глазго < 11 Острые нарушения ментального статуса ДВСС Goldstein B.,Giroir B.,Randolph A. et. al. International pediatric sepsis consens conferente: Definition for sepsis and organ disfunctions in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005, 6:2-8, modificat. *Шкала рекомендации в соответствии с доказательной медициной: A, 1a – систематизированный обзор рандомизированных клинических исследований. A, 1b - как минимум одно строгое рандомизированное клиническое исследование. B, 2a – систематизированный обзор РКИ с большим риском ошибки. B, 2b - систематизированный обзор исследований случай-контроль или высококачественных когортных исследований. B, 3a - исследования случай-контроль или высококачественные когортные исследования. B, 3b - исследования случай-контроль или когортные исследования с большим риском ошибки. C, 4 – неаналитические, описательные исследования (серии случаев, отчет о случаях). D, 5 – мнение экспертов не основанное на качественных исследованиях. ЛИТЕРАТУРА 1. Brill R. J., Goldstein B. Pediatric sepsis definition; past, present, and future. Pediatr. Crit. Care Med., 2005, Vol.6, N.3, Supll. S.6 - S.8. 2. Carcillo J. A. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit. Care Clin., 2003; 19:431-40. 3. Carcillo J. A., Fields A. I. American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit. Care Med., 2002; 30(6):1365–1378. 4. Dellinger R. P., Carlet J. M., Gerlach H., Calandra T., Marshall J. C., Parker M. M., Ramsay G., Zimmerman J. L., Vincent J. L., Levy M. M. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med., 2008; 34:17–60. 5. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al. International pediatric sepsis consens conferente: Definition for sepsis and organ disfunctions in pediatrics. Pediatr. Crit. Care Med., 2005, 6(1):2-8. 25 6. Joe Brierley., Joseph A., Carcillo Karen Choong. et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit. Care Med., 2009; 37(2):666–688). 7. Levy M. M., Fink M. P., Marshall J. C. et al. 2001 SCCM/ESICEM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003, Vol. 31, P.1250-1256. 8. Nelson Texbook of Pediatrics. 18th Edition. Bergman R. E., Kliegman R. M., Jenson H. B. (Eds) Philadelphia, 2007: 1094-1099. 9. Watson R. S., Carcillo J. A., Linde-Zwirble. et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 2003, Vol. 167, P.695-701. 10. Saez-Llorens X., Mc Cracken G. H.Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics. J. Pediatr., 1993; 123:947-508. 11. Sub redacţia P. Stratulat. Ghid de îngrijire a nou-născutului şi sugarului pentru medical de familie, Chişinău, 2000, p. 215-218. 12. The World Health Report 2004: Changing history. Geneva, Switzerland, World Health Organization. 2004. 13.Maar Sp. Emergencz care in pediatric septic shock. Pediatric Emergency Care 2004; 20(9):617. 14. Rivers E., Nguyen B., Harstad S. et al. Earlz goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med., 2001; 364:1368-77. 15.Irazuzta J. E., Pertzlaff R. K., Rowin M. E. Amrinone in pediatric refractorz sptic shock: An open-label pharmacodznamic studz. Pediatr. Crit. Care Med., 2001; 2:24-8. 16. Eli Lillz and Company.Investigation of the efficacz and safetz of drotrecogin alfa (activated) in pediatric severe sepsis. Accessed 18 apr 2005. 17. Tabbut S. Heart failure pediatric septic shock: utilizing inotropic support. Crit. Care Med., 2001; 29 (suppl.): S231-S236. 26
