Оптимизация контроля артериальной гипертензии у пациентов с
advertisement
Syllabus СИЛАБУС Оптимизация контроля артериальной гипертензии у пациентов с гиперсимпатикотонией Последствия повышенной активности симпатической нервной системы С.Н. Коваль, д. мед. н., профессор Сосудистые эффекты • Гипертрофия и пролиферация гладкомышечных клеток сосудов • Утолщение медии сосудов • Повреждение эндотелиальных клеток • ↑ жесткости артерий • ↑ вариабельности АД • ↑ периферического сосудистого сопротивления • Артериальная гипертензия • Атеросклероз Кардиальные эффекты • Гипертрофия кардиомиоцитов • Гипертрофия левого желудочка • Повышение частоты аритмии • Тахикардия Метаболические эффекты • Инсулинорезистентность • Повышение концентрации инсулина в плазме крови • Дислипидемия Почечные эффекты • Почечная вазоконстрикция • Задержка натрия и жидкости • Гломерулосклероз • Микроальбуминурия • Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Харьковская медицинская академия последипломного образования Роль симпатической нервной системы в развитии артериальной гипертензии Повышение активности симпатической нервной системы Симпатическая стимуляция почек • Периферическая вазоконстрикция • Повышение ЧСС • Увеличение высвобождения норадреналина • Повышение сопротивления сосудов • Повышение реабсорбции натрия и воды АД Elliot WJ. Et al. Hurst’s The Heart. 11th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2004: 1531-1573. МЛ №5–6 (121–122) 2015 р. 63 СИЛАБУС Syllabus Симпатическая активация как детерминанта 24-часового профиля и вариабельности АД1 • Симпатическая активация непосредственно влияет на вариабельность 24-часового суточного АД, особенно в дневное время суток. • Адренергическая активность влияет на степень снижения АД в ночные часы (у большинства здоровых людей в ночное время происходит снижение АД на 10‒20% по сравнению с дневными показателями, dippers). Более высокая симпатическая активность приводит к меньшему снижению АД ночью (non-dippers). • Существуют доказательства, что артериальная гипертензия почти всегда характеризуется адренергической перегрузкой АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия 1 Grassi G. American Journal of Hypertension. 2010, 23 (10) p.1052-1060 Chugh A.R. ChronoPhysiology and Therapy 2011:1 17–31 Типы суточного профиля АД у пациентов с артериальной гипертензией Тип суточного профиля АД Критерии Dipping Среднее снижение САД в ночное время 10‒20% от среднего САД в дневное время Non-dipping Среднее снижение АД в ночное время менее 10% от среднего АД в дневное время Extreme dipping Среднее снижение САД в ночное время 20% от среднего САД в дневное время Reverse dipping Средний уровень САД в ночное время выше, чем средний уровень САД в дневное время Схематическое изображение Риск развития сердечно-сосудистых событий значительно выше у пациентов с АГ и non-dipper и reverse dipper типами суточного профиля АД АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление. Verdecchia P. et al. Hypertension. 2012;60:34-42. АД – артериальное давление, САД – систолическое АД, АГ – артериальная гипертензия. Адаптировано из Chugh A.R. ChronoPhysiology and Therapy 2011:1 17–31 и de la Sierra A, et al. Hypertension. 2009;53(3):466–472 64 www.health-medix.com Syllabus Повышение активности симпатической нервной системы как триггер внезапных сердечнососудистых событий СИЛАБУС Взаимосвязь утреннего подъема АД и поражения органов-мишеней • В развитии внезапных сердечно-сосудистых событий прослеживается циркадная периодичность или частая связь с физическим и психическим стрессом • Утренние пики развития острого инфаркта миокарда, транзиторной ишемии и инсульта хорошо задокументированы Malpas S.C. Physiological Reviews, April 2010, Vol. 90, no. 2:513-557 Подходы к медикаментозной антигипертензивной терапии, ESH/ESC 2013 Нужно ли располагать антигипертензивные препараты в порядке предпочтения? • Основным механизмом пользы антигипертензивной терапии является само по себе снижение АД • Влияние разных препаратов на связанные с АГ исходы одинаково или различается лишь в минимальной степени • Предсказать тип исхода у конкретного больного невозможно • Все классы антигипертензивных средств имеют свои преимущества и противопоказания становится ясно, что АД – артериальное давление , NF-kB – нуклеарный фактор каппа В, ММР9 – матриксная металлопротеиназа-9, СРП – С реактивный протеин, IL – интерлейкин Kario К. Hypertension. 2010;56:765-773 Цель лечения пациента с АГ - максимальное снижение сердечно-сосудистого риска Уровень артериального давления Факторы сердечно-сосудистого риска Снижение АД до целевого уровня и контроль Коррекция всех модифицируемых факторов риска Максимальное снижение сердечно-сосудистого риска Предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение Бессимптомные поражения органов-мишеней Клинические осложнения Mancia G et al. J Hypertens. 2013;31:1281-1357. Guidelines for the management of arterial Hypertension. European Heart Journal. 2007;28:1462–1536 Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. – К.: ПП ВМБ; 2008. – 80 с. 4е видання, виправлене і доповнене универсальное ранжирование препаратов для снижения АД не основано на доказательствах Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 МЛ №5–6 (121–122) 2015 р. 65 СИЛАБУС Syllabus Комбинированная антигипертензивная терапия на старте необходима большинству пациентов с артериальной гипертензией • В целом приблизительно 75 % пациентов необходимо назначение нескольких антигипертензивных препаратов для достижения целевых уровней АД • Стартовая комбинированная терапия рекомендуется пациентам с АГ при необходимости снижения АД на 20/10 мм рт. ст. Hypertension. 2013;61:309-318 МОКСОНИДИН Антигипертензивный препарат с центральным механизмом действия – селективно стимулирует имидазолиновые рецепторы в стволе головного мозга1 Механизмы антигипертензивного действия2: • снижает тонус симпатической нервной системы • снижает уровень катехоламинов в крови • угнетает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Моксонидин - ФИЗИОТЕНС 1. Инструкция по медицинскому применению препарата Физиотенс 2. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ.руководство. Т.3 Кн.2 – с. 122 Алгоритм выбора антигипертензивной терапии, ESH/ESC 2013 Незначительное повышение АД Низкий/средний сердечно-сосудистый риск Выбор Комбинация двух антигипертензивных препаратов Один антигипертензивный препарат Перевести на другой препарат Значительное повышение АД Высокий/очень высокий сердечно-сосудистый риск Тот же препа- Та же комбират в полной нация дозе в полной дозе Комбинация Монотерапия двух в полной дозе препаратов в полной дозе Перевести на другую комбинацию двух препаратов Добавить третий препарат Комбинация трех препаратов в полной дозе Во всех случаях, когда целевое АД не достигнуто, нужно переходить от менее интенсивной к более интенсивной терапевтической тактике. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 МОКСОНИДИН Эффективность МОКСОНИДИНА в комбинированной терапии артериальной гипертензии Включение моксонидина в комбинированную антигипертензивную терапию обеспечивает достижение целевого уровня АД у большинства пациентов с АГ1 63% 86% пациентов достигли целевого уровня САД пациентов достигли целевого уровня ДАД *после 6 месяцев терапии САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД, АГ – артериальная гипертензия. 1. Abellan J. et al. Kidney International, 2005; 67 (Suppl. 93): S20–S24. 66 www.health-medix.com
