список сокращений - Российский научный центр хирургии им
advertisement
На правах рукописи СТРУЦЕНКО МИХАИЛ ВАЛЕРЬЕВИЧ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор академик РАМН, Лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Белов Юрий Владимирович Абугов Сергей Александрович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова Кондрашин Сергей Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделения хирургии ишемической болезни сердца ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Жбанов Игорь Викторович Ведущая организация: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН Защита диссертации состоится «19» июня 2012 г. в «15» часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН. Адрес: 119992, Москва, ГСП-1, Абрикосовский переулок, д. 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН Автореферат разослан «16» мая 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Никода Владимир Владимирович 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Частота возникновения аневризм грудной аорты составляет 5,9 случая на 100 тыс. населения в год. Эти данные были получены L.К.Bickerstaff и соавт. в ходе популяционного исследования в Рочестере (Миннесота), когда такие аневризмы были выявлены у 72 больных. В 51 % наблюдений аневризмы локализовались в восходящей аорте, в 11 % — в дуге аорты и в 38 % — в нисходящем отделе. Причинами образования аневризм явились: расслоение аорты — у 53 %, атеросклероз (дегенерация медии) — у 29 %, медионекроз — у 6 % и сифилис — у 4 % пациентов. Средний возраст больных в момент установления диагноза составил для мужчин 65 и для женщин — 77 лет. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов, которые оперируются по поводу указанных аневризм, составляет приблизительно 2:1. Разрыв аневризм среди указанных 72 больных произошел в 74 % наблюдений (95 % — при расслоении аорты, 51 % — при нерасслаивающих аневризмах), а летальность достигала 94 %. По данным этих авторов, локализация аневризмы (восходящий или нисходящий отдел) не влияла на риск разрыва, если только эти аневризмы не сопровождались расслоением аорты. «Золотым стандартом» лечения аневризм грудной аорты является протезирование грудной аорты. Развитие рентгенохирургических технологий привело к появлению потенциальной альтернативы стандартной полостной операции в виде метода эндоваскулярного протезирования нисходящего отдела грудной аорты с помощью стент-графта. Минимально инвазивный доступ и местная анестезия делает возможным выполнение таких операций у пациентов высокого хирургического риска. На сегодняшний день проведены рандомизированные национальные и международные исследования, изучающие сравнение результатов стентирования и открытой операции протезирования грудной аорты, самые значимые из них VALOR II, INSTEAD, регистр SPARCS, крупнейший мета-анализ Cheng D., 2010 г, в котором были проанализированы результаты 42 исследований, всего в метаанализ были включены данные о 5888 пациентах. Эти исследования показывают, что в группе эндопротезирования целый ряд осложнений наблюдался существенно реже, чем в группе открытой хирургии. Однако разница в годовой смертности не достигает статистической значимости. На основании полученных 4 результатов проводится совершенствование конструкций протезов и систем доставки, учитывающие недостатки ранних моделей. Несмотря на хорошее оснащение лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой, уровень диагностики аневризм грудной аорты остается низким. Тем не менее, при открытых операциях при аневризмах грудной аорты получены удовлетворительные результаты в послеоперационном периоде, но из-за большой инвазивности сохраняется большое количество осложнений как в интра-, так в послеоперационном периодах. Это привело к поиску менее инвазивной техники протезирования аневризм грудной аорты. Использование высоких технологий в виде рентгенэндоваскулярной хирургии привело к развитию новой методики эндопротезирования аневризмы грудной аорты. До сих пор обсуждаются вопросы значимости сопутствующей патологии для прогноза летальности при аневризмах грудной аорты (Alan T. Hirsch, Ziv J. Haskal, Norman R. Hertzer, et al., 2005). Так же показания для выполнения эндопротезирования не имеют достаточно четких градаций. В России не проводилось сравнительной оценки открытой операции и эндоваскулярной методики протезирования аневризм грудной аорты в интра-, госпитальном и отдаленном периодах наблюдения. Цель исследования Целью настоящего исследования является сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и хирургического методов лечения при аневризмах грудной аорты в течение интраоперационного, госпитального и отдаленного периодов. Задачи исследования Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1. Исследовать клиническую эффективность и безопасность эндоваскулярного протезирования аневризм грудной аорты при использовании стент-графтов по данным пятилетнего периода наблюдения. 2. Оценить и сравнить течение интраоперационного периода в группах эндоваскулярного и хирургического методов лечения аневризм грудной аорты. 3. Изучить и сравнить госпитальные результаты стентирования аневризм грудной аорты с результатами протезирования аневризм аорты. 4. Сравнить отдаленные результаты стентирования аневризм грудной аорты с результатами протезирования аневризм грудной аорты. 5 Научная новизна исследования Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического материала изучены отдаленные (пятилетние) клинические результаты эндоваскулярного протезирования аневризм грудного отдела аорты при использовании стентграфтов. Впервые на однородном контингенте больных с аневризмами грудной аорты проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с применением эндоваскулярного протезирования аорты и классической хирургической операции в интраоперационный, госпитальный и отдаленный периоды. Практическая ценность Проведенный анализ по сравнению непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного протезирования аневризм аорты и открытой операции показал, что стентирование аневризм грудного отдела аорты является полноценной альтернативой классической хирургии, особенно у больных высокого хирургического риска. Разработаны и дополнены показания и противопоказания к применению эндоваскулярного лечения аневризм грудного отдела аорты. Показано, контрастированием диагностики до что мультиспиральная аорты операции является и компьютерная наиболее контроля томография информативным состояния с методом реконструкций в послеоперационном периоде. Обязательным является точный расчет размеров стент-графта. Создан протокол подготовки пациентов с аневризмами аорты перед операцией, ведению пациентов в послеоперационном госпитальном периоде. Так же отмечено, что возможность выполнения стентирования аневризм аорты зависит от анатомических особенностей аневризмы разных отделов аорты – наличие изгибов дуги аорты, размеров проксимальной и дистальной «шейки» и ее угловой девиации, внутренний диаметр аорты, что требует тщательного обследования больных, подбора конструкции эндопротеза и систем доставки. Внедрение Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения и в отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН. 6 Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XΙV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, май-июнь 2010 г.), XVI-XVII Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, ноябрь-декабрь 2010 г., 2011 г.) Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отделений рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, кардиохирургии № I (хирургии аорты и ее ветвей) ФГБУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 7 марта 2012 года. Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 статьи в реферируемых журналах из списка рекомендованных ВАК. Структура работы Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, включая 13 таблиц и 30 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Общее количество больных, включенных в исследование, составило 122 человека. Из них 59 (48,4%) пациентам было выполнено рентгенэндоваскулярное протезирование аневризмы грудной аорты, оставшимся 63 (51,6%) пациентам в отделении хирургии аорты и ее ветвей была выполнена резекция аневризмы грудной аорты с протезированием аорты открытым способом. Критериями включения в исследование являлись: - аневризма или расслоение стенки целиком располагаются в нисходящей аорте - неизмененный проксимальный и дистальный участок аорты («шейка») длиной > 20 мм - диаметр неизмененной аорты – 18 - 42 мм (в зависимости от устройства) Критериями исключения из исследования были следующими: - вовлечение в процесс левой общей сонной артерии - вовлечение в процесс чревного ствола - тяжелый (циркулярный) атеросклероз проксимальной опорной зоны - значительный (>60°) угловой изгиб аорты в проксимальной опорной зоне 7 - аллергические реакции на йодсодержащие препараты в анамнезе. Исходя из целей и задач настоящего исследования, были созданы две группы. Основную группу (группа I) составили 59 пациентов, которым за указанный период в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения было выполнено стентирование аневризм грудной аорты. В контрольную группу (группа II) вошли 63 больных, которым в отделении хирургии аорты и ее ветвей была выполнена резекция аневризмы с протезированием аорты открытым способом из левосторонней торакотомии по 4-5 межреберью. Группа открытых операций формировалась на ретроспективной основе из общего количества больных, оперированных по поводу аневризмы грудной аорты за указанный срок. Группа стентирования (группа I) была поделена на 2 подгруппы. Подгруппу I-a – составили 27 пациентов, прооперированные по поводу аневризм грудной аорты с расслоением. Подгруппу I-b – составили 32 пациента, прооперированные по поводу аневризм грудной аорты без расслоения. Критерием деления на подгруппы послужило наличие расслоения при аневризмах грудного отдела аорты. Контрольная группа (группа II) была поделена на две подгруппы. Подгруппа II-а формировалась из 28 пациентов которым была выполнена резекция аневризмы с протезированием аорты открытым способом по поводу расслоения аорты. Подгруппу II-b составили 35 пациентов, прооперированных в отделении хирургии аорты и ее ветвей с аневризмами грудной аорты без расслоения (рис. 1). В первой части нашего исследования, исходя из целей и задач, сравнивались результаты стентирования грудной аорты при ее расслоении (подгруппа I-а) с открытой хирургией (подгруппа II-а) в интраоперационном, госпитальном и отдаленном периодах. Во второй части нашего исследования сравнивались результаты стентирования аневризм грудной аорты без расслоения с открытой операцией в интраоперационном, госпитальном и отдаленном периодах. В третьей части нашего исследования, исходя из полученных результатов в подгруппах, сравнивались итоговые результаты стентирования аневризм грудного отдела аорты в группах (группа I) и открытой операции (группа II) в интраоперационном, госпитальном и отдаленном периодах. Группы и подгруппы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам. 8 Всего пациентов n=122 Группа I Группа II Стентирование аневризмы грудной аорты (n=59) Протезирование аневризмы грудной аорты (n=63) Подгруппа I-a Подгруппа I-b Подгруппа II-a Подгруппа II-b Аневризма грудной аорты с расслоением III типа (n=27) Аневризма грудной аорты без расслоения (n=32) Аневризма грудной аорты с расслоением III типа (n=28) Аневризма грудной аорты без расслоения (n=35) Рис. 1. Распределение на группы пациентов с аневризмами грудного отдела аорты. Критерии оценки различных показателей Под интраоперационным периодом подразумевали время проведения стентирования или протезирования грудного отдела аорты. Анализ течения интраоперационного периода проводился по данным протоколов операций и анестезиологических карт. Оценивались - длительность операции, метод анестезии, наличие пережатия аорты, интраоперационная кровопотеря, объем интраоперационной гемотрансфузии, общий объем инфузии, наличие интраоперационных хирургических осложнений. Под ранним послеоперационным периодом наблюдения подразумевали время нахождения больного в клинике со дня проведения стентирования аорты или протезирования аорты и по день выписки. В раннем послеоперационном периоде оценивали время пребывание в условиях отделения реанимации, интенсивной терапии (ОРИТ), время начала активизации больного, длительность послеоперационного стационарного лечения, частоту госпитальных осложнений, госпитальная летальность. Под госпитальной летальностью понимали смерть пациента от любых причин со дня проведения операции по день выписки из хирургического стационара. Под отдаленным послеоперационным периодом наблюдения понимали время наблюдения пациента после выписки из стационара. В отдаленном послеоперационном периоде оценивали выживаемость, частоту неблагоприятных клинических событий (смерть, дислокация стента, 9 подтекания) и качество жизни (отсутствие неблагоприятных клинических событий) у пациентов только с достигнутым непосредственным клиническим успехом после стентирования и протезирования грудной аорты. Контрольными точками являлись 1, 6, 12, 24, 36, 48, 60-й месяцы исследования. Отдаленные результаты исследования оценивали при плановом и повторном обращении больных, а также по данным анкетирования и телефонного опроса. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При поступлении в стационар всем пациентам проводилось полноценное обследование, включающее в себя клиническое обследование (сбор анамнеза и осмотр), комплекс общеклинических лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение электролитов, коагулограмма, серология) и инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, артерий верхних и нижних конечностей с определением диаметра бедренных артерий, ЭГДС, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты и ее ветвей с контрастированием, магнитнорезонасная томография (МРТ)). На основании данных МСКТ оценивался диаметр проксимальной шейки, диаметр аневризмы в центральной ее части, диаметр дистальной шейки, расстояние от левой подключичной артерии до проксимального отдела аневризмы, расстояние от дистального отдела аневризмы до чревного ствола. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Рентгенэндоваскулярное протезирование аневризмы грудной аорты Стентирование аневризмы грудной аорты выполнялось бригадой рентгенэндоваскулярных и сосудистых хирургов в рентгеноперационной с использованием ангиографического аппарата (Advantx LC+ (General Electric, США) и Allura XPER FD 10 (Philips, Голландия). В большинстве случаев использовалась спинально-эпидуральная анестезия с контролируемой седацией. Одна общая бедренная артерия выделялась до бифуркации стандартным способом под пупартовой связкой с последующей пункцией. Вторая общая бедренная артерия пунктировалась чрескожно. Затем в аорту под рентгенологическим контролем вводили мягкий проводник. Для доставки эндографта мягкий проводник на противоположной стороне менялся на жесткий, такой как 10 Lunderquist («СООК»). Делали аортограмму и определяли уровень отхождения левой подключичной, общей сонной артерий и анатомию нисходящего отдела аорты. Всем больным были установлены эндоваскулярные протезы «Valiant» фирмы «Medtronic» (США). До проведения стента проводилась системная гепаринизация (5000 Ед). Происходило позиционирование стент-графта по проксимальной и дистальной «шейке» аневризмы. Путем медикаментозного снижения АД достигали цифр менее 90/60 мм.рт.ст. Затем происходило раскрытие стент-графта с помощью стягивания чехла доставляющего устройства. Проксимальные и дистальные фиксирующие части дополнительно расправлялись посредством постдилятации 8F баллонным катетером «Reliant» фирмы «Medtronic». В конце процедуры проводили ангиографию, посредством которой контролировалось положение стент-графта, проходимость левой подключичной, левой общей сонной артерий, а также исключались возможные подтекания. Классическое хирургическое лечение аневризмы грудной аорты Протезирование аневризмы перешейка аорты. Больного укладывают на правый бок с отведенной вверх и вправо левой верхней конечностью. Стандартным доступом выделялась левая общая бедренная артерия диаметром 12 мм. Далее выполнялся доступ - левосторонняя торакотомия по 4-5 межреберью. Левое легкое мобилизовывали и отводили медиально. От уровня отхождения левой подключичной артерии определялась аневризма нисходящей грудной аорты или расслоение III b типа. При надобности нисходящую аорту мобилизовывали полностью до уровня Th 10 с клипированием всех межреберных артерий. Канюлировали левую общую бедренную артерию и левое предсердие. Начинали левопредсерднобедренный обход (ЛПБО). Аорту пережимали между левой подключичной и левой обшей сонной артерией и дистальнее аневризмы на уровне Th 11. Аорту полностью пересекали на уровне проксимального и дистального зажима и удаляли. Формировали проксимальный анастомоз между аортой и сосудистым протезом «Васкутек» нужного диаметра непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 3/0 или 4/0 на уровне тотчас ниже левой подключичной артерии с использованием тефлоновой полоски прокладки. Анастомоз обрабатывали клеем "Био-глю". Зажим перекладывали на протез ниже анастомоза. Формировали дистальный анастомоз протеза с аортой непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0 или 4/0. Анастомоз покрывали клеем "Био- 11 глю". Проводили профилактику материальной и воздушной эмболии. Пуск кровотока. Убеждались в герметичности анастомоза. Останавливали ЛПБО. Вводили протамин и выполняли деканюляцию. Тщательный гемостаз. Раны послойно ушивали с оставлением 1-2 дренажей в левой плевральной полости. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ При расчете применялись следующие статистические расчеты: для оценки достоверности различий использовались критерий - Z или t-критерий Стьюдента. При ожидаемых числах менее 5 или численности групп менее 20 – односторонний точный критерий Фишера. Сравнение отдаленной выживаемости по группам – путем расчета критерия Гехана-Уилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Расчеты проводились в программах Биостатистика Версия 4.03, и Statistica 6.0 StatSoft, а также расчет ожидаемых чисел в программе Excel. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 1. Сравнительный анализ течения интраоперационного периода в подгруппах I-a и II-а пациентов с расслоением аорты III типа (по классификации M. DeBakey с дополнением Ю.В. Белова) При сравнении основных клинических параметров в интраоперационном периоде получены достоверно лучшие результаты в подгруппе стентирования (табл. 1). Интраоперационные осложнения в подгруппе I-a возникли в 3 наблюдениях (11,1%), тогда как в подгруппе II-а – в 9 наблюдениях (32,1%). Таким образом, при сравнении интраоперационных осложнений в подгруппах I-a и II-a, достоверного различия результатов не было получено (p=0,119). Летальных случаев в интраоперационном периоде в обеих подгруппах не было. 12 Табл. 1. Сравнительный анализ основных параметров в интраоперационном периоде в подгруппах I-a и II-а пациентов с расслоением аорты III типа (по классификации M. DeBakey) Параметры Длительность операции (мин) Эпидуральная анальгезия в комбинации с в/в седацией (%) Пережатие аорты (мин) Интраоперационная кровопотеря (мл) Общий объем интраоперационной инфузии (мл) интраоперационные осложнения Летальность Стентирование подгруппа I-а n=27 Открытая операция подгруппа II-а n=28 71,4+24,6 27 (100%) 168,6+57,4 0 (0%) р<0,05 р<0,05 0 124+53 1172+237 53,8+15,2 3782+563 4284+756 р<0,05 р<0,05 р<0,05 3 (11,1%) 0 (0%) 9 (32,1%) 0 (0%) р=0,119 P 2. Сравнительный анализ течения интраоперационного периода в подгруппах I-b и II-b пациентов с аневризмами грудной аорты без расслоения. В интраоперационном периоде получены достоверно лучшие результаты в подгруппе стентирования аневризмы грудной аорты по всем основным клиническим параметрам (табл. 2). Интраоперационные осложнения в подгруппе I-b возникли в 4 наблюдениях (12,5%), тогда как в подгруппе II-b – в 9 наблюдениях (25,7%). Таким образом, при сравнении интраоперационных осложнений в подгруппах I-b и II-b, достоверного различия результатов не было получено (p=0,291). Летальных случаев в интраоперационном периоде в обеих подгруппах не было. 13 Табл. 2. Сравнительный анализ основных параметров в интраоперационном периоде в подгруппах I-b и II-b пациентов с аневризмами грудной аорты другой этиологии (травма, атеросклероз). Параметры Длительность операции (мин) Эпидуральная анальгезия в комбинации с в/в седацией (%) Пережатие аорты (мин) Интраоперационная кровопотеря (мл) Общий объем интраоперационной инфузии (мл) интраоперационные осложнения Летальность Стентирование подгруппа I-b n=32 Открытая операция подгруппа II-b n=35 69,8+22,4 32 (100%) 148,4+58,6 0 (0%) р<0,05 р<0,05 0 122+47 1086+218 47,9+19,5 1736+483 4187+738 р<0,05 р<0,05 р<0,05 4 (12,5%) 9 (25,7%) р=0,291 0 (0%) P 0 (0%) 3. Сравнительный анализ течения интраоперационного периода в группах I и II пациентов с аневризмами грудной аорты При межгрупповом сравнении параметров в интраоперационном периоде получены достоверно лучшие результаты в группе стентирования (табл. 3). Внутриоперационные осложнения в группе I возникли в 7 наблюдениях (11,8%), тогда как в группе II – в 18 наблюдениях (28,5%). Таким образом, при сравнении внутриоперационных осложнений в группах I и II, достоверного различия результатов не было получено (p=0,119). Летальных случаев в интраоперационном периоде в обеих группах не было. Табл. 3. Сравнительный анализ основных параметров в интраоперационном периоде в группах I и II пациентов с аневризмами грудной аорты. Параметры Длительность операции (мин) Эпидуральная анальгезия в комбинации с в/в седацией Пережатие аорты (мин) Интраоперационная кровопотеря (мл) Общий объем интраоперационной инфузии (мл) Внутриоперационные осложнения Летальность Стентирование группа I n=59 Открытая операция группа II n=63 P 70,6+23,9 59 (100%) 156,8+59,7 0 (0%) р<0,05 р<0,05 0 123+56 1172+237 50,4+18,3 3782+563 3994+872 р<0,05 р<0,05 р<0,05 7 (11,8%) 0 (0%) 18 (28,5%) 0 (0%) р=0,119 14 РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 1. Сравнительный анализ течения госпитального послеоперационного периода в подгруппах I-a и II-а пациентов с расслоением аорты III типа (по классификации M. DeBakey с дополнением Ю.В. Белова) Меньшая инвазивность и травматичность стентирования грудной аорты при ее расслоении относительно открытой операции проявлялась так же в значительно более легком течении раннего послеоперационного периода. Отсутствие болевого синдрома, достоверно меньшее количество осложнений эндоваскулярного метода лечения позволило значительно снизить время пребывания пациентов в условиях ОРИТ – 0,89+0,21 суток, против 3,82+0,76 суток (р<0,05) при открытой операции. Активизация больного начиналась раньше в подгруппе I-a – 1,18+0,12 сут., против 4,36+1,28 сут. в подгруппе II-a (р<0,05). Длительность послеоперационного стационарного лечения – в подгруппе I-а составила 6.2+1,2 суток относительно 14,5+2,7 суток в подгруппе II-a (р<0,05) (табл. 4.). При сравнительном групповом анализе осложнений и основных параметров течения раннего послеоперационного периода подгруппа I-a имела достоверно меньшее количество осложнений, чем подгруппа II-a - 3 (11,1%) и 15 (53,6%) случаев, соответственно (р<0,05). В подгруппе I-a не было летальных случаев. В подгруппе II-a два пациента (7,2%) умерли вследствие полиорганной недостаточности во время длительного нахождения в ОРИТ (р=0,482) (табл. 4). Табл. 4. Сравнительный анализ основных параметров в раннем послеоперационном периоде в подгруппах I-a и II-a пациентов с расслоением аорты III типа (по классификации M. DeBakey с дополнением Ю.В. Белова) Стентирование Открытая операция подруппа I-а подгруппа II-а n=27 n=28 Пребывание в условиях ОРИТ, сут. 0,89+0,21 3,82+0,76 р<0,05 Время активизации больного, сут 1,18+0,12 4,36+1,28 р<0,05 Длительность послеоперационного 6.2+1,2 14,5+2,7 р<0,05 Госпитальные осложнения 3 (11,1%) 15 (53,6%) р<0,05 Летальность 0 (0%) 2 (7,2%) р=0,482 Параметры P стационарного лечения, сут. 15 2. Сравнительный анализ течения госпитального послеоперационного периода в подгруппах I-b и II-b пациентов с аневризмами грудной аорты без расслоения. Частота осложнений у больных I-b и II-b не различалась и была отмечена в 3-х (9,4%) случаях в подгруппе I-b и в 7 (20%) случаях в подгруппе II-b (р=0,383). При сравнительном анализе основных параметров госпитального послеоперационного периода подгруппа I-b имела достоверно лучшие результаты, чем подгруппа II-b (р<0,05). Летальных случаев в госпитальном послеоперационном периоде наблюдения в подгруппе I-b не было. В подгруппе IIb один пациент (2,8%) умер вследствие разрыва в месте анастомоза (р=0,948). (табл. 5). Табл. 5. Сравнительный анализ основных параметров в раннем послеоперационном периоде в подгруппах I-b и II-b пациентов с аневризмами грудной аорты без расслоения Параметры Стентирование Открытая подгруппа I-b операция n=32 подгруппа II-b P n=35 Пребывание в условиях ОРИТ, сут. 0,68+0,36 3,58+0,69 р<0,05 Время активизации больного, сут. 1,26+0,34 4,25+1,17 р<0,05 Длительность послеоперационного 5,9+1,1 13,2+3,2 р<0,05 Госпитальные осложнения 3 (9,4%) 7 (20%) р=0,383 Летальность 0 (0%) 1 (2,8%) р=0,948 стационарного лечения, сут. 3. Сравнительный анализ течения госпитального послеоперационного периода в группах I и II пациентов с аневризмами грудной аорты При сравнительном групповом анализе осложнений и основных параметров течения раннего послеоперационного периода группа I имела достоверно меньшее количество осложнений, чем группа II - 6 (10,1%) и 22 (34,9%) случая, соответственно (р<0,05). Летальных случаев в раннем послеоперационном периоде в группе I не было. В группе II 3 пациента (4,7%) умерли в раннем послеоперационном периоде наблюдения (р=0,266) (табл. 6). 16 Табл. 6. Сравнительный анализ основных параметров в раннем послеоперационном периоде в группах I и II пациентов с аневризмами грудной аорты. Параметры Стентирование Открытая Группа I операция n=59 Группа II P n=63 Пребывание в условиях ОРИТ, сут. 0,76+0,39 3,74+0,82 р<0,05 Время активизация больного, сут. 1,22+0,37 4,29+1,21 р<0,05 Длительность послеоперационного 5,9+1,1 13,2+3,2 р<0,05 Госпитальные осложнения 6 (10,1%) 22 (34,9%) р<0,05 Летальность 0 (0%) 3 (4,7%) р=0,266 стационарного лечения, сут. Нужно отметить, что в основной группе у 42 больных (71,2%) в послеоперационном периоде наблюдались продолжительные температурные реакции без особых изменений в формуле крови, со средней температурой 37,9+0.7°С, что вероятно связано с резорбцией тромботических масс в парапротезном пространстве. Интенсивность и длительность температуры напрямую зависела от размера полости аневризмы изолируемой эндопротезом. В связи с этим для профилактики инфекционных осложнений всем пациентам группы стентирования проводилась антибиотикотерапия как и пациентам группы открытых операций. ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 1. Сравнительный анализ течения отдаленного послеоперационного периода в подгруппах I-a и II-а пациентов с расслоением аорты III типа (по классификации M. De Bakey с дополнением Ю.В. Белова) Сравнительный анализ течения отдаленного периода показал лучшие результаты в подгруппе I-a. В целом отдаленная выживаемость к 60 месяцу наблюдения в подгруппе I-а составила 92,6%. Общее количество неблагоприятных клинических событий (повторная операция, подтекания, прогрессирование расслоения, миграция стент-графта, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)) достигло 29,6%. 17 Отдаленная выживаемость в подгруппах I-а и II-а к 60 месяцу наблюдения составила 92,6% и 82,1% соответственно (р=0,446) (рис. 2). Через 24 месяца после стентирования аорты в подгруппе I-a у одного пациента (3,7%) развилось ОНМК, приведшее к смерти. Через 36 месяцев после успешного стентирования аорты в подгруппе I-a один пациент (3,7%) умер вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда ЛЖ. Таким образом, летальность в подгруппе I-a в отдаленном периоде составила 7,4%, но не была связана с основным заболеванием. В контрольной подгруппе во время госпитального послеоперационного периода умерло 2 пациента (7,1%). Через 24 месяца после успешного протезирования аорты у троих пациентов (10,7%) произошло прогрессирование расслоения аорты, в связи с чем была выполнена повторная операция, один пациент (3,6%) умер во время повторной операции. Через 36 месяцев после протезирования аорты у одного пациента (3,6%) развилось ОНМК, что привело к смерти, один пациент (3,6%) умер от разрыва аорты в месте дистального анастомоза. Таким образом летальность в подгруппе II-a составила 17,9%. У 4 из 5 пациентов летальность была связана с основным заболеванием (расслоением аорты). 100% 96,3% 100 92,6% 92,6% 92,8% % выживаемось 80 89,3% 82,1% 82,1% 60 "I-a" (n=27) 40 "II-a" (n=28) р=0,446 20 0 0 12 24 36 48 месяцы 60 Рис. 2. Сравнение выживаемости в подгруппах I-a и II-a за 60 месяцев наблюдения. 18 Общее количество не фатальных осложнений (прогрессирование расслоения аорты, подтекания, миграция стент-графта, повторная операция, ОНМК, ОИМ, ХПН) к 60 месяцу наблюдения в подгруппах I-а и II-а достигли 29,6% и 39,3% соответственно, р=0,63 (рис. 3). При анализе годовых интервалов в подгруппе I-a было выявлено, что наибольшее количество отдаленных послеоперационных осложнений возникало после 36 месяцев наблюдения, и произошло 5 (18,5%) из 8 (29,6%) случаев неблагоприятных событий за весь шестилетний период наблюдения за пациентами после стентирования грудной аорты при ее расслоении. В контрольной подгруппе II-a при анализе годовых интервалов было выявлено, что из 11 не фатальных осложнений, произошедших в отдаленном послеоперационном периоде, большинство – 7 событий возникли в ближайшие три года наблюдения. Остальные 4 - после 36 месяца наблюдений. 100 "I-a" (n=27) 80 % НКС "II-a" (n=28) p=0,63 60 40 39,3%(11) 32,1% (9) 25% (7) 29,6% (8) 21,4% (6) 29,6% (8) 20 14,8% (4) 7,4% (2) 0 0 12 11,1% (3) 24 36 48 месяцы 60 Рис.3 Сравнение частоты неблагоприятных клинических событий (НКС) в подгруппах I-a и II-a за 60 месяцев наблюдения Таким образом, достоверных различий в частоте отдаленных неблагоприятных клинических событий (НКС) в подгруппах I-a и II-a выявлено не было. Единственное, следует отметить, что большинство осложнений в подгруппе I-а произошло после 36 месяца наблюдений, в отличие от подгруппы II-a, где большинство осложнений возникало в первые 36 месяцев наблюдений. 19 2. Сравнительный анализ течения отдаленного послеоперационного периода в подгруппах I-b и II-b пациентов с аневризмами грудной аорты без расслоения При сравнительном анализе течения отдаленного послеоперационного периода в подгруппах пациентов с аневризмами грудной аорты без расслоения достоверных различий получено не было. Отдаленная выживаемость к 60 месяцу наблюдения в подгруппе I-b составила 96,9%. Отдаленная выживаемость в подгруппах I-b и II-b к 60 месяцу наблюдения составила 96,9% и 82,8% соответственно (р=0,247) (рис. 4). Через 36 месяцев после протезирования аорты в подгруппе I-b у одного пациента (3,1%) развился фатальный ОИМ, приведший к смерти. Таким образом, летальность в подгруппе Ib в отдаленном периоде составила 3,1%, и не была связана с основным заболеванием. Летальность в контрольной подгруппе II-b составила 14,3%. У 4 из 6 пациентов летальность была связана с основным заболеванием (аневризмой аорты). 100% 96,9% (31) 100 96,9% (31) 97,1% (34) 91,4% (32) % выживаемости 80 88,6%(31) 82,8% (29) 85,7% (30) 60 р=0,247 "I-b" (n=32) 40 "II-b" (n=35) 20 0 0 12 24 36 48 месяцы 60 Рис. 4. Сравнение выживаемости в подгруппах I-b и II-b за 60 месяцев наблюдения. При этом общее количество не фатальных осложнений (внутреннее кровотечение, подтекания, миграция стент-графта, повторная операция, ОНМК, ОИМ, ХПН) к 60 месяцу наблюдения в подгруппах I-b и II-b достигли 21,8% и 28,6% соответственно, р=0,72 (рис. 5). 20 При анализе годовых интервалов в подгруппе I-b было выявлено, что наибольшее количество отдаленных послеоперационных осложнений возникало после 36 месяцев наблюдения, и произошло 4 (12,5%) из 7 (21,8%) случаев неблагоприятных событий за весь пятилетний период наблюдения у пациентов подгруппы I-b после стентирования грудной аорты. В контрольной подгруппе II-b при анализе годовых интервалов было выявлено, что из 10 не фатальных осложнений, произошедших в отдаленном послеоперационном периоде, 6 событий возникли в ближайшие три года наблюдения. Остальные 4 произошли после 36 месяца наблюдений. 100 "I-b" (n=32) 80 "II-b" (n=35) p=0,72 % НКС 60 40 20 14,3%(5) 28,6% (10) 22,8% (8) 17,1%(6) 21,8% (7) 18,7%(6) 12,5%(4) 9,4%(3) 0 0 12 24 36 48 60 месяцы Рис. 5. Сравнение частоты неблагоприятных клинических событий в подгруппах I-b и II-b за 60 месяцев наблюдения. Таким образом, достоверных различий в частоте отдаленных неблагоприятных клинических событий в подгруппах I-b и II-b выявлено не было. Единственное, следует отметить, что большинство осложнений в подгруппе I-b произошло после 36 месяца наблюдений, в отличие от подгруппы II-b, где большинство осложнений возникало в первые 36 месяцев наблюдений. 3. Сравнительный анализ течения отдаленного послеоперационного периода в группах I и II пациентов с аневризмами грудного отдела аорты При сравнительном анализе течения отдаленного периода получены лучшие результаты в группе стентирования. При оценке отдаленная выживаемость к 60 21 месяцу наблюдения в группе I составила 94,9%. Общее количество неблагоприятных клинических событий прогрессирование миграция расслоения, (повторная операция, подтекания, стент-графта, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ОИМ) достигло 30,5%. Отдаленная выживаемость в группах I и II к 60 месяцу наблюдения составила 94,9% и 82,5% соответственно (р=0,063) (рис. 6). 100% 98,3% (58) 100 94,9%(56) 94,9% (56) 90,5% (57) % выживаемости 95,2% (60) 82,5%(52) 82,5%(52) 85,7%(54) 80 60 р=0,063 "I" (n=59) 40 20 "II" (n=63) 0 0 12 24 36 48 месяцы 60 Рис. 6. Сравнение выживаемости в группах I и II за 60 месяцев наблюдения. Общее количество не фатальных осложнений (прогрессирование расслоения аорты, подтекания, миграция стент-графта, повторная операция, ОНМК, ОИМ, ХПН) к 60 месяцу наблюдения в группах I и II достигли 25,4% и 33,3% соответственно, р=0,446 (рис. 7). При анализе годовых интервалов в группе I было выявлено, что наибольшее количество отдаленных послеоперационных осложнений возникало после 36 месяцев наблюдения, и произошло 10 (66,7%) из 15 (100%) случаев неблагоприятных событий за весь пятилетний период наблюдения за пациентами после стентирования аневризм грудной аорты. В контрольной группе II при анализе годовых интервалов было выявлено, что из 21 не фатальных осложнений, произошедших в отдаленном послеоперационном периоде, большинство – 13 событий, произошло в 22 ближайшие три года наблюдения. Остальные 8 произошли после 36 месяца наблюдений. 100 80 % НКС "I" (n=59) p=0,446 60 40 33,3%(21) 17,4% (11) 20 23,8% (15) 20,6% (13) 25,4% (15) "II" (n=63) 23,7% (14) 8,5% (5) 0 0 12 10,2% (6) 11,8% (7) 24 36 48 60 месяцы Рис. 7. Сравнение частоты неблагоприятных клинических событий в группах I и II за 60 месяцев наблюдения Таким образом, достоверных различий в частоте отдаленных неблагоприятных клинических событий в группах I и II выявлено не было. ВЫВОДЫ 1. Стентирование аневризм грудного отдела аорты с расслоением аорты III типа и без расслоения является высокоэффективным и малотравматичным методом хирургического лечения. 2. Сравнительная оценка течения интраоперационного периода показала достоверно лучшие результаты в группе стентирования во всех исследуемых интраоперационных показателях за исключением интраоперационных осложнений, где получены сопоставимые результаты. 3. В госпитальном периоде получены достоверно лучшие результаты в группе стентирования пребывания по в всем ОРИТ, исследуемым начало клиническим активизации показателям больного, (время длительность послеоперационного стационарного лечения), включая госпитальные осложнения. 4. Сравнительный анализ течения отдаленного периода показал сопоставимые результаты по развитию общего количества неблагоприятных клинических 23 событий (прогрессирование расслоения аорты, подтекания, миграция стентграфта, повторная операция, ОНМК, ОИМ, ХПН) к 60 месяцу наблюдения в группах I и II достоверно не отличались. Отдаленная выживаемость в группах I и II к 60 месяцу наблюдения так же была сопоставима. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В диагностике аневризм грудной аорты с расслоением и без него необходимо широко использовать мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием. Ангиография коронарных артерий необходима для исключения ишемической болезни сердца. 2. Обязательным является расчет размеров стент-графта, должны учитываться следующие параметры: длина аорты от левой подключичной артерии до начала аневризмы по внутреннему и внешнему контурам аорты (проксимальная «шейка»), ангуляция проксимальной «шейки» (не более 45°), максимальная длина измененной аорты (аневризматического мешка), длина аорты от дистального края аневризматического мешка до чревного ствола (дистальная «шейка»), диаметр аорты на уровне проксимальной «шейки», максимальный диаметр аневризмы, диаметр аорты на уровне дистальной «шейки». 3. При поступлении в стационар всем пациентам необходимо выполнить весь спектр обследований (комплекс общеклинических лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение электролитов, коагулограмма, серология) и инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, артерий верхних и нижних конечностей с определением диаметра бедренных артерий, ЭГДС) для подготовки к оперативному вмешательству. 4. При подготовке к стентированию аневризмы грудной аорты всем пациентам в плановом порядке необходимо устанавливать спинальный катетер для контроля давления спинномозговой жидкости для профилактики спинальной ишемии. 5. При необходимости перекрытия левой подключичной артерии стент- графтом при стентировании аневризмы грудной аорты следует первым этапом выполнить переключение левой подключичной артерии для избежания ишемии левой верхней конечности. 24 С целью профилактики раневой инфекции в месте доступа всем 6. пациентам во время операции и госпитальном послеоперационном периоде должна проводиться антибиотикотерапия. Для контроля роста аневризмы и ее тромбирования всем пациентам после 7. стентирования аневризмы грудной аорты должны быть даны рекомендации по выполнению МСКТ грудного отдела аорты через 1, 6, 12 месяцев, далее 1 раз в год. СП И СО К РАБ О Т , О П УБ ЛИ К ОВ АНН ЫХ П О Т Е МЕ ДИ ССЕ РТ АЦ И И 1. Абугов С.А., Белов Ю.В., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М., Поляков Р.С., Чарчян Э.Р., Ховрин В.В., Пиркова А.А., Струценко М.В. Результаты эндоваскулярного протезирования аневризм брюшной и грудной аорты. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Том 11, №3 (приложение). май-июнь 2010г. 103 стр. 2. Абугов С.А., Белов Ю.В., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М., Поляков Р.С., Ховрин В.В., Пиркова А.А., Струценко М.В. Шестилетние результаты стентирования аневризм грудной аорты. Бюллетень НЦССХ. Сердечно-сосудистая хирургия. Том 11. №6 (приложение) ноябрь-декабрь 2010г. стр. 162. 3. Абугов С.А., Белов Ю.В., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М., Поляков Р.С., Ховрин В.В., Струценко М.В. Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и хирургического методов лечения посттравматических аневризм грудного отдела аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2011. - Том 4 №1. - С. 42-45. 4. Абугов С.А., Белов Ю.В., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М., Поляков Р.С., Ховрин В.В., Струценко М.В. Сравнительные результаты лечения аневризм брюшного отдела аорты эндоваскулярным и хирургическим методом. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2011. - Том 4 №2. - С. 27-31. 5. Абугов С.А., Белов Ю.В., Пурецкий М.В., Струценко М.В., Саакян Ю.М., Поляков Р.С., Ховрин В.В., Чарчян Э.Р. Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и хирургического методов лечения при расслоениях аорты // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2011. - Том 4 № 4. - С. 48-52. 6. Абугов С.А., Белов Ю.В., Пурецкий М.В., Струценко М.В., Саакян Ю.М., Поляков Р.С., Ховрин В.В., Чарчян Э.Р., Пиркова А.А.Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и хирургического методов лечения при расслоениях аорты. 25 Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Том 12. №6 (приложение). ноябрь-декабрь 2011г. стр. 157. 7. Khovrin V.V., Kalmykova Yu.A., Belov Yu.V., Charchyan E.R., Abugov S.A., Strutsenko M.V. Multi-slice computer tomography in assessment of endovascular thoracic aortic aneurysms repair results. Abstracts Interactive cardiovascular and thoracic surgery 60th ESCVS internatioanal congress, ISSN VOL. 12 (SUPPL. 1) S26S27. 2011. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБА аневризма брюшной аорты ОИМ острый инфаркт миокарда АГА аневризма грудной аорты ОР относительный риск АД артериальное давление ОНМК острое нарушение мозгового БИТ блок интенсивной терапии кровообращения ДИ доверительный интервал ПИКС постинфарктный КСР конечно-систолический размер кардиосклероз КДО конечно-диастолический размер ПТФЭ политетрафторэтилен КДО конечно-диастолический объем СН сердечная недостаточность КСО конечно-систолический объем ТААА торакоабдоминальная ИБС ишемическая болезнь сердца аневризма аорты ИВЛ искусственная вентиляция ФВ фракция выброса легких ФИ фракция изгнания левого ИК искусственное кровообращение желудочка ИМ инфаркт миокарда ФВД функция внешнего дыхания ЛЖ левый желудочек УЗДГ ультразвуковая диагностика ЛПБО левопредсерднобедренный ХПН хроническая почечная обход недостаточность МСКТ мультиспиральная ЧП-ЭхоКГ чреспищеводная компьютерная томография эхокардиография МРТ магнитно-резонансная ЭКГ электрокардиография томография ЭхоКГ эхокардиография НКС неблагоприятные ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия клинические события
