динамика частоты сердечных сокращений и пульса у детей

Актуальные проблемы стоматологии детского возраста.- Хабаровск :
Издательство «Антар» 2014.-С 94-98.
ДИНАМИКА ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ПУЛЬСА У ДЕТЕЙ
С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ТРЕВОГИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ У ВРАЧАСТОМАТОЛОГА
Терехова Т.Н., Леонович О.М.
Белорусский государственный медицинский университет
Кафедра стоматологии детского возраста
Взаимопонимание врача-стоматолога и пациента является сложной и актуальной
проблемой. Врач не всегда может провести адекватное лечение из-за страха пациента
перед стоматологическими манипуляциями, что, несомненно, ведет к ухудшению
стоматологического статуса пациентов [1,3,4]. Трудно измерить степень страха ребенка
перед стоматологическим лечением, ведь это обусловлено субъективными факторами,
влиянием родителей, поведением стоматолога и конечно поводом, послужившим для
визита [1,4].
Для изучения уровня тревожности можно использовать специальные анкеты и
оценочные шкалы [2].
Показателем функционального состояния сердечно-сосудистой системы у человека
является частота сердечных сокращений, которая изменяется под влиянием как
внутренних, так и внешних раздражителей. Эмоции, как правило, приводят к резкому
учащению ритма сердечной деятельности. Скорость сердечных сокращений регулируется
вегетативными импульсами, а также изменяется под влиянием адреналина. В спокойном
состоянии частота пульса у детей составляет 80—110 ударов в минуту. При испуге
происходит мгновенное ускорение до 90–130 ударов. При возбуждении и напряженном
ожидании частота пульса повышается на 15—16 ударов в минуту [5].
Поэтому, на наш взгляд, при определении степени стоматологической тревожности
детей можно использовать такие параметры как частота пульса и частота дыхания.
Целью данной работы явилось изучение динамики частоты сердечных сокращений
и частоты дыхания у детей с разным уровнем тревоги на стоматологическом приеме.
Материал и методы исследования. Для реализации цели нами изучена частота
сердечных сокращений и частота дыхания у 150 детей в возрасте от 2 до 6 лет,
находящихся на стоматологическом приеме.
Для оценки уровня эмоционального состояния и поведения ребенка использовали
шкалу Франкла и поведенческую стоматологическую шкалу тревожности Кораха [ 1,4]. С
помощью шкалы Франкла поведение делят на четыре категории:
Fr1 – абсолютно негативное поведение, когда ребёнок отказывается от лечения, плачет,
полон страха;
Fr2 – негативное поведение, ребёнок с неохотой принимает лечение, имеются
некоторые признаки негативизма, но не столь явно выраженные;
Fr3 – позитивное поведение, ребёнок принимает лечение с настороженностью, но
выполняет требования врача;
Fr4 – абсолютно позитивное поведение, у врача хороший контакт с ребёнком, ребёнок
проявляет интерес к проводимым процедурам, смеется, радуется.
Оценочную
шкалу Франкла можно считать объективной при оценке степени
тревожности поведения ребенка на стоматологическом приеме.
При работе с детьми
использовали психометрическую шкалу Кораха (её
модификацию, разработанную специально для детей) (Corah N.L., 1969). Тест Кораха
обладает низким порогом чувствительности к возрастным, половым, образовательным,
социальным и культурным особенностям испытуемых. Шкалы для определения
стоматофобии включают специальные вопросы, направленные на выяснение отношения
пациентов к инъекциям, общему обезболиванию, седативной подготовке, тактильному
контакту с врачом и др. Для определения страха стоматологического вмешательства у
детей используется специальная шкала «Шкала для применения в детской стоматологии» –
«The Modified Child Dental Anxiety Scale» (MCDAS) шкала состоит из 8 пунктов с
пятибалльной оценкой. Поведение ребенка оценивалось по скорости подхода и
расположению в кресле, выражению лица, речевой активности, наличию двигательных
реакций. Высокие баллы показывают на высокую степень тревоги перед
стоматологическим вмешательством.
Для регистрации частоты дыхания (ЧД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС)
измерения проводили во время нахождения ребенка в стоматологическом кресле при
каждом визите для лечения.
Определение частоты дыхательных движений проводили незаметно для больного,
наблюдали за экскурсией грудной клетки, считали дыхательные движения в течение 1
минуты.
Для подсчёта пульса использовали секундомер. Нащупав артерию на запястье
указательным, средним и безымянным пальцами, прижимали её к кости, чтобы лучше
ощутить толчки пульса. Обращали внимание не только на количество ударов в минуту, но
и на то, не сбивается ли ритм, насколько он выражен и напряжён.
В зависимости от уровня тревоги дети были разделены на 2 группы:
 первую группу составили 50 детей с позитивным поведением по Франклу (Fr4 и Fr3)
и умеренной боязнью по Кораху;
 вторую группу – 100 детей с абсолютно негативным поведением (Fr1) по Франклу, с
высокой степенью боязни по Кораху; и с негативным поведением по Франклу (Fr2),
очень высокой степенью боязни по Кораху. Негативное поведение проявлялось в
гримасе неудовольствия и слезах, в повышенной вербальной и моторной активности
(повороты головы, тела, защитные движения руками, повышенная негативная речевая
активность, реактивные движения стоп, а также, учащенное дыхание и повышение
частоты сердечных сокращений).
Результаты и обсуждение.
В результате исследования установлено, что при первом визите к стоматологу у детей
независимо от степени боязни увеличивается частота сердечных сокращений и частота
дыхания. Не выявлено статистически достоверной разницы показателей у пациентов обеих
групп. Медиана показателя ЧСС при первом визите у детей первой группы составила 126
(112-136) ударов в минуту, у детей второй группы 137 (106-162). Медиана показателя ЧД
составила 45 (38-58) и 50 (36-66) дыхательных движений в минуту в первой и второй группах
соответственно.
Применение ряда психотерапевтических технологий управления поведением без
использования фармакологических средств: когнитивно-поведенческая методика
(рассказываю-показываю-делаю), снижение неуверенности, поведенческое моделирование,
техника закрепления адаптивного поведения, релаксация способствуют адаптации детей к
стоматологическому лечению. Для снижения неуверенности у ребёнка применяли
методику систематической десенситизации. Когнитивно-поведенческая методика
«рассказываю-показываю-делаю» - это структурированный метод подразумевающий три
ключевых этапа: рассказать – объяснение процедуры на языке соответствующем возрасту
ребенка; показать – демонстрация процедуры; сделать – исполнение той процедуры,
которую продемонстрировали.
Для моделирования позитивного отношения к лечению демонстрировали ребенку
видеозапись лечения зуба у сотрудничающего ребенка или же демонстрировали «живую
модель».
При формировании сотрудничающего поведения у детей применяли и
релаксационный подход (отвлечение), заключающийся в переключении внимания ребенка,
например, на прослушивание или просмотр видеозаписей мультфильмов, сказок.
Применение данных методик на практике позволило нам успешно адаптировать
детей к лечению, а о снижении уровня тревоги у детей можно судить по динамике частоты
сердечных сокращений и частоты дыхания.
50
40
30
ЧД1
ЧД2
20
ЧД3
10
0
группа1
группа2
140
120
100
80
60
40
20
0
ЧСС1
ЧСС2
ЧСС3
группа1
группа2
55
50,26
50
45
41,21
45,82
40
39,04
35
30
32,52
31,43
30
30
30
1 посещение
2посещение
25
20
ЧД в группе 1
3 посещение
ЧД в группе 2
вне кабинета
150
140
137,41
130
126,12
125,45
120
116,96
112,24
108,31
110
100
100
100
100
90
80
1посещение
2 посещение
ЧСС в группе 1
3 посещение
ЧСС в группе 2
в покое
Частота сердечных сокращений составила:
возраст
2 – 6 лет
ЧСС
норме
102
в ЧСС в 1 посещение
Группа 1 Группа 2
126,14
137,41
Частота дыхания составила:
возраст
ЧД
в ЧД в 1 посещение
норме
Группа 1 Группа 2
2 – 6 лет 28
45,82
50,26
ЧСС во 2 посещение
Группа1
Группа 2
116,96
125,45
ЧСС в 3 посещение
Группа1
Группа 2
108,31
112,24
ЧД в 2 посещение
ЧД в 3 посещение
Группа1
39,04
Группа1
31,43
Группа 2
41,21
Группа 2
32,52
При сравнении ЧСС в группе детей с абсолютно негативным поведением (Fr1 и Fr2)
по Франклу. ЧСС в последние посещение по сравнению с ЧСС в первое посещение
уменьшилась на 18%. Полученное эмпирическое значение t (41,3) находится в зоне
значимости. (p≤0.01), что показывает достоверность. При сравнении ЧД в первое и
последнее посещение ЧД уменьшилась на 36%.Полученное эмпирическое значение t (52,2)
находится в зоне значимости, (p≤0.01), что показывает достоверность
В первое посещение ЧСС в группе с негативным поведением была выше на 8%, чем
в группе с позитивным отношением к стоматологическим манипуляциям. Полученное
эмпирическое значение t (7,6) находится в зоне значимости (p≤0,01 = 2,61), а ЧД на 10%
выше, чем в группе с позитивным поведением по Франклу (Fr4 и Fr3). Полученное
эмпирическое значение t (4) находится в зоне значимости. p≤0,01=2,61.
При сравнении групп детей в последние посещения ЧСС в группе с негативным
поведением была всего лишь на 4 % больше, чем в группе детей с положительным
отношением к лечению зубов.
Полученное эмпирическое значение t (2,5) находится в зоне неопределенности. ЧД
отличалась на 3%. Полученное эмпирическое значение t (1.1) находится в зоне
незначимости.
Это показывает положительную динамику в поведении детей отрицательно
относящихся к стоматологическим манипуляциям и их адаптации к лечению зубов.
Выводы:
Анализируя полученные результаты тестирования, учитывая ЧСС и ЧД можно сделать
следующие заключение:
Во второе посещение выраженность ЧСС и ЧД ниже, чем в первое, что может быть
следствием психологической адаптации ребенка к стоматологическим вмешательствам, а
также зависит от личностной тревожности, общего самочувствия ребенка на момент
стоматологического приема и семейных условий.
Благодаря пошаговой адаптации с применением психотерапевтических методик все
группы детей были успешно пролечены, и в последующие посещения у всех детей
диагностировалось положительное отношение к стоматологическим процедурам. Дети с
удовольствием приходили на регулярные профилактические и лечебные манипуляции. Ни
один ребенок не был отправлен на лечение под наркоз.
Литература:
1. Управление поведением детей на стоматологическом приеме / Джеральд З. Пол Э.
Старки, Дональд Э. Гарднер; Пер. с англ.; Под общ. ред. Т.В. Попруженко, Т.Н.
Тереховой. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 304с.: ил.
2. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. – СПб: Питер, 2002. – 332с.
3. Велбри Р. Р., Даггал М. С., Хози М.-Т. Детская стоматология: руководство / Велбри
Р. Р., Даггал М. С., Хози М.-Т.; пер. с англ. под ред. Л.П. Кисельниковой. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 456 с.
4. Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста / В.В. Корчагина. – М.: МЕДпрессинформ, 2008. – 168 с.: ил.
5. Эмоции и сердечная деятельность / Б.М.Федоров. – Москва «Медицина», 1977. –
343с.