Стратегия контроля частоты сердечных сокращений при
advertisement
Стратегия контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий Olshansky, Brian Sbaity, Salam Резюме Наиболее безопасным методом ведения больных пожилого возраста с персистирующей, перманентной (хронической), а в некоторых случаях и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП), является внимательный контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) в комбинации с правильно подобранной антикоагулянтной терапией. Если же при этом подходе не удается адекватно контролировать ЧСС, то может понадобится аблация АВ узла с последующей имплантацией ЭКС. У молодых пациентов, а также у больных старшего возраста с симптомами непосредственно связанными с ФП, может быть уместна стратегия удержание синусового ритма (СР), осуществляемая с помощью повторных кардиоверсий, использования антиаритмических препаратов (ААП) а также аппаратной терапии и/или катетерной радиочастотной аблации ФП. Введение В 2000 году, в США, насчитывалось около 2,3 млн. пациентов (в основном старшего возраста) с ФП (1,2). Предполагается, что по мере старения населения, на протяжении последующих 50-и лет, это количество удвоится (2). ФП – это проблема мирового масштаба. Пациенты с этой аритмией зачастую нуждаются в госпитализации (2). ФП тесно связана с такими проблемами как инсульт, сердечная недостаточность, кардиомиопатии, нарушениями качества жизни, неспецифическими симптомами а также смертностью (1,3,4). С возрастом частота встречаемости ФП увеличивается, достигая 10% в возрастной группе свыше 80-и лет (5,6). ФП может представлять собой лишь отдельный эпизод аритмии, протекать в рецидивирующей пароксизмальной форме, быть персистирующей, с необходимостью кардиоверсии, или же переходить в перманентную (хроническую) форму, без возможности восстановления ритма (7). В основе аритмии может лежать быстрая эктопическая активность или же механизм риентри (с одним или множественными очагами возбуждения) (8). www.af-symposium.org Стратегии ведения пациентов с ФП включают: антикоагулянтную терапию (для снижения риска инсульта); использование ААП и катетерной аблации (для снижения количества рецидивов ФП); различные медикаментозные и немедикаментозные подходы (для контроля частоты желудочковых сокращений). В этой статье указывается на важность контроля ЧСС при ФП и обговариваются подходы к разрешению этой задачи. Почему нужно лечить фибрилляцию предсердий? ФП связана с повышенным риском смерти, в особенности среди пациентов старших 65 лет (1). Данные из исследования Framingham (после их согласования по сопутствующим заболеваниям) показывают, что ФП увеличивает риск смерти в 1,5 раз у мужчин и в 1,9 у женщин (1). Однако, лишь этот факт, не является достаточным аргументом для лечения ФП, так как не имеется весомых доказательств о снижении риска смерти при этом лечении. ФП связана с повышенным риском инсульта (1) (однако это повышение может зависеть от сопутствующих заболеваний), нарушением желудочковой функции (9), сердечной недостаточностью (10) и гемодинамическими нарушениями (11), в особенности при высокой и/или нерегулярной частоте желудочковых сокращений (12). Все это может индуцировать тахиаритмическую кардиомиопатию (3) и симптомы, нарушающие качество жизни больного (13). Основной целью лечения у пожилых больных является снижение или полное исчезновение симптомов, улучшение функциональной способности и качества жизни. У молодых пациентов нужно ориентировать лечение на симптомы, возникновение которых связано с ФП, так как эти пациенты, как правило, не имеют сопутствующих кардиологических заболеваний (“lone” AF). К сожалению, не имеется достаточного числа надежных данных о том, что лечение ФП снижает симптоматологию и улучшает качество жизни (1). Симптомы фибрилляции предсердий Широкий спектр симптомов ФП зависит от формы аритмии, частоты возникновения пароксизмов, ЧСС, возраста пациента и сопутствующих патологических состояний. Эти симптомы могут варьировать – от их отсутствия, до сердцебиения, усталости, одышки, стенокардии, застойной сердечной недостаточности, инсульта или других возникших неврологических аномалий. У пациентов пожилого возраста частым симптомом является повышенная усталость. У молодых пациентов чаще возникает сердцебиение, одышка и др. www.af-symposium.org Протокол ALFA (The Etude en Activité Libérale de la Fibrillation Auriculaire) был направлен на оценку симптомов в крупной популяции больных с ФП (1), однако не имеется других клинических испытаний, направленных на адекватное определение важности снижения симптоматологии, ни на оценку отдельных специфических симптомов. Не существует методических рекомендаций, базирующихся на тяжести специфических симптомов ФП и не имеется их классификации. Кроме предотвращения инсульта с помощью антикоагулянтной терапии, симптомы являются первичной причиной лечения ФП, поэтому необходима их классификация. Очевидно, что качество жизни пациентов с ФП (определенное с помощью больной системы SF-36 и других стандартных оценочных методов) снижается и, по степени нарушения функциональной способности пациентов, ФП можно поставить в один ряд с такими заболеваниями как сердечная недостаточность и ИБС. ФП приводит к инвалидности, поэтому направление терапевтических усилий на улучшение симптомов больных может уменьшить экономические затраты и время лечения, а также снизить риск пациента. Однако симптомы могут быть вызваны не только ФП, но и другими сопутствующими заболеваниями. В связи с этим, для улучшения результатов, очень важно понимание и четкая оценка этих симптомов и сопутствующих заболеваний. Однако в некоторых случаях врач или другой профессионал системы здравоохранения может уделять чрезмерное внимание симптомам. Такой чрезмерной оценке могут способствовать также друзья больного, Интернет или другие источники информации. Все это может приводить к ненужному и чрезмерному лечению ФП. Если врач диагностирует ФП у пациента с минимальными симптомы или же вовсе без них, то это может послужить причиной беспокойства как для пациента так и для его семьи. В таких случаях часто назначается ненужное и чрезмерное лечение аритмии. Пациент становится беспокойным и отмечает все нерегулярности сердечного ритма. Эта обеспокоенность может инициировать поиск эффективной и даже очень агрессивной (но ненужной) терапии, ведущей к ятрогенным последствиям. Симптомы могут быть также недооценены; так, пациент может не предъявлять жалоб и иметь хорошие функциональные показатели, но при этом чувствовать себя гораздо лучше после кардиоверсии и восстановления СР. С другой стороны, повышенная усталость (типичный симптом ФП) может быть следствием множества других причин и поэтому не www.af-symposium.org улучшаться после восстановления ритма. Агрессивное лечение ФП может иметь губительное последствия для больного. Симптомы могут быть «раздуты» пациентом, вызывая необузданный энтузиазм по поводу ненужного агрессивного лечения. При этом возникает связь между ФП, качеством жизни и нервозностью больного (14). С другой стороны ФП может быть более «косметической» чем реальной. Большинство приступов ФП не обнаруживаются пациентами, а многое из того, что действительно воспринимается больными, не является истинной аритмией. ФП может приводить к таким последствиям как синкопе или даже остановка сердца. Кроме того, при комбинации ФП с синдромом Wolff-Parkinson-White или трепетанием предсердий, может развиваться быстрый желудочковый ответ и даже желудочковая фибрилляция. Почему фибрилляция предсердий вызывает симптомы? Симптомы могут возникать по причине тахикардии, резкого изменения ЧСС (в особенности при инициации и окончании эпизодов), неадекватном хронотропном ответе при физической нагрузке или нерегулярном желудочковом ритме. Отсутствие последовательного сокращения предсердий (atrial “kick”) может приводить к нежелательным последствиям у пациентов с диастолической дисфункцией, в особенности при таких заболеваниях как стеноз аортального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия. Часто у пожилых пациентов ФП ассоциируется с другими патологическими состояниями, и симптомы могут смешиваться. Это приводит к тому, что даже при СР пациенты предъявляют жалобы; поэтому при лечении ФП, и даже при полном восстановлении СР, функциональное состояние этих больных не улучшается. Сопутствующие заболевания В некоторых случаях возникают причинные связи (или, по крайней мере, ассоциации) между ФП и другими патологическими состояниями, при этом, распознавание этих состояний может быть довольно сложным. Некоторые специфические заболевания служат триггером или инициируют ФП, среди них следует отметить: ишемию миокарда (15-17), алкогольное опьянение (18,19), тиреотоксикоз (20,21), операции на сердце (22), синдром Wolff-ParkinsonWhite (23), желудочно-кишечную геморрагию, легочной тромбоэмболизм (24), гипотермию (25,26), электролитные нарушения (27,28), повышенная нервозность больного (29). К ФП также приводит растяжение предсердия (30). Такое растяжение вызывают процессы, сопровождающиеся диастолической дисфункцией, такие как гипертензия и клапанные www.af-symposium.org пороки сердца. Возможно, именно по этой причине, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы снижают количество приступов ФП у пациентов с артериальной гипертензией (31,32). Хотя у этих больных может иметь место специфическая генетическая предрасположенность к аритмии, а не лишь растяжение предсердия (33). Важное место в лечении ФП занимает устранение причин этой аритмии. Этот подход может быть даже более важным чем непосредственное лечение аритмии. Выбор лечебного метода при ФП Лечение ФП имеет следующие цели: 1. стабилизацию клинического состояния пациента; 2. лечение возможных причин ФП; 3. лечение симптоматических проявлений болезни; 4. контроль частоты желудочковых сокращений; 5. минимизацию риска инсульта. Существуют две основные стратегии ведения больных с ФП: «контроль ЧСС» и удержание синусового ритма («контроль ритма»). При обеих стратегиях, пациентам с повышенным риском тромбоэмболических осложнений необходимо назначение антикоагулянтной терапии. Имеются сомнительные данные о том, что «контроль ритма», с помощью ААП, снижает риск тромбоэмболизма. Пациенты с редкими эпизодами ФП, как правило, не нуждаются в долговременном лечении. С другой стороны, если часто возникают рецидивы аритмии, то эти пациенты нуждаются в долговременной, а иногда и пожизненной, терапии. Нужно отметить, что стратегия «контроля ритма» не имеет смысла у пациентов с постоянной ФП, а «контроль частоты» - у молодых пациентов с редкими пароксизмами ФП. Контроль ЧСС всегда является частью лечебного плана пациентов с ФП, даже если основная цель – это контроль ритма. ААП не являются оптимальными для контроля ритма: даже при хорошо подобранной схеме лечения, частота рецидивов приближается к 80%. То есть, даже при снижении количества эпизодов аритмии, необходимы средства для контроля частоты в момент возникновения пароксизмов аритмии (иногда бессимптомных). С другой стороны, ААП могут превратить фибрилляцию, в трепетание предсердий, с проводимостью 1:1, что провоцирует быстрый желудочковый ответ. Что значит «контроль ЧСС»? Контроль ЧСС – это достижение частоты желудочковых сокращений, отвечающей потребностям организма при физической нагрузке или в покое. Не существует точного общепринятого определения этого термина. По-видимому, для поддержания адекватного www.af-symposium.org сердечного выброса и гемодинамического состояния организма при ФП, необходима более высокая ЧСС, чем при синусовом ритме. Различаются также подходы к контролю частоты между пациентами с малоактивным и подвижным образом жизни. У некоторых пациентов с длительным течением ФП частота желудочковых сокращений приспосабливается к потребностям организма, даже без дополнительного лечения. Иногда случается, что медикаментозный контроль ЧСС не улучшает симптомы больного, а приводит к брадикардии и проявлению побочных действий лекарственных средств. Контроль частоты зависит значительным образом от гемодинамического состояния и желудочковой функции пациента. При постоянной (хронической) форме ФП, как правило, контроль ЧСС достигается несколько легче, так как лечение направлено на проводимость в АВ узле. При других формах ФП надо учитывать влияние медикаментозных препаратов также и на функцию синусового узла. Одной из проблем, возникающих при стратегии «контроля частоты», есть определение оптимальной ЧСС для каждого отдельного больного. Так, пациент с тяжелым нарушением сократительной функции левого желудочка нуждается в более высокой базовой ЧСС. При физической нагрузке ответ частоты также зависит от каждого индивидуального пациента. Нужно отметить, что в рандомизированных клинических протоколах, сравнивших стратегии «контроля ритма» и «контроля частоты», не уделялось должное внимание индивидуальному подбору ЧСС. В протоколе AFFIRM (AF Follow-Up Investigation of Rhythm Management Trial) было принято четкое определение ЧСС (11) (Таблица 1). Ни в одном другом клиническом испытании не было дано такого точного определения ЧСС. В клинической практике редко достигается точный контроль частоты, определенный методическими рекомендациями. Этот параметр, зачастую, оценивается лечащими врачами лишь в момент клинического визита больного (как правило, ни определяется реакция ЧСС на физическую нагрузку). В клиническом исследовании трудно выбрать конечные точки для эффективного контроля ЧСС. В протоколе AFFIRM такие критерии были разработаны на основе общепринятого согласия по разумному подбору ЧСС. Однако критерии могут быть слишком «мягкими» или же слишком «жесткими»; могут быть ошибочно направлены на контроль ЧСС, а не на симптомы пациента; кроме того, может быть неверно подобрана оптимальная ЧСС, которая зависит от возраста и пола пациента. Возможно, что недостатки протокола AFFIRM связаны www.af-symposium.org с очень «жестким» методическим подбором критериев контроля ЧСС. Так, в реальной клинической практике редко удается при каждом визите пациента проводить ему 6-минутную маршевую пробу и Холтеровское мониторирование. ТАБЛИЦА 1 Определение адекватной ЧСС в протоколе AFFIRM Средняя ЧСС в покое ≤ 80 уд/мин и, либо максимальная ЧСС при пробе с 6-минутной ходьбой ≤ 110 уд/мин, либо средняя ЧСС при 24 часовом Холтеровском мониторировании ≤ 100 уд/мин (при 18 часовой хорошо интерпретируемой записи), и отсутствие ЧСС, превышающей 110% от максимальной ЧСС при физической нагрузке (с учетом возраста больного) Известно, что адекватный контроль ритма в покое не означает его адекватную реакцию при физической нагрузке. В протоколе AFFIRM используемые препараты были эффективны как в покое так и при физической нагрузке. Однако еще не выяснено, на какие конечные точки нужно ориентироваться для достижения равновесия между гемодинамическим состоянием и симптоматическим улучшением, с одной стороны, и побочными медикаментозными воздействиями, с другой. Попытки оптимизации контроля частоты могут сталкиваться с неэффективностью или побочными эффектами используемых средств. Лучше не достичь адекватного контроля ЧСС, чем вызвать ятрогенные осложнения. Нужно отметить, что препараты, используемые для контроля ЧСС, являются относительно безопасными, особенно в опытных руках. В настоящее время, во многих лечебных центрах, стратегия «контроля ЧСС» стала основной рекомендованной начальной стратегией ведения пациентов с ФП (34), но в других учреждениях, этот подход все же не является первостепенным (35). Как правило, пациенты с адекватным контролем ЧСС имеют меньше симптомов и лучшие функциональные показатели. Зачем контролировать частоту желудочкового ответа? Острое и резкое увеличение ЧСС может вызвать гемодинамическую декомпенсацию и отек легких (особенно у пациентов с нарушением диастолической функции и гипертрофией www.af-symposium.org левого желудочка, хронической застойной сердечной недостаточностью, ишемией и/или пороками клапанов сердца). Высокая ЧСС может спровоцировать гипотензию, стенокардию и даже синкопальные состояния (особенно при резком изменении ЧСС). В редких случаях, при очень высокой ЧСС, может возникнуть гемодинамический коллапс, ведущий к остановке сердца. Это феномен может иметь место и у молодых пациентов, без органических сердечных заболеваний, при повышенной проводимости через АВ узел или при синдроме Wolff-Parkinson-White (37). Чаще всего пациенты плохо переносят высокую ЧСС при ФП, что всегда должен учитывать лечащий врач. С другой стороны, при долговременном адекватном контроле частоты улучшаются симптомы больного, его функциональные показатели и сердечная функция. Даже при бессимптомном течении болезни, с нормальными гемодинамическими показателями, повышенная ЧСС является потенциально важной проблемой. Неадекватный ее контроль может привести к гемодинамическому ухудшению, тахиаритмической кардиомиопатии и появлению симптомов сердечной недостаточности (3). Большое количество пациентов с ФП развивают указанную кардиомиопатию, вследствие неадекватного контроля ЧСС. Точно не известно, какая именно ЧСС приводит к развитию кардиомиопатии; но предполагается, что средняя ЧСС свыше 100 уд/мин, в покое, может вызывать эту проблему. Хотя и существуют доказательства (на основании определения функции левого желудочка) того факта, что тахиаритмическая кардиомиопатия может носить обратимый характер, однако, после восстановления желудочковой функции, повторное повышение ЧСС приводит к быстрой декомпенсации. Nerheim и соавт. наблюдали за 24 пациентами, которые имели при поступлении сердечную недостаточность III или IV ФК (по NYHA). У 13 из них причиной этой недостаточности была ФП. На протяжении 6 месяцев контроля ЧСС и коррекции ритма, у всех этих пациентов улучшились симптомы и ФВ ЛЖ. В последствии, у 5 пациентов повторно развилась тахикардия, при этом их ФВ ЛЖ резко снизилась. Это привело, через 6 месяцев, к повторной сердечной недостаточности, а до наступления первой декомпенсации (перед началом лечения) потребовались годы (3). Таким образом, агрессивный контроль ЧСС, от самого начала лечения, может предотвратить губительные последствия. Основные подходы к контролю частоты www.af-symposium.org Контроль ЧСС при ее остром повышении Подход к лечению пациентов, поступающих в приемные отделения стационаров с высокой ЧСС, зависит от каждой конкретной клинической ситуации. При идентификации триггера, вызвавшего ФП, можно достичь быстрого успеха в лечении ФП. В случае острой ишемии миокарда, ЗСН или гипотензии, ситуация осложняется и необходимо срочное принятие решения о лечебной стратегии – контроль ЧСС или кардиоверсия. В большинстве случаев контроль ЧСС достигается с помощью внутривенного введения препаратов, но иногда необходим неотложная кардиоверсия. При гемодинамической декомпенсации наилучший лечебный подход – это электрическая кардиоверсия (37), но такие ситуации встречаются нечасто. В большинстве случаев контроль частоты достигается с помощью внутривенного введения препаратов. При синдроме Wolff-Parkinson-White лечебный подход может различаться, но необходимо сделать все возможное для быстрого восстановления СР. Для контроля ЧСС используются внутривенные антагонисты кальция, бетаадреноблокаторы, дигоксин и клонидин. Выбор указанных препаратов основан на особенностях конкретной клинической ситуации (не имеется клинических испытаний, сравнивающих эти препараты). Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция обычно хорошо контролируют ЧСС; а дигоксин, при его изолированном использовании в острых ситуациях, может не быть столь эффективным. В тех случаях, когда ЧСС возрастает вследствие повышенного уровня плазменных катехоламинов, могут использоваться бета-адреноблокаторы (38-45). Такие ситуации включают: острый инфаркт миокарда, ишемию миокарда, беременность, послеоперационные состояния (в особенности после операции на сердце), гипертензивный кризис. Из внутривенных бета-блокаторов наиболее часто используются метопролол и эсмолол. Преимуществом метопролола является его невысокая стоимость, а недостатком – продолжительный период полувыведения. Поэтому такие побочные эффекты, как брадикардия, сердечная недостаточность, бронхоспазм и гипотензия – могут быть довольно продолжительными. Преимуществом эсмолола является его короткий период полувыведения, который составляет всего лишь 9 минут. При этом можно легко подобрать дозу препарата, а в случае необходимости (при возникновении побочных эффектов) – быстро прекратить его введение. www.af-symposium.org Недостатком эсмолола есть сложность его титрования (при неимении определенного опыта) и высокая стоимость препарата. В некоторых лечебных центрах эсмолол используется лишь в отделениях интенсивной терапии, в то время как внутривенные формы метопролола и дилтиазема не имеют подобных ограничений. Блокаторы кальциевых каналов – это относительно распространенные лекарственные средства, используемые для контроля ЧСС. Внутривенные формы дилтиазема и верапамила уже хорошо (46,47-49). Дилтиазем и эсмолол, в некоторой степени, похожи по своей способности контроля ЧСС и оба эти препарата быстро проявляют свое воздействие на ЧСС. Внутривенная форма дилтиазема очень хорошо переносится больными с застойной сердечной недостаточностью, ишемией миокарда, злокачественной гипертензией, при комбинации ФП с дыхательной недостаточностью, относительной гипотензией, и даже в случаях, требующих неотложной кардиоверсии. Эти эффекты можно объяснить улучшением фракции выброса за счет удлинения периода диастолического наполнения желудочка (5052). Внутривенная форма верапамила также может использоваться для контроля частоты, однако этот препарат имеет негативный инотропный эффект, может вызывать более выраженную гипотензию и сложен в титровании его дозы. Поэтому верапамил не является идеальным препаратом для контроля ЧСС при ФП, а препаратом выбора в такой ситуации есть дилтиазем. Внутривенная форма дигоксина, возможно, является менее эффективной для контроля ЧСС, но может быть использована при застойной сердечной недостаточности и сниженной функции левого желудочка. Использование дигоксина при острой форме ФП (и его сравнение с плацебо) было показано в рандомизированном протоколе DAAF (53-55). В него были включены 289 пациентов, и определялось влияет ли дигоксин на частоту восстановления синусового ритма. В результате, при использовании дигоксина не увеличилась частота возобновления синусового ритма, но быстро снижалась ЧСС (в особенности через 2 часа после введения, и это снижение зависело от дозы препарата). Схема быстрого насыщения дигоксином используется нечасто. В основном начальная доза дигоксина составляет 1 мг, независимо от почечной функции пациента. Время до наступления эффекта может быть продолжительным (до нескольких часов). Гликозиды короткого действия, строфантин и оубаин, уже не используются (50,56,57). www.af-symposium.org Препараты, используемые для контроля ЧСС (особенно дигоксин), не должны применяться при синдроме Wolff-Parkinson-White, так как они могут вызывать желудочковую фибрилляцию (58,59). В случае острого возникновения ФП при синдроме Wolff-ParkinsonWhite можно использовать прокаинамид, который блокирует дополнительные пути проведения и купирует приступ ФП. У пациентов с повышенной ЧСС при ФП, протекающей без гемодинамической декомпенсации, можно использовать невысокие дозы клонидина. В небольшом клиническом рандомизированном исследовании было показано, что оральная форма клонидина, в дозе 0,075 мг, на протяжении 2 часов после введения препарата, снижает ЧСС, в среднем, на 38 уд/мин (60). В другом рандомизированном испытании было показано, что клонидин снижал желудочковую частоту, при острой форме ФП, подобно другим препаратам, используемым для контроля ЧСС (61). Иногда, у пациентов в критическом состоянии, для контроля ЧСС может использоваться внутривенная форма амиодарона. Амиодарон не столь эффективен (по сравнению с дилтиаземом) для контроля ЧСС, но может применяться у пациентов с гемодинамической декомпенсацией и гипотензией (62). Внутривенный сульфат магния играет некоторую вспомогательную роль для контроля ЧСС, однако изолированное его использование не было эффективным (63). Лишь при недостаточной эффективности стандартного лечения для контроля ЧСС при ФП, для этой цели могут использоваться внутривенные формы амиодарона и сульфата магния (63-65). Нужно отметить, что исследования, сравнившие различные препараты для контроля ЧСС, включили незначительное количество пациентов, эти исследования были плохо контролированы и нацелены на специфические популяции пациентов. Таким образом, наиболее принятым подходом для острого контроля ЧСС при ФП является внутривенное введение (болюсное или инфузионное) одного из 2-х препаратов – бета-блокаторов или дилтиазема. Контроль ЧСС при постоянной ФП Имеется множество рекомендаций по контролю ЧСС при ФП, но все они располагают лишь небольшим количеством доказательств (35) Контроль ЧСС при ФП улучшает симптоматику, функциональную способность пациентов и их желудочковую функцию. Все еще не выяснено какой из терапевтических подходов дает www.af-symposium.org наилучшие результаты, в отношении гемодинамических показателей, симптоматики и побочных эффектов препаратов. Адекватный контроль частоты в покое, не гарантирует такового при физической нагрузке, и не гарантирует лучшей толерантности к физической нагрузке, ни улучшения качества жизни. Несмотря на неадекватный контроль ЧСС, пациент может чувствовать себя хорошо; и наоборот. С другой стороны, контроль ЧСС может быть адекватным, но при этом возникают побочные эффекты. Для контроля ЧСС при постоянной ФП используются следующие препараты: дигоксин, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы. Каждый из них имеет свои преимущества и потенциальные побочные реакции. Несмотря на установленные правила и большое количество данных, еще не имеется контролированных сравнительных протоколов, определяющих наилучший препарат для контроля ЧСС при ФП (и у каких именно пациентов). Segal проанализировал 45 работ, определяющих эффективность 17 препаратов для контроля ЧСС (66). В 7 из 12 исследований, сравнивающих бета-блокаторы с плацебо, бетаблокаторы были эффективны для контроля ЧСС в покое. Не имеется достаточного количества доказательств, однако предполагается, что надолол и атенолол являются наиболее эффективными. В некоторых исследованиях, при сравнении с плацебо, верапамил и дилтиазем снижали ЧСС, как в покое, так и при физической нагрузке. В 7 из 8 исследований дигоксин снижал ЧСС в покое, но в других 4 исследованиях не наблюдалось такого снижения частоты при физической нагрузке. Все три указанные классы препаратов показали значительное снижение ЧСС при ФП, однако не совсем ясно, какой из них обладает способностью снижать ЧСС. Контроль ЧСС при постоянной ФП изучался лишь в небольших исследованиях, большинство из которых включило не более 50 пациентов и с периодом наблюдения менее 4 недель. Конечными точками в этих испытаниях стали ЧСС и ответ на физическую нагрузку. Дигидропиридиновые антагонисты кальция продолжительного действия являются не безопасными у пациентов с ИБС. У большинства пациентов с хронической ФП контроль ритма достигается с помощью одного препарата. При сохраненной желудочковой функции используются дилтиазем, атенолол или метопролол, а при ее нарушении и сердечной недостаточности – карведилол. www.af-symposium.org Амиодарон (67) и клонидин (68,69) могут использоваться дополнительно, при сложном контроле ЧСС. Кроме того, у некоторых пациентов ЧСС может авторегулироваться. Дигоксин На протяжении десятилетий дигоксин был единственным препаратом для контроля ЧСС при постоянной форме ФП. Действие этого препарата объясняется его ваготоническим эффектом (70). При этом дигоксин снижает как ЧСС так и нерегулярность желудочкового ответа. Дигоксин также проявляет благоприятное воздействие на бета-адренорецепторы (71). Дигоксин, в нетоксической дозе, - это безопасный препарат, который контролирует ЧСС в покое, но не при физической нагрузке. Контроль ЧСС покоя, в основном, достигается при плазменной концентрации более 2,0 нг/мл. В нетоксических дозах дигоксин относительно безопасен у пациентов с нарушенной желудочковой функцией и не повышает общей смертности (54). Дигоксин противопоказан при синдроме Wolff-Parkinson-White, при этом он может привести к парадоксальному повышению ЧСС и желудочковой фибрилляции. При лечении дигоксином наблюдается широкое колебание ЧСС, что может отрицательным образом повлиять на симптомы больного (и сердечный выброс), даже в покое. Дигоксин также укорачивает предсердный рефрактерный период, усиливает анизотропию и может приводить к возникновению ФП (в отличие от дигоксина, бета-блокаторы предотвращают рецидивы ФП). В протоколе AFFIRM контроль ЧСС дигоксином при физической нагрузке был таким же эффективным как и при лечении бета-адреноблокаторами (72,73). Эта находка ставит в тупик. Однако, возможно, что дигоксин назначался пациентам с хронотропной недостаточностью, что проявлялось более низкой частотой желудочкового ответа при ФП. По-видимому, эти результаты не отображают эффекты дигоксина в общей популяции. Однако можно сказать, что при комбинации дигоксина с другими группами препаратов для контроля частоты, достигается хороший контроль ЧСС. Конечно же неизвестно достигались бы такие положительные результаты и в общей (не отобранной популяции) пациентов, но все же дигоксин может без особого риска комбинироваться с другими группами препаратов для контроля ЧСС. Недавно было показано, что антагонисты кальция превышают дигоксин www.af-symposium.org по своей способности контроля ЧСС. Это проявляется в улучшении качества жизни и толерантности больных к физической нагрузке (74). Антагонисты кальциевых каналов Антагонисты кальциевых каналов позволяют хороший контроль и регуляризацию желудочкового ответа при физической нагрузке. Несмотря на то, что для лечения ФП эта группа относится к средствам первой линии, они могут иметь побочные эффекты, проявляющиеся гипотензией и ухудшением сердечной недостаточности. Они даже могут повысить смертность у пациентов с ИБС и больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Во многих исследованиях был сравнен эффект антагонистов кальция и дигоксина на контроль ЧСС у пациентов с хронической ФП. Lang показал, что верапамил, при его изолированном использовании или же в комбинации с дигоксином, является более эффективным в снижении ЧСС (как в покое так и при физической нагрузке) (75). В другом двойном слепом испытании (76) верапамил в комбинации с дигоксином улучшал функциональные показатели. Еще в одном исследовании, включившем 12 пациентов (76) и сравнившем среднюю (240 мг в день) и высокую (360 мг в день) дозы дилтиазема, было установлено, что средняя доза дилтиазема оказывала влияние на ЧСС в покое, подобное дигоксину. Высокие дозы дилтиазема вызывали больше побочных эффектов (75%). Таким образом комбинация дигоксина со средними дозами дилтиазема была более эффективной чем каждый препарат в отдельности, как для контроля ЧСС в покое так и при физической нагрузке. Lundstrom (77) показал равноценность комбинаций верапамила и дилтиазема с дигоксином у пациентов с постоянной формой ФП. Перекрестные данные, сравнивающие дигоксин и дилтиазем, показали, что при лечении дигоксином повышается количество желудочковых эктопических ритмов (78,79), Верапамил, или его комбинация с дигоксином, является более эффективным, чем дигоксин, в снижении ЧСС в покое или при физической нагрузке (80). Верапамил в комбинации с дигоксином может улучшать функциональную способность пациентов (75,81). Дилтиазем, или же его комбинация с дигоксином, не отличается от дигоксина по степени контроля ЧСС в покое (76). Однако высокие дозы дилтиазема значительно повышают частоту побочных эффектов (82). Комбинации между верапамилом и дигоксином а также между дилтиаземом и дигоксином имеют схожие эффекты на контроль ЧСС у пациентов с постоянной формой www.af-symposium.org ФП (77). Использование антагонистов кальция ограничивается у пациентов с инфарктом миокарда и при сердечной недостаточности. Farshi (82), при сравнении 5 схем медикаментозного лечения у 12 пациентов с ФП, установил, что для контроля ЧСС (на протяжении 24 часов) наиболее эффективной является комбинация дилтиазема с дигоксином. Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы в отдельности и при их комбинации с дигоксином являются очень эффективными для контроля ЧСС в покое и при физической нагрузке. Бета-блокаторы также помогают в удержании синусового ритма. В результате, эти препараты есть наиболее эффективными для контроля ЧСС у большинства пациентов с ФП. Эти препараты также эффективны для контроля ЧСС при симпатической стимуляции, в этой ситуации они помогают удержать синусовый ритм. С другой стороны, бета-блокаторы не имеют лишь незначительные преимущества у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни без стимуляции симпатического тона. Эти препараты также могут иметь ряд побочных эффектов, которые в некоторых случаях просто преувеличиваются (16). Бета-блокаторы не лишь снижают ЧСС, но и смертность. Эти препараты помогают в удержании синусового ритма и могут быть такими же эффективными, как и специфические ААП. Наилучший подход к контролю ЧСС был определен в 5 рандомизированных контролированных испытаниях. Farshi (82) провел одно из наилучших испытаний для оценки контроля ЧСС (в покое, при физической нагрузке и при обычной ежедневной активности больного). Наилучшей оказалась комбинация бета-адреноблокаторов с дигоксином (не был выделен специфический препарат из группы бета-блокаторов, ни указана его доза). Это исследование включило всего лишь 12 пациентов и не оценило долговременные эффекты лечения. Контролированное рандомизированное испытание Farshi (82) сравнило дигоксин, дилтиазем, атенолол, а также комбинации дигоксина с дилтиаземом и дигоксина с атенололом. Наилучшей комбинацией, при физической нагрузке, стал дигоксин с атенололом, но это улучшение не отображалось на общих исходах, качестве жизни, смертности или других объективных показателях этих пациентов. В этом открытом перекрестном испытании атенолол был более эффективен, чем дигоксин или дилтиазем, для контроля ЧСС при физической нагрузке, но не отмечалось разницы в средней ЧСС на www.af-symposium.org протяжении 24 часов. В отличие от прежних публикаций, в этом исследовании не было найдено разницы в толерантности к физической нагрузке (времени выполнения нагрузки) между атенололом и его комбинацией с дигоксином. В большинство работ была проведена оценка комбинации атенолола с дигоксином (83). Было показано также, что надолол – менее эффективен чем дигоксин для контроля ЧСС в покое и при физической нагрузке (84). Кроме того, надолол снижал время выполнения нагрузки. Подобным же образом Atwood (85) показал, что бета-1 селективный антагонист, селипролол, улучшает контроль ЧСС при физической нагрузке, но снижает физическую выносливость и потребление кислорода (VO2 ). Это снижение толерантности к физической нагрузке по-видимому связано с чрезмерной дозой бета-адреноблокатора (86). Несмотря на наличие множества данных в отношении контроля ЧСС при хронической ФП с помощью бета-блокаторов, неизвестно их влияние на клинические исходы. Некоторые из бетаблокаторов имеют частичный агонизм и это может играть важную роль (87). Другие представители отличаются по своей водо- или жирорастворимости, что влияет на их период полувыведения. Некоторые бета-блокаторы являются кардиоселективными, а другие – нет. Наилучшими бета-блокаторами для контроля ЧСС считаются атенолол и метопролол, хотя и нет четких доказательств этому факту. Карведилол может быть особенно эффективен у пациентов с ФП в сочетании с сердечной недостаточностью, особенно после инфаркта миокарда (88-90). Недавно были проведены исследования по эффективности ААП III класса соталола для контроля ЧСС. Были сравнены метопролол и соталол при их комбинации с дигоксином и дигоксин при изолированном приеме (91). Как и в предыдущих исследованиях, было показано, что любой бета-адреноблокатор в комбинации с дигоксином – более эффективен, чем лишь дигоксин. Однако соталол показал более высокую способность (по сравнению с метопрололом) для контроля ЧСС, на протяжении обычной дневной активности пациента и при субмаксимальной физической нагрузке. В другом исследовании были сравнены верапамил и ксамотерол (бета-адреноблокатор) (92). Ксамотерол имел преимущества у пациентов с хронической ФП и брадикардией в покое а также при неадекватной тахикардии при физической нагрузке. Бета-адреблокаторы имели преимущества перед другими препаратами, как при контроле ЧСС, так и при удержании синусового ритма. www.af-symposium.org Контроль частоты в протоколе AFFIRM В протоколе AFFIRM (11,22,72) мы имели возможность оценить успешные подходы к контролю ЧСС у большого количества пациентов. Для этой цели использовались такие препараты как дигоксин, блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы. Наличие ФП определялось хотя бы одним эпизодом на протяжении последних 6 месяцев, длившимся более 6 часов. В этом протоколе были четко определены критерии успешного контроля ЧСС: ЧСС < 80 уд/мин, в покое; ЧСС < 110 уд/мин при пробе с 6-и минутной ходьбой; ЧСС ≤ 100 уд/мин при 24 часовом Холтеровском мониторировании (при, по крайней мере, 18 часов интерпретируемого мониторирования); ЧСС, не превышающая 110% от максимальной ЧСС, в соответствии с возрастом пациента. На протяжении 5 лет этого испытания, данные критерии ЧСС были достигнуты у 80% пациентов. Очевидно, что со временем, контроль ЧСС улучшался. Для этого были необходимы изменения в схеме лечения и использование комбинации препаратов. В AFFIRM были включены пациенты, имеющие высокий риск инсульта и смерти. Данные пациенты имели по крайней мере один или более из следующих критериев риска инсульта: возраст старше 65 лет, гипертензия, диабет, застойная сердечная недостаточность, транзиторная ишемическая атака или дисфункция левого желудочка. В протоколе AFFIRM (11) были собраны данные 2027 пациентов со стратегией «контроля ЧСС» (22,27). У этих пациентов контроль ЧСС в покое достигался с помощью бета-блокаторов (с дигоксином или без него) – у 75%, с помощью дигоксина – у 68%, и у 66% пациентов - блокаторами кальциевых каналов (с дигоксином или без него) (2,72). Наилучшим выбором для контроля ЧСС стали бета-адреноблокаторы. У многих пациентов дигоксин также хорошо контролировал ЧСС. Через 5 лет, у 80% пациентов удалось контролировать ЧСС при небольшом количестве побочных эффектов. Большинство пациентов перешли от лечения дигоксином или антагонистами кальция на бета-адреноблокаторы, или наоборот (p<0.0001). В протоколе AFFIRM, поначалу, лечение бета-блокаторами принимали 24% пациентов, блокаторами кальциевых каналов – 17%, дигоксином – 16%, бета-блокаторами и дигоксином – 14%, блокаторами кальциевых каналов и дигоксином – 14%. У 58% пациентов уже при начальном лечении удалось достигнуть адекватного контроля ЧСС. При начальном назначении бета-адреноблокаторов (в комбинации с дигоксином или без него) контроль ЧСС был достигнут у 70% пациентов, при лечении антагонистами кальциевых каналов - у 54% пациентов, при использовании лишь дигоксина – у 58%. Средний период наблюдения www.af-symposium.org составил 3,5 ± 1,3 года. При многорядном анализе была показана связь между препаратами, использованными при начальном лечении, и различными клиническими переменными. Контроль ЧСС может быть сложен и приблизительно у одной третьей части пациентов необходимы изменения в схеме лечения. В протоколе AFFIRM успех от медикаментозной терапии был достигнут у двух третьих пациентов, при этом контроль ЧСС улучшался со временем. Многие пациенты был осуществлен переход на лечение бетаадреноблокаторами. Иногда требовалась комбинация препаратов. У 108 пациентов была произведена аблация АВ узла с последующей установкой ЭКС. У 147 пациентов, в связи с брадикардией, был установлен ЭКС. В исследовании AFFIRM часто осуществлялся переход от одного класса медикаментов к другому. Комбинации препаратов имели лучший лечебный эффект. Успех по контролю ЧСС, достигнутый организаторами AFFIRM, был получен благодаря гибкости в использовании различных классов медикаментозных препаратов. Возможно, что при проведении AFFIRM некоторые классы лекарственных препаратов не были полностью тестированы и не проведено их полного титрования. В протоколе AFFIRM контроль ЧСС, при помощи вышеуказанных медикаментозных средств, не был сравнен с плацебо. Выбор препаратов, их дозы и титрование а также изменение схем лечения были discretionary. Мы также не исключаем влияния физиологических изменений проводимости АВ узла, возникших на протяжении периода следования. Без наличия контрольной группы плацебо или без периода washout невозможно точно оценить каким образом улучшался контроль ЧСС на протяжении периода следования. Строгий контроль ЧСС может и не быть наилучшим лечебным подходом. Под исследование протокола AFFIRM показало, что «жесткий» контроль ЧСС не улучшает выживания без событий ( p = 0,81), общего выживания ( p = 0,13) ни качества жизни у пациентов с ФП. Поэтому более гибкий (lenient) подход к контролю ЧСС может не уступать строгому ее контролю (93). Проходящий в данный момент протокол RACE II trial (Rate Control Efficacy in permanent atrial fibrillation) направлен на решение вопроса о степени «жесткости» контроля ЧСС при хронической ФП. Главными конечными точками этого протокола являются: сердечно-сосудистая смертность, заболеваемость, нейрогормональная активация, функциональный класс сердечной недостаточности (по New York Heart Association), размер левого предсердия, качество жизни и экономические затраты на лечение больных (14). Эти www.af-symposium.org конечные точки имеют особенную важность, так как в протоколе AFFIRM (при «жестком» контроле ЧСС), 5% пациентов нуждалось в аблации АВ узла, а 147 пациентов – в имплантации ЭКС. Поэтому, вполне возможно, что при более «мягком» подходе к контролю ЧСС, меньшее количество пациентов потребуют выполнения у них АВ аблации и установки ЭКС. Примером более «мягкого» подхода к контролю ЧСС стал протокол RACE, в котором не проводился такой строгий контроль ЧСС с помощью Холтеровского мониторирования или с 6-минутной ходьбой, а средняя ЧСС достигала 100 уд/мин. Нужно отметить, что число выживаний без событий было практически одинаковым в обоих протоколах (AFFIRM и RACE), но в RACE понадобилось меньшее количество ЭКС. Смертность и заболеваемость между этими двумя протоколами значительно не отличалась (94). Van Gilder и соавт. провели сравнительную оценку групп «контроля ЧСС» протоколов AFFIRM и RACE (95). При этом использовались данные пациентов с composite of overlapping критериев включения и исключения. Были проанализированы 1091 пациентов (874 из AFFIRM и 217 из RACE). В протоколе AFFIRM целью контроля ЧСС была частота покоя не выше 80 уд/мин, а во время дневной активности не выше 110 уд/мин. В протоколе RACE был выбран более «мягкий» критерий – средняя ЧСС менее 100 уд/мин. Первичной конечной точкой была комбинация смертности, сердечно-сосудистой госпитализации и инфаркта миокарда. Средняя ЧСС в AFFIRM была ниже чем в RACE (соответственно 76,1 и 83,4 уд/мин). Между двумя протоколами не наблюдалось значительной разницы в выживании (64% в AFFIRM и 66% в RACE). Авторы пришли к выводу, что «жесткий» контроль ЧСС не приводит к значительному снижению числа клинических событий. Таким образом, в настоящее время еще не имеется четкого критерия по поводу оптимального контроля частоты. Ясно, что нельзя допускать тахикардии в покое, а вариабельность ЧСС при физической нагрузке должна оцениваться на индивидуальной основе. Необходимо большее число проспективных данных. В каких случаях должна бы производиться аблация АВ узла? АВ аблация должна выполняться у тех пациентов, у которых, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, сохраняется повышенная ЧСС или ее значительная вариабельность. После проведении аблации пациенты нуждаются в долговременной www.af-symposium.org антикоагулянтной терапии (96-99). Пациенты обычно значительно улучшают свое клиническое состояние после аблации, особенно если причиной симптомов была тахикардия (96,100,101). Частично это улучшение наступает вследствие регуляризации ритма. После проведения аблации пациент все же может нуждаться в медикаментозном лечении для поддержания синусового ритма. В основном, показана антикоагулянтная терапия. АВ аблация не считается терапией первой линии для контроля ЧСС при ФП, так как при кардиостимуляции правого желудочка может возникать ряд нежелательных последствий и даже смерть, при слишком низкой начальной частоте стимуляции (102). В недавних исследованиях было показано, что при долговременной стимуляции правого желудочка у 50% пациентов возникает десинхронизация левого желудочка. Эта дисинхронизация приводит к ухудшению сердечной недостаточности и дилатации левого желудочка (103). В другом исследовании, у 7 из 334 пациентов (2,1%), наступила внезапная смерть (возможно вследствие катетерной аблации). Также было показано, что риск внезапной смерти был наиболее высоким на протяжении первых двух суток после выполнения процедуры (104). При программировании повышенной частоты стимуляции, на протяжении первых недель после аблации, значительно снижается риск возникновения тахикардии типа “пируэт”. Протокол AIRCRAFT – это рандомизированное испытание, сравнившее пациентов с аблацией АВ узла и пациентов, получающих медикаментозное лечение по поводу ФП, с легкими и умеренно выраженными симптомами. Постоянная кардиостимуляция не ухудшала сердечной функции. Фракция выброса и толерантность к физической нагрузке не различалась между группами. При одинаковом уровне дневной нагрузки, максимальная ЧСС была ниже в группе с аблацией АВ узла. Кроме того, у пациентов после аблации АВ узла отмечалось меньшее количество симптомов а также улучшалось их качество жизни (на 6%), определенное с помощью шкалы ladder-of-life. Таким образом, после проведения аблации у симптоматических пациентов, улучшается их качество жизни, снижается количество побочных медикаментозных эффектов и не нарушается их сердечная функция (105). Протокол Post AV Nodal Ablation Evalution (PAVE), проанализировавший двухжелудочковую стимуляцию после АВ абляции, показал незначительное улучшение функциональных показателей пациентов с этим видом стимуляции, в отличие от правожелудочкового пейсинга (101). Пока еще двухжелудочковая стимуляция не является общепринятой рекомендацией. В некоторых небольших исследованиях показано, что стимуляция в районе www.af-symposium.org пучка Гиса, по сравнению с обычной правожелудочковой апикальной стимуляцией, является более надежным и безопасным методом и позволяет улучшить функциональные и гемодинамические показатели больных (106,107). Протокол PAF 2 – это многоцентровое исследование, оценившее влияние антиаритмических препаратов на результаты после аблации и кардиостимуляции. Пациенты из группы ААП имели меньшую частоту встречаемости рецидивов ФП (по сравнению с пациентами с АВ аблацией и ЭКС, но без ААП), тем не менее это не улучшало конечные результаты. Антиаритмическая терапия была связана с серьезными побочными реакциями, включающими сердечную недостаточность и госпитализацию (99). Модификация проводимости по АВ узлу (модуляция) снижает скорость проведения в узле. Этот подход может иметь кратковременный успех, но эффективность модуляции, на протяжении долговременного периоды следования, является низкой и зачастую необходима имплантация ЭКС. Это подход уже почти не используется. Что лучше: «контроль ритма» или «контроль ЧСС»? Результаты рандомизированных испытаний показывают, что в пожилой популяции пациентов с риском инсульта лучшим подходом является контроль частоты (11,14). На это указывают следующие исследования: PIAF (Pharmacological Intervention in AF), STAF (STrategies in AF, AFFIRM (AF Follow-up Investigation of Rhythm Management), RACE (RAte Control versus Electrical Cardioversion for Persistent AF), SAFE-T (The Sotalol Amiodarone (Atrial) Fibrillation Efficacy Trial) и HOT CAFÉ (11,14,15,108-111). В настоящее время проводятся другие исследования для определению наилучших подходов в специфических популяциях пациентов (112). Показано что «контроль ЧСС» является хорошим подходом к лечению пациентов с ФП. В метаанализе 5 рандомизированных протоколов, включившем 5239 пациентов с персистирующей ФП, не наблюдалось разницы по показателям смерти от всех причин между группами с «контролем ритма» и «контролем ЧСС» (соответственно, 13,0% и 14,6%; ОР, 0,87; 95% ДИ, 0,74-1,02; P=0.09). Во всех протоколах эти данные не имели значительных разбежностей (113). В протокол AFFIRM (11) были включены различные группы пациентов с ФП и риском инсульта. Пациенты были рандомизированы на «контроль ритма» и «контроль ЧСС». У www.af-symposium.org пациентов (из обеих групп) с повышенным риском инсульта была показана антикоагулянтная терапия. Первичными точками были общая смертность и наличие симптомов. Были включены 4060 пациентов. Их средний возраст составил 69,7 лет, а средний период наблюдения – 3,5 года (от 2 до 6 лет). Были включены различные популяции пациентов: 39% - женщины, 71% - пациенты с гипертензией, 38% - с ИБС, 23% - с застойной сердечной недостаточностью. Многие пациенты из AFFIRM имели симптомы. Около 12% пациентов имели более одного симптома в день, 15% - от одного симптома в день до одного симптома в неделю, а 20% - от 1 симптома в неделю до одного симптома в месяц. Лишь 6% пациентов были бессимптомными. До окончания исследования 65% из группы «контроля ритма» и 35% из группы «контроля ЧСС» имели синусовый ритм. Такое количество пациентов с синусовым ритмом превышало это число в других клинических протоколах. Нужно отметить, что 25% пациентов, еще до рандомизации, уже имели попытки конверсии ритма (114). Между указанными группами не было разницы в качестве жизни, но наблюдалось незначительное снижение этого показателя, по сравнению с общей популяцией населения (при коррекции по возрастному критерию) (115). Показатели смертности в обеих группах статистически не отличались, хотя и наблюдалась тенденция к ее снижению в группе «контроля ЧСС» (P= 0.08). Причины смерти в этом протоколе заслуживают особого внимания. Так, в группах «контроля ритма» и «контроля ЧСС», соответственно 130 и 129 пациентов, умерли по кардиологической причине. Однако больше пациентов из группы «контроля ритма» умерло от некардиологической причины. Так, в этой группе была значительно повышена смертность от легочных причин (23 для «контроля ЧСС» и 39 для «контроля ритма», p = 0.04) такая же разница наблюдалась и для смертности от рака (соответственно 52 и 81, p = 0.01) (22,72). Также является очень важным идентификация пациентов, для которых та или иная стратегия были бы потенциально эффективной. Например, при субанализе протокола AFFIRM было определено, что для пациентов старших 65 лет или с наличием сердечной недостаточности более эффективной является стратегия «контроля ЧСС» (р < 0.01) (116). Использование дигоксина и ААП было связано с ухудшением выживаемости, а при использовании варфарина и наличии синусового ритма наблюдалось улучшение выживаемости больных. Нужно отметить, что наличие синусового ритма (при обеих www.af-symposium.org стратегиях) было связано с лучшей выживаемостью, возможно вследствие того, что пациенты с синусовым ритмом имели лучшее общее состояние здоровья (11). Стратегия «контроля ритма» не уменьшала частоту встречаемости инсульта. Протокол RACE включил 522 пациентов с персистирующей ФП (63% мужчин среднем возрасте 68 лет). Эти пациенты были рандомизированы на «контроль ритма» и «контроль ЧСС», исходя из гипотезы, что «контроль ЧСС» при хронической ФП не уступает «контролю ритма». В группе «контроля ритма» отмечалось более высокое количество не фатальных конечных точек, но не имелось разницы в смертности между группами (6,7% в каждой группе). Наблюдалась незначительная тенденция к повышению количества первичных точек в группе «контроля ритма» (22,6% против 17,2%). 10% пациентов из группы «контроля ЧСС» и 40% из группы «контроля ритма» имели синусовый ритм. Наблюдалась тенденция к лучшим исходам в группе «контроля ЧСС». «Контроль ЧСС» – предпочтительней Представьте себе 70-летнюю женщину с гипертензией в анамнезе, обратившуюся по поводу быстрой уставаемости и сердцебиений, на протяжении последних нескольких недель. Ее частота сердечных сокращений составляет 120 уд/мин, с нерегулярным ритмом, АД 144/94 мм.рт.ст. другие данные ее физикального исследования – в пределах нормы. Какой подход является наилучшим? Наилучшим подходом является антикоагулянтная терапия, контроль ЧСС с помощью дигоксина и метопролола, лечение артериальной гипертензии ингибиторами АПФ и, через 34 недели адекватной антикоагулянтной терапии, проведение амбулаторной электрической кардиоверсии. Затем нужно определить или симптомы больной возникали вследствие ФП. Кардиоверсия улучшает исходы (117). С другой стороны, нежелательным подходом была бы госпитализация этой пациентки, контроль ЧСС дилтиаземом, внутривенное введение гепарина, использование ААП (например соталола), кардиоверсия с назначением последующей антикоагулянтной терапии варфарином (с выполнением чрезпищеводной эхокардиографии или же без нее). Другим нежелательным подходом была бы госпитализация пациентки, назначение соталола, без антикоагулянтной терапии, и последующее выполнение кардиоверсии; затем амиодарон или катетерная аблация ФП. При «контроле ритма» имеется высокий риск побочных эффектов ААП. Имеется очень мало доказательств того, что при «контроле ритма» улучшаются такие показатели как : толерантность к физической нагрузке, снижение риска инсульта, качество www.af-symposium.org жизни, выживание или симптомы. При «контроле ритма» необходимо проведение антикоагулянтной терапии. Стратегия «контроля ЧСС» является предпочтительней и менее сложной. Так, для ее воплощения не требуется госпитализации больного, не является обязательной консультация аритмолога ни даже кардиолога. «Контроль ЧСС» является более простым и безопасным методом. Кроме того, не требуется значительных экономических затрат и, при этом, «контроль ЧСС» дает лучшие результаты. Имеются данные из многоцентровых рандомизированных контролированных исследований в пользу «контроля ЧСС», и не имеется таковых против этой стратегии лечения. Есть достаточно причин, объясняющих преимущества «контроля ЧСС». Так, эффективность ААП – достаточно низка, а риск побочных эффектов – высок. Нужно отметить возможность наличия у больного бессимптомной формы ФП, поэтому при «контроле ритма» также имеется риск инсульта. Использование ААП стоит дорого и зачастую необходима госпитализация пациента. Маловероятно, что на протяжении последующих нескольких лет, с развитием новых ААП (находящихся в данный момент на экспериментальном этапе), будут существенно изменены стратегии ведения больных с ФП. Даже наилучший ААП, амиодарон, не утвержден FDA (контроль за медикаментами в США) для лечения ФП. И, несмотря на многочисленные данные, показывающие эффективность амиодарона для удержания синусового ритма, этот препарат все же не показан для лечения ФП и имеет ряд серьезных побочных эффектов. «Контроль ритма» является более сложным, дорогим, рискованным и часто требует госпитализации. ААП имеют низкую эффективность, они повышают риск инсульта и могут убить пациента. Не учитывая всего вышесказанного, ААП – это отличные лекарственные средства. Подходит ли стратегия «контроля ЧСС» всем пациентам с ФП? Основываясь на рандомизированных данных, стратегия «контроля ЧСС» является практически наилучшей для большинства (но не для всех) пациентов с ФП. Возможно, что у тех пациентов, которые не соответствуют критериям включения в вышеуказанные протоколы, стратегия «контроля ЧСС» и не была бы эффективной. Некоторые пациенты чувствуют значительное улучшение при синусовом ритме (118). К настоящему моменту времени имеются данные об улучшении клинических исходов при удержании синусового www.af-symposium.org ритма (11,15). Поэтому выбор лечебной стратегии должен тщательно анализироваться в индивидуальной форме, на основании симптомов пациента. У пациентов с синдромом Wolff-Parkinson-White, суправентрикулярными тахикардиями или трепетанием предсердий показана аблация указанных аритмий. Молодые пациенты с пароксизмальной формой ФП не были включены в рандомизированные клинические протоколы, поэтому для них, как правило, не используется стратегия «контроля ЧСС». ФП может оказывать пагубное влияние на пациентов с тяжелой диастолической дисфункцией (при гипертрофической кардиомиопатии, аортальном стенозе и других ситуациях с нарушением наполнения левого желудочка). В этих ситуациях необходим агрессивный подход к удержанию синусового ритма. Нужно отметить, что некоторые пациенты (или их лечащие врачи) решили не брать участия в протоколе AFFIRM, так как не хотели применять стратегию «контроля ЧСС». Всего в этот протокол было приглашено 7401 пациентов, но лишь 4060 были включены. Так как это количество является приемлемым для участия в крупном рандомизированном протоколе, то не были точно выяснены причины отказа других пациентов от участия в AFFIRM. Интеграция подходов При ведении пациентов часто используются 2 различных подхода - «контроль ритма» и «контроль ЧСС». Поначалу, пациент может нуждаться в остром контроле ЧСС, а затем, в ее долговременном контроле. Если же симптомы при этом не улучшаются, то может быть предпринята попытка кардиоверсии или лечения с помощью ААП, которые могут комбинироваться со стратегией «контроля ЧСС». Из протокола AFFIRM следует, что для поддержания адекватной ЧСС может быть необходимо титрование доз медикаментов а также изменение схемы лечения. Подход к лечению ФП не должен быть «жестким»: пациент и лечащий врач могут, при необходимости, гибко переходить от одной стратегии к другой. Контроль ЧСС также необходим при использовании ААП, так как эти препараты могут способствовать перерождению ФП в трепетание предсердий с последующим резким нарастанием ЧСС. Этот феномен ранее часто наблюдался при лечении хинидином, вследствие его ваголитического эффекта, при котором возрастала частота желудочкового ответа и возникала необходимость в использовании препаратов для контроля ЧСС. Когда направлять пациента к электрофизиологу? Для ведения пациентов с ФП обычно не требуются специалисты, иногда можно лишь www.af-symposium.org проконсультироваться с электрофизиологом. Этот специалист может дать рекомендации по поводу аблации и использования ААП. Такая консультация, как правило, помогает в ведении пациентов с ФП, включая больных моложе 65 лет с рецидивами ФП. Все симптоматические пациенты, у которых невозможно внедрение стратегии «контроля ЧСС», должны быть направлены к электрофизиологу. Кардиолог или электрофизиолог также должен принимать решение по поводу пациенты с острым эпизодом ФП, длящимся 24-48 часов – определить подходящий момент для кардиоверсии и необходимость в антикоагулянтной терапии. Перспективы на будущее Селективная вагусная стимуляция может контролировать желудочковый ответ у животных с ФП. Такая вагусная стимуляция может снизить частоту желудочкового ответа даже более эффективно, чем аблация АВ узла. Уже проводятся исследования на человеке для определения потенциальной роли вагусной стимуляции. Эта прогрессивная методика может привести к появлению имплантируемых аппаратов, помогающих в контроле ЧСС при ФП (16,119-121). Был изучен агонист пурина продолжительного действия для контроля ЧСС при ФП. Одним из таких примеров является N-(3(R)-tetrahydrofuranyl)-6-aminopurine riboside, селективный агонист аденозиновых рецепторов A(1). Этот препарат оказывает быстрое влияние на ЧСС при ФП, не оказывая при этом ни вазодепрессорного ни негативного инотропного действия (наблюдаемого при использовании бета-блокаторов или антагонистов кальциевых каналов) (122). Также были изучены новые протекторные алгоритмы кардиостимуляции, помогающие контролю ритма при пароксизмах ФП. Так , алгоритм VRR, изученный в одноименном исследовании, ventricular rate regulation (VRR), был разработан для контроля ЧСС при ФП. Результаты этого исследования показали, что данный алгоритм снижает вариабельность ритма без повышения частоты желудочкового ответа. При этом достигается лучший автономный баланс и восстановление ЧСС после физической нагрузки (123). Выводы Эффекты неудовлетворительного контроля ЧСС при ФП лишь начинают глубоко изучаться и пониматься. Плохо контролированная ЧСС (повышенная или сниженная) ухудшает гемодинамические показатели, отрицательно влияет на качество жизни больного, вызывает www.af-symposium.org симптомы, ухудшает толерантность к физической нагрузке, ухудшает течение сердечной недостаточности и ИБС, а также может вызвать тахиаритмическую кардиомиопатию. Эффективность большинства из терапевтических подходов для контроля ЧСС еще малоизученна. На основании имеющихся данных можно заключить, что бетаадреноблокаторы, по-видимому, являются наилучшим начальным лечением для большинства пациентов с ФП. Список литературы 1. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-52. 2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. Jama 2001;285:2370-5. 3. Nerheim P, Birger-Botkin S, Piracha L, Olshansky B. Heart failure and sudden death in patients with tachycardia-induced cardiomyopathy and recurrent tachycardia. Circulation 2004;110:247-52. 4. Bubien RS, Knotts-Dolson SM, Plumb VJ, Kay GN. Effect of radiofrequency catheter ablation on health-related quality of life and activities of daily living in patients with recurrent arrhythmias. Circulation 1996;94:1585-91. 5. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Archives of internal medicine 1995;155:469-73. 6. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). The American journal of cardiology 1994;74:236-41. 7. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 2001;22:1852-923. 8. Nattel S, Shiroshita-Takeshita A, Brundel BJ, Rivard L. Mechanisms of atrial fibrillation: lessons from animal models. Progress in cardiovascular diseases 2005;48:9-28. www.af-symposium.org 9. Grogan M, Smith HC, Gersh BJ, Wood DL. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992;69:1570-3. 10. Ramaswamy K. Beta blockers improve outcome in patients with heart failure and atrial fibrillation: U.S. carvedilol study. Card Electrophysiol Rev 2003;7:229-32. 11. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109:1509-13. 12. Melenovsky V, Hay I, Fetics BJ, et al. Functional impact of rate irregularity in patients with heart failure and atrial fibrillation receiving cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2005;26:705-11. 13. Bubien RS, Knotts-Dolson SM, Plumb VJ, Kay GN. Effect of radiofrequency catheter ablation on health-related quality of life and activities of daily living in patients with recurrent arrhythmias [see comments]. Circulation 1996;94:1585-91. 14. Van Gelder IC, Van Veldhuisen DJ, Crijns HJ, et al. RAte Control Efficacy in permanent atrial fibrillation: a comparison between lenient versus strict rate control in patients with and without heart failure. Background, aims, and design of RACE II. American heart journal 2006;152:420-6. 15. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythmcontrol in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. Journal of the American College of Cardiology 2003;41:1690-6. 16. Wu ZK, Iivainen T, Pehkonen E, Laurikka J, Zhang S, Tarkka MR. Fibrillation in patients subjected to coronary artery bypass grafting. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2003;126:1477-82. 17. Sinno H, Derakhchan K, Libersan D, Merhi Y, Leung TK, Nattel S. Atrial ischemia promotes atrial fibrillation in dogs. Circulation 2003;107:1930-6. 18. Maki T, Toivonen L, Koskinen P, Naveri H, Harkonen M, Leinonen H. Effect of ethanol drinking, hangover, and exercise on adrenergic activity and heart rate variability in patients with a history of alcohol-induced atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998;82:317-22. 19. Abusaada K, Sharma SB, Jaladi R, Ezekowitz MD. Epidemiology and management of newonset atrial fibrillation. Am J Manag Care 2004;10:S50-7. 20. Aminorroaya A, Rohani S, Sattari G, Haghighi S, Amini M. Iodine repletion, thyrotoxicosis and atrial fibrillation in Isfahan, Iran. Ann Saudi Med 2004;24:13-7. www.af-symposium.org 21. Roffi M, Cattaneo F, Brandle M. Thyrotoxicosis and the cardiovascular system. Minerva Endocrinol 2005;30:47-58. 22. Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, et al. Analysis of cause-specific mortality in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Circulation 2004;109:1973-80. 23. Redfearn DP, Krahn AD, Skanes AC, Yee R, Klein GJ. Use of medications in WolffParkinson-White syndrome. Expert Opin Pharmacother 2005;6:955-63. 24. Lewczuk J. [Pulmonary embolism in patients with atrial fibrillation. How to recognize it? Is it worth recognition, and what do these both diseases have in common?]. Kardiologia polska 2006;64:740-3; discussion 743-4. 25. Benezet-Mazuecos J, Ibanez B, Farre J. Severe hypothermia showing Osborn waves associated with transient atrial fibrillation and ST segment depression. Heart (British Cardiac Society) 2006;92:1666. 26. Strohmer B, Pichler M. Atrial fibrillation and prominent J (Osborn) waves in critical hypothermia. International journal of cardiology 2004;96:291-3. 27. Denison H, Jern S, Jagenburg R, Wendestam C, Wallerstedt S. Influence of increased adrenergic activity and magnesium depletion on cardiac rhythm in alcohol withdrawal. British heart journal 1994;72:554-60. 28. Olsson SB. Nature of cardiac arrhythmias and electrolyte disturbances. Role of potassium in atrial fibrillation. Acta medica Scandinavica 1981;647:33-7. 29. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, D'Agostino RB, Sr., Benjamin EJ. Anger and hostility predict the development of atrial fibrillation in men in the Framingham Offspring Study. Circulation 2004;109:1267-71. 30. Franz MR, Bode F. Mechano-electrical feedback underlying arrhythmias: the atrial fibrillation case. Prog Biophys Mol Biol 2003;82:163-74. 31. Bourassa MG. Angiotensin II inhibition and prevention of atrial fibrillation and stroke. J Am Coll Cardiol 2005;45:720-1. 32. Van Noord T, Tieleman RG, Bosker HA, et al. Beta-blockers prevent subacute recurrences of persistent atrial fibrillation only in patients with hypertension. Europace 2004;6:343-50. 33. Tsai CT, Lai LP, Lin JL, et al. Renin-angiotensin system gene polymorphisms and atrial fibrillation. Circulation 2004;109:1640-6. 34. Snow V, Weiss KB, LeFevre M, et al. Management of newly detected atrial fibrillation: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med 2003;139:1009-17. www.af-symposium.org 35. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 2001;104:2118-50. 36. Benditt DG, Epstein ML, Arentzen CE, Kriett JM, Klein GJ. Enhanced atrioventricular conduction in patients without preexcitation syndrome: relation to heart rate in paroxysmal reciprocating tachycardia. Circulation 1982;65:1474-9. 37. Khan IA, Nair CK, Singh N, Gowda RM, Nair RC. Acute ventricular rate control in atrial fibrillation and atrial flutter. Int J Cardiol 2004;97:7-13. 38. Tamariz LJ, Bass EB. Pharmacological rate control of atrial fibrillation. Cardiol Clin 2004;22:35-45. 39. Hilleman DE, Reyes AP, Mooss AN, Packard KA. Esmolol versus diltiazem in atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery. Curr Med Res Opin 2003;19:37682. 40. Sticherling C, Tada H, Hsu W, et al. Effects of diltiazem and esmolol on cycle length and spontaneous conversion of atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2002;7:81-8. 41. Mooss AN, Wurdeman RL, Mohiuddin SM, et al. Esmolol versus diltiazem in the treatment of postoperative atrial fibrillation/atrial flutter after open heart surgery. Am Heart J 2000;140:176-80. 42. Barbier GH, Shettigar UR, Appunn DO. Clinical rationale for the use of an ultra-short acting beta-blocker: esmolol. Int J Clin Pharmacol Ther 1995;33:212-8. 43. Shettigar UR, Toole JG, Appunn DO. Combined use of esmolol and digoxin in the acute treatment of atrial fibrillation or flutter. Am Heart J 1993;126:368-74. 44. Schwartz M, Michelson EL, Sawin HS, MacVaugh H, 3rd. Esmolol: safety and efficacy in postoperative cardiothoracic patients with supraventricular tachyarrhythmias. Chest 1988;93:705-11. 45. Rehnqvist N. Clinical experience with intravenous metoprolol in supraventricular tachyarrhythmias. A multicentre study. Ann Clin Res 1981;13 Suppl 30:68-72. 46. Wang HE, O'Connor R E, Megargel RE, et al. The use of diltiazem for treating rapid atrial fibrillation in the out-of-hospital setting. Ann Emerg Med 2001;37:38-45. www.af-symposium.org 47. Ellenbogen KA, Dias VC, Cardello FP, et al. Safety and efficacy of intravenous diltiazem in atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1995;75:45-9. 48. Ellenbogen KA. Role of calcium antagonists for heart rate control in atrial fibrillation. Am J Cardiol 1992;69:36B-40B. 49. Ellenbogen KA, Dias VC, Plumb VJ, Heywood JT, Mirvis DM. A placebo-controlled trial of continuous intravenous diltiazem infusion for 24-hour heart rate control during atrial fibrillation and atrial flutter: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1991;18:891-7. 50. Goldenberg IF, Lewis WR, Dias VC, Heywood JT, Pedersen WR. Intravenous diltiazem for the treatment of patients with atrial fibrillation or flutter and moderate to severe congestive heart failure. The American journal of cardiology 1994;74:884-9. 51. Heywood JT, Graham B, Marais GE, Jutzy KR. Effects of intravenous diltiazem on rapid atrial fibrillation accompanied by congestive heart failure. The American journal of cardiology 1991;67:1150-2. 52. Materne P, Legrand V, Vandormael M, Collignon P, Kulbertus HE. Hemodynamic effects of intravenous diltiazem with impaired left ventricular function. The American journal of cardiology 1984;54:733-7. 53. Hornestam B, Jerling M, Karlsson MO, Held P. Intravenously administered digoxin in patients with acute atrial fibrillation: a population pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis based on the Digitalis in Acute Atrial Fibrillation trial. Eur J Clin Pharmacol 2003;58:747-55. 54. Tang C, Yeung-Lai-Wah JA, Qi A, Mills P, Clark J, Tyers F. Initial experience with a coradial bipolar pacing lead. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:1800-7. 55. Hornestam B, Held P, Edvardsson N. Effects of digoxin on electrocardiogram in patients with acute atrial fibrillation--a randomized, placebo-controlled study. Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial Group. Clin Cardiol 1999;22:96-102. 56. Digitalis and the cardiac glycosides. Br Med J 1969;1:744-6. 57. Joubert P, van der Meer L. A specific cardiac glycoside for cardiac failure and another for atrial fibrillation? S Afr Med J 1979;56:1040-2. 58. Papa LA, Saia JA, Chung EK. Ventricular fibrillation in Wolff-Parkinson-White syndrome, type A. Heart Lung 1978;7:1015-9. 59. Jacob AS, Nielsen DH, Gianelly RE. Fatal ventricular fibrillation following verapamil in Wolff-Parkinson-White syndrome with atrial fibrillation. Ann Emerg Med 1985;14:159-60. 60. Roth A, Kaluski E, Felner S, Heller K, Laniado S. Clonidine for patients with rapid atrial fibrillation. Annals of internal medicine 1992;116:388-90. www.af-symposium.org 61. Simpson CS, Ghali WA, Sanfilippo AJ, Moritz S, Abdollah H. Clinical assessment of clonidine in the treatment of new-onset rapid atrial fibrillation: a prospective, randomized clinical trial. American heart journal 2001;142:E3. 62. Delle Karth G, Geppert A, Neunteufl T, et al. Amiodarone versus diltiazem for rate control in critically ill patients with atrial tachyarrhythmias. Crit Care Med 2001;29:1149-53. 63. Davey MJ, Teubner D. A randomized controlled trial of magnesium sulfate, in addition to usual care, for rate control in atrial fibrillation. Ann Emerg Med 2005;45:347-53. 64. Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM, Ellenbogen KA. Intravenous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill patient with atrial tachyarrhythmias. Am J Cardiol 1998;81:594-8. 65. Chiladakis JA, Stathopoulos C, Davlouros P, Manolis AS. Intravenous magnesium sulfate versus diltiazem in paroxysmal atrial fibrillation. Int J Cardiol 2001;79:287-91. 66. Segal JB, McNamara RL, Miller MR, et al. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract 2000;49:47-59. 67. Tse HF, Lam YM, Lau CP, Cheung BM, Kumana CR. Comparison of digoxin versus lowdose amiodarone for ventricular rate control in patients with chronic atrial fibrillation. Clin Exp Pharmacol Physiol 2001;28:446-50. 68. Scardi S, Humar F, Pandullo C, Poletti A. Oral clonidine for heart rate control in chronic atrial fibrillation. Lancet 1993;341:1211-2. 69. Roth A, Kaluski E, Felner S, Heller K, Laniado S. Clonidine for patients with rapid atrial fibrillation. Ann Intern Med 1992;116:388-90. 70. Fisch C. Vagal and Extravagal Effect of Digitalis in Atrial Fibrillation. J Indiana State Med Assoc 1964;57:1355. 71. Albajinai W, Yoshikawa T, Suzuki M, Nagami K, Wainai Y, Handa S. Effect of chronic digoxin on beta-adrenergic receptors in rabbits with heart failure. Jpn Heart J 1997;38:26372. 72. Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL, et al. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study: approaches to control rate in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;43:1201-8. 73. Olshansky B. Rate control in atrial fibrillation: what approach is best? Curr Cardiol Rep 2004;6:351-3. 74. Tsuneda T, Yamashita T, Fukunami M, et al. Rate control and quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: the Quality of Life and Atrial Fibrillation (QOLAF) Study. Circulation journal 2006;70:965-70. www.af-symposium.org 75. Lang R, Klein HO, Di Segni E, et al. Verapamil improves exercise capacity in chronic atrial fibrillation: double-blind crossover study. Am Heart J 1983;105:820-5. 76. Roth A, Harrison E, Mitani G, Cohen J, Rahimtoola SH, Elkayam U. Efficacy and safety of medium- and high-dose diltiazem alone and in combination with digoxin for control of heart rate at rest and during exercise in patients with chronic atrial fibrillation. Circulation 1986;73:316-24. 77. Lundstrom T, Ryden L. Ventricular rate control and exercise performance in chronic atrial fibrillation: effects of diltiazem and verapamil. J Am Coll Cardiol 1990;16:86-90. 78. Lewis RV, McDevitt DG. Factors affecting the clinical response to treatment with digoxin and two calcium antagonists in patients with atrial fibrillation. Br J Clin Pharmacol 1988;25:603-6. 79. Lewis R, Lakhani M, Moreland TA, McDevitt DG. A comparison of verapamil and digoxin in the treatment of atrial fibrillation. Eur Heart J 1987;8:148-53. 80. Lang R, Klein HO, Weiss E, et al. Superiority of oral verapamil therapy to digoxin in treatment of chronic atrial fibrillation. Chest 1983;83:491-9. 81. Pomfret SM, Beasley CR, Challenor V, Holgate ST. Relative efficacy of oral verapamil and digoxin alone and in combination for the treatment of patients with chronic atrial fibrillation. Clin Sci (Lond) 1988;74:351-7. 82. Farshi R, Kistner D, Sarma JS, Longmate JA, Singh BN. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover open-label study of five drug regimens. J Am Coll Cardiol 1999;33:304-10. 83. Lewis RV, McMurray J, McDevitt DG. Effects of atenolol, verapamil, and xamoterol on heart rate and exercise tolerance in digitalised patients with chronic atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol 1989;13:1-6. 84. DiBianco R, Morganroth J, Freitag JA, et al. Effects of nadolol on the spontaneous and exercise-provoked heart rate of patients with chronic atrial fibrillation receiving stable dosages of digoxin. Am Heart J 1984;108:1121-7. 85. Atwood JE, Sullivan M, Forbes S, et al. Effect of beta-adrenergic blockade on exercise performance in patients with chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1987;10:314-20. 86. Falk RH. Pharmacologic control of heart rate in atrial fibrillation. Cardiol Clin 1996;14:52136. 87. Channer KS, James MA, MacConnell T, Rees JR. Beta-adrenoceptor blockers in atrial fibrillation: the importance of partial agonist activity. Br J Clin Pharmacol 1994;37:53-7. www.af-symposium.org 88. Naccarelli GV. Antiadrenergic therapy in the control of atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2005;10 Suppl 1:S33-43. 89. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13. 90. Agarwal AK, Venugopalan P. Beneficial effect of carvedilol on heart rate response to exercise in digitalised patients with heart failure in atrial fibrillation due to idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2001;3:437-40. 91. Kochiadakis GE, Kanoupakis EM, Kalebubas MD, et al. Sotalol vs metoprolol for ventricular rate control in patients with chronic atrial fibrillation who have undergone digitalization: a single-blinded crossover study. Europace 2001;3:73-9. 92. Lundstrom T, Moor E, Ryden L. Differential effects of xamoterol and verapamil on ventricular rate regulation in patients with chronic atrial fibrillation. Am Heart J 1992;124:917-23. 93. Cooper HA, Bloomfield DA, Bush DE, et al. Relation between achieved heart rate and outcomes in patients with atrial fibrillation (from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management [AFFIRM] Study). The American journal of cardiology 2004;93:1247-53. 94. Wyse DG. Overview of endpoints in atrial fibrillation studies. Heart rhythm 2004;1:B3-7, discussion B7. 95. Van Gelder IC, Wyse DG, Chandler ML, et al. Does intensity of rate-control influence outcome in atrial fibrillation? An analysis of pooled data from the RACE and AFFIRM studies. Europace 2006;8:935-42. 96. Kay GN, Bubien RS, Epstein AE, Plumb VJ. Effect of catheter ablation of the atrioventricular junction on quality of life and exercise tolerance in paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol 1988;62:741-4. 97. Fitzpatrick AP, Kourouyan HD, Siu A, et al. Quality of life and outcomes after radiofrequency His-bundle catheter ablation and permanent pacemaker implantation: impact of treatment in paroxysmal and established atrial fibrillation. Am Heart J 1996;131:499-507. 98. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, et al. Prospective, randomized study of atrioventricular ablation and mode-switching, dual chamber pacemaker implantation versus medical therapy in drug-resistant paroxysmal atrial fibrillation. The PAF study. Paroxysmal Atrial Fibrillation. Europace 1999;1:15-9. www.af-symposium.org 99. Brignole M. Rhythm versus rate control after ablation and pacing for paroxysmal atrial fibrillation: clinical implications of the PAF 2 trial. Card Electrophysiol Rev 2003;7:127-9. 100. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;30:1039-45. 101. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). Journal of cardiovascular electrophysiology 2005;16:1160-5. 102. Geelen P, Brugada J, Andries E, Brugada P. Ventricular fibrillation and sudden death after radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:343-8. 103. Tops LF, Schalij MJ, Holman ER, van Erven L, van der Wall EE, Bax JJ. Right ventricular pacing can induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after atrioventricular node ablation. Journal of the American College of Cardiology 2006;48:16428. 104. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Sudden death after radiofrequency ablation of the atrioventricular node in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002;40:105-10. 105. Weerasooriya R, Davis M, Powell A, et al. The Australian Intervention Randomized Control of Rate in Atrial Fibrillation Trial (AIRCRAFT). J Am Coll Cardiol 2003;41:1697-702. 106. Occhetta E, Bortnik M, Magnani A, et al. Prevention of ventricular desynchronization by permanent para-Hisian pacing after atrioventricular node ablation in chronic atrial fibrillation: a crossover, blinded, randomized study versus apical right ventricular pacing. Journal of the American College of Cardiology 2006;47:1938-45. 107. Catanzariti D, Maines M, Cemin C, Broso G, Marotta T, Vergara G. Permanent direct his bundle pacing does not induce ventricular dyssynchrony unlike conventional right ventricular apical pacing : An intrapatient acute comparison study. Journal of interventional cardiac electrophysiology 2006;16:81-92. 108. Opolski G, Torbicki A, Kosior D, et al. Rhythm control versus rate control in patients with persistent atrial fibrillation. Results of the HOT CAFE Polish Study. Kardiol Pol 2003;59:116; discussion 15-16. 109. Hohnloser SH, Kuck KH. Atrial fibrillation--maintaining sinus rhythm versus ventricular rate control: the PIAF trial. Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:S121-6. www.af-symposium.org 110. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation-Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789-94. 111. Singh BN, Singh SN, Reda DJ, et al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005;352:1861-72. 112. Roy D. Rationale for the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) trial. Card Electrophysiol Rev 2003;7:208-10. 113. de Denus S, Sanoski CA, Carlsson J, Opolski G, Spinler SA. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:258-62. 114. Baseline characteristics of patients with atrial fibrillation: the AFFIRM Study. American heart journal 2002;143:991-1001. 115. Jenkins LS, Brodsky M, Schron E, et al. Quality of life in atrial fibrillation: the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005;149:112-20. 116. Investigators TA. Clinical factors that influence response to treatment strategies in atrial fibrillation: The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. . American heart journal 2005;149:645-649. 117. Mead G, Elder A, Flapan A, Kelman A. Electrical cardioversion for atrial fibrillation and flutter. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002903. 118. Zimetbaum P, Josephson ME. Is there a role for maintaining sinus rhythm in patients with atrial fibrillation? Ann Intern Med 2004;141:720-6. 119. Wallick DW, Zhang Y, Tabata T, et al. Selective AV nodal vagal stimulation improves hemodynamics during acute atrial fibrillation in dogs. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001;281:H1490-7. 120. Zhang Y, Mazgalev TN. Ventricular rate control during atrial fibrillation and AV node modifications: past, present, and future. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:382-93. 121. Schauerte P, Mischke K, Plisiene J, et al. Catheter stimulation of cardiac parasympathetic nerves in humans: a novel approach to the cardiac autonomic nervous system. Circulation 2001;104:2430-5. 122. Lerman BB, Ellenbogen KA, Kadish A, et al. Electrophysiologic effects of a novel selective adenosine A1 agonist (CVT-510) on atrioventricular nodal conduction in humans. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001;6:237-45. www.af-symposium.org 123. Ciaramitaro G, Sgarito G, Solimene F, et al. Role of rate control and regularization through pacing in patients with chronic atrial fibrillation and preserved ventricular function: the VRR study. Pacing and clinical electrophysiology 2006;29:866-74. www.af-symposium.org ТАБЛИЦА 2 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЧСС ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ПОДИССЛЕДОВАНИИ AFFIRM ПРЕПАРАТЫ ДОЗЫ Сердечные гликозиды Digoxin (Lanoxicaps, Lanoxin, digoxin) 100 - 375 мкг/д, постоянно. Насыщение дигоксином 1-2 мг/д, в несколько приемов Блокаторы кальциевых каналов Diltiazem (короткого действия) 90 - 360 мг/д, в 3 - 4 приема Diltiazem extended-release, (различные) 120 - 360 мг/д, в 1-2 приема Verapamil (короткого или продолжительного действия) 120 - 360 мг/д, в 1-2 приема Предпочтительные бета-блокаторы Acebutolol* 200 - 800 мг/д, в 1 - 2 приема Atenolol 25 - 200 мг/д, в 1 - 2 приема Metoprolol 50 - 400 мг/д, в 1 - 2 приема Metoprolol extended-release (Toprol XL) 50 - 400 мг/д, в 1 прием Propranolol* 30 - 480 мг/д, в 2 приема Timolol 10 - 40 мг/д, в 2 приема Nadolol 40 - 160 мг/д, в 1 - 2 приема Другие бета-блокаторы betaxolol 5 - 20 мг/д, в 1 прием bisoprolol 5 - 20 мг/д, в 1 прием labatelol 200 - 800 мг/д, в 2 приема pindolol 5 - 60 мг/д, в 2-3 приема www.af-symposium.org
