Основы Кардиохирургии - Немецкий кардиологический центр в

Основы Кардиохирургии – Часть 1
Основы Кардиохирургии
Проект в рамках сотрудничества
ВГМА им. Н.Н. Бурденко
и
Немецким Кардиологическим
Центром в Берлине
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Aus dem DHZB
www.dhzb.ru
Немецкий Кардиологический Центр в Берлине
Приват-доцент, Др. Томас Крабач
Директор клиники: Проф., Др., Заслуж. Др. Роланд Хетцер
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Программа проекта
1. Искусственное кровообращение. Кардиохирургия ИБС
2. Кардиохирургические вмешательства при заболеваниях
клапанов сердца
3. Хирургия аорты, хирургическое лечение ТЭЛА
4. Хирургия нарушений ритма: искуственный водитель
ритма, кардиовертер-дефибриллятор. Ранения сердца
5. Механическая поддержка кровообращения искусственное сердце, трансплантация сердца
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Приват-доцент, Др. Т. Крабач
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Хирургические доступы к сердцу
Срединная
стернотомия
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Хирургические доступы к сердцу
Латеральная
торакотомия
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Хирургические доступы к сердцу
Билатеральная трансстернальная торакотомия
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Хирургические доступы к сердцу
Билатеральная трансстернальная торакотомия
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Хирургические доступы к сердцу
Большие хирурги – малые разрезы
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Инструментарий и оборудование
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Спектр операций с применением АИКа
Немецкий Кардиоцентр в Берлине 2005
1360 АМКШ
Комб. операции:
АМКШ плюс
327
протезирование
клапанов
www.dhzb.ru
Прочие
100
Хирургия ВПС
585
422
Протезирование клапанов
98
Трансплантации
283
Вмешательства на аорте
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Кардиохирургия – почти всегда ...
С помощью АИКа
На остановленном сердце
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Искуственное кровообращение
John H. Gibbon, Jr. (1903-1973)
www.dhzb.ru
Профессор хирургии в медицинском колледже Джефферсона
провел первую успешную операцию с применением АИКа 6 мая
1953 года
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Составные части АИКа – 1. Насос
Роликовый насос
www.dhzb.ru
Заявка на патент Michael DeBakey
Центрифужный насос
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Составные части АИКа – 2. Оксигенатор
Ток крови
Направление тока газа
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Составные части АИКа
3. Резервуар и канюли
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Составные части АИКа
4. Соединительные шланги, фильтр и отсос
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Системы с гепариновым покрытием
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Аппарат Искусственного Кровообращения
в полной сборке
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Схема АИКа
www.dhzb.ru
Главн. насос
Насос отсоса
Насос вента Насос кардиоплегии
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Защита миокарда
Защита миокарда = кардиоплегия (+ гипотермия)
HTK-раствор Бреттшнайдера (Custodiol®) (кристаллоид)
Хлорид Натрия
15,0 mmol/l
Хлорид Калия
9,0 mmol/l
Хлорид Магнезия (6
H2O)
4,0 mmol/l
Гистидин HCl
Гистидин(Histidin)
Триптофан
(Tryptophan)
Маннитол
Хлорид Кальция
Кетоглутарат
(Kaliumhydrogen-2ketoglutarat)
Устойчивость к ишемии
240 min
18,0 mmol/l
180,0 mmol/l
30 min
2,0 mmol/l
30,0 mmol/l
5 min
0,015 mmol/l
1,0 mmol/l
4°
www.dhzb.ru
16 °
37°
Температура тканей
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Подача кардиоплегии
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Задачи Кардиотехника
www.dhzb.ru
Экстракорпоральная циркуляция
Способ поддержки
кровообращения
Мониторинг жизненных
параметров
Поддержка витальных функций
крови
Контоль газового состава и
биохимических параметров крови
Терапия нарушений ритма сердца
Документация и статистика
Использование медицинского
оборудования
Прочие задачи
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Побочные эффекты АИК
Патофизиологическая воспалительная реакция всего организма
Гемолиз эритроцитов (механическое трение, контакт с искусственными покрытиями
АИКа)
Образование мельчайших пузырьков воздуха и частичек фибрина в циркулирующей
крови
Уменьшение в количестве (тромбоцитопения) и нарушение функции
(тромбоцитопатия) тромбоцитов
Активирование свертывающей системы крови, ренин-ангиотензиновой, калликреинбрадикининовой систем и фибринолиза
Активация системы комплемента (анафилатоксины C3a и C5a)
Высвобождение из лейкоцитов (нейтрофильные гранулоциты) медиаторов, молекул
адгезии и протеолитических ферментов
Реперфузионные повреждения клеток
Результат = Системный воспалительный синдром - SIRS (Systemic Inflammatory
Response Syndrome)
Клинически: лейкоцитоз, гипертермия, синдром повышенной проницаемости
капилляров - ,,capillary leak syndrome“
www.dhzb.ru
Длительность искуственного кровообращения имеет решающее значение!
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Повторим ...
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Ишемическая болезнь сердца
ИБС = атеросклероз коронарных артерии
Факторы риска
www.dhzb.ru
Симптомы
Курение
Неправильное питание
Ожирение
Сахарный диабет
Генетические факторы
Гиподинамия
Гипертония(?)
Стресс (?) ...
Angina pectoris
Одышка
Инфаркт миокарда
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Анатомия коронарных артериий человека
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Анатомия коронарных артериий человека
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Анатомия коронарных артериий человека
1
3
2
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
ИБС - Диагностика
Анамнез заболевания
Лабораторные параметры
(тропонин I u. T, CK-MB, LDH)
ЭКГ
Графическое представление
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
ИБС – диагностика методами графического
представления
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
ИБС – диагностика методами графического
представления
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
ИБС – неинвазивная диагностика с помощью
графической 2-D, 3-D реконструкции
коронарных артерий
МРТ
www.dhzb.ru
КТ
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Тяжелое 3-х сосудистое заболевание коронарных
артерий
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
ИБС – Консервативная терапия
Нитраты
Уменьшая пред- и постнагрузку снижают потребление
кислорода миокардом
Ингибиторы аггрегации
тромбоцитов
Антикоагуляционный эффект за счет ингибиции
аггрегации тромбоцитов
Антагонисты кальция
Снижают постнагрузку обладают отрицательным
инотропным действием
Блокаторы бетаадренорецепторов
www.dhzb.ru
Снижают потребность миокарда в кислороде путем
торможения действия катехоламинов на частоту
сокращений, артериальное давление и силу
сокращения миокарда
Статины
Торможение сиснтеза холестерина. Доказано
уменьшение заболеваемости и смертности у
пациентов страдающих ИБС
ИАПФ
Все пациенты с левожелудочковой сердечной
недостаточностью должны принимать препараты
ИАПФ на основании доказанного уменьшения
заболеваемости и смертности.
Основы Кардиохирургии – Часть 1
ИБС – кардиологическая интервенционная
терапия
ЧТКА
Имплантация стентов
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
ИБС – кардиологическая интервенционная
терапия
Sirolimus - CYPHER Cordis / J&J
Paclitaxel - TAXUS Boston Scientific
- Axxion
- другие
TM
TM
TM
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Хирургическое лечение ИБС
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Что использовать для шунта?
Vena saphena magna
A. thoracica interna
A. radialis
Vena saphena parva
Вены предплечья
A. gastroepiploica
A. epigastrica superior
Варикоз
Biocompound®
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Что использовать для шунта?
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Что использовать для шунта?
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Когда неоходима операция?
Классическая область коронарной хирургии
2-х сосудистое заболевание КА с
поражением проксимального
сегмента ПМЖВ
3-х сосудистое заболевание КА
www.dhzb.ru
Стеноз ствола ЛКА
Диабетики
Все сосуды достаточного калибра со стенозами >50%
следует анастомозировать
Основы Кардиохирургии – Часть 1
ЧТКА и АМКШ в Германии
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Течение операции
Стернотомия
Подключение к АИК
Пережатие аорты
Дача кардиоплегии
Наложение дистальных
анастомозов
Снятие клеммы с аорты
Наложение
проксимальных
анастомозов
Постановка дренажей,
кабелей искуственного
водителя ритма,
инвазивный мониторинг
давления в ЛП
Прекращение
искуственной
циркуляции
Послойное ушивание
раны
Сафенэктомия
и/или забор лучевой
артерии
Ушивание раны
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
OPCAB - Хирургия на «бьющемся сердце»
более 30% коронарных вмешательств
во всем мире проводится
на «бьющемся сердце»
в некоторых странах > 50%
в некоторых клиниках > 99%
www.dhzb.ru
Немецкий Кардиологический Центр в Берлине в 2005 году < 10%
Основы Кардиохирургии – Часть 1
OPCAB-Хирургия
Предполагаемые
преимущества
Меньшая болезненность для
пациента
Отсутствие воспалительного
активирования
Меньше осложнений со
стороны почек
Лучшее п/о течение со
стороны дыхательной
системы
Меньше неврологических
осложнений
Меньшая необходимость
трансфузий
Меньшая длительность
лечения в стационаре
Экономически выгоднее
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
OPCAB-Хирургия
Предполагаемые
недостатки
Ненадежность
анастомоза
Невозможность
анастомозирования
Склонность к неполной
реваскуляризации
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
TECAB (Totally Endoscopic
Coronary Artery Bypass)
Операционный
робот „DaVinci“
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
ACAB = АКШ с перидуральной анастезией
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Хирургия последствий инфаркта миокарда
Кардиохирург лечит сердце вцелом !
I - Митральная недостаточность
II - плохая функция сердца
III - аневризма
III
I
II
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Резекция аневризмы левого желудочка
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Ушивание аневризмы левого желудочка
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Реконструкция митрального клапана
До реконструкции
После реконструкции
Укорочение задней части
фиброзного кольца по типу
«Paneth пластики» с использованием полоски аутологичного перикарда
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Применение механических систем
вспомогательного кровообращения для
кратковременной поддержки насосной
функции сердца
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Применение стволовых клеток
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Способы непрямой реваскуляризации
Трансмиокардиальная лазерная
реваскуляризация
www.dhzb.ru
Индукция неогенеза
Число ТМЛР операций 1994-2005 гг в DHZB
120
100
80
60
40
www.dhzb.ru
20
0
1994
1996
1998
2000
2002
2004 2005
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Непрямые способы реваскуляризации
индукция неогенеза – факторы роста эндотелия
VEGF
aFGF, bFGF
Другие
Интрамиокардиальные иньекции
в неподлежащий
реваскуляризации миокард
На настоящий момент 17
прооперированных пациентов
www.dhzb.ru
Основы Кардиохирургии – Часть 1
Непрямые способы реваскуляризации
Методы генной терапии для индукции неоангиогенеза
HIF-1
Anaerobic Metabolism/
Cell Survival
Glycolytic Enzymes
iNOS
IGF-2
IGF-Binding Proteins 2+3
TGF-beta3
www.dhzb.ru
Angiogenesis
Vascular Tone
VEGF-1
VEGF-R1
PAI-1
iNOS
HO-1
α1B-Adrenergic
Receptor
Iron/Oxygen
Metabolism
Epo
HO-1
Transferrin
TfR
Ceruloplasmin
DHZB принимает участие в мультицентровом международном исследовании