Принципы водородных дыхательных тестов

ВОДОРОДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ
ТЕСТЫ
Максимильян Ледоховски
В сотрудничестве с
Эстер Ледоховски
Александром Айзенманном
Hydrogen Breath tests
By Maximilian Ledochowski
In cooperation with
Esther Ledochowski
Alexander Eisenmann
1st Edition
2008
L Verlag Ledochowski , Innsbruck
2
Информация о библиографии
Библиографические
данные,
опубликованные
Национальной
Библиотекой Германии (Дойтче
Национальбиблиотек),
включают
данное
издание
в
список
Национальной
Библиографии
Германии;
более
подробная
информация
по
библиографии
доступна в Интернете на сайте
http://dnb.d-nb.de
Издание первое, 2008 год
© 2008 Издательство «Akademie»
(«Академия»)
специально
для
«Ernahrungsmedizin
GmbH»
(«Диетотерапии Гмбх»), Иннсбрук,
Анихьштрассе, 17, А-6020
Сайт в Интернете: www.iructose.at
Отпечатано в «Germany Drawings»:
M. Ледоховски
Дизайн обложки: M. Ледоховски
Графический дизайн обложки: M.
Ледоховски
Оформление: M. Ледоховски
ISBN: 978-3-9502468-5-3
3
Информация к сведению:
Несмотря на то, что автор и издательство
приложили
огромное
усилие
для
создания данной работы, ни автор, ни
издатель не несет ответственность за
содержание данной книги, касающегося
рекомендуемых
видов
лечения,
информации о дозировках препаратов и
способах их применения, упомянутых в
данной работе; читателю рекомендуется
внимательно ознакомиться с вкладышемописанием
препаратов
и,
по
необходимости, проконсультироваться с
врачом или специалистом с целью
согласования
рекомендаций
по
применению и указанных дозировок или
возможных
противопоказаний,
описанных в данной работе. Тем не
менее, любой следующий указаниям по
дозировке или применению препаратов
несет
за
это
самостоятельную
ответственность.
Вся
информация,
заключенная в данной работе, отражает
уровень научных знаний на момент
завершения ее создания. Автор и
издатель обращаются с просьбой ко всем
читателям сообщать о неточностях
приведенной информации или ошибках и
предлагать возможные варианты их
устранения.
Информация о зарегистрированных
торговых
знаках
и
защите
зарегистрированных торговых знаков:
зачастую торговые знаки не публикуют
подобную
информацию,
однако,
отсутствие подобной информации не
подразумевает, что данная торговая
марка является незарегистрированной.
Данное издание, включая все его
компоненты, защищено авторскими
правами. Любое использование данного
издания за рамками, установленными
авторскими
правами,
без
предварительного
согласования
с
автором, недопустимо и влечет за собой
последствия. К этому относится также
копирование, хранение и обработка
данной
работы
посредством
электронных систем.
Адрес:
Адъюнкт-профессор,
Медицинских
Наук
Ледоховски
Анихьштрассе, 17
Иннсбрук
A-6020
Австрия
4
Доктор
Максимилиан
Принципы водородных дыхательных тестов
Введение
В прошлом легкие воспринимали исключительно как орган дыхания.
Поэтому общепринятым фактом было то, что в выдыхаемом воздухе
можно было определить только такие компоненты как кислород и
углекислый газ. На настоящий момент известно, что в выдыхаемом
человеком воздухе содержится свыше 2000 разнообразных веществ и
помимо процесса дыхания, как такового, легкие также выполняют
другую существенную функцию, а именно выведение различных
летучих веществ1. Следовательно, на основании наличия газов,
растворяющихся
в
крови,
легкие
были
признаны
«органами
выделения» наряду с печенью и почками. Часто в составе выдыхаемого
воздуха
присутствуют
газы,
которые
образуются
в
процессе
метаболизма кишечных бактерий. Одним из них является водород,
который можно определять при помощи имеющихся приборов для
проведения дыхательных тестов.
У здорового человека в состоянии покоя, водород в выдыхаемом
воздухе натощак отсутствует, поскольку в процессе метаболизма он не
продуцируется.
Водород
высвобождается
только
в
процессе
анаэробного обмена веществ. Поскольку, в состоянии покоя в
организме человека анаэробного обмена веществ не происходит,
водород, выделяющийся с выдыхаемым воздухом, образуется именно в
результате деятельности анаэробных бактерий. Кишечник является
местом обитания большого количества бактерий, основными из
которых являются анаэробы, производящие огромное количество этого
газа.
Поэтому,
можно
смело
предположить,
что
водород,
содержащийся в выдыхаемом воздухе находящегося в состоянии покоя
человека, главным образом, продуцируется в результате метаболизма
кишечных бактерий. Следовательно, измерение его концентрации в
5
выдыхаемом воздухе может позволить оценить количество и уровень
метаболической активности анаэробных бактерий в желудочнокишечном тракте.
В толстом кишечнике обитает примерно 1015 анаэробных бактерий, в
то время как в тонкой кишке их количество намного меньше. В норме
количество анаэробов в тонкой кишке составляет от 10 2 до 105
бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Если этот показатель
превышает 105, это говорит о наличии синдрома избыточного
бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР).
Анаэробные бактерии метаболизируют в основном молекулы сахара,
которые появляются в результате «ферментативной реакции» (реакции
брожения), при этом так же образуются короткоцепочные жирные
кислоты (КЦЖК), углекислота и водород. (см. Рисунок 1 – Реакция
Рисунок 1 – Реакция ферментации в тонкой кишке
ферментации в тонкой кишке).
Большая часть углекислого газа остается в просвете кишечника, что
приводит к развитию вздутия живота. Увеличение концентрации
КЦЖК в просвете кишечника приводит к повышению осмотического
6
давления, задержке в нем жидкости и обуславливает развитие диареи.
Водород,
образовавшийся
в
просвете
кишечника,
всасывается,
попадает в системный кровоток и затем выделяется легкими как
компонент выдыхаемого воздуха где концентрация его может быть
легко измерена.
(см. Рисунок 2 – Циркуляция водорода в организме). Концентрация
H2, измеренная в выдыхаемом воздухе, отражает количество бактерий
и их метаболическую активность в кишечнике. Время, за которое
концентрация водорода повышается при проведении дыхательного
теста, указывает на отдел кишечника, в котором происходят процессы
ферментации (брожения).
Рисунок 2 – Циркуляция водорода в организме
Показания к проведению ВДТ.
Поскольку ВДТ просты в проведении и практически безболезненны
для пациента, они являются одним из основных способов,
применяемых при диагностике различных расстройств кишечника. В
таблице 1 приведены основные показания к применению ВДТ:
7
•
•
Синдром раздраженной толстой кишки (СРК);
Подозрение на первичную или вторичную непереносимость
лактозы;
• Подозрение на непереносимость фруктозы;
• Подозрение на непереносимость сорбита;
• Подозрение на непереносимость ксилита;
• Непереносимость отдельных продуктов питания;
• Непереносимость фруктов;
• Непереносимость сладостей или меда;
• Непереносимость молока или молочных продуктов;
• Непереносимость хлебобулочных изделий (сдобы) или
шоколада;
• Непереносимость жевательных резинок, леденцов и прочего;
• Непереносимость диабетических продуктов;
• Непереносимость пищевых продуктов под маркой «не
содержащий сахара»;
• Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке
(СИБР);
• Экзокринная недостаточность поджелудочной железы;
• Цирроз печени;
• Дивертикулез тонкой кишки;
• Вздутие живота, метеоризм, газообразование;
• Диарея;
• Стеаторея (повышенное содержание жиров в кале);
• Креаторея (нарушение переваривания белков);
• Контроль при целиакии и других заболеваний, связанных с
атрофией кишечных ворсинок;
• Хронические воспалительные заболевание кишечника (часто
совмещенные с мальабсорбцией углевода);
• Определение времени оро-цекального пассажа;
• Запор;
• Выявление «не-Н2» продуцентов.
Таблица 1: Показания для проведения ВДТ
8
Как следует готовить пациента к ВДТ?
Перед проведением теста пациент не должен принимать пищу
как минимум 14 часов. В течение этого времени разрешается
пить только воду. Особенно пациента необходимо
предупредить о том, что нежелательно пить молоко и\или соки
за сутки до проведения теста.
Последний прием пищи до проведения теста должен быть
легким и, в идеале, не содержать пищевой клетчатки.
За сутки до проведения теста пациенту рекомендуется
избегать приема таких продуктов, как лук, лук-порей, чеснок,
капуста, бобовые и любые виды маринованных овощей.
За 12 часов до начала теста пациент не должен курить и
жевать жевательную резинку. Если пациент продолжает
курить, тест может быть проведен, но при низком исходном
уровне концентрации водорода (<5 ppm).
В день проведения теста можно принимать медикаменты, за
исключением витаминов, слабительных и антибиотиков,
запивая их питьевой водой.
Пациенты, носящие зубные протезы, не должны использовать
клейкие вещества для зубных протезов в день проведения
теста.
Требование не чистить зубы в день проведения теста,
поскольку большинство зубных паст содержат ксилит,
является несущественным. Из нескольких тысяч проведенных
тестов ни в одном не возникло проблем с его проведением по
причине того, что пациент чистил зубы в день теста. Напротив,
если пациенты не чистят зубы в день теста, повышенный
исходный уровень концентрации водорода может привести к
искажению результатов теста. Кроме того, проведение теста у
пациента не почистившему зубы до его проведения,
доставляет эстетический дискомфорт персоналу, проводящему
тест. Таким образом, пациентам перед проведением теста
стоит рекомендовать почистить зубы.
9
Что необходимо сделать до начала проведения дыхательного
теста?
Противопоказания
В первую очередь, необходимо сказать, что противопоказаний к
дыхательному тесту нет. Однако с особой осторожностью его следует
проводить у детей с подозрением на непереносимость фруктозы. В
случае наследственной непереносимости фруктозы (ННФ) им
противопоказана нагрузка фруктозой, поскольку она может
спровоцировать состояние тяжелой гипогликемии. Так как
клинические симптомы ННФ и мальабсорбции фруктозы могут быть
схожими, тест у детей должен проводиться с особой осторожностью. В
таких случаях необходимо провести молекулярно-генетический анализ
на подтверждение ННФ непосредственно до проведения теста на
переносимость фруктозы. В крайне редких случаях, невозможно
поставить диагноз ННФ до совершеннолетия2. Довольно часто в
раннем детстве постановка этого диагноза затруднительна, особенно у
гетерозиготных индивидуумов, поскольку клинически это заболевание
протекает у них относительно легко.
Список возможных противопоказаний к проведению ВДТ приведен в
Таблице 2.
Абсолютные противопоказания:
Имеющаяся наследственная непереносимость фруктозы или
подозрение на ННФ. (Противопоказания к проведению теста
на переносимость фруктозы и теста на переносимость
сорбитола)
Имеющаяся гипогликемия голодания (постпрандиальная
гипогликемия) или подозрение на нее;
Относительные противопоказания:
Применение антибиотиков (последние 4 недели)
Колоноскопия (последние 4 недели)
Рентгенологическое исследование кишечника (последние 4
недели)
Рентгенологическое исследование тонкой кишки по Sellink
(последние 4 недели)
10
Илеостома (исключение - выявление синдрома избыточного
бактериального роста в тонкой кишке - СИБР);
Таблица 2: Противопоказания к ВДТ
Лекарственные препараты
Перед проведением исследования у пациента необходимо выяснить,
какие лекарственные препараты он принимал в последнее время.
Антибиотики могут повлиять на результат ВДТ в течение 4 недель
после прекращения их приема. Следовательно, не рекомендуется
проводить тест ранее этого периода. Применение слабительных, в
частности лактулозы (Laevolac®), должно быть прекращено как
минимум за три дня до проведения теста. Клейкие зубопротезные
вещества не должны использоваться в день проведения теста, так как
они способны повлиять на точность результатов теста.
Инструментальные исследования
После колоноскопии кишечной микрофлоре для восстановления
требуется до 4 недель. Поэтому не следует проводить ВДТ раньше
указанного времени. В любом случае, следует подождать, пока у
пациента не произойдет, по крайней мере, три естественных
испражнения. Это так же относится к любой форме кишечных
исследований, при которых применялось искусственное опорожнение
кишечника, например, при таких исследованиях, как ирригоскопия,
рентгенологическое исследования тонкой кишки по Sellink и др.
Проверить, принимал ли пациент накануне пищу
Чтобы удостовериться, что пациент не принимал пищу накануне
исследования, следует измерить базальный уровень концентрации
водорода в выдыхаемом воздухе, который не должен превышать 10
ppm (лучше, если он менее 5 ppm). Если это значение превышает 10
ppm проведение ВДТ, в большинстве случаев, невозможно. В
подобных ситуациях пациенту придется прийти в другой день и
голодать как минимум 16 часов до повторного проведения
дыхательного теста. Кроме того, последний прием пищи не должен
включать пищевую клетчатку – бобовые, капусту, маринованные
овощи и лук. При подозрении на непереносимость лактозы, последний
11
прием пищи, до проведения теста, не должен содержать молочных
продуктов.
При подозрении на непереносимость фруктозы, последний прием
пищи не должен содержать фрукты. Кроме того, утром до проведения
теста пациенту рекомендуется выпить стакан горячей воды. Это
способствует перистальтике и «смывает» кишечные бактерии, которые
вырабатывают водород в межпищеварительный период.
Оказание экстренной медицинской помощи
Несмотря на то, что вероятность возникновения экстренных ситуаций
при проведении ВДТ низкая, необходимо быть готовым к любым
ситуациям. Основными жалобами пациентов могут быть приступы
мигрени, головные боли, спастические боли в животе. Однако, в
редких случаях, у пациентов могут возникать приступы паники,
головокружения, аллергические реакции или приступы тахиаритмии. В
Таблице 3 приведен список медицинских препаратов, которые должны
быть в наличие в помещении, где проводится ВДТ.
Препараты для парентерального введения:
Антигистаминные препараты (например, Dibondrin®)
Cortison (например, Fortecortin заранее набранный шприц®)
Препараты против мигрени, Триптан (например, Imigran® –
заранее набранный шприц)
Диазепам (например, Valium®)
Глюкоза (33%)
Таблетки и капли:
Парацетамол (например, Mexaler® 500 мг)
Zolmitriptan (например, Zomig®) или другие препараты для
лечения мигреней
Cetirizin (например, Zyrteс® таблетки или капли) или другой
антигистамин
12
Лактаза (например, Tilaktamed®)
Butylscopolamin (например, Buscopan® comp) или другое
спазмалитическое средство
Диазепам
(например,
Valium®
5мг)
или
другой
анксиолитический\ седативный\успокоительный препарат
Аэрозоли и спреи:
Salbutamol
(например,
Sultanol®)
или
другое
бронхоспазмалитическое средство
Нитраты (например, Nitrospray®)
Таблица 3: Список медицинских препаратов, которые должны быть в
наличии при проведении ВДТ
Водородный дыхательный тест – Документация
Для получения сопоставимых результатов ВДТ требуется не только
выполнить тест согласно стандарту, но и внимательно вести
документацию. Помимо фиксирования результатов индивидуальных
точек замера необходимо отмечать симптомы, проявляющиеся во
время теста. Выявление симптомов в равной степени необходимо как
для анализа результатов теста, так и для их взаимосвязи. Например,
проявление симптомов в ходе проведения теста без сопутствующего
повышения его показателей может свидетельствовать о «не Н 2–
продуценте». И наоборот, увеличение уровня водорода без
сопутствующих симптомов может указать на расстройство функции
всасывания, которое не всегда требует назначения определенной
диеты. Большое значение имеет так же время появления симптомов:
например, если симптомы появляются очень быстро, это может указать
на то, что жалобы связаны не только с расстройством функции
всасывания, но и с наличием у больного СИБР. В подобном случае
назначается соответствующая антибиотикотерапия совместно со
специальной диетой. Симптомы, возникающие во время проведения
теста, могут быть связаны не только с желудочно-кишечным трактом
(вздутие, усиленная перистальтика, диарея, боли в животе). Гораздо
чаще у пациента появляются экстракишечные симптомы (см. Рисунок
13
3). В любом случае, при регистрации показателей необходимо
уточнять состояние и все симптомы возникающие у пациента. (см.
Таблицу 4).
• Таблица 4: Симптомы, часто проявляющиеся при проведении ВДТ
Урчание в животе
• Вздутие
• Диарея
• Боли в животе
• Тошнота
• Изжога
• Отрыжка
• Усталость
• Головокружение
• Головная боль
• Ощущение холода или тепла
• Покалывание в конечностях, парастезия
• Зуд
• Чувство беспокойства
Рисунок 3: Частота возникновения симптомов при проведении теста
на непереносимость фруктозы
14
Проведение ВДТ
Любой ВДТ начинается с измерения базального уровня H2 на фоне
голодания, до того как пациент примет тот или иной препарат,
необходимый для его проведения. Это проводится для установления
наличия
баланса
между
концентрацией
водорода
в
крови
и
альвеолярного воздуха. Для этого пациента просят задержать дыхание
на 15 секунд. При проведении некоторых видов ВДТ пациентам
требуется задержать дыхание на 15 секунд перед медленным выдохом.
В отличие от требований при проведении спирометрии, пациенты не
должны выдыхать с усилием, а наоборот, медленно и исключительно
через измерительный прибор. Так же пациенты не должны намеренно
вдыхать большее количество воздуха перед задержкой дыхания.
Оптимально, если пациент задерживает дыхание в момент свободного
выдоха и не продолжает выдох в течение последующих 15 секунд.
Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе зависит так же и от
положения тела, то есть показатели измерений будут отличаться в
положении лежа, сидя и стоя. Следовательно, при каждой регистрации
измеряемых параметров пациент должен находиться в том же
положении, что и при их первоначальном измерении. В противном
случае, результаты теста не будут достоверными. При проведении
теста амбулаторным больным, измерение показателей производится в
положении сидя. До начала проведения теста пациент должен
находиться в сидячем положении не менее 1 минуты. Во время
проведения
теста
пациенты
должны
находится
в
специально
отведенном помещении в спокойном состоянии, поскольку физическая
нагрузка
может
отрицательно
сказаться
на
результатах
теста.
Обеспокоенность, стресс и другие причины, ведущие к учащению
дыхания, также могут повлиять на результаты теста. Как правило,
одновременное нахождение нескольких пациентов в отведенном
15
помещении
не
приводит
к
значительным
погрешностям
при
определении уровня водорода. Однако, при определении других
веществ, (например метан), вдыхание воздуха, выдыхаемого другими
пациентами, находящимися в той же комнате, может сказаться на
точности показаний. Тем не менее, как уже было сказано, это не
относится к водороду, концентрация которого в выдыхаемом воздухе
находится в диапазоне ppm.
Тест на переносимость можно начинать если базальный уровень
водорода в выдыхаемом воздухе (натощак) не превышает 5 ppm. Для
этого
пациенту
необходимо
выпить
тестируемый
препарат
растворенный в 250 мл воды. Концентрация тестового вещества и
скорость принятия раствора влияет на результаты теста: если раствор
сильно насыщен, уменьшается процент абсорбированного вещества и
увеличивается
вероятность
получения
ложноположительного
результата. При меньшей концентрации раствора увеличивается
процент его абсорбции, и в таком случае возникает возможность
получения ложноотрицательного результата. Говоря о концентрации,
мы не имеем в виду то, что объем воды, в котором растворяется
вещество, должен быть рассчитан с точностью до миллилитра, однако
концентрация раствора должна быть по возможности как можно более
точной. После первого измерения уровня водорода (натощак)
последующий замер производят через 15 минут, затем - с интервалом
каждые 30 минут, в течение как минимум 2 часов, т.е. показания
снимаются в 0, 15, 30, 60, 90 и 120 минут. В случае подозрения на
наличие у больного синдрома избыточного бактериального роста,
рекомендуется дополнительно измерять показатели так же еще и через
каждые 45 минут.
Мы не рекомендуем делать измерения уровня водорода каждые 20
минут (как делают некоторые исследователи), поскольку подобная
16
практика не позволяет сравнить данные, полученные в разных
лабораториях. Некоторые исследователи фиксирует показания лишь на
60 и 120 минуте после первого измерения (натощак). В подобном
случае не удается получить важную информацию о том, что
происходит с неабсорбировавшимися в тонкой кишке сахарами,
поэтому данный подход к выполнению теста с проведением двух
замеров также не рекомендуется.
Кроме того, часто тест прерывают при превышении базального уровня
(натощак) более чем на 20 ppm. Прерывание теста также ведет к потере
важной
информации,
возможность
построить
поскольку
кривую
в
этом
случае
измерений
и
утрачивается
определить
их
максимальный и минимальный уровень. Кроме того, есть вероятность
ошибочно воспринять первичное увеличение уровня водорода как
свидетельство нарушения функции всасывания, что на самом деле
может
быть
связано
с
особенностью
метаболизма
сахара,
содержащегося в тестовом растворе, при СИБР.
Для получения более подробной информации о способах анализа теста,
см. раздел «Интерпретация полученных результатов» ниже.
Разновидности ВДТ:
В зависимости от предполагаемой патологии при проведении ВДТ
используются
нагрузочные
пробы
с
различными
тестовыми
субстанциями. ВДТ наиболее часто используют для диагностики
мальабсорбции фруктозы или непереносимости лактозы. В таблице 5
приведены наиболее распространенные виды ВДТ:
Таблица 5: Разновидности водородных дыхательных тестов
• Тест на переносимость фруктозы (ТПФ)
• Тест на переносимость лактозы (ТПЛ)
17
• Тест на переносимость сорбита (ТПС)
• Тест на переносимость фруктозы - сорбитола (ТПФС)
• Тест на переносимость ксилита (ТПК)
• Лактулозный дыхательный тест (ЛТ)
• Ксилозный дыхатльный тест (КТ)
• Редкие виды ВДТ
Разновидности водородных дыхательных тестов
Тест на переносимость фруктозы (ТПФ)
ТПФ применяется для диагностики мальабсорбции фруктозы (МФ)
и\или кишечной непереносимости фруктозы (КНФ). Этот тест не
используется
для
диагностики
наследственной
непереносимости
фруктозы (ННФ)! Более того, при подозрении на наличие ННФ
проведение ВДТ противопоказано. Поэтому, если невозможно
исключить наличие ННФ, рекомендуется предварительно провести
молекулярно-генетический анализ. Из известных на настоящее время
генетических изменений наиболее распространенными являются
мутации A149P, A174D, N334K или G374S. При проведении анализа на
выявление этих мутаций вероятность исключения ННФ составляет
98%. Однако если существует вероятность наличия у пациента ННФ,
необходимо до начала проведения ВДТ подготовить капельницу и 33%
раствор глюкозы в качестве антидота. В данном случае ВДТ должен
сопровождаться анализом крови в 0 минут (до принятия фруктозы),
через 15, 30, 60, 90 и на 120 минуте теста, т.е. после каждого приема
фруктозы. Необходимо немедленно получать результаты анализа
содержания сахара в крови, а также следует контролировать уровень
фосфатов в сыворотке крови, так как при данной патологии он имеет
тенденцию к снижению.
18
Если у пациента уровень сахара в крови падает (Delta) на 2-3 ммоль/л
(36-54мг/дц) по сравнению с исходным уровнем, то у него, вероятнее
всего, имеется ННФ. Для подтверждения диагноза рекомендуется
проведение биопсии печени или почек или тонкой кишки, для
определения активности альдолазы В. Однако, биопсию необходимо
проводить лишь после консультации со специалистами в этой области.
Диагноз ННФ с недостаточностью альдолазы В может быть поставлен
только после проведения специфических тестов [EC 4.1.2.13, OMIM
229600]. Если одновременно с этим исследованием проводить
дыхательный тест, то появляется возможность определить и возможное
наличие у больного МФ (мальабсорбции фруктозы). Таким образом
ТПФ является «золотым стандартом» для выявления МФ или КНФ,
который,
как
правило,
не
требует
вышеупомянутых
мер
предосторожности.
Показания к тесту на переносимость фруктозы:
Наиболее распространенные показания к проведению ТПФ приведены
в Таблице 6.
Таблица 6: Показания к проведению ТПФ
Подозрение на кишечную непереносимость фруктозы
Синдром раздраженного кишечника
Непереносимость сладостей и меда
Непереносимость фруктов
Вздутие
газообразование
живота,
метеоризм
и
избыточное
Диарея
Стеаторея (жир в кале)
Контроль течения заболевания (при целиакии и
других болезнях, связанных с атрофией кишечных ворсинок)
Хронические
воспалительные
заболевания
кишечника (часто связанные с мальабсорбцией углеводов)
19
Проведение теста на переносимость фруктозы
На первом этапе проведения ТПФ пациент принимает 25 г фруктозы,
растворенной в 250 мл воды. Ранее рекомендовался прием 50г
фруктозы, растворенной в 250 мл воды. Такая высокая дозировка
приводит к большему количеству побочных эффектов во время
проведения теста и не способствует более точной дифференциации
здоровых пациентов и пациентов с непереносимостью фруктозы.
Кроме того, нагрузка 25 г фруктозы приблизительно равна доле
фруктозы, которую получает человек, выпивая 1 стакан фруктового
сока. Нагрузка в 50 г превышает среднестатистическую ежедневную
дозу
потребляемой
человеком
фруктозы.
Поэтому
в
нашей
лаборатории было принято решение о применении для ТПФ нагрузки,
не превышающей 25 г, вследствие чего мы получаем более
достоверные результаты при выявлении данной патологии. Для детей
нагрузочная доза составляет 1 г фруктозы на 1 кг массы тела, но не
более 25 г, при этом используются различные ее концентрации: объем
воды в растворе составляет от 10 мл до 250 мл максимально.
Регистрация результатов производят на нулевой минуте (до приема
нагрузочной дозы), затем на 15-ой , 30, 60, 90 и 120 минуте теста.
Фиксирование
результатов
также
можно
производить
каждую
четверть часа. Как правило, если целью теста является выявление
нарушения всасывания фруктозы, измерение результатов каждые 15
минут не обязательно. Чтобы подтвердить или исключить вызванный
фруктозой избыточный бактериальный рост в тонкой кишке,
рекомендуется провести дополнительное измерение после 45 минуты
теста.
Интерпретация полученных результатов теста на переносимость
фруктозы
20
Отрицательный результат ТПФ
В норме, при отсутствии мальабсорбции фруктозы, не наблюдается
значимого повышения, как уровня водорода в выдыхаемом воздухе,
так и отклонения кривой на графике, то есть полученные результаты
измерений уровня водорода не отклоняются от базального уровня
более чем на 5 ppm и у пациента при этом не возникает клинических
симптомов. (см. Рисунок 4). Заключение об отрицательном результате
теста следует делать только в случае выполнения обоих критериев (т.е.
отсутствия повышения концентрации H2 и отсутствия жалоб). Если у
пациента
во
время
проведения
теста
возникают
характерные
симптомы, но они не сопровождаются повышением уровня H2, можно
предположить недостаточность выработки H2 (не Н2-продуцент).
Частота
подобных
обследуемых
случаев
пациентов.
составляет
Чтобы
5%
от
поставить
общего
точный
числа
диагноз
недостаточности выработки Н2, необходимо выполнить тест на
переносимость лактулозы, являющейся синтетическим дисахаридом
(Laevolac®), состоящим из остатков молекул фруктозы и галактозы.
Лактулоза не всасывается в организме человека и в кишечнике
подвергается процессу ферментации с выделением Н 2. Если прием
лактулозы не вызывает повышения уровня водорода, вероятнее всего, у
пациента нарушена функция выработки H2 (см. раздел «Характерные
особенности ВДТ»). Однако у некоторых людей, с увеличенной
продолжительностью оро-цекального времени пассажа пищи, есть
вероятность того, что тест может быть завершен до того, как
произошло существенное повышение уровня концентрации водорода.
При подозрении на медленный пассажа пищи по кишечнику (если у
пациента имеются жалобы на спастический запор с крайне редким
опорожнением
кишечника)
рекомендуется
21
провести
измерение
показаний так же на 150 и 180 минуте теста. Однако, если по каким
либо причинам это не представляется возможным, необходимо
попросить пациента сообщить о появлении таких симптомов как
вздутие живота, урчания или диареи если они возникнут в течение дня.
Несмотря на то, что многие лаборатории при проведении ВДТ
определяют уровень содержания сахара в крови, это не является
обязательным
условием,
поскольку
эти
данные
не
дают
дополнительной информации для выявления мальабсорбции фруктозы
(МФ) и\или кишечной непереносимости фруктозы (КНФ). В некоторых
лабораториях
по-прежнему
проводят
ТПФ
исключительно
на
основании данных об уровне содержания сахара в крови. Проведение
этого теста с целью выявления мальабсорбции фруктозы (МФ) и\или
кишечной непереносимости фруктозы (КНФ) на настоящий момент
является устаревшим и не рациональным, и ни в коем случае этот тест
не должен использоваться вместо дыхательного водородного теста!
Рисунок 4: Кривая при ТПФ без увеличения уровня H2
Положительный результат ТПФ
О положительном результате ТПФ свидетельствует увеличение
концентрации H2 более чем на 20 ppm по сравнению с исходным
22
уровнем. Некоторые врачи говорят о положительном результате ТПФ
уже при превышении исходного уровня H2
на 10 ppm. В нашей
лаборатории положительным результатом ТПФ считается увеличение
базального уровня концентрации водорода как минимум на 20 ppm.
Если максимальный показатель превышает исходный уровень на более
чем 10 ppm, но менее 20 ppm, результат теста признается «погранично
положительным».
учитывать,
Еще
является
одним
время
фактором,
фиксации
который
данного
необходимо
«пограничного»
увеличения уровня H2. Увеличение исходного уровня на более чем 10
ppm в первые 30 минут чаще всего является проявлением синдрома
избыточного
бактериального
роста
в
тонкой
кишке
(СИБР),
вызванного нарушением всасывания фруктозы.
Как правило, максимальный показатель фиксируется не ранее 60-ой
минуты теста, чаще после 90-ой минуты, поскольку именно столько
времени
требуется
неабсорбировавшейся
части
фруктозы
для
прохождения в толстую кишку. Если увеличение концентрации H2
происходит ранее этого времени возможны два объяснения:
1) Кривая с двумя пиками (см. Рисунок 5) - увеличение концентрации
водорода в первые 30 минут сопровождается последующим ее
снижением и повторному увеличению концентрации Н 2 (между 60-ой и
90 минутой теста). Это свидетельствует о избыточном бактериальном
росте в тонкой кишке с полноценной функцией илеоцекального
клапана и, что бактерии, находящиеся в тонкой кишке, способны
метаболизировать фруктозу. Второй максимальный показатель (в
промежутке между 60-ой и 90-ой мин) говорит о том, что большая
часть фруктозы не абсорбируется в тонкой кишке и подвергается
процессу ферментации в толстой кишке. В данном случае речь идет о
мальабсорбции фруктозы. Если во время теста пациент испытывает
ощущение дискомфорта, ставится диагноз кишечной непереносимости
23
фруктозы с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой
кишке,
вызванной
фруктозой,
при
полноценной
функции
илеоцекального клапана (КНФ+СИБР). Если во время теста пациент
не испытывает чувство дискомфорта, диагноз следует сформулировать
как мальабсорбция фруктозы с синдромом бактериальной гипертрофии
в тонкой кишке, вызванной фруктозой, при полноценной функции
илеоцекального клапана (МФ+СИБР). Если жалобы возникают в
первые 60 минут, но быстро проходят, вероятнее всего они связаны с
избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке и не связаны с
мальабсорбцией фруктозы.
Рисунок 5: Кривая при ТПФ с двумя пиками
2) Кривая характеризуется быстрым повышением (в течение первых
60 минут) концентрации водорода, которое сохраняется до 90-ой
минуты, превышая исходный уровень как минимум на 20 ppm и
отсутствием снижения ее между первым и вторым наивысшим
показателем (см. Рисунок 6). В таких случаях можно предполагать
ретроградный
заброс
химуса
из
толстой
в
тонкую
кишку
(терминальную часть подвздошной кишки) через илеоцекальный
клапан. Такая ситуация у пациентов с наличием мальабсорбции
фруктозы наблюдается довольно часто, и обусловлена повышенным
24
давлением в слепой кишке, в результате процесса сбраживания
(ферментации) этого моносахарида. При этом илеоцекальный клапан
растягивается
и
теряет
свою
запирающую
функцию.
Также
малоизвестным фактом является то, что в течение 60% времени в
слепой кишке наблюдаются антиперистальтические волны которые
способствуют формированию кала. В данной ситуации содержимое
толстой кишки забрасывается в тонкую кишку, что приводит к
избыточному бактериальному росту в терминальном отделе тонкого
кишечника, в то время как остальная часть тонкой кишки остается
интактной. В подобных случаях говорят о наличии у больного
рефлюкс-илеита (ретроградного илеита - РИ), который обусловлен
нарушением функции илеоцекального клапана.
При проведении теста в данной ситуации часто возникают различные
симптомы со стороны органов пищеварения, в этом случае следует
говорить о кишечной непереносимости фруктозы с ретроградным
илеитом (КНФ+РИ). При отсутствии жалоб в ходе проведения теста,
необходимо провести пальпацию правой подвздошной области (место
соединения тонкой и толстой кишки). Если болевые ощущения
отсутствуют вероятнее всего у больного, имеется мальабсорбция
фруктозы
с
рефлюксом
толстокишечного
содержимого
илеоцекальный клапан без развития рефлюкс-илеита.
25
через
Рисунок 6: Кривая ТПФ с быстрым повышением концентрации
водорода
Тест на переносимость лактозы (ТПЛ)
Лактоза является дисахаридом, который способен к всасыванию в
кишечнике только после его расщепления до моносахаридов (глюкозы
и галактозы) под влиянием специфического фермента - лактазы. Тест
на толерантность к лактозе применяется при диагностике нарушения ее
переваривания или лактозной непереносимости. Если мальабсорбция
лактозы не сопровождается клиническими проявлениями, мы говорим
о нарушении усвояемости лактозы; при наличии жалоб - о
непереносимости лактозы.
Показания к проведению теста на переносимость лактозы:
Наиболее распространенные показания к проведению теста на
толерантность к лактозе приведены в Таблице 7
Таблица 7: Показания к проведению ТПЛ
26
• Подозрение на первичную и вторичную непереносимость лактозы
• Диагностика синдрома раздраженного толстого кишечника
• Непереносимость молока и молочных продуктов
• Непереносимость кондитерских изделий или шоколада
• Вздутие живота, метеоризм и избыточное газообразование
• Диарея
• Стеаторея (жир в кале)
• Контроль при целиакии и других заболеваний, связанных с атрофией
кишечных ворсинок; если первичная непереносимость лактозы была
исключена после проведения молекулярно-генетического анализа
•
Хронические
воспалительные
заболевания
кишечника
(часто
сочетаются с мальабсорбцией углеводов)
Проведение теста на переносимость лактозы
В недавнем прошлом способность к метаболизму лактозы определяли с
помощью определения уровня сахара в крови после орального приема
50 г лактозы, растворенной в 400 мл воды. Во время проведения
исследования брали пробу крови на 0-ой, 15, 30, 60, 90 и 120-ой
минуте. Для детей нагрузочная доза составляла от 2 г до 50 г лактозы
на кг массы тела. В норме, после приема нагрузочной дозы,
содержание сахара в капиллярной крови повышается более чем на 25
мг/дл (в венозной на 20 мг/дл) по сравнению с исходным уровнем.
Если
концентрация
предполагалось
сахара
наличие
не
превышала
у пациента
эти
показатели,
непереносимости лактозы.
Основным недостатком этого метода является даже не то, что он
обладает недостаточной чувствительностью и специфичностью (75% и
83% соответственно)3 , а то, что его проведение требует частого взятие
проб крови, которое причиняет большие неудобства больному. К тому
27
же, в некоторых ситуациях, (например, при наличии у больного
сахарного диабета), имеется высокая вероятность получения как
ложноположительного, так и ложноотрицательного результата, что
исключается при проведении дыхательного теста. Таким образом,
определение толерантности к лактозе с использованием этой методики
не рекомендуется в клинической практике.
В настоящее время водородный дыхательный тест признан золотым
стандартом в диагностике, как нарушений метаболизма лактозы, так и
ее непереносимости.
После измерения базального уровня H2 в выдыхаемом воздухе (уровень
не должен превышать 5 ppm, максимально - до 10 ppm), пациент
принимает 25 г лактозы, растворенной в 250 мл теплой воды (детям – 1
г лактозы на кг массы тела в 10 мл воды на кг массы тела, но не более
25 г/250 мл). Поскольку лактоза плохо растворяется в холодной воде,
рекомендуется использовать теплую воду (при согласии больного, так
как
для
некоторых
пациентов
употребление
теплой
воды
затруднительно). Показания фиксируются на 0-ой минуте (до принятия
нагрузки), а также на 15, 30, 60, 90 и 120-ой минуте после приема
нагрузочной дозы. Как правило, если целью теста является выявление
мальабсорбции лактозы, то дополнительных измерений концентрации
водорода не требуется. В случае подозрения на наличие у больного
синдрома
избыточного
бактериального
роста,
рекомендуется
дополнительно измерять показатели каждые 15 минут, начиная с 45-ой
минуты от начала исследования.
Часто при проведении этого теста наблюдается незначительное
увеличение концентрации H2 после 90 и 120 минуты теста, которое не
превышает исходный уровень на 10-20 ppm. В подобных случаях
необходимо провести дополнительные измерения на 150 и, по
возможности, на 180 минуте. Некоторые специалисты считают
28
необходимым снимать показания ТПЛ как минимум в течение 3 часов.
Однако, такое продление исследования не дает дополнительной
полезной информации4. Во время проведения теста необходимо
следить за состоянием пациента и отмечать появление характерных
симптомов. У некоторых больных возможно появление характерных
симптомов, таких как диарея, вздутие живота, спазмы в течение 8
часов после окончания теста, поэтому следует предупредить пациента
о необходимости сообщать о них врачу. В таких случаях необходимо
повторить
исследование
с
регистрацией
результатов
ежечасно,
натощак, в течение 8 часов, или воспользоваться другим вариантом
проведения этого теста (см. ниже).
В 500 мл молока содержится примерно 25 г лактозы. Такое количество
лактозы может употребить человек за 1 прием пищи при обычном
рационе питания. Ранее, при проведении ВДТ, рекомендуемая
нагрузочная доза лактозы составляла 50 г (количество, которое
пациент получал при проведении традиционного ТПЛ с определением
уровня содержания сахара в крови). Прием такого количества лактозы
не только не способствовал повышению информативности теста, но и
часто вызывал дискомфорт, поскольку не соответствует количеству
лактозы,
которую
обычно
потребляет
человек.
Поэтому
мы
рекомендуем использовать в качестве нагрузочной дозы 25 г лактозы.
Другими способами диагностики непереносимости лактозы являются
дыхательный тест с применением
13
С-лактозы и молекулярно-
генетический анализ для выявления мутации генов LCT–13910T>C и
LCT-22018A>G,
которые
последовательность
фермента
применением
кодируют
лактазы.
аминокислотную
Дыхательный
тест
с
13
С лактозы имеет преимущество в диагностике
нарушения переваривания лактозы, так как при его помощи можно
выявить это состояние вне зависимости от состава кишечной
29
микрофлоры (в том числе и у не Н2-продуцентов). Однако его
недостатком является наличие дорогостоящего оборудования, что
затрудняет его использование в повседневной практике. Тест с
использованием
14
С-лактозы,
в
настоящее
время
не
должен
применяться, так как сопровождается приемом радиоактивного
вещества. Таким образом, на сегодняшний день, ДВТ является
«золотым стандартом» для выявления лактозной непереносимости.
Исходя из нашего опыта, молекулярно-генетический анализ не должен
заменять ВДТ, а должен дополнять его. С помощью дыхательного
теста невозможно отдиференцировать первичную непереносимость
лактозы от вторичной (которая, по нашим данным, встречается в 10%
случаев).
Поэтому,
дыхательного
ТПЛ
при
получении
рекомендуется
положительного
проведение
результата
генетического
исследования.
Интерпретация результатов теста на переносимость лактозы
Отрицательный результат дыхательного ТПЛ
В норме, при отсутствии лактазной недостаточности, не наблюдается
значимого повышения, как уровня водорода в выдыхаемом воздухе,
так и отклонения кривой концентрации его на графике, то есть
полученные результаты измерений уровня водорода не отклоняются от
базального уровня более чем на 5 ppm, и у пациента при этом не
возникает
характерных
клинических
симптомов,
особенно
гиперперистальтики. (см. Рисунок 7). Заключение об отрицательном
результате теста следует делать только в случае выполнения обоих
критериев (т.е. отсутствия повышения концентрации H2 и отсутствия
жалоб). Если у пациента во время проведения теста возникают
характерные симптомы, но они не сопровождаются повышением
уровня H2, можно предположить недостаточность выработки H2 (не Н2-
30
продуцент), которая наблюдается примерно в 5% случаев. Для
подтверждения
этого
диагноза
необходимо
провести
тест
на
переносимость лактулозы, являющейся синтетическим дисахаридом
содержащим фруктозу и галактозу. При приеме внутрь она способна
абсорбироваться только после расщепления ее в результате процессов
ферментации.
Если
после
приема
лактулозы
не
наблюдается
повышения концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, скорее
всего пациент является не Н2 продуцентом.
Рисунок 7: Кривая при ТПЛ без увеличения уровня концентрации H2
Однако у некоторых людей, с увеличенной продолжительностью ороцекального времени пассажа пищи, есть вероятность того, что тест был
завершен до того, как произошло существенное повышение уровня
концентрации водорода. При подозрении на медленный транзит пищи
по кишечнику (например, у больных с запорами, с крайне редким
опорожнением кишечника) рекомендуется провести дополнительные
измерение показаний на 150 и 180 минуте теста. Так же следует
31
информировать пациента о необходимости сообщить мед. персоналу о
появлении в течение дня таких симптомов как вздутие живота, урчание
или диарея. При проведении ВДТ многие исследователи так же
определяют концентрацию уровня сахара в крови, что не является
обязательным,
так
как
не
способствует
повышению
его
информативности.
Положительный результат дыхательного ТПЛ
Положительным
результатом
следует
считать
увеличение
концентрации водорода более чем на 20 ppm относительно исходного
уровня. Некоторые специалисты считают тест положительным, если
максимальный показатель H2 превышает исходный уровень как
минимум
на
10
ppm.
В
нашей
лаборатории
тест
считается
положительным, если это значение превышает исходное на 20 ppm., а
повышение уровня на 10-20 ppm трактуется как «погранично
положительным».
необходимо
Дополнительным
учитывать,
является
фактором,
время
который
возникновения
также
этих
«пограничных» увеличений уровня H2. Увеличение исходного уровня
более чем на 10 ppm в течение первых 30 минут свидетельствует о
лактозо-зависимом избыточном бактериальном росте в тонкой
кишке. Как правило, максимальный показатель регистрируется не
ранее 60-ой минуты теста, чаще после 90-ой минуты, поскольку
именно столько времени требуется неабсорбировавшейся части
лактозы, для прохождения в толстую кишку. Если увеличение
концентрации H2 происходит ранее этого времени возможны два
объяснения:
1) Кривая с двумя пиками (см. Рисунок 8) - увеличение
концентрации водорода в первые 30 минут сопровождается
последующим ее снижением и повторному увеличению
32
концентрации Н2 (между 60-ой и 90 минутой теста). Это
свидетельствует о избыточном бактериальном росте в тонкой
кишке с полноценной функцией илеоцекального клапана а,
также, что бактерии, находящиеся в тонкой кишке, способны
метаболизировать фруктозу. Второй максимальный показатель
(в промежутке между 60-ой и 90-ой мин) говорит о том, что
большая часть лактозы не абсорбируется в тонкой кишке и
подвергается процессу ферментации в толстой кишке. В
данном случае речь идет о нарушении переваривания лактозы.
Если
во
время
теста
пациент
испытывает
ощущение
дискомфорта, ставится диагноз лактозной непереносимости с
лактозо-зависимым синдромом избыточного бактериального
роста
в
тонкой
кишке,
при
сохраненной
функции
илеоцекального клапана (ЛН+СИБР). Если в течение первых
60 минут возникают клинические симптомы, которые быстро
проходят, вероятнее всего они связаны с избыточным
бактериальным ростом в тонкой кишке, а не связаны с
нарушением усвоения лактозы.
2)
33
Рисунок 8: Кривая ТПФ с двумя максимальными показателями
2) Кривая характеризуется быстрым повышением (в течение первых
60 минут) концентрации водорода, которое сохраняется до 90-ой
минуты, превышая исходный уровень как минимум на 20 ppm и
отсутствием снижения ее между первым и вторым наивысшим
показателем (см. Рисунок 9). В таких случаях можно предполагать
ретроградный
заброс
химуса
из
толстой
в
тонкую
кишку
(терминальную часть подвздошной кишки) через илеоцекальный
клапан. Такая ситуация у пациентов с наличием мальабсорбции
лактозы наблюдается довольно часто, и обусловлена повышенным
давлением в слепой кишке, в результате процесса сбраживания
(ферментации) этого дисахарида. При этом илеоцекальный клапан
растягивается и теряет свою запирающую функцию. Также следует
учитывать, что около половины времени в слепой кишке наблюдаются
антиперистальтические волны которые способствуют формированию
кала. В данной ситуации содержимое толстой кишки забрасывается в
тонкую кишку, что приводит к избыточному бактериальному росту в
терминальном отделе тонкого кишечника, в то время как остальная
часть тонкой кишки остается интактной. В подобных случаях говорят о
наличии у больного рефлюкс-илеита (ретроградного илеита - РИ),
который обусловлен нарушением функции илеоцекального клапана.
При проведении теста в данной ситуации часто возникают различные
симптомы со стороны органов пищеварения, в этом случае следует
говорить о кишечной непереносимости лактозы с ретроградным
илеитом (ЛН+РИ). При отсутствии жалоб в ходе проведения теста,
необходимо провести пальпацию правой подвздошной области (место
соединения тонкой и толстой кишки). Если болевые ощущения
отсутствуют
вероятнее
всего
у
34
больного,
имеется
нарушение
переваривания лактозы с рефлюксом толстокишечного содержимого
через илеоцекальный клапан без развития рефлюкс-илеита.
Рисунок 9: Кривая ТПФ с быстрым повышением концентрации
водорода
Тест на переносимость сорбита (сорбитола) (ТПС) и тест на
переносимость фруктозы-сорбитола (ТПСФ)
ТПС применяется для выявления непереносимости сорбита (НС).
Сорбит, с одной стороны, плохо абсорбируется в кишечнике, с другой способен блокировать белок транспортирующий фруктозу из просвета
кишечника. Следовательно, существуют два типа непереносимости
сорбита: непосредственная непереносимость сорбита и сорбитолзависимая
(вызванная
сорбитом)
мальабсорбция
фруктозы.
Последний тип непереносимости имеет клиническую значимость,
поскольку фруктоза и сорбит часто сочетаются в пищевых продуктах
(особенно во фруктах). Некоторые люди могут употреблять фруктозу и
сорбитол раздельно, но не переносят одновременное их употребление.
Например, употребление жевательной резинки, содержащей сорбит,
непосредственно
после
употребления
35
фруктов
может
вызвать
появление симптомов характерных при непереносимости фруктозы,
даже если фрукты не содержат сорбит.
Показания к проведению теста на переносимость сорбита
Наиболее распространенные показания для теста на переносимость
сорбита приведены в Таблице 8.
Таблица 8: Показания к проведению теста на непереносимость
сорбита
Подозрения на непереносимость сорбита (непереносимость
жевательных резинок, конфет)
Погранично – положительный
толерантность к фруктозе
результат
теста
на
Непереносимость сладкого, диабетических продуктов, меда,
фруктов, ягод
Вздутие живота, метеоризм и избыточное газообразование
Диарея
Стеаторея (жир в кале)
Контроль течения заболевания (при целиакии и других
болезнях, связанных с атрофией кишечных ворсинок)
Синдром раздраженного кишечника (часто связан с
мальабсорбцией углеводов)
Проведение
тестов
на
переносимость
сорбита
и
теста
на
переносимость фруктозы-сорбитола
При проведении теста на непереносимость к сорбиту нагрузочная доза
его составляет 12,5 г, растворенного в 250 мл воды. При подозрении на
непереносимость фруктозы-сорбитола пациент принимает 12,5 г
сорбита и 12,5 г фруктозы, растворенных в 250 мл воды. У детей эти
тесты не проводятся.
36
Уровень содержания водорода измеряют до приема нагрузочной дозы
(на нулевой минуте), а также на 15, 30, 60, 90 и 120 минутах после
приема сорбита или смеси сорбитола и фруктозы. Для выявления
синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, начиная
с 45-ой минуты, показания регистрируются каждые 15 минут.
Анализ результатов теста на переносимость сорбита
Отрицательный результат дыхательного теста
В норме, при отсутствии мальабсорбции сорбита, не наблюдается
значимого повышения, как уровня водорода в выдыхаемом воздухе,
так и отклонения кривой концентрации его на графике, то есть
полученные результаты измерений уровня водорода не отклоняются от
базального уровня более чем на 2-5 ppm (см. Рисунок 10), и у пациента
при этом не возникает характерных клинических симптомов, особенно
гиперперистальтики. Заключение об отрицательном результате теста
следует делать только в случае выполнения обоих критериев (т.е.
отсутствия повышения концентрации H2 и отсутствия жалоб). Если у
пациента
во
время
проведения
теста
возникают
характерные
симптомы, но они не сопровождаются повышением уровня H2, можно
предположить недостаточность выработки H2 (не Н2-продуцент).
Частота подобных случаев составляет около 5 % от общего числа
исследуемых.
Чтобы подтвердить диагноз недостаточности выработки водорода, в
таких случаях следует провести тест на переносимость лактозы.
Являясь
синтетическим
дисахаридом,
содержащим
фруктозу
и
галактозу, она неспособна к абсорбции и всегда подвергается процессу
ферментации (брожению). Если при проведении этого теста не
наблюдается повышения концентрации водорода, можно уверенно
37
сказать, что мы имеем дело с «не Н2-продуцентом» (см. ниже в разделе
«Характерные особенности ВДТ»).
Однако у некоторых людей, с увеличенной продолжительностью ороцекального времени пассажа пищи, есть вероятность того, что тест был
завершен до того, как произошло существенное повышение уровня
концентрации водорода. При подозрении на медленный транзит пищи
по кишечнику (например, у больных с запорами, с крайне редким
опорожнением кишечника) рекомендуется провести дополнительные
измерения показателей на 150 и 180 минуте теста. При невозможности
увеличить
продолжительность
времени
исследования,
следует
информировать пациента о необходимости сообщить мед. персоналу о
возникновении в течение дня таких симптомов как вздутие живота,
урчание или появления диареи.
Рисунок
10:
Кривая
при
ТПС
без
увеличения
уровня
концентрации H2
Тест на переносимость сорбита применяется также для контроля
эффективности лечения больных целиакией. Так, в исследование Tursi
et al., была установлена более высокая корреляция между степенью
атрофии кишечных ворсинок и результатами теста на переносимость
38
сорбита, чем между атрофией кишечных ворсинок и концентрацией
антител к эндомизию в сыворотке крови5. Учитывая, что сорбит более
доступен и значительно дешевле ксилозы, тест с его использованием
можно рекомендовать для контроля течения этого заболевания. Для
подтверждения состояния ремиссии, результат ТПС должен быть
отрицательным, по крайней мере, однократно.
Положительный результат дыхательного теста на переносимость
сорбита
Положительным
результатом
следует
считать
увеличение
концентрации водорода более чем на 20 ppm относительно исходного
уровня. Некоторые специалисты считают тест положительным, если
концентрация H2 превышает исходный уровень как минимум на 10
ppm. В нашей лаборатории тест считается положительным, если это
значение превышает исходное на 20 ppm., а повышение уровня на 1020
ppm
трактуется
как
«погранично
положительным».
Дополнительным фактором, который также необходимо учитывать,
является время возникновения этих «пограничных» увеличений
концентрации водорода. Увеличение исходного уровня более чем на 10
ppm в течение первых 30 минут свидетельствует о сорбитолзависимом избыточном бактериальном росте в тонкой кишке. Как
правило, максимальный показатель регистрируется не ранее 60-ой
минуты теста, чаще после 90-ой минуты, поскольку именно столько
времени
требуется
неабсорбировавшейся
части
сорбитола
для
прохождения в толстую кишку. Если увеличение концентрации H2
происходит ранее этого времени возможны два объяснения:
39
Рисунок 11: Кривая ТПС с двумя максимальными показателями
1) Кривая с двумя пиками (см. Рисунок 11) - увеличение концентрации
водорода в первые 30 минут сопровождается последующим ее
снижением и повторному увеличению концентрации Н 2 (между 60-ой и
90 минутой теста). Это свидетельствует о наличии избыточного
бактериального роста в тонкой кишке с полноценной функцией
илеоцекального клапана а, также, что бактерии, находящиеся в
тонкой
кишке,
способны
метаболизировать
сорбитол.
Второй
максимальный показатель (в промежутке между 60-ой и 90-ой мин)
говорит о том, что большая часть сорбита не абсорбируется в тонкой
кишке и подвергается процессу ферментации в толстой кишке. В
данном случае речь идет о мальабсорбции сорбитола. Если во время
проведения теста пациент испытывает ощущение дискомфорта,
ставится
диагноз
его
непереносимости с
развитием
синдрома
избыточного бактериального роста в тонкой кишке, с сохраненной
функцией илеоцекального клапана (СН+СИБР). Если в течение
первых 60 минут возникают клинические симптомы, которые быстро
исчезают, вероятнее всего они связаны с наличием избыточного
бактериального роста в тонкой кишке и не связаны с нарушением
усвоения сорбитола.
40
2) Кривая характеризуется быстрым повышением (в течение первых
60 минут) концентрации водорода, которое сохраняется до 90-ой
минуты, превышая исходный уровень как минимум на 20 ppm и
отсутствием снижения ее между первым и вторым наивысшим
показателем (см. Рисунок 12). В таких случаях можно предполагать
ретроградный
заброс
химуса
из
толстой
в
тонкую
кишку
(терминальную часть подвздошной кишки) через илеоцекальный
клапан. Такая ситуация у пациентов с наличием мальабсорбции
сорбитола наблюдается довольно часто, и обусловлена повышенным
давлением в слепой кишке, в результате процесса его сбраживания
(ферментации). При этом илеоцекальный клапан растягивается и
теряет свою запирающую функцию. Также следует учитывать, что
около
60%
времени
в
слепой
кишке
наблюдаются
антиперистальтические волны которые способствуют формированию
кала. В данной ситуации содержимое толстой кишки забрасывается в
тонкую кишку, что приводит к избыточному бактериальному росту в
терминальном отделе тонкого кишечника, в то время как остальная
часть тонкой кишки остается интактной. В подобных случаях говорят о
наличии у больного рефлюкс-илеита (ретроградного илеита - РИ),
обусловленном нарушением функции илеоцекального клапана.
При данной патологии у пациента практически всегда возникают
различные симптомы со стороны органов пищеварения, и в таких
случаях говорят о наличии кишечной непереносимости сорбитола с
развитием ретроградного илеита (СН+РИ). При отсутствии жалоб в
ходе проведения теста, необходимо провести пальпацию правой
подвздошной области (место соединения тонкой и толстой кишки).
Если болевые ощущения отсутствуют вероятнее всего у больного,
имеется
мальабсорбция
сорбитола
41
лактозы
с
рефлюксом
толстокишечного содержимого через илеоцекальный клапан без
развития рефлюкс-илеита.
Рисунок 12: Кривая ТПС с быстрым повышением концентрации
водорода
Тест на переносимость ксилита (ксилитола) (ТПК)
Этот тест применяется для выявления непереносимости ксилита (НК).
Ксилит является заменителем сахара, поэтому его часто относят к так
называемым продуктам питания не содержащих сахара (группа E-967).
В стоматологии ксилит считается полезным продуктом, так как он не
вызывает развитие кариеса. Однако в организме многих людей он не
усваивается
и
возникновению
поэтому
его
симптомов
употребление
характерных
часто
для
приводит
к
«раздраженного
кишечника». Несмотря на это, на практике этот тест проводится
довольно редко, что вероятно, обусловлено недостатком информации о
нем в соответствующей литературе. С клинической точки зрения,
тесты на толерантность к ксилиту и сорбиту имеют схожие показания.
42
Показания к проведению теста на переносимость ксилита
Показания к проведению ТПК приведены в Таблице 9
Таблица 9: Показания к проведению ТПК
Подозрения на непереносимость ксилита (непереносимость
жевательных резинок, конфет и др.)
«Погранично
–
положительный»
результат
теста
на
толерантность к фруктозе и/или сорбитолу
Синдром раздраженного кишечника
Непереносимость
сладкого,
диабетических
продуктов,
продуктов под маркой «не содержит сахара»
Вздутие живота, метеоризм и избыточное газообразование
Диарея
Стеаторея (повышенное содержание жиров в кале)
Контроль течения заболевания (при целиакии и других
болезнях, связанных с атрофией кишечных ворсинок)
Хронические воспалительные заболевания кишечника (часто
связаны с мальабсорбцией углеводов)
Проведение теста на переносимость ксилита
Как правило, у детей этот тест не проводят. Перед началом проведения
исследования пациенту дают выпить 25 г ксилитола растворенного в
250 мл воды. Показания фиксируются на 0-ой минуте (до принятия
нагрузки), а также на 15, 30, 60, 90 и 120-ой минуте после приема
нагрузочной дозы. Как правило, если целью теста является выявление
мальабсорбции ксилита, то дополнительных измерений концентрации
водорода не требуется. В случае подозрения на наличие у больного
«ксилитол-зависимого» избыточного бактериального роста в тонкой
43
кишке, рекомендуется дополнительно измерять показатели каждые 15
минут, начиная с 45-ой минуты от начала исследования.
Анализ ТПК
Отрицательный дыхательный тест на переносимость ксилита
В норме, при отсутствии мальабсорбции ксилита, не наблюдается
значимого повышения, как уровня водорода в выдыхаемом воздухе,
так и отклонения кривой концентрации его на графике, то есть
полученные результаты измерений уровня водорода не отклоняются от
базального уровня более чем на 2-5 ppm (см. Рисунок 13), и у пациента
при этом не возникает характерных клинических симптомов, особенно
гиперперистальтики. Заключение об отрицательном результате теста
следует делать только в случае выполнения обоих критериев (т.е.
отсутствия повышения концентрации H2 и отсутствия жалоб). Если у
пациента
во
время
проведения
теста
возникают
характерные
симптомы, но они не сопровождаются повышением уровня H2, можно
предположить недостаточность выработки H2 (не Н2-продуцент).
Частота подобных случаев составляет около 5 % от общего числа
исследуемых.
Чтобы подтвердить диагноз недостаточности выработки водорода, в
таких случаях следует провести тест на переносимость лактозы.
Являясь
синтетическим
дисахаридом,
содержащим
фруктозу
и
галактозу, она неспособна к абсорбции и всегда подвергается процессу
ферментации (брожению). Если при проведении этого теста не
наблюдается повышения концентрации водорода, можно уверенно
сказать, что мы имеем дело с «не Н2-продуцентом» (см. ниже в разделе
«Характерные особенности ВДТ»).
Однако у некоторых людей, с увеличенной продолжительностью ороцекального времени пассажа пищи, есть вероятность того, что тест был
44
завершен до того, как произошло существенное повышение уровня
концентрации водорода. При подозрении на медленный транзит пищи
по кишечнику (например, у больных с запорами, с крайне редким
опорожнением кишечника) рекомендуется провести дополнительные
измерения показателей на 150 и 180 минуте теста. При невозможности
увеличить
продолжительность
времени
исследования,
следует
информировать пациента о необходимости сообщить мед. персоналу о
возникновении в течение дня таких симптомов как вздутие живота,
урчание или появления диареи.
Рисунок 13: Кривая при ТПК без увеличения уровня концентрации H2
Положительный тест на переносимость ксилита
Положительным
результатом
следует
считать
увеличение
концентрации водорода более чем на 20 ppm относительно исходного
уровня. Некоторые специалисты считают тест положительным, если
концентрация H2 превышает исходный уровень как минимум на 10
ppm. В нашей лаборатории тест считается положительным, если это
значение превышает исходное на 20 ppm., а повышение уровня на 1020
ppm
трактуется
как
«погранично
45
положительным».
Дополнительным фактором, который также необходимо учитывать,
является время возникновения этих «пограничных» увеличений
концентрации водорода. Увеличение исходного уровня более чем на 10
ppm в течение первых 30 минут свидетельствует о «ксилитолзависимом» избыточном бактериальном росте в тонкой кишке.
Как правило, максимальный показатель регистрируется не ранее 60-ой
минуты теста, чаще после 90-ой минуты, поскольку именно столько
времени требуется неабсорбированной части ксилита для прохождения
в толстую кишку. Если увеличение концентрации H2 происходит ранее
этого времени возможны два объяснения:
1) Кривая с двумя пиками (см. Рисунок 14) - увеличение концентрации
водорода в первые 30 минут сопровождается последующим ее
снижением и повторному увеличению концентрации Н 2 (между 60-ой и
90 минутой теста). Это свидетельствует о наличии избыточного
бактериального роста в тонкой кишке с полноценной функцией
илеоцекального клапана а, также, что бактерии, находящиеся в
тонкой
кишке,
способны
метаболизировать
ксилитол.
Второй
максимальный показатель (в промежутке между 60-ой и 90-ой мин)
говорит о том, что большая часть сорбита не абсорбируется в тонкой
кишке и подвергается процессу ферментации в толстой кишке. В
данном случае речь идет о мальабсорбции ксилита. Если во время
проведения теста пациент испытывает ощущение дискомфорта,
ставится
диагноз
его
непереносимости с
развитием
синдрома
избыточного бактериального роста в тонкой кишке, с сохраненной
функцией илеоцекального клапана (КН+СИБР). Если в течение
первых 60 минут возникают клинические симптомы, которые быстро
исчезают, вероятнее всего они связаны с наличием избыточного
бактериального роста в тонкой кишке и не связаны с мальабсорбцией
ксилита.
46
Рисунок 14: Кривая ТПК с двумя максимальными показателями
2) Кривая характеризуется быстрым повышением (в течение первых
60 минут) концентрации водорода, которое сохраняется до 90-ой
минуты, превышая исходный уровень как минимум на 20 ppm и
отсутствием снижения ее между первым и вторым наивысшим
показателем (см. Рисунок 15). В таких случаях можно предполагать
ретроградный
заброс
химуса
из
толстой
в
тонкую
кишку
(терминальную часть подвздошной кишки) через илеоцекальный
клапан. Такая ситуация у пациентов с наличием мальабсорбции
ксилита наблюдается довольно часто, и обусловлена повышенным
давлением в слепой кишке, в результате процесса его сбраживания
(ферментации). При этом илеоцекальный клапан растягивается и
теряет свою запирающую функцию. Также следует учитывать, что
около
60%
времени
в
слепой
кишке
наблюдаются
антиперистальтические волны, которые способствуют формированию
кала. В данной ситуации содержимое толстой кишки забрасывается в
тонкую, что приводит к избыточному бактериальному росту в
терминальном ее отделе, в то время как остальная часть тонкой кишки
остается интактной. В подобных случаях говорят о наличии у больного
47
рефлюкс-илеита
(ретроградного
илеита
-
РИ),
обусловленном
нарушением функции илеоцекального клапана.
При данной патологии у пациента практически всегда возникают
различные симптомы со стороны органов пищеварения, и в таких
случаях говорят о наличии кишечной непереносимости ксилитола с
развитием ретроградного илеита (КН+РИ). При отсутствии жалоб в
ходе проведения теста, необходимо провести пальпацию правой
подвздошной области (место соединения тонкой и толстой кишки).
Если болевые ощущения отсутствуют вероятнее всего у больного,
имеется
мальабсорбция
сорбитола
лактозы
с
рефлюксом
толстокишечного содержимого через илеоцекальный клапан без
развития рефлюкс-илеита.
Рисунок 15: Кривая ТПК с быстрым повышением концентрации
водорода
48
Тест с нагрузкой глюкозой (ТНГ)
Показания к проведению ТНГ
Основные показания к проведению ТНГ приведены в Таблице 10.
Таблица 10: Показания к проведению ТНГ
Подозрение на синдром избыточного бактериального роста в
тонкой кишке
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
Цирроз печени
Вторичная непереносимость лактозы
Синдром раздраженного кишечника
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Стеаторея (повышенное содержание жиров в кале)
Креаторея (нарушение переваривания белков)
Непереносимость сахара и сладкого
В исследовании проведенном Casellas el al., при проведении ТНГ, у
40% больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной
железы был выявлен синдром избыточного бактериального роста в
тонкой кишке. Учитывая высокую частоту выявления этого состояния,
у больных с наличием экзокринной недостаточности поджелудочной
железы рекомендуется регулярное проведение ТНГ. Так же его
периодическое проведение показано больным циррозом печени, у 1/3
которых, с помощью этого исследования диагностировался СИБР 7
(частая причина развития спонтанного бактериального перитонита).
49
По нашим данным, у больных с подозрением на наследственную
непереносимость лактозы, при проведении дыхательного теста и
молекулярно-генетического анализа ее вторичная непереносимость
выявлялась в 10% случаев. Причем, при последующем проведении
ТНГ этим пациентам, у 80% из них был выявлен синдром избыточного
бактериального роста в тонкой кишке, который и являлся причиной
непереносимости
лактозы.
антибактериальной
Во
терапии
всех
этих
случаях
способствовало
назначение
исчезновению
клинических проявлений.
В
некоторых
случаях
недостаточность
причиной
энтерокиназы,
развития
которая
СИБР
является
способствует
переходу
трипсиногена и химотрипсиногена в активное состояние (трипсин и
химотрипсин)
которая
может
симулировать
«панкреатическую
недостаточность».
Проведение ТНГ
Перед началом проведения исследования пациенту дают выпить 50 г
глюкозы, растворенной в 250 мл воды. Показания регистрируются
каждые 15 минут (первое - до принятия нагрузочной дозы, далее - на
15, 30, 45 и 60-ой минуте).
Как правило, у детей этот тест не применяется. Однако, при
необходимости его проведения нагрузочная доза определяется из
расчета 1 г глюкозы на 1 кг массы тела, но не более 50 г, при этом
объем воды в растворе должен составлять 10 мл на кг массы тела, но не
превышать 250 мл.
При подозрении на сахарный диабет рекомендуется одновременное
определение уровня глюкозы в крови, при этом нагрузочная доза ее
должна составлять 75 г. Измерения проводят перед приемом глюкозы и
каждые 30 минут на протяжении двух часов.
50
Анализ ТНГ
Основной целью проведения ТНГ является выявление анаэробной
микрофлоры в тонкой кишке, при присутствии которой наблюдается
повышение концентрация Н2 в выдыхаемом воздухе. Подъем его
уровня по сравнению с исходным на 10 ppm и более, говорит о
наличии у больного синдрома избыточного бактериального роста в
тонкой кишке.
Тест с нагрузкой лактулозой (ТНЛк)
Показания к проведению ТНЛк
Общие показания к проведению дыхательного теста с применением
лактозы приведены в Таблице 11.
Определение оро-цекального времени пассажа
Определение «не H2-продуцентов
Подозрение на наличие синдрома избыточного бактериального
роста в тонкой кишке
Запоры
Таблица 11: Показания к проведению теста с нагрузкой лактулозой
Проведение теста с нагрузкой лактулозы
Лактулоза является синтетическим дисахаридом, состоящим из
остатков молекул фруктозы и галактозы. Перед началом исследования
пациенту дается 10-20 г лактулозы (примерно 5 чайных ложек
Laevolac®).
Примечание:
В
распространенные
России
препараты
на
настоящий
-
Дюфалак,
момент
наиболее
Нормазе,
Порталак,
Лактулоза Поли (содержат в 100 мл сиропа 66,7 г лактулозы, Лаеволак
в 100 мл – 67г).
51
Расчет объема принимаемого препарата зависит от содержания в нем
лактулозы. Обычно в 100 г сиропа, содержится около 50 г лактулозы.
Соответственно, 1 столовая ложка Laevolac® (15 мл = 20 г) содержит
10 г лактулозы; 1 чайная ложка (5 мл = 6,6 г) – 3,3 г лактулозы. Обычно
в качестве нагрузочной дозы мы применяем 5 чайных ложек этого
препарата (примерно 16,5 г лактулозы).
По нашему мнению оптимальной нагрузочной дозой является 10 - 20 г
лактулозы, так как при этом редко возникают побочные эффекты, и в
то же время наблюдается существенное повышение концентрации Н 2,
которое позволяет достоверно оценить полученные результаты.
Являясь синтетическим дисахаридом, лактулоза не усваивается в
организме
человека
ферментации
и
поэтому
(брожения).
Если
всегда
подвергается
после
приема
процессу
лактулозы
не
наблюдается повышения концентрации уровня водорода, можно
предположить, что мы имеем дело с «не Н 2–продуцентом» (см. ниже
раздел «Характерные особенности ВДТ»).
Интерпретация результатов теста с нагрузкой лактулозой
С помощью данного теста можно дать ответ на следующие вопросы:
1. Вырабатывается ли водород? Если на протяжении трех часов
после начала исследования не происходит повышение уровня
водорода, это свидетельствует о «не Н2 –продуценте».
2. Не замедлено ли время оро-цекального пассажа? Как правило,
лактулоза попадает в толстую кишку через 70-90 минут.
Следовательно, повышение концентрации водорода (как минимум, на
20 ppm относительно исходного уровня) должно произойти не позднее
90-ой минуты теста. Замедленное время пассажа чаще всего
встречается у пациентов с запорами, обусловленными гипомоторной
дискинезией толстой кишки, и в большинстве случаев свидетельствует
о нарушении моторики на протяжении всего желудочно-кишечного
тракта.
3. Присутствует ли СИБР в тонкой кишке? По поводу трактовки
результатов полученных с помощью ТНЛк, существует несколько
52
мнений. Некоторые специалисты считают, что для подтверждения
данного диагноза, достаточно повышения исходного уровня водорода
на 5 ppm и более в течение 30-60 минут8, по мнению же других
исследователей, о положительном результате теста говорит повышение
концентрации Н2, как минимум, на 12 ppm от его базального уровня. В
то же время, все специалисты сходятся во мнении, что для диагностики
СИБР повышение уровня водорода более чем на 20 ppm в течение
первых 30 минут является необязательным условием.
По нашему мнению, при проведении ТНЛк так же следует учитывать
появление различных симптомов, (чаще всего, таких как
головокружение, чувство усталости, боли в животе). Например, подъем
уровня содержания водорода на 5 ppm сопровождающийся
возникновением данных симптомов признается клинически значимым.
При отсутствии клинических проявлений, результаты теста считаются
положительными при повышении концентрации как минимум на 10
ppm.
Тест с нагрузкой ксилозой (ТНК)
Показания к проведению теста
Основные показания к проведению теста приведены в Таблице 12
Таблица 12: Показания к проведению ТНК
Целиакия (контроль течения заболевания 9,10)
Синдром мальабсорбции
Синдром раздраженного кишечника
Непереносимость пищевых продуктов
Методика проведения теста
После измерения исходного уровня содержания водорода пациент
принимает 25 г ксилозы (древесного сахара), растворенной в 250 мл
воды. Затем измерение показаний проводят на 15, 60, 90, 120, 150 и
180-ой минуте. При необходимости возможно продление времени
проведения теста до 5 часов.
53
Интерпретация результатов теста с нагрузкой ксилозой
Количество абсорбированной организмом ксилозы напрямую зависит
от площади слизистой оболочки кишки способной к всасыванию.
Увеличение
относительно
концентрации
исходного
водорода
уровня
на
в
40
выдыхаемом
–
60
ppm
воздухе
и
более,
свидетельствует о наличии синдрома мальабсорбции. Если повышение
концентрации H2 составляет 20 - 40 ppm и менее, относительно
исходного уровня, то это свидетельствует о нормальной всасывающей
функции слизистой оболочки. Следовательно, при таких заболеваний
как целиакия, возможно применение ТНК с целью контроля
результатов лечения. Так, после успешного курса терапии, увеличение
уровня водорода не должно превышать 20 ppm. Однако при
применении
этого
теста
следует
учитывать
его
невысокую
чувствительность и специфичность (71% и 51% соответственно).11
Особые виды ВДТ
Способность выработки водорода кишечными бактериями может быть
успешно использована и при выявлении других патологических
состояний. В принципе, ВДТ может быть применен для выявления
нарушений абсорбции любых сахаров, сахарных многоатомных
спиртов, ди-, олиго- или полисахаридов. Например, у больных с
недостаточностью поджелудочной железы, после приема 30 г рисовой
муки, наблюдалось существенное увеличение уровня водорода в
выдыхаемом воздухе по сравнению со здоровыми лицами12. В другом
исследовании ВТТ использовался для выявления непереносимости
мальтитола, содержащегося в шоколаде13. Некоторые исследователи
для выявления моторных нарушений у больных с диабетической
54
нейропатией использовали 100 г картофельного крахмала и 20 г
лактулозы14.
Проблемы возникающие при проведении ВДТ
Расхождения в показаниях
При повторных измерениях концентрации водорода в одних и тех же
условиях допустимая разница в расхождении показателей составляет 2
- 3 ppm, так как погрешность применяемого оборудования находится в
этих пределах. Если расхождение составляет более чем 5 ppm, следует
откалибровать прибор.
Не следует забывать, что концентрация водорода в выдыхаемом
воздухе зависит так же и от положения тела, то есть показатели
измерений будут отличаться в положении лежа, сидя и стоя.
Исследование, как правило, проводится в положении сидя. До начала
проведения теста пациент должен находиться в сидячем положении не
менее 1 минуты. В противном случае, результаты теста могут быть не
достоверными.
Так как проведение ВДТ занимает довольно продолжительное время,
необходимо предупредить пациента, по возможности свести
физическую активность к минимуму, так как хождение во время
ожидания также может привести к искажению результатов теста.
Кроме того, уровень содержания воды в организме пациента также
влияет
на
результаты
ВДТ.
При
обезвоженности
организма
наблюдается большее увеличение уровня водорода, по сравнению с
гидратацией15. Поэтому пациенту запрещено пить любые напитки
во время проведения теста. Кроме того, прием жидкости оказывает
влияние на моторику кишечника, что так же может привести к
искажению результата теста.
55
Несмотря на то, что нами не были обнаружены значимые различия при
сравнении результатов теста полученных у курящих и не курящих
пациентов,
рекомендуется
на
время
проведения
исследования
воздержаться от курения, которое теоретически может повлиять на
результат дыхательного теста.
Недостаточность выработки водорода
У здорового человека во время исследования не отмечается значимого
повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе, а так же его
проведение не сопровождается появлением характерных симптомов.
Если во время проведения теста или спустя 6 часов после его
окончания у пациента появляются характерные симптомы (особенно
диарея), без существенного повышения уровня водорода, можно
предположить наличие у него недостаточности выработки водорода.
Для подтверждения этого состояния необходимо выполнить тест с
нагрузкой лактулозой (см. выше).
Лактулоза
–
неабсорбирующийся
дисахарид,
при
метаболизме
которого образуется большое количество водорода. Если в течение 120
минут
после
приема
лактулозы
не
происходит
повышения
концентрации Н2 в выдыхаемом воздухе, у пациента имеется
недостаточность выработки водорода (не Н2-продуцент). Существует
несколько причин, которые могут вызвать это состояние.
Одна из них - преобладание в кишечнике бактерий, которые способны
метаболизировать водород (см. таблицу 13), причем этот процесс
происходит так быстро, что водород не успевает абсорбироваться в
количестве, достаточном для его определения в выдыхаемом воздухе.
Другой причиной, способной снизить концентрацию выделяемого Н 2,
является проведение курса антибактериальной терапии или подготовка
56
к колоноскопии, после которых резко снижается количество бактерий,
способных его вырабатывать.
Довольно редко встречается ситуация когда при проведении теста на
переносимость фруктоза и\или лактозы отмечается увеличение уровня
водорода, а при последующем проведении теста с нагрузкой
лактулозой увеличения концентрации H2 не наблюдается. В этом
случае, вероятнее всего, в кишечнике преобладают бактерии, не
способные расщепить гликозидную связь между фруктозой и
галактозой.
В ряде случаев, у больного с сочетанной непереносимостью фруктозы
и лактозы и сопутствующем синдроме избыточного бактериального
роста в тонкой кишке наблюдается значительное повышение уровня
водорода на 30 минуте, после приема только одного из этих сахаров.
Это говорит о том, что микрофлора тонкой кишки способна
метаболизировать
или
фруктозу
или
лактозу
и
способствует
выявлению основного вида бактерий находящихся в ней.
В настоящее время, на основании результатов ВДТ, создается база
данных, которая будет способствовать определению вида бактерий по
их
способности
ферментировать
различные
молекулы
сахаров
(глюкозу, фруктозу, галактозу, сахарозу, маннозу или лактулозу).
Таблица 13: Причины недостаточности выработки водорода
Повышенное потребление водорода
Наличие ацетогенных бактерий (Acetogenic bacteria)
Наличие метанобразующих бактерий (Methanogenic bacteria)
Наличие бактерий снижающих уровень нитратов (Nitratereducing bacteria)
Наличие бактерий снижающих уровень сульфатов (Sulfatereducing bacteria)
57
Недостаток бактерий продуцирующих водород
Колоноскопия
Прием антибактериальных препаратов (до 4 недель после
прекращения лечения)
Прием слабительных средств
Акронимы:
ИО: илеальный отток, отток кишечного содержимого
КНФ: кишечная непереносимость фруктозы
КЦЖК: короткие цепи жирных кислот
мт: масса тела
МФ: мальабсорбция фруктозы
H2: водород
НГ: нагрузка ксилозы
НК: непереносимость ксилита
НЛ: непереносимость лактозы
НЛ: тест с нагрузкой лактулозы
НС: непереносимость сорбита\нагрузка сорбита
ННФ: насоедственная непереносимость фруктозы
РИ: рефлюкс-илеит, ретроградный илеит
CH: углевод
CO: окись углерода
СБГТК: синдром бактериальной гипертрофии тонкой кишки
ТНЛ: тест на переносимость лактозы
ТПК: тест на переносимость ксилита
ТПС: тест на переносимость сорбита
ТПСФ: тест на переносимость сорбита фруктозы
ТПФ: тест на переносимость фруктозы
58
59