Диагностика при закрытой травме грудной клетки

Диагностика при закрытой травме грудной клетки
Диагностика закрытых повреждений груди основывается на изучении жалоб больных,
анамнеза, данных объективных и вспомогательных методов исследования. Кроме
физикальных методов исследования наиболее информативными являются
рентгенологический, эндоскопический и радиологический методы. Большое значение
имеет также определение функционального состояния органов сердечно-сосудистой и
дыхательной систем.
R. Stoppa к соавт. считают, что типичные повреждения груди могут быть, выявлены с
помощью клинического и стандартного рентгенологического исследования, К ним
относятся повреждения грудной стенки, плевральные выпоты, пневмоторакс ,
внутрилегочные кровоизлияния.
По мнению D. Kjrndorfer и соавт., рентгеновские снимки следует делать при отсутствии
первичной опасности для жизни или после пункции или дренажа. Скопление воздуха в
плевральной полости, средостении или под кожей указывает на повреждение органов
дыхания, если пищевод в сохранности. Различить долевой ателектаз, гемоторакс или
обширный отек легкого трудно, особенно при снимках в постели. Послойные снимки
обычно не требуются.
При малейшем подозрении на повреждение трахеи и бронхов показана бронхоскопия.
Е.А. Вагнер кроме стандартного исследования — рентгенографии и рентгеноскопии — у
больных с травмой грудной клетки применяет электрорентгенографию, томографию,
сканирование, ультразвуковую эхолокацию, бронхоскопию, торакоскопию, а также
диагностическую пункцию.
Повреждения грудной клетки без нарушения целости костей и органов грудной клетки
принято называть неосложненной травмой груди. Некоторые авторы неосложненные
травмы груди называют ушибами. Причиной повреждения может быть и сдавление
груди без явлений травматической асфиксии, сотрясения груди и коллапса.
Повреждения грудной клетки без нарушения целости костей и внутренних органов не
всегда являются легкими, так как подчас обширные ушибы вызывают большую болевую
реакцию, нарушение состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.
Кроме этого, ушиб утяжеляет состояние пациентов при заболевании органов дыхания и
1/5
Диагностика при закрытой травме грудной клетки
сердца. Необходимо учитывать и индивидуальную чувствительность к боли, так как
иногда больные с казалось бы легкой травмой переносят боль значительно труднее, чем
с более тяжелой. Боль всегда в определенной степени отражает влияние
травмирующего фактора на организм человека, и ее необходимо учитывать при оценке
тяжести состояния больного и лечении. При такой травме больные прежде всего
жалуются на боль в месте повреждения.
В зависимости от характера травмы, места ее приложения боль бывает ограниченная,
строго локализованная или разлитая, занимающая большой участок или половину
грудной клетки, редко иррадиирует в область живота, поясницы. Боль обычно
усиливается при движении, глубоком дыхании и уменьшается при фиксации грудной
клетки. Интенсивность ее зависит как от силы,и характера травмы, так и от
длительности заболевания. Боль, обычно резкая в первые часы и сутки после
поражения, при благоприятном течении уменьшается, если не присоединяются
осложнения — плеврит, пневмония, а также периостит, неврит. При ушибе грудной
клетки повреждаются не только мягкие ткани, но и ребра без нарушения их целости.
Боль в подобных случаях может быть результатом раздражения как кожных
рецепторов, так и нервных окончаний надкостницы, межреберных нервов, кроме того,
возможны повреждения плевры и легкого, не диагностированные при
клинико-рентгенологическом обследовании. Этим объясняется большой диапазон
интенсивности боли при травме грудной клетки без нарушения целости костей.
Из объективных методов диагностики ведущее значение принадлежит рентгенографии
и рентгеноскопии легких. Отмечается высокая точность и эффективность торакальной
компьютерной томографии при травмах грудной клетки — 95%. Авторы использовали
компьютерные аксиальные томографические сканы, которые дают изображение в трех
проекциях с минимальной лучевой нагрузкой.
Ультразвуковая эхолокация грудной клетки при закрытой травме груди позволяет
диагностировать гемоторакс, воспалительный выпот в плевральной полости, а также
определить участки уплотнения легочной ткани.
О.М. Авилова и соавт., обобщая опыт применения ургентной торакоскопии у 136 больных
с тяжелыми закрытыми травмами груди, пришли к выводу об ее эффективности. В 96%
случаев удалось уточнить, дополнить или изменить диагноз. Неотложная торакоскопия
позволила детально расшифровать вид и особенности посттравматических
морфологических изменений органов, избрать рациональные способы лечения.
2/5
Диагностика при закрытой травме грудной клетки
U. Wassner предлагает схему диагностики основных видов повреждений грудной клетки
у больных с множественной травмой и их осложнений, которая основана на выявлении
приоритета в лечении той патологии, которая в данный момент представляет угрозу
жизни.
J. Otroszkiewicz и соавт. подчеркивают диагностическое значение переломов I и II ребра
при автомобильных травмах. Эти переломы возникают при применении значительной
силы и часто сопровождаются повреждениями крупных сосудов грудной полости, легких
и сердца, хотя сами по себе особого лечения не требуют.
Отдельно следует остановиться на диагностике парадоксальной подвижности
(флотации) грудной стенки при множественных переломах ребер по двум и более
линиям.
Клинические признаки флотации зависят от нескольких факторов:
1. От локализации и размера флотирующего участка грудной стенки («клапана»).
Видимую на глаз флотацию давали передние и боковые клапаны, состоящие из 4 и
более ребер, а также переломы с I по VII ребро по парастернальной линии, отрывы
ребер от грудины, при которых нарушается синхронность движений каждой половины
грудной клетки. При переломах ребер в задних отделах грудной клетки, где имеется
мощный мышечный каркас, флотация была выражена слабо при повороте больного на
здоровый бок.
2. От характера переломов ребер. Оскольчатые переломы ребер с большим
смещением давали большую флотацию. При операции остеосинтеза ребер свободные
фрагменты ребер были вдавлены в грудную полость, стояли с захождением и
смещением книзу по отношению к фиксированным концам ребер. Во всех случаях их
приходилось извлекать из грудной полости однозубым крючком. Такого рода смещение
было характерно для боковых и задних клапанов. При передних клапанах отломки
хрящевых отделов ребер по парастернальной линии расходились на расстояние 1,5-2
см.
3. Разрывы мышц и париетальной плевры играют большую роль в возникновении
парадоксальных движений грудной стенки и в большой степени определяют амплитуду
флотации. При макроскопическом исследовании операционного и секционного
материала имелись разрывы межреберных мышц и париетальной плевры, внедрение
острых отломков ребер в мышцы, имбибиция мышц кровью и пузырьками воздуха,
отслойка мышц грудной стенки гематомой и воздухом. Микроскопически отмечались
3/5
Диагностика при закрытой травме грудной клетки
очаги Ценкеровского некроза мышц, расслойка отдельных волокон, инфильтрация
эритроцитами и лейкоцитами. У 3 больных разрывы мышц и плевры в переднем отделе
были столь обширны, что отломки ребер располагались в подкожной клетчатке и
достаточно было рассечь кожу и клетчатку, чтобы вскрылась грудная полость. Во всех
случаях при флотации имелись разрывы плевры на большом протяжении. Париетальная
плевра разрывалась в вертикальном направлении по линии переломов ребер, после чего
реберный клапан при вдохе свободно внедрялся в грудную полость.
4. Нарушение проходимости дыхательных путей. При западении челюсти у больных,
поступивших в бессознательном состоянии, закупорке верхних дыхательных путей
флотация была резко выражена вследствие того, что наступающая при этом частичная
асфиксия вызывала резкое усиление дыхательных экскурсий грудной стенки с
включением вспомогательной мускулатуры.
Этим объясняется тот факт, что у 26 больных при поступлении флотация не была
отмечена, и она появилась на 2-е-3-и сутки после травмы, когда были выражены
рестриктивно-обструктивные расстройства дыхания. Флотация была хорошо видна при
создании механического препятствия в верхних дыхательных путях (например,
десинхронизации с дыхательным аппаратом и во время кашля).
Флотация была слабо выражена у пациентов с хорошо развитой мускулатурой, при
имбибиции грудной стенки кровью, межмышечных гематомах, подкожной эмфиземе
диагностика флотации представляет значительные трудности, поскольку толщина
грудной стенки в этих случаях больше нормальной в 2-3 раза. Флотация также не была
выражена при искусственной вентиляции легких. Флотацию обычно определяли
следующим образом. Больной лежал на спине с невысоким подголовьем и находился на
самостоятельном дыхании. Сбоку ставился дополнительный источник света. В течение
5-10 дыхательных циклов внимательно наблюдали за движением грудной стенки, в
результате чего выявляли участок западения грудной стенки при вдохе, отставание
одной из половин грудной клетки. Если сознание больного было сохранено, ему
предлагали сделать несколько как можно более глубоких вдохов и покашлять. У
трахеостомированного пациента флотация хорошо выявлялась во время лаважа и
отсасывания катетером содержимого трахеобронхиального дерева. При боковых и
задних клапанах флотация хорошо выявлялась при повороте больного на здоровый бок,
если это позволяли сделать внегрудные повреждения.
Очень важно определить линию наибольшей флотации, что осуществлялось путем
пальпации. Пальцы обеих рук ставили по линии переломов ребер соответственно
медиальной и латеральной границам клапана. В момент глубокого вдоха определяли,
насколько погружаются пальцы в грудную полость вместе с реберным клапаном.
Пальпаторно определяли также размер дефекта между отломками ребер.
4/5
Диагностика при закрытой травме грудной клетки
Патофизиологические последствия флотации проявлялись в виде тяжелых нарушений
дыхания. Для объяснения феномена фиксации Н. Le Brigand предложил следующую
модель — в стенке шприца делается отверстие, которое закрывается тонкой резиной.
Движения поршня шприца соответствуют движениям диафрагмы. При натягивании
воздуха в шприц («вдох») резиновая мембрана втягивается внутрь шприца, при
выпускании воздуха («выдох») мембрана выпячивается наружу.
Флотация грудной стенки приводит к развитию ряда характерных патофизиологических
нарушений дыхания и кровообращения. При этом не создается достаточного
отрицательного давления в плевральной полости, свободный участок грудной стенки
(«клапан») при вдохе не расширяется, а западает, вследствие чего уменьшается объем
грудной полости, снижается дыхательный объем.
Флотация существенно влияет на уровень летальности при закрытой травме груди. Так,
если окончатые переломы наблюдаются у 5-12% пострадавших с закрытыми переломами
ребер (по данным J. Richardson и соавт. 22%), то среди погибших с закрытой травмой
груди они встречаются в 52,1% случаев. По данным Е.А. Вагнер, при центральных
клапанах летальность составляет 85,7%, левосторонних передних и передне-боковых —
46%, заднебоковых и задних — 17%, по данным J. Richardson и соавт., летальность
составляет 6,5%.
Респираторная недостаточность при переломах ребер зависит не только от флотации.
Исследования М.А. Сапожниковой показали, что соответственно по линиям перелома
рёбер вследствие постоянной травматизации легкого уже в первые часы после травмы
развиваются участки дислектазов и микроателектазов. На это указывают и R. Ginsberg и
соавт.
5/5