ГЛАВА 2 Неотложные мероприятия при остановке

ГЛАВА 2
Неотложные мероприятия
при остановке
кровообращения
Клиническая смерть — это обратимое прекращение жизнедеятельности. Продолжительность клинической смерти
составляет 5–6 мин, после чего возникают необратимые
изменения клеток головного мозга.
Остановка сердца — внезапное и полное прекращение
эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности.
Остановка кровообращения — потенциально обратимое состояние прекращения циркуляции крови в связи с
неспособностью сердца эффективно сокращаться. При
отсутствии кровообращения в течение 5–6 мин возникают
необратимые изменения клеток головного мозга. По этой
причине диагностика этого состояния должна занимать не
более 10–15 с, после чего необходимо приступать к сердечно-легочной реанимации (СЛР). Алгоритм диагностических
манипуляций при подозрении на остановку кровообращения представлен на рис. 2.1
2.1. Диагностика остановки кровообращения
Диагностика остановки кровообращения основана на выявлении следующих симптомов:
◉ отсутствие сознания. Как уже говорилось, необходимо осторожно встряхнуть больного и громко задать
ему простой вопрос: «Что случилось?», «Что с Вами?».
15
.indd 15
12.03.2014 14:30:18
Человек без сознания
Убедиться, что пострадавший не представляет
опасности для окружающих
Задать вопрос: «Что с Вами?»
Нет реакции
Позвать на помощь,
попросить вызвать 03
Исследовать пульс на сонной
артерии или оценить дыхание
Отсутствует пульс/дыхание
Начать сердечно-легочную
реанимацию
РИС. 2.1. Алгоритм действий при обнаружении человека без сознания
(вне лечебного учреждения)
◉
◉
Если больной не реагирует, оценивается дыхание и
кровообращение;
отсутствие дыхания. Дыхание у пациента оценивается
по методике, описанной в разд. 1.2 (см. рис. 1.1);
отсутствие пульса на сонной артерии. Для исследования пульса на сонной артерии необходимо слегка разогнуть голову пациента одной рукой, пальцами другой
руки найти щитовидный хрящ, после чего осторожно
смещаться в латеральном направлении до внутренней
поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
где пальпируется артерия. Пальпация проводится двумя-тремя пальцами (рис. 2.2). Чрезмерного давления
на область сонных артерий следует избегать из-за возможности развития синокаротидного рефлекса. У грудных детей пульс пальпируется на плечевой артерии.
Отсутствие пульса в течение 5 с является достоверным
признаком, указывающим на остановку кровообращения.
В этом случае нет необходимости проверять ее остальные
признаки (отсутствие сердечных тонов, расширение зрачков и т. д.), необходимо сразу начинать СЛР.
16
Практические навыки в анестизиологии
.indd 16
12.03.2014 14:30:18
а
РИС. 2.2. Пальпация пульса на
сонной артерии:
а — у взрослых; б — у детей до
года
б
Согласно приказу № 73 Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 04.07.2003 реанимационные мероприятия проводятся во всех случаях остановки сердечной деятельности, за исключением следующих:
◉
◉
◉
◉
◉
наличие признаков биологической смерти;
 ремя, прошедшее с момента смерти более 30 мин (кров
ме лиц до 18 лет, пострадавших в результате утопления);
несовместимая с жизнью травма;
констатация смерти мозга консилиумом врачей;
с мерть в результате прогрессирования установленных неизлечимых заболеваний (хронических заболеваний в терминальной стадии и инкурабельных онкологических заболеваний). Диагноз неизлечимого
заболевания должен быть установлен консилиумом
врачей и зафиксирован в медицинской документации.
Неотложные мероприятия при остановке кровообращения
.indd 17
17
12.03.2014 14:30:18
3.1. Катетеризация внутренней яремной вены
Вена проходит под грудино-ключично-сосцевидной
мышцей, начинаясь в области медиального края верхушки
этой мышцы (рис. 3.4), вначале располагается позади сонной артерии, затем латерально от нее. Позади грудино-ключичного сочленения вена сливается с подключичной, образуя плечеголовную вену. Позади, между сонной артерией
и внутренней яремной веной, находится блуждающий нерв.
Во время пункции внутренней яремной вены больной лежит на спине, ножной конец стола приподнят, голова повернута в сторону, противоположную пункции, рука со стороны
катетеризации уложена вдоль туловища ладонью вверх.
Для пункции используют следующие доступы:
◉ передний доступ (рис. 3.5 а). Определяют треугольник, образованный головками грудино-ключичнососцевидной мышцы и ключицей. Пальпируют сонную
артерию. Сдвигая артерию медиально, иглу вводят в
вершину треугольника под углом 45 по отношению к
фронтальной плоскости, проводят в направлении ипсилатерального соска;
РИС. 3.4. Анатомия внутренней
яремной (а) и подключичной (б)
вен
РИС. 3.5. Пункция внутренней
яремной вены:
а — передний доступ; б — задний доступ
Катетеризация центральных и периферических вен
.indd 51
51
12.03.2014 14:30:19
◉
задний доступ (рис. 3.5 б). Точка пункции на 1 см выше
пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены.
Иглу вводят, приподняв ее над фронтальной плоскостью на 15 в направлении яремной вырезки.
Катетеризация внутренней яремной вены может быть
затруднена у больных с ожирением, поскольку ориентиры
на шее часто скрыты, а также при гиповолемии вследствие
спадения вены.
3.2. Катетеризация подключичной вены
Подключичная вена является продолжением подмышечной вены, начинается на уровне нижней границы I ребра и
проходит за ключицу до соединения с внутренней яремной
веной позади грудино-ключичного сочленения. Вена расположена ниже ключицы в месте прикрепления латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы (см. рис. 3.4). Здесь вена лежит на
передней лестничной мышце, подключичная артерия — под
мышцей, верхушка легкого находится глубже артерии.
Во время пункции подключичной вены больной лежит на
спине, ножной конец стола приподнят, голова повернута в
сторону, противоположную пункции, рука со стороны пункции уложена вдоль туловища ладонью вверх. Под лопатки
уложен плотный валик.
Для пункции подключичной вены используют несколько
точек, над- и подключичный доступы. Подключичный доступ
более безопасен.
Для подключичного доступа (рис. 3.6 а) точки пункции
расположены на 1 см ниже нижнего края ключицы на ее середине либо на границе латеральной и средней третей ключицы. Шприц с иглой устанавливают в точку пункции, продвигают во фронтальной плоскости под ключицу в направлении
яремной вырезки. Для надключичного доступа (рис. 3.6 б)
точкой пункции является вершина угла, образованного латеральной головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
ключицей. Иглу вводят под углом 10–15 относительно фронтальной плоскости и продвигают по биссектрисе угла.
52
Практические навыки в анестизиологии
.indd 52
12.03.2014 14:30:19
РИС. 3.6. Пункция подключичной
вены:
а — подключичный доступ;
б — надключичный доступ
РИС. 3.7. Пункция бедренной
вены
3.3. Катетеризация бедренной вены
Бедренная вена является продолжением большой подкожной вены после выхода ее из подкожной щели на переднемедиальной поверхности бедра. В бедренном треугольнике вена расположена медиальнее артерии и нерва.
Во время пункции бедренной вены больной лежит на
спине. Нога на стороне пункции отведена чуть латерально
и несколько ротирована кнаружи.
Пальпируют бедренную артерию в месте ее выхода изпод паховой связки (по средней линии между передней
верхней остью подвздошной кости и лонным сращением).
Иглу помещают в точку пункции: 1 см ниже паховой складки,
1–1,5 см медиальнее бедренной артерии, — приподнимают
над фронтальной плоскостью на 45 и вводят под паховую
связку (рис. 3.7).
Уход за центральным венозным катетером:
◉ обработка антисептическим раствором кожи вокруг
катетера и смена наклейки производятся ежедневно;
Катетеризация центральных и периферических вен
.indd 53
53
12.03.2014 14:30:19
◉
 осле каждой инъекции и смены инфузионных систем
п
катетер промывается физиологическим раствором с
добавлением гепарина (5000 ЕД гепарина на 500 мл
физиологического раствора);
◉
 елательно, чтобы в катетер постоянно осуществляж
лась инфузия (обычно если нет необходимости в инфузионной терапии, то проводится медленная инфузия растворов кристаллоидов);
◉
 роизводить замену катетера каждые 5–6 дней. Для
п
этого стерильный проводник (с помощью которого
проводят катетеризацию вены) проводят в старый
катетер, который затем осторожно извлекают. После
этого по проводнику вводят новый катетер.
3.4. Осложнения при катетеризации
центральных вен
Катетеризация центральных вен ассоциируется с рядом
потенциально опасных осложнений. К ним относят:
54
◉
 невмоторакс — наиболее тяжелое осложнение, коп
торое может возникнуть в результате повреждения
плевры и легкого при пункции подключичной, реже
внутренней яремной вен. Пневмоторакс возникает
при нарушении методики катетеризации, однако в
ряде случаев он может развиться и при тщательном
соблюдении правил пункции вены. Через 2–3 ч после катетеризации центральной вены (у больных на
ИВЛ B— сразу) необходима рентгенография грудной
клетки для исключения развития пневмоторакса.
ВBB B ряде случаев пневмоторакс приводит к развитию
тяжелой дыхательной недостаточности. При возникновении пневмоторакса показано дренирование
плевральной полости (см. главу 6);
◉
 анение грудного лимфатического протока — мор
жет произойти при пункции левой подключичной
вены. Сопровождается истечением лимфы и приводит к накоплению хилезной жидкости в плевральной
Практические навыки в анестизиологии
.indd 54
12.03.2014 14:30:19
◉
◉
◉
◉
полости с развитием левостороннего хилоторакса.
Левосторонний хилоторакс приводит к смещению органов средостения и в тяжелых случаях требует лечения вплоть до оперативного — перевязки грудного
лимфатического протока;
гемоторакс — редкое осложнение пункции центральной вены, возникает при повреждении плевры и
рядом расположенных сосудов. Контрольная рентгенография помогает выявить это осложнение. При
гемотораксе необходима плевральная пункция с эвакуацией крови из плевральной полости;
случайная пункция артерии — возникает при несоблюдении методики пункции центральной вены, а также у больных с особенностями анатомии артериальных стволов. В этом случае иглу следует сразу удалить и плотно прижать поврежденную артерию к костным структурам на 10–15 мин. Пункцию артерии легко
распознать по пульсирующей струе и ярко-красному
цвету крови. При сомнении иглу можно присоединить
к датчику давления для идентификации артериальной
пульсовой волны или венозного давления;
воздушная эмболия — может произойти при свободном сообщении катетера с атмосферой, у больных с
самостоятельным дыханием вследствие отрицательного венозного давления в грудной клетке в момент
вдоха. Для предотвращения этого осложнения просвет канала катетера должен быть закрыт или присоединен к инфузионной системе. На момент манипуляций с катетером больной должен находиться в
положении Тренделенбурга. При возникшем осложнении для предотвращения попадания воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует
придать положение Тренделенбурга с наклоном тела
влево, попытаться аспирировать воздух;
инфекционные осложнения (катетер-ассоциированный сепсис) — развиваются вследствие: миграции
микроорганизмов от места пункции по наружной поверхности катетера; инфицирования устья катетера
с последующей внутрипросветной колонизацией и
Катетеризация центральных и периферических вен
.indd 55
55
12.03.2014 14:30:19