МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ для Школы здоровья

ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
«ВОЛГОГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ», ВОЛГОГРАД
МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
для Школы здоровья
«Артериальная гипертония»
Волгоград, 2015
Пояснительная записка.
Федеральной целевой программой, утвержденной постановлением
Правительства Российской Федерации от 12 июля 2001 г. № 540
"Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской
Федерации", предусмотрена организация школ по обучению лиц, больных
артериальной гипертензией, с целью проведения мероприятий по вторичной
профилактике артериальной гипертензии и первичной профилактике ИБС и
инсультов.
Деятельность школ регламентирована приказом МЗ РФ от 24.01.2003 N4
"О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи
больным с артериальной гипертензией в Российской Федерации"
(приложение 5 "Положение об организации школ здоровья для больных с
артериальной гипертензией") и организационно-методическим письмом
Минздрава России "Организация школ здоровья для пациентов с
артериальной гипертензией в первичном звене здравоохранения",
приложение 1 (утверждено 2 августа 2002 года).
Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией (далее
школа) является организационной формой профилактического группового
консультирования (гигиенического обучения и воспитания – по МКБ-10 в
классе XXI, Z70-76), а также медицинской профилактической услугой и
классифицируется в документах медицинской статистики под шифром
04.015.01:04 - медицинские услуги по профилактике; 015 - кардиология; 01 школа для пациентов с АГ.
Основные задачи школы:

повышение информированности больных с артериальной гипертонией о
заболевании и факторах риска ее развития и осложнений;

обучение больных с артериальной гипертонией методам снижения
неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска
(вредные привычки, питание, двигательная активность, контроль стресса);

обучение больных методам самоконтроля артериального давления,
самопомощи и первой доврачебной помощи при обострениях и
гипертонических кризах;

формирование у больных активного, рационального и ответственного
отношения к своему здоровью и мотивации на оздоровление;
1

повышение мотивации у больных с артериальной гипертонией к
оздоровлению и приверженности к лечению и выполнению рекомендаций
врача.
Целью обучения является не заполнение вакуума знаний, а
прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его
лечении, ведущее к изменению поведения, к истинному умению управлять
лечением заболевания в активном союзе с врачом.
Школа
здоровья
должна
усилить
терапевтический
эффект
традиционного профессионального лечения хронических заболеваний путем
обучения больных и внести свой вклад:

в улучшение качества и увеличение продолжительности жизни;

в снижение личных расходов пациентов, связанных с болезнью;

в уменьшение материальных расходов медицинских организаций и
общества в целом на медицинское обслуживание пациентов.
Школа организуется в медицинских организациях первичного звена
здравоохранения (поликлиниках), в стационарах круглосуточного и дневного
пребывания, в медико-санитарных частях, кардиологических диспансерах,
центрах
медицинской
профилактики,
санаториях-профилакториях,
оздоровительных центрах, в санаториях. Обучение пациентов в Школе
здоровья по всем занятиям курса проводит один преподаватель (терапевт,
инструктор гигиенического обучения и воспитания, фельдшер, медицинская
сестра, прошедшие специальную подготовку по обучению пациентов в
Школе здоровья). К участию в обучении могут привлекаться другие
специалисты ЛПУ (диетологи, кардиологи, врачи и методисты ЛФК).
Занятие по медикаментозному лечению артериальной гипертонии проводит
врач.
Рекомендовано проведение 7 занятий – 1-2 раза в неделю по 2
академических часа (90 мин) – по единому плану. Продолжительность цикла
обучения – 1-2 месяца.
Рекомендуемая тематика занятий:
1. Что надо знать об артериальной гипертонии?
2. Здоровое питание при артериальной гипертонии.
3. Ожирение и артериальная гипертония.
2
4.
5.
6.
7.
Физическая активность и здоровье.
Курение и здоровье (факультативный раздел для курящих).
Стресс и здоровье.
Медикаментозное лечение артериальной гипертонии. Как повысить
приверженность пациентов к лечению артериальной гипертонии.
Для проведения школы Методический кабинет ГКУЗ «ВОЦМП»
предлагает воспользоваться подготовленным информационным материалом
для 7 занятий и 6 презентациями к ним. Изложение материала построено в
форме ответов на ключевые вопросы проблемы по соответствующим темам
всего цикла. Подробно представлена информация о здоровом питании,
физической активности, вреде курения и методах борьбы с ним, о степенях
ожирения и метаболическом синдроме, психоэмоциональных факторах.
При разработке информационного материала использовано руководство
для
врачей
«Школа
здоровья.
Артериальная
гипертония»,
подготовленное
специалистами
Государственного
научноисследовательского центра профилактической медицины под эгидой
Всероссийского научного общества кардиологов (под редакцией академика
РАМН Р.Г.Оганова).
3
Занятие №1 «Что надо знать об артериальной гипертонии?»
(продолжительность 90 минут)
Цели 1-го занятия:

информирование пациентов о заболевании и факторах, влияющих на
развитие заболевания, осложнений, и прогноз;

обучение пациентов самоанализу собственных факторов риска и
рациональному составлению индивидуального плана оздоровления;

обучение пациентов методике измерения АД и самоконтролю.
Структура занятия.
1.
2.
Вводная часть (знакомство, описание целей обучения) – 15 минут
Теоретическая часть – 20 минут
 Что такое артериальное давление, и каким должен быть в норме его
уровень?
 Что такое артериальная гипертония?
 Течение артериальной гипертонии, клинические проявления.
 Осложнения течения заболевания (гипертонический криз и
преходящие нарушения мозгового кровообращения).
Практическая часть (вопросы-ответы) – 10 минут
Перерыв – 5 минут
Теоретическая часть – 15 минут
 «Органы – мишени».
 Степени артериальной гипертонии.
 Факторы, влияющие на развитие гипертонической болезни.
4.
Практическая часть (выявление индивидуальных управляемых
факторов риска) – 5 минут
5.
Теоретическая часть – 10 минут
 Как правильно измерять артериальное давление.
6.
Практическая часть – 10 минут
7.
Подведение итогов – 5 минут.
3.
4
Инструкция для медицинского работника, проводящего занятия.
Посадите всех слушателей вокруг большого стола. Это даст возможность
легче общаться, быстрее достичь цели обучения. Представьтесь (ФИО,
должность,
профессия,
стаж
работы).
Дайте
возможность
представиться каждому слушателю. Дайте краткий обзор тематики
школы (перечень занятий, график работы школы, продолжительность
курса). Узнайте у слушателей, чего они ожидают от обучения. Запомните
или запишите пожелания и замечания, чтобы в последующем их учесть.
Важно, чтобы Вы могли перестроиться в ходе занятия, если этого
потребуют интересы слушателей. Не старайтесь изложить заранее всю
заготовленную информацию, не меняйте логики построения курса.
Информационный материал
•
Что такое артериальное давление, и каким должен быть в норме его
уровень?
При сокращении сердца кровь выталкивается в сосуды, по которым
продвигается к тканям организма, чтобы снабдить их питательными
веществами и кислородом.
Артериальное (кровяное) давление (АД) — это сила, с которой поток
крови давит на сосуды. Величина АД зависит от многочисленных факторов:
силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды; количества крови,
выталкиваемой в сосуды; от эластичности сосудов, определяющей
сопротивление потоку крови; регуляции тонуса сосудов со стороны
центральной и периферической нервной системы; содержания и
концентрации различных компонентов.
Во время сокращения сердца (систолы) развивается максимальное
давление в артериях – систолическое («верхнее»). Повышенное
систолическое давление ≥ 140 мм рт.ст. Во время расслабления сердца
(диастолы) давление уменьшается, что соответствует диастолическому
(«нижнему») давлению. Повышенное диастолическое давление ≥ 90 мм рт.ст
Артериальное давление подвержено колебаниям даже у здорового
человека. Оно снижается в покое, во время сна, резко повышается в утренние
часы, а также повышается при волнении, физической нагрузке, при курении.
У здорового человека эти факторы приводят только к кратковременным и
незначительным колебаниям артериального давления, которое быстро
5
возвращается к исходному уровню. У больных артериальной гипертонией
наблюдаются резкие колебания АД.
Уровень артериального давления 140/90 мм рт.ст. и выше
считается для взрослых повышенным.
•
Что такое артериальное гипертония?
Артериальная гипертония – это периодическое или стойкое
повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. и выше. Это самое
распространённое хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы
среди взрослого населения.
Таблица 1. Классификация уровней артериального давления (Рекомендации
ВНОК, 2004)
Категории АД*
АД, мм рт.ст.
систолическое диастолическое
«Оптимальное» по отношению к риску
<120
<80
развития сердечно-сосудистых осложнений
Нормальное
<130
<85
Высокое нормальное
130–139
85–89
Артериальная гипертония
I степень гипертонии (мягкая)
140–159
90–99
II степень гипертонии (умеренная)
160–179
100–109
III степень гипертонии (тяжёлая)
≥180
≥110
Изолированная систолическая артериальная
≥140
<90
гипертония
*Если систолическое и диастолическое АД оказываются в различных категориях, то
выбирается более высокая категория.
Согласно
данным
научных
исследований,
повышение
АД
обнаруживается у 40% населения. Частота АГ повышается с возрастом.
Артериальная гипертония – заболевание, опасное для жизни больного
осложнениями, как вследствие самого повышения артериального давления,
так и развития атеросклероза сосудов, снабжающих кровью жизненно
важные органы (сердце, мозг, почки и др.). В частности, при поражении
коронарных сосудов, снабжающих кровью сердце, развивается ишемическая
болезнь сердца, мозговых сосудов – инсульт.
6
В 90-95 % случаев конкретную причину повышения АД установить
невозможно. Здесь речь идет о первичной АГ. Ученые придерживаются
точки зрения, что артериальная гипертония – заболевание с наследственной
предрасположенностью. Очень часто в семье прослеживается несколько
родственников с артериальной гипертонией.
У 5-10 % пациентов артериальная гипертония может быть не
самостоятельным заболеванием, а симптомом заболевания других органов
(почек, эндокринной системы и др.). В таких случаях говорят о вторичной
(симптоматической) артериальной гипертонии. Лечение в таких случаях
должно быть направлено на лечение основного заболевания, вызвавшего
повышение артериального давления.
Причину повышения артериального давления устанавливает только
врач.
Изменения в организме при ГБ:
1. сужение и потеря эластичности микрососудов, ухудшается зрение;
2. нарушение частоты сердечных сокращений, чаще в сторону повышения;
3. вследствие повышения нагрузки на сердце увеличивается мышечная
масса левого желудочка сердца, при этом ухудшается его кровоснабжение;
4. быстро развивается атеросклероз аорты, сосудов мозга, сердца;
5. повышается нагрузка на почки, что приводит к ухудшению их функции.

Течение артериальной гипертонии, клинические проявления.
У многих пациентов артериальная гипертония длительное время может
протекать практически бессимптомно, не изменяя самочувствия. При
многолетнем течении артериальной гипертонии организм постепенно
адаптируется к высоким цифрам АД, и самочувствие больного человека
может оставаться сравнительно неплохим.
В этом коварство заболевания! Повышенное артериальное давление
оказывает патологическое воздействие на сосуды и питаемые ими органы:
мозг, сердце, почки. Вследствие длительно текущей артериальной
гипертонии все вышеперечисленные патологические процессы могут
привести к сосудистым катастрофам: инсульту, ишемической болезни
сердца, инфаркту миокарда, сердечной и почечной недостаточности.
Не измеряя АД, невозможно определить заболевание!
7
При обращении пациента к врачу на электрокардиограмме часто
регистрируются
изменения,
свидетельствующие
о
длительном
существовании артериальной гипертонии, о которой ранее пациент не знал:
увеличение левого желудочка, так называемая гипертрофия левого
желудочка. Незнание пациента о наличии у него повышенного АД приводит
к недооценке заболевания, несвоевременному началу лечения и
профилактики, при этом повышается риск осложнений, таких, как инфаркт
миокарда и мозговой инсульт.
Наиболее частые жалобы больных:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
головные боли пульсирующего характера, часто в затылочной области;
кратковременное головокружение;
мелькание «мушек» перед глазами;
нарушение сна (бессонница, частые просыпания);
раздражительность, утомляемость, подавленное настроение;
нарушение зрения;
боли в области сердца.
Головные боли – самая распространенная жалоба пациентов. Однако
причина их возникновения может быть различной и не обязательно связана с
повышением АД. Головные боли при повышении АД разнообразны: у одних
людей они возникают утром при пробуждении, у других связаны с
эмоциональным напряжением и усиливаются к концу рабочего дня. Нередко
отмечают связь между выраженностью головных болей и изменениями
метеорологических условий. Обычно пациенты воспринимают их как
ощущение тяжести в голове.
Не надо полагаться только на собственные ощущения!
Регулярное измерение артериального давления необходимо не только
при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб. Это самый
достоверный способ своевременно выявить АГ. Любой человек должен
знать, что уровень артериального давления выше 140/90мм рт. ст. - это
признак нарушения в функционировании сердечно-сосудистой системы,
поэтому каждый, особенно после 30 лет, должен регулярно измерять АД.

Осложнения течения заболевания (гипертонический
преходящие нарушения мозгового кровообращения).
криз
и
Течение заболевания может быть различным. Сначала наблюдаются
небольшие эпизодические подъемы АД. Если не лечиться, то оно
8
повышается и становится стойко повышенным. Выделяется особая
неблагоприятная форма течения заболевания с гипертоническими кризами.
Что такое гипертонический криз?
Гипертонический криз — вариант обострения АГ, сопровождающийся
резким подъёмом АД (в среднем до 180/100–220/120 мм рт.ст., в зависимости
от индивидуальной переносимости). Гипертонический криз — это всегда
опасное для здоровья, а иногда и для жизни состояние с высокой
вероятностью развития осложнений.
Кризовое течение АГ — наиболее неблагоприятный вариант
заболевания. При его появлении пациент должен обязательно
обратиться к врачу за неотложной помощью, а также для выяснения
причины кризов и подбора лечения.
Гипертонические кризы бывают проявлением и гипертонической болезни, и
симптоматической АГ (заболевания почек, надпочечников).
Провоцирующими факторами резкого повышения АД, а иногда и криза
могут быть:
1. нервно-психические или физические перегрузки;
2. смена
погоды,
магнитные
бури
(что
характерно
для
метеочувствительных пациентов);
3. интенсивное курение;
4. резкая отмена некоторых лекарств, понижающих АД;
5. употребление алкогольных напитков;
6. обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь;
7. употребление
пищи
или
напитков,
содержащих
вещества,
способствующие повышению АД (кофеин - большое количество кофе,
тирамин - шоколад, сыр, икра и др.).
Гипертонические кризы условно делят на два типа:
I тип. Протекают с относительно невысоким повышением АД и обычно
носят яркую вегето-сосудистую окраску. Они проявляются резкой головной
болью, покраснением кожных покровов, в первую очередь лица,
сердцебиением, дрожью, ознобом, обильным мочеиспусканием. Такие кризы
называются «неосложненными», для их купирования используют
таблетированные препараты, возможно лечение в домашних условиях.
9
II тип. Протекают на фоне очень высоких цифр АД с различными
проявлениями со стороны мозга, сердца. Характерны сильные головные
боли, тошнота, рвота, зрительные расстройства, судороги, сонливость, вплоть
до развития инсульта. При развитии симптомов поражения сердца
появляется резкая одышка, возникают приступы стенокардии. При кризах
этого типа возможно развитие инсульта, инфаркта. На высоте
гипертонического криза могут произойти разрывы мелких и крупных
кровеносных сосудов. Это так называемые «осложненные» кризы,
требующие неотложного снижения АД внутривенным введением
лекарственных препаратов и госпитализации.
Гипертонический криз всегда требует безотлагательного
вмешательства!
Отсутствие регулярного лечения или плохо подобранное лечение АГ
может способствовать развитию гипертонических кризов. Например, при
эпизодическом приёме короткодействующих препаратов, таких как
нифедипин или клонидин, могут развиваться значительные колебания АД.
После окончания действия этих лекарств (через 4–6 ч) АД вновь повышается.
Приём длительно действующих гипотензивных препаратов позволяет
избежать этих резких колебаний АД.
По программе курса обучения в школе здоровья вопросы медикаментозного
лечения являются темой последнего занятия. Однако если в аудитории
присутствуют пациенты с кризовым течением гипертонии, то
целесообразно дать кратко информацию о принципах первой помощи при
развитии криза. Это не исключает того, что на последнем занятии вопрос
будет разбираться подробнее.
При развитии симптомов гипертонического криза необходимо:
1. измерить АД;
2. по возможности до приезда врача попытаться самостоятельно быстро
снизить повышенное АД: могут быть использованы препараты быстрого
действия (таблетка под язык): нифедипин -10 мг или каптоприл - 25–50 мг;
3. в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии)
следует принять нитроглицерин под язык или нитроспрей;
4. не следует применять неэффективные средства: таблетки папазола,
дибазола, дротаверина, которые часто используют больные из «подручных
средств», чем затягивают и усугубляют своё состояние;
10
5. нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени,
особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении АД (на
фоне относительно низких цифр АД) такие симптомы, как слабость,
сонливость, могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного
мозга.
При малейших подозрениях на развитие гипертонического криза при
значительном повышении АД или при развитии картины
гипертонического криза вызвать врача «скорой помощи». Дальнейшие
действия определит врач «скорой помощи»!
Что такое преходящие нарушения мозгового кровообращения?
Преходящее нарушение мозгового кровообращения, которое в
современной литературе также называют транзиторной ишемической атакой
(ТИА), представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения
(инсульт), продолжающееся не более 24 ч.
При ТИА внезапно развиваются:
1. онемение или слабость мышц лица, рук, ног и их сочетание, особенно на
одной стороне тела;
2. спутанность сознания, нарушения речи;
3. нарушение зрения на один или оба глаза;
4. нарушения походки, координации, равновесия, головокружение;
5. сильная головная боль.
Длительность клинических проявлений ТИА в большинстве случае не
превышает 10-20 минут, но может продолжаться до суток, затем
неврологическая симптоматика исчезает полностью. Пациенты, перенесшие
ТИА, далеко не всегда оценивают их адекватно, не обращаются за
медицинской помощью. Опасность ТИА в том, что она может являться
предвестником инсульта.
При появлении симптомов ТИА, даже если они исчезли, безотлагательно
обратитесь к врачу!
Чем раньше будут выяснены причины ТИА и начато адекватное
лечение, тем больше вероятность избежать тяжелых последствий.
•
«Органы – мишени».
Для АГ характерно избирательное поражение некоторых органов и
систем организма, которые так и называются — «органы-мишени», т.е.
11
органы, наиболее уязвимые при этом заболевании. Такими органамимишенями при гипертонии являются сердце, почки, мозг, сосуды, в
частности сосуды глазного дна. Чем больше выражено поражение "органовмишеней", тем выше риск развития осложнений: инсульта или инфаркта.
Субъективные симптомы при поражении органов-мишеней:
 головной мозг — головная боль, головокружение, мелькание «мушек»
перед глазами, тошнота, рвота;
 сердце — сердцебиение, одышка, боли в области сердца;
 почки — частое мочеиспускание в ночное время;
 периферические сосуды - похолодание конечностей, боли в икроножных
мышцах ног при ходьбе (перемежающаяся хромота);
 сосуды глазного дна — нарушения зрения, мелькание «мушек» перед
глазами.
Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень
выраженности изменений со стороны органов-мишеней. Поэтому важно то
обследование, которое назначает врач при обнаружении повышенного АД.
Существуют специальные диагностические методы исследования (ЭКГ,
ультразвуковые исследования сердца и др.), позволяющие выявить
поражение "органов-мишеней". Уязвимость "органов-мишеней" у различных
людей неодинакова: у одних в большей мере страдают сосуды мозга, у
других - сосуды сердца и др.
•
Степени артериальной гипертонии.
Категории АД
АД, мм рт.ст.
систолическое диастолическое
Высокое нормальное АД
130–139
85–89
Артериальная гипертония
I степень гипертонии (мягкая)
140–159
90–99
II степень гипертонии (умеренная)
160–179
100–109
III степень гипертонии (тяжёлая)
≥180
≥110
Изолированная
систолическая
≥140
<90
артериальная гипертония
Чем выше уровень АД, тем выше вероятность развития сердечно-сосудистых
катастроф, но на прогноз заболевания влияют и другие факторы — так
называемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
12
•
Факторы, влияющие на развитие гипертонической болезни
 Избыточная масса тела: лишний килограмм повышает давление в
среднем на 1–3 мм рт.ст. Риск развития артериальной гипертонии
увеличивается у лиц с ожирением в 2-6 раз.
 У людей, ведущих малоподвижный жизни вероятность развития
артериальной гипертонии на 20-50% выше, чем у людей, занимающихся
физическими тренировками.
 Курение (выкуриваемая сигарета может вызвать подъём АД, иногда на
10–30 мм рт.ст).
 Злоупотребление солёной, жирной пищей и алкоголем.
 Стрессы.
ИНСТРУКЦИЯ для практической части. Раздайте каждому слушателю
Школы листы бумаги, обеспечьте их карандашами.
Выявление индивидуальных факторов риска проводится при заполнении
таблицы в следующем порядке в три столбика:
1-й столбик (слева) – факторы риска, которые сам пациент считает для себя
факторами риска повышения уровня его артериального давления. Уточните,
чтобы пациенты сконцентрировались на анализе факторов, которые могут
быть изменены их волей, поведением.
По моему мнению, очень По моему мнению, не
важно для моего здоровья очень важно для моего
здоровья
Это я могу изменить, и 1
мне это сделать нетрудно.
2
………………………………………………
……………………………………………….
………………………………………………..
Это мне трудно изменить
……………………………
……………………………
3
4
2-й столбик. Предложите слушателям отметить в этом столбике знаком «+»
те факторы, которые, по их собственному мнению наиболее важны для них и
знаком «–» менее значимые для них факторы из перечисленных.
3-й столбик. В правом (третьем) столбике предложите слушателям отметить
знаком «+» те факторы, которые, по их собственному мнению они могут
легко, без особых усилий изменить и знаком «–» трудные для них факторы,
требующие особых усилий, воли, времени, средств и пр.
13
Составление ИНДИВИДУАЛЬНОГО плана действий для каждого
пациента (начальный вариант).
Инструкция. План индивидуальных действий («маршрут оздоровления»,
«четыре шага к оздоровлению») составляется по приоритету важности и
сложности в следующей последовательности:
1 шаг – 1 приоритет – факторы, отмеченные двумя плюсами «+ +» (наиболее
важные и легко изменяемые, по мнению и отношению самого пациента,
факторы, неблагоприятно влияющие на его артериальное давление).
2 шаг – 2 приоритет – факторы, отмеченные минус-плюс «– +» (менее
важные, но легко изменяемые, по мнению и отношению самого пациента,
неблагоприятные факторы).
3 шаг – 3 приоритет – факторы, отмеченные плюс-минус «+ –» (наиболее
важные, но трудно изменяемые, по мнению и отношению самого пациента,
неблагоприятные факторы).
4 шаг – 4 приоритет – факторы, отмеченные двумя минусами «– –» (менее
важные и трудно изменяемые, по мнению и отношению самого пациента,
неблагоприятные факторы).
«Секрет успеха»: необходимо строить реалистичные планы, определять
конкретные сроки, выбирать не глобальные цели, а наиболее конкретные,
поэтапные. Желательно выбрать для себя (порекомендовать пациентам)
поощрения при достижении конкретного результата. Например, при
снижении веса на определенное количество килограммов пациенту можно
поощрить себя чем-то, что будет для него приятно. Иногда даже одобрение
со стороны окружающих является важным фактором успеха.
Инструкция. Индивидуальный план пациенты должны иметь при себе в
процессе всех занятий в Школе, чтобы время от времени к нему обращаться
и в процессе обучения вносить дополнения, необходимые коррективы.
Главной целью является то, чтобы пациенты по окончании всего курса
обучения составили и имели собственный, индивидуальный, реалистичный,
конкретный план, к реализации которого они уверенно приступят или уже
начнут действовать в процессе обучения. При этом необходимо обратить
внимание, что перечень факторов может быть дополнен в процессе
обучения, и в таком случае приоритет может быть смещен или, что
предпочтительнее, более конкретизирован. Например, выбрать не общую
формулировку – «изменить питание», а уточнить и дополнить «снизить
14
потребление сливочного масла» или «не солить пищу, не пробуя», или «не
солить пищу при приготовлении» и т. д.
•
Как правильно измерять артериальное давление?
При измерении АД при его измерении необходимо строго соблюдать
определённые правила. Если их не выполнять, может быть получен неверный
результат (завышение или занижение), что обязательно повлияет на тактику
лечения.
Приборы. Наиболее часто для измерения АД используют тонометр –
прибор, состоящий из сжимающей руку пневмоманжеты, груши с
регулируемым клапаном для нагнетания воздуха и манометра. Более точной
является общепринятая методика измерения АД с наложением манжеты на
плечо. Важно, чтобы манжета соответствовала объему руки - не была
слишком узкой, особенно если ее придется надевать на полную руку. Для
детей и полных лиц существуют специальные манжеты.
Условия. Измерение АД должно проводиться в удобной обстановке при
комнатной температуре не менее чем после 5-минутного отдыха. На холоде
может произойти спазм и повышение АД. Обратите внимание на то, что
после еды, выпитой чашки кофе или выкуренной сигареты измерять АД
можно только через 30 минут.
Методика измерения артериального давления. Измерение АД должно
проводиться сидя, обязательно с опорой на спинку стула и расслабленными,
не скрещенными ногами. Опора спины на спинку стула и руки на
поддерживающую поверхность исключает повышение АД за счет
сокращения мышц. Руку, на которой будет измеряться АД, необходимо
полностью расслабить и держать неподвижно до конца измерения, удобно
расположив на столе, находящемся рядом со стулом. Не допускается
положение руки на весу.
Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина
манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца. Такие условия
измерения позволят избежать влияния гидростатического столба на значение
АД, показываемое прибором. Каждые 5 см смещения середины манжеты
относительно уровня сердца могут приводить к завышению (если рука
опущена) или занижению (если рука поднята) АД на 4 мм рт. ст.
Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы между ней и
поверхностью плеча оставалось расстояние размером в палец, а нижний край
15
манжеты был на 2,5 см выше локтевой ямки. Не рекомендуется накладывать
манжету на ткань одежды. Закатывать рукава с образованием сдавливающих
валиков из ткани - значит получить заведомо неправильный результат. В
ходе измерения необходимо располагать шкалу манометра на уровне глаз,
чтобы снизить вероятность ошибки при считывании показаний.
Воздух в манжету быстро нагнетается с помощью груши до тех пор,
пока давление в манжете не превысит ориентировочное систолическое АД
примерно на 30 мм рт. ст. Избыточно высокое давление в манжете может
вызвать дополнительные болевые ощущения и повышение АД, что завысит
результат. Скорость сброса воздуха из манжеты должна быть примерно 2-3
мм рт. ст. за секунду. При высоком давлении (более 200 мм рт. ст.)
допустимо увеличение скорости сброса воздуха до 4-5 мм рт. ст.
Прослушивание тонов лучше проводить стетоскопом, но можно и
мембранным фонендоскопом, входящим в комплект с тонометром. Головку
надо фиксировать, не создавая значительного давления на кожу. Фиксация с
существенным надавливанием, как и расположение головки над манжетой,
искажает АД. При сбросе воздуха появление тона соответствует
систолическому АД, полное исчезновение тонов при дальнейшем
выслушивании - диастолическому АД. Повторные измерения АД
производятся через 1-2 минуты. Среднее значение двух и более
последовательных измерений гораздо точнее отражает уровень АД, чем
однократное измерение.
В первый раз рекомендуют измерять АД на обеих руках, в дальнейшем
на той руке, где оно выше. Если асимметрия АД отсутствует, измерения
рекомендуют проводить на нерабочей руке. Измерение АД при нарушениях
ритма сердца - более сложная задача. В этих случаях желательно, чтобы
измерение проводил медицинский работник.
Измерять АД рекомендуется при АГ 2 раза в день: утром, после
пробуждения и утреннего туалета, и вечером, в 21.00-22.00, и, кроме того, в
случаях плохого самочувствия при подозрении на подъем АД. Результаты
измерений целесообразно записывать в дневник для того, чтобы потом
посоветоваться с врачом относительно лечения.
ИНСТРУКЦИЯ для практической части. Желательно распределить
слушателей попарно и обеспечить пары тонометрами и фонендоскопами.
Предложите слушателям провести измерение артериального давления друг
16
у друга. При этом тщательно следите за процедурой, поправляя и обращая
внимание на ошибки и неточности.
Подведение итогов.
Все вопросы и пожелания, высказанные слушателями, необходимо
ОБЯЗАТЕЛЬНО учесть. Предложите пациентам задать вопросы, на
которые они не получили ответа во время занятия. Если ответы не
потребуют много времени, ответьте.
Раздайте всем слушателям дневники, если Вы не сделали это в начале
занятия. Объясните их назначение – краткий путеводитель, дневник
ведения регистрации АД и другой информации, о которой будет подробно
объяснено во время обучения. Дайте «задание на дом» – регистрировать
уровни АД 2 раза в день. Кратко дать информацию о теме следующего
занятия, подчеркнув необходимость посетить все занятия курса, так как
они взаимосвязаны, не повторяются и построены по определенной схеме.
Уточните время и день следующей встречи. Спросите пожелания
слушателей.
17
Занятие № 2 «Здоровое питание при артериальной гипертонии»
(продолжительность 90 минут)
Цели 2-го занятия:

информирование пациентов об основных принципах здорового питания
и особенностях питания при АГ;

обучение пациентов правилам и принципам сбалансированности
пищевого рациона.
Структура занятия.
Вводная часть (описание целей и сценария занятия) –5 минут.
Теоретическая часть – 20 минут.
 Принципы здорового питания.
3.
Практическая часть (по ходу теоретической части - подсчет суточных
энергозатрат и энергетической ценности пищевого рациона) – 20 минут.
1.
2.
Перерыв – 5 минут
Теоретическая часть – 20 минут
 Связь питания и артериального давления. Как питание влияет на
артериальную гипертонию?
5.
Практическая часть (составление списка изменений в питании,
составление суточного меню для пациента с АГ) – 20 минут.
6.
Подведение итогов – 5 минут.
4.
Информационный материал.
 Принципы здорового питания.
1 принцип - энергетическая сбалансированность.
Важным фактором контроля массы тела является соответствие
калорийности рациона энергетическим затратам организма. Если
калорийность дневного рациона превышает энерготраты организма, то это
способствует образованию избыточного количества промежуточных
продуктов обмена, которые превращаются в жиры и откладываются в
организме.
Энергетическая суточная потребность человека зависит от возраста (с
каждым десятилетием после 30 лет уменьшается на 7-10%), от пола (у
женщин меньше на 7-10%) и, конечно, от профессии, от интенсивности
18
труда. Для мужчин от 40 до 60 лет, работа которых не связана с затратой
физического труда, жителей города она равняется в среднем 2000-2400 ккал,
для женщин - 1600-2000 ккал.
ИНСТРУКЦИЯ для практической части. Предложите слушателям
рассчитать энергозатраты и энергетическую ценность рациона.
Энергозатраты можно вычислить следующим образом. Необходимо
расписать сутки по часам (24 ч) и умножить каждый вид деятельности на
соответствующий показатель энергозатрат и в конце все суммировать.
Женщинам нужно вычесть 10 %, лицам после 30 лет – вычесть по 10 % на
каждое десятилетие.
Энергозатраты при различных типах деятельности (для человека среднего
возраста с массой тела около 60 кг)
Тип деятельности
Расход энергии,
ккал/ч
Сон
50
Отдых лёжа без сна
65
Чтение вслух
90
Делопроизводство
100
Работа в лаборатории сидя
110
Домашняя работа (мытьё посуды, глаженье белья,
уборка)
120–240
Работа в лаборатории стоя
160–170
Спокойная ходьба
190
Быстрая ходьба
300
Бег «трусцой»
360
Ходьба на лыжах
420
Гребля
150–360
Плавание
180–400
Езда на велосипеде
210–540
Катание на коньках
180–600
Пример расчета: женщина 56 лет, врач.
Сон: 8 часов × 50 ккал = 400 ккал
Работа в кабинете: 8 часа × 110 ккал =880 ккал
Домашние дела: 4 часа × 100 ккал = 400 ккал
19
Отдых (телевизор, чтение книг): 2 часа × 65 ккал = 130 ккал
Спокойная ходьба (на работу, в магазины): 2 часа × 190 ккал =380 ккал
В сумме – 2190 ккал. Поскольку это женщина, вычитаем 10 % (219 ккал), еще
минус 20 % (438 ккал), учитывая ее возраст. Итого – 1533 ккал
Энергетическую ценность рациона можно определить, используя таблицу.
Калорийность основных продуктов питания
Продукты
Продукты
Калорийность,
ккал на 100 г
продукта
Калорийность,
ккал на 100 г
продукта
Молоко 3%, кефир
59
Говядина готовая
267
Сметана 30%
294
Свинина готовая
560
Сливки 20%
206
Куры готовые
160
Творог жирный
226
Хлеб ржаной
190
Творог 9%
156
Хлеб пшеничный
203
Сырки творожные
315–340
Булки, сдоба
Творог нежирный
86
Сахар
Брынза
260
Карамель
350–400
Плавленые сыры
270–340
Шоколад
540
Сыр твёрдый
350–400
Мармелад, пастила,
зефир
250-300
374
290–310
Мороженое
226
Халва
Масло сливочное
748
Пирожное
350–750
Маргарины
744
Варенье, джемы
240–280
Масло растительное
898
Колбаса варёная,
сосиски
260
Майонез
627
Колбаса полукопчёная
370–450
10–40
Колбаса сырокопчёная
500
83
Яйца куриные (2 шт.)
157
234
Овощи
Картофель
510
Фрукты
40–50
Сельдь
Компоты, фруктовые соки
50–100
Консервы рыбные в
масле
220–280
Готовая рыба (сиг, навага,
треска, щука, «ледяная»)
70–106
Консервы рыбные в
томате
130–180
Надо сравнить суточную калорийность. Следует иметь в виду, что
калорийная ценность обычной порции (500г) большинства супов колеблется
от 200 до 300 ккал. Калорийная ценность молочных крупяных супов и
сборных мясных солянок может быть выше 400 ккал. Энергетическая
ценность большинства вторых мясных блюд с гарниром составляет от 500 до
20
600 ккал, калорийность рыбных блюд близка к 500 ккал, у овощных блюд –
от 20 до 400 ккал. Энергетическая ценность порции каши с жиром или
молоком приближается к 350 ккал, бутербродов – к 200 ккал, а третьих блюд
(компотов, киселей, какао, кофе с молоком) – к 150 ккал.
2 принцип – полноценное и достаточное содержание пищевых веществ в
ежедневном рационе.
Нет ни одного продукта, который бы обеспечивал потребности
организма во всех питательных веществах. Исключение составляет женское
молоко для младенцев в возрасте до 6 месяцев. Большинство необходимых
для организма пищевых веществ содержится в достаточных количествах в
продуктах животного и растительного происхождения.
В повседневном рационе белки должны составлять 15%, жиры — 30%,
углеводы — 55%.
Белки являются основным строительным материалом организма,
источником синтеза гормонов, ферментов, витаминов, антител. Оптимально
количество белка должно равняться 1 г на 1 кг нормальной массы тела.
Половина белка (30–40 г) должна быть животного происхождения, половина
(30–40 г) — растительного. Поэтому высокобелковых животных продуктов
— мяса, рыбы, творога, яиц, сыра, содержащих около 20% белка, — в
рационе должно быть в сумме 200 г в день. Красное мясо (говядину,
баранину, свинину) лучше употреблять не чаще 2 раз в неделю, заменить их
можно курицей, индейкой, а ещё лучше — рыбой. Содержащиеся в ней
жирные кислоты благотворно действуют на уровень холестерина в крови и
на её свёртываемость. А частое употребление «красного мяса», особенно
жирного, — фактор риска рака кишечника.
Источниками растительного белка являются крупяные и макаронные
изделия, рис и картофель. Эти продукты — важный источник не только
белка, но и углеводов, клетчатки и минеральных веществ (калий, кальций,
магний) и витаминов (С, В6, каротиноиды, фолиевая кислота).
Людям старше 40 лет можно придерживаться вегетарианства
(особенно лактовегетарианства – с употреблением молочных продуктов
и яиц) и соблюдать посты, но предварительно следует посоветоваться с
лечащим врачом.
21
Жиры обладают не только энергетической, но и пластической
ценностью благодаря содержанию в них жирорастворимых витаминов (А, D,
Е, К), стеринов, полиненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов.
Здоровому человеку они необходимы в таком же количестве, что белки (1 г
на 1 кг нормальной массы тела, пополам животные и растительные). Для
справки: даже в 100 г «докторской» колбасы содержится 30 г животного
жира. А это уже суточная норма животных жиров; остальное количество (30
г) должно быть растительным. Это может быть столовая ложка оливкового
или соевого (15 г) и столовая ложка подсолнечного или кукурузного (15 г)
масла — это оптимальное сочетание жирных кислот.
Ограничить животные жиры можно по-разному. Нужно выбирать
низкожировые сорта мяса и молочных продуктов. Следует удалять видимый
жир до приготовления пищи. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть
небольшими. Следует ограничить потребление «видимого жира» с кашей и
бутербродами.
Риск развития многих неинфекционных заболеваний (ИБС, инсульт, рак,
сахарный диабет инсулиннезависимого типа) связан с употреблением
большого количества животного жира и жирных кислот.
Людям после 40 лет субпродукты (печень, почки, мозги) следует
употреблять не чаще 1-2 раз в месяц.
Углеводы делятся на сложные (крахмалсодержащие углеводы и
клетчатка) и простые (моно- и дисахариды). Основную часть (до 300 г)
нужно обеспечивать за счёт сложных углеводов: хлеб, каши, макаронные
изделия, овощи и фрукты. Простых углеводов (сахар в чистом виде и
содержащийся в сластях, сладких напитках) рекомендуется не более 40 г в
день.
Практической мерой, позволяющей регулировать количество сахара,
может быть контроль за питьевым режимом. Жидкость человек получает
как в виде напитков, так и из продуктов. Кроме того, клетки организма сами
образуют воду в процессе метаболизма белков, жиров и углеводов. Продукты
обеспечивают организм водой более чем наполовину. Рекомендуется пить
воду, а не сладкие безалкогольные напитки (например, бутылка лимонада —
около 300 мл — содержит шесть чайных ложек, или 30 г, сахара). Норма
потребления жидкости – 1,5-2 л в день.
22
Пищевые волокна играют большую роль в процессе переваривания и
усвоения пищи, выведения из организма холестерина и токсинов.
Большинство разновидностей хлеба (особенно хлеб грубого помола), крупы и
картофель содержат разные типы пищевых волокон (клетчатки). При
потреблении достаточного количества продуктов, богатых клетчаткой,
нормализуется функция кишечника (меньше симптомов хронического запора
и геморроя), можно сократить риск ИБС и некоторых видов рака.
Овощи и фрукты – источники витаминов, минеральных веществ,
антиоксидантов, крахмалсодержащих углеводов, органических кислот и
пищевых волокон. Овощей надо есть приблизительно в 2 раза больше, чем
фруктов.
Поваренная соль. Общее потребление поваренной соли с учетом соли,
содержащейся в различных готовых продуктах, не должно превышать одной
чайной ложки (6 г) в день. Пищу следует готовить с минимальным
количеством соли, а для улучшения вкусовых качеств добавлять травы и
пряности. Солонку со стола лучше убрать. Консервированные, соленые,
копченые продукты (мясо, рыба) рекомендуют употреблять в малых
количествах и не каждый день.
3 принцип – питание должно быть дробным, регулярным, последний
прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
4 принцип – правильная обработка и приготовление продуктов.
Выбирайте разнообразные продукты (свежие, замороженные,
сушеные), в первую очередь выращенные в вашей местности. Отдавайте
предпочтение приготовлению продуктов на пару, путем отваривания,
запекания или в микроволновой печи. Уменьшите добавление жиров, масел,
соли, сахара в процессе приготовления пищи. Разнообразная свежая и
правильно приготовленная пища без излишних добавок позволяет достичь
требуемой полноценности и сбалансированности здорового питания.
5 принцип - потребление алкоголя должно быть разумным.
В 1 г алкоголя 7 ккал, но нет никаких питательных веществ.
Алкоголизм поражает три основные системы организма: сердечнососудистую (кардиомиопатии, АГ, аритмии, геморрагические инсульты);
желудочно-кишечную (язвенная болезнь, цирроз печени, рак прямой кишки,
23
панкреатонекроз и др.); нервную систему (нейропатии, вегето-сосудистые
дистонии, энцефалопатии).
Алкогольная зависимость может привести к развитию дефицита
витаминов группы В, никотиновой и фолиевой кислот, витамина С, а также
минеральных веществ, таких как цинк и магний. Развитие дефицита связано с
недостаточным потреблением продуктов, содержащих эти питательные
вещества, а также со сниженной их абсорбцией в кишечнике или
взаимодействием питательных веществ и алкоголя в организме.
•
Связь питания и артериального давления. Как питание влияет на
артериальную гипертонию?
Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что
АГ в 2-3 раза чаще встречается у лиц с избыточной массой тела. Об этом
говорят и результаты снижения веса у больных с гипертонией, когда потеря
нескольких кг приводит к снижению дозы принимаемых препаратов, а в
некоторых случаях даже к нормализации давления. Исследования связывают
распространенность АГ также и с потреблением животных жиров.
Каким должно быть питание при артериальной гипертонии?
Диетические рекомендации при АГ должны быть направлены, в первую
очередь, на нормализацию избыточной массы тела, на профилактику
повышения массы тела, при нормальном весе - на коррекцию нарушений
липидного обмена.
Наиболее важно при артериальной гипертонии ограничить потребление
поваренной соли, так как именно накопление солей натрия в стенках сосудов
оказывает повреждающий эффект и отрицательное влияние на тонус сосудов.
Положение ухудшает недостаточное содержание в диете солей калия, магния
и кальция. Кроме того, при АГ в организме накапливается больше жидкости,
и с помощью диеты необходимо вывести её избыток из организма. Этому
способствуют ограничение поваренной соли и увеличение содержания солей
калия в рационе.
Особенное значение имеет диета для укрепления стенок сосудов. Нужно
стараться снизить уровень холестерина и других липидов, которые
откладываются в стенках сосудов и формируют "бляшки". Для укрепления
стенок сосудов важное значение имеют также витамины С и рутин, и
минеральные вещества - кальций и магний.
24
Диета должна оказывать благотворное влияние на сердечную мышцу.
Уменьшение содержания калия в клетках сердечной мышцы также нарушает
ее функцию. Поэтому помимо витаминов-антиоксидантов (бета-каротин,
витамин Е, С, селен), которые улучшают функцию миокарда, нужно еще раз
подумать о содержании калия в диете.
В целях профилактики нарушений углеводного обмена необходимо
строго контролировать содержание простых сахаров (сладких напитков,
джема, меда, варенья и просто сахара).
Как ограничить поваренную соль?
Привычка питаться пересоленной пищей не является физиологически
оправданной, с ней необходимо бороться как со всякой вредной привычкой.
Низкое содержание хлористого натрия имеется в продуктах растительного
происхождения, твороге, свежих или замороженных рыбе и мясных
продуктах (до 0,1 г на 100 грамм продукта). В готовых гастрономических
продуктах соли содержится значительно больше. Например, в колбасе ее в
10-15 раз больше, чем в натуральном мясе. Склонность к чрезмерному
употреблению хлебобулочных изделий приводит к неблагоприятному для
больных с гипертонией сочетанию - с хлебом наряду с избытком калорий
организм получает и избыток хлористого натрия (кроме специальных
диетических изделий с низким содержанием поваренной соли, повышенным
содержанием волокон).
Рекомендуемое количество суточного потребления натрия - 3,5 г. Это
количество содержится примерно в 5-5,5 г поваренной соли (1 чайная ложка).
Среди лиц с повышением АД выявляются лица с повышенной
чувствительностью к солевым нагрузкам, у них даже небольшая нагрузка
натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 мм рт. ст. и более.
Рекомендации по снижению потребления соли:
1. исключить
пищевые
продукты,
содержащие
много
соли
(консервированные, соленые, копченые);
2. обратить внимание на маркировку продуктов, прошедших специальную
обработку, на содержание соли в них;
3. увеличить потребление продуктов с низким содержанием соли (овощи,
фрукты);
4. снизить количество соли, добавляемое в процессе приготовления пищи;
25
5. прежде чем автоматически досаливать пищу,
попробовать ее на вкус, а лучше вовсе не досаливать.
следует
сначала
Как обогатить рацион калием и магнием?
Больным с АГ следует рекомендовать продукты, содержащие соли
калия. Важно учитывать соотношение солей натрия и калия, которое должно
быть 1:1.
Значительное количество калия (> 0,5 г в 100г продукта) содержится в
урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле
(печеном в "мундире").
Большое количество калия (до 0,4 г на 100 г продукта) содержат
говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная,
зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград,
абрикосы, персики.
Умеренное количество калия (до 0,25 г на 100 г продукта) содержат
куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го сорта,
тыква, клубника, груша, сливы, апельсины.
Мало калия (< 0,15 г на 100 г продукта) - в молоке, твороге, сметане,
сыре, крупе манной, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах, арбузе,
бруснике, клюкве.
Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает
неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает
сосудистую гиперреактивность. По рекомендациям Института питания, при
физиологической потребности калия около 3-5 грамм в сутки больным с
гипертонией рекомендуется его увеличение до 5-6 грамм. Полезным может
быть использование специальных солей, в состав которых наряду с
уменьшенным количеством ионов натрия (профилактической - на 30% или
лечебной - на 60%) входят ионы калия, а также ионы йода, необходимые для
профилактики атеросклероза.
Очень важно потреблять продукты, содержащие магний, что
сказывается благотворно и на состоянии нервной системы и тонусе сосудов.
Продукты, богатые магнием, - это отруби, фасоль, овсянка, чернослив,
морская капуста, пшено.
26
Как обогатить
кислотами?
рацион
разными
полиненасыщенными
жирными
Помимо прямого антиатерогенного действия, полиненасыщенные
жирные кислоты обладают гипотензивным эффектом, уменьшают вязкость
крови, что в целом положительно влияет на течение заболевания и
способствует предупреждению его осложнений. В целях профилактики
атеросклеротических изменений больным с АГ рекомендуется употребление
за сутки примерно 5 г рыбьего жира, обогащенного полиненасыщенными
жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии, трески и
некоторых других морских рыб, или 100 г указанной рыбы ежедневно.
Что рекомендовать дополнительно при гиперхолестеринемии?
1. Не употреблять более 2 яичных желтков в неделю, включая желтки,
используемые для приготовления пищи.
2. Исключить потребление всех видов колбас, жирных окороков,
сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных
продуктов.
3. При приготовлении пищи поджаривание на животных жирах заменить
тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке; перед
приготовлением срезать видимый жир с мяса, а с птицы удалить кожу.
4. Отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря.
5. Использовать обезжиренные сорта молочных продуктов.
6. Есть больше овощей, фруктов.
Злоупотребление алкогольными напитками приводит нередко к
резким подъемам АД и опасно для жизни больных. Наиболее рациональным
для прогноза жизни, конечно, следует считать отказ от злоупотребления
алкогольными напитками.
Не следует потреблять более 30,0 г алкоголя (в пересчёте на чистый
спирт) в день для мужчин и 15,0 г для женщин.
ИНСТРУКЦИЯ для практической части. Используйте методику,
примененную на предыдущем занятии, – методику «принятия решений» и
построения плана индивидуальных действий. Результат данного анализа
дополнит индивидуальный план слушателей и поможет им начать
оздоровительные шаги после прохождения курса обучения в Школе или уже
27
в процессе обучения. Таким образом, индивидуальный план уже будет
содержать две части:
1) основные факторы риска пациента и план их изменений;
2) основные привычки и содержание питания, которые необходимо
изменить пациенту.
Составление списка изменений в привычках питания, составление
суточного меню для пациента с АГ.
Раздайте каждому слушателю Школы листы бумаги с заранее
заготовленными трехграфными таблицами («пустографками») и
предложите заполнить ее. Объясните слушателям принципы заполнения.
Таблица оценки возможностей и наиболее рациональных путей изменения
рациона (пример).
Важно для меня
Мне
легко Убрать солонку со стола
Не есть маринады
изменить
Пить некрепкий чай
①
Мне
трудно Ограничить жирное мясо
Покупать бессолевой хлеб
изменить
Отказаться от кофе ③
Менее важно для меня
Добавлять меньше кусков
сахара в чай
Пить клюквенный морс
Есть сухофрукты
②
Смотреть
на
этикетку
покупаемых продуктов
Есть больше рыбы
Покупать хлеб с отрубями
④
* Цифрами показаны части таблицы, в которой перечислены факторы приоритетов,
что соответствует шагам по «маршруту оздоровления питания».
Можно предложить заполнить эту схему дома самостоятельно.
Окончательная цель этого практического занятия – научить
пациентов анализировать важные, реально выполнимые шаги по
оздоровлению, составить и иметь собственный, индивидуальный,
реалистичный, конкретный план, к реализации которого они уверенно
приступят или уже начнут действовать в процессе обучения. При этом
необходимо обратить внимание, что перечень факторов может быть
дополнен в процессе обучения, и в таком случае приоритет может быть
смещен в сторону более предпочтительных действий.
28
Составление суточного меню для пациентов с артериальной
гипертонией
Инструкция. Объясните пациентам правильность построения суточного
меню с использованием знаний, полученных на занятии. Используйте
справочные таблицы. Предложите пациентам пример меню на неделю
(слайд в презентации). При самостоятельном составлении меню они
закрепляют навыки.
Какие изменения в диете нужны при повышенном АД?
 Исключить острые блюда и приправы, соленую, богатую животными
жирами пищу, мучные и кондитерские изделия.
Что запрещается?


















Жирные сорта мяса.
Крепкие мясные бульоны.
Говяжий, бараний, свиной жир.
Внутренние органы животных
Мозги.
Икра.
Сало.
Крем.
Сдоба.
Пирожные с кремом.
Острые, солёные, жирные
Какао.
Шоколад.
Сливочное мороженое.
Крепкий чай и кофе.
Редис.
Щавель.
Шпинат.
Что рекомендуется?
 Хлебобулочные изделия с отрубями,
без соли.
 Супы (вегетарианские, фруктовые,
молочные).
 Блюда из нежирных сортов мяса и
рыбы.
 Блюда и гарниры из овощей.
 Фрукты и ягоды.
 Блюда из круп и макаронных изделий
(каши, запеканки).
 Яйца (белковые паровые омлеты).
 Обезжиренные молочные продукты.
 Растительное масло (в салаты).
 Напитки (некрепкий чай, кофе без
кофеина, соки, квас, отвар шиповника,
трав).
 Несолёные сыры, нежирная колбаса,
винегреты и салаты.
 Соусы (молочные, на овощном отваре,
фруктовые, ягодные).
 Предпочтительные способы приготовления - отваривание, запекание,
изредка легкое обжаривание.
29
 Ограничить поваренную соль, добавляя в пищу, приготовленную без
соли, не более 3-5 г (0,5-1 чайную ложку без верха) в сутки.
 Ограничить общее количество свободной жидкости (включая первые
блюда) до 1,5 литров. Исключить газированные минеральные воды.
 Увеличить потребление продуктов с высоким содержанием калия,
магния (изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые, отруби).
 Включать в питание продукты, содержащие полноценные белки со
сбалансированными аминокислотами (творог, мясо, рыба).
 Употреблять овощи и фрукты, богатые клетчаткой (ягоды, фрукты,
фасоль, баклажаны) и витаминами.
 Употреблять больше свеклы, клюквы. Эти продукты обладают
собственным гипотензивным действием.
 Использовать жиры, содержащие ненасыщенные и полиненасыщенные
жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло).
 Лицам с избыточной массой необходимо значительное снижение
суточной калорийности (до 1800-1200 ккал в сутки).
Подведение итогов.
Предложите задать вопросы, на которые слушатели не получили
ответа во время данного занятия. Если ответы не потребуют много
времени, ответьте. Объясните, что при следующих встречах ответите на
оставшиеся вопросы. Напомните, что дневник всегда должен быть с
пациентом. Дайте «задание на дом» – вести страничку пищевого дневника
и оценивать калорийность и энерготраты. Кратко дать информацию о
теме следующего занятия, подчеркнув необходимость посетить все
занятия курса, так как они взаимосвязаны, не повторяются и построены по
определенной схеме. Уточните время и день следующей встречи. Спросите
пожелания слушателей.
30
Занятие № 3 «Ожирение и артериальная гипертония»
(продолжительность 90 минут).
Цели 3-го занятия:

информирование пациентов об основных принципах питания для
профилактики избыточной массы тела и ожирения;

информирование пациентов о критериях оценки избыточной массы
тела и ожирения;

информирование пациентов об особенностях питания при
артериальной гипертонии и ожирении;

обучение
пациентов
принципам
сохранения
энергетической
сбалансированности пищевого рациона, включая повышение повседневной
физической активности.
Структура занятия.
Вводная часть –5 минут
Теоретическая часть – 20 минут.
 Что такое ожирение?
 Поражения органов и систем.
 Какие бывают типы ожирения.
3. Практическая часть (расчет нормальной массы тела, индекса массы
тела, степени избыточной массы тела, определение типа ожирения) – 20
минут
Перерыв – 5 минут
1.
2.
5.
6.
Теоретическая часть – 20 минут
 Основные принципы диетотерапии при ожирении.
 Различные типы диет при ожирении.
Практическая часть (вопросы-ответы) – 10 минут
Теоретическая часть – 15 минут
7.
 С чего начать?
 Повышение физической активности (ФА) при ожирении и избыточной
массе тела
Подведение итогов – 5 минут.
4.
31
Информационный материал.

Что такое ожирение?
Около половины взрослого населения Европы, в том числе и нашей
страны, имеет избыточную массу тела. По данным эпидемиологического
исследования в России 10-20% мужчин и 30-40% женщин трудоспособного
возраста в городах имеют уже клинические проявления ожирения. Проблема
избыточной массы тела важна еще и потому, что с ней связан повышенный
риск высокого артериального давления, мозгового инсульта, ишемической
болезни сердца, сахарного диабета, различных типов рака, артритов и др.
неинфекционных заболеваний. Имеются четкие медицинские доказательства,
что нормализация массы тела ведет к снижению артериального давления, это
в свою очередь уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений.
Ожирение – это болезнь обмена веществ, нарушение энергетического
обмена, когда энергетическая ценность рациона питания превышает
энерготраты человека. Оно связано главным образом с особенностями
питания и малоподвижным образом жизни современного человека, но могут
иметь значение и его обмен веществ, состояние нервной и эндокринной
систем. В развитии ожирения принимают участие ряд факторов внешнего и
внутреннего характера, которые вызывают существенные изменения в
регулировании инстинкта пищевого поведения.
Все чаще встречаются случаи, когда у больного имеется сочетание двух,
трех и более патологий: например, ожирение и диабет; ожирение, ИБС и
желчекаменная болезнь. Многие недооценивают вредные последствия
ожирения и поэтому своевременно не принимают действенных мер для
сохранения нормальной массы тела. Нередко считают, что полнота является
признаком здоровья. Говорят: «1 степень ожирения вызывает зависть, 2
степень – улыбку, 3 – насмешку и лишь 4 – горечь и сожаление». В
действительности же все степени ожирения должны вызывать сострадание и
горечь.

Поражения органов и систем.
Ожирение нарушает жизнедеятельность всех органов и систем.
Сердечно-сосудистая система при ожирении страдает раньше и чаще
всего (80%). Поражение сердца и сосудов связаны с жировой инфильтрацией
сосудистой стенки, отложением жира в области «оболочек» сердца, а также
смещением сердца («поперечное положение») в результате высокого стояния
32
диафрагмы. Дистрофические изменения в миокарде и атеросклеротический
процесс приводят к выраженному снижению сократительной способности
миокарда. С другой стороны – разрастание жировой ткани приводит к
удлинению сосудистой сети и повышению периферического сопротивления в
сосудистом русле, нарушается и водно-солевой обмен, накапливается больше
жидкости в сосудах, что в данном случае, является причиной повышения АД.
Дыхательная система. В силу высокого стояния диафрагмы
нарушается дыхательная экскурсия легких, это в свою очередь приводит к
уменьшению жизненной, дыхательной и запасной емкости легких.
Следствием низкой вентиляции легких являются вторичные воспалительные
процессы в различных отделах дыхательной системы: ларингиты, трахеиты,
бронхиты, эмфиземы легких, пневмонии, пневмосклероз.
В органах пищеварения изменения наблюдаются на всех уровнях.
Происходит растягивание стенок желудка, а иногда, вследствие слабости
мышц брюшной стенки, – его опущение. Страдает моторика кишечника:
появляются вздутие, запоры, газообразование. В результате венозных застоев
может возникнуть расширение геморроидальных вен. Нарушается
инкреторная функция поджелудочной железы в виде ее повышения или,
наоборот, подавления с развитием диабета. Жировая инфильтрация печени
усугубляет имеющиеся у больного ожирением нарушения липидного обмена
и таким образом в свою очередь способствует развитию атеросклероза. Более
40% тучных женщин страдают хроническими холециститами – «каменными»
и «бескаменными».
Болезни почек и мочевыводящей системы при ожирении
обусловлены нарушениями водно-солевого обмена. Чаще всего наблюдаются
явления мочекислого диатеза с выделением солей уратов и оксалатов с
мочой. У больных ожирением довольно часто появляются признаки задержки
воды в организме и скрытые отеки. С повышением артериального давления
состояние почек ухудшается.
В результате повышенной нагрузки на суставной и связочный аппарат
из-за большой массы тела и ряда других причин метаболического или
трофического характера часто наблюдаются изменения опорнодвигательного аппарата (обменные артриты, остеохондроз, спондилёз).
Сосудистая сеть кожи и подкожной клетчатки изменяется в связи с
застойным кровообращением, это проявляется растяжением капилляров
венозной и лимфатической системы: лимфостазами, варикозным
33
расширением вен, тромбофлебитами
свертывающей системы).
(более
выраженная
активность
При ожирении наблюдаются определенные сдвиги и в состоянии желез
внутренней секреции: гипофункция щитовидной железы, половых желез,
повышение
функциональной
активности
коры
надпочечников,
околощитовидных желез. Преобразование углеводов в жиры и их
депонирование зависит главным образом от секреции инсулина. У тучных
людей в результате избыточной секреции инсулина треть потребляемых
углеводов может перейти в жир.

Какие бывают типы ожирения?
Различают 2 типа ожирения – по мужскому (яблоко) и женскому (груша)
типу. Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением
жировой ткани в пределах верхней части туловища. Данный тип ожирения
чаще приводит к метаболическим нарушениям (повышению уровня липидов
и/или сахара крови) и к артериальной гипертонии. Ожирение по женскому
типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро,
голень). К типичным осложнениям для этого типа ожирения относятся
дегенеративные изменения в области опорно-двигательного аппарата.
Мужское ожирение относится к наиболее неблагоприятному типу
ожирения, и устанавливается соотношением окружности талии к окружности
бедер. У женщин риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при
соотношении более 0,8, у мужчин – более 1,0. Можно ориентироваться
только по окружности талии. При окружности талии более 80 см у женщин и
94 – у мужчин риск сердечно-сосудистых заболеваний повышен, при
окружности талии у женщин более 88 см, а у мужчин – 102 см риск очень
высокий.
ИНСТРУКЦИЯ к практической части. Желательно, чтобы
приведенные ниже формулы были для наглядности расположены на
демонстрационной доске или на плакате, если не используется презентация.
Для этой части занятия понадобятся весы, ростомер, сантиметровые
ленты и калькулятор, бумага и карандаши.
1. Определение нормальной массы тела, индекса массы тела (ИМТ) и
степени ожирения.
Существуют два различных понятия массы тела: нормальная и
идеальная. Нормальная – это та средняя масса тела, которая наиболее часто
34
встречается в определенной группе населения. Для каждой такой группы
существует своя средняя нормальная масса тела. Идеальная масса тела – это
та расчетная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей
продолжительностью жизни и с наибольшим здоровьем.
Считается, что идеальную массу тела человек имеет в 25 лет, а с
возрастом масса тела увеличиваться не должна.
Для расчёта нормальной массы тела используют индекс Кетле:
Индекс массы тела (ИМТ) = вес (кг) : (рост (м) x рост (м))
Классификация массы тела [ВОЗ, 1997]
Предложите слушателям рассчитать свой идеальный вес и степень
ожирения, если она имеется.
2. Определение типа ожирения.
Предложите участникам измерить окружность талии и бедер,
определить тип ожирения и оценить риск возникновения сердечноТип массы тела
Дефицит
Нормальная
Избыточная
Ожирение I степени
Ожирение II степени
Ожирение III степени
сосудистой патологии.
Индекс Т/Б
0,8-0,9
менее 0,8
более 0,9
Индекс массы
Риск сопутствующих
2
тела, кг/м
заболеваний
<18,5
Низкий для сердечно-сосудистых
заболеваний
18,5–24,9
Обычный
25–29,9
Повышенный
30,0–34,9
Высокий
35,0–39,9
Очень высокий
>40
Чрезвычайно высокий
Тип распределения жировой ткани
Промежуточный
Гиноидный (бедренно-ягодичный, «груша»)
Андроидный (абдоминальный, центральный, «яблоко»)
Информационная часть.

Основные принципы диетотерапии при ожирении.
1. Резкое ограничение потребления легкоусвояемых углеводов, сахара
до 30 г (6 кусочков или чайных ложечек) и менее в сутки. В том числе и
35
сахара в виде варенья, джема, меда; сахар, содержащийся в компотах,
сладких газированных напитках, конфетах. Еще лучше сахар исключить,
используя заменители. От кондитерских изделий отказаться полностью.
2. Ограничение крахмалсодержащих продуктов (хлеба, блюд из круп,
картофеля). Нужно иметь в виду, что белый хлеб более калорийный, чем
темный. В день можно употреблять до 3-х кусочков черного или 2-х
кусочков белого хлеба. Хлеб можно заменить порцией каши. Макаронные
изделия лучше исключить.
3. Достаточное потребление белковых продуктов (до 250-300 г): мяса,
рыбы, птицы, яиц, молочных продуктов. Нельзя назначать малобелковые
диеты длительно, так как это может привести к нарушениям со стороны
работы печени, сердечно-сосудистой системы. При выборе белковых
продуктов отдается предпочтение продуктам наименьшей жирности. Если
нет выбора, можете срезать видимый жир, снять кожицу с курицы, убрать
пенку с молока и т. д.
4. Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и
фруктов (до 1 кг в сумме). Эти продукты и блюда; приготовленные из них,
низкокалорийны и в то же время за счет большого объема пищи создают
чувство сытости. Нужно иметь в виду, что предпочтение нужно отдавать
кислым сортам фруктов и лиственным овощам (цитрусовые, ягоды, яблоки,
капуста, салат, шпинат (осторожно при гиперхолестеринемии) и т. д.).
5. Ограничение потребления жира, главным образом животного
происхождения. Бутерброды больному лучше готовить без сливочного масла.
6. Ограничение потребления поваренной соли с целью нормализации
водно-солевого обмена. Необходимо ограничить соль как в чистом виде
(меньше класть в кастрюлю, убрать солонку со стола), так и в виде соленых
продуктов (соления, маринады, соленая рыба и т. д.).
7. Ограничение потребления острых закусок, пряностей, возбуждающих
аппетит.
8. Частый прием пищи – до 5-6 раз в день, но в небольших количествах.
9. Использование
разгрузочных
дней,
которые
оказывают
положительное влияние на обмен веществ.

Типы диет при ожирении.
Широко распространенные на Западе «французская» и «китайская»
диеты также строятся с учетом принципов рационального питания. Они
также содержат 1200-1500 ккал.
36
«Французская» диета (1200-1500 ккал):
Завтрак: 100 г отварного мяса, капуста, салат
Обед: 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко
Ужин: 50 г нежирного сыра + 1 яйцо
На ночь фрукты
«Китайская» диета (1000-1200 ккал):
Завтрак: 100 г сыра, 1 чашка кофе, 5 г сахара
Обед: 2 яйца всмятку, 1 чашка кофе, кусочек черного хлеба
Ужин: 200 г творога, 1 чашка чая, 5 г сахара
Если «французскую» диету можно применять достаточно долго, то
«китайскую», как более ограниченную (1000-1200 ккал), только 1-2 недели.
Если попытаться более тщательно разобраться в этих двух диетах
(«китайской» и «французской») с точки зрения диетолога, то можно
выяснить, что обе они составлены с учетом основных рекомендаций
диетологии; они достаточно снабжают организм необходимыми пищевыми
веществами, такими как белок и жир, а сокращение калорийности идет в
основном за счет углеводов.
В этих диетах предусмотрено потребление животных продуктов до 250300 г (мясо, рыба, творог, яйца), они содержат в среднем до 20% животного
белка и таким образом снабжают организм 50 г животного полноценного
белка, содержащего весь набор необходимых аминокислот. Эти
аминокислоты организм использует как строительный материал для
структуры своих клеток, а также для синтеза гормонов и ферментов.
Здоровому человеку необходимо в сутки 0, 5 г животного белка на 1 кг массы
тела, а всего 1 г на кг (с учетом растительных белков). В том случае, если Вы
– вегетарианец, эти диеты не для Вас, но учтите, что вегетарианство,
особенно в чистом виде (без потребления мяса, рыбы, творога, яиц) можно
себе позволить только после 40 лет. «Французская» и «китайская» диеты
категорически запрещены больным с почечной патологией.
Животные продукты содержат в достаточном количестве жир. Он
необходим для обеспечения энергией, а витамины, которые содержатся в
жирах, также очень важны: А – для зрения, роста и функции слизистых, D –
для костей, Е – для мышц, К – для процессов свертывания крови. Но нужно
учесть, что в этих диетах жиры в основном животного происхождения, тем
самым нарушается в рационе соотношение животных и растительных жиров,
а их должно быть поровну. Вот почему лица пожилого возраста, лица с
атеросклерозом при соблюдении подобных диет должны тщательно следить
за жировым компонентом рациона. Сыр, который содержит много животного
37
жира, в этих диетах не используйте. Вы достигаете сразу двойного эффекта:
снижаете калорийность Вашего рациона питания и уменьшаете содержание
холестерина, который содержится только в животных жирах. Лучше добавьте
в салат чайную ложку растительного (кукурузного, подсолнечного,
оливкового) масла.
Таким образом, эти диеты можно модифицировать относительно своего
веса (выбор «китайской» или «французской»), вкуса и состояния здоровья.
Отсутствие простых углеводов (сахар, мед, варенье и др.) и ограничение
сложных (хлеб и каши) очень важно. Так как именно углеводы менее ценны
для здоровья, и в тоже время они являются основным компонентом
калорийности пищи. 25-30%, а то и половина суточного количества
углеводов, переходит в жиры. Так, дополнительные 3 чайные ложки сахара в
чае или кофе – это 5 г жира на талии. Нетрудно посчитать, что за месяц – это
150 г, за год – 1, 8 кг, а за 10 лет – 18 кг. Становится понятным, что ожирение
– это не результат обжорства, а чаще всего следствие неконтролируемого
потребления простых углеводов.
Таким образом, эти диеты достаточно сбалансированы, принципиальной
разницы между ними нет: одна чуть более калорийнее другой, и как более
адекватная, может применяться дольше, а у практически здоровых пожилых
женщин – постоянно.
Попеременная односторонняя диета
В некоторых случаях для кратковременного (несколько дней)
применения с психотерапевтической целью можно рекомендовать
односторонние диеты. Это диеты со значительным количественным
преобладанием тех или иных компонентов пищи. Лучше, если эти
односторонние диеты из-за их низкой калорийности (600-900 ккал)
применять попеременно в течение только одной недели.
Понедельник: овощной день




Завтрак: 50 мл молока, кофе, 30 г (кусочек) хлеба, 5 г (1 кусочек) сахара
Обед: 1 десертная тарелка супа, овощи: свекла, морковь, капуста
Ужин: печеный картофель (2-3 шт.), 20 г (1 ст. ложка) творога
Перед сном: чашка чая с лимоном (ягодами)
Вторник: мясной день



Завтрак: кофе, 5 г. сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба
Обед: суп с фрикадельками, салат, 1 яблоко
Ужин: 100 г домашней птицы, салат, яблоко
38

Перед сном: отвар шиповника
Среда: яичный день




Завтрак: кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба, 1 яйцо
Обед: глазунья из 3 яиц, 1 яблоко (апельсин)
Ужин: 2 яйца вкрутую, 30 г хлеба, салат, 1 яблоко
Перед сном: чай без сахара
Четверг: молочный день




Завтрак: 1 чашка чая, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба
Обед: 500 мл молока, 1 картофелина, 5 г масла, 1 яблоко
Ужин: 500 мл молока, 1 картофелина, 20 г хлеба, 20 г творога
Перед сном: стакан кефира
Пятница: рыбный день




Завтрак: 1 чашка чая, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба
Обед: 1 чашка бульона, 100 г вареной рыбы, 20 г хлеба, салат, 1 яблоко
Ужин: рыбы нежирной 100 г, томатный сок, 1 яблоко
Перед сном: 1 стакан кефира
Суббота: фруктовый день




Завтрак: 1 чашка кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба
Обед: 300 г фруктов (но не сухофруктов)
Ужин: 300 г фруктов, 20 г хлеба, 20 г творога
Перед сном: сок без сахара
Воскресенье: день, свободный от диеты.
Крайним вариантом односторонней диеты является разгрузочный день,
его можно назначать 1-2 раза в неделю и только на фоне сбалансированных
рационов в 1200-1800 ккал.
С точки зрения технического выполнения попеременная диета содержит
в себе признаки раздельного питания. Она легка для соблюдения, но
пригодна для абсолютно здоровых людей. Кроме того, она в отличие от
первых двух диет не столь сбалансирована и содержит яйца в большом
количестве, что противопоказано пожилым людям. Больным при этом
необходима консультация врача. Так, если в одном случае разгрузка может
помочь больному: например, молочная - при сердечной недостаточности,
39
мясная - при хроническом панкреатите, фруктовая - при заболеваниях почек,
овощная - при запорах, то в других случаях она может навредить:
например, молочная разгрузка - при колитах, мясная - при почечных
заболеваниях.
Метод лечения голоданием для пациентов с ожирением непригоден,
так как голодание более 3 дней может нарушить обменные процессы в
организме, и, с другой стороны, оно оказывает неблагоприятное
психологическое воздействие на человека, еще более повышая для него
значимость пищи и возбуждая центры аппетита и голода. Создаются
огромные проблемы при выходе из голода, когда вес набирается еще больше,
чем был до соблюдения диеты.
В любом случае Вы должны учесть, что потеря массы тела – это не
единовременная акция, это процесс длительный, а контроль веса –
пожизненный. Поэтому не относитесь к соблюдению диеты как процессу
временному, иначе Вы наберете вес снова. Нельзя впадать и в другую
крайность, думая о том, что можно соблюдать именно предлагаемые диеты и
постоянно. Истина посередине. Такие строгие и малокалорийные диеты в
1200-1500 ккал можно себе позволить на протяжении 1-2 месяцев 2-4 раза в
году.
Все остальное время Вы должны придерживаться следующих
правил:








ешьте чуть-чуть меньше, чем тратите энергии,
контролируйте (рассчитывайте) свои энерготраты,
взвешивайте продукты,
знайте калорийность продуктов,
не ограничивайте себя в жизненно важных белковых продуктах,
ешьте больше овощей и фруктов,
ограничивайте углеводы и особенно сахар,
соблюдайте режим питания (есть не менее 3-х раз в день).
ИНСТРУКЦИЯ для практической части. Обсуждение и обмен мнениями.
Вышеприведенная информация может быть использована для дискуссии.
Однако не забывайте о времени. Дайте высказаться слушателям. Можно
предложить больным самим поделиться личным опытом и описать диеты,
которые они соблюдали. Обратите внимание на примеры неправильного
использования диет, если такие примеры приведут слушатели.
40

С чего начать?
Первый путь – наиболее трудный и наиболее эффективный. Заведите
дневник питания, фиксируйте в течение дня, что Вы потребляете и
постепенно, согласно принципам, изложенным выше, ограничивайте жирную
пищу и сладости, с расчетом калорий (см. дневник питания) и доведите до
1200 ккал и менее. Дневник питания заполняется как минимум неделю,
заносится вся потребляемая пища в течение суток в г или других измеряемых
для удобства единицах (чайная ложка – 5 г, десертная – 10 г, столовая – 15 г,
стакан, десертная тарелка – 250 г, бутерброд – по 25 г продукта, антрекот –
100 г, яйцо 50 г и т. д.). Затем считается приблизительная калорийность.
Второй путь – составьте себе, используя таблицу калорийности, набор
продуктов на 1200 ккал, из которого в разные дни Вы можете готовить
разнообразную пищу и комбинировать в течение недели.
Принятая за день пища должна содержать весь набор необходимых для
организма веществ – белков, жиров, углеводов, витаминов, клетчатки,
микроэлементов. Не настраивайтесь на быструю потерю массы тела, более 24 кг в месяц для мужчин и 1-2 кг в месяц для женщин.

Повышение физической активности (ФА) при ожирении и
избыточной массе тела.
Эффективным средством борьбы с избыточной массой тела является
также увеличение повседневной физической активности, тем более что
тучные люди более склонны к малоподвижному образу жизни. Сразу
изменить образ жизни трудно, а подчас вредно, так как в этих случаях
повышение ФА больного сводится к нерегулярным и бесконтрольным
занятиям гимнастикой, иногда с модными тренажерами с неоправданно
большими нагрузками. Все это может навредить не только суставам и
связкам, но и сердцу и сосудам.
Необходимо составить поэтапную, индивидуальную схему расширения
двигательной активности. Начинать надо с отказа от наземного транспорта и
частично – лифта. Число «пеших» остановок и «безлифтных» этажей
необходимо увеличивать еженедельно. Через 2-3 недели можно назначить 12 часовые вечерние прогулки перед сном, которые уводят пациента от двух
главных его «врагов» – телевизора и холодильника.
Через 1-2 месяца и только после потери нескольких кг, а также
спокойного подъема на 5-6 этаж дома без пользования лифтом и ходьбы на
расстояния до 3-4 остановок можно заняться спортивной ходьбой. Ходьба в
41
быстром темпе (пульс 120-130 уд.в 1 мин) поможет быстрее похудеть и
восстановить здоровье.
В этом случае необходимо контролировать пульс, АД, делать ЭКГ.
Частота ЭКГ-обследований индивидуальная; АД и пульс контролируются на
каждом занятии. При хороших показателях здоровья практически здоровые
люди с ожирением 1 и 2 степени могут начинать занятия комплексом
гигиенических упражнений, плаванием, велосипедом, ходить на лыжах и в
тренажерные залы. Лица с нормальной массой тела и ожирением 1 степени
могут заниматься ходьбой, оздоровительным бегом, ритмической
гимнастикой и плаванием.
Подведение итогов.
Предложите задать вопросы, на которые слушатели не получили ответа во
время данного занятия. Напомните, что дневник всегда должен быть с
пациентом. В качестве домашнего задания можно предложить
слушателям составить набор продуктов на 1800 ккал.
К примеру, перечень рекомендуемых продуктов может быть следующим:
1. Мясо, рыба, птица – до 200 г
2. Яйца – 0,5 шт.
3. Молочные продукты – творог до 100 г
4. Хлеб, хлебобулочные изделия: до 150 г черного хлеба в день (гарниры из
круп и макаронных изделий, картофеля можно вместо хлеба 1 раз в день)
5. Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени – без ограничения
6. Фрукты, ягоды в сыром виде или компотов без сахара – до 400 г в день
7. Закуски: нежирная ветчина, докторская колбаса, неострый сыр – до 25 г
8. Масло сливочное, лучше маргарин, масло растительное – до 20 г
9. Напитки: чай, кофе некрепкий, томатный сок, кислые фруктовые соки,
мин. вода. Общее количество жидкости, включая супы – до 5 стаканов.
10. Поваренная соль – 5 г
Всего 1700-1800 ккал
Кратко дать информацию о теме следующего занятия, подчеркнув
необходимость посетить все занятия курса, так как они взаимосвязаны, не
повторяются и построены по определенной схеме.
42
Занятие № 4 «Физическая активность и здоровье»
(продолжительность 90 минут).
Цель4-го занятия: формирование у пациентов с артериальной гипертонией
и членов их семей мотивации к повышению физической активности
посредством:

повышения информированности пациентов о роли и значении
физической активности (ФА) для здоровья человека, для функционирования
сердечно-сосудистой системы;

обучения методам повышения повседневной физической активности и
контроля интенсивности физических нагрузок.
Структура занятия.
1.
2.
Вводная часть –5 минут
Теоретическая часть – 15 минут.
 Что такое физическая активность?
 Цель повышения физической активности.
 Влияние аэробной физической активности на здоровье.
3.
Практическая часть (оценка физической активности и физической
тренированности) – 10 минут
4.
Теоретическая часть – 5 минут

Допустимый уровень нагрузки.
5.
Практическая часть (контроль интенсивности физической нагрузки) –
10 минут
6.
7.
Перерыв – 5 минут
Теоретическая часть – 35 минут

Осложнения при физических тренировках.

Как повысить повседневную физическую активность?

Построение занятия по повышению ФА?

Построение всей программы тренирующих занятий.

Оценка эффективности тренирующего воздействия ФА.

Основные мотивы повышения ФА в пожилом возрасте.

Особенности физической нагрузки для лиц с ожирением.
8. Подведение итогов – 5 минут.
43
Информационный материал.

Что такое физическая активность?
Физическая активность – это «движение тела при помощи мышечной
силы, сопровождающееся расходом энергии», измеряется степенью
превышения расхода энергии над основным обменом веществ (ВОЗ, 1994).
Бурное развитие современных технологий в последнее столетие резко
снизило уровень физических нагрузок современных людей. Малоподвижный
образ жизни стал обычным явлением современной жизни. В то же время
низкая физическая активность наряду с курением, избыточной массой тела,
повышенным содержанием холестерина в крови способствует повышению
артериального давления и развитию других заболеваний, таких, как
ишемическая болезнь сердца и инсульт, сахарный диабет и остеопороз.
Более 1/3 мужского взрослого населения и более 40% женщин в нашей
стране имеют низкую физическую активность (НФА) как на работе, так и в
свободное от работы время. Обычно для оценки степени (уровня) ФА
используются две характеристики: двигательную активность на работе и в
часы досуга (в спортивном режиме). Последняя может быть изменена волей и
желанием практически каждого человека. Люди с одинаковой физически
неактивной (сидячей) работой имеют разный риск развития заболеваний в
зависимости от активного или неактивного времяпровождения в свободное
от работы время.

Какова цель повышения физической активности?
Целью повышения ФА является расширение адаптационных
возможностей организма для улучшения здоровья через достижение
достаточного
уровня
физической
тренированности,
увеличение
выносливости организма, а также гибкости, координации движений и
мышечной силы.
Физическая тренированность человека чаще всего рассматривается
как тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Выносливость развивается при занятиях динамическими циклическими
упражнениями, выполненными в аэробном режиме, так как именно они
тренируют способность тканей поглощать и усваивать кислород.
44
Мышечная сила развивается при динамических силовых нагрузках,
выполняемых в медленном и среднем темпе.
Гибкость развивается в результате включения в программу занятий
упражнений на растягивание мышц в медленном и среднем темпе. Гибкости
способствуют и занятия йогой. Однако это требует специальной подготовки
под руководством специалиста.
Наиболее распространенными аэробными упражнениями являются:
ходьба, дозированный бег, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, ритмическая
гимнастика, плавание, гребля. Можно менять вид упражнений по сезону и
настроению. Главное – чтобы физические упражнения были регулярными: по
30-40 минут 3-4 раза в неделю.
Составлять аэробные программы следует совместно с врачом с учетом
тяжести болезни, физической подготовленности, вида трудовой деятельности
пациента, личных привязанностей, места проживания и т.п.

Влияние регулярной аэробной физической активности на здоровье
При физической нагрузке сердце начинает биться чаще и увеличивается
объем крови, выталкиваемый из сердца в сосуды. К работающим мышцам,
пронизанным тонкими кровеносными сосудами – капиллярами, поступает
больше кислорода. Аэробные упражнения повышают поглощение кислорода
и снабжение им тканей и органов человека. Чем больше тренируется система
доставки
кислорода:
дыхательные
мышцы,
глубина
дыхания,
проницаемость альвеол легких, ударный объем сердца, кровоснабжение
тканей, тем лучше органы и ткани снабжаются кислородом (уже в состоянии
покоя) в дальнейшем. Регулярная аэробная физическая активность
сопровождается, в первую очередь, тренирующим воздействием на
сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Это приводит к снижению
сердечного выброса крови в покое, уменьшению симпатического тонуса
сосудов. Эти механизмы благоприятно отражаются на течении гипертонии,
если она имеется, и препятствуют ее развитию. У лиц, ведущих активный
образ жизни, риск развития гипертонии на 35-52% ниже по сравнению с
физически неактивными.
Физическая активность в аэробном режиме способствует снижению
массы тела, тем самым уменьшая риск развития ожирения.
Физически активные люди имеют хорошее самочувствие, настроение,
они более устойчивы к стрессам и депрессии, имеют более здоровый сон.
45

Оценка физической активности (практическая часть)
ИНСТРУКЦИЯ к практической части. Проведите опрос среди
участников. Дайте им возможность оценить свою физическую активность.
Обсудите, к каким заболеваниям у каждого может привести или привела
низкая физическая активность (НФА). Помните, что приведенные ниже
критерии весьма условны и направлены на основную цель – привлечение
внимания пациентов с АГ к проблеме повышения собственной физической
активности для оздоровления.
ОПРОСНИК ПО ОЦЕНКЕ УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ.
Постарайтесь вспомнить Вашу двигательную активность. Сделайте
отметку крестиком в одном из соответствующих по времени квадратов
для каждого вида деятельности. Например:
Вид деятельности
Нет
0
Менее
0,5 часа
0,5 часа
баллы
1
2
0,5 до 1
часа
Более 2
часов
3
4
Сумма
баллов
1. Хожу пешком до
работы и за покупками
+
ежедневно
2. Занимаюсь
физкультурой
+
ежедневно
3. Нахожусь в
+
движении на работе
Количество баллов
1
3
4
8
* Подсчитайте количество баллов на нижней строчке и суммируйте справа. Оцените. (В
примере 8 баллов – это средняя физическая активность): 0-5 баллов – физическая
активность низкая, 6-9 баллов – физическая активность средняя, 10-12 баллов –
физическая активность достаточная, более 12 баллов – физическая активность высокая.

Оценка физической тренированности (практическая часть)
Существуют различные способы оценки тренированности людей.
Наиболее распространенными и надежными являются тесты для оценки
уровня физического состояния на велоэргометре и тредмиле (регистрация
показателей пульса, АД, ЭКГ в покое и при высокоинтенсивной работе).
Однако эти методы довольно ограничены в применении из-за их
трудоемкости и дороговизны. Более доступен ступенчатый тест (подъем –
спуск на ступеньку в определенном ритме за заданное время, с регистрацией
АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания).
46
Вопрос о повышении ФА нужно решить только после консультации и
обследования у своего лечащего врача.
ИНСТРУКЦИЯ к практической части. Больным с артериальной
гипертонией необходимо все нагрузочные тесты проводить под контролем
инструктора и после консультации врача. На данном занятии проводится
объяснение сущности тестов и даются инструкции. Желательно дополнить
эту информацию практическим занятием под контролем инструктора.
Проба Мартине. Предварительно замеряется частота пульса в покое.
Затем выполняется нагрузка: 20 приседаний за 30 секунд. При нагрузке в 20
приседаний повторный замер пульса выполняется спустя 3 минуты. Если
разность между величиной пульса до и после нагрузки через 3 минуты
составит менее 5 ударов в минуту, то реакция сердечно-сосудистой
системы хорошая, от 5 до 10 – удовлетворительная, более 10 –
неудовлетворительная.

Какой уровень нагрузки допустим?
Врач должен дать рекомендации для занятий физической активностью
соответствующего уровня интенсивности. Тренированность сердечнососудистой и дыхательной систем достигается регулярными (3-4 раза в
неделю) нагрузками, с участием в работе больших мышечных групп,
продолжительностью не менее 20, лучше 30-40 минут. Основной путь для
достижения этих показателей – регулярная физическая активность на уровне
нагрузки с тренирующим эффектом, а не интенсивные тяжелые нагрузки на
уровне спортивных.
Интенсивность нагрузки контролируют рекомендуемой ЧСС (% от
максимальной частоты сердечных сокращений - МЧСС):
МЧСС=220 минус возраст.
Рекомендуемый режим для лиц с мягкой и умеренной АГ – нагрузка
умеренной интенсивности, начинать с 50% от этой величины, постепенно
увеличивая до 70%. Лица с мягкой и умеренной АГ через полгода при
коррекции АД препаратами могут рассчитывать на увеличение
интенсивности до 75% от максимально допустимой нагрузки. Лица с
тяжелой АГ занимаются лечебной физкультурой или же ограничиваются
повышением повседневной физической активности в быту.
47

Контроль
часть)
интенсивности физической
нагрузки
(практическая
Основным и достаточно надежным способом контроля (и наиболее
доступным) служит оценка интенсивности нагрузки по пульсу и соотнесение
его показателей с рекомендуемым режимом, определяемым по максимальной
частоте сердечных сокращений (МЧСС).
Измерение ЧСС во время нагрузки производится за 10 секунд и
умножается на 6 (т. к. в покое пульс быстро восстанавливается, и его
показания при измерении в течение минуты являются недостоверными). Для
лиц с контролируемым АД расчет будет следующим: 55-75% от значения
максимальной частоты пульса, определяемой как 220 – возраст. Начинать
надо с низкой интенсивности (50%) и постепенно переходить к умеренной
(70% - 75%).
Контролировать уровень нагрузки по пульсу весьма просто,
ориентироваться о пределе нагрузки рекомендуется в соответствии с
возрастной шкалой (см. таблицу).
Интенсивность физических упражнений в зависимости от возраста
Возраст, лет
Интенсивность нагрузки (ЧСС в 1 мин)
низкая → умеренная умеренная → значительная
30
105–133
133–162
40
99–126
126–153
50
94–119
119–145
60
88–112
112–136
70
83–105
105–128
80
77–98
98–119
ИНСТРУКЦИЯ. Определите по своему возрасту и уровню давления
тренирующую частоту Вашего пульса.
НАПРИМЕР: Вам 56 лет, Ваше АД на уровне 170/100 мм рт. ст. Таким
образом, у Вас умеренная гипертония. МЧСС = 220-56 = 164 уд.в 1 мин 55%
от 164=90, а 70% от 164= 114 уд в 1 мин. Значит, Вы должны начать с
пульса 88 в 1 мин, постепенно повышая его в течение полугода до 112 уд. в
1мин (19 уд. за 10 сек.). В дальнейшем при коррекции и стабилизации АД
можно перейти к 80% (131 уд.в 1 мин) и даже 85% (140 уд. в 1 мин)
нагрузки, под постоянным контролем врача (регулярное измерение АД, ЭКГ
и т.д.).
48

Осложнения при физических тренировках
Опасности при занятиях физической культурой делятся на две основные
группы: сердечно-сосудистые осложнения и травмы опорнодвигательного аппарата. Опасность сердечно-сосудистых осложнений
связана с объемом и интенсивностью нагрузок, а поражения опорнодвигательного аппарата зависят от характера и структуры движений, а также
от условий, в которых эти движения выполняются, например, от покрытия
беговой дорожки.
При грамотном определении врачом противопоказаний, при
методически правильном выполнении упражнений, при соблюдении
принципов постепенности увеличения нагрузки и ее интенсивности риск
осложнений снижается до минимума. При внезапном повышении давления и
плохом самочувствии следует прекратить тренировки и, по возможности,
обратиться к врачу. Всех отрицательных моментов можно избежать, если
перед повышением физической нагрузки посетить лечащего врача.
Абсолютные противопоказания для самостоятельных тренировок:


















нестабильная стенокардия;
ИБС с частыми приступами малых усилий, покоя;
недостаточность кровообращения II и более степени;
нарушения ритма сердца, проявляющиеся или усиливающиеся при
нагрузке,
желудочковые
экстрасистолы,
пароксизмальная
желудочковая тахикардия, постоянная форма мерцательной аритмии;
аневризма сердца и сосудов;
артериальная гипертензия 180/110 мм рт. ст. и более (АГ III ст.);
нарушения мозгового кровообращения;
аортальный стеноз или субаортальный мышечный стеноз;
легочная гипертензия;
пороки сердца;
болезни легких с выраженной дыхательной недостаточностью;
тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения;
состояние после кровоизлияния в глазное дно;
миопия высокой степени (более 8 диоптрий);
сахарный диабет средней и тяжелой формы;
злокачественные новообразования;
психические заболевания;
лихорадочные состояния.
49

Как повысить повседневную физическую активность?
Многим людям, в силу разных причин, трудно сразу приступить к
тренирующим занятиям оздоровительной физкультурой. Сначала следует
увеличить повседневный уровень двигательной активности.
С целью достижения оптимальной повседневной физической активности
рекомендуется:
 отказаться по возможности от общественного наземного транспорта и
частично – лифта, ходить пешком;
 заниматься утренней гигиенической гимнастикой и гимнасткой в
тренирующем режиме;
 начать регулярные занятия каким-либо видом оздоровительной
физкультуры (ходьба, плавание, велосипед, лыжи, медленный бег и
т.д.);
 заниматься физическим трудом (работа на приусадебном участке и пр.)
 играть в подвижные игры (волейбол, бадминтон, теннис и т.д.).
Начинать нужно осторожно, поэтапно и постепенно. Например,
ежедневно выполнять комплекс, который хоть и не обладает тренирующим
эффектом, но отвечает гигиеническим целям - 15 минут упражнений
утренней гимнастики. Это повысит настроение, более плавно переведет
организм из состояния сна в состояние дневного бодрствования, снимет
сонливость. С утренней гигиенической гимнастикой день начнется
совершенно с другим самочувствием.
Далее, наращивая повседневную физическую активность, можно
заменить подъем на лифте ходьбой по лестнице, сначала до появления
одышки; далее – постепенно увеличивая нагрузку. Поездку в душном
автобусе заменить ходьбой.
Дома во время приготовления ужина или во время другой домашней
работы полезно включить музыку и подвигаться, имитируя танцевальные
движения и не прекращая основного занятия. И тогда, может быть, через
какое-то время вам захочется серьезно и эффективно заняться физкультурой.

Построение занятия по повышению физической активности
Каждая оздоровительная тренировка должна состоять из трех фаз.
1. Разминочная часть занятия.
50
Основные цели разминки:
а) разогреть организм, начиная с мелких мышечных групп и постепенно
переходя на более крупные;
б) вызвать плавное повышение пульса (начать с медленной ходьбы).
В разминочной части не выполняют упражнения с силовым
компонентом, так как они приводят организм в состояние утомления еще до
вхождения в аэробную зону и не позволяют достичь последней в зоне
основных усилий. Для лиц с АГ разминочная часть может быть увеличена с 5
до 15-20 мин.
2. Основная часть тренировочного занятия (аэробная фаза).
Выбрав тот вид аэробной нагрузки, который вам больше нравится (бег,
ходьба, плавание, аэробная ритмическая гимнастика, аэробные танцы и т. д.),
следует довести интенсивность нагрузки до уровня 50-70% от
максимальной возрастной ЧСС и удерживать эту интенсивность не менее
20-30 минут за занятие.
3. Заключительная часть занятия.
Фаза выхода из аэробной нагрузки – очень важна для постепенной
адаптации
организма
к
обычному
режиму
жизнедеятельности.
Продолжительность ее (20-30 мин). Переходя из основной части в
заключительную, следует продолжать движение, постепенно снижая
интенсивность (фаза остывания). Нельзя резко прекращать движение.
Двигаясь в более медленном темпе, постепенно уменьшаем частоту
сердечных сокращений.
В заключительной части занятия используются дыхательные
упражнения. Эффективны дыхательные упражнения с удлиненным выдохом
(выдох длиннее вдоха), упражнения на растягивание и упражнения на
расслабление.
При выполнении упражнений для шейного отдела позвоночника следует
избегать сильного отклонения головы назад, круговых движений головой.
Допустимы повороты головы вправо-влево, наклоны головы вперед, к
правому и левому плечу, вытягивание подбородка и шеи вперед.

Как построить всю программу тренирующих занятий?
Программа должна иметь 3 периода:
51
I – вводно-адаптационный, или подготовительный (6-8 недель)
II – основной тренировочный период (до 40 недель)
III – спортивно-оздоровительный, или поддерживающий
ограничения продолжительности).
(без
Длительность тренировки в I периоде 45-60 минут, во II и III периодах
длительность одной тренировки составляет от 45 до 90 минут.
Основные правила оздоровительных тренировок:
1. Систематичность. Физические нагрузки должны быть регулярными.
Занятия от случая к случаю не дадут необходимого эффекта. Рекомендуют
еженедельно тратить 2000 ккал за счет физической активности. Выбрать
частоту тренировок и продолжительность разовой нагрузки с учетом ее
интенсивности можно, используя таблицу «Расход энергии при разных
видах оздоровительных нагрузок».
Тип нагрузки
Медленная ходьба (3–4 км/ч)
Ходьба в среднем темпе (5–6 км/ч)
Ходьба быстрая (7 км/ч)
Бег трусцой (джоггинг 7–8 км/ч)
Медленный бег (9–10 км/ч)
Бег в среднем темпе (12–13 км/ч)
Езда на велосипеде (40 км/ч)
Плавание (40 м/мин)
Теннис в умеренном темпе
Катание на коньках в умеренном темпе
Катание на лыжах с гор
Спортивные игры
Аэробная ритмическая гимнастика
Ккал/час
280–300
350
400
650
900
1250
850
530
425
350
580
600
600
2. Постепенное увеличение нагрузок.
На начальном этапе тренировок можно увеличивать время занятий до
оптимальной нагрузки (ЧСС=85% МЧСС). Со временем можно увеличивать
интенсивность: ускорить темп упражнений, заменить ходьбу бегом и др.
3. Индивидуальный подбор физических упражнений и нагрузок
Режим физической активности должен соответствовать уровню
тренированности организма с учетом возраста и сопутствующих
заболеваний. У каждого человека свои границы зоны безопасного пульса (см.
52
«Оценка физической тренированности» в практической части). Для
правильного подбора индивидуального комплекса дозированных физических
нагрузок надо проконсультироваться у лечащего врача, получить
рекомендации кардиолога и врача лечебной физкультуры.
Людям старше 30 лет, которые не занимались спортом или физкультурой
в течение последних лет, надо пройти медицинское обследование. Нельзя
заниматься физкультурой во время острого заболевания, включая
простудное, и при обострении хронического заболевания. При
возобновлении занятий рекомендуют наполовину уменьшить обычные
нагрузки и постепенно их увеличивать.
Больные АГ при регулярных занятиях
систематически консультироваться с врачом.
физкультурой
должны

Оценка эффективности тренирующего воздействия физической
активности
Показателями эффективности тренирующего воздействия для лиц с
мягкой и умеренной АГ являются со временем:
 урежение пульса в покое,
 более быстрая восстанавливаемость частоты сердечных сокращений до
исходных значений после занятий (примерно в течение 10 минут),
 тенденция к снижению и стабилизации АД,
 возможность постепенного увеличения физической нагрузки без
увеличения утомляемости,
 улучшение сна, настроения, самочувствия.

Основные мотивы повышения физической активности в пожилом
возрасте
 физическая активность способствует увеличению независимости в
ежедневных делах и развивает гибкость, координацию движений,
снижает вероятность падений и травм,
 физическая активность замедляет процесс старения, задерживает
прогрессирование возрастных и атеросклеротических изменений,
улучшает функциональное состояние основных систем организма (с
помощью физической активности люди старшего возраста могут
достигнуть такого же уровня тренированности, как и у людей моложе
на 15-20 лет)
 физическая активность снижает АД, уровень холестерина крови.
53
При занятиях физической активностью в пожилом возрасте очень
важно придерживаться следующих принципов:
 начинать занятия физической активностью с разминки (медленная
ходьба и потягивания, упражнения для дистальных отделов
конечностей и постепенное включение в нагрузку всего аппарата
кровообращения)
 пациенты должны постепенно увеличивать занятия до 30 минут в день.
Если до этого они вели малоподвижный образ жизни, этот период
должен продолжаться минимум три недели
 наиболее эффективны – ходьба по пересеченной местности, лыжные
прогулки, плавание, езда на велосипеде, тренировки на велоэргометре,
тренажере и др., а также ежедневная утренняя гимнастика (или
длительная прогулка в лесу, парке, сквере)
 рекомендации по повышению уровня физической активности у
пожилых людей должны проводиться специалистом, желательно после
тестирования на толерантность к физическим нагрузкам. С большой
осторожностью должны включаться в тренировки пожилых людей
такие виды нагрузок как бег, прыжки, упражнения с тяжестями,
которые могут явиться причиной травматизма и заболеваний опорнодвигательного аппарата. Также для этой категории лиц исключаются
все виды соревновательной деятельности
 следует также исключать упражнения с длительной задержкой
дыхания, натуживанием, с резкими движениями, вращениями головой,
с длительными наклонами головы вниз, подскоками и т.п.

Особенности физической активности для лиц с ожирением
Физическая активность – важный компонент любой программы по
снижению веса. Шансы снизить вес и поддерживать его будут намного
больше, если заниматься умеренной физической активностью. Этот режим
должен комбинироваться с соответствующей программой по питанию.
Основные рекомендации для лиц с ожирением:
 рекомендуется физическая активность от низкого до умеренного
уровней (ходьба, езда на велосипеде, плавание);
 большинство людей с ожирением и ведущих неподвижный образ
жизни получают удовольствие от ходьбы;
54
 если снижение веса является основной целью программы физической
активности, поощряйте ежедневную аэробную активность. Помните,
что утилизация 3500 калорий сжигает примерно 450 г жира;
 длительные занятия физической активностью (более 30 минут)
приводят к использованию жира как источника энергии. Таким
образом, целесообразнее рекомендовать увеличение занятия за счет
продолжительности и объема, чем за счет увеличения интенсивности;
 двигательная активность должна приносить удовольствие, проводиться
в комфортных условиях, для занятий рекомендуется носить
соответствующую обувь и удобную одежду. Следует принимать во
внимание климатические условия.
Заключение.
Помогите разработать личные планы для программы по физической
активности для желающих. Обсудите в режиме диалога выбор
соответствующего типа и уровня физической нагрузки, которая подошла
бы к их повседневной жизни, возрасту, тренированности, состоянию
здоровья, была бы малотравматичной и не имела бы побочного эффекта.
55
Занятие № 5 «Курение и здоровье»
(продолжительность 90 минут).
Цель 5-го занятия: формирование у пациентов с артериальной гипертонией
и членов их семей мотивации к оздоровлению и отказу от курения через:
• информирование (о влиянии курения табака на здоровье человека, влияние
отдельных компонентов табачного дыма на различные органы и системы, в
частности, – на сердечно-сосудистую систему; об особенностях
«активного» и «пассивного» курения);
• обучение (самоанализ причин и факторов курения, «почему человек
курит?»; самооценка типа курительного поведения, степень табачной
зависимости, стадии курения, готовность к отказу от курения; выбор
способа и метода отказа от курения).
Целевая группа для занятия «Курение и здоровье»: курящие пациенты с
артериальной гипертонией и (по желанию) члены семей некурящих
пациентов с артериальной гипертонией, которые курят и хотят больше узнать
о влиянии курения на здоровье.
Структура занятия.
1. Вводная часть –5 минут
2. Практическая часть (выявление информированности о курении) – 10
минут.
3. Теоретическая часть – 30 минут
 Компоненты табачного дыма.
 Влияние курения на индивидуальное здоровье.
 Никотиновая зависимость.
 Типы курительного поведения.
4. Перерыв – 5 минут
5. Практическая часть (оценка СТАТУСА КУРЕНИЯ: «оценка типа
курительного поведения», «оценка курения как фактора риска развития
заболеваний», «оценка степени никотиновой зависимости», «оценка степени
мотивации и готовности к отказу от курения»; рекомендации, помогающие
взять контроль над привычкой и в итоге освободиться от нее) – 45 минут
6. Подведение итогов – 5 минут
56
Выявление информированности о курении.
ИНСТРУКЦИЯ для практической части. Обсудите со слушателями
проблему курения. Для этого рекомендуется применить метод «анализа
проблемы». Этот метод помогает выявить осведомленность аудитории и
отношение к проблеме курения, выявить наиболее актуальные с точки
зрения слушателей вопросы, подготовить слушателей для информационной
части. Теоретическая часть должна базироваться на вопросах, выдвинутых
во время этого обсуждения.
Есть шесть простых вопросов, помогающих определить систему
взглядов слушателей на проблему курения, оценить отношение к курению,
взглянуть на проблему курения «свежим» взглядом, чтобы принять
дальнейшие решения.
Кто?- Кто из слушателей или их родственников курит?
Что?- Что для Вас значит «курение» (какие возникают ассоциации)?
Где?- Где Вы (или родственники) обычно курите (или курят)? (выяснить
условия, способствующие курению).
Когда?- Когда чаще всего Вы (или родственники) курите (или курят)?
(или бросали ли Вы курение ранее?)
Почему? - Почему, по Вашему мнению, Вы курите? (выяснить
индивидуальные причины курения).
Как? - Как Вы относитесь к своему курению (или курению
родственников)? (хотите ли бросить эту вредную привычку?)
ПРИМЕРЫ. На вопрос «Что для Вас означает «курение»?» могут
последовать следующие цепочки ответов:
– никотин/смолы/вред/вредное воздействие/болезни/
– артериальная гипертония/рак легких/
– удовольствие/расслабление/привычка/комфорт и т. д. и. т. д.
Информационный материал.

Компоненты табачного дыма
Сигарета - яд в чистом виде. Содержит около 4000 химических
соединений, а табачный дым около 5000, из которых примерно 60 вызывают
рак.
Никотин. То, что капля никотина убивает лошадь, мы слышим с
детства. Выкуривая сигарету, можно «употребить» от 0,1 до 1,8 мг никотина
и по «конной» схеме отправиться на кладбище уже после первой пачки. На
57
самом деле, никотин канцерогеном не является. Прежде всего, это
психоактивное вещество, которое вызывает привыкание.
При курении никотин вызывает сужение артерий, затрудняя тем самым
доступ кислорода, переносимого кровью, к сердцу, мозгу, нижним
конечностям и другим органам. Причем никотин действует быстро, сужая
сосуды в течение минуты после первой затяжки. Нормальный просвет
сосудов восстанавливается нескоро. Поэтому нередко курильщик постоянно
держит свои кровеносные сосуды в спазматическом состоянии.
Кроме того, никотин, попадая в кровоток, раздражает надпочечники,
которые выбрасывают в кровь гормон адреналин, тоже суживающий сосуды
и повышающий кровяное давление. Постоянное поступление в кровь
адреналина вызывает стойкие изменения сосудистых стенок.
Окись углерода (угарный газ) является ядовитым соединением,
входящим в состав табачного дыма.
Протекая по мельчайшим сосудам лёгких, кровь отдает углекислый газ,
который мы выдыхаем, и поглощает из воздуха кислород, который затем
разносится всем органам и тканям. Находящаяся в табачном дыме окись
углерода обладает в сотни раз большим сродством с гемоглобином, чем
кислород. Поэтому она вытесняет кислород из соединения с гемоглобином,
образуя карбоксигемоглобин, который гораздо устойчивее оксигемоглобина,
циркулирует в крови намного дольше, нарушая тем самым насыщение
гемоглобина кислородом и его отдачи в тканях. В результате у курильщиков
развивается хроническое кислородное голодание, от чего страдают
сердечно-сосудистая система и другие органы и ткани. Характерный для
курящего человека серый оттенок кожных покровов – проявление нарушения
транспорта кислорода в тканях.
Табачный деготь является раздражителем дыхательных путей и
способствует развитию хронического бронхита, бронхиальной астмы,
эмфиземы легких. Но самое страшное, что он представляет собой сильный
канцероген, который способен подавлять противоопухолевый иммунитет и
повреждать ДНК клеток, подводя их к злокачественному состоянию.
Поэтому курение часто приводит к онкологическим заболеваниям.
Вредное действие на дыхательные пути оказывают десятки
различных спиртов, альдегидов, кетонов, фенолов, содержащихся в
табачном дыме… Это далеко не полные перечень и характеристика тех ядов,
которые входят в состав табачного дыма.
58
 Влияние курения на здоровье
Наибольший вред курение наносит сердечно-сосудистой системе,
дыхательной, нервной, и, наконец, является фактором, провоцирующим
появления раковых опухолей.
Курение и сердечно-сосудистая система.
Доставка кислорода к сердечной мышце резко нарушается из-за
блокирования гемоглобина крови окисью углерода из табачного дыма. Это
приводит к хроническому кислородному голоданию, увеличивает нагрузку
на сердце, которому требуется больше прокачивать такую малонасыщенную
кислородом кровь по сосудам. Это очень опасно тяжелыми осложнениями,
особенно при уже имеющихся в организме заболеваниях сердца и сосудов.
Курение повышает кровяное давление: кровеносные
сжимаются, вынуждая сердце работать с большей нагрузкой.
сосуды
Курение способствует увеличению уровня холестерина в крови. В
артериях, питающих сердце, откладываются жиры, сужая их просвет, в
результате чего возникает их закупорка. Как следствие, инфаркт миокарда. У
курильщиков риск инфаркта миокарда в 4-5 раз выше, чем у некурящих.
Если при этом у курильщика повышенный уровень холестерина в крови и
высокое артериальное давление, риск развития сердечного приступа
возрастает в 8 раз.
У курящих людей мозговой инсульт (острое нарушение мозгового
кровообращения) регистрируется в 4-8 раз чаще, чем среди некурящих и
куривших в прошлом.
Установлено, что у курящих чаще развивается артериальная гипертония,
появляется стенокардия напряжения, возникает инфаркт миокарда. Эти
заболевания у курящих труднее поддаются лечению и чаще протекают с
осложнениями, которые могут стать причиной смерти.
Курение табака рассматривается врачами всех стран в качестве
основной причины возникновения такого серьёзного заболевания, как
облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей (облитерация закрытие, эндартериит – воспаление внутренней оболочки артерии). У
курильщиков это заболевание встречается в 9 раз чаще, чем у некурящих.
59
Курение и дыхательные пути.
Курение табака – основной фактор риска заболеваний органов дыхания:
хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких,
пневмонии, рака легких.
Курение и злокачественные опухоли.
Примерно в 85% случаев рака легкого можно обнаружить связь с
курением. Риск рака легкого тем выше, чем больше сигарет выкуривают за
день, чем дольше курят, чем больше количество вдыхаемого дыма, а также
чем выше содержание смол и никотина в сигаретах.
Около 30% смертей от раковых заболеваний напрямую связаны с
курением. Курение является основной причиной многих видов раковых
заболеваний:







Рак легких, трахеи и бронхов (85%).
Рак гортани (84%).
Рак ротовой полости, включая губы и язык (92%).
Рак пищевода (78%).
Рак поджелудочной железы (29%).
Рак мочевого пузыря (47%).
Рак почек (48%).

Что такое никотиновая зависимость?
В табачном дыме содержится около 4000 химических компонентов.
Привыкание вызывает лишь одно – никотин. Этот алкалоид сам по себе не
наносит такого вреда здоровью, как многие другие составляющие табачного
дыма. Но именно потребность в никотине заставляет вновь и вновь вдыхать
«дымовую завесу». Вначале никотин оказывает на ЦНС возбуждающее
действие. Кроме того, малые дозы никотина увеличивают выброс адреналина
– гормона стресса и как следствие на 30% происходит учащение пульса.
Поэтому курильщик чувствует повышение активности, прилив сил.
Но после того, как никотин вызвал возбуждение холинорецепторов и
выброс большего, чем в норме количество нейромедиаторов головного мозга,
наступает угнетение центральной нервной системы. При развитии
зависимости перерыв в курении сопровождается неспособностью
сосредоточиться, плохим настроением, волнением. Вот ради желания вернуть
и опять почувствовать угасшее состояние приподнятости и бодрой
60
настроенности, курящий спустя некоторое время, вновь тянется за сигаретой,
невзирая на остающуюся после курения горечь во рту, обильное
слюноотделение, специфический табачный запах изо рта. Кажущиеся подъем
энергии, улучшение состояния, успокоенность, закрепляясь в сознании
курящего с выкуренной сигаретой, переходят в условный рефлекс. Никотин
становится при дальнейшем его употреблении привычным возбудителем, без
которого в силу установившихся рефлексов курящему человеку становится
трудно обходиться. Со временем организм курильщика уже не может
удовлетвориться той дозой поступающего никотина, которого хватало в
начале, что заставляет человека чаще браться за сигарету, а затем вообще
менять марку на более крепкую. Так формируется привыкание.
Один из способов определения уровня степени зависимости - с
помощью теста Фагерстрема (будет представлен в практической части
занятия).

Типы курительного поведения
Существует несколько типов курительного поведения
 «Поддержка»
 «Расслабление»
 «Жажда»
 «Игра с сигаретой»
 «Стимуляция»
 «Рефлекс»
«Поддержка»
Человек относится к курению как к средству, снижающее
эмоциональное напряжение. Человек курит в ситуациях волнения и
дискомфорта, чтобы сдержать гнев, преодолеть застенчивость, собраться
духом, чтобы разобраться в сложной или неприятной ситуации.
Что делать? Замещать. В кармане носите не пачку сигарет, а
жевательную резинку. Возникающее желание закурить Вы можете
нейтрализовать глотком чая, кофе, яблоком, можно держать во рту
соломинку, вдыхая через него воздух, имитируя процесс курения.
Попробуйте отвлечь себя, сделав несколько упражнений, позвонив по
телефону, перейдя в другое помещение.
«Расслабление»
61
В основе курения лежит ложное ощущение расслабления и отдыха после
выкуренной сигареты. Человек курит только в комфортных условиях. С
помощью курения получает “дополнительное удовольствие” к отдыху.
Что делать? Необходимо найти такое увлечение (книга, музыка,
рисование), отдаваясь которому курильщик чувствовал себя отдыхающим.
«Жажда»
Физическая привязанность к табаку. Человек закуривает, когда
снижается концентрация никотина в крови. Курит в любой ситуации,
вопреки запретам. Желание закурить настолько доминирует над всеми
мыслями и чувствами человека, что оказавшись без сигареты, он может
попросить её у совершенно незнакомых людей или среди ночи побежать в
магазин.
Что делать?
Как правило, таким пациентам требуется специализированная помощь
для отказа от курения.
«Игра с сигаретой»
В основном курит в ситуациях общения, “за компанию”. Курящий как
бы играет в курение. Курит мало (2-3 сигареты в день). Ему важны
курительные аксессуары: зажигалки, пепельницы. Может использоваться
собственная манера курения (поза, способ выпускания дыма).
Что делать? Поискать в кладовой памяти более значимые и
волнующие образы, чем образ собственного «Я», плавающего в клубах
табачного дыма. Следует избегать курящих копаний. Важно в период
отвыкания не проверять себя на «стойкость». Запомните, влечение к табаку
уходит в подсознание, и всегда готово «прорваться» наружу.
«Стимуляция»
Курящий считает, что курение обладает стимулирующим действием:
взбадривает, снимает усталость. Поэтому, когда берётся за какую-то работу,
тут же возникает желание закурить. Курят, когда работа не ладится. Это
высокая степень психологической зависимости от никотина. Часто
отмечаются симптомы астении и вегето-сосудистой дистонии.
Что делать? Следует научиться отвлекать себя. Лучше всего с
помощью физической нагрузки. Попробуйте с первого дня, когда Вы решили
бросить курить, каждые 30-40 минут прерывать работу 10-минутной паузой:
62
сделайте небольшую разминку, 20-30 приседаний, отожмитесь от пола,
подтянитесь на турнике. Физическая нагрузка «стирает» из памяти запах
табачного дыма и на час-полтора облегчает состояние. В период отвыкания
от табака исключите из рациона крепкий чай, кофе, старайтесь есть больше
овощей и фруктов. Насыщение организма витаминами + физическая нагрузка
не дадут упасть работоспособности.
«Рефлекс»
Курящий не только не осознает причин курения, но часто не замечает
сам факт курения: курит автоматически и машинально. Человек может не
знать, сколько выкуривает сигарет в день. Курят много: 35 и более сигарет в
сутки. Курят чаще за работой, чем в часы отдыха; чем интенсивнее работа,
тем чаще в руке сигарета.
Что делать? Избавиться от сигарет и других предметов, связанных с
курением. Поставить, например, на место, где обычно стояла пепельница,
коробку леденцами (орешками, кусочками яблока, моркови и т. д). Положить
в рот что-то, что моет перебить вкус табака. В часы досуга найти такое
занятие, чтобы курение стало неприемлемым (занятие спортом, посещение
кино, театра).
Как показывают многие исследования, более 70% курящих людей,
посещающих врачей разных специальностей, хотели бы отказаться от
курения. Многие хотя бы один раз попробовали самостоятельно бросить
курить, но возникающие симптомы отмены, с которыми пациенту тяжело
справиться самостоятельно, приводили к неудаче.
Первым шагом в лечении табачной зависимости является выявление
курящих лиц, оценка этого фактора риска и степени табачной зависимости, а
также степени мотивации по отказу от курения, т. е. оценка статуса курения.
В практической части занятия предлагается оценить статус курения.
1. Оценка мотивации к курению (тип курительного поведения) по анкете
Д.Хорна (в презентации не представлена, предлагается слушателям для
индивидуального заполнения).
В таблице представлены утверждения, описывающие ощущения и
мнение самого курильщика. Оцените, насколько эти ощущения характерны
для Вас. Дайте один ответ на каждый вопрос, обводя цифру в наиболее
соответствующей для вас колонке.
63
Ответ на каждый вопрос оценивается по пятибалльной шкале (1никогда, 2 - редко, 3 - не очень часто, 4 - часто, 5 - всегда).
Категории вопросов
Не
Всегда Часто очень
часто
Редко Никогда
А
Я курю для того, чтобы не дать себе
расслабиться
5
4
3
2
1
Б
Частичное удовольствие от курения я
получаю еще до закуривания, разминая
сигарету
5
4
3
2
1
В
Курение доставляет мне удовольствие и
позволяет расслабиться
5
4
3
2
1
Г
Я закуриваю сигарету, когда выхожу из
себя, сержусь на что-либо
5
4
3
2
1
Д
Когда у меня кончаются сигареты, мне
кажется невыносимым время, пока я их
не достану
5
4
3
2
1
Я закуриваю автоматически, даже не
замечая этого
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Е
Ж Я курю, чтобы стимулировать себя,
поднять тонус
З
Частичное удовольствие мне доставляет
сам процесс закуривания
5
4
3
2
1
И
Курение доставляет мне удовольствие
5
4
3
2
1
К
Я закуриваю сигарету, когда мне не по
себе и я расстроен чем-то
5
4
3
2
1
Л
Я очень хорошо ощущаю те моменты,
когда не курю
5
4
3
2
1
М Я закуриваю новую сигарету, не замечая,
что предыдущая еще не догорела
5
4
3
2
1
Н
Я закуриваю, чтобы «подстегнуть» себя
5
4
3
3
1
О
Когда я курю, удовольствие я получаю,
выпуская дым и наблюдая за ним
5
4
3
2
1
64
П
Я хочу закурить, когда удобно устроился
и расслабился
5
4
3
2
1
Р
Я закуриваю, когда чувствую себя
подавленным и хочу забыть обо всех
неприятностях
5
4
3
2
1
Если я некоторое время не курил, меня
начинает мучить чувство голода по
сигарете
5
4
3
2
1
Обнаружив у себя во рту сигарету, я не
могу вспомнить, когда я закурил ее
5
4
3
2
1
С
Т
Анкета состоит из 18 вопросов (6 блоков по 3 вопроса). Блоки вопросов
характеризуют 6 типов курительного поведения:
1. А+Ж+Н = «Стимуляция»;
2. Б+З+О = «Игра с сигаретой»;
3. В+И+П = «Расслабление»;
Интерпретация ответов
соответствующего блока.
проводится
4. Г+К+Р = «Поддержка»;
5. Д+Л+С = «Жажда»;
6. Е+М+Т = «Рефлекс».
по
сумме
трех
вопросов
 Сумма баллов 11 и более указывает, что вы курите именно по этой
причине.
 Сумма баллов от 7 до 11 - смешанный тип курительного поведения.
 Сумма меньше 7 говорит о том, что данный тип курения для вас не
характерен.
Тип курительного поведения в большинстве случаев носит смешанный
характер. Опрос по анкете Хорна позволяет:
 выделить доминирующий тип курения,
 выявить ситуации привычного поведения,
 выявить причины курения.
Диагностика типа курительного поведения помогает в выборе
тактики при лечении табакокурения.
2. Оценка курения как фактора риска развития заболеваний проводится по
индексу курения (ИК).
ИК = число сигарет, выкуриваемых в день × 12
ИК > 140 свидетельствует о том, что риск развития хронических
обструктивных болезней легких крайне высокий.
65
3. Оценка степени никотиновой зависимости (тест Фагерстрема)
Степень никотиновой зависимости необходимо знать, чтобы правильно
выбрать тактику и метод отказа от курения.
Вопрос
Как скоро после того, как Вы
проснулись,
Вы выкуриваете первую сигарету?
Трудно ли Вам воздерживаться от
курения в местах, где оно запрещено?
От какой сигареты Вам тяжелее всего
воздержаться?
Сколько сигарет Вы выкуриваете
ежедневно?
Когда вы больше курите – утром или на
протяжении дня?
Ответ
Баллы
В течение
первых 4мин
3
Через 6-30
минут
2
Через 30 – 60
минут
1
Более через 60
минут
0
Да
1
Нет
0
От утренней
1
От
последующей
2
10 и меньше
0
11 - 20
1
21 - 30
2
Более 30
3
Утром
1
На протяжении
дня
0
Да
1
Курите ли Вы когда болеете и
придерживаетесь постельного режима?
Нет
Обработка и интерпретация результатов теста
0
0-2 балла – очень слабая степень зависимости.
3-4 балла – слабая. У Вас нет пока физиологической зависимости. Вы
сможете бросить курить самостоятельно.
66
5 баллов - средняя степень зависимости. Ваш уровень зависимости от
никотина будет увеличиваться. Действуйте сейчас, чтобы остановить Вашу
зависимость от никотина.
6-7 баллов – высокая степень физиологической и психологической
зависимости от никотина.
8-10 баллов – очень высокая степень. Вы не контролируете свое курение
– оно контролирует Вас! Резкий отказ от курения может вызвать неприятные
ощущения в организме. Лучше обратиться к врачу.
4. Оценка степени мотивации и готовности к отказу от курения
Оценка степени мотивации бросить курить может быть проведена с
помощью двух очень простых вопросов (ответы в баллах):
1. Бросили бы вы курить, если бы это было легко?
 Определенно нет - 0
 Вероятнее всего, нет - 1
 Возможно, да - 2
 Вероятнее всего, да - 3
 Определенно да - 4
2. Как сильно вы хотите бросить курить?





Не хочу вообще - 0
Слабое желание - 1
В средней степени - 2
Сильное желание - 3
Однозначно хочу бросить курить - 4
Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации
пациента к отказу от курения. Максимальное значение суммы баллов - 8,
минимальное - 0. Чем больше сумма баллов, тем сильнее мотивация у
пациента бросить курить. Степень мотивации можно оценить следующим
образом:
1. Сумма баллов больше 6 означает, что пациент имеет высокую
мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить длительную
лечебную программу с целью полного отказа от курения.
67
2. Сумма баллов от 4 до 6 означает слабую мотивацию, и пациенту
можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения
курения и усиления мотивации.
3. Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации и пациенту
можно предложить программу снижения интенсивности курения.
Необходимо учитывать, что даже среди пациентов с высокой
мотивацией отказ от курения в течение 1 года не будет 100%-ным. Это
объясняется тем, что у многих пациентов развивается никотиновая
зависимость высокой степени, преодоление которой может потребовать
нескольких курсов лечения.

Рекомендации, помогающие взять контроль над привычкой курить и
в итоге освободиться от нее:
 Покупайте каждый раз не больше одной пачки сигарет.
 Покупайте сигареты разных марок, а не только свои любимые.
 Старайтесь как можно дольше не открывать новую пачку сигарет.
 Всякий раз, беря сигарету, кладите пачку подальше от себя.
 Не носите с собой зажигалку или спички.
 Курите стоя или сидя на неудобном стуле.
 Не курите, когда руки заняты каким-либо делом.
 Перестаньте курить там, где Вы обычно это делали раньше - на работе, в
квартире, на улице.
 Не курите, когда ожидаете чего-то (телефонного звонка, автобуса на
остановке и т. п.).
 Не курите, когда смотрите телевизор, слушаете музыку, пьете кофе.
 Когда у Вас закончились сигареты, ни у кого их не заимствуйте.
 Отказывайтесь от каждой предложенной Вам сигареты.
 Избегайте помещений, где накурено. После курения тщательнейшим
образом проветривайте помещение.
 При возникновении желания закурить повремените с его реализацией.
Отодвиньте начало курения на 5 минут, потом на 10 минут, затем на 15… и т.
д. Сколько сможете! Так разрушается условный рефлекс и увеличивается
возможность управления привычкой.
 Затягивайтесь как возможно реже и как можно менее глубоко (делайте
2-минутные перерывы между затяжками).
 Между затяжками старайтесь не держать сигарету во рту. После каждой
затяжки опускайте сигарету.
68
 Оставляйте большую часть сигареты недокуренной.
 Затушенная сигарета при повторном закуривании более вредна (в ней
особенно много токсичных веществ).
 Не курите натощак, во время приема пищи, за полтора - два часа до еды
и сразу после еды.
 Замените сигарету стаканом сока, минеральной воды, жевательной
резинкой, несладкими фруктами.
 Избегайте курения при ходьбе, при подъеме по лестнице или в горку
(при этом дыхание наиболее глубокое и вредные вещества легче попадают в
отдаленные участки легких).
 В часы отдыха выбирайте наиболее приятное для Вас занятие, но не
курите.
ВО ВРЕМЯ КУРЕНИЯ БОЛЬШЕ НИЧЕМ НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ.
СОСРЕДОТОЧЬТЕСЬ ТОЛЬКО НА ПРОЦЕССЕ: ЧУСТВУЙТЕ
КИСЛО - ГОРЬКИЙ ВКУС, ЗАПАХ, ДУМАЙТЕ О ТОМ, ЧТО СЕЙЧАС
ВЫ ВДЫХАЕТЕ ПОЧТИ ВСЮ ТАБЛИЦУ МЕНДЕЛЕЕВА…
И РАДИ ЧЕГО???
Вначале из этого списка выбираются 3 - 4 наиболее легких правила, и
они неукоснительно выполняются. Затем, по мере их соблюдения, переходят
к осуществлению следующих 1—2 самоограничений, и так далее.
Подведение итогов.
При проведении данного занятия важно, чтобы имелась возможность
оказать реальную поддержку пациентам, выразившим желание бросить
курить. Поэтому необходимо, чтобы в учреждении, где проводится Школа
здоровья, был организован консультативный приём специалиста (или
кабинет) для желающих бросить курить. Предложите слушателям
конкретную информацию о том, где, когда и на каких условиях они могут
получить такую помощь.
Поинтересуйтесь,
удовлетворены
ли
слушатели
полученной
информацией и методикой проведённого занятия. Что осталось неясно, что
ещё они хотели бы уточнить или о чём узнать больше. Все вопросы,
вышедшие за рамки занятия, либо оставьте для индивидуального
консультирования, либо перенесите на следующую встречу.
Удачи желающим бросить курить!
69
Занятие № 6 «Стресс и здоровье»
(продолжительность 90 минут).
Цели6-го занятия:

повышение знаний пациентов с АГ о природе стресса, стрессорах,
управляемых и неуправляемых факторах стресса;

информирование пациентов об эмоционально - и проблемноориентированных методах преодоления стресса;

обучение пациентов методам самооценки уровня стресса и управления
им;

обучение методам преодоления стресса, связанного с поведенческими
привычками, которые влияют на здоровье.
Структура занятия.
1. Вводная часть –5 минут
2. Теоретическая часть – 15 минут
 Что такое стресс? Природа стресса.
 Стрессоры. Управляемые и неуправляемые факторы стресса.
3. Практическая часть (метод самооценки уровня стресса, тестирование
(тест Ридера), определение стрессового поведения, которое необходимо
изменить) – 20 минут.
4. Теоретическая часть – 5 минут
 Стресс и вредные привычки. Преодоление стресса, связанного с
вредными привычками.
5.
6.
Перерыв – 5 минут
Теоретическая часть – 20 минут
 Методы преодоления стресса.
 Десять заповедей преодоления стресса и стрессовых реакций.
7. Практическая часть (знакомство с методами глубокого дыхания и
аутогенной тренировки; обмен мнениями, обсуждение) -20 минут
8.
Подведение итогов –5 минут
70
Информационный материал.

Что такое стресс? Природа стресса.
Стресс — обычное и часто встречающееся явление. Стресс естественная часть человеческого существования, однако необходимо
научиться различать допустимую и безвредную для здоровья степень
стресса. Незначительные стрессы неизбежны и безвредны. Опасность для
здоровья создаёт чрезмерный стресс.
Стресс характеризуется психологическим и физиологическим
напряжением.
Психологические признаки стресса: от ярко эмоционально окрашенных
до «немых», замкнутых (от бурной радости, гнева, раздражения до снижения
интереса к общению, «уход в себя»).
Физиологические признаки стресса: множественные соматические и
физиологические проявления (головные боли, дерматиты, повышение
давления, боли в спине, суставах, одышка, боли в сердце и других органах).
Специальные исследования показывают, что положительные жизненные
ситуации могут вызвать такой же стресс, как и отрицательные; очень важно,
как человек их для себя оценивает и как он на них реагирует.

Стрессоры. Управляемые и неуправляемые факторы стресса.
Стресс может быть вызван самыми разнообразными факторами
окружения, быта, работы, а также личными факторами, с которыми мы
встречаемся постоянно в различных жизненных ситуациях.
Стрессоры — факторы, которые вызывают стрессовую реакцию.
Условно стрессоры можно разделить на:
 стрессоры управляемые (зависят от нас);
 стрессоры неуправляемые (неподвластные нам);
 стрессоры, которые не являются стрессорами по своей сути, но
вызывают стрессовую реакцию в результате восприятия их человеком
(неадекватное убеждение).
Ключом к адекватному преодолению стресса является способность
отличать стрессоры, которые мы может контролировать, от стрессоров,
контроль над которыми не в нашей власти.
Стрессоры управляемые (зависят от нас). К наиболее часто
встречающимся стрессорам, которые можно контролировать, относятся
стрессоры межличностного характера. Поведение людей часто определяют и
факторы здоровья, и факторы нездоровья. Стереотипы поведения,
неосознанные поступки, неумение управлять своими эмоциями, иногда
71
простой недостаток знаний норм межличностных отношений, неумение
управлять конфликтом могут стать источником стресса.
Обучение таким основам, как развитие уверенности в себе, социальные
навыки, овладение способами межличностного общения (коммуникации),
позволяет преодолевать многие стрессовые ситуации. К управляемым
стрессорам можно отнести ситуации и условия, которых легко избежать, если
воспитать в себе некоторые необходимые качества характера и поведения.
К стрессорам неуправляемым, неподвластным нашему поведению
можно отнести ситуации, условия, людей и их поведение, которые мы не в
состоянии изменить, но которые для нас являются факторами стрессовой
ситуации (например, очереди, толчея в автобусе, неудобно стоящий
пассажир, вечно обгоняющие водители и т.д).
Кроме перечисленных факторов-стрессоров важно выделять другие
факторы, которые вызывают стрессовую реакцию, но, по сути, не являются
стрессорами, а возникают в результате отношения к ним как к стрессорам
(неадекватное убеждение). На самом деле наша оценка ситуации как
стрессовой определяется тем, что именно значит для нас стрессор и как мы
его оцениваем. Тревогу и огорчения влекут не сами события (большинство из
них), а то, как мы к ним относимся. Иногда источником стрессовой ситуации
может быть неадекватное убеждение (например, «Я должен быть
совершенен», «Жизнь должна быть справедливой»). Педанты чаще
подвержены стрессу.
Важным стрессовым фактором может оказаться не один фактор или
событие, а комплекс сложных, взаимосвязанных факторов, которые в
совокупности формируют уровень социальной адаптации человека, т.е. его
способность сохранять равновесие и иметь достойное качество жизни и
здоровья.
Стрессоры
Перегрузки
на работе
Черты характера, поведения,
помогающие преодолевать стрессы
 Умение управлять собственным временем
 Умение равномерно распределять нагрузки,
«планировать дела»
 Умение работать в коллективе, не брать всю работу на
себя, считая, что другие сделают её хуже
 Умение определить приоритеты при выполнении дел
 Умение рационально распределять ресурсы
(финансовые, людские)
72
Загруженность
домашними
делами
Конфликты с
начальством
 Не делать или стараться не делать несколько дел
одновременно
 Умение использовать перерывы в работе для отдыха
переключения на другие проблемы
 Уверенность в себе
 Наличие социальных навыков общения,
управления конфликтами
 Умение всё делать вовремя, не оставлять мелкие дела
на «потом»
 Умение распределить обязанности по дому между
членами семьи
 Умение планировать домашнюю работу
 Умение ставить конкретные, достижимые цели и
поощрять себя за их выполнение
 Навыки межличностного общения
 Уверенность (но не самоуверенность) в поведении
 Профессиональная компетентность
 Честность, трудолюбие и пр.
На практической части занятия слушателям будет предложено
самостоятельно оценить собственные стрессоры и попытаться найти
пути их преодоления. Поэтому в теоретической части постарайтесь не
обсуждать глубоко проблему, иначе можно выйти за временные рамки
занятия.

метод самооценки уровня стресса (практическая часть).
В качестве экспресс-диагностики уровня стресса может
рекомендована шкала психологического стресса Ридера (1969).
быть
*Оцените, пожалуйста, насколько Вы согласны с каждым из
перечисленных ниже утверждений, и отметьте кружочком номер
соответствующей категории ответа. Рассчитайте средний балл.
Утверждение
1. Пожалуй, я человек
нервный
2. Я очень беспокоюсь о своей
работе
Ответ
да,
скорее
скорее не
согласен согласен согласен
1
2
3
1
2
3
нет, не
согласен
4
4
73
3. Я часто ощущаю нервное
1
2
напряжение
4. Моя повседневная
1
2
деятельность вызывает
большое напряжение
5. Общаясь с людьми, я часто
1
2
ощущаю нервное
напряжение
6. К концу дня я совершенно
1
2
истощён физически и
психически
7. В моей семье часто
1
2
возникают напряжённые
отношения
Оцените свой уровень стресса по среднему баллу
Уровень стресса
Средний балл
мужчины женщины
Высокий
1–2
1–1,82
Средний
2,01–3 1,83–2,82
Низкий
3,01–4
2,83–4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
Обсудите со слушателями результаты самооценки уровня
индивидуального стресса. Предложите выделить из перечисленных
утверждений теста Ридера наиболее значимые для каждого слушателя
факторы и проявления стрессоров и стрессовых реакций. Используйте
результат самоанализа для определение стрессового поведения, которое
необходимо изменить.

определение стрессового поведения, которое необходимо изменить
ИНСТРУКЦИЯ к практической части. Предложите слушателям,
используя методику анализа ситуации и принятия решений, определить
личные стрессоры и проранжировать их по уровню индивидуальной
значимости: отметить знаком «+» те стрессоры, работу над которыми
слушатели сами для себя считают важной, а знаком «—» те стрессоры,
работу над которыми они хотели бы отложить на некоторое время.
Пример. Вы курите. Стрессор — постоянные упрёки окружающих.
«Пилят» все: и дома, и на работе. Вы можете бросить курить, так как
понимаете, что курение вредит Вашему здоровью. Однако Вы вправе
74
отложить решение об отказе от курения на время, так как убеждены, что
курение помогает Вам расслабиться и избежать более сильных стрессоров в
данный период времени (отчётный период на работе, ремонт или др.). Вы
считаете, что вначале важнее уменьшить стрессовое влияние других
факторов (стрессоров), а затем приступить к отказу от курения.
Выберите из Вашего списка стрессоры, помеченные знаком «+»,
рассмотрите их подробнее по составляющим: сформулируйте для себя
проблему и подробно проанализируйте мысли, действия и чувства, которые
возникают у Вас в ответ на этот.

Стресс и вредные привычки. Преодоление стресса, связанного с
вредными привычками.
Эту часть занятия можно проводить по желанию не со всей группой, а с
курящими, можно перенести её в тему «Курение и здоровье».
Сходство поведенческих привычек курения и употребления алкоголя как
способов преодолеть стресс. Во многих случаях для снятия тревожных и
раздражающих стрессовых реакций люди склонны прибегать к курению, или
приёму медикаментов, или к употреблению алкогольных напитков.
Существует ложное представление, что курение обладает седативным
действием. Ответы курящих на вопрос, что «полезного» они получают от
курения, разноречивы: одним оно помогает расслабиться, другим —
сосредоточиться, третьих - стимулирует. Те курильщики, которые
испытывают чувство расслабления от курения, часто после отказа от этой
вредной привычки возвращаются к ней, а провоцирующим фактором при
этом оказывается стресс.
Алкоголь также выступает в качестве расслабляющего фактора в
стрессовых ситуациях. Нет ничего странного в том, что в одних и тех же
условиях люди и пьют, и курят.
Методы отказа от курения подробно разбираются на занятии «Курение и
здоровье». Ведение дневниковых записей и их последующий анализ
считаются наиболее действенным методом выявления проб принятия
решения и выбора реальных шагов и мер.

Методы преодоления стресса
75
Методы преодоления стресса условно можно разделить на проблемноориентированые (изменение стрессора), эмоционально-ориентированные
(изменение отношения к стрессору) и комплексные.
Что помогает определить случаи, когда можно применить метод
прямого действия на стрессор?
Оценить свою способность изменить ситуацию. В ситуациях,
относящихся к межличностным отношениям, необходимо также учитывать
возможные последствия перемен в отношениях.
Оценить, в чём причина стрессовой ситуации: в неумении или в
незнании. Спросите себя, во всех ли ситуациях развивается стрессовая
реакция на определённый фактор: например, в каких случаях возникает
неловкость публичного выступления — в присутствии всех или только
конкретных людей. При недостатке умений надо научиться преодолевать
тревогу (навыки социального общения, уверенности в себе, обучение
методам определения проблем и принятия решений, методам общения), а при
недостатке знаний — учиться, что нужно делать.
В тех ситуациях, когда имеются неуправляемые стрессоры
(неподвластные нам), очень важно осознать проблему и её неуправляемость с
нашей стороны. Это будет первый шаг к преодолению стрессовой реакции.
Иногда даже такого шага бывает достаточно, чтобы стресс был преодолён.
Осознайте, помогает ли раздражение или назидание в разрядке создавшейся
ситуации. Как правило, нет! Негативная эмоция способна приводить к новой
негативной эмоции, питая сама себя! Однако это вовсе не означает, что если
мы не можем управлять стрессором, то мы позволяем ему управлять нами!
Если мы умеем управлять своими эмоциями в ответ на раздражитель, то
это означает, что, даже не имея возможности управлять стрессором, мы
можем контролировать эмоциональные реакции на него.
Такие навыки относятся к эмоционально-ориентированным методам
преодоления стресса. К наиболее эффективным и простым для освоения
методам (техникам) можно отнести следующие:
 метод глубокого дыхания;
 обучение прогрессирующей мышечной релаксации;
 визуализация.
Описание этих методов будет дано далее.
Изменение неадекватного убеждения. Убеждения, что мы и
окружающие должны соответствовать каким-либо стандартам, часто бывают
источником стрессовой реакции. Как этого избежать?
76
 отказаться от нерациональных убеждений, нереалистичных и жёстких
требований к себе и окружающим;
 обучение самовнушению (диалог с собой). Развитие позитивных,
превозмогающих гнев и раздражение утверждений, например:«Я могу
справиться, если составлю план», «Не раздувать из мухи слона», «Я
сделаю это постепенно», «Это не трудно», «Я могу поздравить себя, если
добьюсь этого», «Если это не удастся, я попытаюсь преодолеть это вновь».
Нежелательные мысли. Техники преодоления нежелательных мыслей
требуют специальных навыков. Вместе с тем даже простой метод
самовнушения и самоубеждения помогает избавиться от нежелательных,
навязчивых мыслей («Сейчас я изменить ничего не могу», «Подумаю об этом
завтра», «Это не так страшно» и пр.).
Самооценка — осмысление проблемы — выработка навыков
управления стрессом. Это наиболее эффективные методики управления
стрессорами, так как они позволяют осознанно формировать отношение и
выбирать стиль поведения. Методы самооценки могут быть разными, но
важно, чтобы все они отвечали принципам, что важно именно для меня, что я
могу изменить, чего я изменить не могу. Самооценке помогает ведение
дневников. Стрессоры записываются, регистрируются реакции на них, а в
последующем проводятся самоанализ и оценка: чего можно было избежать,
что для этого необходимо и пр. Самооценка помогает осмыслить проблему.
Важно правильно поставить цель: не избавление от стресса, а обучение
адекватному преодолению его, управлению стрессовой реакцией.

Знакомство с методом глубокого дыхания
Важной составляющей всех видов расслабляющих процедур являются
упражнения с глубоким дыханием. Оно особенно облегчает жизни людям,
склонным к панике, тревоге, апатии, головным болям. Глубокое дыхание
является исключительно оправданной стратегией для быстрого снижения
стресса разных уровней. Глубокое дыхание — техника, которой можно
воспользоваться в любой ситуации, в любое время, для того чтобы снять
эмоциональное и физиологическое напряжение, связанное со стрессом.
ИНСТРУКЦИЯ к практической части. Предложите слушателям
проверить, какой тип дыхания им свойствен в обычных условиях. Для этого
нужно приложить ладонь одной руки к груди, другой — к животу и сделать
глубокий вдох. Если первой поднимается рука, находящаяся на груди, — тип
77
дыхания грудной (торакальный), если рука на животе — тип
диафрагмальный (абдоминальный).
Грудное дыхание — поверхностный тип дыхания, свойственный
большинству взрослых людей, который не способствует преодолению
стресса, быстро реагирует на чувство тревоги и раздражения учащённым,
неритмичным темпом дыхательных движений.
Тренировка
глубокого
дыхания
помогает
контролировать
физиологические реакции, возникающие в ответ на стресс.
Упражнения для тренировки глубокого дыхания:
 дышать носом;
 поза удобная (сидя или стоя), глаза закрыты;
 одну ладонь положить на грудь, другую — на живот;
 попробуйте дышать обычно, отмечая, в какой последовательности
двигаются руки на вдохе;
 попробуйте сделать вдох так, чтобы первой поднялась рука, лежащая на
животе, а затем — рука на груди.
Тренировка:
 медленный вдох через нос;
 вдох с заполнением воздухом нижних отделов лёгких, затем с
постепенным заполнением средних и верхних отделов; вдох следует
проводить плавно, как одно движение;
 в конце вдоха слегка поднимите плечи и ключицы так, чтобы лёгкие
можно было вновь до самых верхушек наполнить воздухом;
 задержите дыхание на несколько секунд;
 постепенно выдыхайте через рот, слегка втяните живот и медленно
поджимайте его по мере опустошения лёгких; расслабьте плечи.

Знакомство с методом аутогенной тренировки
Аутогенная тренировка — это один из методов психической
саморегуляции, т.е. самостоятельного воздействия человека на своё
эмоциональное, душевное и физическое состояние. Достигаемая с помощью
аутогенной тренировки мышечная релаксация способствует более
полноценному отдыху, в частности, нервной системы и управлению
стрессовой реакцией.
На фоне мышечной релаксации и полудремотного состояния словесные
приказы приобретают большую силу. В результате овладения техникой
аутогенной тренировки можно обрести возможность внушать себе всё, что
разумно, полезно и необходимо для здоровья.
78
Можно сдерживать свои желания и регулировать многие состояния, тягу
к сигаретам, снижать аппетит и жажду. Благодаря непосредственному
воздействию на уровень эмоционального напряжения происходит снижение
уровня АД.
Систематические занятия аутогенной тренировкой во многих случаях
позволяют снизить дозы лекарственных препаратов (например,
гипотензивных).
Обычно во время занятия аутогенную тренировку проводит врач или
сестра, обученные этой методике. Допускается использование
магнитофонных записей аутогенной тренировки. Можно рекомендовать
самостоятельное проведение аутогенных тренировок дома.
Начинать их необходимо под наблюдением врача. Первое занятие
пациент проводит под контролем уровня АД и пульса. Помещение для
занятий должно быть, если возможно, звукоизолированным, с комнатной
температурой.
ИНСТРУКЦИЯ к практической части. Сеансы аутогенной
тренировки лучше проводить в конце групповых занятий. Помимо этого,
пациенты должны быть проинструктированы о необходимости
самостоятельных занятий. В промежутках между занятиями с врачом
пациенты должны регулярно (1—2 раза в день) проводить самостоятельные
тренировки. Каждую из них необходимо проводить под контролем уровня
АД
Для занятий, в том числе самостоятельных, можно использовать
следующие позы:
 «поза кучера»: сидя на стуле, не опираясь о спинку, ноги слегка
выдвинуты вперёд и согнуты под углом 120—140°. Кисти рук положены на
бёдра и слегка свешены вниз, голова немного наклонена вперёд. Спина
согнута таким образом, чтобы плечевые суставы оказались на вертикали с
тазобедренными;
 «полулёжа»: в мягком кресле с подлокотниками и подголовником (при
отсутствии специального кресла можно использовать обычное, прислонив
его к стенке и подложив подушку под голову);
 «лёжа»: на спине, руки и ноги слегка согнуты.
Во всех положениях глаза должны быть закрыты, положение тела —
максимально удобным, все мышцы следует по возможности расслабить. Для
дневных занятий можно рекомендовать позу «полулёжа», для занятий
непосредственно перед засыпанием — «лёжа».
Формулы аутогенной тренировки (примеры)
79
 «Я настраиваюсь на отдых, покой, расслабление».
 «Всё, что осталось за пределами этой комнаты, меня не волнует, не
беспокоит».
 «Все события сегодняшнего дня удаляются от меня, я перестаю о них
думать».
 «Я мысленным взором погружаюсь в ощущения своего тела, я слушаю
его».
 «Начинает расслабляться каждая мышца моего тела».
 «Успокаивается моя нервная система».
 «Я ни о чём не думаю, никакие заботы, и тревоги меня не беспокоят».
 «Расслабляются мышцы лица, рук, туловища, ног».
 «Полный покой и расслабление охватывают всё моё тело».
 «Мне не хочется ни о чём думать, не хочется двигаться».
 «Я полностью расслабил все мышцы моего тела».
 «Покой и расслабление во всём моём теле».
 «Полностью успокоилась моя нервная система».
 «В моей душе — безмятежность, покой, в теле — полная неподвижность
и расслабленность».
 «После отдыха я буду хорошо себя чувствовать, не буду волноваться по
мелочам».
 «Я буду спокоен и уравновешен».
 «Будет нормально работать моя нервная система».
 «Будут нормально работать мои сердце и сосуды».
 При проведении занятий для снятия напряжения может быть достаточно
приведённых выше формул
Дополнительные формулы
При курении
 «Курение для меня яд. Табачный дым отравляет мой организм».
 «Курить противно, отвратительно, мерзко».
 «Табачный дым вызывает отвращение. Запах и вкус табака мне
противны».
 «Я спокоен, я совершенно спокоен. Отказ от курения вызывает радость и
удовольствие».
 «Сегодня (вчера) я курил в последний раз в жизни».
 «У меня сильная воля. Я навсегда избавился от этой вредной привычки».
 «Я спокоен. Я уверен в своих силах. Я бросил курить навсегда».
 «Я бодр и активен. Я полон энергии и здоровья».
80
При избыточной массе тела
 «Мне нужно мало пищи».
 «Мой аппетит постепенно уменьшается».
 «Мой организм расходует накопленный жир».
 «Я легко переношу ограничения в пище».
 «Я чувствую себя сытым».
 «Масса тела снижается».
 «Я становлюсь здоровым и бодрым».
 «Мне нужно ограниченное количество жидкости».
 «Я легко переношу ограничения в воде».
 «Я совершенно свободен от жажды».






Выход из аутогенного состояния
«Раз: постепенно начинают уходить дремота и сонливость.
Дыхание становится более частым, энергия приливает к мышцам».
«Два: уходят последние остатки сонливости и расслабленности,
во всём моём теле появляются бодрость и энергия. Возникает
желание встать и подвигаться».
«Три: я встаю и сбрасываю последние остатки расслабленности».

Десять заповедей преодоления стресса и стрессовых реакций
1. «Стремитесь к высшей из доступных целей и не вступайте в борьбу изза безделиц» (совет Ганса Селье).
2. Поступайте по отношению к другим так, как хотели бы, чтобы они
обращались с Вами.
3. Не старайтесь сделать всё и сразу.
4. Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена занятий
помогает сохранить силы и здоровье.
5. Цените радость подлинной простоты жизненного уклада, избегая всего
наносного, показного и нарочитого. Этим Вы заслужите расположение и
любовь окружающих.
6. Прежде чем что-то предпринять в конфликтной ситуации, взвесьте свои
силы и целесообразность действий.
7. Старайтесь видеть светлые стороны событий и людей. «Бери пример с
солнечных часов — веди счёт лишь радостных дней» (народная мудрость).
8. Если необходимо сделать удручающе неприятное для Вас дело
(разговор), не откладывайте его на «потом».
81
9. Даже в случае неудачи в каком-либо деле (или разговоре) старайтесь
увидеть свои «плюсы». Не сосредоточивайтесь на воспоминаниях о неудачах.
Старайтесь увеличить успехи и веру в свои силы.
10. Ставьте реальные и важные цели в любом деле. Научитесь поощрять
себя за достижение поставленной цели.
82
Занятие № 7 «Медикаментозное лечение артериальной
гипертонии. Как поднять доверие пациентов к лечению?»
(продолжительность 90 минут).
Цель7-го занятия: расширить знания пациентов об основах
медикаментозного лечения, сформировать у них активное, осознанное
отношение к приёму медикаментов, поднять их доверие к лечению.
Структура занятия.
1.
2.
Вводная часть –5 минут
Теоретическая часть – 60 минут
 Цель лечения и контроля АГ.
 Основные принципы лечения АГ?
 До какого уровня и как быстро нужно снижать повышенное АД?
 Что такое немедикаментозное лечение?
 В чём принципы медикаментозной терапии и как выбрать
гипотензивный препарат?
 Какими побочными эффектами обладают лекарства?
 Какие современные лекарства, снижающие АД, существуют?
 Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что
влияет на приверженность к лечению?
 Ещё раз о гипертоническом кризе. Что такое гипертонический криз?
Доврачебная помощь.
3. Практическая часть (общая дискуссия, обмен мнениями) -20 минут
4. Подведение итогов –5 минут
Данное занятие является последним в цикле занятий школы здоровья
для пациентов с артериальной гипертонией. Желательно, чтобы его провёл
врач-кардиолог в форме вопросов-ответов. Очень важно сформировать у
пациентов правильное, активное отношение к их собственному здоровью и
лечению. Занятие не должно заменять личной беседы с пациентом и выбора
индивидуальной схемы и доз препаратов и преследовать цель
оптимизировать лечение каждого больного.
Отвечая слушателям, не забудьте сделать перерыв через 40-45 мин.
Организуйте работу школы так, чтобы оставить для обученных пациентов
консультативные часы, когда они смогут обратиться к Вам за
разъяснениями.
83
В 1999 г. были опубликованы рекомендации экспертов ВОЗ и
Международного общества артериальной гипертонии (ВОЗ —МОАГ) по
лечению АГ, на основании которых были разработаны рекомендации ВНОК,
принятые на конгрессах кардиологов России в 2001, 2004 гг.
Полный текст рекомендации можно найти на интернет-сайте
www.cardiosite.ru. Подробности о лечении пациентов с АГ можно также
найти на сайте в Интернете: img/lectures-artgip-03-pic01.gif.

Цель лечения и контроля АГ
Основная цель лечения больного с АГ - в максимальной степени
уменьшить общий риск сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает
воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие, как
курение, высокий уровень холестерина и, главное, соответствующее лечение
сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), равно как и коррекцию
повышенного АД.
Целевой уровень АД - это величина АД, которая должна быть
достигнута в процессе лечения у больных среднего возраста. Целевым
является уровень АД <140/90 мм рт.ст. У больных сахарным диабетом
необходимо снижать АД не менее чем до 130/85 мм рт.ст., при ХПН с
протеинурией более 1 г/сут - до 125/75 мм рт.ст. и менее. Достижение
целевого АД должно быть постепенным и хорошо переноситься пациентом.
При ухудшении состояния на фоне медикаментозного снижения АД (это
часто бывает у больных с длительной АГ, адаптированных к высоким
значениям АД) нужно увеличивать дозы гипотензивных препаратов очень
медленно. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет
достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих ФР
также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.

Основные принципы лечения АГ?
 строгое соблюдение рекомендаций врача: непрерывный, регулярный
приём гипотензивных препаратов;
 устранение факторов риска, провоцирующих повышение АД и
осложняющих лечение;
 самостоятельное измерение АД в домашних условиях;
 умение самостоятельно применять лекарственные препараты при
гипертоническом кризе в рамках доврачебной помощи;
 соблюдение предостережений при приёме гипотензивных лекарств,
например ограничение алкогольных напитков;
84
 сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов лечения позволяет уменьшить побочные эффекты лекарственных средств;
 лекарственное воздействие на другие факторы риска - прием препаратов,
нормализующих уровень холестерина, влияющих на свёртываемость крови,
седативных средств и др.

До какого уровня и как быстро нужно снижать повышенное АД?
Под «оптимальным» понимается снижение АД до таких уровней, при
которых уменьшается риск развития осложнений и не ухудшается
кровоснабжение мозга, сердца, почек при хорошей переносимости лечения
больным. Оптимальным является достижение целевых уровней АД.
Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных цифр определяет
врач, принимая во внимание особенности течения и длительность
заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующих
заболеваний.

Что такое немедикаментозное лечение?
Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем
больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных
средств.
Прекращение курения. Один из наиболее важных факторов с точки
зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы
тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на
некоторые ФР (сахарный диабет, гиперлипидемия).
Уменьшение
употребления
поваренной
соли.
Уменьшение
потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению
систолического АД на 4-6 мм рт.ст. Наиболее выраженный эффект при этом
наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и у пожилых людей.
Уменьшение потребления алкоголя. Безопасная доза алкоголя в
пересчёте на чистый этанол составляет не более 30 г для мужчин
(соответствует60 мл водки, 240 мл сухого вина, 600 мл пива) и 15 г для
женщин.
Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей
и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и
морепродуктов, ограничить потребление животных жиров.
Увеличение физической активности. Рекомендуются быстрая ходьба,
плавание в течение 30—45 мин 3—4 раза в неделю в пределах зоны
85
безопасного пульса. Изометрические нагрузки (занятия на силовых
тренажёрах, поднятие тяжестей) могут способствовать подъёму АД.
Доказано, что на фоне применения немедикаментозных методов удаётся
добиться некоторого гипотензивного эффекта и снизить дозы
антигипертензивных препаратов (АГП), т.е. проводить лечение меньшими
дозами лекарств, а, следовательно, уменьшить вероятность развития
побочных эффектов.
•
В чём принципы медикаментозной терапии и как выбрать
гипотензивный препарат?
Лечение должно осуществляться непрерывно, а не курсами. Пациенту
надо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под
наблюдением врача. Это позволит уменьшить риск сердечно-сосудистых
осложнений. Лекарственное средство должен выбрать врач, а задача
пациента - стать его союзником и исполнителем рекомендаций.
Дополнительную и новую информацию о медикаментозном лечении
можно найти в специальных руководствах или в Интернете на сайте
www.cardiosite.ru.
Часто высокое АД недооценивают из-за отсутствия болезненных
ощущений. Пациенты перестают приходить к врачу и принимать выписанное
лекарство, быстро забывают полезные советы врача.
Наибольшую частоту острых сердечно-сосудистых осложнений
(инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть) наблюдают в утренние часы,
когда происходит резкий подъём АД, который рассматривается как пусковой
механизм развития таких осложнений. В это время повышаются
свёртываемость крови и тонус артерий, в том числе и коронарных.
Следовательно, одним из принципов антигипертензивной терапии должно
быть воздействие на утренний подъём АД, чтобы предотвратить осложнения
в ранние утренние часы.

Какими побочными эффектами обладают лекарства?
Каждый из АГП может обладать побочным эффектом, что должен
принимать во внимание врач при выборе препарата.
Тиазидовые диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывают
некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмен, но
использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов.
86
Бета-блокаторы урежают ЧСС, могут ухудшить течение хронического
бронхита и бронхиальной астмы, а также сосудистого заболевания ног
(перемежающаяся хромота).
При назначении антагонистов кальция могут появиться головная боль,
отёки голеней, покраснение кожи.
Альфаадреноблокаторы в первые дни лечения могут резко снижать
давление, особенно в вертикальном положении, вследствие чего возможны
слабость и головокружение.
Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависят от
дозы: чем она выше, тем вероятнее риск развития побочных эффектов;
именно поэтому врач стремится к назначению малых доз препаратов или к их
комбинированному применению.
Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут
различаться у препаратов, относящихся к одной группе.
При появлении на фоне приёма лекарств каких-либо новых симптомов
или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача,
который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого
препарата.

Какие современные лекарства, снижающие АД, существуют?
Данный
вопрос
предлагается
врачу-специалисту
осветить
самостоятельно с учетом появления на фармакологическом рынке
современных лекарственных препаратов. Желательно изложить только
общую часть, показать, что препараты обладают разными механизмами
действия, могут комбинироваться, имеются абсолютные и относительные
показания, что требует обязательного врачебного назначения и контроля.

Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что
влияет на приверженность к лечению?
Лечение — процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача, от
самого больного, а также от особенностей назначенного медикаментозного
препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание
сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его
развитие и течение, — необходимый компонент всего комплекса лечения.
Это первый шаг к поставленной цели. Необходимо отказаться от ложного
представления о том, что лечиться нужно только тогда, когда «болит голова».
Факторы, влияющие на приверженность к лечению:
87











пол;
возраст;
уровень образования;
личностные особенности пациента;
результативность лечения;
сложность режима терапии;
побочные действия препарата;
характер заболевания;
информированность о заболевании;
стоимость препарата;
фактор врача (профессиональные знания, добросовестность, умение
консультировать, эмпатия).
Правильное лечение АГ и устранение сопутствующих факторов
риска, приводящих к осложнениям, уменьшают риск развития
осложнений.
•
Ещё раз о гипертоническом кризе. Доврачебная помощь.
При развитии симптомов гипертонического криза необходимо:
 измерить АД;
 по возможности до приезда врача быстро попытаться самостоятельно
снизить повышенное АД: могут быть использованы препараты быстрого
действия (таблетка под язык): каптоприл 25—50 мг или нифедипин10 мг.
Выбор конкретного препарата лучше заранее обсудить с врачом;
 в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии)
следует принять нитроглицерин в таблетках или в форме спрея под язык;
 не нужно применять неэффективные средства: папазол, дибазол и
дротаверин и другие «подручные средства» - это лишь затянет
гипертонический криз и усугубит тяжесть состояния;
 нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени,
особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении АД
(на фоне относительно низких цифр АД) такие симптомы, как слабость,
сонливость, могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного
мозга;
 при затянувшемся гипертоническом кризе, неэффективности
самостоятельной терапии или появлении тревожных симптомов (сильная
боль за грудиной, выраженная одышка, нарушение движений
конечностей) необходимо вызвать «скорую помощь».
88
 Дальнейшие действия определит врач «скорой помощи».
Дополнительный материал
Данный материал предназначен для врачей, его можно не доводить до
сведения пациентов. Однако знание некоторых основ может оказаться
89
полезным и для них. Вопрос о представлении материала пациентам
решается самостоятельно врачом, проводящим занятия в школе здоровья.
Дополнительный материал к занятию 3
«Раздельное питание»
Любая гипотеза содержит в себе рациональное зерно. Возможно
назначение раздельного питания больным с определенными заболеваниями
желудочно-кишечного тракта. Благодаря функциональной разгрузке
последнего и оправдано – меньше «напрягается» секреторный аппарат
желудка и кишечника. Более того, опровержение любой теории должно
основываться на строго научных, клинико-экспериментальных и
широкомасштабных эпидемиологических исследованиях, а таких работ,
доказывающих как эффективность раздельного питания, так и отрицающих
его, нет. И, наконец, привлечение внимания больного к проблемам его
питания – факт сам по себе положительный, какой бы диетой в начале он ни
увлекался. «Раздельное питание» может дать какой-то результат при
ожирении, так как при употреблении однородного продукта в течение дня, а
многие именно так и понимают эту диету, легче контролировать
калорийность рациона. Все диеты: и раздельное питание, и очковая диета, и
белковая, и попеременная и другие, которые сводятся, в конечном счете, к
ограничению рациона, при избыточной массе тела результативны. Нельзя
забывать, что потребление редуцированной диеты длительно может
нарушить основной закон рационального питания – принцип его
сбалансированности, нарушить пропорцию необходимых организму
потребляемых веществ и нанести непоправимый вред здоровью.
Нужно обратить внимание на следующие 4 момента:
1. Человеческий организм в процессе своего развития давно уже
приспособлен к смешанному питанию, и при нормальной функции
желудочно-кишечного тракта он очень легко справляется с расщеплением и
всасыванием различных питательных веществ одномоментно, синхронно и
координировано.
2. В природе не существует «раздельных продуктов». В любом продукте
(см. этикетку) есть и белки, и жиры, и углеводы, и это ни в коей мере не
снижает биологической ценности мяса, молока и других продуктов. Так,
например, мясо содержит и белки, и жиры, и углеводы (гликоген). В молоке
содержится молочный белок, молочный жир и углевод в виде лактозы. То же
90
можно сказать практически обо всех продуктах. И это ни в коей мере не
снижает их усвояемость.
3. Специалистам по питанию очевидна сбалансированность блюд на
основе взаимодополняемости отдельных продуктов при смешанном питании.
Так, гречневая каша, дефицитная по аминокислоте лизину, благодаря
добавлению
богатого
этой
аминокислотой
молока
становится
сбалансированным с точки зрения современной диетологии продуктом. Надо
сказать, что в то же время достигается наиболее оптимальная для организма
пропорция минеральных веществ, например, Са и Р или Са и Mg, так как в
молоке больше кальция, а в злаках – фосфора и магния.
4. Большое значение имеет возраст. После 40 лет раздельное питание
может привести в силу своей «однобокости» к витаминному дефициту, что
может отрицательно отразиться на состоянии Вашего здоровья. Известно,
что недостаток витаминов – антиоксидантов А, С, Е снижает
сопротивляемость организма, и это особенно сильно сказывается при
неблагоприятной экологической ситуации. Только разнообразное питание
способно обеспечить поступление в организм различных витаминов,
минеральных веществ в нужных соотношениях и обеспечить профилактику
онкологических и сердечнососудистых заболеваний. Американцы даже
считают, что человек должен потреблять в течение дня 20 различных
продуктов, и только тогда его питание можно считать сбалансированным. В
этом возрасте предпочтительней вегетарианство.
Вегетарианство
Эпидемиологические исследования, проведенные в 70-80 гг. в
различных странах мира, при сравнении характера питания населения и их
заболеваемости показали, что в тех странах, где потребляют больше
растительной пищи, чем животной, ниже заболеваемость инфарктами и
инсультами. Эту диету назвали «средиземноморской», потому что так
питались в основном жители стран этого региона. Ученые стали изучать и
сравнивать в одной и той же стране заболеваемость у различных групп
людей: лиц, находящихся на смешанном питании, вегетарианцев,
потребляющих только растительную пищу, и лакто-ово-вегетарианцев,
которые наряду с растительной пищей потребляют молочные продукты и
яйца. Результаты длительных наблюдений показали, что вегетарианцы реже
болеют сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.
Соблюдение постов так же оказывает подобное воздействие на организм.
91
При вегетарианстве снижается уровень холестерина, сахара в крови, что
предотвращает развитие диабета, атеросклероза. Кислотность мочи
сдвигается в щелочную сторону, что предотвращает отложение камней в
почках. Растительная пища обладает желчегонным действием, что важно
(особенно у женщин) при застоях желчи в пузыре, которые приводят к
образованию камней. Таким образом, оно более показано для лиц пожилого
возраста, имеющих соответствующие обменные нарушения.
Но нужно учесть, что, во-первых, лицам с повышенным сахаром крови
не надо забывать о наличии в сладких фруктах большого количества
углеводов. Во-вторых, лакто-ововегетарианство предполагает потребление
яиц, где много холестерина, поэтому лицам с повышенным уровнем
холестерина крови и атеросклерозом ово-вегетарианство противопоказано
или нужно потреблять не более 2 яиц в неделю. И, наконец, очень важный
момент: в растительных продуктах не содержатся некоторые необходимые
организму вещества (некоторые аминокислоты, витамин В12), и это
отрицательно может отразиться на здоровье человека (на процессах
кроветворения, костеобразования, половой функции и др.). Выводы:



вегетарианство противопоказано растущему и молодому организму,
лучше соблюдать вегетарианство курсами 2-4 раза в год (1-2 месяца),
при соблюдении этой диеты используйте витамины (особенно В12).
Как менять диету в зависимости от сопутствующей патологии и
факторов риска?
У больного часто на фоне избыточной массы тела имеется сочетание
двух, трех и более заболеваний. Такой комплекс обменных нарушений
(избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия,
нарушение толерантности к углеводам, желчекаменная болезнь, мочекислый
диатез, подагра и др.) требует на фоне снижения калорийности рациона
соответствующей диетической поправки.
При сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной
недостаточности в рационе должно быть увеличено количество продуктов,
содержащих соли калия (печеный картофель, кабачки, тыква, курага,
чернослив) и магния (каши, орехи). Необходимо еще большее ограничение
поваренной соли. При сердечной недостаточности желательно шире
использовать разгрузочные (особенно молочные, калиевые) дни.
При сопутствующей гиперхолестеринемии необходимо большее
внимание уделять оптимальному соотношению (1:1) животных и
92
растительных жиров и ограничению субпродуктов и яиц как основных
поставщиков экзогенного холестерина. Это достигается:
а) потреблением тощих сортов мяса;
б) предпочтением низкожиросодержащих сортов молочных продуктов;
в) исключением из рациона сливочного масла в бутербродах и кашах;
г) повышением содержания в рационе тучного человека овощей и
фруктов, что благодаря содержанию в них клетчатки и пектина способствует
также снижению уровня холестерина крови, угнетая усвоение холестерина в
кишечнике, а витамины и микроэлементы овощей и фруктов благоприятно
влияют на обмен липидов (группа В) и проницаемость сосудистой стенки
(витамины С и Р);
д) запеканием, тушением вместо жарки;
е) заправкой салатов растительным маслом, а не сметаной и майонезом.
Рацион с ограничением простых углеводов, рекомендуемый лицам с
избыточной массой тела, способствует нормализации углеводного обмена.
Этот факт особенно нужно учитывать у тучных лиц с сопутствующей низкой
толерантностью к углеводам, сахарным диабетом. Можно в ряде случаев
шире использовать заменители сахара – ксилит, сорбит, сахарин, аспартам.
При сопутствующих дискинезиях желчного пузыря и толстого
кишечника рекомендуется увеличение доли клетчатки (фруктов, овощей,
хлеба грубого помола) с целью нормализации желчеотделения и устранения
запоров.
При сочетании избыточной массы тела с мочекислым диатезом,
подагрой, остеохондрозом целесообразно исключение потребления мясных
и рыбных бульонов и ограничение потребления мяса, особенно телятины (до
1-2 раз в неделю). Желательно выпивать на ночь стакан сока или
минеральной воды с целью снижения концентрации утренней порции мочи.
Показано потребление цитрусовых фруктов, которые ощелачивают мочу и
препятствуют выпадению в ней солей уратов и оксалатов в осадок. При
оксалурии исключить щавель, шпинат, ревень, а также шоколад и кофе.
При воспалительных изменениях в желудочно-кишечном тракте
(гастритах, энтеритах, колитах) продукты потребляются те же, в том же
количестве, но только в отварном, запеченном, протертом виде.
Таким образом, рацион тучного человека должен видоизменяться в
зависимости от характера сопутствующей патологии. Но остается главным
основной принцип диетотерапии – снижение калорийности суточного
рациона.
93
Дополнительный материал к занятию 4
Одежда для занятий физкультурой
Если занятия проходят на улице в холодное время года, то необходимо
надеть плотную куртку, которая пропускает воздух. Тренировочные брюки,
шерстяной свитер на молнии, шерстяная шапка так же необходимы в
холодную погоду. По возможности одежда должна быть многослойной,
хорошо впитывать пот, легко сниматься, если вы разогрелись. Кроме того,
одежда должна быть из натуральных тканей и не должна стеснять движений.
В холодное время года нужны варежки.
Важнейшим фактором, особенно при занятиях ходьбой и бегом,
являются тонкие шерстяные или полушерстяные носки. После каждой
тренировки их надо стирать и высушивать. Нужны спортивные туфли или
кроссовки с толстой, хорошо амортизирующей подошвой. Подошва должна
быть толщиной 2-3 см или иметь утолщенный плоский каблук. Кожа или
материал, из которого сделана обувь, не должны быть очень жесткими.
Внутри должен быть вставлен супинатор, поддерживающий продольный
свод стопы. Шнуровка или другая застежка спортивной обуви должна давать
возможность плотно обхватывать стопы, не нарушая кровообращения. В
более теплое время года физкультурная экипировка может состоять из майки,
нешироких тренировочных брюк или шорт, удобной беговой обуви с х/б
носками. Мягкие тапочки с плоской подошвой для занятий ходьбой и бегом
не стоит надевать никогда.
Виды оздоровительной физкультуры
Ходьба.
Для людей среднего и старшего возраста ходьба – самое простое и
доступное средство оздоровления. Ходьба в медленном темпе (3-4 км/ч) по
30-50 мин в день большую часть недели значительно повышает
функциональные возможности организма. Ходьба должна включать
подготовительную, основную и заключительную часть. Разминка нужна для
стимуляции кровообращения, плавного увеличения пульса и предотвращения
травмы мышц. После основной тренировки обязательно должна быть
заминка. Нельзя прекращать движения резко, необходимо постепенно
снижать скорость в течение 3-5 мин и закончить тренировку упражнениями
на расслабление мышц тела и ног.
При отсутствии противопоказаний лучший оздоровительный эффект
даёт быстрая ходьба – по 30 мин в день 3-5 раз в неделю при частоте
94
сердечных сокращений 90-108 уд/мин. К нагрузкам такой интенсивности
следует переходить постепенно и поэтапно.
Очень полезна ходьба с замедлением и ускорением – альтернатива
медленному бегу.
Оздоровительный бег.
Рекомендуют ежедневный бег в медленном темпе (2-3 км), минимальное
время занятий – 20-30 мин. Такая нагрузка укрепляет иммунную систему,
увеличивает содержание гемоглобина в крови и улучшает настроение.
Фитнес.
Эта оздоровительная методика включает физические тренировки в
сочетании с правильно подобранной диетой.
Несколько простых советов для тех, кто хочет изменить свой образ жизни
 Старайтесь двигаться как можно больше.
 Делайте простое упражнение 3 раза в день по 10 мин: встаньте,
распрямитесь и походите.
 Поднимайтесь и спускайтесь пешком по лестнице.
 Прогуливайтесь до магазина и обратно пешком.
 Попробуйте проходить часть обычного пути, например, на работу или с
работы, пешком.
 Если вы ездите на машине, старайтесь парковаться так, чтобы пройти
лишние 50-100 м.
 Играйте в активные игры с детьми.
 Выполняйте посильную физическую работу, например, на даче.
 Чаще бывайте на природе.
95
Дополнительный материал к занятию 5
Влияние курения на индивидуальное здоровье
Курение и сердечно-сосудистая система
Доставка кислорода к сердечной мышце резко нарушается из-за
блокирования гемоглобина крови окисью углерода из табачного дыма. Это
приводит к серьезным поражениям сердца и сосудов.
Курение повышает кровяное давление: кровеносные сосуды сжимаются,
вынуждая сердце работать с большей нагрузкой.
Курение способствует увеличению уровня холестерина в крови. В
артериях, питающих сердце, откладываются жиры, возникает их закупорка.
Как следствие, инфаркт миокарда. У курильщиков риск инфаркта миокарда в
4-5 раз выше, чем у некурящих. Если при этом у курильщика повышенный
уровень холестерина в крови и высокое артериальное давление, риск
развития сердечного приступа возрастает в 8 раз.
У курящих людей мозговой инсульт (острое нарушение мозгового
кровообращения) регистрируется в 4-8 раз чаще, чем среди некурящих и
куривших в прошлом.
Курение табака рассматривается врачами всех стран в качестве
основной причины возникновения такого серьёзного заболевания, как
облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей (облитерация закрытие, эндартериит – воспаление внутренней оболочки артерии). У
курильщиков это заболевание встречается в 9 раз чаще, чем у некурящих.
Курение и дыхательные пути.
Курение табака – основной фактор риска заболеваний органов дыхания:
хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких,
пневмонии, рака легких.
Хронический бронхит у курящих регистрируется в 5-7 раз чаще, чем у
некурящих. Хронический бронхит проявляется кашлем с мокротой. У одних
больных кашель с мокротой – единственный симптом, у других бывает
жалобы на затрудненное дыхание или одышку. Воздух, которым мы дышим,
должен быть очищен, прежде чем он попадет в нижнюю часть легких. Эту
функцию выполняет слизь, клейкая жидкость, которая содержится в носу и
верхних дыхательных путях. Слизь захватывает грязь и бактерии, в то время
как крохотные волоски-реснички отводят слизь из легких в носовую полость
и горло. Смола же оседая в легких, раздражает дыхательные пути, выделение
96
слизи увеличивается, и реснички уже не справляются со своей задачей, так
что слизь, грязь и бактерии остаются в легких.
ХОБЛ – это хроническая обструктивная болезнь легких, для которой
характерно прогрессирующее сужение и деструкция бронхиального дерева и
легочных альвеол. Основной причиной ХОБЛ является курение. Заядлые
курильщики имеют в 30 раз более высокий риск развития ХОБЛ по
сравнению с некурящими. ХОБЛ развивается медленно, в течение 10-15 лет.
Тот, кто рано начал курить, рискует тяжело заболеть в самом продуктивном
возрасте – в 30-40 лет. Первым проявлением болезни, которая долго
протекает скрыто, служит хронический кашель, который еще называют
кашлем курильщика. Постепенно нарастает одышка, любое усилие – подъем
по лестнице, легкая пробежка – вызывает затруднение дыхания. Еще позже
человек начинает задыхаться даже при одевании, мытье и т. п. Для
формирования ярко выраженной ХОБЛ обычно бывает необходимо от 20 до
40 лет. Приблизительно 90% смертей от ХОБЛ относятся на счет курения.
Эмфизема означает патологию альвеол, когда ткань вокруг альвеол
изменяется, они становятся расширенными и на рентгеновском снимке
выглядят как отверстия в легких (что напоминает швейцарский сыр).
Главный симптом – одышка. Бывает кашель, но менее выраженный, чем при
хроническом бронхите. Грудная клетка становится бочкообразной.
Хроническая природа этих заболеваний означает, что те, у кого они
развились, могут жить многие годы, но с определенной степенью
дискомфорта и потерей трудоспособности. В худшем варианте страдающие
этими заболеваниями люди могут оказаться в зависимости от систем
поддержания жизни, например, постоянного лечения кислородом.
Воздействия курения на женский, мужской и детский организмы.
Влияние курения на мужской организм.
Никотин угнетает спинномозговые центры эрекции и эякуляции, а также
обладает сосудосуживающим эффектом, следствием чего является
ослабление эрекции и преждевременное семяизвержение. Снижается
количество и качество спермы. В результате значительно повышается шанс
на развитие импотенции и рака простаты.
Влияние курения на женский организм.
Женщины более подвержены рискам, связанным с курением, нежели
мужчины. Кроме внешних проявлений в виде плохого цвета кожи, раннего
97
старения и других неблагоприятных последствий, женщины платят своим
здоровьем и возможностью выносить и родить здорового ребенка. Уже давно
не секрет, что у курящих женщин чаще, чем у некурящих возникают
проблемы с зачатием и вынашиванием детей. Кроме того, курящая будущая
мама сильно рискует нормальным развитием своего ребенка.
Ингредиенты табака подавляют выработку женских гормонов, а потому
курящие женщины со временем утрачивают женственность и изящество.
Курение оказывает антиэстрогенное действие. Может нарушаться
менструальный цикл, предменструальный синдром будет средней и тяжелой
степени тяжести. Еще одним результатом курения у женщин может стать
ранняя менопауза и развитие остеопороза – заболевания, связанного с
повреждением (истончением) костной ткани, ведущего к переломам и
деформации костей. У женщин-курильщиц, которые принимают оральные
противозачаточные средства, гораздо выше риск возникновения сердечных
заболеваний, чем у некурящих, как и вероятность инсульта, склероза артерий
и смерти от аневризмы аорты.
Влияние курения на организм подростка.
Детский организм не развит окончательно и очень чувствителен к
табачным ядам. В первую очередь в подрастающем организме на фоне
курения развиваются нарушения в центральной нервной и сердечнососудистой системах, обменных процессах, а также плохо усваиваются
витамины. Все это приводит к торможению общего развития, психическим
расстройствам, замедлению роста, ухудшению слуха, и таким болезням как
малокровие и близорукость.
Курение ухудшает состояние кожи, зубов, волос, ногтей.
У 48% курящих и 8% куривших в прошлом кожа имеет бледно-серый
цвет и более выраженные морщины, чем у некурящих. Компоненты
табачного дыма (особенно угарный газ) укоряют процессы старения в
организме и приводят к тому, что кожа страдает от кислородного голодания,
приобретает нездоровый серый цвет и источает неприятный запах.
При сгорании табака образуется сажа, деготь и табачный дым. При
вдыхании дыма табачный деготь оседает на зубах, делая их темными и
лишенными естественного блеска. Горячий табачный дым портит не только
внешний вид зубов, но и саму зубную эмаль, разрушая ее и открывая дорогу
болезнетворным микроорганизмам, вызывающим кариес. Неприятный запах
98
изо рта неспособны замаскировать никакие зубные пасты, никакие
ополаскиватели и дезодоранты для рта.
Вещества, содержащиеся в сигарете, делают волосы тусклыми, могут
вызвать их ломкость и выпадение. Кроме того, волосы отлично впитывают
запах табака, который не в состоянии вытеснить никакая парфюмерия. Ногти
желтеют и тускнеют.
Раннее старение. Как правило, курильщики выглядят много старше
своего возраста. Кожа становится дряблой и морщинистой из-за разрушения
и деградации коллагенового слоя мягких тканей. Она приобретает
старческий землистый оттенок.
Миф о легких сигаретах
«Легкие сигареты» подразумевают тенденцию понижения количества
никотина и смол в сигаретах, и поэтому считаются более «безопасными».
Безвредных сигарет не существует. Говорить о «легких» сигаретах – все
равно, что говорить о «легком» цианиде или «легком» мышьяке. Табачные
компании стремятся нейтрализовать беспокойство курильщиков, предлагая
легкие сигареты, обладающие необходимым для курильщиков вкусом
(никотиновой дозой).
Постоянно используя легкие сигареты, курильщики затягиваются чаще и
глубже. Если сигарету с объявленным содержанием смолы в 6 мг выкурить
быстро и интенсивно, то в организм может попасть вчетверо большее
количество смолы. Кроме того, употребляя легкие сигареты, курильщик
выкуривает их гораздо большее количество, чтобы «утолить жажду» и
обеспечить «необходимую» концентрацию никотина в крови. Большинство
людей просто не представляют, насколько официальные данные о
содержании никотина, смол и окиси углерода могут быть обманчивыми.
«Легкие» сигареты мешают курильщикам бросить курить: это отчетливо
следует из маркетинговых документов разных табачных компаний:
«...появление сигарет с ультранизким содержанием смолы удержало на
рынке определенное количество готовых бросить курить людей, поскольку
они получили приемлемую альтернативу».
99
Источники:
1.
Оганов Р.Г. (под ред.) ВНОК Школа здоровья. Артериальная
гипертония. Руководство для врачей, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 192 c.
2.
Оганов Р.Г. (под ред.) ВНОК Школа здоровья. Артериальная
гипертония. Материалы для пациентов, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 40 с.
3.
Оганов Р.Г. (под ред.) ВНОК Школа здоровья. Артериальная
гипертония. Материалы для пациентов, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 64 с.
4.
Методические рекомендации: Школа отказа от курения: / Потапова Л.
П., Полянская И. А., Латаева Г. В., Богомолова Н. Д., Штернис Т. А. Кемерово, 2013.– 55 с.
5.
Руководство по медицинской профилактике / под редакцией акад.
РАМН. Оганова Р. Г, проф. Хальфина Р. А. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007, –
464 с.
6.
Интернет-ресурсы:
www.cardiosite.ru — сайт Всероссийского научного общества кардиологов
www.klinrek.ru — клинические рекомендации профессиональных обществ
России
www.familymedicine.ru — ассоциация врачей общей практики (семейных
врачей)
www.120na80.ru — всё об артериальной гипертонии.
www.webmed.irkutsk.ru — ресурс ссылок на русскоязычные и зарубежные
сайты по кардиологии, терапии и медицине в целом. Обновление 1 раз в
месяц.
www.bibliomed.ru — Всероссийский медицинский портал, созданный в
рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье» и
ориентированный на широкий круг читателей.
www.escardio.org — Европейское общество кардиологов.
www.acc.org — Американский кардиологический колледж.
www.americanheart.org — Американская ассоциация сердца.
www.freemedicaljournals.com — бесплатные медицинские журналы.
www.medscape.com — медицинский ресурс по различным направлениям.
www.worldheart.org — сайт для всех интересующихся профилактикой
сердечно-сосудистых заболеваний.
100