Министерство здравоохранения Российской Федерации ФГБУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИТ И КУРОРТОЛОГИИ» Кумачев Кирилл Васильевич «ПРИМЕНЕНИЕ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ МУЖЧИН С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ» 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Доктор медицинских наук Гарилевич Б.А. Доктор медицинских наук Ходырева Л.А. Москва – 2013 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………..……………………4 ГЛАВА 1. Обзор литературы………………………………….……...………………11 1.1 Современные представления о хроническом простатите и синдроме хронической тазовой боли……………………………………………….…………..11 1.2 Диагностика …………………………………………….…….……………15 1.3 Лечение…………………………………….………………….…………….21 1.4 Физические факторы лечения……………….…………………………….23 1.5 Ударно-волновая терапия………………………………..…………………28 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования………………………………....….38 2.1 Материалы и методы экспериментальной работы....................................38 2.2 Материалы и методы клинической час……………………….…………39 2. 3Характеристика методов обследования …………………………….…..40 2.4 Исходные данные пациентов……………………………………...….……47 2.5 Статистическая обработка данных………………………………..….….51 2.6 Техническая характеристика применяемого метода…………………...51 ГЛАВА 3. Экспериментальное низкоинтенсивной ударно-волновой изучение терапии на влияния метаболизм дистанционной и тканевую фармакокинетику в предстательной железе………………………………..………..53 ГЛАВА 4. Результаты лечения больных фокусированной ударной волной............60 4.1 Жалобы и качество жизни.………………………………………………...60 4.2 Сексуальная функция…………………………………………………… ...63 4.3Лабораторные данные……………….…..………………………………….64 4.3.1Секрет предстательной железы…………….…..……………………64 4.3.2 Общеклинические лабораторные тесты.…………………..…….…66 4.4 Инструментальные методы исследования…………………………….…67 4.4.1 Ультразвуковое исследование с допплерографией……………...67 4.4.2 Урофлоуметрия……………………………………………………...70 3 4.4.3 Оценка результативности курса ударно-волновой терапии методом гармонического анализа биоимпеданса у пациентов с тазовой болью и нарушениями эрекции.. ……………………………………..………………………..73 ЗАКЛЮЧЕНИЕ.………………………………………………………………..…...…78 ВЫВОДЫ.………………………………………………………………………….…..86 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………………88 Список сокращений…………………………………………………………….....….89 Список литературы……………………………………………………………….….90 Приложения……………………………………………………………………….…105 4 Введение Актуальность темы Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли - одно из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин. По данным различных исследований, заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35%[38,121]. Страдают им наиболее социально активные мужчины. Хронический простатит является причиной 28% всех обращений к урологу, 41,2 % всех обращений мужчин. При этом хронический простатит/синдром хронической тазовой боли составляет 80-90% всех случаев хронического простатита[111]. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) превалирующая проблема у 10-14% взрослых мужчин всех возрастов и этнических групп [135]. Сексуальная дисфункция в различных своих проявлениях нередко сопутствует ХП/СХТБ. Так, эякуляторные нарушения (боль, преждевременное семяизвержение) встречаются у 55% пациентов с СХТБ, эректильная дисфункция отмечена у 23-34% пациентов[121,124]. В свете данных о сексуальных нарушениях, сопутствующих хроническому простатиту, становится актуальной разработка методов объективной оценки патогенетических механизмов, участвующих в развитии данной патологии. В последние годы физиологи получили новый диагностический инструмент для одновременной оценки регионарной активности автономной нервной системы (АНС) и кровотока, основанный на гармоническом анализе биоимпеданса (ГАБ) исследуемого органа [40]. Применение этого метода в урологической практике для определения тонкой структуры макроскопических пульсовых колебаний биоимпеданса и его микроскопических изменений, связанных с ритмической активностью АНС требует дальнейшего изучения. Лечение хронического простатита до настоящего времени продолжает оставаться трудной задачей. Фармакологические препараты плохо проникают в предстательную железу, особенно в условиях нарушенной гемодинамики при длительном течении воспалительного процесса. Необходимость применения комплекса медикаментозных и физиотерапевтических 5 воздействий при лечении хронического простатита признается многими специалистами. Предметом дискуссий остаются лишь место и роль каждого метода в терапии заболевания. Остается дискуссионным вопрос эффективности антибактериальной терапии при ХП/СХТБ [108]. Тем не менее, в руководстве Европейского общества урологов предлагается назначение фторхинолонов или тетрациклинов у пациентов с даностью заболевания менее 1 года, ранее не получавших антибактериальную терапию сроком до 6 недель [78]. Таким образом, актуальным остается изучение фармакокинетики препаратов направленных на элиминацию возбудителя и разработки оптимальных условий для их проникновения в ткань простаты. Отсутствие четких диагностических критериев и ясности относительно причин возникновения и механизмов развития заболевания приводят к трудностям в выборе метода лечения. Применение различных физических факторов в лечении, реабилитации, профилактике всевозможных патологических состояний получает все большее распространение в современной медицине. Поиск путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и улучшения качества жизни пациентов диктует необходимость разработки методов, в том числе физиотерапии, для эффективного купирования воспалительных явлений, компенсации гемодинамики, повышения резервных и адаптивных возможностей организма пациентов [8,51]. При этом возможности физиотерапии далеко не исчерпаны, появление новых методов физического воздействия происходит параллельно с развитием физики и техники. Одним из новых методов физиотерапевтического воздействия является дистанционная ударно-волновая терапия (УВТ). История применения УВТ в лечении хронического простатита весьма короткая. Насчитывается весьма небольшое количество работ посвященных этой тематике. Гарилевич, А. Е. Ротов, В. Ю. Олефир В 2007 г Б. А. сообщили о первом опыте лечения хронического простатита расфокусированной ударной волной. В результате лечения 35 пациентов было отмечено: выраженный обезболивающий эффект, 6 наступавший после 1-2 процедуры, увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 36%, усиление кровотока в предстательной железе в среднем на 81%, уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений в ткани простаты [10,24]. О применении сфокусированной электромагнитной ударной волны сообщено в 2009г [96], а в последующем в печать вышли результаты еще двух схожих по дизайну исследований [76,135]. Однако в данных работах эффективность лечения оценивалась только по субъективным опросникам пациентов, а лабораторный и инструментальный контроль за динамикой состояния пациентов не проводился. В настоящее время перспективно методик воздействия УВТ продолжение разработки и внедрение в алгоритм лечения пациентов с хроническим простатитом. Выраженное и быстрое анальгезирующее действие УВТ обнадеживает и предполагает купирование синдрома хронической тазовой боли, однако длительность улучшения, оптимальную методику, режимы и частоту воздействия ещё предстоит определить. Кроме того интерес представляет оценка изменения концентрации фармакологических препаратов в ткани предстательной железы под действием ударно-волновой терапии. Цель исследования Разработать научно-обоснованную методику лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли с применением ударно-волновой терапии. Задачи исследования 1. режимов Исследовать в эксперименте на животных влияние различных ударно-волновой терапии на концентрацию фармакологических препаратов и метаболизм в предстательной железе. 2. Оценить волновой терапии в клиническую эффективность фокусированной ударно- лечении и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли. 3. Оценить воздействие фокусированной ударно-волновой терапии на 7 объективные показатели состояния предстательной железы (допплерография, лабораторные показатели). 4. Изучить диагностическую ценность пенильного импеданса в комплексной оценке воздействия УВТ на эректильную функцию у пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли. Научная новизна Впервые предложены и научно обоснованы в ходе эксперимента режимы применения сфокусированной ударно-волновой терапии при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли. Произведено сравнение применения данной методики с применением стандартной лекарственной терапией. Впервые описаны эффекты сфокусированной ударной волны на показатели инструментальных и лабораторных методов исследования. Впервые разработана методика объективной оценки эффективности ударноволновой терапии хронической у тазовой пациентов боли и с хроническим эректильной простатитом/синдромом дисфункцией на основании гармонического анализа пенильного биоимпеданса. В ходе эксперимента впервые доказано потенциирующее действие ударноволновой терапии на фармакотерапию. Продемонстрировано значительное повышение концентрации фармакопрепарата в ткани предстательной железы под действием ударно-волновой терапии. Экпериментально установлены режимы воздействия, наиболее благоприятствующие повышению концентрации фармакопрепарата в ткани предстательной железы. Практическая значимость На основании полученных данных сфокусированной УВТ при разработана оптимальная методика хроническом простатите/ синдроме хронической тазовой боли. Применение данной методики в системе лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли позволило добиться более высокой эффективности лечения, сократить сроки реабилитации. 8 Разработана новая методика объективной оценки эффективности ударноволновой терапии у пациентов с ХП/СХТБ и эректильной дисфункцией на основании гармонического анализа пенильного биоимпеданса. Данная методика позволяет производить оценку баланса симпатической и парасимпатической иннервации, а также состояния сосудистого русла полового члена. Разработанные рекомендации могут быть использованы для организации и проведения лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли в амбулаторнополиклинических условиях. Положения выносимые на защиту 1. Ударно-волновая терапия предстательной железы приводит к стимуляции адаптационных процессов за счет активации резервного пути аэробного синтеза АТФ – пентозомонофосфатного пути. Ударно-волновая терапия способствует повышению концентрации фармакологических препаратов в ткани предстательной железы. 2. Ударно-волновая терапия фокусированной ударной волной в исследованных методиках эффективно уменьшает симптоматику при ХП/СХТБ и улучшает качество жизни пациентов за счет обезболивающего, противовоспалительного, гемодинамического эффектов. В результате проведения УВТ улучшается эректильная функция. 3. Гармонический анализ пенильного биоимпеданса позволяет объективно оценивать эффективность проводимой терапии у пациентов с ХП/СХТБ и эректильной дисфункцией на основании изменения симпатикопарасимпатического баланса и снижения регидности периферического сосудистого русла. Методология и методы исследований Первая, экпериментальная часть работы, проводилась на 33 самцах белых беспородных крыс массой 260-300 г. Изучалось влияние различных режимов ударно-волновой терапии на показатели обмена веществ и концентрацию фармакопрепарата в ткани предстательной железы. Активность ферментов 9 сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6Ф-ДГ) определялясь гистохимическим методом. Концентрацию фармакологического препарата в ткани определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Для второй, клинической части работы было отобрано 62 мужчины с верифицированным диагнозом хронический простатит/синдром хронической тазовой боли. Методом простой рандомизации пациенты были разбиты на 2 группы. I группа (n=32), получала фармакотерапию, согласно современным рекомендациям и ударно-волновую терапию по предложенной нами методике. II группа (n=30), получала идентичную фармакотерапию. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование проводилось до лечения, через 2 и 4 недели. У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение исследования. Степень достоверности и апробация результатов Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и практических рекомендаций основаны на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программы BioStat 2009. Материалы работы были представлены на VIII международном конгрессе «Мужское здоровье»,г. Ереван-2012; II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», г.Москва- 2013; IX конгрессе "Мужское здоровье" г.Санкт-Петербург-2013; заседании кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В.Ломоносова - 2013; заседании научнометодического совета по медико-биологическим и психологическим аспектам медицинской реабилитации, восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ФГБУ «РНЦМРиК» Минздрава России, г.Москва- 2013; III Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», г.Москва- 2014 10 Публикации По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 111 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений, иллюстрирована 14 таблицами и 20 рисунками.. Список литературы включает 136 источников (61 отечественный и 75 иностранных). 11 Глава 1. Обзор литературы 1.1 Современные представления о хроническом простатите и синдроме хронической тазовой боли Хронический простатит (ХП), по данным исследований является - наиболее различных статистических распространенным урологическим заболеванием среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и представляет собой воспаление предстательной железы (ПЖ) инфекционной или неинфекционной этиологии. Хронический простатит встречается примерно у 10 - 15% мужчин молодого и среднего возраста и часто сопровождается нарушениями копулятивной функции и фертильности [38,121]. Жалобы примерно 20% мужчин в возрасте от 20 до 50 лет указывают на наличие хронического простатита, из них только две трети обращаются за медицинской помощью [26,11]. По данным различных исследований, заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35% [ 50,55,17]. Страдают им наиболее социально активные мужчины. Хронический простатит является причиной 28% всех обращений к урологу, 41,2 % всех обращений мужчин, а в 59%- простатит диагностируется как самостоятельное заболевание. Сочетание хронического простатита с гиперплазией предстательной железы встречается в 85% случаев[24,110]. Классификация и диагностика этого заболевания являются довольно сложными и проблематичными, поскольку ни один из клинических и лабораторных показателей не является определяющим. Система классификации Национального института здоровья США является общепринятой и выделяет 4 категории простатита: категория I: острый простатит – острая инфекция предстательной железы; категория II: Хронический бактериальный простатит категория III: Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли категория IIIА: воспалительный синдром хронической тазовой боли 12 категория IIIВ: невоспалительный синдром хронической тазовой боли категория IV: бессимптомный воспалительный простатит, обнаруженный у обследуемых по поводу другого заболевания мужчин в отсутствие симптомов простатита[90]. Частота отдельных форм простатита различна в популяции, так бактериальный простатит встречается в 5-10%, острый хронический бактериальный простатит(ХБП) в 5-10%, хронический простатит/синдром хронической тазовой боли(ХП/СХТБ) в 80-90%[64]. Причина возникновения простатита в 90% случаев неизвестна. По данным разных авторов в 5-18,3% простатит вызывают инфекционные агенты [6,17,]. По результатам доказательных бактериальный простатит клинических исследований хронический характеризуют следующие клинические признаки, представленные в британском национальном руководстве по ведению простатита: достоверное выявление патогенного инфекционного агента повторное развитие симптомов обострения простатита: боль, нарушение мочеиспускания обычно быстрый положительный ответ на антибактериальную терапию возможность рецидива инфекции мочевых путей. Верификация диагноза ХБП базируется на анамнестических данных, оценке объективных и субъективных симптомов, результатах пальцевого ректального исследования предстательной железы, клинического анализа мочи, анализа соскоба уретры и секрета предстательной железы [39,59]. Наибольшую клиническую значимость среди различных форм простатита представляет хронический простатит/синдром хронической тазовой боли. Это связано с рядом факторов: значительное преобладание хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли (до 90% от всех случаев простатита). отсутствие достоверных данных относительно причин возникновения и механизмов развития заболевания. 13 отсутствие четких диагностических критериев для хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Диагноз является главным образом диагнозом исключения. Целью обследования пациента с хронической тазовой болью на начальном этапе является исключение других заболеваний или нарушений, вызывающих симптомы простатита. устойчивость к проводимой терапии, низкая эффективность лечения и высокая частота рецидивирования. участие психологических факторов в поддержании заболевания, снижающее эффективность лечения. [98] Синдром хронической тазовой боли включает в себя различные состояния, находящиеся на стыке мультидисциплинарного многих подхода. У разделов мужчин медицины наиболее и частой требует причиной хронической тазовой боли является простатический болевой синдром или, по приведенной выше классификации, ХП/СХТБ. Заболеваемость ХП/СХТБ неуклонно возрастает [71,75] и подавляющее большинство пациентов мужского пола страдают от этого заболевания[107,111]. По данным R. Bartoletti заболеваемость на уровне 14% была выявлена в исследовании, включавшем урологического профиля, более чем 5000 амбулаторных больных в то время как по более ранним оценкам этот показатель был на уровне 4,5% [65]. В среднем распространенность ХП/СХТБ в популяции составляет 8,2% [64,79]. Синдром хронической тазовой боли оказывает негативное воздействие на качество жизни, сопоставимое с инфарктом миокарда, стенокардией, болезнью Крона, и сахарным диабетом[99]. Типичными для данного заболевания являются болевые ощущения чаще всего в области простаты, яичек, паха, спины, тазового дна, и надлобковой области[118]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов ХП/СХТБ или простатический болевой синдром проявляется наличием постоянной или периодически повторяющейся боли (которая убедительно воспроизводится при пальпации простаты). При этом не доказано наличие инфекции или другой очевидной местной патологии. Это 14 состояние часто ассоциируется с когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными нарушениями, а также с симптомами нижних мочевых путей и сексуальной дисфункцией[78]. Эректильная дисфункция легкой и средней степени по данным различных авторов встречается у 23,2-34%пациентов с ХП/СХТБ. Преждевременная эякуляция выявлена в 32-67% случаев. Болезненная эякуляция отмечена у 37,2% пациентов с ХП/СХТБ. Более 1 типа сексуальных нарушений встречается у более чем 40% пациентов данной группы [13,121,124]. Этиология ХП/СХТБ остается малоизученной проблемой. Обсуждаются различные теории. Прокариотические последовательности ДНК можно найти в ткани предстательной железы некоторых пациентов с ХП/СХТБ и это может означать, что существуют патогенные микроорганизмы, которые не могут быть культивированы. Часто сообщается, что пациенты с ХП/СХТБ страдают функциональной обструкцией во время опорожнения мочевого пузыря. Недостаточное расслабление шейки мочевого пузыря во время мочеиспускания приводит к турбулентному току мочи в уретре, с развитием мочевого рефлюкса в канальцы предстательной железы. Это приводит к химическому асептическому воспалению предстательной железы с выделением медиаторов, которые стимулируют болевые нервные окончания[129]. Другие исследования показали, что у пациентов с ХП/СХТБ отмечаются повышенные уровни провоспалительных цитокинов и сниженные уровни противовоспалительных цитокинов, а также имеются признаки аутоиммунных процессов[32]. Американская группа исследователей выявила положительный тес т с внутрипузырным введением хлорида калия у больных с ХП/СХТБ. Это может указывать на интерстициальный цистит. Авторы пришли к выводу, что ХП/СХТБ и интерстициальный цистит объединяет наличие дисфункции уротелия . Эти данные еще не были подтверждены. Существует экспериментальные данные показывающие связь между чувствительными нервными окончаниями и тучными клетами в качестве механизма боли. В животной модели простатита, было показано, что нервные 15 структуры лежат очень близко к предстательной железы. Нейроны спинного мозга стимулируются через активацию тучных клеток, (протеаза-активированный рецептор-2) и это может вызванную PAR- 2 вызывать болевой синдром[117]. 1.2 Диагностика хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли Диагностические критерии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли: 1. Боли в области малого таза, промежности и/или в области половых органов не менее 3 месяцев. 2. Наличия или отсутствия воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи или эякуляте. 3. Отрицательный результат микробиологических исследований (4-х стаканной пробы Stamey-Meares или 2-х стаканной пробы Nickel). У пациентов должен быть исключен уретрит, новообразования мочеполовой системы, стриктуры уретры, и неврологические заболевания, нарушающие функцию мочевыводящих путей[90]. Для объективизации и количественной оценки симптомов хронического простатита крайне важно использование шкал оценки симптоматики. Одной из наиболее распространенных в настоящее время является шкала симптомов хронического простатита, предложенная Национальным Институтом Здоровья США (NIH-CPSI,1999) Данный опросник содержит 9 вопросов, позволяющих оценить боль в тазовой области, расстройства мочеиспускания и влияние данных симптомов на качество жизни больного[93]. Данный опросник не должен быть использован как диагностический критерий хронического простатита, но может быть полезен в качестве инструмента для оценки текущих симптомов и их динамики в процессе лечения[125]. Для оценки мочеиспускания применяется простатических симптомов, ассоциацией в 1992г. шкала IPSS предложенная - симптомов нарушения Международная Американской шкала урологической 16 Наиболее популярным способом оценки эректильной функции является Международный индекс эректильной функции (МИЭФ), предложенный Rosen RC в 1997г. МИЭФ состоит из 15 вопросов, по результатам ответов на которые анализируется информация, включающая данные об эректильной функции, оргазме, сексуальном желании, удовлетворении от полового акта, общем сексуальном удовлетворении. Для оценки выраженности болевого синдрома широко применяется Визуально аналоговая шкала (ВАШ). Клиническое обследование. Основной целью клинического обследования является исключение возможных органических заболеваний, в частности инфекций верхних мочевых путей, хронического эпидидимита и других. Дифференциальный неинфекционными диагноз проводят заболеваниями, с разными имеющими инфекционными сходную симптоматику и с хроническим простатитом. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с раком и гиперплазией простаты, раком мочевого пузыря, аноректальными расстройствами, интерстициальным циститом, камнями мочеточников, тазовым миофасциитом, паховой грыжей и пояснично-крестцовым радикулитом[90]. При пальцевом ректальном исследовании определяют размеры, форму, границы, характер консистенции, состояние срединной бороздки, степень болезненности простаты. Признаки увеличения или уменьшения в размерах, неоднородность консистенции, наличие очагов уплотнения и размягчения, пастозности, болезненности косвенно свидетельствуют в пользу хронического простатита. Одновременно пальцевое ректальное исследование продолжает сохранять свое значение в плане дифференциальной диагностики с острым простатитом, гиперплазией и раком. Лабораторные и бактериологические методы исследования. Диагностический алгоритм лабораторных исследований при хроническом простатите включает в себя общий анализ мочи, посев средней порции мочи, исключение атипичной внутриклеточной инфекции, микроскопию секрета простаты, бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и секрета (тест предложенный E.M. Meares, T.A. Stamey в 1968г) [100]. 17 Однако, на сегодняшний день этот локализационный тест считается слишком сложным и экономически нецелесообразным для практического применения в урологической практике и может быть заменен на двухстаканную пробу [106]. Микробиологическое исследование эякулята нередко применяется в диагностике хронического простатита, однако исследование на небольшой группе пациентов показало более низкую чувствительность данного метода. В связи с этим, на сегодняшний день определение микрофлоры в эякуляте не рекомендуется как диагностический тест первой линии[117]. Больным старше 45 лет целесообразно определение уровня общего ПСА (простатического специфического антигена) сыворотки крови с целью ранней диагностики рака. В некоторых исследованиях было отмечено повышение уровня ПСА у больных с ХП/СХТБ, однако эти изменения носили транзиторный характер и на сегодняшний день этот метод не может рассматриваться как диагностический критерий[103]. Национальным исследований, Институтом посвященных Здоровья диагностике проведен критический хронического анализ простатита, его результаты мало обнадеживают. Не существует общепризнанного достоверного теста для диагностики хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли, который является, по сути, диагнозом исключения. Применяемые диагностические тесты характеризуются низким методологическим качеством. Доказано, что уровень лейкоцитов в секрете простаты не коррелирует ни с частотой, ни с выраженностью простатических симптомов, ни с показателем качества жизни пациентов[115]. Различные методы клинической диагностики не всегда дают достаточно информации для выбора наиболее эффективного метода лечения. Необоснованность назначения терапии в таких условиях не только не дает положительного клинического эффекта, но зачастую воспалительного процесса. терапия, усугубляет течение Вместе с тем, вовремя предпринятая адекватная позволяет добиться положительного терапевтического эффекта и избежать многих осложнений. 18 Хронический простатит - заболевание, характеризующееся длительно существующей воспалительной реакцией в ткани простаты. Одной из основных характеристик воспалительного процесса является тип тканевой реакции. Последнее имеет наибольшее значение при выборе адекватной лечебной тактики. Известно, что хронический простатит может протекать в виде как экссудативной, так и продуктивной формы воспаления. Но, следует отметить, что при экссудативном воспалении закономерно наступает фаза пролиферации или репаративной регенерации. Вместе с тем, в ткани простаты может развиваться несколько фокусов экссудативного воспаления через незначительные временные промежутки. В этой ситуации происходит наслоение продуктивной фазы предсуществующего эпизода острого экссудативного воспаления на экссудативную фазу последующего. Возникает необходимость дифференцировать ситуации, отражающие особенности тканевой реакции в предстательной железе, имеющей различное морфологическое проявление и, следовательно, требующих выбора различной лечебной тактики. Многообразие клинических проявлений различных форм хронического простатита определяется совокупностью трех факторов нейроиммуногуморальной регуляции патологического процесса – это соотношение клеточных клонов Т- лимфоцитов (CD 4; CD 8; CD 16; CD 32; CD 95), концентрации различных групп цитокинов и факторов роста[62,100]. Поэтому весьма актуально изучение клеточных коопераций и биохимических сдвигов в секрете предстательной железы при этом заболевании[31,33]. Единственным методом диагностики тканевой реакции в простате является морфологический метод. Вместе с тем, далеко не всегда возможно произвести биопсию предстательной железы при хроническом простатите. Были сопоставлены данные гистологического и цитологического методов исследования и доказана из доказана их корреляция в качестве методов диагностики тканевой реакции [35]. Авторами, наряду с общепринятым светооптическим исследованием сока простаты, широко применялось иммуногистохимическое исследование. Такое исследование позволяет выявить тип тканевой реакции и определить стадию 19 воспалительного процесса, которые имеют корреляцию с категориями хронического простатита. Оно позволяет оценить степень агрессивности воспалительного процесса, что имеет важное прогностическое значение. Кроме того с помощью иммуногистохимического исследования определяются изменения местного иммунитета, способствующие поддержанию воспалительного процесса[36]. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) позволяет хорошо визуализировать структурные изменения в предстательной железе, семявыбрасывающих протоках, семенных пузырьках, которые могут быть ассоциированы с хронической тазовой болью. У пациентов с хроническим простатитом могут выявляться различные варианты изменений структуры предстательной железы: повышенная дифференцировка анатомо-функциональных зон, диффузные изменения эхогенности, неоднородность структуры, гиперэхогенные включения в паренхиме (фиброзные изменения, кальцификаты), кистозные образования. По данным литературы при хроническом простатите 3 типа (ХП/СХТБ) встречаются конгестивные, кистозные, гнойно-деструктивные изменения, кальцификаты паренхимы предстательной железы [35](Таблица 1). Таблица 1. Изменения структуры предстательной железы при ХП/СХТБ, выявляемые при трансректальном ультразвуковом исследовании(%)(M±m). Вид изменений в простате при УЗ диагностике, % Конгестивные изменения. 3А тип 3В тип 85,72±10,12 89,15±10,73 48,52±11,36 43,62±10,73 0,36±0,12 - 31,64±12,17 36,54±12,73 Кистозные изменения Гнойно-деструктивные изменения Кальцификаты 20 Использование допплерографии при ТРУЗИ позволяет выявить значительные изменения гемодинамики в предстательной железе у пациентов с ХП/СХТБ. Однако ни один из описанных эхографических признаков хронического простатита у пациентов с длительно текущим хроническим простатитом достоверно не коррелирует с морфологически-верифицированным воспалением в ткани предстательной железы. Рассматривать результаты, полученные при ТРУЗИ, как критерий диагностики и распределения пациентов по категориям ХП/СХТБ не следует[12]. Согласно современным теориям патогенеза ХП/СХТБ, немаловажную роль играет дисфункциональное мочеиспускание. В результате развития турбулентного тока мочи и повышения давления в простатическом отделе уретры, возможно появление уретро-простатического рефлюкса в протоки простатических желез и развитие химического асептического воспаления. Кроме того воспалительный процесс в предстательной железе, протекающий с развитием интерстициального отека, может сопровождаться обратимыми явлениями инфравезикальной обструкции. Одним из наиболее интересных и при этом простых методов уродинамического тестирования является урофлоуметрия — способ интегративной комплексной оценки активности мочевого пузыря и его выходного отдела в фазе опорожнения [3]. При испытании клинической диагностической ценности урофлоуметрии было показано, что метод обладает 50-100% чувствительностью и более чем 70% специфичностью [72]. Европейской ассоциацией урологов метод рекомендован в диагностике СХТБ с симптомами нижних мочевых путей. Биоимпедансный электропроводности анализ различных - метод, тканей тела. основанный История на измерении исследований и практического применения биоимпедансного анализа насчитывает более 70 лет. Первые публикации по этой теме в России появились в 1930-х годах [57]. Основой метода является измерение импеданса всего тела, или отдельных областей (Z). Для анализа применяются специальные приборы – биоимпедансные анализаторы. 21 Электрический импеданс тканей имеет два компонента: Активное сопротивление (R), материальным субстратом которого являются биологические жидкости, имеющие ионный механизм проводимости(внеклеточная и клеточная жидкость); реактивное сопротивление Хс, субстратом которого являются клеточные мембраны. Данные компоненты импеданса связаны следующим соотношением: = = [46]. В последние годы физиологи получили новый диагностический инструмент для одновременной оценки регионарной активности автономной нервной системы (АНС) и кровотока, основанный на гармоническом анализе биоимпеданса (ГАБ) исследуемого органа [39]. Этот метод способен выявить тонкую структуру макроскопических пульсовых колебаний биоимпеданса и его микроскопические изменения, связанные с ритмической активностью АНС. 1.3 Лечение Лечение ХП/СХТБ до настоящего времени продолжает оставаться трудной задачей. Это объясняют склонностью заболевания к длительному и упорному течению. При выборе метода лечения врач должен учитывать не только форму, но и ответ на долгое, нередко безуспешное предшествующее лечение. Из общих рекомендаций ведущими являются: регулярная половая жизнь, исключение острых блюд, алкоголя, профилактика переохлаждения, советы по ограничению употребления пищи вечером, прогулки до и после сна и др. Необходимость применения комплекса медикаментозных и физиотерапевтических воздействий при лечении хронического простатита является очевидной. Предметом дискуссий остаются лишь место и роль каждого метода в терапии заболевания [33,74]. Остается дискуссионным вопрос эффективности антибиотиков при синдроме хронической тазовой боли. Эффект антибиотиков может быть обусловлен эффектом плацебо так же как показан эффект плацебо при СХТБ в большинстве контролируемых с противовоспалительными исследований [103], свойствами некоторых либо связан антибиотиков, таких как 22 доксициклин и фторхинолоны [73,91]. Возможно также, что антибиотик воздействует на бактерии, не культивируемые стандартными методами. Два недавних рандомизированных контролируемых исследования не показали никаких преимуществ антибиотиков по сравнению с плацебо, но оба этих исследований проводились в основном на ранее леченных больных [62,104]. Тем не менее в руководстве Европейского общества урологов предлагается назначение фторхинолонов или тетрациклинов у пациентов ранее не получавших антибактериальную терапию с продолжительностью заболевания менее 1 года на срок до 6 недель [78]. Длительное время при лечении СХТБ применяются α1-адреноблокаторы. Исследование, опубликованное J.C. Nickel в 2008г, не смогло подтвердить роль α1-адреноблокаторов в качестве монотерапии у пациентов с впервые диагностированным СХТБ, ранее не получавших лечения [105]. Однако, в более позднем метаанализе были установлены положительные влияния альфа-1адреноблокаторов на оценку пациентами боли, симптомов опорожнения и качества жизни[65]. Также не до конца ясна роль ингибиторов 5α-редуктазы в лечении ХП/СХТБ. Согласно рекомендациям EAU эта группа препаратов может применяться при сопутствующей ДГПЖ. Предлагается обширный перечень методов второй линии терапии: аэробные нагрузки; массаж триггерных точек; электромагнитное воздействие; акупунктура; методы традиционной китайской медицины; ректальный массаж; гипертермия, термотерапия, нейромодуляция, ботулинического баллонная и, дилатация, совсем токсина лазерная недавно, [80,109,134]. Были коагуляция; инвазивная интрапростатические инъекции предложены альтернативные медицинские подходы, такие, как антидепрессанты, стероиды, растительные экстракты, антихолинергические средства, спазмолитики, и так далее. Однако, ни один из этих подходов не поддерживаются убедительными доказательствами, основанными на рандомизированных исследованиях [98]. 23 1.4 Физические факторы лечения Несмотря на накопленный мировой опыт, единого подхода к лечению больных хроническим простатитом еще не сформировано. При этом неизменно большое значение, особенно в отечественной урологии, имеет немедикаментозная терапия, основными задачами которой являются: восстановление кровообращения в малом тазу и микроциркуляции в предстательной железе, восстановление дренирования простатических желез по выводным протокам, стабилизация иммунной и гормональной систем, профилактика и лечение возможных осложнений, устранение ведущих симптомов заболевания [15,28,42;55,60]. С этой целью наиболее часто применяется массаж предстательной железы в сочетании с различными физическими факторами, такими как электрический ток, низкоинтенсивное лазерное излyчение, гипертермия, ультразвук, магнитное поле, электромагнитное излyчение, лечебные грязи и ванны. Использование воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) представляется адекватным и патогенетически обоснованным методом лечения хронического простатита. В результате воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на воспалительный процесс, в предстательной железе происходит изменение энергетической активности клеточных мембран, активизация ядерного аппарата клеток, биосинтетических процессов и основных ферментативных систем, увеличение поглощения тканями кислорода, активизация окислительновосстановительных процессов, увеличение образования макроэргов [21, 28, 44, 47]. Согласно современным представлениям лазерное излучение, поглощаясь тканями, превращается в тепловую энергию, увеличивая колебательную энергию биомолекул, повышая тем самым скорость молекулярных преобразований. Локальная гипертермия в околомембранных структурах влечет за собой изменение электрохимического ионного баланса и повышение потенциальной энергии клетки. Вследствие структурно-функционального изменения мембранного аппарата клеток происходит повышение активности ферментов, усиление окислительно-восстановительных процессов, увеличение числа 24 митохондрий и содержания АТФ, активизируется синтез ДНК, РНК, снижается уровень перекисного окисления липидов [27,61]. Образование свободных форм кислорода является одним из факторов, стимулирующих фагоцитоз и повышающих функциональную активность нейтрофилов. Сочетанная активация пластических процессов и накопление макроэргов приводит к усилению потребления кислорода и увеличению внутриклеточного окисления органических веществ, т. е. усиливает трофику облучаемых тканей. НИЛИ инфракрасного диапазона приводит к ультраструктурным изменениям клеток в виде возрастания численности и размеров функционирующих органелл, что свидетельствует о повышении функциональной активности тканей [37,49]. Низкоинтенсивное лазерное излучение получило широкое распространение в различных областях медицины именно благодаря тому, что немногочисленные универсальные по своей природе первичные фотобиологические реакции вызывают самые разнообразные биохимические и физиологические реакции в организме. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, органах и целостном живом организме и направленных на его восстановление, стимуляцию биопроцессов или их угнетение. Среди этих реакций необходимо отметить следующие [52]: активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности; стимуляцию репаративных процессов; противовоспалительное действие; активизацию микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей; аналгезирующее действие; иммуностимулирующее действие; рефлексогенное действие на функциональную активность различных органов и систем. [30] 25 Одним из главных и наиболее подтвержденных механизмов лечебного действия НИЛИ является улучшение микроциркуляции [4,60]. В основе этого эффекта лежит повышение деформируемости эритроцитов и скорости кровотока, снижение спастических реакций микрососудов (преимущественно артериол), открытие существующих коллатералей, стимуляция неоангиогенеза, нормализация проницаемости сосудистой стенки и улучшение реологических свойств крови [29,43,47]. Рядом исследований показано бактериостатическое и умеренно выраженное бактерицидное действие НИЛИ, которое может быть обусловлено Влиянием на ферментную систему микроорганизмов. В экспериментах in vitro со штаммами Escherichia coli O-III и Proteus mirabilis C-185 показаны значительные изменения биохимических свойств бактерий под воздействием НИЛИ, что являтся свидетельством нарушения ферментной системы бактериальной клетки[2,22]. Лазерная терапия вызывает также анальгетический эффект за счет блокады биоэлектрической активности кожных рецепторов зоны болевого раздражения, влияет на синаптическую передачу импульса и его проведение по нервному волокну, активизирует опиоидную систему. Терапевтический эффект лазерного воздействия на ткани живого организма значительно усиливается в постоянном магнитном поле (ПМ П) за счет усиления процессов метаболизма. Магнитолазерная терапия (МЛТ) предложена в конце 70х годов и получила наибольшее распространение среди сочетанных методов ЛТ благодаря потенцированию действия и высокой терапевтической эффективности [48,89]. По мнению Ю.М, Райгородского с соавт. (2000), магнитотерапия имеет ряд преимуществ перед другими методами физиотерапии, а именно: магнитное поле - единственное из полей, проникающее без ослабления через ткани организма, что позволяет реализовать непосредственное воздействие на патологический очаг, магнитное поле обладает наибольшим числом действующих факторов, в то же время не требует контактных методик воздействия. 26 магнитотерапия - наиболее физиологичный вид терапии, поскольку, начиная с фазы внутриутробного развития, человек постоянно находится в окружении силовых линий магнитного поля Земли. магнитотерапия имеет минимальное число противопоказаний, а присущий ей легкий гипотензивный эффект позволяет хорошо переносить этот вид лечения больным гипертонической болезнью. магнитное поле позволяет технически наиболее просто реализовать принципы оптимальности физиотерапии, в частности сочетание другими методами физиотерапии[52]. Вазодилататорный и дезагрегационный эффекты ПМП (5-10 мТ) реализуются в основном на микроциркуляторном уровне, мало затрагивая системный кровоток. Это объясняется тем, что биологическ эффекты ПМП малой мощности сводятся к согласованию трех основных параметров гомеостаза: микроциркуляции, вазодилатации, дезагрегации. Среди методов лечения хронического простатита заметную роль играет локальная микроволновая гипертермия предстательной железы. Данный метод используется в двух основных вариантах: трансуретральном или тpансректальном. Данные, полученные М.Р Меnе et al. (1997) , Л.М.Дулькиным и соавт. (2000), свидетельствуют об эффективности данного метода, как при бактериальном, так и абактериальном хроническом простатите[18,101]. В то же время, по данным Н.Ф. Сергиенко, объективное улучшение наблюдалось лишь у 52 % из 893 пациентов, которым проводилась трансректальная микроволновая термотерапия [56]. Основными эффектами микроволн при температуре 39-40 С являются: стимуляция микроциркуляции, антиконгестивное действие, активация клеточного звена иммунитета, кумуляция антибактериальных препаратов в предстательной железе, бактериостатическое действие; при температуре 40-45 С выражен склеротический, а также нейроаналгезирующий эффекты [61]. Электростимуляцию применяют для улучшения возбудимости и проводимости нервных элементов, устранения патологической проприоцептивной 27 афферентации, укрепления трофики тканей, тонуса мышечного аппарата, секреторной функции, обмена и микроциркуляции предстательной железы. Электростимуляция простаты являются наиболее оптимальным методом воздействия на всю зону малого таза, следовательно, правильнее говорить об электростимуляциях зоны малого таза, а не только предстательной железы. Принцип воздействия - модулированный электрический сигнал с частотой 2-5 Гц вызывает сокращения мышц капсулы предстательной железы и семенных пузырьков, верхних отделов уретры и мышц таза. Под влиянием этих сокращений слепки "разбиваются" на мелкие конгломераты, густые застоявшиеся секреты желез перемешиваются, разжижаются, увеличивается продукция секретов (сочетание электростимуляций с регулярными семяизвержениями освобождает придаточные половые железы от застоявшихся секретов), "раскрывается" капиллярное русло (увеличивается поступление кислорода, питательных веществ, лекарств в зону малого таза и непосредственно к тканям)[16]. Одним из новейших методов физиотерапевтического воздействия является импульсное низкочастотное электростатическое поле (ИНЭСП). Оно обладает массажирующим, обезболивающим, иммунокорригирующим, противовоспалительным, противоотечным, детонизирующим (расслабляющим), сосудорасширяющим действием. Кроме того, усиливает локальное кровообращение, микроциркуляцию в тканях, эректильную функцию. Работа системы основана на действии пульсирующего электростатического поля, которое создается между рукой терапевта или ручным аппликатором и телом пациента. Подлежащие ткани в области воздействия под действием этого поля колеблются в ритме заданной частоты, в результате чего возникает осцилляция мягких тканей с глубоким проникновением и продолжительным эффектом. В интерстициальном пространстве резонансная вибрация вызывает "перемешивание" основной субстанции, впоследствии стимулируя транспорт интерстициальной жидкости и ее компонентов (протеинов, продуктов клеточного обмена, нейротрансмиттеров и пр.) даже у пациентов с хронической патологией. Ускоряется рассасывание локальных отеков при асептических воспалениях. Интерстициальные перегородки 28 и промежутки остаются открытыми, что улучшает интенсивный дренаж. Устранение застойных явления в интерстиции и восстановлениее тканевого обмена в значительной степени улучшает их трофику. К.Э. Ли в 2009г было исследовано применение оказывалось на кожную ИНЭСП при хроническом простатите. Воздействие поверхность пояснично-крестцово-промежностной области (область проекции простаты) в комплексе с базовой фармакотерапией. В результате были отмечены противовоспалительный эффект, улучшение кровообращения в области малого таза, коррекция дисбаланса клеточного и гуморального иммунитета как в области простаты, так и на уровне целостного организма. При этом значительное улучшение и улучшение установлено у 86,7% больных XП[34]. 1.5 Ударно-волновая терапия Ударные волны, используемые в медицинской технике - это чрезвычайно короткий, мощный импульс давления с высокими амплитудами и малыми компонентами затухания (рисунок 1.1). Рисунок 1.1 Ориентировочная схема ударной волны (характеристики могут видоизменяться в зависимости от настроек генератора) 29 Есть различные электромагнитные методы источники создания ударных создания волн, волн. Применяются электрогидравлические, пьезоэлектрические и пневматические (механические). Электрогидравлический источник генерирует ударную волну с самым высоким пиковым давлением и самым коротким временем нарастаниянаносекунды. Электрогидравлический источник обладает самой широкой фокальной зоной, при этом имеют нестабильный фокус, чем затрудняют точное наведение на место воздействия и нуждаются в постоянной коррекции. Ввиду больших размеров генератора не годятся для мануального использования (рисунок 1.2). Рисунок 1.2 Схема электрогидравлического источника ударных волн Электромагнитный источник генерирует ударную волну со средними показателями пикового давления и более медленным временем нарастания пиковой амплитуды давления. В основе работы этого генератора находится электромагнитная катушка, которая генерирует электромагнитный импульс, преобразуемый в звуковой (рисунок 1.3). В данных аппаратах используется водяное охлаждение, зачастую, используемое ещё и для корректировки глубины фокусировки, через полимерные (силиконовые) линзы. Различные по кривизне линзы используются для того, чтобы изменить глубину проникновения ударных волн, таким образом регулируя ее в зависимости от конфигурации и глубины расположения тканей, на которые нужно воздействовать (рисунок 1.4). 30 Рисунок 1.3 Схема электромагнитного источника ударных волн Рисунок 1.4 Распределение эффективного фокуса с различными насадками на терапевтическую головку Пьезоэлектрический генератор формирует ударную волну с самой низкой пиковой амплитудой давления и самой узкой фокальной зоной. Источник ударных волн здесь состоит из двух рядов пьезокристаллов, размещённых на внутренней поверхности полушария рабочей головки (рисунок 1.5). 31 Рисунок 1.5 Схема пьезоэлектрического источника ударных волн Пневматический (или механический) генератор ударных волн представляет собой систему, использующую компрессор, для создания необходимого давления в рабочей рукоятке. Под действием сжатого воздуха в рабочем аппликаторе разгоняется металлический боек, который в свою очередь бьёт по рабочей поверхности насадки, создавая ударный импульс. При этом формируются радиально расходящиеся волны, называемые также волнами высокого давления, которые не имеют типичных характеристик ударной волны. Эффективная глубина проникновения в ткани не превышает 10-15 мм (рисунок 1.6). Рисунок 1.6 Схема пневматического источника ударных волн Различают фокусированные и планарные (расфокусированные) ударные волны (F-SW/P-SW). Фокусированные ударные волны характеризуются малой длительностью и сосредоточением в фокальной зоне вне терапевтической головки. Они проявляют свою эффективность в областях глубокого проникновения. Расфокусированные или планарные ударные имеют параллельное направление волн, более широкую терапевтическую зону с равномерным распределением давления по всей ширине зоны воздействия. История применения ударно-волновой терапии в медицине достаточно короткая. Первые наблюдения воздействия ударной волны на живые ткани были сделаны во время второй мировой войны. В 50-е годы в США был выдан первый патент электрогидравлического генератора ударной волны и были проведены 32 первые систематические исследования по использованию ударных волн в медицине. В конце 50-ых годов прошлого века были описаны физические свойства генерированных ударных волн. В 1966 году интерес к воздействию ударных волн на человека появился у компании Дорнье [85]. С 1968 до 1971 в Германии были исследованы взаимодействия ударных волн и биологической ткани у животных. Эти исследования и сотрудничество с врачами привели к идее дезинтеграции почечных камней с помощью экстракорпоральной ударной волны. В 1971 году Haeusler и Kiefer сообщили о первой успешной попытке бесконтактного разрушения почечного камня in vitro. В 1974 году Департамент исследований и науки Германии финансировал исследовательскую программу "Применение ESWL". В 1980г первый пациент с мочекаменной болезнью пролечен в Мюнхене на прототипе машины Dornier Lithotripter HM1. В 1983 году первый коммерческий литотриптор (HM3, Dornier) был установлен в Штутгарте [122]. С этого момента по настоящее время продолжается изучение воздействия ударных волн на ткани человека, что, по мере накопления знаний и опыта, приводит к расширению сферы их применения в медицине. В 1985 году в Мюнхене выполнен первый сеанс ЭУВЛ камня желчного пузыря. Через год в Майнце был испытан прототип литотриптора без ванной. В 1985 году проводились первые эксперименты с целью изучения влияния ударных волн на костную ткань. Эксперименты на животных показали, что ударные волны оказывают стимулирующее действие на формирование костной ткани путем активации остеобластов [84]. В результате проведенных исследований в 1991г. высокоэнергетические сфокусированные ударные волны были применены для лечения семидесяти девяти пациентов с длительно несрастающимися переломами и ложными суставами В результате у семидесяти пациентов (89%) была достигнута консолидация переломов. Первые исследования и лечения на людях проводились с литотрипторов, которые предназначены для применения ударной волны в урологии. Из-за анатомических предпосылок необходимо было разработать специальные 33 усиройства для применения в ортопедии.. Это привело к созданию в 1993 году первого специализированного ортопедического ударно-волнового комплекса со свободно подвижной терапевтической головкой. По мере накопления опыта и увеличения количества проводимых научных исследований, области применения ударных волн неуклонно расширялась. С начала 90-х годов ХХ века метод стал использоваться при дегенеративнодистрофических заболеваниях мягких околосуставных тканей и связочного аппарата - тендинитах, бурситах, эпикондилитах, плантарных фасциитах, пяточной шпоре, асептическом некрозе головки бедренной кости [19,41,45,113,120]. В 1989 г. C.Bellorofonte применил экстракорпоральную ударно-волновую терапию у пациентов, страдающих болезнью Пейрони. В 1995 году на Международном конгрессе по эндоурологии и ударно-волновой литотрипсии Butz впервые сообщил об успешном локальном применении ударных волн при лечении двенадцати пациентов, страдающих болезнью Пейрони. С этого времени проведено множество исследований в научных центрах различных стран по изучению эффективности методики у данной группы пациентов, в которых продемонстрирован хороший эффект ЭУВТ с точки зрения коррекции искривления полового члена и устранения болевых ощущений [1,5,66,68,83]. С 1999 года ЭУВТ успешно применяется в кардиологии у пациентов с ИБС. Положительный эффект проявляется усилением кровоснабжения в зонах, подвергнутых ударно-волновому воздействию за счет открытия коллатералей, расширения сосудов и неоангиогенеза, который, вероятно, объясняет наблюдаемые долгосрочные эффекты[69,115]. Воздействие ударной волны на ткани достаточно многообразно и опосредуется путем превращения механических импульсов в биохимические реакции. В зависимости от характеристики волны это воздействие может быть как разрушающим (на аппаратах для литотрипсии, с амплитудой волны 90-100Мпа), так и стимулирующим (в современных аппаратах для ударно-волновой терапии амплитуда волны около 10 Мпа). Было описано, что ударная волна может вызвать 34 эффект кавитации в ткани. Это приводит к целому ряду биохимических эффектов, в том числе: повышенная нагрузка на мембраны, гиперполяризация, увеличение синтеза оксида азота, клеточные регуляция факторов роста. Другой потенциальный клеточный механизм может включать в себя миграцию клеток-предшественников к месту ишемии под воздействием ЭУВТ [81,94,95,131]. Многие исследователи при изучении влияния ударных волн на мягкие ткани обращали внимание на усиление кровоснабжения в зонах, подвергнутых ударноволновому воздействию за счет открытия коллатералей, расширения сосудов и неоангиогенеза [20,67,122,130]. R. Thiele с соавт. в работе, посвященной возможным механизмам биологического действия ударных волн, считает, что это может быть связано с высвобождением в зоне приложения ударных волн окиси азота, свободных радикалов и различных факторов роста, что вызывает расширение микрососудов (преимущественно артериол и капилляров) и рост новых сосудов. Другим важным биологическим эффектом ударных волн является их метаболическое действие, выражающееся в активизации обменных процессов на тканевом и клеточном уровнях. Б.А. Гарилевич в опытах на крысах проводил гистоферментохимическое и микрокалориметрическое исследование поперечнополосатой мускулатуры после ударно-волнового активацию сукцинатдегидрогеназы с воздействия. Он обнаружил одновременным снижением активности лактатдегидрогеназы, что свидетельствует о стимуляции энергетически более обоснованного пути тканевого обмена - цикла Кребса с одновременным некоторым снижением активности гликолиза. Выявленное автором повышение активности НАДФ-диафоразы в опытной группе животных по сравнению с контрольной также опосредованно свидетельствует о повышении пластических процессов в тканях. Данные микрокалориметрического анализа продемонстрировали лучшее энергообеспечение ткани в опытной группе животных [11]. Результаты эксперимента косвенно подтверждаются данными авторитетного швейцарского исследователя, одного из основателей метода ударно- 35 волновой терапии O. Wess, который считает улучшение тканевого метаболизма под действием ударных волн доказанным фактом [132]. Механизм обезболивающего действия ударных волн остается до конца не изученным. R. Thiele et W. Schaden приводят две нейрофизиологические модели. Первая базируется на теории «контролируемых ворот» («gate control theory»), предложенной в 1965 году Melzak et Wall. Согласно этой теории, раздражение неноцицептивных механорецепторов вызывает мощный афферентный поток, ингибирующий пресинаптические нейроны задних рогов спинного мозга («ворота закрываются»), что приводит к блокаде передачи болевых импульсов в головной мозг. Другой возможный механизм, по мнению авторов, заключается в «анальгезии путем гиперстимуляции». Сильный кратковременный раздражитель поступает в очаг хронической боли в головном мозге и вызывает его дезактуализцию [123]. Похожую гипотезу для объяснения анальгетического действия ударных волн описывает О. Wess, основываясь на теории «ассоциативной болевой памяти». Она подразумевает комплексную взаимосвязь между афферентным сенсорным (боль) и эфферентным потоком, при котором афферентная болевая импульсация приводит через эфферентные пути к рефлекторному спазму группы мышц, что по механизму обратной связи поддерживает болевой синдром. Под действием ударно-волновой терапии формируются интенсивные афферентные нервные импульсы, которые дезорганизуют существующие патологические болевые пути [133]. Y. Chen с соавт. в эксперименте на крысах изучали динамику изменения провоспалительных субстанций и медиаторов боли (Интерлейкин-l бета, Простагландин Е2, Циклооксигеназа-l и -2) после ударно-волнового воздействия. Авторы выявили значительное подавления активности Циклооксигеназы-2 и рецепторов Простагландина Е2, что подтверждает противовоспалительное и обезболивающее действие ударных волн[70] . Сравнительно недавно ЭУВТ нашла применение в лечении хронического абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли. В 2007 г Б. А. Гарилевич, А. Е. Ротов, В. Ю. Олифер сообщили о первом опыте лечения 36 хронического простатита расфокусированной ударной волной. [9]. Пациентам проводилось по 7 сеансов ЭУВТ через день. Параметры воздействия: длительность импульса – 0,3-0,6 мкс, частота импульсов – 90Гц, амплитуда давления от 5 до 9 МПа, общее количество импульсов на сеанс – 1000. В результате лечения 35 пациентов было отмечено: выраженный обезболивающий эффект, наступавший после 1-2 процедуры, увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 36%, усиление кровотока в предстательной железе в среднем на 81%, уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений в ткани простаты [54]. Zimmermann at плацебоконтролируемом al. применяли исследовании у ЭУВТ 60 в двойном пациентов. слепом, Использовалась сфокусированная электромагнитная ударная волна. Пациенты получали один сеанс ЭУВТ еженедельно с параметрами: 3000 импульсов, максимальная суммарная плотность потока энергии: 0,25 mДж/mm2; частота: 3 Гц, в течение 4 недель. Контрольная группа получала процедуру без какого либо энергетического воздействия. Эффективность лечения оценивалась по индексу симптомов хронического простатита (CPSI), международной шкале симптомов простаты (IPSS), международному индексу эректильной функции(IIEF), визуально аналоговой шкале боли(VAS). В результате показано статистически значимое улучшение в показателях IPSS, IIEF,CPSI, а также в оценке боли по визуальноаналоговой шкале как в процессе лечения, так и при контроле через 12 недель.[136] Однако критический разбор этого исследования показал, что при значительных положительных результатах в основной группе(IPSS: -25%; IIEF: +5,3%; NIH-CPSI: -17%; VAS: -50%), не было каких-либо изменений в контрольной группе, что очень необычно[96]. В 2012 и 2013 годах опубликованы результаты похожих исследований, где сфокусированная ударно-волновая терапия показала свою эффективность в лечении пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли. Оценка результатов проводилась на основании опросников NIH-CPSI, и показала схожие результаты с исследованием Zimmermann [76,135]. 37 Результатом проводимых исследований стало то, что в 2013 году экстракорпоральная Европейской ударно-волновая ассоциации урологов, терапия как внесена возможный в рекомендации метод лечения простатического болевого синдрома. Таким образом, результаты лечения хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли остаются неудовлетворительными. Перспективным в этом отношении является применение ударно-волновой терапии, которая в некоторых исследованиях показала хорошую эффективность. Однако до сих пор остаются не изученными эффекты оказываемые ударной волной на предстательную железу, а также объективные показатели состояния организма пациента, получающего данный вид лечения. Это и продиктовало необходимость данного исследования, цель и задачи которого представлены во введении. 38 Глава 2. Материалы и методы исследования В главе пациентов, изложены включенных характеристики в исследование, экспериментального приводится материала, описание методик обследования с указанием исходных данных до начала исследования. Даны характеристики и описание применявшихся методов лечения. 2.1 Материалы и методы экспериментальной работы Первой частью стала экспериментальная работа, заключающаяся в исследовании влияния различных режимов ударно-волнового воздействия на гемодинамику и метаболизм, а также, концентрацию антибактериального препарата в ткани предстательной железы. Работа проводилась на 33-х половозрелых самцах белых беспородных крыс массой 260-300 г. В ходе проведения эксперимента крыс вводили в наркоз внутрибрюшинным введением тиопентала натрия в дозе 60 мг/кг. После воздействия на предстательную железу ударной волной, боковые доли железы удаляли для гистологического исследования с морфометрией сосудов при окраске срезов гематоксилином и эозином, а также для гистохимического исследования активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6Ф-ДГ). Исследование производилось на автоматическом биохимическом анализаторе «ADVIA-1200» (Bayer diagnostics, США-Германия). Активность ферментов выражали в процентах превышения активности ферментов в интактной предстательной железе, не подвергавшейся ударноволновому воздействию. Для исследования влияния УВТ на концентрацию фармакопрепарата, внутрибрюшинно вводили гентамицин в дозе 15 мг/кг, а еще через 5 минут проводили ударноволновое воздействие на область простаты в различных режимах. Через 2 часа вскрывали брюшную полость, брали пробу крови из нижней полой вены для определения концентрации гентамицина в крови. Затем удаляли предстательную железу, взвешивали ее на торсионных весах и готовили из нее гомогенат в физиологическом растворе в соотношении ткань/раствор 1:10. 39 Гомогенат центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут, супернатант использовали для определения тканевой концентрации гентамицина. Количественное определение концентрации гентамицина в крови и супернатанте ткани простаты лабораторных животных производилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с ультрафиолетовым детектором на аппарате Finnigan Surveyor (Thermo Scientific Electron Corp.,США). Количественное определение производили методом абсолютной калибровки по площади пиков, с использование компьютерного програмного обеспечения. Концентрацию препарата в крови выражали в мкг/мл, а в простате – в мкг/г ткани. 2.2 Материалы и методы клинической части В соответствии с поставленной целью и задачами исследования было обследовано и пролечено 62 мужчины с верифицированным диагнозом хронический простатит/ синдром хронической тазовой боли. Отбор пациентов в исследование проводился на основании разработанных критериев включения и исключения (Таблица 2.1). Таблица 2.1. Критерии отбора пациентов в исследование КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ 1. Лица мужского пола старше 18 лет 2. Верифицированный Хронический простатит/ синдром диагноз хронической тазовой боли (III категория простатита) КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ 1. Аномалии развития мочеполовой системы. 2. Микробиологически верифицированный диагноз хронический бактериальный простатит 3. trachomatis, Выявленное инфицирование Chlamydia Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum гонореей, сифилисом, ВИЧ-инфекцией 4. Острые инфекционные заболевания. 5. Онкологические заболевания. 40 6. Уровень простато-специфического антигена крови > 4,0нг/мл 7. Системные заболевания крови, соединительной ткани. 8. Оперативное лечение на предстательной железе в анамнезе. 9. Заболевание внутренних органов в стадии декомпенсации 10. Прием вазоактивных и других препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной системы 11. Противопоказания к физиолечению На первом этапе выполнялись общеклинические обследования для выявления общесоматического статуса пациента, определения соответствия критериям включения-исключения. Методом простой рандомизации пациенты были разбиты на 2 группы. Группы были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, соматической патологии. В группу 1 вошли 32 пациента с хроническим простатитом III типа по классификации NIH(ХП/СХТБ), которым проводилась ударно-волновая терапия сфокусированными волнами на область промежности. Средний возраст составил: 38,5±8,2 лет. Длительность заболевания: 1,9±1,3 года. В группу 2 вошло 30 пациентов, которым в дальнейшем проводилась фармакотерапия. Средний возраст составил 34,8±9,54 лет, длительность заболевания: 2,6±1,6 года. 2.3 Характеристика методов обследования С целью верификации диагноза хронический простатит/синдром хронической тазовой боли, а также выявления сопутствующей патологии, пациентам проводилось а комплексное клинико-лабораторное обследование, также инструментальные методы исследований. Клиническое обследование включало традиционные методы: общий осмотр; оценку телосложения и конституциональных 41 особенностей; состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем. Все пациенты были осмотрены терапевтом. При необходимости проводились консультации врачей других специальностей. Данные анамнеза, субъективные и объективные данные заносились в индивидуальные регистрационные карты. При сборе анамнестических данных регистрировались следующие данные: продолжительность заболевания, частота обострений и их связь с провоцирующими факторами, наличие бытовых и профессиональных вредностей, стереотип полового поведения пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Отмечалось проводимое ранее лечение и его эффективность. Кроме того изучались перенесенные оперативные пособия на органах малого таза и аноректальной зоне. Для объективизации и количественной оценки жалоб, пациентам предлагалось заполнение шкал-опросников. Одной из наиболее распространенных в настоящее время является шкала симптомов хронического простатита, предложенная Национальным Институтом Здоровья США (NIH-CPSI,1999) Данный опросник содержит 9 вопросов, позволяющих оценить боль в тазовой области, расстройства мочеиспускания и влияние данных симптомов на качество жизни больного (Приложение1). Данная шкала позволяет оценить симптоматику как по отдельным доменам (боль, мочеиспускание, влияние на качество жизни), так и произвести общую оценку. При сложении баллов по доменам боль и мочеиспускание производится оценка выраженности симптомов по следующим градациям: выраженные симптомы = 0-9, Незначительно Средне выраженные симптомы =10-18, Тяжелые симптомы =19-31. Согласно данным литературы СХТБ нередко сопровождается различными расстройствами копулятивной функции (боль при эякуляции, преждевременное семяизвержение встречается у 55% пациентов с СХТБ, эректильная дисфункция отмечается у 23-34% пациентов). В связи с этим всем пациентам предлагалось заполнить опросник МИЭФ – международный индекс эректильной функции(The 42 international index of erectile function (IIEF). Данный опросник включает в себя 15 вопросов, подразделяющиеся на следующие домены: Эректильная функция, Удовлетворенность половым актом, Оргазмическая функция, Либидо, Общая удовлетворенность (Приложение 2). Всем пациентам проводилось пальцевое ректальное исследование, при котором определялись относительные размеры предстательной железы, ее консистенция, наличие неоднородных участков, болезненность. После массажа предстательной железы капля выделенного секрета бралась на предметное стекло для проведения микроскопии нативного препарата. Микроскопия проводилась 300кратным световым микроскопом увеличением. При этом Армед XSP-104 (Армед, Китай) определялсь количество под лейкоцитов, амилоидных телец, лецитиновых зерен, наличие микрофлоры. Для исключения инфекционного характера хронического простатита (категория II) производилось микробиологическое исследование сока предстательной железы согласно инструкции к приказу № 535 МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». В случае выявления патогенной микрофлоры определялась чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам методом стандартных дисков пациент исключался из исследования и ему проводилась стандартная терапия хронического бактериального простатита. Ультразвуковое исследование у пациентов проводилось на многоцелевом сканере GE VOLUSON E8(GE Healthcare,США). Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводилось по стандартной методике, конвексным датчиком с частотой 3,5МГц, в В-режиме. При этом оценивались размеры почек, контуры, толщина паренхиматозного слоя, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие объемных образований и конкрементов. При исследовании мочевого пузыря оценивались контуры, толщина стенки, наличие конкрементов и объемных образований. После мочеиспускания оценивался объем остаточной мочи. 43 Ультразвуковое исследование предстательной железы проводилось внутриполостным датчиком трансректально (ТРУЗИ) в положении пациента на боку. В В-режиме производилось сканирование простаты и семенных пузырьков сначала в поперечной плоскости от основания до верхушки, а затем в сагиттальной плоскости вправо и влево от центральной линии. Измерялись продольный (А), переднезадний(В) и поперечный(С) размеры. При ТРУЗИ нами оценивался контур, форма, размер, симметричность и эхоструктура простаты, состояние уретральных и капсулярных артерий в обеих долях и вен парапростатических сплетений. Объем предстательной железы вычислялся по формуле объема усеченного эллипса: АхВхСх0,52. Рисунок 2.1 Методика измерения объема предстательной железы Оценка спектральной кровотока в импульсной предстательной железе допплерографии. Это оценивалась методика в режиме основанная на использовании физического эффекта Допплера, сущность которого заключается в различной частоте отражения ультразвуковых волн от движущихся объектов. При допплерографии простаты оценивались как уголзависимые характеристики — максимальная диастолическая систолическая скорость скорость кровотока кровотока (МДС) так (МСС), и минимальная уголнезависимые — пульсационный индекс (ИП) и индекс резистентности (ИР). Основным неинвазивным методом оценки функционального состояния нижних мочевых путей является урофлоуметрия – измерение скорости мочеиспускания. Результаты отображаются в виде графической кривой, а так же цифровых характеристиках различных показателей мочеиспускания. Время 44 мочеиспускания (T) — промежуток времени от начала до окончания акта мочеиспускания. Максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax) — максимальный объем мочи, выделенный через наружное отверстие уретры в единицу времени. Средняя скорость мочеиспускания (Qmid) — отношение выделенного объема мочи в миллилитрах ко времени мочеиспускания в секундах. Время достижения максимальной скорости (TQmax) — промежуток времени от начала мочеиспускания до достижения максимальной объемной скорости. Суммарный объем мочеиспускания (V). Время ожидания начала мочеиспускания (Tw) (Рисунок-2.2). а б Рисунок 2.2 Образец заключения урофлоуметрического исследования. (а - нормальное мечеиспускание; б - инфравезикальная обструкция) На основании полученных при урофлоуметрии данных можно судить о степени инфравезикальной обструкции, вызванной различными патологическими процессами в простате и уретре, а так же об ирритативной симптоматике. Урофлоуметрия выполнялась на аппарате Urocap-III(Laborie, Канада), оснащенном 45 весовым урофлоуметрическим датчиком. Исследование проводилось при естественном наполнении мочевого пузыря до значительного позыва. Исследование биоимпеданса Метод гармонического анализа биоимпеданса применяли для оценки нейрогенного и циркуляторного статуса пениса. Длительность записи реофаллограммы составляла 5–6 минут. Обследование проводили в условиях тишины в положении лежа на спине. Оригинальный измерительный комплекс (Рисунок 2.3) регистрировал полный биоимпеданс и его микровариации с разрешающей способностью по каналам полного и переменного импеданса 50 мОм (диапазон 0–1000 Ом) и 250 мкОм (диапазон ±4 Ом), соответственно. Рисунок 2.3 Аппаратно-програмный комплекс для регистрации пенильного биоимпеданса. Амплитудные спектры колебаний биоимпеданса вычисляли методом быстрого преобразования Фурье. Для этого запись переменной составляющей биоимпеданса фильтровали в частотной полосе 0.05–15.0 Гц и разбивали на эпохи определенной длительности. На эпохе 25.6 сек (4096 точек, разрешение 0.04 Гц) получали «обзорный» спектр для анализа низкочастотных вариаций биоимпеданса на частотах волны Майера или дыхания. Эпоху с длительностью 12.8 сек (2048 точек, разрешение 0.08 Гц) применяли для анализа сердечных (пульсовых) 46 гармоник биоимпеданса. Выбирали фрагменты записи без артефактов, вызываемых непроизвольными движениями или кашлем. Такие фрагменты содержали от 1 до 4 эпох указанной длины. Амплитудные спектры нескольких эпох выбранного фрагмента записи усредняли. Типичная запись биоимпеданса пениса (Рисунок 2.4), включает редкие крупные колебания (дыхательные и двигательные артефакты), а также участки с относительно стабильной амплитудой вариаций биоимпеданса. Рисунок 2.4 Пример записи биоимпеданса полового члена (реофаллограммы) Стабильные участки длительностью 30-60 сек выбирали для первичного сканирования записи с помощью ГАБ, отмечая фрагменты записи с характерными амплитудными спектрами (Рисунок 2.5). Рисунок 2.5 Спектрограмма фрагмента пенильного импеданса. (M – пик Майера; R1, R2, - респираторные пики (гармоники); C1 - С3 – сердечные гармоники) На первом этапе анализа выделяли фрагмент без выраженной асинхронной активности и далее анализировали его амплитудный спектр. Известно, что преобразование Фурье оцифрованного (дискретного) синусоидального сигнала 47 приводит к «размытому» спектральному пику, состоящему из нескольких близких по частоте составляющих. Расширение спектральных пиков связано и с нестабильностью частоты физиологических ритмов. Для учета всех составляющих амплитуд Ai «размытого» пика ввели параметр «эффективный импеданс» Reff: Для синусоидального сигнала изменение длины эпохи не влияет на все амплитуды Ai его спектрального пика и на величину Reff. Для сигнала с несколькими ритмами увеличение длины эпохи расщепляет исходно единый пик на несколько пиков без существенного изменения Reff, подсчитанного для общей области частот. У части пациентов M1 и R1 пики сливались из-за редкого дыхания с частотой ниже 0.3 Гц. В этом случае подсчитывали суммарную ритмическую активность (РА) по всем спектральным амплитудам в области 0.05–4.00 Гц, перекрывающей M1 и R1 пики. Аналогично подсчитывали полную пульсовую активность (ППА), получая эффективный импеданс по всем пульсовым гармоникам. Наконец, на том же стационарном участке записи биоимпеданса вычисляли среднеквадратичное значение вариаций биоимпеданса RMS1, которое было близко к квадратному корню из суммы квадратов РА и ППА, свидетельствуя о выполнении теоремы Парсеваля и подтверждая правильность оценки анализируемого фрагмента как стационарного. Величина RMS1 тождественна полному эффективному импедансу во всей области частот. Далее выбирали свободный от артефактов нестационарный участок записи биоимпеданса. На этом фрагменте вычисляли среднеквадратичное значение вариаций биоимпеданса (RMS2), которое включало в себя как ритмические, так и асинхронные изменения биоимпеданса. Асинхронную вычисляли по следующей формуле: 2.4 Исходные данные пациентов активность (АА) 48 При сборе анамнеза и клиническом обследовании был выявлен следующий спектр сопутствующих заболеваний (Таблица 2.2): Таблица 2.2 Распределение сопутствующей патологии в группах Группа 1 Группа 2 Геморрой 6 (18,8%) 7(23,3%) Язвенная болезнь 3 (9,4%) 4(13,3%) 4 (12,5%) 8(26,6%) 1(3,1%) 1(3,3%) Грыжа L4- L5 8(25,0%) 5(16,6%) Артериальная 4(12,5%) 3(10,0%) желудка Остеохондроз позвоночника Травма позвоночника в анамнезе гипертензия Было установлено, что курсы физиотерапевтического лечения (магнитолазерная терапия) ранее проводились 10 (31,3%) пациентам первой и 13 (43,3%) пациентам второй группы. Как правило данный вид лечения применялся в комплексе с фармакотерапией и имел временный положительный эффект от 2-х до 6 месяцев. Все пациенты предъявляли жалобы на боли различной локализации. Кроме того отмечались учащенные позывы к мочеиспусканию, дизурические явления, нарушения эрекции. Частота встречаемости жалоб пациентов представлена в таблице (Таблица 2.3). Таблица 2.3. Спектр жалоб пациентов Группа 1 Симптомы Группа 2 Частота Боль в промежности 19(59%) 15(50,0%) Учащенные мочеиспускания 12(37,5%) 20(66,6%) Жжение при мочеиспускании 12(37,5%) 13(43,3%) 49 Боль в уретре 10(31%) 8(26,6%) Боль над лоном 8(25%) 10(33,3%) Нарушение эрекции 8(25%) 7(23,3%) Затрудненное мочеиспускание 7(21,9%) 10(33,3%) Боль в паху 4(12,5%) 5(16,7%) Стертость оргазма 2(6,25%) 3(10,0%) У пациентов первой группы сумма баллов по шкале NIH-CPSI составила 20,09±7,01 , что соответствует тяжелым симптомам. Качество жизни оценивалось в 4,56± 1,56 баллов. Интенсивность боли пациенты охарактеризовали на уровне3,75±2,3 баллов. Общая сумма по домену боль составила 8(±2,9) баллов. Оценка пациентами нарушений мочеиспускания (Домен мочеиспускание) составила 4,53(±2,54) баллов. У пациентов второй группы по результатам анкетирования получены следующие данные: Суммарная оценка клинической симптоматики 21,87±4,89, оценка боли 11,3±4,2, оценка расстройств мочеиспускания 6,87±2,31, качество жизни 4,23±1,1. При пальцевом ректальном обследовании у пациентов первой группы выявлялись следующие изменения: увеличение у 9 (28,1%), уплотнения у 11(34,4%), болезненность у 20 (62,6%). Во второй группе выявлено: увеличение у 5 (16,6%), уплотнения у 8 (26,6%), пастозность у 3 (10,0%), болезненность у 24 (80,0%). Согласно результатам первичного обследования у 17 пациентов первой группы количество лейкоцитов в секрете простаты составило от 2 до 10, в среднем 6,7(±2,3), что является нормальным показателем. Согласно применяемой классификации у данных пациентов диагностирован невоспалительный синдром хронической тазовой боли (3В категория по NIH). У 14 пациентов содержание лейкоцитов в соке предстательной железы составило в среднем 26,44(±12,84) в поле зрения, что позволило отнести данную подгруппу к воспалительному СХТБ (3А категория по NIH). Во второй группе было выделено 14 пациентов с 50 невоспалительным СХТБ ( в среднем 6,57±2,4 лейкоцитов в поле зрения) и 16 пациентов с воспалительным СХТБ( в среднем 23,13(±16,7) лейкоцитов в поле зрения). При ультразвуковом обследовании первой группы пациентов кальцификаты простаты были выявлены у 5(15,6%), фиброзно-склеротические изменения у 14 (43,7%), признаки конгестивных изменений у 6(18,8%), кистозные изменения у 2(6,3%) пациентов. Средний объем предстательной железы в 1 группе составил 21,8(±4,3) см3 (от17,4 до 25,8). Исходно в первой группе максимальная систолическая скорость кровотока составила 9.91(±3,35) см/с, минимальная диастолическая скорость – 4,32(±1,99) см/с, пульсационный индекс - 0,96 (±0,28), индекс резистентности составил 0,594 (±0,13). У 6(18,8%) пациентов было выявлено расширение вен перипростатического сплетения, что является косвенным признаком конгестии. Во второй группе исходно были получены следующие результаты ультразвукового исследования: средний объем предстательной железы в составил 21,32±4,94 см3 (от16,2 до 26), кальцификаты простаты выявлены у 6(20,0%), фиброзно-склеротические изменения у 17 (56,7%), признаки конгестивных изменений у 6(20,0%), кистозные изменения у 1(3,3%) пациентов. МСС кровотока составила 8,6(±1,12) см/с, МДС – 4,11(±1,8) см/с, ИП – 0,94(±0,18), ИР составил 0,593 (±0,053). При исследовании показателей урофлоуметрии у пациентов были выявлены следующие показатели (Таблица 2.4): Таблица 2.4 Показатели уродинамики в группах до начала терапии (M±m) 1 группа 2 группа Qmax, мл/с 18.5±5,3 17.8±6,1 Qav, мл/с 8.1±2,8 7.8±2,5 Максимальная объемная скорость потока мочи находится в пределах нормы, что говорит об отсутствии обструктивной симптоматики, однако средняя скорость мочеиспускания снижена в обеих группах. 51 Таким образом, по результатам обследования пациентов до лечения обе группы были сопоставимы по сопутствующей патологии, жалобам и результатам лабораторной и инструментальной диагностики. 2.5 Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего значения М и стандартного отклонения. Для оценки статистической значимости различий между данными одной группы в соседних точках контроля использовались непараметрические методы статистики с применением теста Уилкоксона для зависимых выборок. Для оценки полученных данных в разных группах использовался тест Мана-Уитни для независимых выборок. Обработка проводилась с помощью программного обеспечения BioStat 2009. 2.6 Техническая характеристика применяемого метода Сеансы УВТ пациентам первой группы проводили на Duolith фирмы Storz Medical (Швейцария) с электромагнитным источником генерации импульсов. Процедуры проводилась по следующей методике: Пациент находился в положении на спине, ноги согнуты в коленях, мошонка приподнята. Аппликатором фокусированные волны направляли на предстательную железу, прикладывая его к промежности и перемещая его через каждые 300–500 импульсов по зонам проекции железы. Для исключения воздушной прослойки, снижающей качество проводимой ударной волны, на контактную поверхность терапевтической головки наносили ультразвуковой гель. Процедуры проводились через день. Курс УВТ состоял из 7 процедур с длительностью воздействия в среднем 20 минут. Частоту ударов выбирали в пределах 3–5 Гц. Интенсивность воздействия постепенно увеличивалась в ходе процедуры в диапазоне 0.09-0.35 мДж/мм2, суммарная энергия за процедуру составляла 9, 19–35,45 Дж. Количество импульсов за процедуру составляло 1500. Пациенты обеих современным групп получали клиническим медикаментозную рекомендациям: терапию согласно нестероидные 52 противовоспалительные препараты в виде суппозиториев (Индометацин 100 мг – 1 раз в день – 10 дней), альфа-1-адреноблокаторы (Тамсулозин 0,4 мг однократно в день – на 30 дней). Оценка эффективности лечения производилась через 14 дней и 1 месяц. 53 Глава 3. Экспериментальное изучение влияния дистанционной низкоинтенсивной ударно-волновой терапии на метаболизм и тканевую фармакокинетику в предстательной железе. Лечение хронического бактериального простатита требует длительной терапии антибиотиками в высоких дозах, причем, как правило, одного курса антибиотика оказывается недостаточно и возникает необходимость в дополнительных курсах терапии антибактериальными препаратами других фармакологических групп. Одной из причин этого является низкая проницаемость ткани предстательной железы для антибиотиков. При длительно текущем хроническом воспалении простаты происходит прогрессирующее склерозирование ее ткани и обеднение сосудистого русла, что еще больше ухудшает доставку антибиотиков к очагу воспаления и уменьшает эффективность антибиотикотерапии. В ранее проведенных исследованиях было показано, что низкоинтенсивное дистанционное ударноволновое воздействие на органы мочеполовой системы оказывает выраженное стимулирующее влияние на интраорганный кровоток и клеточный метаболизм, что проявляется в полнокровии интраорганных кровеносных сосудов и повышении активности ферментов аэробного окисления, обеспечивающих энергией метаболические процессы в клетках. Учитывая эти данные, мы предположили, что интенсификация кровоснабжения и клеточного метаболизма при низкоинтенсивном ударно-волновом воздействии на предстательную железу может способствовать увеличению биодоступности антибиотиков для ткани простаты и тем самым повысить эффективность антибиотикотерапии хронического простатита. С целью проверки этого предположения был проведен эксперимент на половозрелых самцах белых беспородных крыс массой 260-300 г. В первой части исследования (18 крыс) мы оценивался влияние разных режимов ударно-волнового воздействия на состояние интрапростатических кровеносных сосудов, а также на активность ферментов, характеризующих активность цикла Кребса – 54 сукцинатдегидрогеназы (СДГ), - и активность пентозофосфатного пути окисления – глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6Ф-ДГ). Оба эти пути окисления являются основными путями метаболических аэробного процессов, синтеза причем, АТФ, необходимого пентозомонофосфатный клеткам путь для является резервным, активирующимся при возрастании потребностей клеток в АТФ. В этих опытах наркотизированных крыс (внутрибрюшинное введение тиопентала натрия в дозе 40мг/кг) подвергали ударно-волновому воздействию в режиме: Р – 50 бар, 1000 импульсов. Через 2 часа, 1, 7, 14, 21 и 60 суток (по 2-3 крысы на каждый срок) вскрывали брюшную полость и выделяли боковые доли предстательной железы, которые у крыс вместе с большей частью мочевого пузыря (за исключением шейки) находится в брюшной полости (рисунок 3.1). Рисунок 3.1. Выделенные мочевой пузырь (черная стрелка) и боковые доли предстательной железы (красная стрелка) крысы. Боковые доли предстательной железы удаляли для гистологического исследования с морфометрией сосудов при окраске срезов гематоксилином и эозином, а также для гистохимического исследования активности СДГ и Г6Ф-ДГ. Активность ферментов выражали в процентах превышения активности ферментов в 55 интактной предстательной железе, не подвергавшейся ударноволновому воздействию. Результаты этих исследований показали, что после ударно-волнового воздействия уже через 2 часа происходила дилатация интраорганных сосудов простаты, что свидетельствовало об усилении микроциркуляции. Средний диаметр артериол возрастал с 10,5±0,2 мкм до 11,8±0,3 мкм (p<0,05), а капилляров – с 7,2±0,1 до 7,8±0,1 мкм (p<0,05). Подобные изменения сохранялись через 1 сутки после ударноволнового воздействия. Вслед за активизацией микроциркуляции в предстательной железе возрастала активность ферментов цикла Кребса и пентозомонофосфатного шунта (табл. 4.1). Активность СДГ прогрессивно увеличивалась в течение 3 недель на 21,7 (через 1 нед)-67,2% (через 3 нед.), после чего начиналось ее снижение, а Г6Ф-ДГ – на 31,2161,2% через 1 и 3 недели соответственно (таблица 3.1). Таблица 3.1. Влияние низкоинтенсивного ударноволнового воздействия на активность СДГ и Г6Ф-ДГ в ткани предстательной железы.(Р<0.05) Фермент 1 сутки 7 суток 14 суток 21 сутки 60 суток СДГ 16,3% 21,7% 56,1% 67,2% 32,1% Г6Ф-ДГ 18,5% 31,2% 97,2% 161,2% 73,9% Результаты этого исследования показали, что низкоинтенсивное ударноволновое воздействие на область предстательной железы в исследованном режиме вызывает интенсификацию микроциркуляции в органе с последующей активацией аэробного клеточного метаболизма, проявляющемся в повышении активности ферментов цикла Кребса и петозо-монофосфатного шунта. При этом активность Г6Ф-ДГ возрастала в большей степени, чем активность СДГ, что свидетельствовало о более выраженной активации резервного пути аэробного синтеза АТФ – пентозомонофосфатного пути, что характерно для активации адаптационных процессов. Это позволило нам предположить, что подобные изменения микроциркуляции и клеточного метаболизма могут благоприятно влиять 56 на доставку антибиотика с кровью в орган-мишень, а именно, в предстательную железу. Это положение было проверено во второй части нашего исследования. В этих экспериментах 15 крысам вводили в наркоз внутрибрюшинным введением тиопентала натрия в дозе 60 мг/кг. Через 5 минут после наступления наркоза внутрибрюшинно вводили гентамицин в дозе 15 мг/кг, а еще через 5 минут проводили ударноволновое воздействие на область простаты в различных режимах (таблbца 3.2). Таблица 3.2. Режимы ударно-волнового воздействия на область предстательной железы крыс. Режим Мощность импульса Кол-во импульсов 1 50 бар 1500 2 100 бар 500 3 100 бар 1000 4 100 бар 1500 5 300 бар 1000 6 300 бар 1500 Каждому режиму воздействия подвергались по 2 крысы, а 2 животных служили контролем (они не подвергались ударно-волновому воздействию). Через 2 часа вскрывали брюшную полость, брали пробу крови из нижней полой вены для определения концентрации гентамицина в крови. Затем удаляли предстательную железу, взвешивали ее на торсионных весах и готовили из нее гомогенат в физиологическом растворе в соотношении ткань/раствор 1:10. Гомогенат центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут, супернатант использовали для определения тканевой концентрации гентамицина. Его концентрацию в крови и ткани железы определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Концентрацию препарата в крови выражали в мкг/мл, а в простате – в мкг/г ткани. Результаты исследования показали, что при всех режимах воздействия через 2 часа тканевая концентрация гентамицина в простате значительно возрастала, 57 превышая ее концентрацию в контрольных опытах в 10-300 раз в зависимости от выбранного режима. При сравнении влияния разной мощности импульса при одинаковом их количестве (1000 импульсов) оказалось, что наибольшая проницаемость ткани простаты для гентамицина достигалась при мощности импульса 100 бар (рисунок 3.2). Концентрация антибиотика повышалась с 32 до 2000 мкг/г ткани. Рисунок 3.2 Влияние разной мощности импульса ударно-волнового воздействия на концентрацию гентамицина в ткани предстательной железы. Увеличение мощности импульса до 300 бар сопровождалось меньшим увеличением проницаемости ткани простаты для антибиотика. При увеличении количества импульсов мощностью 100 бар до 1500 за сеанс проницаемость простаты для гентамицина еще больше возрастала (рисунок 3.3), способствуя его накоплению в ткани железы до 3800 мкг/мл. Более слабые или более сильные импульсы оказывали менее значительный эффект. 58 3800 4000 Концентрация гентамицина (мкг/г) 3500 3000 2200 2500 2000 2000 1500 1000 80 500 0 Контроль Р=50; 1500 имп. Р=100; 1500 имп. Р=300; 1500 имп. Рисунок 3.3 Влияние повышенного количества импульсов (1500) при разной их мощности на проницаемость ткани предстательной железы для гентамицина. С учетом того, что накопление фармакологического препарата в ткани любого органа зависит не только от физико-химических характеристик его ткани и состояния кровоснабжения, но и от концентрации препарата в крови, мы рассчитали соотношение концентраций гентамицина в крови и ткани предстательной железы для наиболее оптимальных условий воздействия (мощность импульса 100 бар, количество импульсов от 500 до 1500). Оказалось, что это отношение прогрессивно возрастало с увеличением количества импульсов и было максимальным в опытах, (рисунок 3.4). где использовали 1500 импульсов за сеанс 59 Рисунок 3.4 Соотношение концентрации гентамицина в крови и ткани предстательной железы при разных режимах ударноволнового воздействия. Таким образом, низкоинтенсивное ударноволновое воздействие на предстательную железу способствует улучшению накопления антибиотика в ткани железы за счет стимуляции микроциркуляции и активации клеточного метаболизма. Наиболее оптимальным режимов ударноволновой терапии является пиковое давление 100 бар при количестве импульсов 1500 за сеанс Мы изучили этот эффект на примере одного антибиотика – гентамицина, но полагаем, что наши выводы будут справедливы и для других антибактериальных препаратов, а возможно и для других фармакологических средств, учитывая неспецифический характер ударно-волнового воздействия. Как уже говорилось, пиковое давление импульса 100 бар (или 10Мпа) является средней мощностью у современных аппаратов, применяющихся для низкоэнергетической ударно-волновой терапии, что соответствует экспериментально установленным оптимальным характеристикам воздействия. Совокупность полученных данных позволяет обосновать назначение комплексного лечения при хроническом простатите, поскольку применение УВТ помимо собственных биологических эффектов, таких как улучшение микроциркуляции и запуск адаптационных механизмов на биохимическом уровне, может потенциировать эффект фармакотерапии. Это дает основание для проведения клинических исследований и позволяет ожидать положительные результаты от терапии. 60 Глава 4. Результаты лечения больных фокусированной ударной волной В данной главе приводятся собственные результаты лечения пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли сфокусированной ударной волной с учетом экспериментально обоснованных режимов воздействия, а также лечения контрольной группы пациентов с применением фармакотерапии. Проводится сравнительный анализ динамики изменения симптомов, клинических, лабораторных показателей, данных инструментальных методов исследования. 4.1 Жалобы и качество жизни Перед началом каждой процедуры проводился тщательный опрос пациента, детально выяснялись жалобы, отслеживалась динамика клинических симптомов. Выраженность болевого синдрома и нарушения мочеиспускания, а также их влияние на повседневный образ и качество жизни оценивалась субъективно по шкале симптомов хронического простатита у мужчин NIH-CPSI. Подсчитывалась общая сумма баллов, домены боль и качество жизни также анализировался отдельно. Боли различной интенсивности наблюдались до лечения у всех пациентов: в промежности у 19, над лоном у 8, в паху -4, в уретре - у 10 мужчин. Мочеиспускание было учащенно у 12, дизурию отмечали 11, снижение эрекции-8 пациентов. После первого сеанса терапии болевой синдром усилился у 2 пациентов, уменьшился у 2, купировался у 8 пациентов. Курс УВТ привел к значительному уменьшению интенсивности боли с 3,81±2,2 до 1,06 ±1,6 и 0,56±1,73 баллов через 2 недели и 1 месяц после начала УВТ соответственно (4 вопрос NIH-CPSI). В целом оценка по домену «боль» (1-4 вопросы) снизилась с 8±2,9 перед лечением до 1,84±2,7 и 0,88±1,79 баллов через 2 и 4 недели соответственно. После курсового лечения боль не купировалась всего у 4 пациентов, однако и у них отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома, что отразилось в снижении влияния симптомов на качество жизни. У пациентов контрольной группы оценка боли снизилась с 11,3±4,2 баллов перед началом лечения до 6,2±3,1баллов через две недели и 4,5±2,8 баллов через 4 61 недели. Динамика изменений в обеих группах была статистически значима (р<0,05). Оценка расстройств мочеиспускания у пациентов первой группы статистически значимо уменьшалась в процессе лечения с 4,53±2,53 баллов до 2,31±1,17 через две недели и 1,34±1,77 баллов через 4 недели (р<0,05). Мужчины, имеющие перечисленные симптомы, безболезненного второй отметили восстановление адекватного мочеиспускания после первой процедуры в 25%(6), после в 33,3% (8) случаев. Уменьшение симптоматики наблюдалось у трех исследуемых после каждой процедур отмечалось 3 и 4 процедуры. появление затрудненного У 3 пациентов после 1 и 2 мочеиспускания, которое купировалось у них без дополнительного назначения лекарственных средств в течении 3 последующих процедур. У пациентов контрольной группы до начала лечения оценка расстройств мочеиспускания составила 6,87±2,31 баллов, через две недели 3,87±1,82 баллов и через четыре недели 2,33±0,8 баллов. Изменения в этой группе также были статистически значимы. В среднем оценка качества жизни (QoL) до лечения оценивалась пациентами первой группы в 4,88±1,02 баллов. В процессе лечения через 2 недели индекс качества жизни улучшился до 2,95±1,54 и продолжал улучшаться, составив через 4 недели 2,06±1,18 баллов. У пациентов второй группы индекс качества жизни уменьшался с 4,23±1,1баллов перед началом лечения, до 2,9±0,88 баллов через две и 2,3±0,73 баллов через четыре недели. Суммарная оценка клинической симптоматики снизилась с 20,1±7,02 баллов перед началом лечения до 7,97±4,87 баллов через 2 недели и в дальнейшем статистически значимо не изменилась (7,07±6,96 баллов через 4 недели от начала лечения). Пациенты контрольной группы изначально имели средний балл суммарной оценки клинической симптоматики 21,87±4,89, который в процессе лечения снизился до 12,17±3,44 баллов через две недели и до четыре недели. 9,13±3,25 баллов через 62 Динамика основных изменений субъективной оценки эффективности лечения пациентами представлена в таблице 4.1. Таблица 4.1 Динамика изменения доменов по шкале NIH-CPSI (M±m) 1 группа исходно 2 группа 14 дней 1 месяц исходно 14 дней 1 месяц 20,1±7,02 7,97±4,87* 7,07±6,96* 21,87±4,89 12,17±3,44* 9,13±3,25* 8±2,9 0,88±1,79* 11,3±4,2 6,2±3,1* 4,5±2,8* 4,53±2,53 2,31±1,17* 1,34±1,77* 6,87±2,31 3,87±1,82* 2,33±0,8* 4,88±1,02 2,95±1,54* 2,06±1,18** 4,23±1,1 2,9±0,88* 2,3±0,73 NIHCPSI Боль 1,84±2,7* Мочеисп ускание QoL (*) – p<0.01; (**) - p<0.05 – по сравнению с предыдущей контрольной точкой Таким образом, отмечается более выраженное снижение болевой симптоматики и общей оценки симптомов в течение первых двух недель в группе пациентов получавших УВТ (на77% в первой группе, против 45% во второй группе), а так же улучшение качества жизни пациентов при контроле через 1 месяц (на57% в первой группе, против 45% во второй группе) (Рисунок 4.1). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 А Б 80 1 группа Динамика,% Динамика,% 63 2 группа 60 1 группа 40 2 группа 20 0 Рисунок 4.1 Динамика изменения доменов шкалы NIH-CPSI в процессе лечения. (А – за первые 2 недели; Б – за 4 недели) Наши данные схожи с результатами полученными при использовании сфокусированной УВТ в 2009г Zimmermann at al. и в 2012 г ZENG Xiao-yong at all. Однако в вышеописанных исследованиях не было отмечено статистически значимых изменений симптомов опорожнения мочевого пузыря, что на наш взгляд может быть связано с применением нами в комплексной терапии альфа1адреноблокаторов, в то время как зарубежные авторы исследовали различные режимы монотерапии. 4.2 Сексуальная функция Изначально у 8 пациентов первой группы имелись жалобы на нарушение эрекции, у 2 пациентов отмечалась стертость оргазма. В процессе лечения все пациенты отметили улучшение эректильной фунции: у 6 улучшение отмечено после второго сеанса, у 2 после третьего. Индекс МИЭФ зарегистрированный до и после лечения у этих пациентов (n=8) увеличился c 17.4±1.6 до 19.9±1.7 (p>0.2). В целом по группе индекс МИЭФ показал увеличение общей суммы баллов эректильной функции с 18,63±1,1 до 21,88±1,3; удовлетворенности половым актом – с 8,5±1,2 до 10,43±1,6; оргазмом с 7,8±1,8 до 8,6±1,65; полового влечения с 5,6±1,2 до 6,7± 1,4; общей удовлетворенности половой жизнью с 5,1±1,2 до 64 6,3±1,2(p<0.05) При этом во второй группе, несмотря на тенденцию к улучшению сексуальной функции, статистически значимых изменений не зарегистрировано (Таблица 4.2). Таблица 4.2. Динамика изменения сексуальной функции пациентов на основании шкалы МИЭФ (M±m) 1 группа эректильная функция удовлетворенность половым актом удовлетворенность оргазмом половое влечение удовлетворенность половой жизнью 2 группа 18,63±1,1 21,88±1,3** 21,25±1,24 22,13±1,5 8,5±1,2 10,43±1,6** 9.7±1,18 10,54±1,55 7,8±1,8 8,6±1,65** 7,6±1,8 8,2±1,65 5,6±1,2 6,7± 1,4** 7.1±1,3 7,9± 1,4 5,1±1,2 6,3±1,2** 5,3±1,2 6,1±1,3 (*) – p<0.01; (**) - p<0.05 - по сравнению с предыдущей контрольной точкой Таким образом, ударно-волновая терапия оказывает положительное влияние на сексуальную функцию, что коррелируют с литературными данными [128]. 4.3Лабораторные данные 4.3.1Секрет предстательной железы Поскольку при исследовании секрета предстательной железы до лечения был получен большой разброс данных, целесообразно было разбить пациентов на подгруппы с нормальным содержанием лейкоцитов (невоспалительный синдром хронической тазовой боли – категория простатита 3В) и с повышенным содержанием лейкоцитов (воспалительный синдром хронической тазовой боли – категория простатита 3А). После статистической обработки были получены следующие данные. В первой группе было выделено 17 пациентов с невоспалительным СХТБ и 14 65 пациентов с воспалительным СХТБ. В подгруппе с воспалительным СХТБ среднее количество лейкоцитов в секрете предстательной железы снизилось с 26,44±12,84до 15,5±6,9 в течение первых 2 недель (41,3%). В дальнейшем количество лейкоцитов продолжило снижаться, но более медленными темпами и по окончании 1 месяца составило 11,9±5,8 лейкоцитов в поле зрения. Разница в обоих временных интервалах была статистически значима(р<0.05). В подгруппе с невоспалительным СХТБ изначально было выявлено 6,7±2,3 лейкоцитов в поле зрения. В процессе лечения отмечалось незначительное повышение данного показателя до 7±2,85, а затем снижение до 5,18±1,7 лейкоцитов в поле зрения. Несмотря на заметную тенденцию, все изменения в данной подгруппе оказались статистически незначимыми (p>0.1). Во второй группе было выделено 14 пациентов с невоспалительным СХТБ и 16 пациентов с воспалительным СХТБ. В подгруппе с воспалительным СХТБ среднее количество лейкоцитов в секрете предстательной железы до лечения составило 23,13±16,7 в поле зрения, через две недели этот показатель снизился до 16,5±12,4 (р<0.05) лейкоцитов в поле зрения (28%) и до 13,9±10,9 через четыре недели. Разница во втором временном интервале была статистически не значима. В подгруппе с невоспалительным СХТБ изначально было выявлено 6,57±2,4 лейкоцитов в поле зрения. В процессе лечения отмечалось снижение данного показателя до 5,14±2,53, а затем снижение до 4,64±1,82 лейкоцитов в поле зрения. Так же как и в первой группе, изменения в соке простаты у пациентов второй группы с невоспалительным СХТБ не были статистически значимыми (p>0.1) (рисунок 4.4). Таким образом, на фоне ударно-волновой терапии у пациентов с воспалительным СХТБ (IIIА) в первые две недели отмечено более выраженное снижение воспалительной реакции, проявляющейся в количестве лейкоцитов в секрете предстательной железы, по сравнению с группой не получавшей УВТ (41,3% против 28%). 66 30 26,4 Количество лейкоцитов 25 23,13 Невоспалительный СХТБ 1 гр (p>0,2) 20 16,5* 15 13,9 15,5* 11,9* 10 7 6,7 5 5,18 6,57 Невоспалительный СХТБ 2 гр(p>0,2) Воспалительный СХТБ2 гр(p<0,05) Воспалительный СХТБ 1 гр(p<0,05) 4,64 5,14 0 До лечения 14 дней 1 месяц Рисунок 4.4 Результаты исследования секрета предстательной железы. (*) – p<0.01; - по сравнению с предыдущей контрольной точкой. 4.3.2Общеклинические лабораторные тесты С целью контроля за общим состоянием пациентов, а так же выявления возможных нежелательных реакция на проводимую терапию проводился мониторинг общеклинического анализа крови, биохимического исследования крови (таблица 4.3). Таблица 4.3 Показатели лабораторного мониторинга(M±m) 1 группа 2 группа исходно 14 дней 1 месяц исходно 14 дней 1 месяц 145,6±7,8 146,2±7,2 145,3±6,9 147,2±8,1 146,8±7,8 146,3±7,7 Эритроц, х1012/л 4,95±0,19 5,0±0,21 4,98±0,21 4,76±0,22 4,71±0,23 4,75±0,21 Лейк., х109/л 6,3±0,58 6,85±0,62 6,55±0,65 5,87±0,64 6,21±0,62 6,54±0,65 Hb, г/л 67 Тромб., х109/л 195,5±17,2 187,8±16,7 184,7±19,5 205,4±19,2 198,5±18,2 201,3±20,3 СОЭ, мм/час 8,2±0,9 7,8±1,2 8,3±1,1 7,3±0,8 6,7±1,1 6,6±1,2 Об.белок, г/л 72,8±4,2 73,3±3,5 72,1±2,9 76,4±3,8 75,6±4,2 75,8±3,7 Мочевина, ммоль/л 6,1±0,7 5,8±0,5 6,3±0,5 4,9±0,4 5,2±0,6 5,3±0,6 17,3±2,2 18,5±1,9 18,2±1,8 19,4±1,9 18,5±1,6 19,6±1,7 23,8±2,5 24,5±2,0 22,9±2,1 20,4±1,8 22,1±1,9 21,5±2,1 13,4±1,1 14,2±1,3 13,1±1,2 14,5±1,3 13,4±1,1 13,6±1,2 АЛТ, Ед/л АСТ, Ед/л Билир., мкмоль/л (*) – p<0.01; (**) - p<0.05 - по сравнению с предыдущей контрольной точкой Ни до, ни после проведенного лечения показатели не выходили за пределы референсных значений в обеих группах. Статистически значимых изменений показателей также получено не было. 4.4 Инструментальные методы исследования 4.4.1 Ультразвуковое исследование с допплерографией Трансректальное ультразвуковое исследование на сегодняшний день является одним из наиболее объективных методов исследования состояния предстательной железы. При обследовании пациентов объем предстательной железы составил в первой группе исходно 21,78±4,25 см3 , после курса лечения 20,84±2,22 см3 и 22,25±5,48 см3 при контрольном обследовании. Во второй группе исходно 21,32±4,94 см3 после курса лечения 20,21±4,73 см3, и 20,85±4,19 см3 через четыре недели. При этом, статистически значимых изменений размеров предстательной железы ни в одной группе получено не было. При допплерографии простаты оценивались как уголзависимые характеристики — максимальная систолическая скорость кровотока (МСС), 68 минимальная диастолическая скорость кровотока (МДС) так и уголнезависимые — пульсационный индекс (ИП) и индекс резистентности (ИР). Полученные в динамике данные для первой группы представлены в таблице 4.4. Таблица 4.4 Сравнительные результаты изменения гемодинамики(M±m) 1 группа 2 группа исходно 14 дней 1месяц исходно 14 дней 1месяц МСС 9,91±3,35 10,79±2,55** 8,03±1,86** 8,6±1,12 8,82±1,05 8,37±0,91 МДС 4,32±1,99 3,4±1,72 3,52±1,82 4,11±1,8 3,92±1,75 4,05±1,85 ИР 0,59±0.13 0,63±0.13 0,54±0.08* 0,59±0,053 0,604±0,051 0,581±0,048 ИП 0,96±0,28 0,94±0,21 0,84±0,19 0,94±0,18 0,96±0,22 0,91±0,25 МСС – максимальная систолическая скорость см/с; МДС – минимальная диастолическая скорость; ИР – индекс резистентности; ИП – пульсовой индекс. (*) – p<0.01; (**) - p<0.05 - по сравнению с предыдущей контрольной точкой Наиболее значимые изменения происходили в динамике МСС и ИР: исследование МСС у первой группы позволило выявить значимое повышение этого показателя с 9,91±3,35 до 10,79±2,55 см/с (p<0,05) в течение первых двух недель терапии. При контрольном исследовании через четыре недели отмечено снижение МСС до 8,03±1,86 см/с(р<0,01) (рисунок 4.5). Отмечался также рост индекса резистентости в течение первых двух недель с 0,59±0.13 до 0,63±0.13, однако эти изменения статистически не значимы. В последующем происходит достоверное снижение ИР до 0,54±0.08 (p<0.01) (рисунок 4.6). Такие изменения гемодинамики в предстательной железе мы связываем с временным усилением интерстициального отека на фоне ударно-волнового воздействия, а также с усилением артериального притока за счет таких эффектов УВТ, как снижение тонуса гладко-мышечных элементов и высвобождение оксида азота с последующим расширением артериол и капилляров. У пациентов контрольной группы изменения параметров гемодинамики имели схожие тенденции, однако были слабо выражены и статистически недостоверны. 69 Рисунок 4.5 Сравнительные результаты изменения максимальной систолической скорости Рисунок 4.6 Сравнительные результаты изменения индекса резистентности До начала лечения у 6 человек было парапростатического венозного сплетения, которое отмечено расширение в среднем составило 0,41 ±0,10 см. После курса УВТ расширение околопростатических вен не выявлено ни 70 у одного пациента. Это может свидетельствовать о восстановлении венозного оттока на фоне ударно-волновой терапии. 4.4.2 Урофлоуметрия При уродинамических показателей до начала лечения существенных различий между основной и контрольной группами получено не было. В процессе лечения в обеих группах отмечено достоверное увеличение как максимальной, так и средней скорости мочеиспускания. В первой группе увеличение максимальной скорости мочеиспускания за период наблюдения составило 17%, во второй группе 16% (р<0,05). Так же отмечено увеличения среднего объема мочеиспускания, в первой группе на 23% , во второй группе на 21% (р<0,05). Различия между группами при этом были статистически не значимыми. Сравнительные данные представлены в таблице 4.5. Таблица 4.5 Динамика изменений показателей урофлоуметрии(M±m) 1 группа исходно 2 группа 14 дней 1месяц исходно 14 дней 1месяц Qmax, 18,5±3,65 21,1±3,12* 22,3±3,28* 17,8±2,85 19,3±3,11* 21,2±3,19* мл/с Qav, 8,1±1,58 9,6±1,53* 10,5±1,72* 7,8±1,61 8,9±1,468 9,9±1,56* мл/с Qmax, - максимальная объемная скорость потока, мл/с; Qav, - средняя объемная скорость потока, мл/с; (*) – p<0.05; (**) - p<0.01 По-видимому, такой результат обусловливают альфа-1-адреноблокаторы, применявшиеся в комплексном лечении СХТБ в обеих группах. Снижая тонус гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, альфа-1-адреноблокаторы увеличивают максимальную и среднюю объемные скорости мочеиспускания, снижают турбулентность потока мочи. Клинический пример: Пациент С., 27 лет обратился с жалобами на боли в промежности, периодические рези при мочеиспускании, ослабление струи мочи. Из анамнеза известно, что впервые вышеуказанные жалобы появились 3 года назад, был диагностирован хронический бактериальный простатит. Пациент неоднократно лечился, проводились курсы антибактериальной терапии, 71 массажа предстательной железы и магнитолазерное воздействия на промежность с кратковременным положительным эффектом. Рецидивы возникали 4-5 раз в год. Последнее обострение 6 дней назад. Из сопутствующих заболеваний отмечал: Артериальная гипертензия. Ревматоидный артрит. Остеохондроз позвоночника. Постоянно принимает энап 5мг. Физикальный осмотр по органам и сиcтемам: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы физиологические, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 72 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный. Урологический сататус: поясничная область не изменена. Пальпация почек и мочевого пузыря безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание несколько затруднено, моча светлая, дизурия незначительная. Наружные половые органы по мужскому типу, яички и придатки нормальных размеров, не изменены. Ректально предстательная железа не увеличена в размерах, симметрична, тестоватой консистенции с очагом уплотнения в правой доле, болезненная при пальпации. Срединная бороздка прослеживается. По данным анкетирования суммарный индекс симптомов NIH-CPSI- 24 балла, оценка по домену боль – 7 баллов, QoL- 5 баллов, МИЭФ ЭД- 21балл. При микробиологическом исследование секрета предстательной железы роста флоры не получено, микроскопия секрета простаты – лейкоциты 3-4 в поле зрения. По данным ТРУЗИ: предстательная железа объемом 23 см3 , правильной формы с четкими ровными контурами, неднородной структуры, эхогенность обеих долей неравномерная с участками повышенной эхогенности. В правой доле имеется кальцификат размерами 0,8х0,9 см. Парапростатическая клетчатка не 72 изменена, семенные пузырьки не увеличены. Сосудистый рисунок равномерный, максимальная систолическая скорость кровотока (МСС) 6,31 см/с, минимальная диастолическая скорость кровотока (МДС) 2,37 см/с, пульсационный индекс (ИП) 0,85, индекс резистентности (ИР) 0,57. парапростатические вены не расширены. Урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания 12,2 мл/сек, средняя скорость мочеиспускания 7.1 мл/сек, остаточной мочи нет. Общий анализ крови и мочи без изменений. Биохимические показатели находились в пределах нормальных значений. ПСА - 0,11 нг/мл В результате обследования установлен диагноз хронический простатит/синдром хронической тазовой боли(3В категория). Пациенту проведено комплексное лечение: назначены свечи с индометацином 50мгх2раза 5 дней, тамсулозин 0,0004 1 раз в сутки на 30 дней, курс УВТ на промежность . Процедуры проводились через день, интенсивность воздействия составляла 0,12-0,3 Дж/мм, частота 3-4 Гц, 1500 ударов, суммарная энергия- 16,79- 34,33 Дж, всего 7 процедур. После первой процедуры отметил однократно затруднение мочеиспускания и усиление тянущих болей в промежности. При обследовании после первой процедуры: объем предстательной железы 23,3 см3, отмечается усиление кровотока в предстательной железе МСС 10,02см/с МДС 3,23 см/с ИР0,57 ИП 1,18 Болевой синдром купировался и мочеиспускание нормализовалось к 5 процедуре, однако при коитусе пациент отметил стертость оргазма. Восстановление оргазма, а также улучшение эрекции – появление ежедневных ночных эрекций произошло после 7 процедуры. Результаты обследования после курса лечения (14 дней): Жалобы на периодическое ощущение «вялой струи мочи». Отмечается значительное улучшение симптоматик по данным анкетирования: Суммарный индекс NIHCPSI- 6 баллов, оценка по домену боль – 0 баллов, QoL- 3 балла, МИЭФ ЭД- 26 баллов 73 В секрете предстательной железы до 7 лейкоцитов. По данным ТРУЗИ: Объем предстательной железы уменьшился до 18,8 см3, правильной формы с четкими ровными контурами, неднородной структуры, эхогенность обеих долей неравномерная с участками повышенной эхогенности. В правой доле имеется кальцификат размерами 0,9х 1,0 см. В динамике отмечается снижение эхоплотности последнего. Парапростатическая клетчатка не изменена, семенные пузырьки не увеличены. ЦДК после последней процедуры: Сосудистый рисунок равномерный, МСС 8,23 см/с , МДС 3,06 см/с, ИР 0,49, ИП 1,11 , парапростатические вены не расширены. Произошло значительное улучшение мочеиспускания: максимальная скорость мочеиспускания по данным урофлоуметрии возросла до 19,4 мл/сек, средняя скорость мочеиспускания – 9,7 мл/сек, остаточной мочи нет. Общий анализ крови и мочи без изменений. Биохимические показатели находились в пределах нормальных значений. При контрольном обследовании через 14 дней после курса отмечено прогрессирование улучшения симптоматики NIH-CPSI- 0 баллов, QoL- 0 баллов, МИЭФ ЭД- 30. 4.4.3 Оценка результативности курса ударно-волновой терапии методом гармонического анализа биоимпеданса у пациентов с тазовой болью и нарушениями эрекции. У 16 пациентов, предъявлявших жалобы на эректильную дисфункцию, были произведены регистрации реофаллограмм с применением гармонического анализа биоимпеданса до и после проведения ударно-волновой терапии. Объективный результат УВТ оценивали через 5-7 дней после окончания курса, поскольку отдельный сеанс УВТ вызывал транзиторные изменения всех параметров, измеряемых непосредственно после сеанса. Перед началом курса УВТ все спектральные параметры отличались от контроля. После курса УВТ параметры РА 74 и ППА приблизились к контрольным и, однако параметр АА остался выше нормы, существенно не отличаясь от исходного значения (таблица 4.6). Таблица 4.6 Спектральные параметры пенильного импеданса в норме и у пациентов с синдромом тазовой боли и нарушениями эрекции (M±m)( p<0.05) Этап РА (мОм) АА (мОм) ППА (мОм) С/ПС обследования Перед УВТ 38.6±9.0 115.5±25.0 8.0±1.3 1.21±0,12 После УВТ 26.5±4.2 158.7±34.4 5.3±0.5 0.52±0,06 Контроль 18.2 ±2.7 49.1±18.8 4.6±0.8 0.68±0,075 В качестве контрольных результатов взяты показатели гармонического анализа биоимпеданса полового члена здоровых мужчин по данным литературы. Результат УВТ можно представить в графической форме (рис. 3.12), отражая не только тренд нормализации параметров РА и ППА, но и снижение их разброса. Это означает, что в наибольшей степени нормализация данных параметров происходила у тех пациентов, у которых их отклонение от нормы было выше. Особенно отчетливо эта тенденция обнаруживалась на примере параметра ППА, который у 6 пациентов исходно был значительно выше нормы (рисунок 4.7, а). Это превышение было связано с наличием «ближних резонансов» – высоких и узких пульсовых пиков C2, C3 и C4, высота которых превышала величину основной пульсовой гармоники С. После курса УВТ параметр ППА рассматриваемых пациентов значимо снизился и нормализовался за счет уменьшения высоты пиков «ближних резонансов». По-видимому, у данных пациентов исходно кровоснабжение высокая пениса, а величина повышение ППА тонуса означала не пенильных усиленное артерий и, 75 соответственно, увеличение их ригидности, сопровождавшееся повышением добротности колебательной структуры, сужением спектральных пиков и увеличением их высоты. Существенно, что уменьшение ППА после курса УВТ сопровождалось снижением пика Майера М1, отражающим силу симпатических виляний, и увеличением пика R1, связанного с активностью парасимпатической системы. Выявление ближних резонансов с помощью ГАБ и их подавление УВТ может служить примером объективной графической диагностики регуляторных нарушений и оценки эффективности лечения (рисунок 4.7). 76 Рисунок 4.7 Влияние курса УВТ на ППА (а), РА (б) и АА (в) пенильного импеданса пациентов с тазовой болью и нарушениями эрекции. Спектральные параметры показаны до (левая ордината) и после (правая ордината) курса УВТ. Эффективности ударноволновой терапии, документированной проведенными опросами по шкалам NIH-CPSI, МИЭФ и QoL сопутствовало уменьшение регионарной симпатической и пульсовой активности пениса, снижение ригидности регионарного сосудистого русла. В процессе лечения сфокусированной ударной волной происходит нормализация соотношения симпатической/парасимпатической регуляции с 1,21 до 0,52. Снижение ППА на 34% свидетельствует об уменьшении ригидности периферического сосудистого русла. На основании приведенных в данной главе сравнительных данных лечения двух групп пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли необходимо отметить следующие моменты. Фокусированная ударноволновая терапия приводит к более выраженному и быстрому снижению болевой симптоматики, значительному улучшению гемодинамики в предстательной железе по сравнению с пациентами из группы контроля. Противовоспалительный эффект у пациентов с воспалительным СХТБ (IIIА категория простатита) оказался более выраженным в группе получавшей УВТ. В результате анализа не выявлено 77 специфического влияния УВТ на уродинамику. Фокусированная ударно-волновая терапия улучшает сексуальную функцию у пациентов с ХП/СХТБ, что объективно регистрируется биоимпеданса. методом гармонического анализа вариаций пенильного 78 Заключение Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (категория III по классификации NIH), является одним из самых распространенных заболеваний мужчин социально-активного возраста. Воспалительный процесс носит длительный, рецидивирующий характер и нередко сопровождается сексуальными нарушениями, еще более снижающими качество жизни страдающих им мужчин. Учитывая многообразие патогенетических процессов лежащих в основе ХП/СХТБ, не существует единого подхода к лечению данного состояния. Эффективность многих методик и фармпрепаратов не обоснована с позиции доказательной медицины. Кроме того существенным фактором снижающим эффективность лечения являются особенности гемодинамики в предстательной железе, в особенности при развитии воспалительного процесса, что значительно затрудняет проникновение фармпрепаратов в ткань простаты. Применения ряда лечебных методик требующих трансуретрального или трансректального доступа может ограничиваться как сопутствующими заболеваниями пациента, так и высокой частотой развития нежелательных реакций. Впервые положительные эффекты применения расфокусированных ударных волн при хроническом простатите было описано в работах отечественных исследователей. В последующем появились единичные зарубежные публикации о применении фокусированной ударной волны в лечении ХП/СХТБ, однако оценка эффективности воздействия в этих работах проводилась исключительно по субъективным критериям (шкалы опросники пациентов). В нашем исследовании мы оценили эффективность УВТ фокусированной волной в лечении и реабилитации пациентов с ХП/СХТБ, рассмотрели влияние данной методики на гемодинамику простаты и показатели воспалительной реакции. Кроме того, в эксперименте было показано значительное повышение концентрации фармакологических препаратов и изменение метаболизма в предстательной сопутствующими железе под симптомами действием эректильной УВТ. Также дисфункции у пациентов была с показана 79 диагностическая ценность пенильного биоимпеданса в оценке эффективности проводимой терапии. Для достижения поставленных целей нами было проспективное исследование 62 пациентов с ХП/СХТБ. произведено В основную группу вошли 32 пациента с хроническим простатитом III типа по классификации которым NIH(ХП/СХТБ), проводилась ударно-волновая терапия фокусированными волнами на область промежности. Контрольную группу из 30 человек составили пациенты с ХП/СХТБ, получавшие, наряду со стандартной фармакотерапией, лазеротерапию по описанной ранее схеме. С целью верификации диагноза хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли, а также выявления сопутствующей патологии, пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, а также инструментальные методы исследований. Клиническое обследование включало телосложения и традиционные конституциональных методы: общий особенностей; осмотр; состояние оценку сердечно- сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем; все пациенты были осмотрены терапевтом. При необходимости проводились консультации врачей других количественной оценки специальностей. Для объективизации и жалоб, пациентам предлагалось заполнение шкалы симптомов хронического простатита (NIH-CPSI,1999). Для объективизации жалоб на сексуальные расстройства всем пациентам предлагалось заполнить опросник МИЭФ – международный индекс эректильной функции. Всем пациентам проводилось пальцевое ректальное исследование, микроскопия и микробиологическое исследование секрета предстательной железы, определение специфических возбудителей в мазке из уретры методом полимеразной цепной реакции. Выполнялись общий анализ крови, мочи, определение простатоспецифического антигена в сыворотке крови, биохимический анализ крови. Из инструментальных методов выполнялось ТрУЗИ простаты с допплерографией, урофлоуметрия, биоимпедансометрия. 80 Сеансы УВТ пациентам первой группы проводили на аппарате Duolith фирмы Storz Medical (Швейцария) 3 раза в неделю с длительностью воздействия в среднем 20 минут. Частоту ударов выбирали в пределах 3–5 Гц. Интенсивность воздействия постепенно увеличивалась в ходе сеанса в диапазоне 0.09-0.35 мДж/мм2, суммарная энергия за сеанс составляла 9, 19–61,45 Дж. Количество импульсов за сеанс составляло 1500. Пациенты обеих групп получали медикаментозную терапию согласно современным клиническим рекомендациям: нестероидные противовоспалительные препараты в виде суппозиториев (Индометацин 100 мг – 1 раз в день – 10 дней), альфа-1-адреноблокаторы (Тамсулозин 0,4 мг однократно в день – на 30 дней). Оценка эффективности лечения производилась через 14 дней и 1 месяц. У пациентов обеих групп на фоне проводимого лечения отмечалось улучшение клинической симптоматики. Купировался или уменьшился болевой синдром, снижались параметры ирритативной и обструктивной симптоматики при мочеиспускании, улучшилась оценка качества жизни. Курс УВТ привел к значительному уменьшению интенсивности боли у пациентов основной группы. После первого сеанса терапии болевой синдром усилился у 2 пациентов, уменьшился у 2, купировался у 8 пациентов. После курсового лечения боль не купировалась всего у 4 пациентов, однако и у них отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома, что отразилось в снижении влияния симптомов на качество жизни. У 3 пациентов после 1 и 2 процедур отмечалось появление затрудненного мочеиспускания, которое купировалось у них в течении 3 последующих процедур. Данное явление мы связываем с временным усилением интерстициального отека на фоне воздействия УВТ. Во второй группе также происходило статистически значимое уменьшение как болевого синдрома, так и симптомов нарушения мочеиспускания, однако в группе получавшей УВТ к 14 дню отмечено более быстрое снижение болевого синдрома (77% против 45%). Оценка качества жизни в основной группе за период наблюдений также улучшилась в большей степени по сравнению с пациентами 81 контрольной группы (58% против 45%). Скорость уменьшения симптомов нарушения мочеиспускания незначительно различалась в двух группах. При сравнении полученных данных с данными литературы обращает внимание значительно более выраженную положительную динамику симптомов нарушения мочеиспускания при воздействии расфокусированной ударной волной (Ротов А.Е.,2008). Это может быть обусловлено как более сильным релаксирующем воздействии расфокусированной УВТ на гладкую мускулатуру шейки мочевого пузыря, так и изначально менее выраженной обструктивной симптоматикой в исследованной нами группе. В то же время наши данные схожи с результатами полученными при использовании сфокусированной УВТ в 2009г Zimmermann at al. и в 2012 г ZENG Xiao-yong at all. Однако в вышеописанных исследованиях, в отличие от нашего, не было отмечено статистически значимых изменений симптомов опорожнения мочевого пузыря, что на наш взгляд может быть связано с применением нами в комплексной терапии альфа1адреноблокаторов, в то время как зарубежные авторы исследовали применение УВТ в виде монотерапии. До настоящего времени количество лейкоцитов в секрете простаты продолжает оставаться наиболее часто используемым критерием воспалительного процесса в предстательной железе. Для правильной интерпретации показателей секрета предстательной железы пациенты обеих групп были разделены на подгруппы с повышенным содержанием лейкоцитов – воспалительный СХТБ (категория простатита IIIA) и с нормальным содержанием лейкоцитов в секрете – невоспалительный СХТБ (категория простатита IIIB). В обеих группах с воспалительным СХТБ отмечено быстрое снижение количества лейкоцитов в секрете простаты через 14 дней после начала лечения, продолжающееся и в дальнейшем. Этот процесс более выражен у пациентов получавших УВТ (41/3% в первой группе, 28% во второй группе). Динамика изменения количества лейкоцитов у пациентов с невоспалительным СХТБ в обеих группах оказалась статистически незначима. При ультразвуковом исследовании во всех контрольных точках размеры предстательной железы колебались как в сторону уменьшения так и увеличения. 82 Однако статистически значимого изменения объема предстательной железы в ходе исследования ни в одной из групп группе получено не было. Исследование гемодинамики в режиме допплерографии позволило выявить некоторые различия в основной и контрольной группах. В основной группе на фоне проведения УВТ отмечено повышение максимальной систолической скорости кровотока на 9%, которая при дальнейшем наблюдении снижалась несколько ниже первоначального уровня. На этом фоне также отмечено повышение индекса резистентности на 7% в процессе терапии с последующим снижением до нормальных величин. Мы связываем эти явления с временным усилением интерстициального отека на фоне ударно-волнового воздействия, а также с усилением артериального притока за счет таких эффектов УВТ, как снижение тонуса гладко-мышечных элементов и высвобождение оксида азота с последующим расширением артериол и капилляров. Кроме того после проведенного лечения происходит улучшение венозного оттока, о чем может свидетельствовать нормализация размеров парапростатического венозного сплетения в тех случаях, когда до лечения выявлялось его расширение. У пациентов контрольной группы изменения параметров гемодинамики имели схожие тенденции, однако были слабо выражены и статистически недостоверны. При уродинамических показателей до начала лечения существенных различий между основной и контрольной группами получено не было. В процессе лечения в обеих группах отмечено достоверное увеличение как максимальной, так и средней скорости мочеиспускания. Различия между группами при этом были статистически не значимыми. По-видимому, такой результат обусловливают альфа-1-адреноблокаторы, применявшиеся в комплексном лечении СХТБ в обеих группах. Снижая тонус гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, альфа-1-адреноблокаторы увеличивают максимальную и среднюю объемные скорости мочеиспускания, снижают турбулентность потока мочи. При сравнении полученных данных с данными литературы обращает внимание значительно более выраженное улучшение симптомов нарушения мочеиспускания при воздействии расфокусированной ударной волной. Это может 83 быть обусловлено как более сильным релаксирующем воздействии расфокусированной УВТ на гладкую мускулатуру шейки мочевого пузыря, так и изначально менее выраженной обструктивной симптоматикой в исследованной нами группе. Показатели, клинического и биохимического анализа крови в обеих группах как до лечения так и в последующих контрольных точках не выходили за пределы референсных значений и не претерпевали статистически значимых изменений. Данное наблюдение указывает на хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов и подтверждает данные литературы о безопасности применения сфокусированной ударной волны. Как упоминалось в предыдущих главах, пациенты с ХП/СХТБ нередко отмечают различные сексуальные нарушения, в том числе и эректильную дисфункцию. Объективно оценить данную функцию можно по состоянию сосудистой системы и нейрогенной регуляции. Регионарный нейрогенный и циркуляторный статус пениса может быть оценен неинвазивным и объективным методом гармонического анализа биоимпеданса, который позволяет выявить особенности функциональных нарушений при различных заболеваниях, а также изменения симпатико-парасимпатической и сосудистой регуляции в ответ на лечение. При синдроме хронической тазовой боли выявлено усиление нейрогенной и полной пульсовой активности пениса. В результате проведенной УВТ было отмечено снижение до нормальных показателей соотношения симпатической/парасимпатической регуляции с 1,21 до 0,52. Кроме того полная пульсовая активность пениса снизилась с 8,0 до 5,3мОм. Полученные данные свидетельствуют об уменьшении регионарной симпатической и пульсовой активности пениса, снижении ригидности регионарного сосудистого русла, то есть о нормализации функционального состояния полового члена. Эти данные коррелируют с клиническим улучшением эректильной функции по результатам анкетирования пациентов. Так, индекс МИЭФ показал увеличение общей суммы баллов эректильной функции с 18,63±1,1 до 21,88±1,3(17,3%); удовлетворенности половым актом – с 8,5±1,2 до 10,43±1,6; оргазмом с 7,8±1,8 до 8,6±1,65; полового 84 влечения с 5,6±1,2 до 6,7± 1,4; общей удовлетворенности половой жизнью с 5,1±1,2 до 6,3±1,2(p<0.05). При этом в контрольной группе несмотря на тенденцию к улучшению эректильной функции, статистически значимых изменений не зарегистрировано. В ходе проведенного эксперимента установлено, что низкоинтенсивное ударноволновое воздействие на предстательную железу способствует увеличению фармакологического препарата (на примере гентамицина) в ткани железы за счет стимуляции микроциркуляции и активации клеточного метаболизма. Наиболее оптимальным режимов ударноволновой терапии является пиковое давление 100 бар при количестве импульсов 1500 за сеанс. При таких режимах воздействия концентрация гентамицина в ткани простаты возрастала в 45раз по сравнению с контролем. Полученные данные позволяют обосновать назначение комплексного лечения при хроническом простатите, поскольку применение УВТ помимо собственных биологических эффектов будет потенциировать эффект фармакотерапии. Мы изучили этот эффект на примере одного антибиотика – гентамицина, но полагаем, что наши выводы будут справедливы и для других антибактериальных препаратов, а возможно и для других фармакологических средств, учитывая неспецифический характер ударно-волнового воздействия. Также было установлено, что на фоне УВТ происходит активацией аэробного клеточного метаболизма, проявляющемся в повышении активности ферментов цикла Кребса и петозомонофосфатного шунта. При этом активность Г6Ф-ДГ возрастала в большей степени, чем активность СДГ, что свидетельствовало о более выраженной активации резервного пути аэробного синтеза АТФ – пентозомонофосфатного пути, что характерно для активации адаптационных процессов. Результатом нашей работы стала разработка методики фокусированного ударно-волнового воздействия на предстательную железу при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли. В основу данной методики легли клинические и экспериментальные данные, что делает ее научно-обоснованной, а эффективность доказана не только субъективными, но и объективными данными 85 лабораторных и инструментальных методов исследований. Благодаря такому подходу наша методика существенно отличается от описываемой у зарубежных авторов. Во всех трех опубликованных на сегодняшний день иностранных работах посвященных применению фокусированной ударной волны при хроническом простатите применяется воздействие раз в неделю с высокой суммарной энергией. Оценив динамику состояния предстательной железы после проведенных процедур, мы смогли довести частоту сеансов до 3 в неделю со снижением суммарной энергии на сеанс, что позволяет добиться завершения воспалительного процесса (т.е. репаративной регенерации) минуя стадию альтерации. Благодаря проведенному эксперименту стало обоснованным применение УВТ в комплексе с фармакотерапией, поскольку, за счет увеличения в десятки раз концентрации лекарственных препаратов в ткани предстательной железы, такое комбинированное лечение становится значительно эффективнее, чем монотерапия. При сравнении данных по применению фокусированной УВТ, полученных в ходе нашей работы с литературными данными по применению расфокусированной ударной волны, мы получили во многом схожие результаты. Расфокусированная УВТ может оказаться предпочтительнее ввиду того, что расфокусированный пучок более широко воздействует на предстательную железу с равномерным распределением энергии воздействия, практически не требуя периодической коррекции положения аппликатора. Однако провести достоверное сравнение этих методик не представляется возможным ввиду разной методологии исследований, что, несомненно, диктует необходимость дальнейшей работы и проведения сравнительных исследований. 86 Выводы 1. Низкоинтенсивное ударноволновое воздействие на область предстательной железы в эксперименте способствует более выраженной активации резервного пути аэробного синтеза АТФ – пентозомонофосфатного пути (повышение Г6Ф-ДГ на 161,2%, СДГ на 67,2%), что характерно для активации адаптационных процессов. Ударно-волновая терапия способствует повышению концентрации фармпрепарата в ткани предстательной железы до 45 раз за счет стимуляции микроциркуляции и активации клеточного метаболизма. Наиболее оптимальным режимом ударноволновой терапии является мощность импульса 100 бар при количестве импульсов 1500 за сеанс. 2. Сфокусированная ударно-волновая терапия в исследованных методиках приводит к более выраженному снижению болевой симптоматики при ХП/СХТБ, обезболивающий эффект на 32% выше в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой, получавшей фармакотерапию. У пациентов с ХП/СХТБ, получавших терапию сфокусированной ударной волной отмечено улучшение эректильной функции на 17,3%, тогда как в контрольной группе статистически значимых изменений не произошло. 3. Сфокусированная ударно-волновая терапия оказывает выраженные гемодинамические эффекты. Отмечается увеличение максимальной систолической скорости кровотока на 9% и индекса резистентности на 7% в процессе лечения, с последующей нормализацией через две недели после окончания терапии. Отмечено более выраженное снижение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы у пациентов с ХП/ СХТБ (IIIА), получавших УВТ (41,3% против 28%, Р<0.01),что указывает на противовоспалительный эффект УВТ. 4. Гармонический анализ биоимпеданса позволил выявить особенности функциональных нарушений при ХП/СХТБ, изменения симпатико- парасимпатической и сосудистой регуляции в ответ на лечение: нормализовались соотношения симпатической/парасимпатической регуляции с 1,21 до 0,52, 87 снизился ППА на 34%, что свидетельствует о нормализации ригидности периферического сосудистого русла. 88 1. Практические рекомендации Для улучшения результатов лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли целесообразно включать в комплекс лечения ударно-волновую терапию в количестве 7 сеансов через день, по 1500 импульсов на сеанс с энергией 0.09-0.35 мДж/мм2 . 2. У пациентов с ХП/СХТБ и сопутствующей эректильной дисфункцией для объективной оценки эффективности лечения целесообразно применение гармонического анализа пенильного биоимпеданса. 89 Список сокращений АА - асинхронная активность АНС – автономная нервная система ГАБ – гармонический анализ биоимпеданса ИР – индекс резистентности МИЭФ – международный индекс эректильной функции МСС – максимальная систолическая скорость НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение ППА – полная пульсовая активность ПСА – простатоспецифический антиген РА – ритмическая активность СХТБ-синдром хронической тазовой боли ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование УВТ – ударно-волновая терапия УЗИ – ультразвуковое исследование УФМ – урофлоуметрия ХП-хронический простатит ЭД – эректильная дисфункция ЭУВТ-экстракорпоральная УВТ 90 Список литературы Абоян, И.А. 1. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия болезни Пейрони / И.А. Абоян и др. // Урология. - 2004. - №5. - С.39-42. Авдошин, В.П. 2. Неспецифические воспалительные заболевания почек, мочевыводящих путей и половых органов у мужчин / В.П. Авдошин //В кн.: Низкоинтенсивная лазерная терапия. - Москва. - 2000. С.406-423. Акопян, И.Г. Урофлоуметрия как метод уродинамического 3. тестирования/ И.Г. Акопян // Лечащий врач. - 2005. - №10. - С. 62-66 Александров, М.Т. Воздействие низкоэнергетического лазерного 4. излучения на микроциркуляцию / М.Т. Александров, О. А. Кувекина // Материалы межд. конф. "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии", Москва. Видное - 1994. - С. 388 – 390. 5. Аляев, Ю.Г. Комбинированная терапия фибропластической индурации полового члена / Ю.Г. Аляев и др. // Андрология и генитальная хирургия. -2003.- № 2.- С.41-42. 6. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации / под ред. Н.А. Лопаткина, О.И. Аполихина, Д.Ю. Пушкаря, А.А. Камалова, Т.С. Перепановой. - М., 2013. - 64 с. 7. Биохимия: Учеб. для студентов мед. вузов / Под ред. Е.С. Северина. - Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 779 с. 8. Бобровницкий, И.П. Перспективные направления научных исследований в сфере восстановительной медицины / И.П. Бобровницкий // Пятый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2008»: Материалы конгресса. - М., 2008.- С. 10-11. 9. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М., СПб.: СЛП. – 1998. – 480с. 10. Гарилевич, Б.А. Первый опыт применения ударно-волновой 91 терапии при лечении больных хроническим простатитом / Б. А. Гарилевич, А. Е. Ротов, В. Ю. Олифер // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2007. - № 3. - С. 43-45. 11. Гарилевич, Б.А. Перспективы применения ударно-волновой терапии для стимуляции репаративных и метаболических процессов в органах и тканях:Материалы VII науч -практ конф «Актуальные вопосы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»/ Б.А. Гарилевич, Ю.В. Кудрявцев, Ю. В. Олефир, А. Е. Ротов // Вестник Российской BMA им С. М. Кирова – СПб,2005 – C.366-367. 12. Глыбочко П.В. Ультразвуковые и морфологические параллели при хроническом абактериальном простатите / П.В. Глыбочко, А.З. Винаров, К.Л. Локшин // Мед вестник Башкортостана. – 2011. – Т.6, № 2. – С. 46–49. 13. Глыбочко, П.В. Приобретенная преждевременная эякуляция у больных хроническим простатитом / П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляев, А. З. Винаров, Н. Д. Ахвледиани // Андрология и генитальная хирургия. — Москва, 2011. — № 3. — С. 32—37. 14. Глыбочко, П.В. Современные методы диагностики эректильной дисфункции / П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Т.Г. Маркосян и др. //Сеченовский вестник. - 2010. - №2 (2). - С.43 – 51. 15. применения Голубчиков, В.А. физических Патогенетическое обоснование факторов в комплексном сочетанного лечении больных хроническими простатитами / В.А. Голубчиков, В.Е. Родоман, Н.В. Ситников // Урология. — 2001. - №4. - С. 15-21. 16. Гуськов, А. Р. Трансуретральное дренирование предстательной железы при хроническом простатите посредством электростимулятора аспиратора «Интратон-4» / А. Р. Гуськов и др. // Урология и нефрология. 1997. - № 1. C. 34–37. 17. Деревянко, И.И. Бактериальный простатит: этиология, клиника, лечение/ И.И.Деревянко //Consilium medicum. – 2004. - 6 (7). –С.497-499. 18. Дулькин, Л.М. Использование метода гипертермии в 92 комплексном лечении хронического простатита / Л.М. Дулькин, И.Б. Зенков, С.А. Осипов и др. // Новые аспекты и перспективы термотерапии заболеваний предстательной железы: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 2000. - С. 9-11. 19. Егорова, Е.А. Оценка эффективности ударно-волновой терапии в реабилитации больных с переломами костей конечностей / Е.А. Егорова, Б.А. Гарилевич // В сб.тр. Ижевской государств, мед. академии. — Ижевск, 1999. Т.37. - С. 114. 20. Зубков, А.Д. Экспериментальное исследование воздействия низкоэнергетических ударно-волновых импульсов на метаболические и репаративные процессы в тканях / А.Д. Зубков, Б.А. Гарилевич, Ю.В Олефир // Воен.-мед. журнал. - 2005. - Т. CCCXXYI. - С. 59. 21. Иванченко, Л.П. Лазерная терапия в урологии / Л.П. Иванченко, А.С. Коздоба, С.В. Москвин – М.–Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. – 132 с. 22. Илларионов, В.Е. К вопросу о бактерицидном и бактериостатическом действии лазерного излучения / В.Е. Илларионов, П.А. Дудин // Лазеры в мед. практике: Сб. тез. 2-й конф. Московского региона. – Видное, 1992. - С. 255. 23. Камалов, А. А. Применение простадоза у больных хроническим простатитом. Результаты мультицентрового клинического нерандомизированного исследования / А. А. Камалов и др. // Урология. 2013. - №6. - С. 67-72. 24. Капто, А.А. Место простатита среди других заболеваний/ А.А. Капто//Материалы 3 Всероссийской конференции «Мужское здоровье»– 2006. - с.58-59. 25. Капустин, С.В. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии.Монография/С.В.Капустин, Р Оуен, С.И. Пиманов. – Минск:издатель А.Н.Вараксин,2007. – 176с. 26. Карпухин, В. Т. Хронический простатит / В. Т. Карпухин. — М., 93 1976. – 64с. 27. Карпухин, И.В. Физические факторы и лекарственные суппозитории в комплексной терапии больных хроническим бактериальным простатитом / И. В. Карпухин, Р. А. Гурцкой // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2006. — N5. — С.17-19. 28. Карпухин, И.В. Физиотерапия в андрологии / И.В. Карпухин, А.А. Миненков, А.А. Ли, С.М. Зубкова, В.А. Богомольный - М. 1999. - 332 с. 29. Козлов В.И. Стимулирующее влияние излучения гелий- неонового лазера на микроциркуляцию / В.И. Козлов, Ф.Б. Литвин, О.А. Терман // Применение лазеров в хирургии и медицине. Часть I. - М., 1988. - С. 525-528. 30. Козлов, В.И. Лазеротерапия с применением АЛТ «Мустанг» / В.И. Козлов, В.А. Буйлин - М.:Фирма «Техника», 1998 – 148с. 31. Кудрявцев, Ю.В. Клеточные кооперации в предстательной железе при хроническом простатите/ Ю.В. Кудрявцев, А.М. Чумаков, Л.А. Логвинов.// В кн. «Материалы Х съезда урологов России» - М., 2002. - с201203. 32. Кудрявцев, Ю.В. Хелперно-супрессорные соотношения при хроническом простатите /Ю.В.Кудрявцев, Л.А.Логвинов, Л.В. Кудрявцева // Сборник научных трудов «Интерпретация результатов лабораторных методов диагностике урологических заболеваний» - М.,2003. - с.198-203. 33. Кульчавеня, Е. В. Простатит / Е. В. Кульчавеня, А. И. Неймарк. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 272 c. 34. Ли, К. Э. Организация восстановительного лечения с использованием импульсного низкочастотного электростатического поля у больных хроническим простатитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.:14.00.51 / Ли Карина Эдуардовна. — М., 2009. – 24с. 35. Логвинов Л.А. Клинико-морфологические характеристики хронического простатита: дисс. … канд. мед. наук: 14.00.40 / Логвинов Леонид Алексеевич - М., 2007. - 115 с. 94 36. Логвинов, Л.А. Сопоставление данных гистологического и цитологического исследования при хроническом простатите /Л.А. Логвинов, В.А. Максимов и др.// Вестник РУДН. – 2008. - №2. - С.95.31 37. Ломницкий, И.Я. Механизм стимулирования репаративного остеогенеза лазерным излучением / И.Я. Ломницкий, Э.В. Биняшевский // Стоматология. - 1983. - Т. 62. - №5. - С. 1820. 38. Лоран, О.Б. Наше понимание хронического простатита / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, А.С. Сегал и др. // Фарматека. –2002.–№ 10.– С.69– 75.109 39. Мазо Е.Б. Хронический бактериальный простатит. /Е.Б. Мазо, С.В. Попов //Врачебное сословие. – 2004. - №1-2. – С.18. 40. Маркосян, Т.Г. Ритмические колебания пенильного биоимпеданса человека в норме и при васкулогенной эректильной дисфункции /Т.Г. Маркосян, Ю.Г. Аляев, П.В. Глыбочко, В.И. Кирпатовский, И.С. Мудрая и др.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2011. - Том 151, № 4. – С.385. 41. Миронов, С.П. Тендопатии локтевого сустава / С.П. Миронов, Г.М. Бурмакова // Вестник травматологии и ортопедии. - 2000. - №4. - С.57-63. 42. Молочков, В.А. Хронический уретрогенный простатит / В.А. Молочков, И.И. Ильин - М.: Медицина,1998. - 302 с. 43. лечении Морозов С.Л. Инфракрасная лазеротерапия в комплексном больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда: автореф. дисс. … канд. мед. наук.:14.00.06, 14.00.51 / Морозов Сергей Леонидович - СПб, 2003. - 18 с. 44. Неймарк, А. И. физиотерапевтических Эффективность применения методов в комплексном лечении сочетанных больных хроническим инфекционным уретропростатитом / А. И. Неймарк, И. И. Клепикова, Р. Т. Алиев, Ю. С. Кондратьева // УРОЛОГИЯ – 2011. - №2. - с4852. 95 45. Николаев, А.П. Современные принципы лечения плечелопаточного периартрита / А.П. Николаев, А.Ф. Лазарев, И.Н. Смирнов // Кремлевская медицина. - 1999. - №3. - С.10-11. 46. Николаев, Д.В. Биоимпедансный анализ состава тела человека /Д.В.Николаев, А.В. Смирнов,И.Г. Бобринская, С.Г. Руднев. – М.:Наука,2009. – 392с. 47. Переверзев, А.С. Новые аспекты эффективности использования аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин» в лечении хронического простатита / А.С. Переверзев, А.В. Чепенко // Урология. – 2006. - №5. — С.51-59. 48. Полонский, А.К. Экспериментально-клинические аспекты магнитолазерной терапии / А.К. Полонский, А.И. Соклаков, А.В. Черкасов // Патол. физиология. – 1984. - №3. - С. 49-52. 49. Пономаренко, Г.Н. Биофизические основы физиотерапии / Г.Н. Пономаренко, И.И. Турковский - СПб: ВмедА., 2003. - 152 с. 50. Практическая урология: рук. для врачей/ под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. - М.: Медфорум, 2012. -352 с. 51. Разумов, А.Н. О концепции федеральной целевой программы «Развитие курортного дела в Российской Федерации на 2006-2011 годы» / А.Н. Разумов // Современные технологии восстановительной медицины. Тез. 8 межд. конфер. - Сочи, 2005.- С.7-21. 52. Райгородский, Ю.М. Форетические свойства физических полей и приборы для оптимальной физиотерапии / Ю.М. Райгородский, Ю.В. Серянов, А.В. Лепилин - Саратов: Изд.Саратовского ун-та,2000. - 268 с. 53. Ревенко, С. В. Гармонический анализ импеданса нерва in situ / С. В. Ревенко, И. Ю. Гаврилов, В. И. Кирпатовский, и др. // Биологические мембраны: Журнал мембранной и клеточной биологии. – 2012. - Том 29, № 1–2. - С. 139-144. 54. Ротов, А.Е. Применение ударно-волновой терапии в комплексном лечении и реабилитации больных хроническим простатитом: 96 автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.51,14.00.40/ Ротов Антон Евгеньевич. – M., 2008. – 24с. 55. Руководство по урологии: В 3-х т./ Авдошин В. П., Асламазов Э. А., Горюнов В. Г. и др.; под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1998. - Т. 2. - 768с. 56. Сергиенко, Н.Ф. Трансректальная микроволновая гипертермия простаты в лечении гиперплазии и хронического простатита / Н.Ф. Сергиенко, А.И. Гончарук // Материалы X Российского съезда урологов. – Москва,2002. - С.324 – 325. 57. Тарусов, Б.Н. Электропроводность как метод определения жизнеспособности тканей / Б.Н.Тарусов // Арх.биол.наук. – 1938. – т.52,вып.2. – С.178-181. 58. Терешин, А.Т. Функциональное состояние эякуляторной составляющей у больных хроническим простатитом / А. Т. Терешин, И. Б. Сосновский, В. И. Былим // Вестник новых медицинских технологий. — Тула, 2011. — Т. 18, № 3. — С. 158—162. 59. хроническом Трапезникова, простатите/ М.Ф. Роль бактериальной М.Ф.Трапезникова и др. // флоры при Материалы 3 Всероссийской конференции «Мужское здоровье»– 2006. - с.78-79. 60. Чураков, А.А. Комбинированная физиотерапия хронического инфекционного простатита / А.А. Чураков, В.М. Попков, С.П. Земсков, П.В. Глыбочко, Б.И. Блюмберг // Урология. — 2007. — №1. - С.6165. 61. Шаплыгин, Л.В. Применение аппаратов «Интрамаг» с приставкой «Интратерм» и ЛАСТ-02 в комплексном лечении хронического простатита / Л.В. Шаплыгин, А.И. Бегаев, В.В. Вьюшина // Урология. - 2006. - №4. - С.49-54. 62. Alexander R.B. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomised, double-blind trial / R.B. Alexander, K.J. Propert, A.J. Scaheffer et al.// Ann Intern Med. – 2004. – Vol.141. 97 – P.581-9. 63. Alexander,R.B. Autoimmune prostatitis: evidence of T cell reactivity with normal prostatic proteins/ R.B. Alexander, F. Brady, S. Ponniah// Urology. – 1997, Dec. – Vol.50(6). – P.893-9. 64. Anothaisintawee, T. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis / T. Anothaisintawee, J. Attia, J.C. Nickel, et al. // Journal of the American Medical Association. – 2011. – Vol.305(1). – P.78–86. 65. Bartoletti, R. Italian Prostatitis Study Group. Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of a multicenter case-control observational study/ R. Bartoletti, T. Cai, N. Mondaini, et al.// J Urol. - 2007. – Vol.178. – P.2411-15.14 66. Bellorofonte, C. Possibility of using the piezoelectric lithotripter in the treatment of cavernous fibrosis / C. Bellorofonte et al. // Arch Ital Urol Nefrol Androl. – 1989 – Vol.61. – P.417-22. 67. Brendel, W. Effect of shock waves on the microvasculature / W. Brendel, M. Delius, A. Goetz // Prog. Appl. Microcirculation. - 1987. - № 12. - P. 41-50.87 68. Butz, M. Treatment of Peyronie's disease by extracorporeal shock waves / M. Butz // J Endourol. – 1995. – Vol.9. – P.165-8. 69. Caspari, G.H. Revascularization with extracorporeal cardiac shock wave therapy: first clinical results / G.H. Caspari, R. Erbel // Circulation. – 1999. – Vol.100. - Suppl.19. – P.84. 70. Chen, Y.J. Recruitment of mesenchymal stem cells and expression of TGF-beta 1 and VEGF in the early stage of shock wave-promoted bone regeneration of segmental defect in rats / Y.J. Chen, T. Wurtz, C.J. Wang et al.// J Orthop Res. – 2004. – Vol.22. – P.526-34. 71. Collins, M.M. How common is prostatitis? A national survey of physicians visits/ M.M. Collins, R.S. Stafford, M.P. O’Leary, M.J. Barry//J Urol. – 98 1998. – Vol.159. – P.1224 – 28. 72. Costantini, E. Uroflowmetry in female voiding disturbances / E. Costantini, E.Mearini, C. Pajoncini,et al.//Neurourol Urodyn. – 2003. – Vol.22. – P.569-573. 73. Dalhoff, A Immunomodulatory effects of quinolones/ A. Dalhoff, I. Shalit //Lancet Infect Dis. – 2003. – Vol.3(6). – P.359-371. 74. Delavierre, D. Specific treatments for chronic bacterial prostatitis and chronic pelvic pain syndrome / D. Delavierre, J. Rigaud, L. Sibert, J.J. Labat // Prog Urol. – 2010, Nov. – Vol.20(12). – P.1066-71. 75. Duloy, A.M. Economic impact of chronic prostatitis./ A.M. Duloy, E.A. Calhoun, J.Q. Clemens//Curr Urol Rep. – 2007. – Vol.8. – P.336 – 9. 76. Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome: a randomized, controlled trial / B. Vahdatpour, F. Alizadeh, et al. // ISRN Urol. - 2013, Aug. – Vol.28. – P.972601. 77. Egan, K.J. Chronic abacterial prostatitis—a urological chronic pain syndrome?/ K.J. Egan, J.L. Krieger// Pain. – 1997. – Vol.69. – P.213-218. 78. Engeler, D. The 2013 EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain: Is Management of Chronic Pelvic Pain a Habit, a Philosophy, or a Science? 10 Years of Development / D. Engeler, A. P. Baranowski, et al.//Eur Urol. - 2013. – Vol.64. – P.431-9. 79. Ferris, J.A. National prevalence of urogenital pain and prostatitis-like symptoms in Australian men using the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptoms Index / J.A. Ferris // BJU Int. – 2010,Feb. – Vol.105(3). – P.373-9. 80. Giubilei, G. Physical activity of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome not satisfied with conventional treatments – could it represent a valid option? The physical activity and male pelvic pain trial: a double blind, randomized trial /G. Giubilei, N. Mondaini, A. Minervini, et al. // J Urol. – 2007. – Vol.177. – P.159 – 165. 81. Gotte, G. Short-time non-enzymatic nitric oxide synthesis from L- 99 arginine and hydrogen peroxide induced by shock waves treatment / G. Gotte et al. // FEBS Lett. – 2002. – Vol.520. – P.153–155. 82. Gurunadha, H.S. Management of prostatitis /H. S. Gurunadha, R. Tunuguntla, C.P. Evans// Prostate Cancer and Prostatic Diseases. – 2002. – Vol.5. – P.172-179. 83. Hauck, E. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of Peyronie's disease. First results of a case-controlled approach / E. Hauck, В. Altinkilik, M. Ludwig, I. Schroeder-Printzen, C. Arens, W. Weidner // Eur. Urol. — 2000. V.38. - N.6.- P.663-669. 84. Haupt, G. Use of extracorporeal shock waves in the treatment of pseudarthrosis, tendopathy and other orthopedic diseases / G. Haupt // J. of Urology. – 1997. - Vol. 158. – P. 4-11. 85. Hepp, W. Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie / W. Hepp, M. Grünewald, W. Brendel // Spektrum der Wissenschaft - 1991. – Vol.7. - P. 44-53. 86. Ismail, prostatitis/chronic M. pelvic Contemporary pain treatment syndrome / M. options Ismail, for K. chronic Mackenzie, H.Hashim // Drugs Today (Barc). – 2013,Jul. – Vol.49(7). – P.457-62. 87. Kaplan, S.A. Pseudodyssynergia (contraction of the external sphincter during voiding) misdiagnosed as chronic nonbacterial prostatitis and the role of biofeedback as a therapeutic option/ S.A. Kaplan et al.// J Urol. – 1997. – Vol.157. – P.2234-37. 88. Kim, D.S. Efficacy of anticholinergics for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in young and middle-aged patients: a single-blinded, prospective, multi-center study / D.S. Kim,et al. // Int Neurourol J. – 2011,Sep. Vol15(3). – P.172-5. 89. Kim, T.H. The efficacy of extracorporeal magnetic stimulation for treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome patients who do not respond to pharmacotherapy / T.H. Kim, et al. //Urology. – 2013,Oct. – Vol.82(4). – P.894-8. 90. Kriger, J.N. NIH consensus definition and classification of 100 prostatitis/ J.N. Kriger et al.// JAMA. – 1999. - №51. – P.578-84. 91. Kuzin I.I. Tetracyclines inhibit activated B cell function / I.I. Kuzin, J.E. Snyder, G.D. Uqine et al.// Int Immunol. – 2001. – Vol.13(7). – P.921-931.36 92. Linley, J.E. Understanding inflammatory pain: ion channels contributing to acute and chronic nociception Linley / J.E. Linley, K. Rose, L. Ooi, et al. // Pflugers Arch. – 2010,Apr. – Vol.459(5). – P.657-69. 93. Litwin, M. S. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network/ M. S. Litwin, M. McNaughtonCollins, et al. //J Urol. – 1999. – Vol.162(2). – P.369-75. 94. Mariotto, S. Extracorporeal shock wave therapy in inflammatory diseases: molecular mechanism that triggers anti-inflammatory action / S. Mariotto et al. // Curr. Med. Chem. – 2009. – Vol.16. – P.2366–72. 95. Mariotto, S. Extracorporeal shock waves: from lithotripsy to anti- inflammatory action by NO production / S. Mariotto, E. Cavalieri, E. Amelio et al. //Nitric Oxide. – 2005. – Vol.12. – P.89–96. 96. Marszalek, M. Low-Energy Extracorporeal Shock Wave Therapy for Chronic Pelvic Pain Syndrome: Finally, the Magic Bullet?/ M. Marszalek, I. Berger, S. Madersbacher // European Urology. – 2009. - Vol. 56. - P. 425-426.41 97. Marx, S. Long-term effects of osteopathic treatment of chronic prostatitis with chronic pelvic pain syndrome: a 5-year follow-up of a randomized controlled trial and considerations on the pathophysiological context / S. Marx, U. Cimniak, M. Rütz, K.L. Resch // Urologe A. – 2013,Mar. – Vol.52(3). – P.384-90. 98. McNaughton-Collins, M. Diagnosis and Treatment of chronic abacterial prostatitis: a systematic review/ M. McNaughton-Collins, R. MacDonald, T.J. Wilt// Ann Intern Med. – 2000. – Vol.133. – P.367-381. 99. McNaughton-Collins, M. Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis: the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network / M. McNaughton-Collins, et al. // J Gen Intern Med. – 2001. – Vol.16. – P.656–662. 100. Meares, E.M. Bacteriologic localization patterns in bacterial 101 prostatitis and urethritis/ E.M. Meares, T.A. Stamey// Invest Urol. – 1968. – Vol.5. – P.492 – 518. 101. Mene, M.P. Transurethral microwave hyperthermia in the treatment of chronic nonbacterial prostatitis / M.P. Mene, P.C. Ginsberg, L.H. Finkelstein et al. // J. Am. Osteopath. Assoc. - 1997. - V.97. - N.l. - P. 25-30. 102. Nadler, R.B IL-1beta and TNF-alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation of men with chronic prostatitis// R.B. Nadler, A.E. Koch, E.A. Calhoun et al.//J Urol. - 2000 Jul. – Vol.164(1). – P.214-8. 103. Nadler, R.B. Prostate-specific antigen test in diagnostic evaluation of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome / R.B. Nadler, et al. // Urology. – 2006. – Vol.67. – P.337–342. 104. Nickel, J.C. Levofloxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomised placebo-controlled mulitcenter trial /J.C.Nickel, J. Downey, J.Clark et al.// Urology. – 2003. – Vol.62. – P.614-617. 105. Nickel, J.C. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. Alfuzosin and symptoms of chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome / J.C. Nickel, J.N. Krieger, M. McNaughton-Collins, et al.// N Engl J Med. – 2008. – Vol.359. – P.2663- 73. 106. Nickel, J.C. Chronic prostatitis: current concepts and antimicrobial therapy/ J.C. Nickel, W. Weidner// Infect Urol. – 2000. – Vol.13. - P. S22 – S28.25 107. Nickel, J.C. Classification and diagnosis of prostatitis: a gold standard?/ J.C. Nickel //Andrologia. – 2003. – Vol.35. – P.160- 7. 108. Nickel, J.C. Predictors of patient response to antibiotic therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective mulitcenter clinical study / J.C.Nickel, J. Downey, B. Johnston J.Clark//J Urol. - 2001. – Vol.165. – P.1539-1544.33 109. Nickel, J.C. Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis: a randomized double-blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires /J.C. Nickel, R. Sorensen // J Urol. – 1996. – Vol.155. – P.1950 – 54. 102 110. Nickel, J.С. Asymptomatic inflammation and/or infection in benign prostatic hyperplasia./ J.С. Nickel, J. Downey, I. Young// BJU-Int. - 1999. - Dec84(9). – P.976-81. 111. Pontari, M. New developments in the diagnosis and treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome / M. Pontari, L.Giusto // Curr Opin Urol. – 2013,Nov. – Vol.23(6). – P.565-9. 112. Pontari, M.A. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome/ M.A. Pontari, M.R. Ruggieri// J Urol.– 2008. – Vol.179 (5 Suppl). – P.61-7. 113. Radwan, Y.A. Resistant tennis elbow: shock-wave therapy versus percutaneous tenotomy / Y.A. Radwan, G. Elsobhi, W.S. Badawy, A. Reda, S. Khalid // Int. Orthop. - 2007. — N.6. — P. 48-51. 114. Rosen, R.C. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. R.C. Rosen, A. Riley, G. Wagner et al. // Urology. – 1997. – Vol.49(6). – P.822-30. 115. Ruiz-Garcia, J. Cardiac Shock-wave Therapy in the Treatment of Refractive Angina Pectoris / J.Ruiz-Garcia, A. Lerman // Interv Cardiol. – 2011. – Vol.3(2). – P.191-201. 116. Schaeffer, A.J. Leukocyte and bacterial counts do not correlate with severity of symptoms in men with chronic prostatitis: the National Institutes of Health chronic prostatitis cohort study/ A.J. Schaeffer, J.S. Knauss, J.R. Landis et al.// J Urol. – 2002. – Vol.168. – P.1048-1053. 117. Schaeffer, A.J. The assessment and management of male pelvic pain syndrome, including prostatitis / A.J. Schaeffer, R.U. Anderson, J.N. Krieger //In: McConnell J, Abrams P, Denis L, et al., editors. Male Lower Uninary Tract Dysfunction, Evaluation and Management; 6th International Consultation on New Developments in Prostate Cancer and Prostate Disease. - Paris: Health Publications,2006. - P. 341–385. 118. Shoskes, D.A. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. Muscle tenderness in men with chronic prostatitis/chronic pelvic 103 pain syndrome: the chronic prostatitis cohort study/ D.A. Shoskes et al.// J Urol. – 2008. – Vol.179. – P.556-60. 119. Shoskes, D.A. Clinical phenotyping of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and correlation with symptom severity / D.A. Shoskes, J.C. Nickel, R. Dolinga et al. //Urology. - 2009 Mar. – Vol.73(3). – P.538-42. 120. Siebert, W. Extracorporeal shock waves in orthopaedics / W. Siebert, M. Buch - Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York,1997. - 260 p. 121. Sönmez, N.C. Sexual dysfunction in type III chronic prostatitis (CP) and chronic pelvic pain syndrome (CPPS) observed in Turkish patients/ N.C. Sönmez et al.// Int Urol Nephrol. – 2011. – Vol.43(2). – P.309-14. 122. Thiel, M. Shockwave Therapy in Medicine an Overview of Basic Research // Coombs R., Schaden W., Zhou S. (eds), Musculoskeletal Shockwave Therapy, London:Greenwich Medical Media Ltd. - 2000. - P.275-283. 123. Thiele, R. Possible working mechanism of Shockwave therapy in orthopaedics / R. Thiele, W. Schaden // 6th Congress of the ISMST Abstracts. Orlando, 2003. - P. 320. 124. Trinchieri, A. Prevalence of sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. A. Trinchieri et al.// Arch Ital Urol Androl. – 2007. – Vol.79(2). – P.67-70. 125. Turner, J.A. Validity and responsiveness of National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index/ J.A. Turner, M.A. Ciol, M.V. Korff, R. Berger// J Urol. – 2003. – Vol.169(2). – P.580-583. 126. United Kingdom national guideline for the management of prostatitis.Clinical Effectiveness Group. United Kingdom national guideline on the management of prostatitis/ London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) – 2008. - 26 P. 127. Valchanow, V. High energy shock waves in the treatment of delayed and non-union fractures / V.Valchanow, P. Michailow // Int. Orthopaed. – 1991. – Vol.15. – P. 181. 104 128. Vardi, Y. Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study / Y. Vardi, B. Appel, A. Kilchevsky, I. Gruenwald // J Urol. - 2012. -Vol.187 – N.5. - P.1769–75. 129. Wagenlehner, F.M Prostatitis and Male Pelvic Pain Syndrome: Diagnosis and Treatment / F.M. Wagenlehner,et al.// Dtsch Arztebl Int. - 2009 March. – Vol.106(11). – P.175–183. 130. Wang, C. Shock waves enhanced neovascularization at the tendon- bone junction / C. Wang, C. Pai, H. Huang // 3rd Congress of the ISMST Abstracts. - Naples, 2000. - P. 117. 131. Wang, F.S. Physical shock wave mediates membrane hyperpolarization and Ras activation for osteogenesis in human bone marrow stromal cells / F.S. Wang et al. //Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2001. – Vol.287. – P.648–655. 132. Wess, O. Hypothesis towards associative pain memory and pain management by Shockwave therapy / O. Wess // 7th Congress of the ISMST Abstracts. -Kaohsiung, 2004. - P. 47. 133. Wess, O. Physical principles of shock wave therapy / O. Wess // 6th Congress of the ISMST Abstracts. - Orlando, 2003. - P. 14. 134. Yuan, S.Y. Acupuncture for chronic pelvic pain syndromes (CPPS) and its effect on cytokines in prostatic fluid / S.Y. Yuan, et al.// Zhongguo Zhen Jiu. – 2011, Jan. – Vol.31(1). – P.11-4. 135. Zeng, X.Y. Extracorporeal shock wave treatment for non- inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized and shamcontrolled study / X.Y. Zeng, C. Liang, Z.Q. Ye // Chinese Medical Journal. – 2012. – Vol.125(1). – P.114-118. 136. Zimmermann, R. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome in males: a randomised, double-blind, placebo-controlled study / R. Zimmermann, A. Cumpanas, F. Miclea, G. Janteschek // Eur Urol. – 2009. – Vol.56. – P.418 –24. 105 Приложение1 Индекс симптомов хронического простатита (NIH-CPSI) Боль или дискомфорт 1. В течении последний недели испытывали ли Вы какую-либо боль или дискомфорт в следующих областях? а) Область между прямой кишкой и яичками (промежность) (да -1, нет-0) б) яичках (да -1, нет-0) в) в головке полового члена (не связанную с мочеиспусканием) (да -1, нет-0) г) Ниже Вашей талии, в области лона или мочевого пузыря (да -1, нет-0) 2. За последнюю неделю испытывали ли Вы: а) Боль или жжение при мочеиспускании (да -1, нет-0) б) Боль или дискомфорт после завершения полового акта (Эякуляции) (да -1, нет-0) 3. Как часто у Вас были боль или дискомфорт в этих областях в течении последней недели? 0 Никогда 1 Редко 2 Иногда 3 Часто 4 Почти всегда 5 Всегда 4. Какое число лучше описывает среднюю величину боли или дискомфорта, которые Вас беспокоили в течении последней недели? От 0 до 10 (0 - нет боли, 10 - очень сильная боль) Мочеиспускание 5. Как часто у Вас бывает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после окончания мочеиспускания в течении последней недели? 0 Никогда 1 Менее чем 1 раз из 5 2 Менее чем в половине случаев 3 Примерно в половине случаев 4 Более чем в половине случаев 5 Почти всегда 106 6. Как часто Вам приходилось мочиться чаще чем через 2 часа после окончания мочеиспускания в течении последней недели? 0 Никогда 1 Менее чем 1 раз из 5 2 Менее чем в половине случаев 3 Примерно в половине случаев 4 Более чем в половине случаев 5 Почти всегда Влияние симптомов 7. На сколько Ваши симптомы не позволяли Вам делать то, что вы обычно делаете в течении последней недели? 0 Никогда 1 Изредка 2 Иногда 3 Часто 8. Как часто Вы думали о Ваших симптомах в течении последней недели? 0 Никогда 1 Изредка 2 Иногда 3 Часто Качество жизни 9. Если бы Вы провели оставшуюся жизнь, испытывая симптомы последней недели, как бы Вы к этому отнеслись? 0 С наслаждением 1 С радостью 2 В общем удовлетворительно 3 Смешенное чувство 4 В общем не удовлетворительно 5 Удрученно 6 Ужасно Подсчет баллов по разделам: Боль: сумма 1А, 1Б, 1В,1Г, 2А, 2Б,3 и 4 = _________________ Симптомы мочеиспускания: сумма 5 и 6 = _________________ Влияние на качество жизни: сумма 7,8 и 9 = _________________ 107 Приложение 2 Международный индекс эректильной функции (IIEF) 1. За последние 4 недели, как часто Вам удавалось добиться эрекции во время сексуальной активности? 0 Нет сексуальной активности 5 Почти всегда или всегда 4 Часто (гораздо больше, чем в половине случаев) 3 Иногда (примерно в половине случаев) 2 Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев) 1 Почти никогда или никогда 2. За последние 4 недели, когда у вас были эрекции при сексуальной стимуляции, как часто ваша эрекция достаточно сильна для проникновения? 0 Нет сексуальной активности 5 Почти всегда или всегда 4 Часто (гораздо больше, чем в половине случаев) 3 Иногда (примерно в половине случаев) 2 Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев) 1 Почти никогда или никогда 3. За последние 4 недели, во время попытки полового акта, как часто Вам удавалось проникнуть в вашего партнера? 0 Нет сексуальной активности 5 Почти всегда или всегда 4 Часто (гораздо больше, чем в половине случаев) 3 Иногда (примерно в половине случаев) 2 Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев) 1 Почти никогда или никогда 108 4. За последние 4 недели, во время полового акта, как часто вы были в состоянии поддерживать эрекцию после того как вы проникли в вашего партнера? 0 Нет сексуальной активности 5 Почти всегда или всегда 4 Часто (гораздо больше, чем в половине случаев) 3 Иногда (примерно в половине случаев) 2 Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев) 1 Почти никогда или никогда 5. За последние 4 недели, во время полового акта, как трудно было поддерживать эрекцию до завершения полового акта? 0 Нет сексуальной активности 5 Почти всегда или всегда 4 Часто (гораздо больше, чем в половине случаев) 3 Иногда (примерно в половине случаев) 2 Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев) 1 Почти никогда или никогда 6. За последние 4 недели, сколько раз вы пытались провести половой акт? 0 Не пытался 1 1-2 попытки 2 3-4 попытки 3 5-6 попытки 4 7-10 попытки 5 11 или более попыток 7. За последние 4 недели, во время попытки полового акта, как часто это было удовлетворительным для вас? 0 Нет сексуальной активности 5 Почти всегда или всегда 4 Часто (гораздо больше, чем в половине случаев) 3 Иногда (примерно в половине случаев) 2 Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев) 109 1 Почти никогда или никогда 8. За последние 4 недели, насколько Вы получили удовольствие от полового акта? 0 Нет сексуальной активности 5 Очень сильное удовольствие 4 Сильное удовольствие 3 Довольно приятно 2 Не очень приятно 1 Не приятно 9. За последние 4 недели, во время сексуальной стимуляции или полового акта как часто была эякуляция? 0 Нет сексуальной активности 5 Почти всегда или всегда 4 Часто (гораздо больше, чем в половине случаев) 3 Иногда (примерно в половине случаев) 2 Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев) 1 Почти никогда или никогда 10. За последние 4 недели, во время сексуальной стимуляции или полового акта как часто у вас было чувство оргазма или кульминации (с или без эякуляции)? 0 Нет сексуальной активности 5 Почти всегда или всегда 4 Часто (гораздо больше, чем в половине случаев) 3 Иногда (примерно в половине случаев) 2 Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев) 1 Почти никогда или никогда 11. За последние 4 недели, как часто вы чувствовали сексуальное желание? 110 5 Почти всегда или всегда 4 Часто (гораздо больше, чем в половине случаев) 3 Иногда (примерно в половине случаев) 2 Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев) 1 Почти никогда или никогда 12. За последние 4 недели, как бы вы оценили свой уровень сексуального желания? 5 Очень высокий 4 Высокий 3 Умеренный 2 Низкий 1 Очень низкий или отсутствовал 13. За последние 4 недели, как вы были удовлетворены в общем от сексуальной жизни? 5 Очень доволен 4 Умеренно удовлетворен 3 примерно одинаково доволен и недоволен 2 Умеренно недоволен 1 Очень недоволен 14. За последние 4 недели, как вы были удовлетворены вашими сексуальными отношениями с вашим партнером? 5 Очень доволен 4 Умеренно удовлетворен 3 примерно одинаково доволен и недоволен 2 Умеренно недоволен 1 Очень недоволен 15. За последние 4 недели, как вы оцениваете свою уверенность, что вы можете получить и сохранить эрекцию? 5 Очень высокая 111 4 Высокая 3 Умеренная 2 Низкая 1 Очень низкая Оценка эректильной функции происходит по вопросам 1,2,3,4,5,15 Оценка оргазменной функции происходит по вопросам 9,10 Оценка сексуального влечения происходит по вопросам 11,12 Удовлетворенность половым актом оценивается по вопросам 6,7,8 Общая удовлетворенность оценивается по вопросам 13,14