atotw 40 неинвазивная вентиляция легких в отделении

Выпуск № 40
Март 2016 г.
Оригинальный выпуск: 28 декабря 2006 г.
Неинвазивная вентиляция
в отделении интенсивной терапии
Редактор английского издания: Bruce McCormick
Редактор русского издания: В. В. Кузьков.
Перевод: М. В. Будько (Архангельск)
1
Всемирная федерация обществ анестезиологов
World Federation of Societies of Anaesthesiologist (WFSA)
Неинвазивная вентиляция
в отделении интенсивной терапии
Richard Beringer
E-mail: rich@rberinger.wanadoo.co.uk
Задачи для самоконтроля
Введение
CPAP (вентиляция постоянным положительным
Неинвазивная вентиляция (НИВ) является аль- давлением)
тернативой инвазивной механической вентиляции • Создание положительного давления в дыхательдля пациентов с дыхательной недостаточностью.
ных путях во всех фазах спонтанного дыхания.
Оборудование, показания к применению, преимуще• Это увеличивает функциональную остаточную
ства и недостатки обсуждаются ниже.
емкость легких, поддерживая дыхательные пути
открытыми и предотвращая коллапс. Применение
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
СРАР также заставляет пациента дышать при более
Дыхательная недостаточность
высоких объемах легких, делая пульмональную
ткань более податливой.
• Состояние пониженной оксигенации, при котором
РаО2 менее 60 мм рт. ст. (8 кПа) в отсутствие вну- • СРАР является особенно полезной для улучшения
трисердечного шунтирования.
оксигенации при дыхательной недостаточности 1
типа.
• Делится на два типа — первый тип, при котором
основной проблемой является оксигенация, а • IPAP (положительное давление в дыхательных пуPaСO2 снижено или в норме, и второй тип, при котях на вдохе) и EPAP (положительное давление в
тором у пациента также наблюдается неадекватное
дыхательных путях на выдохе)
выведение углекислого газа, приводящее к повы- • Эти термины обычно используют в отношении
шению PaСO2.
BiPAP. IPAP — это давление, установленное для
поддержки вдоха пациента, EPAP — выдоха.
Традиционная вентиляция
•
Фактическое давление в дыхательных путях в тече• Механическая вентиляция через эндотрахеальную
ние
вдоха не зависит от давления во время выдоха.
трубку (либо оральную, либо трахеостому).
Например, BiPAP вентиляция, использующая IPAP
15 см вод. ст. и EPAP 8 см вод. ст., эквивалентна траНеинвазивная вентиляция
диционной поддержке давлением, доставляющей
• Метод, обеспечивающий вентиляционную подподдерживающее
давление на 7 см вод. ст. выше,
держку без необходимости интубации трахеи.
чем PEEP, которое равно 8 см вод. ст.
• Различные типы НИВ включают вентиляцию постоянным положительным давлением (CPAP), Двухуровневое положительное давление в
вентиляцию, управляемую по объему (Volume дыхательных путях (BiPAP©)
Controlled Ventilation) или давлению (Pressure • Это торговое название аппаратов, наиболее часто
Controlled Ventilation). Также широко используется
используемых в Великобритании для обеспечетермин NIPPV (неинвазивная вентиляция положиния двух уровней давления в респираторном трактельным давлением).
те. Положительное давление поддерживается на
2
•
•
•
протяжении всего дыхательного цикла, повышаясь во время вдоха.
Использование BiPAP приводит к снижению работы дыхания, увеличению дыхательного объема и
удалению CO2; поэтому особенно полезно при лечении дыхательной недостаточности 2-го типа.
Спонтанные режимы похожи на использование
вентиляции с поддержкой давлением (Pressure
Support Ventilation) при инвазивной ИВЛ, в то время как режимы, настроенные по времени, аналогичны традиционной принудительной вентиляции.
Обратите внимание, что двухфазное положительное давление в дыхательных путях (BIPAP) отличается BiPAP и реже встречается. Пациент дышит на
заданном CPAP и через определенные промежутки времени (несинхронизированные с попытками
вдоха) значение CPAP снижается до более низких
цифр. Перемежающееся уменьшение CPAP приводит к усилению выдоха, тем самым повышая выведение CO2.
газа, а также позволяет улавливать дыхательные попытки пациента. Важным компонентом системы является обязательный клапан выдоха, который позволяет
отводить выдыхаемые газы. Закупорка этого клапана по любой причине может иметь катастрофические
последствия, так как газ высокого потока подводится к пациенту без возможности выведения (критически важно, если пациент получает вентиляцию через
трахеостому).
Контур обычно присоединен к пациенту через маску. Это может быть маска на все лицо, назальная маска или назальные подушечки, помещаемые в ноздри.
Выбор зависит от состояния и предпочтения пациента.
Больные чаще предпочитают назальные маски, но при
их использовании необходимо держать рот закрытым
для достижения максимального результата. Маски, закрывающие все лицо, более эффективны при тяжелой
дыхательной недостаточности. Недавно был разработан шлем для преодоления пролежней и клаустрофобии. Шлем располагается на плечах, но уровень шума
при его использовании очень высок (пациенты часто
просят затычки для ушей). В целом, устройство хорошо переносится.
Увлажнение ингаляционных газов важно для того,
чтобы сохранить целостность и функцию дыхательных путей. Для этого существуют различные варианты неинвазивных контуров. Наименее эффективный
метод включает в себя размещение в контуре влажной
губки. Более эффективные способы включают пропускание газа через холодную или, предпочтительно,
горячую водяную баню. Эта вода должна быть стерильной для того, чтобы уменьшить риск бактериальной контаминации, при этом необходимо внимательно контролировать температуру. Особенно тщательно
надо следить за тем, чтобы в контуре не происходило
накопление воды, потому что она может попасть в дыхательные пути пациента.
Если у пациента сохраняются дыхательные попытки, то аппарат может быть настроен на на поддержку
спонтанного дыхания, в противном случае устанавливается режим контролируемой вентиляции со скоростью, определенной врачом.
При НИВ необходимо решить вопрос об установке
назогастрального зонда для выведения воздуха, попадающего в желудок.
Оборудование для неинвазивной вентиляции
Для проведения НИВ требуется аппарат, способный доставить газовую смесь под давлением через
маску к пациенту. Современные аппараты ИВЛ могут
быть использованы, если у них загружено соответствующее программное обеспечение. Однако на практике,
так как они не предназначены для этой цели, обычно
бывают проблемы с неадекватными потоками и плохой чувствительностью к спонтанным вдохам пациента. Менее дорогие, специально созданные аппараты
намного проще в использовании и лучше.
Аппараты НИВ должны быть способны обеспечить
газовые потоки, соответствующие генерируемым пациентом во время вдоха (30 л/мин), в противном случае желаемое давление в дыхательных путях не будет
сохранено. Простейшие машины обеспечивают CPAP
на заданном давлении, в то время как более сложные
позволяют проводить вентиляцию по объему (Volume
Controlled Ventilation) или давлению (Pressure Controlled
Ventilation).
Как правило, в Великобритании используются аппараты BiPAP © (RESPIRONICS, Inc). Имеются модели
разной сложности, хотя все они способны обеспечить
высокие газовые потоки для поддержания заданных
давлений в дыхательных путях, а также чувствительные к дыхательным усилиям пациента. Более продвинутые модели могут обеспечить до 100% кислорода, в
то время как простые аппараты требуют добавления
кислорода в дыхательный контур дистальнее через боковой порт. В последнем случае концентрация вдыхаемого кислорода различна и зависит от потока внутри
контура, при этом является невозможным обеспечение пациента концентрацией кислорода более 60%. Это
важно учитывать при лечении больных с гипоксией.
Аппарат соединяется с пациентом через дыхательный контур, который обеспечивает подачу вдыхаемого
Преимущества НИВ по сравнению с традиционной вентиляцией
По сравнению с традиционной вентиляцией, НИВ
является относительно недорогим и простым методом,
который заменяет традиционную вентиляцию у некоторых пациентов и улучшает их выживаемость.
Выделяют следующие преимущества:
• Предотвращение многих осложнений, связанных с
традиционной вентиляцией (таблица 1).
• Отсутствие необходимости в седации.
• Облегчение общения с пациентом.
• Требуется менее интенсивный уход.
3
Таблица 1. Осложнения традиционной ИВЛ.
Связанные с интубацией
•
•
•
•
Побочные эффекты индукционных лекарств.
Риск неправильной интубации.
Риск аспирации желудочного содержимого.
Травма дыхательных путей
Связанные с нахождением трубки в трахее
•
•
•
•
•
Необходимость седации.
Эндобронхиальная интубация.
Трудность общения.
Снижение активности ресничек мерцательного эпителия.
Риск вентилятор-ассоциированной пневмонии
Отдаленные осложнения
• Трахеальный стеноз.
• Синуситы.
• Повреждение голосовых связок
Недостатки НИВ по сравнению с традиционной ИВЛ
• Традиционная вентиляция является золотым
стандартом лечения дыхательной недостаточности в отделении интенсивной терапии. НИВ не
подходит для всех пациентов: для некоторых она
противопоказана, а для тех, кто серьезно болен, неэффективна. Утечки воздуха и повреждения кожи
от давления маски — распространенные, но легко
корректируемые проблемы. Тяжелые осложнения,
такие как пневмоторакс, очень редки. Опасения,
что НИВ увеличивает риск аспирации, не были
подтверждены исследованиями при сравнении неинвазивной и традиционной вентиляции.
смертности более 90%. Использование НИВ в данном
случае приводит к значительному улучшению исходов.
У снимаемых с традиционной ИВЛ пациентов также используется НИВ. Это позволяет снизить длительность вентиляции, уменьшить частоту осложнений и
уровень смертности, сократить длительность пребывания в стационаре.
Противопоказания для использования НИВ
Абсолютные противопоказания
• Несогласие пациента;
• Бессознательное состояние пациента / невозможность защиты дыхательных путей.
Показания для использования НИВ
НИВ обычно используется при лечении дыхательной недостаточности при следующих состояниях:
• Обострение хронической обструктивной болезни
легких (ХОБЛ).
• Отек легких.
• Дыхательная недостаточность у иммунокомпрометированных пациентов, например, при СПИДе,
злокачественных новообразованиях.
• Отлучение от традиционной ИВЛ и предотвращение реинтубации у пациентов высокого риска.
• Травма грудной клетки.
• Бронхиальная астма.
У пациентов с обострением ХОБЛ использование
НИВ приводит к значительному снижению смертности и длительности пребывания в стационаре по
сравнению с традиционной вентиляцией легких.
Неинвазивная вентиляция сейчас рекомендована в качестве первой линии терапии для тех, кому требуется
дыхательная поддержка.
Исследования по использованию НИВ при астме
показали многообещающие результаты, хотя для того,
чтобы сделать выводы, необходимы дальнейшие испытания.
Пациенты с иммунодефицитом и дыхательной
недостаточностью, нуждающиеся в механической
вентиляции, очень восприимчивы к вентиляторассоциированной пневмонии и имеют уровень
Относительные противопоказания:
• Переломы костей лица.
• Чрезмерная секреция.
• После эзофагэктомии (риск повреждения анастомоза вследствие повышения глоточного/пищеводного давления).
• Гемодинамическая нестабильность.
Практические аспекты настройки и применения НИВ
После принятия решения о применении НИВ, необходимо определиться:
Какой тип маски использовать?
• У пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью можно начать вентиляцию с использования
лицевой маски, которая даст возможность применять более высокое давление газа при меньшем
объеме утечки.
• Для относительно стабильных пациентов назальная маска или шлем могут подойти лучше.
Как применять маску?
• При применении маски пациенты могут испытывать приступы клаустрофобии. В этом случае
больных необходимо успокоить; возможность самостоятельно держать себе маску может облегчить
ситуацию.
• Затем маска фиксируется на лице при помощи резинки, проходящей вокруг головы. При
4
затягивании, важно найти баланс между тем, чтобы оставить маску чересчур свободно, вызывая
неконтролируемую утечку дыхательной смеси, и
сделать слишком неудобно и туго. Могут быть использованы прокладки, снижающие давление на
чувствительные области, такие как переносица,
для предотвращения образования пролежней.
•
потому что FiO2 будет значительно снижаться.
Аналогично, если пациенты начинают получать
вентиляцию BiPAP, то гипоксия может усугубиться из-за падения уровня FiO2, вызванного увеличением потока газа через дыхательный контур.
Как следить за ответом пациента на НИВ?
• Самый полезный показатель — это самочувствие
пациента. Он должен иметь возможность сказать
вам, если почувствует себя лучше или хуже.
• Когда доступен анализ газов артериальной крови, полезно оценить изменения оксигенации и
клиренса углекислого газа.
Какой режим использовать? (аппараты Respironics BiPAP ©)
• CPAP идеален для первого типа дыхательной недостаточности, когда нет проблем с выведением СО2.
• BiPAP используется для увеличения выведения
углекислого газа, также как и для улучшения
оксигенации (при втором типе дыхательной недостаточности).
Что говорит о неэффективности НИВ?
• Решение о неэффективности НИВ также преимущественно основывается на самочувствии пациента и значениях газов артериальной крови.
• Если пациент становится все более усталым, или
анализ газов крови ухудшается, несмотря на
оптимальные настройки, то, вероятно, требуется интубация трахеи и механическая вентиляция.
Важно распознать это как можно скорее и изменить план лечения до наступления коллапса.
Существует три режима использования BiPAP:
1. Спонтанная вентиляция (Spontaneous) — аппарат
определяет и поддерживает спонтанное дыхание
у пациентов с хорошей активностью дыхательного
центра (по аналогии с Pressure Support).
2. Вентиляция по времени (Timed) — аппарат обеспечивает принудительное дыхание с заданной частотой у пациентов с неадекватным спонтанным
дыханием (по аналогии с Controlled Mandatory
Ventilation).
3. Спонтанная/по времени (Spontaneous/ Timed) — аппарат поддерживает спонтанное дыхание, но если
пациент не дышит в течение заданного периода,
начинается принудительное дыхание.
Как интубировать пациента до этого находившегося на
неинвазивной вентиляции?
• Пациенты могут быть критически тяжелыми в
этот момент — ищите опытного помощника.
• Предположим, желудок пациента полон, используйте быструю индукцию (Rapid Sequence
Induction).
• Преоксигенация должна быть проведена так тщательно, как это возможно, применяя FiO2 100% с
использованием или без CPAP.
• Будьте готовы к сердечно-сосудистой недостаточности во время индукции (в легкой доступности
должны быть растворы для внутривенной инфузии
и вазопрессоры).
Какое начальное давление использовать при применении
режима спонтанной вентиляции на аппарате BiPAP©?
• Обычно IPAP настраивается на 10 см вод. ст., а
EPAP на 5 см вод. ст. Ответ пациента на эти показатели давления должен определять следующие изменения настроек.
• Большинство аппаратов может генерировать максимальное давление на уровне 20–23 см вод. ст.
Если требуется давление выше, то обычной проблемой становятся утечки дыхательной смеси изпод маски. В таком случае показана традиционная
инвазивная ИВЛ.
Для дальнейшего чтения:
1.
Какой уровень FiO2 выбрать?
• Выберите начальную FiO2 немного выше по отношению к той, что пациент получал до перехода на
НИВ.
• Отрегулируйте FiO2, чтобы достигнуть значений SaO2, которые вы считаете подходящими для
основного заболевания. В целом, SaO2 выше 92%
является приемлемой.
• Если пациенты находятся в состоянии гипоксии при дыхании 100% кислородом на CPAP,
оксигенация не улучшится после перевода на BiPAP
(несмотря на увеличение дыхательной поддержки),
2.
3.
4.
5.
5
Garpestad E, Hill N. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory
Failure: But How Severe? Chest2005;128: 3790–3791.
Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive
pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3.
Ram FSF, Wellington SR, Rowe B, Wedzicha JA. Non-invasive positive
pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe
acute exacerbations of asthma. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 3.
Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F. Noninvasive Ventilation during
Persistent Weaning Failure. A Randomized Controlled Trial. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 168: 70–76.
Honrubia T, García López FJ, Franco N et al. Noninvasive vs Conventional
Mechanical Ventilation in Acute Respiratory Failure: A Multicenter,
Randomized Controlled Trial. Chest 2005; 128: 3916–3924.
Обсуждение задач для самоконтроля:
6