Интраоперационная остановка сердца

Peri-operative
Cardiac Arrest
Dr Jasmeet Soar
North Bristol NHS Trust
Остановка кровообращения в
операционной
•
•
•
•
Эпидемиология
Advanced life support
СЛР во время операции
Специфические причины
- Анафилактический шок
- Местные анестетики
- Положение на животе
• DNAR в периоперационном периоде
Распространённость
• 2.4 – 34.6 на 10,000 (в нескольких сериях)
• Mayo Clinic (1990 – 2000):
– 223 ОК на 518,294 операций (4.3 на 10,000)
– 24 связаны с анестезиологическим пособием
(0.5 на 10,000)
Sprung J. Anesthesiology 2003;99:259-69
СЛР во время 223 из 518,294
Наркозов в клинике Mayo
Sprung J et al. Anesthesiology 2003;99: 248-50
10-ти летняя выживаемость при
различных катастрофах
• U.S. Experience with Smoke Alarms and other Fire Alarms, Ahrens, Fire Analysis and Research Division, National Fire Protectio n Association, Nov 2003.
• Projections of the Number of Households and Families in the United States: 1995 to 2010, P25-1129, US Dept of Commerce, Bureau of the Census, April 1996.
• How Many Homes Are There? US Census Bureau, American Housing Survey, http://www.census.gov/hhes/www/housing/ahs/01dtchrt/ta b2-1.html.
• Safety Fact Sheet, National Highway Traffic Safety Administration, 11/2/99, http://www.nhtsa.dot.gov/airbags/factsheets/numbe rs.html.
• ZJ Zheng, et al, State-Specific Mortality from Sudden Cardiac Death-- United States, 1999. MMWR Weekly, CDC, Feb 15, 2002/ 51(06); 123-6.
Что ожидает конкретного
анестезиолога за 10 лет работы
• 5 случаев СЛР на 10,000 пособий
• В среднем 500 пособий в год
• 2 -3 пациентам может понадобиться СЛР за
10-ти летний период
Одно «но»!
«Потенциально опасные
ситуации» не учитываются!
Выживаемость в зависимости от ASA
Sprung J et al. Anesthesiology 2003;99: 248-50
Выживаемость в зависимости от причины
остановки кровообращения
Возможная
причина
Все случаи
Кол-во (%)
Выживание
до выписки
223 (100)
34.5%
Кровотечение
78 (35)
10.3%
Патология
сердца
Другие
98 (44)
42.9%
47 (21)
57.5%
Sprung J et al . Anesthesiology 2003;99:259-69
Данные Клиники Mayo – ОК,
связанные с анестезией (24)
• На введение препаратов
• ДП/вентиляция
– Потеря контроля над ДП
– Неадекватная вентиляция
13
11
5
6
• Асистолия у 20/24 – 16 выжили
Выживаемость в зависимости от
ритма
41.7%
35.4%
43%
14.4%
24%
25%
Sprung J et al . Anesthesiology 2003;99:259-69
Исходы выживших в результате ОК больных,
находившихся на ИВЛ в реанимациях Британии
в 1998-2006 г.г.
Discharge to
normal
residence (%)
8,987
2,973
12,172
24,132
81.8
83.6
77.0
79.9
Data from J Nolan
Цепь выживания
Профилактика
•
•
•
•
•
ABCDE
Ранний вызов помощников
Recognise and treat problems early
Team approach
Multiple tasks take place simultaneously
Open Airway
Adult ALS
Algorithm
Look for signs of life
Call
Resuscitation
Team
CPR 30:2
Until defibrillator/monitor attached
Assess
Rhythm
Shockable
(VF/Pulseless VT)
1 Shock
150-360 J biphasic
or 360 J monophasic
Immediately resume
CPR 30:2
for 2 min
Non-shockable
(PEA/Asystole)
During CPR:
• Correct reversible causes
• Check electrode position and
contact
• Attempt / verify:
IV access
airway and oxygen
• Give uninterrupted
compressions when airway secure
• Give adrenaline every 3-5 min
• Consider: amiodarone, atropine,
magnesium
Immediately resume
CPR 30:2
for 2 min
Особенности ALS в условиях
операционной
• Раннее распознавание в связи с
мониторингом жизненых показателей.
• Инвазивное АД крайне полезно.
• Диагностика асистолии и ФЖ очевидны;
ЭМД можно легко пропустить.
• Достаточное количество помощников
Кого звать на помощь?
Массаж гр. клетки
• 30:2
• Техника
– Центр грудины
– Глубина - 4-5 cm
– 100 мин-1
• Непрерывные
компрессии после
обеспечения
контроля над ДП
• Избегайте
– Усталости реаниматора
– Прерывания массажа
Качество СЛР
крайне
важно!
Непрерывный
массаж гр.
клетки
минимизация
перерывов
Open Airway
Look for signs of life
ALS
Algorithm
Call
Resuscitation
Team
CPR 30:2
Until defibrillator/monitor attached
Assess
Rhythm
Shockable
Non-shockable
(VF/Pulseless VT)
(PEA/Asystole)
Фибрилляция желудочков
• Срочно послать за
дефибриллятором
• Прекардиальный
удар?
• Массаж гр. клетки
• Поиск обратимых
причин
Assess
Rhythm
Shockable
(VF/Pulseless VT)
1 Shock
150-360 J biphasic
or 360 J monophasic
Immediately resume
CPR 30:2
for 2 min
1ый удар
• 150 - 200 J двухфазный
• 360 J монофазный
ЧД - 10 мин-1
После интубации
трахеи
(? Надгортанный
воздуховод)
Одноразовые vs. многоразовые
электроды?
Асистолия
• Остановка любых хирургических
манипуляций, вызывающих вагальную
стимуляцию.
• Атропин в/в 0.5 мг (не 3 мг!)
• Начните СЛР, одновременно исключая
обратимые причины
ЭМД
• Начните СЛР, одновременно исключая
обратимые причины
• Начните болюсное введение жидкости и
приостановите введение анестетиков
• Предпочтительно титрование
вазопрессоров - 1 мг адреналина может
оказаться избыточной дозой!
Потенциально обратимые причины:
• Гипоксия
• Гиповолемия
• Гипо/гиперкалемия & метаболические
нарушения
• Гипотермия
• Напряжённый пневмоторакс
• Тампонада
• Токсины
• Тромбоз (коронарных или лёгочных
сосудов)
Какие препараты?
• Ограниченное количество,
или полное отсутствие
данных по эффективности
отдельных препаратов во
время СЛР
• ? Невозможность
проведения эффективных
исследований без контроля и
оценки качества проведения
СЛР
• Не медлите с началом СЛР и
дефибрилляцией ради
введения препаратов и
обеспечения венозного
доступа
• Пути введения
Адреналин
• Ритм, при котором
дефибрилляция
показана – первая доза
до 3го разряда – НО без
задержки последнего.
• Ритм, при котором
дефибрилляция не
показана – введите как
можно быстрее.
• Затем адреналин 1 мг
каждые 3-5 мин =
приблизительно через
каждый цикл СЛР
Прямой массаж сердца?
From www.trauma.org
О чём стоит подумать
•
•
•
•
•
•
•
Потенциально обратимые причины
Отказ оборудования?
Продолжение/остановка операции?
Прекращение введения анестетиков?
Пробуждение пациента после?
Антибиотики
Остановка операционного дня
Остановка кровообращения в
положении на животе
• Публикация 23 случаев
– Brown J et al. Resuscitation 2001;50:223-8
• Факторы риска:
– Пороки/патология сердца и операции на
позвоночнике
– Гиповолемия
– Воздушная эмболия
– Ирригация раны пероксидом водорода
ОК в положении на животе
Brown J et al. Resuscitation 2001 Aug;50(2):233-8
http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/latoxicity07.pdf
The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland 2007
ОК, вызванная местными анестетиками
• 20% жировая эмульсия при рефрактерной ОК,
вызванной местными анестетиками
• Введите в/в болюс Intralipid® 20% 1.5 мл.кг-1 в течении
1 минуты – 100 мл для 70 кг пациента
• При необходимости, повторите инъекцию 2 раза с
пятиминутными интервалами
• Начните в/в инфузию Intralipid® 20% со скоростью
0.25 мл.кг-1.мин-1
• Через 5 мин, повысьте скорость до 0.5 мл.кг-1.мин-1
Ropivacaine – Litz RJ. Anaesthesia 2006;61:800-1.
Bupivacaine – Rosenblatt MA. Anesthesiology 2006;105:217-8.
Picard J. Anaesthesia 2006;61:107-9.
Weinberg G. Reg Anesth Pain Med 2004;29:74.
http://www.lipidrescue.org/
Анафилаксия
• Частота
интраоперационной
анафилаксии 1/3,500 –
1/13,000
• Руководство AAGBI
ссылается на 5
смертельных случаев в
год по данным Medicine
Control Agency (MCA)
• Новая редакция в 2009
www.resus.org.uk
Анафилаксия – это:
- тяжёлая,
- жизнеугрожающая,
- генерализованная или
системная
реакция
гиперчувствительности
European Academy of Allergy and Clinical Immunology
Resuscitation Council (UK)
=
+
Анафилаксия
характеризуется:
• Быстрым развитием симптомов
• Угрожающими жизни больного
• Нарушениями проходимости ДП и/или
дыхания и/или кровообращения
• Обычно сопровождающимися
проявленями со стороны кожных и/или
www.resus.org.uk
слизистых покровов
Вероятность анафилактической
реакции крайне высока при
наличии 3 критериев:
• Резкое начало и быстрое развитие
симптомов
• Жизнеугрожающие нарушения со стороны
ДП и/или дыхания и/или кровообращения
• Проявления со стороны кожи и/или
слизистых (покраснение, уртикарная сыпь,
ангионевротический отёк)
Анестетики и анафилаксия
•
•
•
•
•
•
•
•
Мышечные релаксанты (62%)
Латекс (17%)
Антибиотики (8%)
Гипнотики (5%)
Коллоиды (3%)
Опиоиды (3%)
Другие (3%)
1 на 13,000 пособий
Laxenaire MC. Ann Fr Anesth Rean. 1999;18:796-809
Время до остановки
кровообращения
Первое клиническое проявление
Проявление
Количество больных
Отсутствие пульса
153
Затруднённая вентиляция
140
Покраснение
107
Десатурация
63
Кашель
40
Сыпь/Крапивница
36
Изменения на ЭКГ
11
Субъективные ощущения
9
Отёк
7
Отсутствие кровоточивости 2
тканей
Другие
19
Всего
589
Whittington T, Fisher MM. Balliere’s Clin. Anesthesiol. 1998;12:301-21
Anaphylactic reaction?
Assess: Airway (A), Breathing (B), Circulation (C), Disability (D), Exposure (E)
Diagnosis - look for:
Acute onset of illness, life-threatening features, and usually skin changes
+/- Exposure to known allergen
+/- Gastrointestinal symptoms
Call for help
• Lay patient flat and raise legs (if breathing not
impaired)
Adrenaline
When skills and equipment available:
A. Establish airway
B. High flow oxygen
C. IV fluid challenge
Chlorphenamine
Hydrocortisone
Monitor:
Pulse oximetry
ECG
Blood pressure
Удаление причинного
фактора?
В\м Адреналин
Adrenaline (give IM unless experienced with IV adrenaline)
IM doses of 1:1000 adrenaline (repeat after 5 min if no better)
• Adult or child more than 12 years
500 micrograms IM (0.5 mL)
• Child 6 -12 years:
300 micrograms IM (0.3 mL)
• Child 6 months - 6 years:
•
• Child less than 6 months:
150 micrograms IM (0.15 mL)
150 micrograms IM (0.15 mL)
В/в адреналин
•Взрослый – болюсы по 50 микрограм
•Ребёнок – 1 микрограм/кг
•При необходимости введения повторных
болюсов –начало в/в инфузии
Другие препараты
• Антигистаминные
- H1 блокаторы – н-р хлорфенамин
• Стероиды
• В/в жидкости + +
• Бронходилятаторы
• Вазопрессин
• Глюкагон
Остановка кровообращения
• Следуйте протоколам
BLS & ALS
Триптаза
DNAR в операционной
DNAR в операционной –
дилемма
• Пособие может оказать негативное влияние
на кардиореспираторную систему
• Многие рутинные процедуры в
анестезиологии могут считаться частью СЛР.
• Смертность от ОК в операционной низкая
• Обсуждение с пациентом!
• Отмена DNAR может быть оправдана
McBrien ME. Anaesthesia 2006; 61: 625-7.
ОК в операционной
•
•
•
•
•
Профилактика
ABCDE подход
Качественная СЛР
Дефибриляция
Обратимые
причины
• Тактика ведения
больного в
постреанимационн
ом периоде
Further information
www.resus.org.uk
Resuscitation Council UK website
Guidelines, information and reports section has latest information on
cardiopulmonary resuscitation guidelines and anaphylaxis
www.aagbi.org
Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland. Look out for updated guidance
on the treatment of anaphylactic reactions associated with anaesthesia –out soon.
http://depts.washington.edu/asaccp/index.shtml
The American Society Anesthesiologists website on closed claims. Very informative on
all anaesthesia associated risks