оценка состояния гемодинамики малого круга кровообращения с

УДК 616.24-002.5-036:616.11 -002-073.432.19
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА
КРОВООБРАЩЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ЭХОДОППЛЕРОГРАФИИ:
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИССЕМИНИРОВАННОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ЭКССУДАТИВНЫМ
ПЕРИКАРДИТОМ
М.Н. ДОЛЖЕНКО, СВ. ПОТАШЕВ, Т.В. ГЕТЬМАН, М.А. ЗАЯЦ
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.А. Шупика,
Институт кардиологии АМН Украины им. Н.Д. Стражеско
Поражение воспалительным процессом перикарда
встречается в 3-6 % аутопсий, однако частота диагнос­
тирования при жизни пациента довольно низкая. Обус­
ловлено это большим разнообразием форм и клиничес­
ких проявлений патологии, часто замаскированной сим­
птомами сопутствующих заболеваний. Это многообра­
зие детально представлено в сложных классификациях,
отражающих этиологию и клинико-морфологические
особенности перикардита [1].
В последние годы отмечается рост заболеваемости
туберкулезом и более тяжелое его течение, что сопро­
вождается увеличением осложнений. При этом туберку­
лезный перикардит переносят до 10 % больных легоч­
ным туберкулезом [3]. Своевременная диагностика ту­
беркулезного перикардита имеет большое значение, осо­
бенно при констрикции сердца, так как хирургическое
вмешательство может радикально изменить прогноз.
Частота туберкулезных перикардитов, по данным патологоанатомических исследований, колеблется от 1,1 до
15,8 % [2]. При этом развитие туберкулезного пораже­
ния перикарда способно существенно ухудшить прогноз
больного, усугубляя гемодинамические нарушения, ко­
торые, как правило, предшествуют при туберкулезном
поражении легких. Туберкулез легких, особенно ослож­
ненные его формы, часто приводит к развитию гипертензии малого круга кровообращения, вызывая сердеч­
ную недостаточность по правожелудочковому типу, что
существенно снижает сроки ее компенсации у этой кате­
гории пациентов. Присоединение поражения перикарда
еще более усугубляет патогенетические изменения и ус­
коряет срыв компенсации адаптационных механизмов.
Туберкулез может вызывать любую известную фор­
му перикардита. Клиническая симптоматология зависит
от течения перикардита (острое, хроническое), от коли­
чества и характера жидкости в перикардиальной сороч­
ке, от осложнений перикардита и главным образом от
характера основного туберкулезного процесса [3,4]. Как
известно, перикардит может быть первым клиническим
проявлением туберкулеза и протекать на фоне туберку­
лезного поражения других органов. В первом случае пе­
рикардит характеризуется определенным комплексом
симптомов, во втором — он маскируется основным ту­
беркулезным заболеванием.
Учитывая эпидемическую ситуацию в Украине, на­
стороженность относительно туберкулезной природы за
болевания должна быть особенно высокой, особенно у
врача первого контакта.
Сегодня допплеровская эхокардиография (ЭхоКГ)
заняла прочное место среди диагностических методик в
кардиологии и является общеобязательным рутинным
методом исследования. Неинвазивность и доступность
метода позволяют в амбулаторной обстановке получить
максимум гемодинамической информации, которая ха­
рактеризует не только собственно миокардиальную фун­
кцию и системную гемодинамику, но и состояние гемо­
динамики малого круга кровообращения, в значитель­
ной степени помогая определить возможную этиологию
возникновения патологического состояния и сужая круг
диагностического поиска. С другой стороны, ЭхоКГ яв­
ляется и мощным дифференциально-диагностическим
инструментом, позволяющим направить врача в верную
сторону при установлении диагноза при заболеваниях
малого круга кровообращения, проявляющихся характер­
ными кардиальными жалобами и объективными симг
томами.
Вниманию коллег предлагается редкий случай, когда
ЭхоКГ явилась решающим методом не для подтвержде­
ния, а для исключения кардиальной патологии вследствие
ультразвуковой семиотики, прежде всего характерной для
тяжелой легочной патологии.
К л и н и ч е с к и й случай. Пациент К., 1971 г.р., житель
сельской местности, поступил в отдел аритмий сердца
Института кардиологии АМН Украины им. Н.Д. Стра­
жеско в плановом порядке в марте 2005 г. по направле­
нию терапевта по месту жительства по причине обнару­
жения на ЭКГ частой политопной полиморфной экстрасистолии. Субъективно пациент предъявлял жалобы на
общую слабость, потливость, тупые боли в грудной клет­
ке, постоянное сердцебиение, постоянные ощущения
перебоев в работе сердца, которые вызывали существен­
ный дискомфорт и возникали вне зависимости от физи­
ческой нагрузки или психоэмоционального напряжения.
Кроме того, пациента беспокоила выраженная одышка в
покое, которая значительно усиливалась при незначи­
тельной физической нагрузке. Кашель на момент пре­
бывания в клинике пациента не беспокоил.
Ранее пациент никогда обследован не был и за меди­
цинской помощью не обращался. Из анамнеза жизни из­
вестно, что пациент два года пребывал в местах
лишения свободы. На момент поступления в
клинику передвигался с помощью костылей по
причине ограничения подвижности правого та­
зобедренного сустава неясного генеза.
Объективно общее состояние пациента со­
ответствовало средней степени тяжести. Несмот­
ря на вышеописанные жалобы, пациент оставал­
ся активным весь период пребывания в стацио­
наре, что свидетельствовало в пользу хроничес­
кого характера выявленных впоследствии изме­
нений, позволившего включиться механизмам
компенсации гемодинамических изменений.
Перкуссия и аускультация легких не выяви­
ли специфических очаговых признаков. Обрадало внимание значительное увеличение гра­
ниц сердечной тупости по всем трем перкутор­
ным границам и глухость сердечных тонов, что суще­
ственно снижало информативность аускультации.
На ЭКГ регистрировались непреходящая тахикардия
в пределах 100-120 ударов в минуту, снижение вольта­
жа зубцов во всех отведениях с их альтернацией, харак­
терные признаки гипертрофии и перегрузки правых от­
делов сердца и непреходящая частая политопная поли­
морфная суправентрикулярная и правожелудочковая экстрасистолия (рис. 1).
В психоневрологическом статусе обращала на себя
внимание выраженная дисфоричность пациента.
Данные общеклинических лабораторных исследова­
ний существенных отклонений от нормы не выявили.
Исключение составляла непреходящая высокая СОЭ в
пределах 30—40 мм в час при повторных исследованиях
общего анализа крови.
С целью выяснения морфологического субстрата дан­
ных нарушений пациенту 07.03.2005 г. было назначено
проведение допплеровской ЭхоКГ, которая выявила сле­
дующие характерные нарушения.
1. Наличие большого количества жидкости (расчет­
ный объем около 1900 мл) в полости перикарда с харак­
терными признаками хронической тампонады сердца
(рис. 2): диастолический коллапс левых отделов, застой­
ная нижняя полая вена с ослаблением дыхательной пуль­
сации (рис. 3), значительное снижение скоростей напол­
нения левого желудочка на вдохе, маятникообразное дви­
жение сердца в полости перикарда — «плавающее» или
«качающееся» сердце (рис. 4).
2. Признаки тяжелой комбинированной перегрузки
правых отделов:
— тяжелая гипертрофия и дилатация правого желу­
дочка с выраженной его трабекулярностью (более чем в
два раза превышение размеров интактного левого желу­
дочка) (рис. 5);
— выраженная трикуспидальная регургитация.
3. Прямые признаки тяжелой легочной гипертензии:
— выраженная легочная регургитация (рис. 6);
— расширение ствола легочной артерии (рис. 6);
— расчетное систолическое давление в легочной ар­
терии более 60 мм рт.ст.
Учитывая данные анамнеза, включая отсутствие ранее
каких-либо кардиальных жалоб, объективных данных и
результатов ЭхоКГ, которые указывали на вторичность
кардиальных изменений, было высказано предположение
о туберкулезном происхождении экссудативного перикар­
дита с хронической тампонадой сердца с принятием ре­
шения о проведении пункции перикарда. Суммарная эва­
куация экссудата при перикардиоцентезе, выполненном
после перевода пациента в профильное учреждение с ди­
агнозом «хронический экссудативный перикардит неяс­
ной этиологии», составила около 2000 мл, что соответ­
ствовало расчетному объему, полученному при ЭхоКГ.
Дальнейшее обследование пациента подтвердило ту­
беркулезную природу экссудативного перикардита и на­
личие у пациента туберкулезного поражения легких,
обусловившего признаки хронической тяжелой легочно,
гипертензии с гипертрофией и перегрузкой правых от­
делов сердца.
Обсуждение
Жидкость между листками сердечной сумки может
накапливаться быстро, но иногда, как при туберкулезе,
т.е. в случае специфического воспаления, накопление
экссудата происходит медленно. Чем больше объем на­
капливающейся жидкости, тем больше сдавливается сер­
дце. Возникают тяжелые нарушения кровообращения,
которые могут привести к смерти больного. Если же
жидкость в перикарде накапливается медленно, состоя­
ние больного долгое время остается удовлетворитель­
ным, что соответствовало описанному случаю. Далеко
не всегда, тем более в случае хронического специфичес­
кого воспаления, все это будет сопровождаться ознобом
и высокой температурой тела.
— уплощение и выбухание в полость левого желу­
дочка межжелудочковой перегородки и ее участие в сис­
толе правого желудочка (рис. 4);
— тяжелая дилатация правого предсердия до 6,5 см
(рис. 5);
Иногда накопление жидкости в сердечной сумке про­
должается более 6 месяцев, что, по-видимому, и имел
место в данном случае. Такой экссудативный перикар­
дит считается хроническим. Проявления хронического
экссудативного перикардита зависят от степени
сдавления сердца. Если степень сдавления сер­
дца небольшая, хронический перикардит может
протекать без жалоб и иногда случайно обнару­
живается при рентгеновском исследовании лег­
ких. Только у небольшой части больных появ­
ляются жалобы на неприятные ощущения в об­
ласти сердца.
Основным уточняющим методом диагности­
ки кардиальной патологии независимо от ее эти­
ологической причины в нашей клинике являет­
ся ультразвуковой — особенно эффективный при
выявлении воспалительных процессов в пери­
карде, позволяющий оценить движение листков
перикарда, их эхогенность, наличие включений
в перикардиальной жидкости, гемодинамичес-
кие расстройства. Этот метод позволяет определить на­
личие жидкости в сердечной сумке начиная с 50 милли­
литров, что и является показанием для проведения дан­
ного исследования. При этом задачами ЭхоКТ являются:
дифференциальная диагностика перикардиального и
плеврального выпота, локализация жидкости, выбор ме­
ста для дренажа и определение объема экссудата (то есть
ЭхоКГ позволяет определить не только качественное на­
личие жидкости в полости перикарда, но и довольно точ­
но определить его количество).
Лечение при хроническом экссудативном перикар­
дите, помимо прочего, состоит в пункции полости перикар­
да. Полученную жидкость исследуют для уточнения этио­
логии процесса. Обычно пациентов с хроническим
перикардитом оперируют: производят торакотомию и
иссекают перикард, оставляя только те его участки, где
проходит нерв. Смертность при этих операциях мини­
мальная, почти все больные выздоравливают.
Основными признаками тампонады сердца по данным
ЭхоКГ являются следующие.
1. Диастолическая инвагинация стенки правого желу­
дочка (ПЖ) и/или правого предсердия (ПП) (более чувстви­
тельный, но менее специфичный параметр). Исключение
составляют ситуации с повышенным давлением в ПЖ с его
гипертрофией, исчезновение коллабирования после транс­
фузий, инфаркт ПЖ с его дилатацией и низкое АД. В выше­
описанной ситуации повышенное давление в ПЖ явилось
не исключением, а скорее вспомогательным аргументом в
пользу туберкулезной этиологии выпота.
Анализируя вышеприведенные клинические наблю­
дения, хотелось бы заметить, что ведущим методом в
диагностике перикардитов является ЭхоКГ. Нельзя не
отметить, что тщательный анализ клинических данных,
дополненный лучевыми, функциональными и лаборатор­
ными методами, позволяет избежать серьезных диагно­
стических ошибок. Развитие медицины неразрывно свя­
зано с совершенствованием инструментальных методов
функциональной, ультразвуковой и рентгенологической
диагностики и углублением знаний по этим дисципли­
нам. Однако правильное толкование инструментальных
данных и получение общего представления о патологии
невозможно без предварительного клинического и лабо­
раторного обследования больного. Только в руках кли­
нициста имеется возможность правильно оценить дан­
ные анамнеза, жалоб и объективного статуса в каждом
конкретном случае, сопоставить с ними сведения, полу­
ченные с помощью инструментальных методов. Послед­
ние дают наиболее полную информацию о заболевании.
Данный случай еще раз демонстрирует широкую область
применения в современной клинике ЭхоКГ, которая яв­
ляется ценным диагностическим инструментом, позво­
ляющим провести надежную дифференциальную диаг­
ностику вторичных кардиальных изменений при тяже­
лой легочной патологии, приводящей к хронической тя­
желой легочной гипертензии.
2. Диастолический коллапс левых отделов.
3. Застойная нижняя полая вена (НПВ) с ослаблени­
ем дыхательной пульсации.
4. Данные импульсно-волнового допплера: уменьше­
ние трансмитрального наполнения на вдохе — сниже­
ние скорости раннего диастолического потока (пика Е),
значительное повышение времени изоволюмической ре­
лаксации ЛЖ (IVRT) с реверсией этих индексов на вы­
дохе; снижение скоростей потока в печеночных венах на
вдохе и увеличение обратного тока в печеночных венах
в систолу предсердий. Все эти изменения чувствитель­
но отражают изменения внутрисердечной гемодинами­
ки при сдавлении камер сердца извне.
Следует помнить, что если все вышеперечисленные
изменения, связанные с дыханием, сохраняются после
перикардиоцентеза, у пациента следует подозревать констриктивный перикардит.
5. Характерное избыточное движение сердца при перикардиальном выпоте — кпереди и влево. Такая экскурия обусловливает электрическую альтернацию. Этот фе­
номен «качающегося» сердца, который собственно и был
выявлен в описанном случае, требует большого количе­
ства хронически накопленного экссудата с минимальным
количеством спаек и особенно характерен для туберку­
лезной этиологии хронической тампонады сердца [4].
Заключение
Литература
1. Диагностика и лечение внутренних болезней / Под.
ред. Е.Е. Гогина. — M.: Медицина, 1991. — Т. I. — С. 383,
388-390.
2. Малая Л.Т. Диагностика и лечение болезней сердца и
сосудов, обусловленных туберкулезом. —Киев, 1969. — С. 43.
3. Хоменко А.Г. Туберкулез: Руководство по внутренним
болезням. — M.: Медицина, 1996.
4. Фейгенбаум X. Эхокардиография. — M.: Видар,
1999. U