ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ

На правах рукописи
Архипов Олег Геннадьевич
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ
К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ
14.00.06  кардиология
14.00.05  внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Кемерово  2009
2
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук
«Научно-исследовательский
институт
комплексных
проблем
сердечно-
сосудистых заболеваний СО РАМН», Федеральном государственном учреждении «Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Топаз»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук
Сумин Алексей Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Барбараш Ольга Леонидовна
Доктор медицинских наук, профессор
Дуков Леонид Гаврилович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится: « 10 » декабря 2009 года в 10 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по
адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
Автореферат разослан « ___» _____________ 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Разумов А.С.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в
мире неуклонно растет (Fonarow G.C., 2004, 2006, 2007). В России симптомы
ХСН выявляются почти у 12 миллионов, а в странах Западной Европы – у 20
миллионов человек (Рекомендации ВНОК, 2007). Прогнозируется, что через
10-20 лет треть или даже половина больных, посещающих кардиолога или терапевта, будут иметь диагноз ХСН (Stewart S., 2003). В последние годы наблюдаются значительные изменения в структуре самой ХСН. Появилось гораздо больше больных ХСН с сохраненной систолической и нарушенной диастолической функцией, количество которых превышает 55% (Рекомендации
ВНОК, 2007; Ahmed A., 2008; Fonarow G.C., 2007). Увеличилось и количество
больных с правожелудочковой недостаточностью (Амосова Е.Н., 2002) В это
число входят и больные хроническим легочным сердцем (ХЛС), которое приводит к ранней инвалидизации больных и служит частой причиной летальных
исходов (Задионченко В.С., 2003; Чазова И.Е., 2004; Амосова Е.Н., 2006). В
структуре смертности от ХСН его доля уже сейчас составляет 12,6% (Бородина
М.А., 2003), в дальнейшем прогнозируется ее прогрессивный рост (Амосова
Е.Н., 2006). Поэтому, весьма актуальной является ранняя диагностика этой
патологии, важная роль в которой отводится эхокардиографии (Амосова Е.Н.,
2002, 2006). Особый интерес вызывает диагностика диастолической дисфункции правого желудочка, в частности, показателей, основанных на оценке параметров тканевой допплерометрии (Беленков Ю.Н., 2007; Kim W.H., 1999; Hori
Y., 2007), либо распространения потоков наполнения (Cortina C., 2006), возможность применения которых у больных ХЛС до настоящего времени мало
изучена.
Снижение переносимости физических нагрузок у больных ХЛС обусловлено не только выраженностью дыхательной и сердечной недостаточности (DeMeersman E., 2003; Sharma S., 2005), но и состоянием скелетных мышц
4
(Meyer F.J., 2005; Wagner P.D., 2006), роль которых в этом процессе изучена
недостаточно.
Физические тренировки, как правило, оказывают положительное влияние на внутрисердечную гемодинамику у больных с левожелудочковой ХСН
(Ait Mou Y., 2008; Bocalini D.S., 2008; Delagardelle C., 2008; Deljanin-Ilic M.,
2008), однако, могут вызывать и отрицательное воздействие на нее (Barmeyer
A., 2008; Nishi I., 2007). У больных ХЛС подобные исследования в настоящее
время не проводились, что делает актуальным проведение у них изучения
внутрисердечной гемодинамики в ходе курса физических тренировок.
Цель исследования: Выявить факторы, определяющие толерантность к
физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем.
Задачи исследования
1. Исследовать новые показатели диастолической функции правого желудочка (данные импульсно-волновой тканевой допплерометрии и распространения потоков наполнения) у больных с легочной гипертензией.
2. Изучить функциональное состояние скелетных
мышц у больных
хроническим легочным сердцем.
3. Исследовать взаимосвязь состояния внутрисердечной гемодинамики,
функции внешнего дыхания и мышечного статуса с толерантностью к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем.
4. Оценить вклад различных факторов (исходного функционального состояния скелетных мышц, показателей функции внешнего дыхания, внутрисердечной гемодинамики) в прирост толерантности к физической нагрузке в
ходе программы реабилитации у больных хроническим легочным сердцем.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что у больных хроническим легочным сердцем
при развитии легочной гипертензии происходит снижение скорости распространения трикуспидального потока, а также данных диастолической регионарной функции митрального кольца и межжелудочковой перегородки.
5
Показано, что на толерантность к физической нагрузке у больных ХЛС в
большей степени оказывает влияние исходное функциональное состояние скелетных мышц, органов дыхания и в меньшей степени – состояние внутрисердечной гемодинамики.
Доказано, что пассивные физические тренировки скелетных мышц могут
повысить толерантность к физической нагрузке у этих больных без отрицательного влияния на показатели внутрисердечной гемодинамики.
Практическая значимость исследования
1. Дополнительное определение показателей диастолической функции,
таких, как скорость распространения потоков наполнения и данные импульсно-волновой тканевой допплерометрии позволяет повысить информативность
и эффективность оценки состояния внутрисердечной гемодинамики больных
ХЛС и может быть использовано в его ранней диагностике.
2. Выявленная связь толерантности к физической нагрузке с дисфункцией скелетных мышц позволяет разрабатывать программы реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию этой дисфункции.
3. Исследование состояния скелетных мышц позволяет проводить дифференцированный отбор больных для различных программ реабилитации и
проводить оценку эффективности восстановительных мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
1. Легочная гипертензия у больных ХЛС сопровождается изменением
характера потоков наполнения правого желудочка, выявляемых при эхокардиографии, а также снижением регионарной функции при импульсноволновой тканевой допплерометрии. Наиболее значимым маркером диастолической дисфункции у больных ХЛС является снижение скорости распространения раннего диастолического трикуспидального потока (СРТП).
2. Толерантность к физической нагрузке у больных ХЛС зависит в
большей степени от силы и выносливости скелетных мышц, выраженности
6
дыхательной недостаточности, и в меньшей степени – от нарушений внутрисердечной гемодинамики.
3. Прирост толерантности к физической нагрузке у больных ХЛС в ходе реабилитационных мероприятий обусловлен улучшением функционального
состояния скелетных мышц.
4. Эффективность реабилитационных мероприятий у больных ХЛС зависит от исходной толерантности к физической нагрузке, исходного состояния
скелетных мышц и внутрисердечной гемодинамики.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ «Топаз» г. Мыски; НГУ
Дорожной больницы станции Кемерово; кардиологического отделения
ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. ЛенинскКузнецкий.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны
здоровья шахтеров», (Ленинск-Кузнецкий, 2006); на заседании научного совета ГУ НППЛ РХСС СО РАМН (Кемерово, 2007); на II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа в (Томск, 2007); на XI ежегодной сессии
НЦССХ им. Бакулева РАМН, (Москва, 2007); на VI Всероссийском конгрессе
«Профессия и здоровье» (Москва, 2007). на международном конгрессе
EuroPRevent 2008 (Париж, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том
числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов
диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
7
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,
результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических
рекомендаций, иллюстрирована 32 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает 322 наименования (259 зарубежных авторов).
Личный вклад
Проведение эхокардиографического исследования, оценка толерантности к физической нагрузке у всех пациентов, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнено лично автором. Курация больных ХЛС, сбор и систематизация первичного клинического материала
проводился при участии врача-кардиолога ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ
«Топаз» Сницкой Н.А., которой автор выражает глубокую признательность.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 143 больных с заболеваниями легких
(121 мужчина и 22 женщины), в возрасте от 44 до 76 лет, проходивших курс
восстановительного лечения в Центре реабилитации «Топаз». У 79 из обследованных были выявлены признаки ХЛС. Характеристика больных представлена в таблице 1.
Критерии включения: наличие признаков хронического легочного сердца в стадии компенсации, с подтвержденными на ЭХОКГ признаками легочной гипертензии, сердечной недостаточностью I-IIА степени,
дыхательной
недостаточностью I-II ст., давшими согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: нарушения двигательной функции вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата и неврологической патологии, декомпенсация основного или сопутствующего заболевания,
гемодинамически
значимые клапанные пороки сердца, тромбофлебит вен нижних конечностей,
постоянная форма фибрилляции предсердий.
8
Нозологический состав больных: хроническая обструктивная болезнь
легких – 24 человека, хронический пылевой бронхит – 76 человек, антракосиликоз – 31 человек, другие пневмокониозы – 10 человек.
Таблица1  Общая характеристика больных
Показатели
Мужчины
Одышка
Цианоз
Отеки
Набухание шейных вен
Увеличение печени
Легочная гипертензия I ст.
Легочная гипертензия II ст.
Легочная гипертензия III ст.
ДН I
ДН II
ХСН I
ХСН IIА
Ожирение
Дефицит веса
Ишемическая болезнь сердца
Артериальная гипертензия
Курение
Дилатация правого предсердия (ЭХОКГ)
Гипертрофия правого желудочка
Фракция выброса ПЖ менее 50%
Фракция выброса ПЖ менее 40%
n=143
121
143
11
6
11
13
50
19
10
94
49
68
10
19
6
22
87
75
46
52
55
20
%
84,5
100
7,7
4,1
7,7
9,1
35
13,3
7
66
33
47,1
7
11,3
4,2
15,4
61,5
52,4
58,3
65,8
69,6
50,1
У всех 79 больных ХЛС были отмечены признаки легочной гипертензии,
у 2/3 из них отмечалась гипертрофия правого желудочка, дилатация правого
предсердия. Примерно у 70% больных ХЛС отмечено снижение систолической
функции правого желудочка. Причем у 50% это снижение было клинически
значимым – фракция выброса правого желудочка была меньше 40%.
У всех
больных ХЛС отмечалась диастолическая дисфункция правого желудочка, у
36 (45,5%) из них – по типу нарушения релаксации, у остальных отмечен псевдонормальный или рестриктивный тип (у 42 и 12,5%, соответственно).
9
Все группы больных были сопоставимы по медикаментозной терапии.
Всем больным проводилось курсовое лечение по стандартной методике реабилитации, включающий в себя занятия лечебной физкультуры, лечебный
массаж, фитотерапию, спелеотерапию, кислородотерапию в виде кислородных
коктейлей, гидротерапию, бальнеолечение.
На первом этапе исследовано 143 больных, из которых 79 были больные
ХЛС с различной степенью легочной гипертензии и 64 составили группу контроля. Всем им было проведено эхокардиографическое исследование с оценкой структурных показателей сердца и его диастолической функции, включающей изучение данных импульсно-волновой допплерометрии диастолических потоков, распространения потоков наполнения правого желудочка и
данных импульсно-волновой тканевой допплерометрии.
На втором этапе исследовано 96 больных, у которых проведено сравнение данных нагрузочных тестов, спирометрии, силы и выносливости скелетных мышц, а так же показателей эхокардиографии. Затем у этих же
больных проведен анализ взаимосвязей показателей мышечного статуса, данных спирометрии и данных ЭХОКГ с данными нагрузочных тестов.
На третьем этапе исследовалось влияние физических тренировок у больных ХЛС на мышечный статус, данные спирометрии и внутрисердечной гемодинамики. На этом этапе 96 больных были разделены на группу пассивных
мышечных тренировок (n=49) и группу контроля из 47 человек.
Эхокардиографию проводили на УЗ системе Medison Sonacе 8000, с использованием трансторакального датчика 2-3,5 МГц. Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии Американского общества эхокардиографиии. Помимо стандартных измерений, дополнительно всем больным проводилась импульсно-волновая тканевая допплерометрия (ИВТД) кольца митрального, трикуспидального клапана и мембранозной части межжелудочковой
перегородки. В комбинированном цветном М-режиме измерялась скорость
распространения митрального и трикуспидального потока (СРМП, СРТП).
10
Среднее и систолическое давление в легочной артерии (ЛА) измерялось по
стандартной методике.
Велоэргометрия (ВЭМ) проводилась на компьютерном комплексе, состоящем из электрокардиографа Cardiovit CS-6/12 (Shiller A.G., Швейцария) и
велоэргометра Ergo-metrics-900 (Ergo Line D., Германия). При ВЭМ начальная
нагрузка составляла 25 Вт и увеличивалась на 25 Вт каждые 3 минуты до появления стандартных критериев прекращения пробы. Оценивали показатели
гемодинамики в исходном состоянии и при максимальной нагрузке, толерантность к физической нагрузке (ТФН) и время выполнения пробы.
Тест с 6-минутной ходьбой проводили в размеченном прямом коридоре
длиной 50 м, с приемлемой для обследуемого скоростью. До и сразу же после
проведения пробы проводилось измерение ЧСС и АД.
Статико-динамические и статические тесты проводились на многофункциональном тренажере «WEIDER»-8950 с диапазоном дозирования нагрузки
от 2,7 до 100 кг. Использовали 5 упражнений на мышцы плечевого пояса, спины, разгибатели и сгибатели нижних конечностей: жим от груди, жим к груди,
баттерфляй, разгибание и сгибание ног. Степень отягощения постепенно увеличивали (на 5,6 кг) до максимально переносимого. Последние 2 упражнения
использовали в качестве статических тестов, с отягощением 50% от максимального груза при выполнении соответствующих статико-динамических тестов. Дополнительно оценивали силу мышц кистей с помощью кистевой динамометрии. Силу дыхательных мышц оценивали при интенсивном выдохе с
помощью обыкновенного сфигмоманометра.
Спирометрия проводилась на аппарате SPIROVIT SP-10. Определялись
следующие
показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная
жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ую секунду (ОФВ1), отношение ФЖЕЛ/ОФВ1, мгновенная объемная скорость потока воздуха (МОС25, МОС50, МОС75).
Пассивные мышечные тренировки проводились на аппарате «Миоритм–
040» с использованием 4 каналов электростимуляции мышц (ЭМС). Воздейст-
11
вовали на мышцы живота, спины, ягодичные и мышцы нижних конечностей
через парные электроды по 30 минут два раза в день в течение 10 дней. Сила
тока подбиралась индивидуально для каждого больного с тем, чтобы сокращения мышц не сопровождались ощущениями дискомфорта.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью стандартного пакета «Statistica 6.0». Достоверность различий между
двумя группами оценивали с помощью непарного t-критерия Стьюдента для
нормально распределенных величин, критерия Манн-Уитни для сравнения при
неправильном распределении. Динамику показателей в ходе лечения оценивали с помощью парного t-критерия Стьюдента. Анализ взаимосвязей между
приростом данных нагрузочных тестов в ходе лечения с непараметрическими
показателями оценивали при помощи коэффициента корреляции Спирмана.
Достоверность различий между несколькими группами изучалась с помощью
однофакторного дисперсионного анализа при нормальном распределении с
последующей оценкой межгрупповых различий с использованием LSD-теста.
Для непараметрических данных применялся тест Крусколла-Уоллеса. Взаимосвязи показателей мышечного статуса, данных спирометрии и данных ЭХОКГ
с толерантностью к физической нагрузке дополнительно оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона и множественного пошагового регрессионного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ показателей диастолической функции у больных хроническим легочным сердцем
При анализе структурных показателей эхокардиографиии было отмечено
достоверное увеличение конечно-диастолического размера правого желудочка,
утолщение его стенки на 0,9 мм (р=0,000001), увеличение диаметра правого
предсердия на 3,6мм (р=0,000001) и увеличение диастолической длины левого
желудочка на 4,4 мм (р=0,06 ) в группе больных с ЛГ
12
При сравнении традиционных показателей допплерометрии, значимых
различий между группами обнаружено не было. При сравнении расширенных
показателей диастолической функции в группе ЛГ выявлено достоверное
ухудшение данных ИВТД митрального кольца и МЖП, а также снижение показателя СРТП (табл. 2).
Таблица 2  Данные диастолической функции у больных с легочной
гипертензией и в группе сравнения
Показатели
Группа сравнения
группа ЛГ
р
10,1±0,4
1,05±0,04
9,4±0,4
0,88±0,04
35,4±0,8
12,4±0,9
0,87±0,03
8,4±0,3
0,79±0,03
31,4±0,7
0,046
0,00026
0,048
0,039
0,0003
АаМК
Еа/АаМК
Еа МЖП
Еа/АаМЖП
СРТП(см/сек)
При корреляционном анализе взаимосвязей данных диастолической
функции желудочков с эхокардиографическими признаками ЛГ наиболее значимые корреляции выявлены у показателей СРТП и Ет/СРТП (табл. 3).
Таблица 3  Корреляционные связи показателей распространения потоков наполнения с признаками легочной гипертензии при ЭХОКГ
Показатели
СрДЛА
ГДПП
СДЛА
СРТП
r
-0,43
-0,31
-0,35
p
0,0001
0,0001
0,0001
Ет/СРТП
r
p
0,16
0,087
0,29
0,002
0,18
0,047
СРМП
r
0,19
0,06
-0,12
p
0,044
0,59
0,18
Е/СРМП
r
p
0,06
0,52
0,01
0,89
-0,02 0,73
Коме того, эхокардиографические признаки ЛГ ассоциировались с такими данными тканевой допплерометрии, как отношения Еа/АаМК, Еа/АаМЖП,
показатели ЕаМЖП, АаМК (табл. 4).
13
Таблица 4  Корреляционные отношения показателей ИВТД с признаками легочной гипертензии при ЭХОКГ
Показатели
СрДЛА
ГДПП
СДЛА
АаМК
r
-0,23
0,015
0,11
Еа/АаМК
p
r
р
0,009 -0,38 0,0001
0,87 -0,24 0,006
0,21 -0,34 0,0001
ЕаМЖП
r
p
-0,19 0,048
-0,18 0,07
-0,24 0,015
Еа/АаМЖП
r
p
-0,27 0,003
-0,18 0,050
-0,24 0,009
При развитии ЛГ систолическая функция ПЖ долгое время остается
компенсированной, поэтому немаловажное значение отводится диагностике
его диастолической дисфункции, проявления которой могут быть обнаружены
гораздо раньше (Амосова Е.Н., 2006, Mereles D., 2006). Однако, данные традиционной допплерометрии не отражают прогрессирование процесса ввиду эффектов псевдонормализации (Фейгенбаум Х., 1999; Беленков Ю.Н., 2000; Напалков Д.А., 2008), что имело место и в настоящем исследовании. Данные
ИВТД более объективны при отражении диастолической дисфункции ПЖ при
ряде патологических состояний (D'Andrea A., 2005; Huez S., 2005; Seyfeli E.,
2006), но имеют существенную связь с возрастом (Lindqvist P., 2005), что может вызывать их нивелирование у пожилых больных ХЛС, как это было в настоящем исследовании. Использование данных распространения потока наполнения ПЖ лишено этих недостатков, объективно отражает увеличение диастолической жесткости ПЖ при его патологии (Cortina C., 2007), а потому показано у больных ХЛС, что продемонстрировано в настоящем исследовании.
Толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем
На втором этапе обследовано 96 больных (91 мужчины и 5 женщин) в
возрастном диапазоне 44-76лет (средний возраст59±0,8 лет), разделенных на
четыре группы в соответствии со значениями среднего давления в легочной
артерии (СрДЛА): ЛГ1 (СрДЛА 25-29 mmHg, n=50), ЛГ2 (CрДЛА 30-40
mmHg, n=18), ЛГ3 (CрДЛА >40 mmHg, n=10), и контрольная (СрДЛА<25
mmHg, n=18).
14
Несмотря на заметные различия в степени поражения правых отделов
сердца и уровня легочной гипертензии в изученных группах статистически
достоверных различий по толерантности к физической нагрузке и дистанции
теста с шестиминутной ходьбой между ними выявлено не было.
Снижение показателей функции внешнего дыхания в зависимости от
степени ЛГ в группах было статистически недостоверным.
При анализе структурных показателей правых отделов сердца (табл. 5),
было отмечено существенное увеличение конечного диастолического размера
правого предсердия (ПП), диастолической длины (ДлЛЖд) и фракции выброса
левого желудочка (ФВЛЖ) в группах ЛГ.
Таблица 5  Структурные показатели эхокардиографии у больных с
различной степенью легочной гипертензии и в контроле
Показатели
Контроль
ЛГ1
ЛГ2
ПП(мм)
33,5±1,9 37,2±0,4* 37,8±0,9*
ДлЛЖд(мм)
75,0±1,7
78,1±1,0
78,8±1,1
ФВЛЖ(%)
65,9±1,7
64,7±1,0
67,3±1,3
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с контролем
ЛГ3
Р
37,2±0,7*
83,6±1,9*
60,1±2,8*
0,012
0,02
0,048
При анализе показателей мышечного статуса достоверной разницы между ними в группах не отмечено.
Проведен анализ взаимосвязей показателей силы и выносливости мышц
со степенью дыхательной, сердечной недостаточности при помощи коэффициента корреляции Спирмана. При этом выявлены достоверные корреляционные
связи таких показателей силы мышц со степенью дыхательной недостаточности, как результаты теста жим от груди (R=-0,27; р=0,006), жим к груди (R=0,33; р=0,0007), баттерфляй (R=-0,29; р=0,004). С функциональным классом
сердечной недостаточности коррелировали данные статико-динамических тестов: жим от груди (R=-0,31; р=0,002), разгибание нижних конечностей (R=0,28; р=0,004), сгибание нижних конечностей (R=-0,30; р=0,002). При анализе
взаимосвязей показателей силы и выносливости мышц при помощи коэффициента корреляции Пирсона выявлены достоверные корреляции данных тестов
15
жим от груди, жим к груди, баттерфляй с ростом (r в пределах 0,24-0,31 ; р <
0,05), с массой тела (r в пределах 0,25-0,28 ; р < 0,05), но не со средним и систолическим давлением в легочной артерии.
При анализе корреляционных отношений данных нагрузочных тестов с
показателями спирометрии, мышечного статуса, эхокардиографиии выявлены
достоверные взаимосвязи с пороговой мощностью и длительностью пробы при
ВЭМ показателей мышечного статуса, данных спирометрии и внутрисердечной гемодинамики (табл. 6).
Таблица 6  Корреляционные отношения данных спирометрии и показателей мышечного статуса с результатами тестов с физической нагрузкой у
больных с легочной гипертензией
Показатели
Возраст
ФЖЕЛ
ОФВ1
МОС 25
Жим от груди
Жим к груди
Баттерфляй
Разгибание колена
Сгибание колена
АСТАТ-1
АСТАТ-2
КДМ пр
СДМ
ВЭМТФН
r
p
-0,34
0,001
0,45
0,001
0,36
0,017
0,35
0,015
0,41 0,00001
0,27
0,007
0,30
0,019
0,32
0,018
0,41
0,004
0,27
0,016
0,30
0,012
0,20
0,045
0,23
0,024
ВЭМвремя
r
p
-0,36
0,0001
0,419
0,002
0,35
0,016
0,35
0,014
0,44
0,001
0,31
0,015
0,32
0,019
0,34
0,029
0,42
0,005
0,31
0,012
0,319
0,010
0,189
0,064
0,236
0,02
ТШХ путь
r
p
-0,21
0,033
0,25
0,017
0,25
0,029
0,14
0,182
0,28
0,005
0,12
0,045
0,24
0,014
0,20
0,047
0,20
0,042
0,06
0,539
0,202
0,043
0,167
0,095
0,213
0,022
Для выявления наиболее значимых связей с ТФН был проведен множественный пошаговый регрессионный анализ, куда были включены данные
спирометрии и мышечного статуса, а также структурные показатели ЭХОКГ.
При этом были выявлены достоверные взаимосвязи ТФН с данными спиро-
16
метрии, статико-динамических и статических тестов, а также с некоторыми
структурными показателями эхокардиографиии (табл. 7).
Для пути ТШХ существенными переменными оказались данные ОФВ1,
данные статико-динамического теста жим от груди, длина левого желудочка в
диастолу (табл. 7).
Таблица 7  Данные множественного пошагового регрессионного анализа по влиянию различных факторов на толерантность к физической нагрузке
у больных ХЛС
Зависимые
Независимые
переменные
Переменные
Коэффициент

ФЖЕЛ
0,65
0,00043
Жим от груди
0,67
0,00001
Жим к груди
-0,47
0,001
Сгибание колена
2,5
0,01
АСТАТ2
-2,1
0,04
Стенка правого желудочка
0,29
0,01
ФВПЖ
0,26
0,022
ЗСЛЖд
0,29
0,023
ОФВ1
0,38
0,03
Жим от груди
0,36
0,006
ДлЛЖд
0,65
0,014
ТФН при ВЭМ
Путь ТШХ
р
При проведении множественного пошагового регрессионного анализа
взаимосвязей переносимости физической нагрузки и диастолической функции желудочков существенной переменной для ТФН оказалась скорость раннего диастолического движения трикуспидального кольца (ЕаТК) при импульсно-волновой тканевой допплерометрии. Для пути ТШХ в уравнение множественной регрессии вошли данные скорости раннего трикуспидального потока
наполнения Ет, отношения Ет/СРТП, а так же данные скорости распространения митрального потока СРМП (табл. 8).
17
Таблица 8  Данные множественного пошагового регрессионного анализа взаимоотношений данных диастолической функции желудочков и толерантности к физической нагрузке у больных ХЛС
Зависимые
Независимые
переменные
Переменные
ТФН при ВЭМ
Путь ТШХ
Коэффициент

р
Ет
-0,21
0,71
0,023
0,0014
Ет/СРТП
-0,47
0,018
СРМП
-0,20
0,033
ЕаТК
Таким образом, снижение толерантности к физической нагрузке у
больных ХЛС в большей степени связано с функциональным состоянием
мышц и вентиляторными расстройствами и в меньшей степени – с нарушениями внутрисердечной гемодинамики. Подробного изучения мышечного статуса у больных с ЛГ не проводилось, хотя увеличение переносимости физической нагрузки у них связывалось с увеличением мышечной работы (Deboeck
G., 2004). Отдельные авторы указывают на появление слабости дыхательных и
скелетных мышц ((Meyer F.J., 2005; Bauer R., 2007) при развитии ЛГ, что согласуется с данными настоящего исследования и создает предпосылки для
воздействия на мышечную дисфункцию у больных ХЛС.
Влияние реабилитационных мероприятий на внутрисердечную гемодинамику у больных хроническим легочным сердцем
На третьем этапе исследования группе больных из 49 человек был проведен короткий курс пассивных мышечных тренировок в виде электрической
стимуляции скелетных мышц (ЭМС). Контрольную группу составили 47 человек. В основной группе наблюдался значительный прирост толерантности к
физической нагрузке при ВЭМ (табл. 9).
18
Таблица 9  Прирост показателей тестов с физической нагрузкой в ходе
курса пассивных мышечных тренировок у больных хроническим легочным
сердцем
Показатели
Группа ЭМС
Группа контроля
Р
Δ ВЭМ ТФН (Вт)
24,03±3,11***
7,05±2,41*
0,0001
Δ ВЭМ время (мин)
3,45±0,98***
0,5±0,14
0,0001
Δ ДП макс (усл.ед.)
5,0±3,1
-3,2±1,4
0,29
48,6±5,6***
-4,7±3,2
0,0003
Δ Путь ТШХ (м)
Примечание: * - р<0,05, ***- р<0,000001 при внутригрупповом сравнении до и после лечения по критерию Стьюдента.
В ходе курса пассивных мышечных тренировок в группе ЭМС наблюдался значительный достоверный прирост силы и выносливости скелетных мышц, чего не отмечалось в контроле. Структурные показатели эхокардиографиии, а также данные систолической и диастолической функции обоих
желудочков после проведения курса ЭМС существенно не изменились, хотя
наблюдалась тенденция к снижению СрДЛА в основной группе.
При анализе взаимосвязей данных мышечного статуса с приростом ТФН
и пути ТШХ выявлены корреляции последних с силой мышц при выполнении
статико-динамических тестов жим от груди, разгибание колена, а также работой при удержании груза разгибателями колена (табл. 10).
Таблица 10  Корреляционные взаимосвязи прироста ТФН и дистанции
ТШХ с исходными показателями силы и выносливости мышц
Показатели
Прирост ТФН
r
p
Прирост дистанции ТШХ
r
p
Жим от груди
0,21
0,045
0,005
0,96
Разгибание колена
0,29
0,005
0,004
0,97
АСТАТ-1 (кг•сек)
0,21
0,045
0,03
0,75
19
При анализе корреляционных взаимосвязей прироста ТФН и дистанции
ТШХ с исходными данными ЭХОКГ (табл. 11) были выявлены достоверные
корреляции ТФН с конечно- диастолическим размером ПЖ (r=0,25; р=0,024) и
данными диастолической функции желудочков, преимущественно, правого.
Таблица 11  Корреляционные взаимосвязи прироста ТФН и дистанции
ТШХ с исходными данными ЭХОКГ
Показатели
Прирост ТФН
Прирост дистанции ТШХ
r
p
r
p
КДРПЖ
0,25
0,024
0,14
0,19
Е
-0,24
0,039
-0,07
0,55
Ет
0,01
0,09
-0,37
0,001
СРМП
-0,33
0,005
0,019
0,87
ЕаТК
0,41
0,001
-0,07
0,56
АаТК
0,32
0,008
0,17
0,16
АаМЖП
0,29
0,016
0,15
0,21
Взаимосвязь толерантности к физической нагрузке с данными мышечного статуса в настоящем исследовании получила подтверждение в результате
воздействия на них в виде физических тренировок. В последнее время появились сообщения об эффективности влияния физических тренировок на ТФН и
качество жизни у тяжелых пациентов с ЛГ различного генеза (Uchi M., 2005;
Mereles D., 2006). Впрочем, в этих работах не проводилось изучения мышечного статуса у этих больных. Не исследовалось и влияние мышечных тренировок
на внутрисердечную гемодинамику у больных ХЛС, хотя есть подобные исследования у больных ХСН (Deljanin-Ilic M., 2007; Warburton D.E., 2007;
Freimark D., 2007; Klecha A., 2007, Сумин А.Н., 1999). Наличие взаимосвязей
прироста ТФН с исходными данными диастолической функции у больных
ХЛС позволяет предположить, что продолжительные физические тренировки
могут положительно повлиять на внутрисердечную гемодинамику у этих пациентов.
20
ВЫВОДЫ
1. У больных ХЛС ухудшаются показатели диастолической функции.
Скорость распространения трикуспидального потока (СРТП) снижается на 1213%, скорость раннего диастолического движения межжелудочковой перегородки (ЕаМЖП) снижается на 11-12%, скорость позднего диастолического движения митрального кольца (АаМК) повышается на 18-19%, отношение скоростей раннего и позднего диастолического движения митрального кольца
(Еа/АаМК) и снижается на 20-21%, а межжелудочковой перегородки (Еа/АаМЖП)
− на 11-12%.
2. Сила и выносливость скелетных мышц у больных хроническим легочным сердцем ассоциируется с антропометрическими данными, степенью
дыхательной недостаточности, функциональным классом сердечной недостаточности, но не с эхокардиографическими признаками легочной гипертензии.
3. Толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем ассоциируется с показателями силы и выносливости скелетных мышц и функции внешнего дыхания.
4. Прирост толерантности к физической нагрузке у больных ХЛС в ходе реабилитационных мероприятий ассоциируется со следующими исходными данными:
– силой мышц при выполнении статико-динамического теста жим от
груди, разгибание нижних конечностей, работой при удержании груза разгибателями нижних конечностей;
– показателями диастолической функции левого и правого желудочка,
такими, как Е, ЕаТК, АаТК, АаМЖП.
ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для эффективности и информативности оценки диастолической
функции правого желудочка у больных ХЛС целесообразно дополнительно
проводить измерение скорости
распространения трикуспидального потока
(СРТП) в полости правого желудочка с использованием комбинированного
21
цветного и М-модального режима сканирования. Значения скорости распространения трикуспидального потока меньше 35 см/сек, а отношения Е/СРТП
больше 1,5 свидетельствуют о наличии диастолической дисфункции правого
желудочка.
2. Для оценки функционального состояния скелетных мышц у больных ХЛС следует использовать статико-динамические и статические тесты
на многофункциональном тренажере с определением силы мышц верхних
и нижних конечностей до появления общепринятых критериев прекращения нагрузок во время тестирования, а так же выносливости сгибателей и
разгибателей колена с применением груза 50% от максимального.
3. Исходные данные велоэргометрии и ЭХОКГ целесообразно использовать для отбора больных ХЛС в группу физических тренировок. Наилучший
предполагаемый прирост толерантности к физической нагрузке следует ожидать при значениях ТФН в ходе выполнения ВЭМ менее 50 Вт, скорости распространения митрального потока в цветном М-модальном режиме эхокардиографии – менее 37см/сек, скорости распространения трикуспидального потока
в цветном М-модальном режиме эхокардиографии – менее 35см/сек.
Список печатных работ по теме диссертации
1. Сумин, А.Н. Мышечный статус и толерантность к физической нагрузке у
больных с различной степенью хронической легочной гипертензии / А.Н.
Сумин., О.Г. Архипов, Н. А. Сницкая // Сердечная недостаточность.  2008.
 Т. 9 №2  С. 64-69.
2. Сумин, А.Н. От чего зависит толерантность к физической нагрузке у
больных хроническим легочным сердцем? / А.Н. Сумин, О.Г. Архипов,
Н.А. Сницкая // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий − 2006.
С.197.
3. Архипов, О.Г. Факторы, определяющие толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем / О.Г. Архипов, А.Н.
Сумин, Н.А. Сницкая // тез. докл. I Конгресса общества специалистов по
сердечной недостаточности  М.  2006.  С.64.
22
4. Архипов, О.Г. Маркеры диастолической дисфункции левого и правого
желудочка у больных с хронической легочной гипертензией / О.Г. Архипов, А.Н. Сумин, Н.А. Сницкая // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа – Томск, 2007. – С. 9.
5. Архипов, О.Г. Толерантность к физической нагрузке при хронической
легочной гипертензии / О.Г. Архипов, А.Н. Сумин, Н.А. Сницкая // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа Томск,
2007. С.10
6. Архипов, О.Г. Показатели диастолической функции левого и правого
желудочка у больных с хронической легочной гипертензией / О.Г. Архипов, Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин // Бюл. ХI ежегодной сессии НЦ ССХ им
А.Н. Бакулева РАМН.  М., 2007. С. 168.
7. Архипов, О.Г. Толерантность к физической нагрузке при хронической
легочной гипертензии и факторы, ее определяющие / О.Г. Архипов, Н.А.
Сницкая, А.Н. Сумин // Бюл. ХI ежегодной сессии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. М., 2007. С. 174.
8. Архипов, О.Г. Что может повлиять на толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем? / О.Г. Архипов, Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин // «Профессиональное долголетие и качество жизни»
Труды Международной конференции. – Россия, ЦВКС «Архангельское»
МО РФ, 2007.  С. 24.
9. Архипов, О.Г. // Эхокардиографическая оценка диастолической функции
правого и левого желудочка при легочной гипертензии / О.Г. Архипов,
Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин // Актуальные вопросы кардиологии с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку − Материалы ХIV научно-практической конференции с международным участием  Тюмень  2007. С. 10.
10. Архипов, О.Г. Факторы, определяющие толерантность к физической нагрузке у больных профессиональными заболеваниями легких и хронической легочной гипертензией / О.Г. Архипов, Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин //
Материалы VI Всероссийского Конгресса «Профессия и здоровье»  М. 
2007. С. 259.
11. Архипов, О.Г. Новые эхокардиографические маркеры в оценке легочной
гипертензии / О.Г. Архипов, Н.А. Сницкая, А.Н. Сумин // Материалы II
Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности М. 
2007. С. 44.
12. Sumin, A.N. The first experience of passive physical training in patients with
pulmonary hypertension / A.N. Sumin, O.G. Arhipov, N.A. Snytskaya, //
23
EuroPrevent: Materials of Cardiovascular Prevention Congress – Paris. –2008–
Р.108-109.
13. Arhipov, O.G. Electrical stimulation of skeletal muscles in patients witn chronic
right ventricular disfunction: influence on right ventricular function and
pulmonary function / O.G. Arhipov, N.A. Snitskaya, A.N. Sumin.
//
EuroPrevent: Materials of Cardiovascular Prevention Congress – Paris. –2008–
Р.121-122.
АСТАТ-1
Список сокращений
– работа при удержании груза разгибателями колена
АСТАТ-2
– работа при удержании груза сгибателями колена
Е
– скорость раннего диастолического митрального потока
Еа/АаМК
– отношение скоростей раннего и позднего диастолического движения митрального кольца
– скорость позднего диастолического движения межжелудочковой
перегородки
– отношение скоростей раннего и позднего диастолического движения межжелудочковой перегородки
– градиент давления в правом предсердии
ЕаМЖП
Еа/АаМЖП
ГДПП
Е/СРМП
СДЛА
– отношение скорости потока раннего диастолического наполнения левого желудочка к скорости распространения митрального потока
– отношение скорости потока раннего диастолического наполнения правого желудочка к скорости распространения трикуспидального потока
– систолическое давление в легочной артерии
СПЖд
– толщина стенки правого желудочка в диастолу
ФВЛЖ
– фракция выброса левого желудочка
ФВПЖ
– фракция выброса правого желудочка
ХЛС
– хроническое легочное сердце
ХСН
– хроническая сердечная недостаточность
Е/СРТП