Использование неинвазивного мониторинга

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАЦИЯ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕИНВАЗИВНОГО МОНИТОРИНГА
БИОГИДРОДИНАМИКИ В ЛЕЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Г.А.Ливанов, профессор, главный токсиколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, руководитель
отдела клинической токсикологии НИИ СП им.И.И.Джанелидзе,
И.П.Николаева, кандидат медицинских наук,старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии НИИ
СП им.И.И.Джанелидзе.
Мониторинг
гемодинамики
с
помощью
инвазивных и неинвазивных методов, активно
применяется в клинической практике. В то же
время, исследование объемов жидкостных секторов
используется недостаточно широко, несмотря на
чрезвычайную
важность
оценки
гидратации
организма. Прежде всего это было связано с
отсутствием доступных, простых, надежных
методов и оборудования. В последние годы
ситуация меняется, как в России, так и за рубежом
стали использовать приборы, основанные на
применении метода БИА – биоэлектрического
импедансного анализа.
М
етод основан на измерении электрического
сопротивления (импеданса) тела или его
сегментов
и
расчета
“электрических
эквивалентов” объемов общей, внеклеточной и
внутриклеточной жидкости, жировой, тощей и клеточной
массы. Для исследований применяется электрический ток
различной частоты, как правило, в диапазоне 201000 кГц.
Простые
приборы,
предназначенные
для
индивидуального использования, обычно работают на
одной частоте зондирующего тока, тогда как в
профессиональном
оборудовании
применяется
мультичастотное зондирование.
Для того, чтобы правильно оценить гидродинамику
в организме необходимо представлять особенности
применяемых моделей и оценки водно-солевого
гомеостаза. Необходимо помнить, что водно-солевой
гомеостаз это относительное динамическое постоянство
жидкостей организма, которое может меняться в
зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы,
функции почек, количества и качества инфузионнотрансфузионной или диуретической терапии. В
зависимости от сочетания этих факторов, организм
человека может находиться в состоянии гипер- или
гипогидратации. Основным депо для избыточной
жидкости являются скелетная мускулатура и кожа. Так
например, в мышцах может накапливаться до 22 и более
литров воды, а в коже до 3.5 литров.
Теоретические и практические исследования
показали, что при наложении электродов дистально на
руки и ноги (метод интегральной 2-х частотной
импедансометрии (ИДИ)), главным образом определяется
импеданс мышечной массы организма и электрические
эквиваленты объемов жидкостей преимущественно в
мышечной зоне. Важно, что содержание жидкости в
депо, отражает гидратацию всего организма.
Торакальная импедансометрия (ТИ), позволяет
оценивать и содержание внутригрудной жидкости на
основе измерения торакального импеданса. Применяя
одновременно методы ИДИ и ТИ можно оценивать
изменения жидкостных секторов в условиях интенсивной
терапии и контролировать эффективность проведения
лечебных мероприятий.
Достоинствами методов являются:
o неинвазивность;
o возможность продолжительного и непрерывного
исследования;
o точность,
стандартность,
высокая
воспроизводимость результатов измерения;
o оперативность результатов измерения;
o возможность использования в полевых условиях,
условиях
скорой
помощи
и
системах
автоматического контроля.
Компьютерный мониторный комплекс для контроля
гемодинамики и гидратации тканей “Диамант-М”, СанктПетербург позволяет одномоментно использовать
интегральную реографию тела (ИРГТ по М.И.Тищенко) и
интегральную, двухчастотную импедансометрию для
определения
объемов
общей,
внеклеточной,
внутриклеточной жидкости и состав тела (важную для
нас клеточную массу). Кроме того, возможно применение
торакальной реографии (импедансографии) с расчетом
относительного показателя содержания торакальной
жидкости
Наиболее постоянной величиной является объем
внутриклеточной жидкости, поддерживаемый до тех пор,
пока не будут патологически изменены мембраны клеток.
Масса клеток тела включает в себя, как мышцы скелета,
так и клетки органов. Отношение массы скелетных мышц
к органной массе составляет у здоровых от 3.5:1 до 4.0:1.
Поэтому оценку баланса внутриклеточной жидкости
правомерно проводить по мышечной массе, клетки
которой составляют около 80% всех клеток организма.
Клеточная масса практически не изменяется в
короткие сроки исследования и может служить
критерием правильной работы приборов. Если
расчитаная клеточная масса у исследуемого существенно
отличается от ее значений для “идеального субъекта”, это
может свидетельствовать о неправильном измерении
импеданса и, соответственно оказывать влияние на
правильность расчетов объемов жидкостных секторов.
В течение 14-и лет мы успешно применяем эти
методы
в
практике
работы
функциональнодиагностических отделений, а также отделений
реанимации и интенсивной терапии в кардиохирургии,
при термических поражениях и в клинической
токсикологии. Данные методы позволяют оценивать
гидрогемодинамику даже в условиях быстрого введения
и выведения жидкостей с учетом диуреза и изменений
гематокрита.
Приведем пример чувствительности метода к оценке
влияния объемной нагрузки на гидро- и гемодинамику у
больного N…, в ранней фазе острого отравления
нейротропным ядом.
Внутривенное введение 750 мл. раствора гелофузина
в течение 2.5 часов способствовало перемещению части
внеклеточной жидкости из депо (мышечная масса
организма) и интерстициальной жидкости легких в
сосудистое русло (гемоглобин снизился с 167 до 151 г/л).
Парциальное напряжение кислорода увеличилось с 51 до
57 мм.рт.ст.
Увеличился
минутный
диурез.
Производительность сердца возрастала в течение
1,5 часов, а к концу переливания соответствовала
исходным данным).
К завершению переливания, объемная скорость
выброса крови в сосудах легких увеличилась на 10%, что
отражало увеличение пульсирующего кровонаполнения в
сосудах легких. Известно, что применение коллоидов
способствует большей гемодинамической стабильности
(увеличению СИ, среднего АД, объема плазмы и
переходу жидкости из интерстициального пространства
во внутрисосудистое русло), что и было отражено нашим
комплексным исследованием.
Влияние объемной нагрузки на гидро- и
гемодинамику у больного в ранней фазе острых
отравлений нейротропными ядами
% отклонения от должного
ЧСС
Тор. ж.
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
исходн
через 1 ч
через 1.5 ч
через 2.5 ч
время исследования
% отклонения от должного
РПС
ОСВ
20%
0%
-20%
-40%
-60%
-80%
исходн
через 1 ч
через 1.5 ч
через 2.5 ч
в ремя исследов ания
% отклонения от должного
Внек. ж.
Внук. ж.
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
исходн
через 1 ч
через 1.5 ч
через 2.5 ч
время исследования
Примечание. РПС - разовая производительность сердца (мл/мин/м2), метод ИРГТ;
ОСВ – объемная скорость выброса (мл/сек), метод торакальной реографии;
Тор. ж. – электрический эквивалент торакальной жидкости; метод торакальной реографии
Внек. ж. – электрический эквивалент внеклеточной жидкости (метод ИДИ);
Внук. ж. – электрический эквивалент внутриклеточной жидкости (метод ИДИ);
ЧСС – частота сердечных сокращений в минуту