Смерть мозга - Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии
Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
Лекция 1.
(1)
СМЕРТЬ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА
(лекция)
проф. Левшанков Анатолий Ильич
Лекция обновлена 23.12.2014 г.
28 Декабрь, 2014 17:56
(2)
Смерть мозга человека наступает при полном и
необратимом прекращении всех функций головного
мозга, регистрируемом при работающем сердце и
искусственной
вентиляции
легких.
Смерть
мозга
эквивалентна смерти человека.
Решающим для констатации смерти мозга является
необратимость прекращения функций всего головного
мозга
(3)
Смерть мозга может возникнуть в результате:
•первичного
повреждения
вследствие
резкого
повышения
внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового
кровообращения
•вторичного повреждения мозга в результате гипоксии различного
генеза,
Причины смерти мозга
(4)
228 пациентов со смертью мозга в Mayo Clinic с 1996 по
2007:
• черепно-мозговая травма - 32%
• внутричерепное кровоизлияние - 39%
• аноксическое повреждение - 11%
• ишемический инсульт - 8%
• другие причины* - 10%
Wijdicks EFM.
Pronouncing brain death.
Neurology 2008;71:1240–1244
(5)
Порядок
определения
момента
смерти
мозга
(человека),
в том числе критерии и процедура их установления,
порядок прекращения реанимационных мероприятий и
форма протокола установления смерти человека,
Определяются нормативно-правовыми документами
Основные нормативно-правовые документы
(6)
1. Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в РФ»." .Принят Государственной Думой 1.11.2011. Одобрен
Советом Федерации 9.11.2011
Глава 8. Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью
человека
http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html
2. Постановление Правительства РФ от 29.09.2012 № 950 «Об утверждении
Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и
процедуры
установления
смерти
человека;
правил
прекращения
реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти
человека (в соответствии со статьей 66 ФЗ № 323).
3. Проект приказа Минздрава России от 30 октября 2012 г. Об утверждении
Порядка по констатации смерти мозга человека и Формы протокола
установления диагноза смерти мозга человека (в соответствии с
постановлением Правительства РФ от 2009.2012 г. № 950).
https://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1789
4. Проект Закона Минздрава России «О донорстве органов, частей органов
человека и их трансплантации (пересадке)» 29.04.2013
https://www.rosminzdrav.ru/health/39/3
(7)
Определение момента смерти человека
и прекращения реанимационных мероприятий (статья 66 ФЗ РФ от 21
ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»)
1.Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его
биологической смерти (необратимой гибели человека).
2.Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его
функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции
легких.
3.Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия
ранних и (или) поздних трупных изменений.
4.Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским
работником (врачом или фельдшером).
(8)
Аналогично и в Постановлении Правительства РФ от 29.09.2012
№ 950
1.Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или
его биологической смерти (необратимой гибели человека).
2.Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке,
утверждаемом Министерством здравоохранения Российской
Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой
указанным Министерством.
3.Биологическая смерть устанавливается на основании наличия
ранних и (или) поздних трупных изменений.
4.Констатация биологической смерти человека осуществляется
медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в
виде протокола установления смерти человека по форме,
утвержденной постановлением Правительства Российской
Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.
(9)
МЗ РФ опубликовало проект приказа
«Об утверждении Порядка установления диагноза
смерти мозга человека».
Дата создания паспорта проекта: 14.07.2014
Разработчик: Министерство здравоохранения Российской Федерации
Документ размещен на Едином портале раскрытия информации о подготовке
федеральными органами исполнительной власти проектов нормативных правовых актов
и результатах их общественного обсуждения. Общественное обсуждение проекта
заканчивается 29 июля 2014 года
( 10 )
Порядок впервые в России определяет правила установления
диагноза смерти мозга у детей в возрасте 1 года и старше.
«... для вынесения диагноза «смерть мозга» у взрослого человека
требуется консилиум, в составе: анестезиолог-реаниматолог и
невролог ... с опытом работы по специальности не менее 5 лет. Если
же речь идет о ребенке от 1 года до 18 лет, то в состав консилиума,
помимо анестезиолога-реаниматолога, должны входить педиатр и
детский невролог, также имеющие опыт работы по специальности не
менее 5 лет».
Утверждение этого приказа позволит использовать детей с диагнозом
«смерть мозга», как потенциальных доноров органов. При этом
требуется согласие родителей.
Минздрав РФ назвал новый предварительный срок начала действия
Закона о донорстве органов - январь 2016 года.
http://medpro.ru/news/minzdrav_opredelil_poryadok_diagnostiki_smerti_mozga
( 11 )
ЗАДАЧИ НОВОГО ПРОТОКОЛА
Единый документ, объединяющий алгоритмы
диагностики смерти мозга у взрослых и детей
(от 1 года)
Изложить документ таким образом, чтобы максимально
защитить интересы не только пациентов, но и
медицинского персонала, устанавливающего диагноз
смерти мозга
По возможности, исключить судебные процессы,
обусловленные неоднозначными или недостаточно
исчерпывающими формулировками Протокола
Закон о донорстве органов планируется с января 2016 г. после
обсуждение в правительстве и Госдуме.
( 12 )
Он будет является первым документом, созданным для определения
системы донорства, без которой не может развиваться
трансплантация. В нем прописан запрет на посмертное изъятие и
использование органов неустановленных лиц, что позволит
обезопасить реципиентов.
Он предусматривает введение нескольких регистров:
волеизъявлений, прижизненных доноров и органов, посмертных
доноров и органов, регистра реципиентов.
Впервые в законопроекте появляется детское донорство (в возрасте
от 1 года и старше), но только посмертно и с согласия родителей.
Донорство не будет распространяться на детей-сирот
http://www.zdravalt.ru/docs/altajskaya-kraevaya-meditsinskaya-gazeta-my-izdorove/finish/34/1318
( 13 )
( 14 )
УСЛОВИЯ ДИАГНОСТИКИ СМЕРТИ МОЗГА
Установление отсутствия признаков и
данных о следующих состояниях:
интоксикации, включая лекарственные
первичная гипотермия
гиповолемический шок
метаболические и эндокринные комы
применение анестезирующих, наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
миорелаксантов
воздействие лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС
и нервно-мышечную передачу
инфекционные поражения мозга
применение препаратов, расширяющих зрачки
( 15 )
Интоксикация
Обязательный конечный список препаратов, содержание
которых надо определять в биологических жидкостях
больного – не определен
Консилиум устанавливает отсутствие признаков и данных
об интоксикации, используя те методы, которые
необходимы, вплоть до назначения токсикологической
экспертизы
Если же интоксикация была установлена и известно какая
субстанция ее вызвала – Протокол определяет, что
«установление диагноза смерти мозга осуществляется по
истечении четырех периодов полувыведения
лекарственного препарата или иного вещества,
вызвавшего интоксикацию»
Один из вариантов решения проблемы – основная
роль отведена Консилиуму
( 16 )
Многие вопросы смерти мозга обсуждаются в
ряде в изданных книгах известными в этой
области специалистами
( 17 )
Диагностика смерти
мозга [Текст] : учеб.
Пособие / под ред.
И. Д. Ступина. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2009.
- 112 с. : ил. Библиогр. в конце
глав.
•Московский координационный Центр органного донорства на базе
Городской клинической больницы №11 и кафедры неврологии ММСИ
(1995 г.)
•Мобильная нейро- диагностическая бригада
•Около 2000 наблюдений
2009
( 18 )
Диагностика смерти мозга [Текст] :
учеб. пособие / под ред. И. Д. Ступина. –
М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 112 с..
Учебное пособие посвящено принципам современной диагностики
смерти головного мозга, корректной интерпретации данных
клинического осмотра и инструментальных исследований.
Представлены главные критерии основных методов клинической и
инструментальной диагностики. В учебном пособии отражена
важность проблемы констатации смерти мозга на современном этапе
развития медицины. Пособие предназначено для неврологов,
нейрохирургов, реаниматологов, а также врачей других
специальностей.
( 19 )
• Eelco F.M.Wijdicks (Mayo
Clinic, Rochester, Minnesota,USA)
Brain death. – 2011, 2-е издание,
238 с
Условия для диагностики смерти мозга
( 20 )
Лабораторные показатели, требующие коррекции
до диагностики смерти мозга
гипонатриемия <110 ммоль/л
гипернатриемия >160 ммоль/л
гиперкальциемия > 3 ммоль/л
гипогликемия < 4 ммоль/л
гипергликемия > 17 ммоль/л
гиперосмоляльность > 350 мосм/л
E.Wijdicks, 2011
( 21 )
Условия для диагностики смерти мозга.
Т1/2 препаратов, воздействующих на ЦНС и мышечный тонус
Amitriptyline – 24 ч.
Atracurium – ½ ч.
Clonazepam – 20 ч.
Codein – 3 ч.
Diazepam – 40 ч.
Fentanyl – 6 ч.
Ketamine – 2,5 ч.
Lorazepam – 15 ч.
Период наблюдения = T1/2 x 5
Midazolam – 6 ч.
Morphine – 3 ч.
Pancuronium – 2 ч.
Phenobarbital – 100 ч.
Primidone – 20 ч.
Rocuronium – 1 ч.
Thiopental – 20 ч.
Vecuronium – 2 ч.
Alcohol – 0,08%
E.Wijdicks, 2011
( 22 )
При наличии интоксикации, установленной в результате
токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до
исчезновения ее признаков не рассматривается.
6. Во время клинического обследования больного ректальная
температура должна быть стабильно выше 34°С,
систолическое артериальное давление не ниже 90 мм
рт. ст. для взрослых, а для детей, соответственно возрасту:
1 - 3 года
- не менее 75 мм рт. ст.
от 4 до 10 лет
- не менее 85 мм рт. ст.
от 11 до 18 лет
- не менее 90 мм рт. ст.
Проект приказа Минздрава России от 30 октября 2012 г.
УСЛОВИЯ ДИАГНОСТИКИ СМЕРТИ МОЗГА
Установлено отсутствие признаков и данных об
интоксикациях, включая лекарственные
 Установлено отсутствие признаков и данных о
первичной гипотермии
 Установлено отсутствие признаков и данных о
гиповолемическом шоке
 Установлено отсутствие признаков и данных о
применении анестезирующих средств, наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
миорелаксантов
 Установлено отсутствие признаков и данных о
воздействии лекарственных препаратов, угнетающих
центральную нервную систему и нервно-мышечную
передачу
 Установлено отсутствие признаков и данных о
метаболических и эндокринных комах
 Установлено отсутствие признаков и данных об
инфекционных поражениях мозга
 Установлено отсутствие признаков и данных о
применении препаратов, расширяющих зрачки
( 23 )
_________да_______
_________да_______
_________да_______
_________да_______
_________да_______
_________да_______
_________да_______
_________да_______
Если сомневаетесь – не пишите в Протоколе «да»!
( 24 )
КОНСИЛИУМ определяет причины и механизмы
развития данного состояния пациента, наличие
условий для начала процедуры диагностики
смерти мозга, проводит процедуру и оформляет
протокол
Созывает и возглавляет? Консилиум руководитель
отделения анестезиологии-реанимации / реанимации и
интенсивной терапии
Лечащий врач? включается в состав Консилиума при
необходимости
( 25 )
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
( 26 )
 полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)
 атония всех мышц (наличие спинальных автоматизмов не является
признаком отсутствия атонии мышц)
 отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области
тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше
шейного отдела спинного мозга
 глазные яблоки неподвижны, отсутствие реакции максимально расширенных
зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей – более 4 мм)
на прямой яркий свет
 отсутствие корнеальных рефлексов
 отсутствие окулоцефалических рефлексов
 отсутствие окуловестибулярных рефлексов
 отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении
эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при
продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних
дыхательных путей
 отсутствие самостоятельного дыхания, которое устанавливается при
положительном апноэтическом тесте
При невозможности оценить состояние рефлекса с обеих сторон
клинический критерий не считается установленным. При этом в случае
одностороннего повреждения обязательным считается установление
отсутствия рефлекса на интактной стороне
( 27 )
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
травма шейного отдела позвоночника
перфорация барабанной (-ых) перепонок
травма лица
травмы глазного (-ых) яблок
При травме даже одного глазного яблока невозможно
будет установить сразу 4 клинических критерия –
отсутствие:
 фотореакции зрачков,
 корнеальных рефлексов,
 окулоцефалических рефлексов,
 окуловестибулярных рефлексов
( 28 )
( 29 )
Все клинические
критерии установлены
Не все клинические
критерии установлены
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Период наблюдения
( 30 )
Все клинические
критерии установлены
перфорации барабанной
(-ых) перепонок
травмы шейного отдела
позвоночника
травмы глазного (-ых)
яблок
травма лица
ВЗРОСЛЫЕ
Не все клинические
критерии установлены
ЭЭГ
ПАНАНГИОГРАФИЯ
Период наблюдения
( 31 )
Все клинические
критерии установлены
перфорации барабанной
(-ых) перепонок
травмы шейного отдела
позвоночника
травмы глазного (-ых)
яблок
травма лица
ДЕТИ
Не все клинические
критерии установлены
ЭЭГ
ПАНАНГИОГРАФИЯ
Период наблюдения
( 32 )
( 33 )
Сочетание двух направлений: оценка
биоэлектрической активности и оценка
мозгового кровотока:
ЭЭГ – не обладает абсолютной точностью, но
является самым адекватным методом оценки
биоэлектрической активности мозга
Панангиография – «золотой» стандарт
отсутствия интракраниального кровотока
Перспективный инструментальный метод –
КТ-ангиография – пока не набрал
достаточного количества наблюдений
( 34 )
Пока остается неизменным определение смерти
мозга человека –
это полное и необратимое прекращение
функций головного мозга,
а не кровотока в нем
Но правильно ли это?
или достаточно подтвердить отсутствие
мозгового кровотока в течение 30 мин
( 35 )
Продолжительность наблюдения
6 часов при первичном поражении мозга
24 часа при вторичном
72 часа при подозрении на интоксикацию
каждые 2 часа - регистрация неврологических осмотров
разъединительный тест повторно не проводится
церебральная Ag (2-х кратная с интервалом 30 мин.)
сокращает период наблюдения
Длительность периода наблюдения для установления
( 36 )
диагноза смерти мозга зависит от характера поражения
мозга. При первичном поражении он должен быть для
взрослых не менее 6 ч. с момента первого установления
признаков ..., а для детей – 12 ч. + проведения цифровой
субтракционной панангиографии четырех магистральных
сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).
По окончании этого времени у взрослых и детей
проводится повторная регистрация результатов
неврологического осмотра. Апноэтический тест повторно
не выполняется.
(Проект приказа Минздрава России ....)
( 37 )
Для взрослых данный период наблюдения может
быть сокращен, если сразу же после установления
выпадения функций мозга ... проводится
панангиография
магистральных
артерий
двукратная
головы,
выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В
данной
ситуации
смерть
дальнейшего наблюдения.
мозга
констатируется
без
( 38 )
Для
детей
период
наблюдения
может
быть
сокращен, если сразу же после установления выпадения функций
мозга в соответствии с пунктами 6 и 7 и цифровой субтракционной
панангиографии,
выявляющей
прекращение
мозгового
кровообращения, проводится не ранее, чем через 30 минут
повторная
цифровая
субтракционная
панангиография
четырех
магистральных сосудов головы, также выявляющая прекращение
мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга
констатируется без дальнейшего наблюдения.
( 39 )
При вторичном поражении мозга для установления
клинической картины смерти мозга длительность
наблюдения должна быть не менее 24 ч. для взрослых и
24 ч + проведения цифровой субтракционной
панангиографии для детей с момента первого
установления признаков ... В течение этого срока каждые 2
часа производится регистрация результатов
неврологических осмотров, выявляющих выпадение
функций мозга в соответствии с пунктом 6. Апноэтический
тест повторно не выполняется.
( 40 )
Для взрослых и детей данный период наблюдения
может
быть
сокращен,
если
сразу
же
после
установления выпадения функций мозга в соответствии с
пунктами 6 и 7 проводится двукратная панангиография
магистральных
артерий
головы,
прекращение мозгового кровообращения.
выявляющая
В данной
ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего
наблюдения.
( 41 )
При наличии признаков интоксикации процедура
установления диагноза смерти мозга у детей и взрослых
длительность наблюдения проводится не менее, чем 72 ч.
независимо от характера поражения головного мозга
(первичное и/или вторичное): для взрослых – с момента
первого установления признаков, описанных в пунктах 6 и 7,
для детей – дополнительно с момента проведения цифровой
субтракционной панангиографии четырех магистральных
сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии). В
течение этого срока каждые 2 ч. производится регистрация
результатов неврологических осмотров, выявляющих
выпадение функций мозга в соответствии с пунктом 6.
Апноэтический тест повторно не выполняется.
Для
взрослых
пациентов
и
детей
период
( 42 )
наблюдения может быть сокращен, если сразу же
после установления выпадения функций мозга в
соответствии с пунктами 6 и 7 и цифровой
субтракционной
панангиографии,
прекращение
мозгового
проводится
повторная
не
ранее,
чем
цифровая
выявляющей
кровообращения,
через
30
минут
субтракционная
панангиография, также выявляющая прекращение
мозгового кровообращения. В данной ситуации
смерть мозга констатируется без дальнейшего
наблюдения.
( 43 )
ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
( 44 )
1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения
реанимационных мероприятий.
2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление
жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание
функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским
работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия – лицами,
прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.
3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их
абсолютно бесперспективными, а именно:
• при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
• при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на
восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
• при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с
начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме
(искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения
лекарственных препаратов).
• Постановление Правительства РФ от 29.09.2012 № 950
• Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в РФ»."
( 45 )
Порядок определения момента смерти человека, в том
числе критерии и процедура установления смерти человека,
порядок прекращения реанимационных мероприятий и
форма протокола установления смерти человека
определяются Правительством РФ
статья 66 ФЗ РФ № 323, 2011
1.3. Проект приказа Минздрава России от 30 октября 2012 г.
( 46 )
Об утверждении Порядка по констатации смерти
мозга человека и Формы протокола установления
диагноза смерти мозга человека
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20
сентября 2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти
человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил
прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти
человека» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 39, ст. 5289)
приказываю:
1. Утвердить:
Порядок по констатации смерти мозга человека согласно приложению № 1;
Форму протокола установления диагноза смерти мозга
человека согласно приложению № 2.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 20 декабря 2001 г. № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации
смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (зарегистрирован
Министерство юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный №
3170).
Министр
В.И. Скворцова
http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1789
Порядок констатации смерти мозга человека и
( 47 )
форма протокола установления диагноза смерти мозга
ФЗ РФ 21.11.2011. N 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья
граждан в РФ».«
Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950 [5]
«Об утверждении Правил определения момента смерти человека,
в том числе критериев и процедуры установления смерти человека,
Правил прекращения реанимационных мероприятий и
формы протокола установления смерти человека»
Проект приказа МЗ России ...
«Об утверждении Порядка по констатации смерти мозга человека
и Формы протокола установления диагноза смерти мозга человека»
[LV1]
[LV2]
( 48 )
Протокол установления диагноза смерти мозга человека
______________________________________(наименование медицинской организации)
Фамилия _____________ Имя _______________ Отчество ________________
Дата рождения_____ Возраст____ № ___________
медкарты стационарного больного
медкарты
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга человека __________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
врача - анестезиолога-реаниматолога
_________________________
врача – невролога,
_________________________
врача – педиатра,
_________________________
врачей-специалистов___________________________________________________
(указываются фамилии, имена и отчества членов комиссии, и специалистов, привлеченных к
проведению исследований, их подписи)
в течение _____часов обследовали состояние пациента и констатируют, что:
Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза
смерти мозга человека
(констатация факторов отмечается словом «исключено»)
Артериальное систолическое давление _______ мм рт.ст. Ректальная температура не
ниже 34 С __________  С интоксикации, включая лекарственные __________________
Миорелаксанты _____________________ наркотизирующие средства ___________________
метаболическая или эндокринная кома ____________________
•гиповолемический шок
____________________
•инфекционное поражение мозга
____________________
•первичная гипотермия
____________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
( 49 )
Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на
прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга
человека:
(констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается словом «да», или «невозможно
исследовать» полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) ______ отсутствие самостоятельного дыхания ________ отсутствие
реакции на сильные болевые раздражители и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга
_____________
атония всех мышц ___________ зрачки не реагируют на свет __________ диаметр зрачков больше 5 мм (для взрослых)
и 4 мм (для детей) ________ отсутствие корнеальных рефлексов ________ отсутствие окуло-цефалических рефлексов ____
отсутствие окуло-вестибулярных рефлексов ____________ отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов _________
отсутствие самост. дыхания во время апноэтического теста _________ (уровень РаСО2 должен быть не менее 60 мм рт.ст.)
РаСО2 в конце проверки апноэ ___ мм рт.ст. РаО2 в конце проверки апноэ _____ мм рт.ст.
Дополнительные (подтверждающие) тесты:
(констатация данных дополнительных тестов отмечается словом «да» или «невозможно исследовать»)
Электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга)_______________________________
Цифровая субтракционная панангиография _____________ (отсутствие заполнения внутримозговых артерий)___________
Комментарии, связанные с особенностями констатации смерти мозга человека _________________________________
_______________ ___________________________________ ______________________________________________________
Заключение:
Рассмотрев полученные результаты и руководствуясь в их трактовке Порядком по констатации смерти человека на
основании диагноза смерти мозга человека, свидетельствуем о смерти пациента (Фамилия, Имя, Отчество _____________
________________________________________________________________________________________________________
на основании смерти мозга.
Дата
(число, месяц, год)
Время смерти
Подписи врачей, входящих в комиссию:
можно исследовать»)
________________________________________________
________________________________________________
( 50 )
Методики определения клинических
критериев смерти мозга
( 51 )
Для установления диагноза смерти мозга человека
должно быть
наличие комплекса обязательных
клинических
критериев,
которые
должны
быть
установлены специалистами и отражены в протоколе
смерти
Проект приказа Минздрава России ...
( 52 )
•полное и устойчивое отсутствие сознания (кома, то есть отсутствие
каких-либо реакций на любые внешние раздражители);
•атония всех мышц (при проведении регистрации неврологических
осмотров необходимо учитывать, что в условиях продолжающейся ИВЛ
у пациента при полном и устойчивом отсутствие сознания (кома) могут
наблюдаться спинальные рефлексы и автоматизмы);
•отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области
тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше
шейного отдела спинного мозга
Компрессия: А-темпоромандибулярный сустав
В-ногтевое ложе С-супраорбитальный нерв
( 53 )
Спинальные рефлексы
• отмечаются в первые 24
часа
• частота 30 - 75%
• затрудняют диагностику
смерти мозга
• эмоциональное
воздействие на персонал
Spittler J. Et al,
2000
Spittler J. Et al, 2000
( 54 )
Максимально расширенные зрачки (для взрослых диаметр зрачков
более 5 мм, для детей – более 4 мм, без применения препаратов,
расширяющих зрачки), глазные яблоки неподвижны;
нет реакции на яркий свет
(II и III н.).
отсутствие корнеальных рефлексов (IV и VII н.)
( 55 )
отсутствие окулоцефалических рефлексов:
голова больного удерживается между двумя кистями рук врача, а большие
пальцы рук приподнимают веки; голова поворачивается на 90 градусов в
одну сторону, затем – в противоположную с удержанием по 3-4 с в этих
положениях.
Если
при
поворотах
головы
движений глаз не происходит и они
стойко
сохраняют
срединное
положение, то это свидетельствует
об отсутствии окулоцефалических
рефлексов (VIII, VI, III н.).
Эти
пробы
наличии
не
или
травматическое
проводят
при
подозрении
на
повреждение
шейного отдела позвоночника
Отсутствие окуло-вестибулярных рефлексов (VIII, III, IV н.)
( 56 )
для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится
двусторонняя калорическая проба (при отсутствии перфорации
барабанных перепонок). Голову больного поднимают на 30
градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой
проход вводится катетер возрастного диаметра и производится
медленное орошение наружного слухового прохода водой
температурой +20°С, в объеме 2-3 мл/кг веса (у взрослых до 100
мл) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного
мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение
глазных яблок в сторону.
Отсутствие нистагма или
отклонения глазных яблок
свидетельствует об отсутствии
окуло-вестибулярных
рефлексов.
( 57 )
Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (IX, X н.)
при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних
дыхательных путях, а также при продвижении катетера при санации
трахеи и бронхов.
8. Разъединительный (апноэтический) тест
( 58 )
1. Канюляция a.radialis для мониторинга РаО2 и РаСО2
2. Преоксигенация 10 -15 мин ИВЛ 100%О2 (FiO2 1.0): при должной Vе и оптимальном
ПДКВ РаСО2 35-45 мм Hg, РаО2 >200 мм Hg
3. Отсоединение от аппарата ИВЛ – увлажненный О2 через эндотр. или трахеост. трубку 6
л/мин, а для детей 10-12 мл × (вес ребенка в кг) × число должных по возрасту
дыханий в минуту.
5. Контроль газов крови: 1) до начала теста, 2) после преоксигенации, 3) после
отсоединения каждые 10 мин (РаСО2   3 мм Hg/мин) у взрослых и 5 минут у детей
6. Если у взрослых спустя 20 мин (2-хкратно), у детей – спустя 20 мин (4-хкратно) РаСО2
не достигает 60 мм рт.ст., тест прекращают и возобновляют ИВЛ;
7. Если при РаСО2 ≥ 60 мм рт. ст. спонтанные дыхательные движения не
восстанавливаются, тест считается положительным и свидетельствует об отсутствии
функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных
дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
Разъединительный тест (Mayo Clinic с 1996 по 2007)
( 59 )
228 пациентов со смертью мозга
• «простая и безопасная процедура»
• в 7% случаев тест не проводился из-за гемодинамической
нестабильности и гипоксемии
• в 3% тест был прерван из-за развившейся гипотензии и гипоксемии
• большинство этих пациентов были с политравмой
• «больших» осложнений не было
Eelco F.M.Wijdicks, Alejandro A. Rabinstein, Edward M. Manno, John D. Atkinson. Pronouncing
brain death Contemporary practice and safety of the apnea test. –
Neurology. – 2008. – 71. – 1240-1244
( 60 )
9. При условии невыполнении одного из обязательных клинических
критериев для установления диагноза смерти мозга применяются
дополнительные (подтверждающие) тесты. Дополнительные
тесты выполняются после выявления признаков, описанных в
пунктах 6 – 7 (АД и др. клинические тесты).
Для взрослых пациентов диагноз смерти мозга может быть
достоверно установлен на основании клинических тестов и
апноэтического теста (пункты 6-7) после соответствующего периода
наблюдения.
Для детей диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен
на
основании
клинических
тестов
и
апноэтического
теста,
результатов цифровой субтракционной панангиографии четырех
магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные
артерии) и соответствующего периода наблюдения.
( 61 )
Электроэнцефалографическое
взрослых
пациентов
и
детей
исследование
обязательно
(ЭЭГ)
проводится
у
для
подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех
ситуациях, где имеются сложности в выполнении пунктов 6 и 7
(травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника,
перфорация барабанных перепонок, краниофациальная травма,
травма глазных яблок).
( 62 )
Электроэнцефалография
Schlake H-P, 2001
•
обязательна при невозможности проверки окуло-цефалического
и окуловестибулярного рефлексов
•
портативный, безопасный, неинвазивный метод
•
чувствительный к артефактам и наводкам
( 63 )
Цифровая субтракционная панангиографии четырех
магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные
артерии)
проводится
для
уменьшения
необходимой
продолжительности наблюдения, она обязательно у детей.
Панангиография проводится во всех случаях после выполнения
клинических тестов и апноэтического теста (пункты 6 и 7); после
выполнения ЭЭГ- исследования во всех ситуациях, где имеются
сложности в выполнении пунктов 6 и 7 (травма или подозрение на
травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных
перепонок, краниофациальная травма, травма глазных яблок); для
уменьшения необходимой продолжительности наблюдения.
Двукратная
или
панангиография
повторная
четырех
( 64 )
цифровая
магистральных
субтракционная
сосудов
головы
проводится с интервалом времени не менее 30 минут между двумя
исследованиями. Величина АДср во время ангиографии должна быть
для взрослых пациентов не менее 80 мм рт. ст., а для детей не ниже
физиологических возрастных значений:
для детей 1 года
- не менее 45 мм рт. ст.
для детей от 2 до 5 лет
- не менее 55 мм рт. ст.
для детей от 6 до 10 лет
- не менее 65 мм рт. ст.
для детей от 11 до 18 лет - не менее 75 мм рт. ст.
Если
при
ангиографии
выявляется,
что
ни
одна
из
внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то
это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
( 65 )
Церебральная ангиография
Schlake H-P, 2001
• сокращает интервал наблюдения
• АДср. не менее 80 мм Hg
• панангиография – общие сонные и позвоночные
2-кратная с интервалом 30 мин.
Schlake H-P, 2001
( 66 )
Транскраниальная допплерография
•
1. Реверберирующий кровоток
2. Систолические пики
3. Отсутствие допплеровского сигнала
Прикроватный, безопасный,
высокоточный, специфичный
метод
• Исследуются ВСА, СМА, ПА с 2-х
сторон и ОА
• Подтверждается УЗДГ
• Рекомендуется для подтверждения диагноза во многих
странах
Но:
• Нельзя при краниотомии
• Возможны ошибки оператора
• Трудоемкость, может удлинить
диагностику
• Не входит в перечень дополнительных методов (инструк-ция
РФ)
( 67 )
Вызванные потенциалы (ВП)
1. Акустические стволовые ВП
(выпадение волн с III поV)
2. Соматосенсорные ВП
3. Зрительные ВП
4. Мультимодальные ВП (более
информативны)
•
Рекомендуется для подтверждения
диагноза во многих странах
•
Не входит в перечень
дополнительных методов
(инструкция РФ)
Schlake H-P, 2001
( 68 )
Церебральная сцинтиграфия
• Мобильная гамма-камера
technetium Tc 99 m
hexametazime в/в
• Феномены «пустой череп» и
«горячий нос»
• Корреляция с Ag
• Рекомендуется для
подтверждения диагноза во
Schlake H-P, 2001
многих странах
• В России не используется
( 69 )
Некоторые коментарии
( 70 )
Brain Death: Update 2010 (USA)
•Нет сообщений о восстановлении неврологических
функций после установления диагноза смерти
мозга на основании рекомендаций 1995 г.
•Сложные спонтаннные движения и ложно-положительное срабатывание триггера респиратора при
смерти мозга возможны
•Нет убедительных данных для определения
минимального времени наблюдения, достаточного
для подтверждения необратимости прекращения
неврологических функций
•Апноэтическая диффузионная оксигенация при
апноэ-тесте безопасна, преимущества других
методик проведения апноэ-теста не доказаны
•Нет достаточных данных о точности новейших
тестов, подтверждающих прекращение функции
всего головного мозга
Wijdicks EF et al, 2010
Brain Death (2010) vs
Смерть мозга (2001)
( 71 )
Подробнее условия диагностики смерти мозга
Температура выше 36° (у нас – 32°)
АДсист. ≥100 мм Hg (у нас – 90 мм Hg )
1 неврологический осмотр без указания длительности наблюдения (у нас – каждые
2 часа)
Любой врач может установить диагноз смерти мозга (у нас – комиссия в составе
анестезиолога-реаниматолога и невролога с 5-летним стажем)
Зрачки должны быть 4 – 9 мм (у нас – >5 мм)
При проведении калорической пробы используется ледяная вода
(у нас – +20°)
Подробнее описан апноэтический тест
Дополнительные методы проводятся если есть сомнения при проведении
неврологического осмотра или невозможно провести апноэтический тест (у нас –
апноэтический тест обязателен)
Временем смерти считается время положительного апноэтического теста, т.е.
достижения PaCO2 60 мм Hg или увеличения PaCO2 на 20 мм Hg (у нас – по
окончании сроков наблюдения)
Смерть мозга
( 72 )
Процедура установления смерти мозга с возраста 1 года
Более подробное описание неврологического осмотра, апноэтического
теста, ЭЭГ, Ag
Инфекционное поражение головного мозга по-прежнему исключает
диагностику смерти мозга
Ректальная t° более 34°
Зрачки по-прежнему более 5 мм
Атония всех мышц, но могут наблюдаться спинальные рефлексы и
автоматизмы
Если при проведении апноэтического теста через 20 мин. PaCO2 не
достигает 60 мм Hg – тест прекращают
Лишь 2 дополнительных (подтверждающих) теста – ЭЭГ и цифровая
субтракционная панангиография
Смерть мозга
( 73 )
Стилистические неточности, затрудняющие понимание
При 24 и 72-часовом наблюдении регистрация осмотров каждые 2
часа, а при 6 только 2 осмотра???
Период наблюдения у детей 12 часов, Ag у детей обязательна и
Ag сокращает период наблюдения???
Что делать, если апноэтический тест не завершен (ограничение
длительности – 20 мин)?
( 74 )
Смерть мозга – заключение
Смерть мозга эквивалентна смерти человека, имеет
четкие клинические критерии и правовое обоснование
Установление смерти человека на основании смерти
мозга при строгом соблюдении инструкции этично,
законно и врачу, входящему в состав комиссии, ничем
не угрожает
Диагностика смерти мозга – ответственная,
продолжительная, трудоемкая процедура, при
проведении которой могут потребоваться
дополнительные обследования
Смерть мозга
( 75 )
При проведении диагностики смерти мозга требуются
значительные усилия и затраты для обеспечения
стабильности вегетативных функций и гомеостаза
Игнорирование процедуры диагностики смерти мозга у
пациента с необратимым поражением головного мозга,
имитация «интенсивной терапии» и ожидание
наступления биологической смерти блокирует
реанимационную койку, расходует силы и средства,
деморализует персонал и является проявлением
неуважения к умирающему
( 76 )
Донорство
органов
и
тканей
человека
и
их
трансплантация (пересадка) регламентировано:
- ст. 47 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г.
N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» 2013;
-
Проект закона Минздрава России «О донорстве
органов, частей органов человека и их трансплантации
(пересадке)» ...
https://www.rosminzdrav.ru/health/39/3
МЭС 261344
( 77 )
(Проект приказа Минздрава России от 30 октября 2012 г.)
Предварительный медико-экономический стандарт утвержден с 1.09. 2013 г.
РЕШЕНИЕ № 7
заседания Комиссии по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования в СанктПетербурге от 27.08.2013
………
Об установлении тарифа в соответствии с МЭС «Реанимационное
пособие с проведением дифференциальной диагностики
критических состояний головного мозга» и порядка его
применения.
РЕШИЛИ:
6.1. Установить с 01.09.2013 в приложении № 8 дополнительный
тариф в соответствии с МЭС 261344 «Реанимационное пособие
с проведением дифференциальной диагностики критических
состояний головного мозга» - 40 035,4 руб.
( 78 )
ЛИТЕРАТУРА
( 79 )
1. Диагностика смерти мозга [Текст] : учеб. пособие / под
ред. И. Д. Ступина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 112 с. :
ил. - Библиогр. в конце глав
2. Постановление Правительства РФ от 29.09.2012 № 950
«Об утверждении Правил определения момента смерти
человека, в том числе критериев и
процедуры
установления смерти человека; правил прекращения
реанимационных мероприятий и формы протокола
установления смерти человека (в соответствии со
статьей 66 ФЗ № 323).
3. Приказ от 20 июня 2013 г. N 388н «Об утверждении
порядка оказания скорой, в том числе
специализированной, медицинской помощи».
Зарегистрировано в Минюсте России 16 августа 2013 г. N
29422. Вступает в силу с 1 января 2014 года
( 80 )
4. Проект приказа Минздрава России от 30 октября 2012 г. Об
утверждении Порядка по констатации смерти мозга человека и Формы
протокола установления диагноза смерти мозга человека (в
соответствии с постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 г. №
950).
https://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1789
5.Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в РФ»." .Принят Государственной Думой
1.11.2011. Одобрен Советом Федерации 9.11.2011,
http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html
6. Eelco F.M.Wijdicks (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota,USA) Brain
death. – 2011, 2-е издание, 238 с
7. Jerry P. Nolana,∗, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique
Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg,
Jonathan Wyllieh. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 81. –
2010. – С. 1219–1276
( 81 )
Утратили силу:
Инструкция по констатации смерти человека на основании
диагноза смерти мозга (Приказ МЗ РФ №460 от 20 декабря 2001 г.
Об утверждении Инструкции … ). Зарегстр. МЮ РФ 17.01.2002 г., рег. №
3170
Инструкция
определения
по
определению
момента
смерти
критериев
и
порядка
человека , прекращения
реанимационных мероприятий (Приказ МЗ РФ №73 от 4 марта
2003 г. (Приказ МЗ РФ №460 от 20 декабря 2001 г. Об утверждении
Инструкции … ). ). Зарегистр. в МЮ РФ 04.04. 2003 г., рег.
№4379
http://hghltd.yandex.net/yandbtm