в формате pdf

ГЕПАТИТЫ Е И G
Реферат. На переднем краю гепатологии
Г.Г.Набатова, Херсонська обласна інфекційна лікарня ім. Г.И.Горбачевського |
ПАЦ Інфекційні хвороби. Кафедра інфекційних хвороб. 2015 г., Запоріжжя
Вирусный гепатит Е ............................................................................................................................. 3
Характеристика ВГЕ......................................................................................................................... 3
Диагностические тесты................................................................................................................... 3
Эпидемиология ............................................................................................................................... 4
Клинические проявления ............................................................................................................... 5
Хронический гепатит Е ................................................................................................................... 5
Профилактика.................................................................................................................................. 6
Заключение ..................................................................................................................................... 6
Рисунок 1 Структура вируса гепатита Е (ВГЕ) и его РНК-генома ................................................. 7
Рисунок 2 Течение острой инфекции ВГЕ. .................................................................................... 8
Таблица 1. Клинические и эпидемиологические особенности инфекции ВГЕ в зависимости
от генотипа вируса. ......................................................................................................................... 9
Рисунок 3 Хронический гепатит Е и ответ на противовирусную терапию ............................... 10
Что мы знаем о вирусе гепатита G .................................................................................................. 11
Литература:........................................................................................................................................ 13
2
Вирусный гепатит Е
Самый распространённый гепатит в мире, хотя в странах развитых встречается не так часто. Впервые
идентифицирован в 1980 г., тогда его называли эпидемический гепатит ни-А ни В. Передаётся через воду, похож
на гепатит А. Михаил Балаян в 1983 г. впервые наблюдал вирус гепатита Е (ВГЕ) в электронном микроскопе,
причём исследовал он свой собственный кал, предварительно приняв заразный материал внутрь. Впоследствии
вирус изолировали, расшифровали геном. Материалом послужила желчь, отобранная у инфицированных в
эксперименте макак cynomolgus.
За секвенсированием РНК ВГЕ последовала разработка анализа на соответствующие антитела.
Исследования в энзим-опосредованном иммуном анализе (далее ИФА) показали, что антитела к ВГЕ широко
распространены как в США, так и в других развитых странах, причем не только среди людей, но и среди других
млекопитающих, особенно свиней. В 1997 г. изолирован и классифицирован генотип 3, один из свиных штаммов
ВГЕ. Вскоре пошли сообщения о случаях острого гепатита, вызванного у жителей США именно этим штаммом.
Сообщения поступали из Европы, Новой Зеландии и Австралии. В Японии и в Китае идентифицировали другой
свиной штамм, генотип 4. В последние годы всё чаще сообщают об аутохтонных, т.е. приобретенных на месте,
случаях инфекции ВГЕ, в том числе с острой недостаточностью печени, с развитием хронического гепатита,
цирроза и терминальной болезни печени.
Характеристика ВГЕ
Маленький вирус, без конверта, с одноцепочечной РНК: 7,2 kb (тысяч пар оснований), содержит три частично
перекрывающихся открытых рамки считывания (ОРС, ORF по-английски), с бракетами в коротких 5’ и 3’
нетранслирующихся регионах (рис. 1). ОРС-1 кодирует неструктурную, ферментную, необходимую для
репликации вируса, часть; ОРС-2 структуру, капсид вируса, и нейтрализующие эпитопы. В чём функция ОРС-3,
неясно, но похоже она необходима для выхода из клетки. Структура генома ВГЕ уникальна, характерна для
семейства гепевиридэ. ВГЕ — первый вирус, идентифицированный в этом семействе (род гепевирус). Репликация
ВГЕ происходит в цитоплазме, субгеномная РНК продуцирует протеины капсида, полногеномная РНК кодирует
неструктурные протеины и служит шаблоном для репликации.
Четыре известных генотипа ВГЕ делятся на две группы.
1) Генотипы 1 и 2: вирусы человека, вызывают эпидемический гепатит, водяные вспышки, с фекально-оральной
передачей.
2) Генотипы 3 и 4: свиные вирусы, распространены у домашних и диких свиней, могут инфицировать и человека
как случайного хозяина, т.е. это зоонозы.
Между четырьмя генотипами ВГЕ происходит перекрестная нейтрализация,таким образом серотип вируса только
один, хотя и с клиническими и эпидемиологическими различиями. ВГЕ плохо растет in vitro, хотя для генотипов 3
и 4 разработаны клеточные культуры. Важным достижением стало обнаружение включения коротких цепочек
генотипа человека в РНК ВГЕ, эти включения облегчают адаптацию вируса в клеточных культурах. Замечательно,
что такие же включения обнаружены у изолятов РНК ВГЕ от больных с выраженными неврологическим
осложнениями в результате инфекции ВГЕ. Такая рекомбинация, следовательно, может нарушить
репликационную активность, изменить тканевую специфичность вируса и его патогенность. Это делает ВГЕ
уникальным среди вирусов — возбудителей гепатита.
Штаммы ВГЕ обнаружены не только у свиней, но и у других видов млекопитающих: олени, лоси, бараны,
крысы, кролики. Некоторые представляют собой новые генотипы, однако в большинстве это всё генотипы 3 и 4
типа. Насколько важны ВГЕ 3-4 типа у человека неясно, хотя среди свиней вирусы эти показали свою заразность.
Недавно обнаружены новые ВГЕ-подобные агенты у птиц и рыб, они относятся к другому виду, и едва ли могут
поражать людей.
Диагностические тесты
Как и при других вирусных гепатитах, виремия начинается в инкубационный период вирусного гепатита Е,
антитела (как IgG, так и IgM) появляются сразу перед началом клинических проявлений и повышением уровня
аминотрансфераз (Рис. 2). По мере выздоровления вирус из крови уходит, повышаются титры IgG, падает титр
3
IgM. ВГЕ обнаруживается в кале: в инкубационный период, на протяжении всей острой инфекции и в начале
периода выздоровления. Длительность выделения вируса разнится, равно как и длительность присутствия
антител. Антитела IgM обычно обнаруживаются 3-12 мес., IgG годами, если не пожизненно.
Тест-системы на антитела к ВГЕ (IgG, IgM) разработаны и продаются, однако ни один из них формального
одобрения FDA не получил. Чувствительность и специфичность тестов разных производителей широко
колеблется, отсюда возможно и происходят различия серопревалентности в разных исследованиях. В
Великобритании серопревалентность среди доноров крови была 3,6%, при использовании другой коммерческой
тест-системы оказалась 16,2%. Пробы сыворотки от людей с острой инфекцией ВГЕ (диагностированной на
основании обнаружения РНК в острую фазу) давали положительный результат в ИФА у 44% больных при
использовании одной тест-системы и 98% -- другой.
Пока одобрение FDA не получены, врачам придётся полагаться на местные, доступные им тест-системы.
Обследоваться на IgM антитела к ВГЕ должны больные с необъяснимым острым или хроническим гепатитом.
Положительный результат расценивать как текущую инфекцию. Исследование на РНК ВГЕ в крови или в кале
является подтверждающим, однако пока относится к экспериментальным методикам. В ограниченных объёмах
серологические и вирусологические исследования делает американский CDC.
Эпидемиология
В развивающихся странах гепатит Е встречается как спорадически, так и вспышками, страдает существенная доля
населения. Обычно виноват генотип 1 (генотип 2 отвечает за случаи болезни в Мексике и в некоторых регионах
Африки). Серопревалентность среди взрослого населения в этих областях составляет 30-80%. В Бангладеш
проспективно исследовали заболеваемость вирусным гепатитом Е, в когортах, среди всего населения и среди
беременных, особенно склонных к фульминантным формам гепатита Е. Общая заболеваемость инфекцией ВГЕ
составила 6,4% среди 1200 человек всех возрастов. В двух когортах беременных заболеваемость 4,6% и 5,6%.
Исследование статуса по микроэлементам, цитокинам сыворотки показывает, что состояние питания и
иммунологические особенности играют свою роль в подверженности тяжёлой инфекции ВГЕ. Эти данные
указывают на потенциальные возможности по сокращению заболеваемости и смертности от инфекции ВГE.
В США и Европе распространённость антител в общей популяции ниже, чем в Азии и Африке. Однако
популяционный надзор 1988-1994 г. показал серопревалентность в 21,0%, это меньше, чем распространённость
антител к ВГА (38,3%), но всё равно выше, чем к вирусам гепатита В и гепатита С. С возрастом распространённость
антител нарастает, менее 10% в 6-19 лет, более 40% старше 60 лет. Факторы риска наличия антител к ВГЕ
отличались от таковых для других гепатитов. С учётом возраста распространённость антител к ВГЕ была
1) ниже (14,5%) у чернокожих по сравнению с белыми не латиноамериканского происхождения (22,1%);
2) ниже среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами (МСМ): 23,1% против 23,9 % у мужчин традиционной
ориентации;
3) ниже у кокаинистов (16,8%) чем среди не употребляющих кокаин (23,6%);
4) ниже у жителей южных штатов (14,7%) против 20,8% на Северо-Востоке и 26,6% на Среднем Западе и 25,0% на
Западе США;
5) среди мужчин распространённость антител к ВГЕ чуть выше чем у женщин (21,6% против 20,4%);
6) выше среди людей, регулярно употребляющих в пищу печень (26,5% против 20,4%);
7) наконец, среди МСМ с ВИЧ-инфекцией распространённость ВГЕ-антител оказалась выше, чем у МСМ без ВИЧинфекции, 19,2% против 12,8%.
Предварительные данные из более нового исследования показывают куда меньшую распространённость
антител к ВГЕ, однако по факторам риска распределение такое же.
Случаи острого вирусного гепатита Е отвечают за существенную долю острого поражения печени в
развивающихся странах и меньшую (хотя и неизвестную) долю в странах развитых. В развитых странах описаны
индивидуальные и групповые случаи в связи с контактом со свиньями, употрелением недоваренной свинины или
дичи.
Исследование проб печени свиней, колбасы из магазинов в Европе и США показало высокий процент
распространённости РНК ВГЕ. Лабораторные анализы показали присутствие инфекционных частиц ВГЕ в мясе.
Описания клинических случаев связывали гепатит Е с употреблением устриц, с переливанием крови, хотя эти
факторы риска встречались редко. Большинство заболевших гепатитом Е никаких факторов риска не сообщали,
таких факторов риска, как контакт со свиньями или употребление сыроватой свинины или колбасы. Вторичные
4
случаи передачи инфекции редки, или вовсе не встречаются. В США описано совсем немного случаев гепатита Е,
чаще всего ошибочно диагностированных как лекарственное повреждение печени.
Клинические проявления
При остром гепатите Е инкубационный период длится 3-8 недель, затем короткая продрома и желтушный
период, от дней до недель. В опубликованных клинических случаях большинство специального лечения не
требовали и никогда не приводили к хронизации. Летальность от 0 до 10%, в среднем около 5%, однако связи
фульминантного гепатита с беременностью (распространенное явление при генотипе 1) для аутохтонного
гепатита Е не описано. В больших исследованиях острой печеночной недостаточности в США случаи с гепатитом
Е были редкими, менее 1% всех у взрослого населения.
Аутохтонный гепатит Е явно отличается по клинике от эпидемического гепатита Е (Таблица 1), равно как
и от других типов вирусных гепатитов. Для аутохтонного гепатита характерны специфические возрастно-половые
особенности. В большинстве серий случаев 1) средний возраст оказался старше 60 лет, 2) мужчины превосходили
по числу заболевших 3:1. Как это объяснить, неизвестно, и для других гепатитов не характерно. Возможно, это
отображает разнообразие в распространённости клинически явной болезни в зависимости от пола и возраста.
Например, была вспышка вирусного гепатита Е на круизном лайнере, желтуха проявилась только у 7 из 33
заболевших (21%), в основном болели пожилые мужчины. Такие данные указывают, что в массе аутохтонная
инфекция ВГЕ обычно субклиническая и не тяжёлая, особенно в молодом возрасте и у женщин, вот почему 21%
населения США носит в крови антитела к ВГЕ, но немногие из них болели острым гепатитом.
При аутохтонном гепатите Е бывают серьёзные осложнения, такие, как печёночная недостаточность по
типу «острая поверх хронической», неврологические осложнения, хронизация. При инфекции типа острая поверх
хронического заболевания печени быстро развиваются симптомы печёночной недостаточности, асцит и
энцефалопатия. Предшествующее хроническое заболеание может быть субклиническим и вообще
неожиданным. Инфекция ВГЕ часто провоцирует такие клинические проявления и в большинстве случаев
тяжёлого аутохтонного гепатита Е клиника именно такая, а не привычная фульминантная печёночная
недостаточность при гепатитах А и В.
Среди внепечёночных проявлений гепатита Е артрит, панкреатит, апластическая анемия;
неврологические осложнения: полирадикулонейропатия, синдром Гийена-Барре, паралич Белла,
периферическая нейропатия, атаксия и спутанность сознания. Эти неврологические проявления могут заслонить
поражение печени и гепатит можно и не заподозрить. Пройдёт гепатит Е, сам по себе или после лечения, обычно
проходят и неврологическая симптоматика.
Хронический гепатит Е
Поначалу полагали, что ВГЕ подобно вирусу гепатитуа А вызывает только острую, самоограничивающуюся
инфекцию; поэтому описание случаев хронического гепатита Е оказалось сюрпризом. Почти исключительно
хронический гепатит Е обнаруживался у больных с нарушением иммунитета, реципиентов трансплантации
органов, получающих противораковую химиотерапию, ВИЧ-инфицированных. РНК ВГЕ обнаруживалась в плазме
крови, нагрузка от умеренной до высокого уровня, а также в кале. Персистирует на протяжении лет. Сохраняются
повышенными трансаминазы крови, у некоторых больных поражение печени прогрессировало, в фиброз и
цирроз (Рис. 3). Описана хроническая инфекция ВГЕ и у взрослых без иммунодефицита, хотя случаи такие редко
встречаются. Источник инфекции часто остаётся неизвестным, в меньшинстве случаев переливание крови или
сама пересадка органа и была источником. Ненадёжные тесты на антитела, необходимость прямого
обнаружения РНК затрудняет постановку диагноза.
Исследования, в которых больных наблюдали после пересадки солидного органа показали, что
хроническая инфекция развилась в двух третях случаев заразившихся гепатитом Е. Сокращение
иммуносуппрессии привело к избавлению от инфекции в третьей части случаев. Хронический гепатит Е поддаётся
противовирусной терапии. Описаны случаи, по отдельности и небольшими сериями, когда, пегилированный
интерферон, рибавирин или комбинация этих препаратов привели к избавлению от вируса у большинства
больных и продлённому вирусологическому ответу у значительной доли. Рибавирин, назначаемый сам по себе в
дозе 600-800 мг в сутки на протяжении 12 недель вызывает продлённый вирусологический ответ у как минимум
двух третей больных с хроническим гепатитом Е. В настоящее время лечение гепатита Е считается
5
экспериментальным, клинических руководств не разработано и ни рибавирин, ни пег-интерферон не одобрены
для этого показания.
Профилактика
Гепатит Е относится к зоонозам, значит профилактика — сократить его распространённость среди животных.
Надзоры за свинофермами показывают, что у значительная части животных есть признаки текущей или недавней
инфекции. Молекулярными методами ВГЕ обнаружен в сточных водах свиноферм. Они могут загрязнять
питьевую воду, места разведения улиток. Пока нет ещё рекомендаций по профилактики ВГЕ в коммерческом
свиноводстве, по изоляции больных животных, по наблюдению за сточными водами на предмет ВГЕ. Для
профилактики передачи ВГЕ необходимо тщательно проваривать свинину (минимум 71°С минимум 20 минут) и
воздерживаться от сырых устриц, особенно это важно для людей с иммунодефицитом.
Сообщается о нескольких случаях передачи ВГЕ при переливании крови. Исследование на РНК ВГЕ
показывает, что в западных странах один донор из четырёх-восьми тысяч является носителем ВГЕ. В
исследовании клинического центра национального института здоровья у 22% доноров обнаружены антитела к
ВГЕ. Однако ни у одного не обнаружили РНК ВГЕ, ни одного случая инфекции ВГЕ не было среди реципиентов.
Таким образом переливание крови является возможным, но редким путём передачи инфекции ВГЕ.
Гепатит Е можно предотвратить путём вакцинации. В контролированном испытании, в котором
участвовали 1794 военнослужащих из Непала вакцина против генотипа 1 ВГЕ показала эффективность в 95%.
Недавно рекомбинантная вакцина против генотипа 1 ВГЕ, произведенная в Китае, показала эффективность в 95%
в популяционном контролированном испытании с участием более 100 000 добровольцев. Вакцина
предотвращала заражение и первым, и четвёртым генотипами вируса, что указывает на перекрёстную защиту
против различных генотипов ВГЕ.
Заключение
Гепатит Е существует в двух формах с различными клиническими и эпидемиологическими особенностями.
Эпидемическая форма чаще встречается в развивающихся странах, связана с водным путём передачи, является
острым тяжёлым заболеванием, вызывается вирусом генотипов 1 и 2.
Эндемическая, или аутотохтонная форма характерна для развитых стран, связана с пищевой или
зоонотической передачей инфекции, протекает в нетяжёлой форме или в типичных случаях, субклинически,
вызывается вирусами генотипов 3 и 4. Диагноз проще всего поставить по анализу на антитела IgM против ВГЕ,
хотя современные тесты пока обладают недостаточной надёжностью. В результате распространённость
аутохтонного гепатита Е в США остаётся неизвестной. Однако заболевание встречается, клинические проявления
его своеобразны, чаще болеют люди старшего возраста, мужского пола, иногда развивается острая-поверххронической печёночная недостаточность или яркие неврологические осложнения. ВГЕ может вызывать при
иммунодефиците и хронические формы, что могут прогрессировать и протекать тяжело, зато потенциально
излечимы при помощи противовирусных препаратов.
На пути исследователей гепатита Е немало трудностей. Мы плохо понимаем цикл репликации, что за
рецепторы на поверхности клеток, какова тканевая и видовая специфичность ВГЕ. Остро необходимы надёжные
тесты на антитела к ВГЕ классов IgG и IgM. Эпидемиология и путь передачи ВГЕ в развитых странах сложная и
описана плохо. Наконец, разрабатываются способы профилактики и лечения гепатита Е, но их применимость на
практике ещё надо подтвердить. ВГЕ не похож на других человеческих вирусов гепатита. Только недавно
прояснилось, как много загадок он ставит перед нами.
6
Рисунок 1 Структура вируса гепатита Е (ВГЕ) и его РНК-генома
РНК вируса в длину примерно 7,2 kb, содержит короткие некодирующие регионы 3’ и 5’ в трёх
перехлёстывающихся открытых рамках считывания (ОРС). ОРС1 кодирует неструктурные протеины, включая
метилтрансферазу (МТ), цистеинпротеазу (Pro), геликазу (Hel) и РНК полимеразу (Pol), равно как и три региона
неизвестного назначения (Y, H и X). ОРС2 кодирует структурные протеины. ОРС3 кодирует небольшой протеин,
обладающий многими функциями, включая выход из клетки. Со стороны 5’ РНК-генома находится 7-метилгуанозин (7mG), на конце 3’ полиадениловый (poly A). Сборка вируса начинается с выработки капсидных
мономеров (с N-терминальным регионом или без), мономеры сами комбинируются в димеры, и в
последующем в декамеры. Декамеры у которых нет капсидного N-терминала собираются в малые
вирусоподобные частицы, эти частицы применяются для производства вакцин против ВГЕ и серологических
диагностикумов. Декамеры с полноценными капсидными мономерами энкапсулируют РНК вируса, формируя
полноразмерные вирионы.
7
Рисунок 2 Течение острой инфекции ВГЕ.
РНК ВГЕ может определяться в кале и в сыворотке крови уже в инкубационный период. Антитела классов IgM и
IgG появляются позже. Антитела класса IgM достигают максимальной концентрации рано и в период
восстановления уже не определяются, тогда как уровень антител IgG продолжает нарастать и сохраняются они
длительно. Симптоматика (утомляемость, тошнота, желтуха) начинается вскоре после повышения
сывороточных трансаминаз (АлТ). РНК ВГЕ исчезает из сыворотки по выздоровлении, в то время как в стуле
вирус обычно выделяется дольше.
8
Таблица 1. Клинические и эпидемиологические особенности инфекции ВГЕ в
зависимости от генотипа вируса.
Особенности
Генотип 1 и 2
Генотип 3 и 4 (аутохтоннный)
Географическое распределение
Только развивающиеся страны
И развивающиеся, и развитые
страны
Передача
Эпидемическая и спорадическая
Спорадическая
В США
Импортированный
Аутохтонный
Видовая специфичность
Человеческий
Свиной, человеческий (люди
являются случайными хозяевами)
Основной путь передачи
Фекально-оральный, водяной
Пищевой
Вторичная передача
Нечасто
Очень редко
Желтушная форма
Часто
Редко
Возраст
Чаще у молодых
Чаще старший возраст
Пол
Одинаково часто, мужской и
женский
Мужчины чаще
Летальность
У беременных
У пожилых
Внепечёночные осложнения
Редко
Неврологические осложнения
Хроническая инфекция
Никогда
Часто при иммунодефиците
Лечение
Не известно
Рибавирин, пег-интерферон
(экспериментальное)
Профилактика
Вакцина*
Вакцина*
*Вакцина от ВГЕ разрешена пока только в Китае, и нигде больше.
9
Рисунок 3 Хронический гепатит Е и ответ на противовирусную терапию
Хронический гепатит Е характеризуется персистенцией РНК ВГЕ в крови и в кале, АлТ обычно колеблется, от
низкого до невысокого, колеблются от низких до невысоких и титры анти-ВГЕ антител классов IgG и IgM.
Противовирусное лечение пег-интерфероном и рибавирином обычно приводит к быстрому снижению уровня
РНК ВГЕ в крови, после чего падает и уровень АлТ. В некоторых случаях РНК ВГЕ становится неопределимой и
остаётся таковой даже после отмены препаратов (продлённый вирусологический ответ). В перспективе обычно
изменения в печени регрессируют и происходит потеря анти-ВГЕ антител класса IgM.
10
Что мы знаем о вирусе гепатита G
Краткое содержание: вирус GBV-C хорошо изучен, классифицирован и уверенно
обнаруживается. При этом четкой связи с поражением печени нет, может быть, вызывает
лимфому и облегчает течение инфекции ВИЧ.
Сначала были вирусы гепатитов A и B, после открытия которых стало ясно: должны быть и
другие гепатотропные вирусы. Их называли ни-A ни-B; интенсивные поиски привели к
открытию вирусов гепатита C, D и E. Часть гепатитов привязать к этой пятерке вирусов не
удается, теперь их называют ни-A ни-E гепатиты.
У некоторых больных в стуле обнаружили вирус гепатита F, однако существование этого
вируса не подтвердилось. Следующий на очереди: вирус гепатита G.
Этот вирус обнаружили при исследовании больных с гепатитом ни-A ни-E. В последующих
исследованиях подтвердить, что этот вирус является гепатотропным, не удалось.
В 1966 г. гепатитом заболел хирург с инициалами GB . Его кровь ввели обезьянам
мармозеткам, их кровь в свою очередь другим животным, гепатитом в результате заболели
все. Поначалу этот вирус называли вирусом GB (GBV). Позднее выяснилось, что вирусов
целых два, GBV-A и GBV-B. По-видимому последний, GBV-B и вызвал гепатит у мармозеток.
У людей в свою очередь обнаружили вирус GBV-C, напоминающий по структуре GBV-A.
Полагают, что вся эта группа GB похожа на ВГC. Наконец, сравнение GBV-C с вирусом G
показало, что это вариации одного и того же вируса.
У шимпанзе GBV-C клинически значимого гепатита не вызывает, зато вызывает гепатит у
мармозеток вызывает. Зато у шимпанзе после инокуляции наблюдается длительная
виремия, при нормальной АлТ и в отсутствие изменений при биопсии печени.
Уверенно подтвердить гепатотропную инфекцию не получается, поэтому термин гепатит G
выглядел неправильным и вышел из моды, хотя и не везде. Теперь говорят GBV-C, т. е. член
группы GBV.
Эпидемиология GBV-C
Ни много ни мало, но по всему миру инфицировано 3% населения. Болеют все
национальности, носителями вируса к моменту сдачи крови оказывались 1-4% доноров. [5.
Антитела к вирусу обнаруживают еще чаще, если сложить оба показателя вместе, то 25%
населения или инфицированы сейчас, или были инфицированы в прошлом. Большей частью
в течение двух лет вирус из крови уходит.
Структура
Семейство Флавивириды, GBV-A, GBV-B, HCV, GBV-C, РНК-овые вирусы с одноцепочечной РНК
положительной полярности. Примерно 9300 нуклеотидов, структуральные гены находятся на
конце 5', неструктуральные на конце 3'. По организации напоминают ВГC, гомологична
последовательность 25% нуклеотидов.
Выделяют 6 генотипов:
1) Генотип 1 – больше всего в Западной Африке
2) Генотип 2 – в Северной Америке
3) Генотип 3 – в Азии
4) Генотип 4 – в Юго-Восточной Азии
5) Генотип 5 – в Южной Африке
11
6) Генотип 6 – в Индонезии
Где происходит репликация GBV-C, неизвестно. Этот вирус в низком титре обнаруживают в
гепатоцитах у большинства – но не у всех больных. Определенно репликация идет в
мононуклеарах, в т.ч. в CD4 и CD8 T- и B- клетках.
Диагностика GBV-C
В крови обнаруживают в ОТ-ПЦР. По данным этой реакции вирусные частички находят в
клетках печени, в эндотелиальных клетках, моноцитах и лимфоцитах. По мере избавления от
инфекции появляются антитела к гликопротеину вирусного конверта E2, эти антитела находят
в крови, причем в большинстве случаев у перенесших инфекцию GBV-C антитела
определяются. Чтобы вместе, и анти-E2 антитела, и положительная ОТ-ПЦР, так это нечасто,
5% больных [14.
Клинические проявления GBV-C
Гепатит. Многочисленные исследования не смогли связать убедительно гепатит с инфекцией
GBV-C. Подъем трансфераз невысокий, умеренно повышается ЩФ и ГГТ. У большинства
инфицированных GBV-C печеночные пробы и вовсе нормальные [20. Вирусные частицы в
печени если и обнаруживают, то в небольших титрах.
Тем не менее у больных с вирусемией GBV-C описаны гепатиты, и постртрансфузионные, и
фульминантные. [21. Инкубационный период после трансфузии 14-20 дней, обычно гепатит
такой нетяжелый.
Новые исследования ставят под сомнение четкую ассоциацию между фульминантным
гепатитом и GBV-C. Распространенность виремии GBV-C у больных с фульминантным
гепатитом не отличалась от таковой у больных, инфицированных после гемотрансфузии без
признаков тяжелого гепатита. Авторы показывали невысокую распространенность (9%) GBV-C
у больных с посттрансфузионным гепатитом.
Другой вариант поражения печени при хронической инфекции GBV-C – фиброз печени, при
минимальных гистологических признаках некроза или воспаления печеночных клеток. Вирус
GBV-C и антитела к E-2 наблюдаются у некоторых больных с аутоиммунным гепатитом.
Однако положительные по GBV-C больные с аутоиммунным гепатитом чаще болеют
нетяжело, распространенность как вирусемии, так и наличия антител к E2, не отличается у
больных с аутоиммунным гепатитом от обычного населения.
Комбинированная инфекция GBV-C и ВГC и B встречается, но никакого влияния на течение
или исходы хронических гепатитов C [27 или B [18 не оказывает. Портальный фиброз у коинфицированных с ВГC не усугублялся [28, хотя говорят, что поражение желчных путей как
раз чаще было при совместной инфекции [3. Связи GBV-C с гепатоцеллюлярной карциномой
не обнаруживали.
Лимфома. Создается впечатление о повышенном риске не-Ходжкинской лимфомы при
виремии GBV-C. Подтверждается эта связь в исследованиях случай-контроль, даже с учетом
предшествующих переливаний крови, наркомании и носительства вируса гепатита C [30.
Другие данные в поддержку – обнаружение репликации вируса GBV-C в лимфоцитах,
нарушение иммунного надзора, возможная модуляция иммунного ответа, хроническая
стимуляция иммунной системы во время вирусной инфекции. Однако: географически
распространение не-Ходжкинской лимфомы и GBV-C не перекрывают друг друга.
ВИЧ.
Ко-инфекция ВИЧ и GBV-C приводит к снижению летальности и улучшению клинического
течения ВИЧ-инфекции. Это может быть связано с влиянием GBV-C на проникновение ВИЧ в
лимфоциты.
12
В исследованиях у МСМ (мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами), летальность в
первые пять-шесть лет ВИЧ-инфекции была выше у инфицированных только ВИЧ, по
сравнению с ко-инфекцией ВИЧ/GBV-C. [34. Падение CD4 у больных с этой ко-инфекцией
также шло медленее. Выживаемость у больных ВИЧ с положительными антителами к E-2 по
сравнению с таковыми без таких антител тоже была выше. Присутствие GBV-C коррелировало
с цитокиновым профилем интактных T-хелперов-1 у больных с ВИЧ , быть может это
улучшает и ответ на АРТ. Эти данные подтверждаются во многих исследованиях, но не во
всех.
Заключение
Связь между вирусом GBV-C и клинически значимым гепатитом остается маловероятной.
Принимая во внимание высокую распространенность инфекции GBV-C, отсутствие признаков
гепатита у всех, отсутствие убедительных признаков поражения гепатоцитов после инфекции,
следует признать, что роль GBV-C в поражении печени остается неясной. Может быть GBV-C
важен для развития не-Ходжкинской лимфомы и вполне может быть, что влияет на ВИЧинфекцию, снижая летальность.
Литература:
1) Jay H. Hoofnagle, M.D., Kenrad E. Nelson, M.D., and Robert H. Purcell, M.D.
N Engl J Med 2012;367:1237-44.
2) Rowen K. Zetterman, MD http://www.medscape.com/viewarticle/763204
13