Извлечение сломанных файлов

Извлечение сломанных файлов
Опубликовано Йошицуги Тирочи (Yoshitsugu Terauchi), врачом стоматологической хирургии, доктором наук
http://www.dentistrytoday.com/endodontics/7322-separated-file-removal-
Др.Тирочи один из нескольких эндодонтистов,
практикующих в японском КТ и Микроэндодонтическом
Центре. Он широко известен своей компетенцией в
извлечении сломанных эндодонтических файлов из корневых
каналов. В 2001 и 2008 годах он удостаивался Президентской
Премии Японской Эндодонтической Ассоциации. Он является
внештатным лектором Медицинского Стоматологического
Университета г.Токио.
ВВЕДЕНИЕ
Ni-Ti файлы ломаются преимущественно в искривленных или узких каналах апикальной трети
по причине своих сверхэластичных свойств.1,2 По иронии, из-за того, что новые Ni-Ti файлы
стали более гибкими, они теперь ломаются в более труднодоступных участках каналов, что
делает процедуру их извлечения более трудной.
Общие сведения
Использование ультразвуковых аппаратов для устранения различного рода закупорок канала
выглядит очень успешным.3-5 Применение ультразвука имеет преимущества перед обычными
способами извлечения сломанных инструментов, потому что такой метод позволяет
извлекать их из каналов с существенно меньшим причинением ущерба для дентина. 6 Тем не
менее, в применении ультразвука для извлечения сломанных файлов существуют некоторые
негативные факторы.
1a. Повторно раздробленные
ультразвуком фрагменты.
1b. Извлеченные
раздробленные фрагменты.
2a. Сломанный в апикальной
трети канала файл.
2b. Сломанный файл,
вытесненный из канала
ультразвуком.
Во-первых, иногда ультразвук вызывает повторное дробление сломанных файлов, как
показано на рис. 1a и 1b. Автор Ward и другие7 отмечает, что при исследовании применения
ультразвука для извлечения сломанных файлов из фантомов каналов и удаленных зубов
замечено, что от ранее образовавшегося фрагмента сломанного инструмента может внезапно
отломиться еще часть, оставляя за собой еще более уменьшившийся фрагмент. Фрагменты
меньшего размера извлекаются тяжелее, чем большего, и, кроме того, надежда извлечения
мала для фрагментов, расположенных в апикальном изгибе канала. 8-10 Во-вторых, иногда
ультразвуковая вибрация вытесняет сломанный файл из канала, как показано на рис. 2a и 2b.
В-третьих, интенсивное использование ультразвука иногда приводит к перфорированию
канала, как показано на рис. 3. В-четвертых, длительное использование ультразвука может
привести к возрастанию температуры на поверхности корня.11-13 Если увеличение
температуры на поверхности корня зуба превысит 10°C, могут быть серьезно повреждены
ткани пародонта.14 Особенно часто это случается, если для лучшего обзора при применении
ультразвука не используется охладитель.3,7,10,15,16
Вызываемое ультразвуком увеличение температуры в канале может в несколько раз
превышать ее значение на внешней поверхности корня.17 Так, если температура на внешней
поверхности корня достигает 46°C, внутри канала она может быть около 200°C. Повышение
температуры зависит от продолжительности использования, типа ультразвукового
наконечника, выбранной мощности и применения водного или воздушного охлаждения. 8,18 В
действительности, недавнее исследование показало, что применение в попытке извлечения
файла одновременно с ультразвуком в качестве охлаждения непрерывного потока воздуха
дает значительно меньшее увеличение температуры, чем без такового. 17
Рис. 3. Введение файла в
перфорированный канал.
Автором было проведено 2 исследования по извлечению сломанного файла. 19,20 Одно было
посвящено выяснению того, каким образом происходит вторичное дробление, а другое было
ретроспективным исследованием оценки того, как длина сломанных файлов влияет на
продолжительность их извлечения ультразвуком. Результаты говорят о том, что сломанные
файлы длиной более 4.5 мм в каналах любой формы, или в каналах кривизной более 60°
чрезвычайно трудно извлекаемы с помощью только ультразвука – на их извлечение требуется
более 9 минут, в то время как сломанные файлы длиной менее 4.5 мм легко извлекаются
только ультразвуком за время в пределах 5 минут. Отсюда вывод, что попытки
ультразвукового извлечения должны предприниматься в отношении сломанных файлов
длиной менее 4.5 мм, а если время ультразвукового извлечения превышает 5 минут, то
ультразвук должен быть заменен на что-то другое, например петлевой инструмент 21,22.
Результатом другого исследования оказалось, что применение ультразвука в отношении
сломанного файла, находящегося в соприкосновении со стенкой дентина позади него,
значительно реже приводит к его вторичному дроблению, чем когда он не находится в таком
соприкосновении. В действительности, сломанные в искривленных каналах файлы
передавали большую часть примененной к ним ультразвуковой энергии на стенку дентина
позади них, чем таковые в прямых каналах.
Сломанные в коронковой части файлы, не окруженные стенкой дентина, имели меньшую
сопротивляемость вторичному дроблению ультразвуком. Для предотвращения в процессе
попыток извлечения файла вторичного дробления и для вытеснения файла из апикальной
части канала было рекомендовано в первую очередь ограничить применение ультразвука в
отношении стенки канала, корональной к фрагменту, а затем и в отношении внутренней
стенкой изгиба канала.
Способ извлечения инструмента
Прежде всего, с помощью боров Гейтс Глидден (Gates Glidden, ГГ) № 2 и 3 должен быть
проделан прямой доступ и расширен канал к сломанному файлу. Расширение канала до
диаметра как минимум на 4 размера (0.2 мм) большего, чем диаметр сломанного файла,
должно быть проделано с минимальным удалением дентина, чтобы сохранить структуру
корня (Рис. 4a – 4d). Если в процессе попыток извлечения файла канал был расширен до
размера большего, чем 1 мм, сильно увеличивается – особенно для искривленных каналов –
вероятность проникающей перфорации. Самым большим из боров ГГ, подходящих для
препарирования канала, является бор № 3, имеющий диаметр 0.9 мм. Бор ГГ имеет ведущий
наконечник, который позволяет ему двигаться по траектории, ранее созданной сломанным
файлом, еще до того, как он сломался. Подготовка прямого доступа с помощью бора ГГ
обычно занимает не более 10 секунд.
Рис. 4a – 4l. Рекомендуемый метод извлечения сломанного файла из
искривленного канала.
4a. Первоначальный вид канала со
сломанным файлом.
4b. Прямой доступ с помощью бора ГГ
№ 2.
4c. Прямой доступ и расширение с
помощью ГГ бора № 3.
4d. Состояние канала после проведения
прямого доступа и расширения.
4e. Создание прямого доступа к
фрагменту.
4f. Формирование кармана между
файлом и внутренней стенкой изгиба.
4g. Вдоль внешней дуги проделан
небольшой надрез.
4h. Для охлаждения созданного
ультразвуковой вибрацией нагрева
Прототип ультразвукового наконечника вводится в канал и применяется к внутренней дуге
стенки дентина, формируя маленький карман глубиной около 1 мм от поверхности слома
фрагмента файла (Рис. 4e и 4f). Как только этот узкий промежуток возникнет, вдоль внешней
дуги проделывается небольшой надрез, чтобы ничего не препятствовало корональному
вытеснению наружу фрагмента ультразвуковой вибрацией (Рис. 4g). Затем, для улучшения
эффекта от ультразвуковой кавитации и акустического потока при извлечении, канал
заполняется раствором ЭДТА (Рис. 4h).
Ультразвуковая вибрация к сломанному файлу должна быть приложена на участке между
фрагментом и внутренней дугой канала и двигаться возвратно-поступательно, пока он не
будет извлечен (Рис. 4i и 4j). Под воздействием ультразвука большинство сломанных файлов
(из моего опыта) выходят в течение 10 секунд. Однако, если сломанные файлы
сопротивляются извлечению более чем 60 секунд, для высвобождения фрагмента из стенок
канала необходимо удаление большего количества дентина апикально , фрагмента,
внутренней стенке. С наибольшей вероятностью к успеху в попытках извлечения файла
приведет углубление ультразвуком кармана стенки дентина вдоль фрагмента.
Если сломанный файл не подает признаков извлечения в течение 5-минутных попыток, для
захвата корональной части сломанного файла и вытаскивания его из канала будет
использован петлевой инструмент. Как только бок фрагмента обнажится хотя бы на 0.7 мм,
петля заводится над корональной частью сломанного файла и затем затягивается для захвата
фрагмента (Рис. 4k). Натягиванием, для высвобождения фрагмента из стенок канала, петли в
разные стороны, закупоривающий предмет извлекается (Рис. 4l).
СЛУЧАЙ 1
33-летняя женщина, обратившаяся в частную эндодоническую клинику, нуждалась в
повторном лечении правого первого моляра нижней челюсти. Пациентка имела хорошее
состояние здоровья в целом, не имея серьезного заболевания ни в прошлом, ни в настоящем.
Ее основная жалоба касалась пульсирующих болезненных ощущений при пережевывании
пищи, хотя зуб был вылечен 2 года назад. Клинический осмотр зуба выявил небольшую
чувствительность и здоровый периодонт без подвижности.
Для получения более детальных сведений зуб был подвергнут компьютерной томографии
(КТ) и рентгенографии. Предоперационная рентгенограмма показала наличие сломанного
инструмента длиной около 3.0 мм в апикальной трети дистального корня, и небольшого
кусочка фрагмента файла, вытесненного выше апекса дистального корня, с которым было
связано поражение апикального абсцесса (Рис. 5a). На рентгенограмме и снимках КТ было
видно объединение дистального, медиально-щечного и медиально-язычного каналов в один
канал апикальной трети. Все эти каналы оказались заполненными, а в канале дистального
корня между фрагментом файла и верхушкой заполняющего материала был небольшой
промежуток.
Рис. 5a – 5k. Случай 1: Ультразвуковое извлечение сломанного
файла, вытесненного выше апекса.
1
Этилендиаминтетрауксусная кислота
5a. Предоперационная
рентгенограмма, которая
показала сломанный файл в
апикальной трети дистального
канала.
5b. Фрагмент файла
продвинулся в апикальном
направлении.
5c. Возвращение фрагмента
файла в первоначальное
положение.
5d. Увеличенное
изображение фрагмента
файла в апикальной трети
канала.
5e. Фрагмент файла,
сдвинутого до коронального
уровня.
5f. Фрагмент файла,
сдвинутого выше
коронального уровня.
5g. Фрагмент файла,
5h. Попытки извлечения
сдвинутого к отверстию канала. фрагмента файла завершены.
5i. Извлеченный фрагмент
5j. Постоперационная
Повторное лечение началось с удаления реставрационной композитной смолы.
Гуттаперчевый заполняющий материал был удален без применения растворителя, с
помощью ультразвукового наконечника BUC 1A (Obtura Spartan) и ручного инструмента EGPR3
(G. Hartzell & Son).
Расширением канала борами ГГ № 2 и 3 был получен прямой доступ к фрагменту, в
результате чего через стоматологический операционный микроскоп (ProErgo, Carl Zeiss
Meditec) стала видна корональная часть сломанного файла. Ультразвук был применен с
большой осторожностью относительно возможной экструзии файла. По причине того, что
дистальный канал был немного изогнут в медиальном направлении, с помощью прототипа
ультразвукового наконечника была осторожно удалена стенка медиального канала,
находящаяся в контакте с фрагментом файла. Первая попытка ультразвукового извлечения,
однако, закончилась тем, что фрагмент файла продвинулся дальше в апикальном
направлении, как показано на Рис. 5b.
Причиной этого могло быть вертикальное ударное воздействие ультразвука, напрямую
приложенное к поверхности слома фрагмента файла. Затем ультразвуковой наконечник был
введен в узкий промежуток, сформированный между фрагментом файла и стенкой
медиального канала, и ультразвук периодически подавался без соприкосновения с
поверхностью слома, с тем, чтобы ультразвуковая вибрация была направлена сбоку
фрагмента файла. Первое же воздействие ультразвука сбоку фрагмента файла успешно
сдвинуло его обратно в первоначальное положение, как показано на Рис. 5c и 5d.
Продолжение применения ультразвука, приложенного сбоку фрагмента файла, еще более
передвинуло его к корональному уровню канала (Рис. 5e и 5f). Воздействие прерывистой
ультразвуковой вибрации на фрагмент файла оказывалось до тех пор, пока он полностью не
показался внутри канала. Затем, после приложения в течение 2 секунд уже непрерывного
воздействия ультразвуком сбоку фрагмента файла, он совсем вышел из отверстия канала
(Рис. 5g). Сделанная рентгенограмма подтвердила извлечение фрагмента файла (Рис. 5h).
Длина извлеченного фрагмента была равной 3 мм (Рис. 5i). Вся процедура целиком, от
подготовки до завершения извлечения сломанного файла, заняла около 4 минут.
Все каналы были обработаны К-файлами № 10 и на нужном для работы протяжении
подготовлены вращающимися Ni-Ti файлами Greater Taper (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties).
Дистальный канал – так как диаметр его входного отверстия имел размер более № 70 (0.7
мм) – был заполнен ПроРут МТА, а остальные каналы были уплотнены гуттаперчевыми
штифтами GT с конусом 0.08 (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) и силером Pulp Canal Sealer
(SybronEndo), с использованием для разогрева штифта в канале аппарата System B
(SybronEndo/Analytic) и аппарата для обтурации корневых каналов Obtura (Obtura Spartan)
(Рис. 5j).
В последующее посещение во все каналы на композитный материал двойного отверждения
были сделаны стекловолоконные штифты, и была сделана постоперационная
рентгенограмма (Рис. 5k). Пациент вернулся к описываемому стоматологу на финальную
реставрацию.
СЛУЧАЙ 2
В нашу эндодоническую клинику обратилась 36-летняя женщина, нуждающаяся в повторном
лечении правого второго моляра нижней челюсти. Существенной истории болезни не было.
2
3
Материал для заполнения корней зуба
Инструмент для удаления гуттаперчи
Она жаловалась на присутствующую в течение последних 3 месяцев чувствительность при
пережевывании пищи. Клинический осмотр выявил, что зуб был чувствителен к перкуссии.
Зондирование периодонта в пределах нормы. Рентгенографическое исследование выявило в
корональной трети медиального канала сломанный файл длиной, по-видимому, более 4.5
мм, на несколько миллиметров выступающий из апикального отверстия, а в апикальной трети
медиального и дистального каналов не было пломбировочного материала (Рис. 6a). Ни в
дистальном, ни в медиальном корнях не было признака рентгенопрозрачного апикального
абсцесса.
Рис. 6a – 6h. Случай 2: Извлечение сломанного файла с помощью петлевого
инструмента.
6a. Предоперационная рентгенограмма
выявила длинный сломанный файл в
апикальной трети медиального канала.
6b. Увеличенное изображение
сломанного файла в медиально-щечном
канале после удаления гуттаперчи.
6c. Увеличенное изображение сломанного
файла на этапе подготовки к его
извлечению.
6d. Рентгенограмма после извлечения
сломанного файла.
6e. Извлеченный файл длиной 6.5 мм.
6f. Постоперационная рентгенограмма,
на которой видно заполнение
медиальных каналов гуттаперчей и
ПроРут МТА.
6g. Постоперационная рентгенограмма,
на которой видны запломбированные
стекловолоконными штифтами в
сочетании с композитным материалом
двойного отверждения медиальный и
дистальный каналы.
Эндодонтическое лечение началось с удаления металлической коронки и металлической
сердцевины с помощью двух боров – карбидного и высокоскоростного алмазного.
Гуттаперчевый заполняющий материал был удален с помощью ультразвукового наконечника
BUC 1A и ручного инструмента EGPR, разработанного специально для удаления гуттаперчи.
После удаления гуттаперчи сломанный по дуге файл стал виден в медиально-щечном канале
через микроскоп (как показано на Рис. 6b), и началась подготовка к извлечению сломанного
файла с помощью прототипа ультразвукового наконечника, как описано ранее в разделе
«Метод извлечения инструмента». Попытки извлечения сломанного файла с помощью
ультразвука не были, впрочем, успешными на всем протяжении его немалой длины, даже
несмотря на то, что периодически наблюдалась вибрационная потеря сцепления его с
каналом (Рис. 6c). После 5-минутных попыток использования ультразвука, вместо перехода к
апикальному удалению дентина, был сразу же применен петлевой инструмент. Сперва петля
была адаптирована к размеру фрагмента файла, а затем введена в канал, накинута на
фрагмент, и затянута. Первое время сломанный файл сопротивлялся тянущему усилию
петлевого инструмента, но в конце концов, благодаря покачиванию инструмента в разные
стороны, он был извлечен. Сделанная рентгенограмма подтвердила извлечение фрагмента
файла (Рис. 6d). Вся процедура целиком, от подготовки до завершения извлечения
сломанного файла, заняла около 7 минут, а длина извлеченного фрагмента файла была
равной 6.5 мм (Рис. 6e). Все каналы были подготовлены вращающимися Ni-Ti файлами
Greater Taper. Дистальный канал – так как диаметр его входного отверстия уже имел размер
более № 70 (0.7 мм) – был заполнен ПроРут МТА, а остальные каналы были уплотнены
гуттаперчевыми штифтами GT с конусом 0.10 (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) и силером
Pulp Canal Sealer (SybronEndo), с использованием для разогрева штифта в канале аппарата
System B (SybronEndo/Analytic) и аппарата для обтурации корневых каналов Obtura (Obtura
Spartan) (Рис. 6f).
В последующее посещение во все каналы на композитную смолу двойного отверждения
были посажены стекловолоконные штифты, и была сделана постоперационная
рентгенограмма (Рис. 6g). Пациент вернулся к описываемому стоматологу на финальную
реставрацию.
ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на то, что попытки извлечения с помощью ультразвука кажутся агрессивными, на
постоперационных рентгенограммах видно, что количество удаленного дентина в обоих
случаях выглядит минимальным и, если сравнивать пред- и постоперационные
рентгенограммы, будет трудно определить, какая из них предоперационная. Выступающее
образование в искривленных каналах в общем случае видно на постоперационных
рентгенограммах, отчего обычно становится проще сказать, что произошло с каналами после
попыток извлечения из них сломанного файла. Некоторые исследования выявили, что
выступы неизбежно возникают из-за установки платформы в процессе попыток извлечения
файла.7,16 Однако, в обоих случаях когда сломанные файлы располагались в трети
искривленных каналов, судя по пред- и постоперационным рентгенограммам, не видна
очевидная разница в формировании выступа канала. Проделанная для извлечения
сломанного файла выемка дентина выглядит частью препарирования корневого канала .
Результаты этих 2 случаев демонстрируют, что выполненный в них способ извлечения
инструмента требует такой же незначительной выемки дентина, как и при обычном
препарировании корневого канала. Выемка дентина при попытках извлечения файла должна
быть указанным выше способом сведена к минимуму и в связи с тем, что расширение канала
на величину 40% - 50% от ширины корня увеличивает предрасположенность к вертикальному
перелому.23 Возможно, что применение к входному отверстию канала в процессе
инструментальной процедуры вращающихся Ni-Ti файлов Greater Taper может привести к
сглаживанию выступов. В целом результаты, полученные в обоих случаях,
продемонстрировали сохранение анатомии канала. Продолжительность извлечения
сломанного файла для Случая 1 была 4 минуты, и 7 минут для Случая 2. Автор Suter и
другие24 рекомендует, чтобы длительность попыток извлечения сломанных инструментов из
корневых каналов была в пределах 45 – 60 минут, потому что более длительная
продолжительность может привести к непредвиденным ошибкам, таким как перфорация
канала и перелом. Он предполагает, что снижение успешности может быть следствием
усталости оператора или чрезмерного расширения канала. Отмечается, что время, нужное
для извлечения сломанного инструмента по методу Массерана (Masserann) варьируется от 20
минут до нескольких часов, а с помощью ультразвуковых техник – от 3 до 40 минут, 16 в то
время как метод с использованием прототипа ультразвукового наконечника и петлевого
инструмента, примененный в описанном случае, требует всего 4 – 7 минут, и такая
продолжительность извлечения была подтверждена в отчетах о других случаях с
применением такого же метода.21,22
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Учитывая сложность представленных случаев, описанная методика с использованием
прототипа наконечника и петлевого инструмента показывает высокую эффективность в
извлечении сломанных файлов. За последние 2 года с помощью методики, описанной в этой
статье, я извлек из корневых каналов 116 сломанных файлов. По моим ощущениям в
процессе попыток извлечения, ключом к их успеху может быть адекватная методика в
сочетании с использованием как можно более миниатюрных инструментов.
Ссылки
1. Patiño PV, Biedma BM, Liébana CR, et al. The influence of a manual glide path on the separation rate
of Ni-Ti rotary instruments. J Endod. 2005;31:114-116.
2. Ankrum MT, Hartwell GR, Truitt JE. K3 Endo, ProTaper, and ProFile systems: breakage and distortion
in severely curved roots of molars. J Endod. 2004;30:234-237.
3. Nagai O, Tani N, Kayaba Y, et al. Ultrasonic removal of broken instruments in root canals. Int Endod J.
1986;19:298-304.
4. Glick DH, Frank AL. Removal of silver points and fractured posts by ultrasonics. J Prosthet Dent.
1986;55:212-215.
5. Krell KV, Fuller MW, Scott GL. The conservative retrieval of silver cones in difficult cases. J Endod.
1984;10:269-273.
6. Gettleman BH, Spriggs KA, ElDeeb ME, et al. Removal of canal obstructions with the Endo Extractor. J
Endod. 1991;17:608-611.
7. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary
nickel-titanium endodontic instruments from root canals: an experimental study. J Endod.
2003;29:756-763.
8. Hülsmann M, Schinkel I. Influence of several factors on the success or failure of removal of fractured
instruments from the root canal. Endod Dent Traumatol. 1999;15:252-258.
9. Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp. 8th ed. St.
Louis, MO: Mosby; 2002:875-929.
10. Shen Y, Peng B, Cheung GS. Factors associated with the removal of fractured NiTi instruments from
root canal systems. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98:605-610.
11. Dominici JT, Clark S, Scheetz J, et al. Analysis of heat generation using ultrasonic vibration for post
removal. J Endod. 2005; 31:301-303.
12. Gluskin AH, Ruddle CJ, Zinman EJ. Thermal injury through intraradicular heat transfer using
ultrasonic devices: precautions and practical preventive strategies. J Am Dent Assoc. 2005;136:12861293.
13. Hashem AA. Ultrasonic vibration: temperature rise on external root surface during broken
instrument removal. J Endod. 2007; 33:1070-1073.
14. Sweatman TL, Baumgartner JC, Sakaguchi RL. Radicular temperatures associated with
thermoplasticized gutta-percha. J Endod. 2001:27:512-515.
15. Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004;30:827-845.
16. Souter NJ, Messer HH. Complications associated with fractured file removal using an ultrasonic
technique. J Endod. 2005;31:450-452.
17. Madarati AA, Qualtrough AJ, Watts DC. Efficiency of a newly designed ultrasonic unit and tips in
reducing temperature rise on root surface during the removal of fractured files. J Endod.
2009;35:896-899.
18. Marsicovetere ES, Clement DJ, del Rio CE. Morphometric video analysis of the engine-driven nickeltitanium Lightspeed instrument system. J Endod. 1996;22:231-235.
19. Terauchi Y. In vitro evaluation on secondary fracture of separated Ni-Ti files by ultrasonic vibration.
Session of the Japan Endodontic Association; May 28, 2008; Chiba, Japan.
20. Terauchi Y. In vivo evaluation of the relationship between the lengths of intracanal separated
instruments and the time to remove them with ultrasonics. Session of the Japan Endodontic
Association; July 25, 2010; Tokyo, Japan.
21. Terauchi Y, O'Leary L, Suda H. Removal of separated files from root canals with a new file removal
system: case reports. J Endod. 2006;32:789-797.
22. Terauchi Y, O'Leary L, Kikuchi I, et al. Evaluation of the efficiency of a new file removal system in
comparison with two conventional systems. J Endod. 2007;33:585-588.
23. Wilcox LR, Roskelley C, Sutton T. The relationship of root canal enlargement to finger-spreader
induced vertical root fracture. J Endod. 1997;23:533-534.
24. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. Int
Endod J. 2005;38:112-123.