Нисанова Сабина Евдокимовна - Московский государственный
advertisement
На правах рукописи УДК 616.314.17-008.1-085.37 НИСАНОВА Сабина Евдокимовна ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА 14.00.21– «Стоматология» 03.00.07- «Микробиология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научные руководители: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ДМИТРИЕВА Лидия Александровна доктор медицинских наук, профессор ЦАРЕВ Виктор Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Трухина Галина Михайловна Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (РМАПО) Защита состоится «___»_______________2009 г. в…..часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.07. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «___»_______________2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. ДАШКОВА 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы В настоящее время проблеме эндодонтического лечения зубов при периодонтите уделяется большое внимание. Очевидна ведущая роль одонтогенной инфекции в этиологии пульпита и периодонтита (Царёв В.Н., Ушаков Р.В., Давыдова М.М., 1996; Барер Г.М., Царёв В.Н., Овчинникова И.А., 1998; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2003, 2004; Царёв В.Н., Ушаков Р.В., Лопырев В.А., 2004). При изучении качественного состава микрофлоры при периодонтите обнаруживаются ассоциации кокков, в основном стрептококков, в большом количестве высеваются представители облигатно-анаэробных видов микробов, а также дрожжеподобные грибки (Барер Г.М. и соавт., 1998). В целом в литературе сформировалось мнение, что если между полостью рта и корневым каналом существует сообщение, то в нем развивается бактериальная флора, способная вызвать деструктивные изменения в периодонте. Рядом авторов, таких как G. Sundqvist (1993) и др. показано, что особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост некоторых видов бактерий. При этом почти 90% встречающихся в корневом канале бактерий являются анаэробными. Продолжительное инфицирование корневого канала приводит к преобладанию представителей таких облигатно-анаэробных групп бактерий как бактероиды, фузобактерии, извитые формы, а также пептострептококки. Однако в решении данного вопроса имеются определенные разногласия, которые связаны, прежде всего, с тем, что до настоящего времени не проводилось комплексного исследования состава микрофлоры с использованием идентичной техники забора материала, культивирования и идентификации. Поэтому не прослежены все закономерности участия микроорганизмов, как в развитии воспаления пульпы, так и периодонта. В последние годы появились данные о выделении из периодонтальной зоны и корневых каналов представителей труднокультивируемых видов вирулентных анаэробных бактерий (Prevotella intermedia, Prevotella endodontis, Porphyromonas spp.), полученных с помощью генодиагностики (Царёв В.Н. и соавт., 2004). 4 Для устранения возбудителей из системы инфицированных корневых каналов необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической терапии, включающей использование медикаментозных препаратов избирательного действия (антибиотиков) для санации периапикального очага (Хазанова В.В., Земская Е.В., Дмитриева Н.А., 1997; Барер Г.М., Царёв В.Н., Овчинникова И.А., 1998; Барер Г.М, Зорян Е.В., 2006). Промывание корневых каналов с помощью препаратов, обладающих избирательной антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани, является неотъемлемой частью эндодонтической обработки, проводимой перед пломбированием (Барер Г.М. и соавт., 1998; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004; Царёв В.Н. и соавт., 2004; Demirel К., Baer P.M., McNamara T.F., 1991). Однако не решена проблема возможности сочетанного применения препаратов различных групп, в том числе, новых отечественных препаратов. К последним можно отнести иммуномодулятор полиоксидоний. Препарат является высокомолекулярным соединением комплексного действия и относится к синтетическим, водорастворимым иммуномодуляторам, не имеющим прямых биологических аналогов. комбинированное выраженное Важной действие, адъювантное, особенностью включающее полиоксидония помимо антиоксидантное, является иммуномодулирующего, мембраностабилизирующее и детоксицирующее действие (Петров Р.В. и соавт., 1999). Полиоксидоний, как губка сорбирует на своей поверхности токсины, удаляет их из организма и делает тем самым «работу» иммунной системы более эффективной. Препарат снижает токсичность лекарственных препаратов и химических веществ, повышает устойчивость мембран клеток. Получены хорошие клинические результаты комплексного применения полиоксидония в общеклинической практике (Петров Р.В. и соавт., 1999; Аверкиев В.Л. и соавт., 2002; Гординская Н.А. и соавт., 2002; Дударев И.В., Сизякина Л.П., Дюжиков А.А., 2002; Караулов А.В., 2008) и стоматологической (Дубровин Д.С., 2003, 2004; Рабинович О.Ф., 2005; Порфириадис М.В., Шулаков В.В., 2005; Шихнабиева Э.Д., 2007; Фасхутдинов Д.К., 2008). 5 Вместе с тем, нет данных о применении полиоксидония в комплексном лечении апикального периодонтита. Цель работы Повышение эффективности лечения апикального периодонтита на основе комбинированного применения препаратов, обеспечивающих антибактериальное, иммуномодулирующее и детоксицирующее действие. Задачи исследования: 1. На основании морфологических исследований определить степень повреждения тканей периодонта при обработке корневых каналов зубов экспериментальных животных 3 % и 0.5 % растворами гипохлорита натрия, а также 3 % раствором гипохлорита натрия в сочетании с полиоксидонием. 2. Провести сравнительный анализ эффективности антимикробного действия 3 %, 2 % и 0.5 % растворов гипохлорита натрия в сочетании с метронидазолом на микрофлору корневых каналов при лечении апикального периодонтита. 3. Выявить изменения проницаемости корневых пломб для красителей и установить степень адаптации корневой пломбы к дентину корня при использовании 3 %, 2 % и 0.5 % раствора гипохлорита натрия, метронидазола и полиоксидония в лабораторных условиях. 4. Дать этиологическую характеристику апикального периодонтита с применением современных методов микробиологического и молекулярно- биологического исследования при различных формах патологического процесса по МКБ 10. 5. Разработать комплекс мероприятий для антимикробной санации корневого канала и периапикальных тканей. 6. Разработать показания и методику комплексного применения гипохлорита натрия, метронидазола и полиоксидония при апикальном периодонтите. 7. Определить клиническую эффективность комплексного применения полиоксидония в сочетании с традиционными средствами для антисептической обработки корневого канала (метронидазол и гипохлорит натрия). 6 Научная новизна Впервые получены данные, характеризующие морфологические изменения в периапикальных тканях при использовании полиоксидония, метронидазола и гипохлорита натрия в эндодонтическом лечении. На основе выполненных лабораторных и электронно-микроскопических исследований показано, что полиоксидоний и метронидазол в качестве препаратов для обработки корневых каналов не снижают эффективность адаптации корневой пломбы к дентину полости зуба. Впервые, с применением современных методик идентификации анаэробных бактерий корневых каналов, показаны различия частоты обнаружения и количества этиологически значимых видов вирулентных анаэробных бактерий (A. actinomycetemcomitans, T. forsithia, P. endodontis, P. gingivalis, S. intermedius). Изучение влияния метронидазола и полиоксидония на микрофлору полости рта и потенциальных возбудителей периодонтита, выделенных из корневого канала и периапикальных очагов, показало широкий антибактериальный спектр действия комплекса данных препаратов. Впервые показана высокая эффективность полиоксидония в качестве препарата с детоксицирующим действием, что позволяет купировать процесс в фазе интоксикации при лечении острого апикального периодонтита и проводить лечение в одно посещение. Практическая значимость Определены показания и разработана методика комплексного применения метронидазола, полиоксидония и гипохлорита натрия при лечении апикального периодонтита и корневой кисты. Обоснована методика одномоментного пломбирования корневых каналов при использовании комплекса изученных препаратов. Разработана оптимальная методика деконтаминации корневого канала путем сочетания препаратов. антибактериального и детоксицирующего действия используемых 7 На основе проведенных исследований предложена методика лечения апикального периодонтита и корневой кисты, позволяющая купировать воспаление в стадии интоксикации. Предложенный автором алгоритм курации пациентов позволяет сократить количество посещений в связи с лечением апикального периодонтита и корневой кисты. Реализация результатов исследования Предложенный алгоритм медикаментозной обработки системы корневых каналов при лечении апикального периодонтита внедрен в педагогическую и клиническую практику кафедры терапевтической стоматологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, в клиническую практику работы терапевтического отделения клиники ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава и стоматологической поликлиники №5 г. Москвы. Личное участие автора Автором лично была проведена серия экспериментов на 36 зубах кроликов, содержащихся в условиях вивария, и лабораторные исследования на 75 свежеудаленных по клиническим показаниям зубов человека. В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики современного эндодонтического лечения. Обследованы и пролечены 48 пациентов с заболеваниями периапикальных тканей. Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 29 марта 2006 года); межкафедральном совещании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии ФПДО, пародонтологии и геронтологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 8 декабря 2008 г. 8 Основные положения, выносимые на защиту 1. По данным морфологического исследования в эксперименте установлено, что 0.5 % раствор гипохлорита натрия обладает минимальным повреждающим эффектом на ткани периодонта по сравнению с препаратами более высокой концентрации. 2. Применение 3 % раствора гипохлорита натрия в сочетании с полиоксидонием позволяет минимизировать повреждение периапикальных структур и использовать его при обработке апикальной части канала зуба. 3. Дополнительное применение полиоксидония и метронидазола не снижает степень адаптации корневой пломбы к дентину полости зуба, обеспечиваемой использованием препаратов на основе гипохлорита натрия. 4. Отличие микрофлоры, вегетирующей в корневом канале и в периапикальной зоне, заключается в доминировании агрессивных грамотрицательных бактерий из группы облигатно-анаэробных палочек при хроническом апикальном периодонтите (Fusobacterium, Prevotella oralis и P. endodontis), факультативно-анаэробных видов при остром апикальном периодонтите (Streptococcus milleri 73,7 %) и микроаэрофильных стрептококков с гемолитической активностью при корневой кисте. 5. Использование полиоксидония в комплексе лечебных мероприятий при остром апикальном периодонтите позволяет купировать процесс на стадии интоксикации. Публикации По материалам диссертации опубликовано 15 работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования, 2 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 13 таблицами. Библиография включает 172 источника отечественной и 110 зарубежной литературы. 9 СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Нами проведено изучение свойств исследуемых препаратов, применяемых для медикаментозной обработки системы корневых каналов в эксперименте и их клинической эффективности при лечении апикального периодонтита. Объектом исследования в лабораторной и экспериментальной части работы послужили 15 блоков челюстей кроликов, 75 свежеудаленных по клиническим показаниям зубов человека (всего использованы 125 образцов). Клинические исследования проводились при лечении 48 пациентов в возрасте от 16 до 65 лет обратившихся в клинику по поводу апикального периодонтита. Среди обследованных было 28 мужчин и 20 женщин. Материалы и методы исследования В условиях эксперимента, по данным микроскопического изучения определяли степень повреждения тканей периодонта. Далее выявляли эффективность антимикробного действия на микрофлору корневых каналов зубов различных концентраций гипохлорита натрия в сочетании с метронидазолом и полиоксидонием, устанавливали степень краевой адаптации корневой пломбы к дентину корня и изменения проницаемости корневых пломб при использовании указанных препаратов. Препараты для морфологического изучения консультированы профессором кафедры гистологии и эмбриологии В.В. Гемоновым. Для исследования 36 зубов кроликов были разделены на 3 группы: 1 группа (12 зубов) – обработку корневых каналов проводили 3 % раствором гипохлорита натрия; 2 группа (12 зубов) – корневые каналы обрабатывали 0.5 % раствором гипохлорита натрия; 3 группа (12 зубов) - корневые каналы обрабатывали 3 % раствором гипохлорита натрия в сочетании с полиоксидонием; Реакцию периодонта на медикаментозную обработку выявляли в спустя 1 сутки, 14 суток, 1 месяц от начала эксперимента. О степени очищенности корневого канала от органических тканей после механической и медикаментозной обработки in vitro с применением растворов гипохлорита натрия и метронидазола судили по интенсивности и 10 распространенности окрашивания кариес-детектором полости зуба на продольных распилах. На поперечных спилах зубов оценивали глубину проникновения красителя в пространство между пломбой и стенками полости зуба согласно адаптированной методике А. Туеn (1993). Исследование распилов проводили в бинокулярной лупе. Для изучения зоны контакта гуттаперчи к стенкам дентина полости зуба после медикаментозной обработки использовали 0.5-3 % растворы гипохлорита натрия в сочетании с метронидазолом. Изучение образцов зубов в зоне “корневая пломба - дентин” для выявления степени адаптации пломбировочного материала к дентину при использовании вышеописанных препаратов для орошения корневых каналов проводили в сканирующем электронном микроскопе «LEO 1450 VP» в лаборатории электронной микроскопии МГУ. Под наблюдением в клинике находились 48 пациентов с диагнозом хронического апикального периодонтита, корневой кистой и острого апикального периодонтита пульпарного происхождения. Период наблюдения больных в клинике в целом составлял не менее 1-2-х лет. В процессе эндодонтического лечения с помощью микробиологического метода исследования определяли целесообразность и эффективность сочетанного применения 0.5 % раствора гипохлорита натрия, 0.5 % раствора метронидазола и полиоксидония в виде раствора при лечении острого и хронического апикального периодонтита, корневой кисты. Микробиологические исследования полости зуба и корневых каналов включали метод анаэробного культивирования с последующей биохимической идентификацией чистых культур бактерий и определением индивидуальной чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам. Основываясь на методологии выбора различных программ местного лечения в зависимости от клинической ситуации и задач работы, мы разделили всех пациентов на следующие подгруппы: в подгруппе А – для обработки корневых каналов использовали 0.5 % раствор гипохлорита натрия, в подгруппе В - применяли 0.5 % 11 раствор гипохлорита натрия, раствор метронидазола и полиоксидоний (при лечении в два и более посещения, у пациентов с выраженной экссудацией из корневых каналов), в подгруппе С - проводили обработку 0.5 % раствором гипохлорита натрия, раствором метронидазола и раствором полиоксидония (в случае лечения с одноэтапным пломбированием). После тщательной хемомеханической и антисептической обработки, корневые каналы зуба высушивали и обтурировали. Систему корневого канала заполняли силером AH-plus и стандартными гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации. Полученные результаты подвергались статистическому анализу. Рассчитывали средние величины с вычислением средней и вероятности различий Р с использованием компьютерной программы Exel для Microsoft. Статистически достоверной считали разницу при значении Р < 0,05. Результаты исследования По данным использовании морфологического раствора гипохлорита исследования натрия тканей концентрации периодонта при соизмеримой с препаратом Parcan (3 %) (1 группа), мы отметили на ранней стадии эксперимента деструктивные изменения мягких тканей периодонта и прилегающей костной ткани. Через 14 суток после обработки каналов зубов 3 % раствором гипохлорита натрия изменения в периапикальной зоне имели репаративный характер. Спустя 1 месяц морфологическая картина была близка к норме. В тоже время при использовании 0.5 % раствора гипохлорита натрия (2 группа) изменения в периодонтальной связке были выражены в меньшей степени, а через 14 дней деструктивных изменений в периапикальной зоне отмечено не было. Морфологическая картина в ранние сроки наблюдения при сочетанном применении 3 % раствора гипохлорита натрия (Parcan) и полиоксидония (3 группа) была сопоставима с теми изменениями, которые мы обнаруживали в опытах с 0.5 % раствором гипохлоритом натрия. Однако после применения 0.5 % раствора гипохлорита натрия изменения имели тенденцию к более быстрому заживлению по 12 сравнению с 3 % раствором гипохлорита натрия. Таким образом, на основании данных морфологического изучения строения апикального периодонта в эксперименте установлено, что применение 0.5 % раствора гипохлорита натрия для медикаментозной обработки каналов не приводит к необратимым изменениям тканей, а комбинация полиоксидония с 3 % раствором гипохлорита натрия вызывает незначительные изменения в периодонте. Анализ степени контаминации органическим субстратом показал, что наиболее эффективными препаратами для очистки корневых каналов от органического субстрата являются растворы гипохлорита натрия в сочетании с метронидазолом (от 1,8±0,02 до 2,1±0,1 балла), в то время как для группы контроля характерен высокий балл (от 3,9±0,15 до 4,0±0,3). Таким образом, результаты сравнительного лабораторного изучения степени очистки корневых каналов от органических субстратов различными лекарственными средствами показали, что наилучшим эффектом обладают (3%, 2% и 0.5%) растворы гипохлорита натрия в сочетании с метронидазолом. При выборе препарата для медикаментозной обработки надо учитывать клиническую ситуацию и материал для корневой пломбы. После заполнения корневого канала пломбировочным материалом в образцах выявляется минимальная степень прокрашивания в зоне контакта дентина с корневой пломбой (1,8±0,7) при использовании 2 % раствора гипохлорита натрия, метронидазола и полиоксидония по сравнению с контролем (4,0±0,3). При изучении в сканирующем электронном микроскопе отмечено, что пломбировочный материал достаточно плотно прилегает к стенкам корневых каналов после их обработки 3 % и 2 % растворами гипохлорита натрия с метронидазолом и полиоксидонием, причем оптимальная адаптация к дентину прослеживается по всему периметру канала, в отличие от образцов, обработанных раствором 0.5 % гипохлорита натрия, метронидазола и дистиллированной водой соответственно, в которых наблюдаются дефекты контактной зоны (рис. 1-5). 13 Рис. 1. Обработка полости зуба 3 % раствором гипохлорита натрия, метронидазолом и полиоксидонием, пломбирование гуттаперчей. Рис. 2. Обработка полости зуба 2 % раствором гипохлорита натрия, метронидазолом и полиоксидонием, пломбирование гуттаперчей. Рис. 3. Обработка полости зуба 0.5 % раствором гипохлорита натрия, метронидазолом и полиоксидонием, пломбирование гуттаперчей. 14 Рис. 4. Обработка полости зуба дистиллированной водой, пломбирование гуттаперчей. Рис. 5. Обработка полости зуба метронидазолом, пломбирование гуттаперчей. Микробиологическое исследование. На основе проведенных исследований установлено, что острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения характеризовался преобладанием микроаэрофильной стрептококковой флоры (Streptococcus milleri - 73,7 %, Streptococcus sanguis и Streptococcus intermedius - 63,2 %, Streptococcus mutans, Propionibacterium spp., Veillonella spp., Eikenella corrodens – у ½ пациентов). Хронический апикальный периодонтит отличался преобладанием вирулентных облигатно-анаэробных бактерий - Prevotella endodontis, Prevotella melaninogenica/nigrescens (86,2 % и 72,4 % соответственно), а также фузобактерий (75,9 %). В 2/3 случаев при исследовании материала каналов отмечен рост анаэробов 15 из группы пигментообразующих бактероидов, что сопровождалось наличием абсцессов с гнойными выделениями. Корневая киста характеризовалась наиболее высокой частотой выделения облигатно-анаэробных, в том числе, пигментообразующих бактерий: Prevotella melaninogenica/nigrescens, Tannerella forsithia - 90,9 %, Prevotella endodontis и Fusobacterium spp. - 81,8 %, Aggregatibacter actinomycetemcomitans - 63,6 %, а также более широким спектром других облигатно-анаэробных и факультативно- анаэробных видов, выделяемых из патологического материала, – Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp., Actinomyces spp., Enterococcus spp. Среди них в 50 % случаев обнаруживали пародонтопатогенные виды Peptococcus niger и Porphyromonas gingivalis. Обсемененность корневых каналов во всех случаях была высокой и составляла от с 107 до 109 КОЕ/мл. Клинико-микробиологическую и рентгенологическую оценку эффективности лечения проводили с учётом выбранной программы лечения. Клинически отмечали достоверное уменьшение частоты периапикальных реакций, прежде всего, болевого синдрома. В подгруппе А исходная контаминация системы корневых каналов (табл. 1) была наибольшей у бактерий Porphyomonas gingivalis – 75 %, Fusobacterium spp. и Tannerella forsithia по 70,8 % соответственно, т.е. у наиболее агрессивных анаэробных и пародонтопатогенных видов. Однако, после адекватной эндодонтической механической и медикаментозной обработки корневых каналов, наблюдали закономерное снижение концентрации бактерий в системе корневых каналов. На этапе обтурации данные виды бактерий не определялись. Тем не менее, на этапе пломбирования корневых каналов высевались представители некоторых агрессивных видов анаэробов. Количество микробов снижалось ниже уровня, поддерживающего воспаление в периапикальных тканях (до 102-4 КОЕ/мл). 16 Таблица 1 Частота выделения вирулентных облигатно–анаэробных и микроаэрофильных штаммов из системы корневых каналов до лечения, в процессе лечения и непосредственно перед обтурацией корневых каналов у пациентов подгруппы А (контроль) (n=24) Вид микроба До лечения Число Индекс частоты выделенных штаммов в% В процессе лечения Число Индекс частоты выделенных штаммов в% Перед обтурацией Число Индекс частоты выделенных штаммов в% 1. Streptocoocus sanguis 10 41,7 3 12,5 - - 2. Streptococcus mutans 11 45,8 2 8,3 - - 3. Streptococcus intermedius 12 50,0 3 12,5 - - 4. Streptococcus milleri 10 41,7 2 8,3 - - 5. Peptostreptococcus spp. 12 50,0 6 25,0 2 8,3 6. Peptococcus niger 16 66,7 5 20,8 1 4,2 7. Corinebacterium spp. 6 25,0 3 12,5 - - 8. Propionibacterium spp. 15 62,5 7 29,2 - - 9. Actinomyces spp. 15 62,5 4 16,7 2 8,3 10. Aggregatibacter 12 50,0 6 25,0 - - 11. Veillonella spp. 10 41,7 3 12,5 - - 12. Tannerella forsithia 17 70,8 9 37,5 4 16,7 13. Prevotella oralis 16 66,7 12 50,0 1 4,2 14. Prevotella endodontis 12 50,0 14 58,3 1 4,2 15. Porphyomonas gingivalis 18 75,0 6 25,0 1 4,2 16. Fusobacterium spp. 17 70,8 15 62,5 5 20,8 17. Eikenella corrodens 12 50,0 - - - - 18. Eubacterium spp. 6 25,0 - - - - 19. Enterococcus spp. 7 29,2 - - 1 4,2 20. Staphylococcus spp. 6 25,0 2 8,3 - - 21. Treponema denticola 5 20,8 1 4,2 - - 22. Candida albicans 5 20,8 1 4,2 - - actinomycetemcomitans 17 У 17 пациентов подгруппы В после эндодонтической механической и медикаментозной обработки при сочетанном применении препаратов, количество выделяемых штаммов на третий день от начала лечения существенно снижалось (табл. 2). Резкое снижение общего фона контаминации указывает на эффективность в отношении анаэробных бактерий раствора метронидазола и пролонгированного антиэкссудативного действия раствора полиоксидония. Таблица 2 Частота выделения вирулентных облигатно–анаэробных и микроаэрофильных штаммов из системы корневых каналов до лечения, в процессе лечения и непосредственно перед обтурацией корневых каналов у пациентов подгруппы В (n=24) До лечения Вид микроба Число выделенных штаммов В процессе лечения Индекс частоты в% Число выделенных штаммов Индекс частоты в% Перед обтурацией Число Индекс выделенных частоты в% штаммов 1. Streptocoocus sanguis 9 37,5 3 12,5 - - 2. Streptococcus mutans 10 41,7 - - - - 3. Streptococcus intermedius 11 45,8 3 12,5 - - 4. Streptococcus milleri 9 37,5 2 8,3 - - 5. Peptostreptococcus spp. 18 75,0 8 33,3 2 8,3 6. Peptococcus niger 12 50,0 5 20,8 1 4,2 7. Corinebacterium spp. 11 45,8 3 12,5 - - 8. Propionibacterium spp. 16 66,7 6 25,0 - - 9. Actinomyces spp. 12 50,0 5 20,8 2 8,3 10 41,7 6 25,0 - - 11. Veillonella spp. 11 45,8 2 8,3 - - 12. Tannerella forsithia 17 70,8 6 25,0 1 4,2 13. Prevotella oralis 18 75,0 9 37,5 1 4,2 14. Prevotella endodontis 18 75,0 15 62,5 - - 15. Porphyomonas gingivalis 10 41,7 4 16,7 - - 10. Aggregatibacter actinomycetemcomitans 18 16. Fusobacterium spp. 19 79,2 9 37,5 4 16,7 17. Eikenella corrodens 6 25,0 - - - - 18. Eubacterium spp. 6 25,0 - - - - 19. Enterococcus spp. 8 33,3 2 8,3 - - 20. Staphylococcus spp. 5 20,8 1 4,2 - - 21. Treponema denticola 6 25,0 2 8,3 - - 22. Candida albicans 5 20,8 1 4,2 - - Результаты микробиологического исследования подгруппы С показали, что даже при лечении в одно посещение, в процессе адекватных эндодонтических процедур происходило существенное снижение частоты встречаемости многих видов бактерий и их количества до порога ниже поддерживающего воспаления в периапикальных тканях (табл. 3). Таблица 3 Частота выделения вирулентных облигатно–анаэробных и микроаэрофильных штаммов из системы корневых каналов до лечения, в процессе лечения и непосредственно перед обтурацией у пациентов Подгруппы С (n=22) До лечения Вид микроба В процессе лечения Перед обтурацией Число Число Число Индекс Индекс выделенных частоты выделенных частоты выделенных в% в% штаммов штаммов штаммов Индекс частоты в% 1. Streptocoocus sanguis 6 27,3 2 9,1 - - 2. Streptococcus mutans 5 22,7 - - - - 3. Streptococcus intermedius 8 36,4 3 13,6 - - 4. Streptococcus milleri 4 18,2 2 9,1 - - 5. Peptostreptococcus spp. 9 40,9 10 45,5 2 9,1 6. Peptococcus niger 7 31,8 4 18,2 1 4,5 7. Corinebacterium spp. 8 36,4 2 9,1 - - 8. Propionibacterium spp. 3 13,6 3 13,6 - - 9. Actinomyces spp. 7 31,8 6 27,3 2 9,1 19 10. Aggregatibacter 13 59,1 5 22,7 - - 11. Veillonella spp. 5 22,7 3 13,6 - - 12. Tannerella forsithia 12 54,5 6 27,3 1 4,5 13. Prevotella oralis 14 63,6 5 22,7 - - 14. Prevotella endodontis 15 68,2 8 36,4 4 18,2 15. Porphyomonas gingivalis 4 18,2 3 13,6 - - 16. Fusobacterium spp. 11 50,0 8 36,4 2 9,1 17. Eikenella corrodens 5 22,7 - - - - 18. Eubacterium spp. 4 18,2 - - - - 19. Enterococcus spp. 10 45,5 2 9,1 - - 20. Staphylococcus spp. 2 9,1 1 4,5 - - 21. Treponema denticola 8 36,4 2 9,1 - - 22. Candida albicans 3 13,6 - - - - actinomycetemcomitans По-видимому, высокая антибактериальная активность 0.5 % растворов гипохлорита натрия и метронидазола в отношении облигатно-анаэробных видов подкреплялась иммуномодулирующим и антиэкссудативным действием раствора полиоксидония. Однако на степень деконтаминации существенное влияние оказывает и полноценная механическая обработка системы корневых каналов с обильным орошением и удалением путридных масс. Через месяц после окончания лечения мы провели обследование пациентов, которым нами было проведено лечение зубов с различными формами апикального периодонтита. Клинические исследования в ближайшие сроки после эндоканального применения испытуемых лекарственных препаратов показали, что периапикальные реакции в контрольной группе отмечены пациентами в 40 % случаев, а при использовании гипохлорита натрия, метронидазола с полиоксидонием – в 29,4 % и в 25 % при отсроченном и одномоментном пломбировании соответственно, что ниже показателей контрольной группы (табл. 4). 20 Таблица 4 Клиническая оценка результатов лечения в зависимости от способа деконтаминации системы корневых каналов (число и % пациентов) Жалобы Ощущение дискомфорта в области пролеченного зуба (кратковременное) Ощущение дискомфорта в области пролеченного зуба (длительное) Боли в области пролеченного зуба острые, боль при жевании Подгруппа А Подгруппа В Подгруппа С 15 пациентов 17 пациентов 16 пациентов 2(13,3 %) 2(11,8 %) 1(6,3 %) 1(6,7 %) 2(11,8 %) 1(6,3 %) 1(6,7 %) 0 1(6,3 %) 2(13,3 %) 1(5,9 %) 1(6,3 %) 0 0 0 6(40 %) 5(29,4 %) 4(25 %) Отек переходной складки или гиперемия, болезненность при перкуссии, патологическая подвижность зуба Зуб удален Всего (кол-во жалоб и % случаев) При оценке рентгенограмм в отдаленные сроки наблюдения отсутствие прогресса в купировании деструктивных изменений в периодонте отмечено у 4 из 48 пациентов. Ни у одного из повторно обследованных пациентов в течение всего срока наблюдения показаний для удаления пролеченных зубов не было. Полученные данные свидетельствуют о клинически эффективном антиэкссудативном действии полиоксидония, что позволяет предотвратить развитие фазы интоксикации в фазу экссудации и обеспечивает возможность лечения острых форм периодонтитов в одно посещение. Данные свидетельствуют о целесообразности использования данного способа как самостоятельного и вспомогательного метода деконтаминации корневого канала и периапикальных тканей в комплексном лечении различных форм апикального периодонтита и корневой кисты. ВЫВОДЫ 1. На основании данных морфологического изучения строения апикального периодонта в эксперименте установлено, что применение 0.5 % раствора 21 гипохлорита натрия для медикаментозной обработки каналов не приводит к необратимым изменениям тканей. Использование полиоксидония позволяет избежать деструкцию периодонтальной связки при использовании 3 % раствора гипохлорита натрия, что наблюдается в ранние сроки эксперимента. 2. Результаты сравнительного лабораторного изучения степени очистки корневых каналов от органических субстратов различными лекарственными средствами показали, что наилучшим эффектом обладают растворы гипохлорита натрия в сочетании с метронидазолом (от 1,8±0,02 до 2,1±0,1 балла) по сравнению с контролем (от 3,9±0,15 до 4,0±0,3). 3. Исследование зоны контакта корневой пломбы с дентином в световом и в сканирующем электронном микроскопах выявило, что применение 3 % и 2 % растворов гипохлорита натрия в сочетании с метронидазолом и полиоксидонием с последующим обтурированием корневых каналов обеспечивает полноценное прилегание пломбировочного материала по всему периметру полости зуба. 0.5 % раствор гипохлорита натрия не обеспечивает полноценной адаптации корневой пломбы к дентину за счет неполного растворения органического субстрата. 4. При микробиологическом анализе содержимого корневых каналов с использованием специальных приёмов культивирования и идентификации бактерий у пациентов с различными нозологическими формами заболеваний периодонта (МКБ 10) выявлены представители преимущественно с облигатно-анаэробным и микроаэрофильным типом дыхания. Установлена высокая частота выделения вирулентных видов - Prevotella endodontis, Prevotella melaninogenica/nigrescens, а также представителей пародонтопатогенной группы - Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsithia, Treponema denticola. 5. Установлены различия видового состава микробной флоры при сравниваемых нозологических формах – остром апикальном периодонтите, хроническом апикальном периодонтите, корневой кисте, а также различия путей (механизмов) инфицирования периодонтальных тканей. 22 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения характеризуется преобладанием микроаэрофильной стрептококковой флоры (Streptococcus milleri 73,7 %, Streptococcus sanguis и Streptococcus intermedius - 63,2 %, Streptococcus mutans, Propionibacterium spp., Veillonella spp., Eikenella corrodens – у ½ пациентов). Хронический апикальный периодонтит отличается преобладанием вирулентных облигатно-анаэробных бактерий - Prevotella endodontis, Prevotella melaninogenica/nigrescens (86,2 % и 72,4 % соответственно), а также фузобактерий (75,9 %). В 2/3 случаев при исследовании материала каналов отмечен рост анаэробов из группы пигментообразующих бактероидов, что сопровождается наличием абсцессов с гнойными выделениями. Корневая киста характеризуется наиболее высокой частотой выделения облигатно-анаэробных, в том числе, пигментообразующих бактерий: Prevotella melaninogenica/nigrescens, Tannerella forsithia - 90,9 %, Prevotella endodontis и Fusobacterium spp. - 81,8 %, Aggregatibacter actinomycetemcomitans - 63,6 %, а также более широким спектром других облигатно-анаэробных и факультативно- анаэробных видов, выделяемых из патологического материала, – Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp., Actinomyces spp., Enterococcus spp. Среди них в 50 % случаев обнаруживали пародонтопатогенные виды Peptococcus niger и Porphyromonas gingivalis. 6. Применение комплекса препаратов, включающего растворы гипохлорита натрия, метронидазола и полиоксидония, позволяет обеспечить эффективную эрадикацию вирулентных бактерий и снижение частоты клинических проявлений периапикальных реакций в процессе одномоментного пломбирования (за исключением случаев апикального периодонтита с выраженной экссудацией). Антибактериальная обработка корневых каналов с применением комплекса препаратов при технологии отсроченного пломбирования корневых каналов при лечении апикального периодонтита с выраженной экссудацией предотвращает обострение воспалительного процесса. 23 7. Традиционная медикаментозная обработка системы корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору и провоцирует обострение воспалительного процесса в 40 % случаев. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На основании проведенных исследований для лечения острого апикального периодонтита рекомендован метод медикаментозной обработки корневых каналов, включающий сочетанное использование растворов гипохлорита натрия, метронидазола и полиоксидония. Для клинической практики предлагается алгоритм проведения эндодонтического лечения и рекомендации в комплексной терапии болезни. При лечении зубов с острым апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом под анестезией вскрывают полость зуба. До начала механической и медикаментозной обработки соответствующий зуб изолируют от полости рта с помощью коффердама. В процессе последовательной хемомеханической обработки корневой канал зуба подвергают ирригации 0.5 % раствором гипохлорита натрия в сочетании с 0.5 % раствором метронидазола. Далее осуществляют одномоментное или отсроченное (при наличии экссудации) пломбирование зубов. При одномоментном пломбировании полость зуба высушивают и заполняют раствором полиоксидония, высушивают, затем осуществляют обтурацию полости. При отсроченном пломбировании раствор полиоксидония оставляют на турунде под временной пломбой. Через 2-3 дня корневые каналы промывают 0.5 % раствором гипохлорита натрия, физраствором, метронидазолом и полиоксидонием, высушивают, после чего выполняют обтурацию материалом для корневых пломб. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. С.Е. Нисанова, Л.В. Звонникова. Обоснование для использования полиоксидония при лечении острых форм апикального периодонтита // XXVIII Итоговая конференция Общества молодых ученых МГМСУ: Сборник научных трудов / МГМСУ. - М, 2006. - С. 233. 24 2. Р.В. Завадский, С.Е. Нисанова, В.Н. Царёв. Комплексное лечение острого апикального периодонтита с применением полиоксидония // Дентал-Ревю: Сборник трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Онкология в Стоматологии» / МГМСУ. – М., 2007. - С. 183-185. 3. С.Е. Нисанова, О.А. Георгиева, Д.С. Иванов, Д.Р. Тер-Абрамян. Микробиологический контроль эффективности использования растворов гипохлорита натрия различной концентрации при лечении периодонтита // Эндодонтия today. - 2007. - №2. - С. 24-26. 4. Д.С. Иванов, С.Е. Нисанова. Эффективность применения комплексного кислотосодержащего поверхностно-активного детергента (МТАД) для обработки корневых каналов по данным морфологического изучения // Научнопрактический журнал «Институт стоматологии». - 2007. - №2(35). - С. 82-83. 5. С.Е. Нисанова, Р.В. Завадский, Л.А. Дмитриева. Комплексное лечение апикального периодонтита с применением иммуномодулятора полиоксидония // Дентал-Ревю: Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в Стоматологии» / МГМСУ. – М., 2008. - С. 127-129. 6. Р.В. Завадский, С.Е. Нисанова, Е.М. Фомичёва. Комплексное лечение острого апикального периодонтита с применением полиоксидония // Стоматолог. – 2008. - №1. – С. 48-51. 7. Л.В. Звонникова, О.А. Георгиева, С.Е. Нисанова, Д.С. Иванов. Использование современных антиоксидантов в комплексном лечении хронического апикального периодонтита // Эндодонтия today. – 2008. - №1. - С. 85-87. 8. С.Е. Нисанова, Р.В. Завадский. Комплексное лечение апикального периодонтита с использованием различных схем применения иммуномодулятора полиоксидония // Сборник научных трудов: «Вопросы современной стоматологии». К 90-летию со дня рождения Алексея Ивановича Дойникова / МГМСУ. - М, 2008. – С. 155-158. 25 9. Л.А. Дмитриева, С.Е. Нисанова, Т.В. Селезнева, Р.В. Завадский. Эффективность использования полиоксидония и сандарак плюс в комплексном лечении апикального периодонтита // Стоматолог. - 2008. - №7. - С. 16-20. 10. С.Е. Нисанова, О.А. Георгиева, Л.В. Звонникова, Д.С. Иванов, Р.В. Завадский. Микробиологическая оценка применения кислотосодержащего реагента (MTAD) и метронидазола для медикаментозной обработки корневых каналов // Стоматолог. - 2008. - №8. - С. 48-52. 11. Т.В. Селезнева, С.Е. Нисанова. Применение каучуковой смолы в комплексном лечении апикального периодонтита // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского гос. мед. университета / Под ред. Глыбочко П.В. – Саратов, 2008. – С. 90-91. 12. С.Е. Нисанова, Л.В. Звонникова. Эффективность использования «Полиоксидония» в комплексном лечении апикального периодонтита // Эндодонтия today. – 2008. - №2. - С. 37-39. 13. Р.В. Завадский, С.Е. Нисанова, О.А. Георгиева, Д.С. Иванов. Микробиологическая оценка применения кислотосодержащего реагента (МТАD) и метронидазола для медикаментозной обработки корневых каналов // Эндодонтия today. – 2008. - №2. - С. 73-76. 14. С.Е. Нисанова. Повышение эффективности эндодонтического лечения апикального периодонтита путем местного комбинированного применения препаратов с разным механизмов действия // Стоматолог. - 2009. - №1. - С. 14-24. 15. В.В. Гемонов, Морфологическое С.Е. изучение Нисанова, периапикальных Д.С. Иванов, изменений, А.В. Клещенко. возникающих под действием различных препаратов для медикаментозной обработки полости зуба при эндодонтическом лечении в эксперименте // Эндодонтия today. – 2009. - №1. – С. 12-16.